CASO CLINICO SEMANA N° 1

Paciente de 65 años tabaquista de 40paq/año, con antecedentes de cardiopatía isquémica en el

2017 con colocación de tres stent que ingresa traído por el sistema de emergencias a la guardia
por cuadro de 48hs de evolución caracterizado por disnea CF III que en las últimas horas
aumenta de intensidad y agrega ortopnea. Como dato de jerarquía refiere episodio de dolor
torácico retroesternal durante la mañana de menos de cinco minutos de duración que cedió
espontáneamente y sensación subjetiva de fiebre acompañado de expectoración
mucopurulenta.

Al ingreso paciente con palidez mucocutánea generalizada, sudoroso, TA 210/120, FC 110, FR

35, Afebril, Sat02 90% (0.21). Lúcido, vigil, orientado globalmente. Tiraje intercostal leve. RNSL.
Ritmo regular. Abundantes roncus y sibilancias en ambos tiempos con rales crepitantes basales.
Abdomen sin anormalidades. Edemas en MMII godet ++.

Se realiza radiografía de tórax y ECG. Laboratorio: Hb 11gr/dl Hto 35%, GB 11000 (75%
neutrófilos), Plaquetas 232.000/mm3 Ur 40mg/dl Cr 1.2mg/dl Na 135 K 4. EAB:
7.33/50/65/30/3/92% (0.21)

1. Hipótesis diagnósticas.
2. ¿Cómo interpretaría los estudios complementarios?
3. ¿Cuál sería la conducta terapéutica inicial que usted implementaría?
4. Luego de las primeras medidas instauradas el paciente presenta tendencia al sueño.
Usted constata: TA 80/40 FC 120 regular. Sat02 94% (0.21) Diuresis <50ml/hora. ¿Qué
conducta tomaría frente a este paciente?
5. Luego de unos minutos paciente no responde al llamado. Usted no constata pulso
carotideo al examen físico. Le realiza monitoreo y se evidencia:

¿Cuál sería la conducta?

 CASO CLINICO N° 2

Mujer de 59 años de edad, antecedente de tabaquismo de 40 cigarrillos por día desde los 20
años edad, colecistectomía y cesaría, niega otro antecedentes de jerarquía y medicación
habitual, consulta a la guardia general por un dolor precordial, continuo, opresivo que se
desencadeno mientras barría la vereda por la mañana hace aproximadamente 30 minutos,
refiere como “muy intenso” y se acompañó de un único episodio de vomito. Refiere que hace 1
semana presentó un cuadro similar, pero de menor intensidad y que cedió espontáneamente
por lo que no motivo su consulta. Niega fiebre y otros síntomas acompañantes

El examen físico se encuentra vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, sin foco neurológico.
TA 120/60 mmHg, con R1 R2 normofonéticos, sin R3 ni R4, sin soplo aparente ni frote. FC 75lpm,
Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados, FR 18rpm Sat 98% (0.21) Abdomen blando
drepresible e indoloro, con RHA +, miembros con pulsos presentes y simétricos, terreno
varicosos sin edemas ni dolor. T: 36.4. Resto del examen sin particularidades

Se realiza un ECG, un RX tórax (f-p) y un laboratorio que informan:

GB 10.300 / Hto40, / Hb 12.7, / Plaq 289.000 / Glic 329 / Urea 29.3 / Cr 0.6. / CPK 1754 / TGO
160 / LDH 1512 / Troponina US 19104 / Na 132 / k 3.8

Frente a dicho cuadro establezca justificando su respuesta

1) ¿Cuáles son sus Hipótesis diagnósticas?

2) Realice un análisis de estudios complementarios en relación al con el cuadro clínico
3) Establezca una estrategia terapéutica inicial
4) ¿Puede llegar a un diagnóstico de certeza o necesita algún estudio complementario
adicional?
5) ¿Cuál supone que sería el tratamiento definitivo?
 CASO CLINICO SEMANA N ° 3.

Hombre de 70 años, hipertenso en tratamiento con enalapril 10mg en una toma diaria,
dislipemia en tratamiento higiénico dietético, ex tabaquista, que es traído a la guardia por sus
familiares, quienes refieren haberlo encontrado esta mañana con debilidad en extremidades
derechas y lenguaje inentendible asociado a disnea y tos productiva. Refieren que cuando se
acostó; 12hs antes, estaba asintomático.El examen físico inicial mostró una T.A 180/120mmHg,
FC 140 lpm irregular, FR 24, Sat02 90% (0.21), T° 38.5. Se encuentra lúcido, vigil, presenta
dificultad en la articulación de la palabra, pero comprende y ejecuta órdenes complejas. Pupilas
isocóricas, reactivas y simétricas, movimientos oculares conservados, presenta dificultad para la
deglución con resto de pares craneales conservados. Presenta además hemiparesia braquio-
crural derecha 2/5, con hemihipoestesia derecha leve y reflejo plantar derecho indiferente.
Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo, sin soplos cardíacos. Ruidos
cardíacos normofonéticos, con soplo Ao holosistólico 3/6, Respiración costo abdominal sin
tiraje, ni reclutamiento, con hipoventilación y roncus en campo medio y basal derecho.
Abdomen blando, depresible indoloro con RHA conservados. Miembros con edemas infrapatelar
con Godet +++, pulsos conservados y simétricos.

1. Frente a dicho cuadro. ¿Cuáles son sus diagnósticos presuntivos?

2. ¿Qué medidas terapéuticas iniciales establece?
3. A la espera para realizar TAC de cráneo se realizan los siguientes estudios
complementarios. Describa e interprete los resultados.
Laboratorio: Hb 11.3gr/dl Hto 32%, GB 11600 (88% neutrófilos), Plaquetas 155.000/mm3 Gluc
200 Ur 70mg/dl Cr 2.8mg/dl Na 142 K 3.6. Cl 99 EAB: 7.31/52/70/23.2/4.4/89% (0.21)

Se realiza tomografía de cráneo sin contraste que informa: atrofia cortical leve, hipodensidad en
sustancia blanca periventricular izquierda de 25x30mm, con signos de edema leve perilesional
sin desviación de la línea media, ventrículos conservados.

4. En base a los estudios realizados ¿Modificaría los diagnósticos presuntivos?

5. Complete la terapéutica del paciente ¿Qué cuidados tendrá con la hidratación?
 CASO CLÍNICO Nº 4.

Juan A. de 65 años de edad es traído por sus familiares al Servicio de Guardia de Emergencias por
cuadro de desorientación y discurso incoherente de 6horas de evolución, vómitos “sanguinolentos”
de comienzo hace una hora, acompañado de debilidad en la deambulación. Familiares refieren que
presenta desde hace dos días episodios de deposiciones oscuras, negruzcas, acompañados de dolor
abdominal e hipoingesta. Como antecedente de jerarquía, manifiestan que ha presentado un episodio
semejante, con internación en Unidad de Terapia Intensiva.

Antecedentes Personales. Etilista de 160gr diarios desde hace 30 años. Hemorragia digestiva alta en
2016, con requerimiento de ingreso a UTI con realización de Videoendoscopía Digestiva Alta que
informaba úlcera péptica con sangrado activo, y presencia de incipientes várices en unión
gastroesofágica. Colecistectomía Videolaparoscópica en 2018. Ingresa, estuporoso, GSC 9/15.
Sudoroso.

Signos vitales: TA: 70/40mmHg. FC: 130l/m, regular. FR: 24 c/m. Tº: 36,5ºC.

Cabeza y Cuello. Normocéfalo, cabello bien implantado. Hipertrofia parotídea.

Boca: estrías sanguinolentas

Aparato cardiovascular. Ingurgitacón yugular 3/6.Ruidos cardíacos hiperfonéticos. Sin R3 ni R4.

Pulsos: radiales: filiformes, simétricos. Femorales: presentes, a palpación profunda. Carotídeos:
presentes, simétricos. Tibiales posteriores: no se palpan. Pedios: no se palpan.

Piel y faneras: pálidas. Sudoración fría. Relleno ungueal mayor a 5 segundos. Nevus arácnidos
distribuidos asimétricamente. Hematomas en miembros superiores.

Aparato Respiratorio: Respiración costoabdominal, con tiraje intercostal. Murmullo vesicular

conservado.

Abdomen: Blando, depresible, impresiona indoloro. RHA +, aumentados. Esplenomegalia. Matidez a

la palpación de hemiabdomen inferior. Durante la realización de la evaluación inicial, presenta
episodio de vómito hemático franco.

En esta etapa:

1. ¿Cuál es su impresión diagnóstica presuntiva?

HDA por rotura de las varices esofágicas o sangrado activo de ulcera gástrica; shock hipovolémico;
ascitis

2. ¿Cuál es su diagnóstico operativo?

Shock hipovolémico

3. ¿Qué medidas de atención iniciales realiza? Proponga un esquema simplificado de sus

PRIORIDADES.

Ante a un paciente con HDA la prioridad es la estabilización respiratoria y hemodinámica. Una vez
logrado esto, procedemos con endoscopia digestiva alta.

a. Medidas Generales: restaurar la perfusión celular efectiva y mantener el consumo de oxígeno

tisular
- Estrategias de resucitación: corregir la hipovolemia; mejorar el GC; mejorar la entrega de
hipovolemia O2 a los tejidos

 Reposo horizontal
 Vía aérea permeable
 Mejorar la oxigenación del paciente. Medición de saturación de la Hb/ Oxigenoterapia a 3-5L
 Monitorizar:Tensión arterial; Frecuencia cardiaca; Frecuencia respiratoria; Temperatura;
Estado neurológico
 Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 ó 2 vías periféricas
 Sondaje vesical y medir diuresis horaria
 Medir Presión Venosa Central (PVC)

b. Reposición volemica (reanimación)

c. SNG y Endoscopia Digestiva Alta

4. ¿Con respecto a la Reanimación Inicial, qué estrategia de expansión volumétrica elige? ¿Considera
en este momento la indicación de algún fármaco con efecto vasoactivo? ¿Cuál elige? Fundamente.

Reposición con Cristaloides + Sangre específico (si necesita transfundir el paciente. La reposición inicial
es de 1.000 mL, y los volúmenes subsiguientes deben basarse en la respuesta del paciente. La
reposición adecuada del volumen debe restablecer, en el adulto, el gasto urinario de
aproximadamente 0,5 mL / kg / h.

Mientras reanima el paciente, éste debe recibir suporte ventilatorio con vasopresor hasta la volemia
haber sido restablecida. El objetivo de elevar presión de perfusión y mantener el flujo a órganos nobles
como corazón y cerebro. Los fármacos más usados en esta etapa, administrados en bolos
intravenosos, son adrenalina, atropina, efedrina y fenilefrina. La primera aproximación es usar
fármacos en bolos intravenosos y titular la respuesta. Si no se logra elevar la PAM con el aporte de
fluidos será necesaria la infusión continua de un vasoactivo con efecto alfa predominante
(noradrenalina, en ocasiones asociado a adrenalina), y disminuir sus dosis de infusión tan pronto como
la presión arterial lo permita, para limitar la hipoperfusión e isquemia tisular con desarrollo de
disfunción multiorgánica posterior.

Luego de las medidas que Ud. Implementó, y transcurridos 90 minutos del ingreso, el paciente
mantiene TA: 115/70mmHg, FC: 110 l/m. Diuresis: 50ml, desde el comienzo de la cuantificación.
Constata persistencia de débito hemático por Sonda Nasogástrica de 200ml (desde la colocación de
la misma, durante las medidas instauradas en el punto anterior).

Se obtiene laboratorio:

Hcto: 23% Hb 6,5g/dl. Plaquetas: 95.000/mm3 Glucemia: 125mg/dl. Uremia: 120mg/dl.

Creatininemia: 1,8 mg/dl. Natremia: 138mEq/l. Kalemia: 4 mEq/l Bilirrubinemia Total: 4.5 mg/dl. BD:
3.2 mg/ dl. TGO (ASAT): 87 UI/l TGO (ALAT): 115 UI/l. GGT: 268 UI/l. Pseudocolinestrasa sérica: 2584
UI/l. TP: 20 seg. Tasa de Protrombina: 65%. KPTT: 38 seg. EAB (FiO2: 50%). 7,30/42/150/-6/22/24/96%
Ácido láctico: 8 mmol/l

1. ¿Qué estrategia terapéutica adopta?

2. ¿Cómo interpreta el laboratorio presentado?

3. ¿Qué exámenes complementarios solicita?

 CASO CLINICO 5

Paciente de 65 años, con antecedentes de hipertensión arterial y ex tabaquista de 10 paq/año

que es traído por el sistema de emergencias a la guardia por cuadro de 48hs de evolución
caracterizado por disnea CF III que en las últimas horas aumenta de intensidad acompañado de
tos con expectoración, sensación subjetiva de fiebre y dolor torácico.

Al ingreso paciente con palidez mucocutánea generalizada, TA 110/70, FC 110, FR 35, Afebril,
Sat02 88% (0.21). Tendencia al sueño, responde parcialmente a órdenes. Tiraje intercostal y
habla entrecortada. RNSL. Ritmo regular. Abundantes roncus y sibilancias en ambos tiempos con
rales crepitantes bibasales. Abdomen sin anormalidades. Resto sin anormalidades.

Se realiza radiografía de tórax y ECG. Laboratorio: Hb 11gr/dl Hto 35%, GB 11000 (75%
neutrófilos), Plaquetas 232.000/mm3 Ur 40mg/dl Cr 1.2mg/dl Na 135 K 4. EAB:
7.33/50/90/30/3/92% (FiO2 0.30)

1. Hipótesis diagnósticas.
2. ¿Cómo interpretaría los estudios complementarios?
3. ¿Cuál sería la conducta terapéutica inicial que usted implementaría?
4. Luego de las primeras medidas instauradas el paciente presenta TA 80/40 FC 120
regular. Sat02 93% (0.21) Diuresis <50ml/hora. EAB: 7.36/35/72/30/3/92% (FiO2 0.50)
¿Qué conducta tomaría frente a este paciente?
 CASO CLÍNICO 6
Paciente de 26 años con diagnóstico de asma en tratamiento con salbutamol a
demanda, consulta por disnea de 15 días de evolución. Refiere, hablando sin dificultad,
que ya no mejora como antes con el aerosol y que no tubo otros síntomas respiratorios.
Hasta hace 1 mes el paciente consumía entre 1 y 2 envases de salbutamol al mes y en el
último año había tenido 3 internaciones transitorias en guardia. Recibía tratamientos
cortos con corticoides orales y volvía al tratamiento previo.
Al examen físico se constata TA: 140/90, FC: 100, FR: 26, Sat O2: 94% Afebril, Ap.
Respiratorio: sibilancias difusas moderadas con hipoventilación en base derecha, sin uso
de músculos accesorios. Ap. CV: ruidos alejados sin soplos. Resto examen normal.
Se realiza un pico de flujo que da un 60% del teórico. Se realiza una nebulización con 5
mg de Salbutamol con mejora parcial. El pico de flujo llegó al 62% del teórico.
Traía una Rx de tórax de su última internación que mostraba:

Se repitió la misma:

1. Hipótesis diagnósticas.
2. ¿Qué valor tiene el pico flujo?
3. Interprete los estudios complementarios.
4. ¿Le solicitaría algún otro estudio complementario?
5. Realice las indicaciones iniciales.
6. ¿Indicaría internación en este paciente? Justifique la respuesta.
 CASO CLÍNICO SEMANA 7

Paciente mujer de 54 años, hipertensa, es traída por familiares al encontrarla en su domicilio tendida
en el suelo y con escasa respuesta al estímulo. Refieren que 6hs antes hablo telefónicamente con
su hija refiriéndole cefalea, mareos, disnea y dolor torácico. Y como no respondió mas los mensajes
fueron al domicilio. Refieren que la encontraron tendida en el suelo en su casa de chapas, con las
hornallas prendidas y había un “olor raro”. Refieren además que camino al hospital empezó a abrir
los ojos, pero la encuentran desorientada.

EF: TA 80/50- FC 120- FR 24- T° 34.7 °C sat periférica 97 %.

Impresiona severamente enferma, apertura ocular al llamado, balbucea sonidos incomprensibles,

moviliza los 4 miembros, retira a estimulo doloroso. Presenta excoriaciones en región occipital
derecha y miembro superior homolateral.

Pupilas midriáticas, reactivas y simétricas, resto de pares craneales no evaluables. Presenta estigmas
de sangrado en boca. CV: taquicardica, ruidos cardiacos normofoneticos sin soplos. RESP: MV
conservado, rales crepitantes en ambas bases. Abd: sin alteraciones. MMII moviliza, presenta
palidez generalizada. Se coloca sonda vesical con debito escaso amarronado.

Lab: Hb 14- hto 38- GB 22000 (75% PMN)- plaq 230000- glic 70- urea 50- creat 1.3- Na 130- K 5- cl
99.

EAB: PH 7.19/PCo2 60/ PO2 58/ eb -4/ HCO3 36/ sat 83%- CPK 970- troponina 0, 54
1) ¿Cuáles son sus Hipótesis diagnósticas?

2) Realice una descripción de estudios complementarios.

3) Establezca una estrategia terapéutica inicial.

4) ¿qué otros estudios solicitarían?

5) ¿Cuál supone que sería el tratamiento definitivo?

 Caso Clínico N°8

Javier de 21 años, es traído a la guardia general por la ambulancia del SIES con collar cervical
y tabla espinal, debido a un AVP moto-auto, siendo este conductor de la moto relata que
impacto contra la parte trasera de un automóvil. A pesar de su relato confuso y por momentos
desorientado, estima que venía a unos 30 km/h y que el auto se detuvo de manera brusca en la
bocacalle y por un error de cálculo no pudo evitar el impacto. No llevaba casco y, como producto
de su trabajo de delivery, portaba sobre su espalda una caja transportadora sin estar la misma
aferrada la moto. Refiere también haber fumado marihuana tres horas previas al episodio.

Quienes lo asistieron en el lugar comentan que se encontraba deambulando y

preocupado por la situación. Como antecedentes médicos refiere epilepsia en la infancia sin
tratamiento “desde hace años” autorizado por su pediatra del momento. Al examen físico se
encuentra tendiente al sueño, con los ojos cerrados pero los abre espontáneamente al llamado,
moviliza los cuatro miembros, y sus respuestas verbales son confusas, intercambiando episodios
de agresividad entre la somnolencia. TA: 120/80. FC 100lpm regular, FR 22rpm, T°36,8°C.
Presenta un cefalohematoma en región parietal derecha sin sangrado ni aparente fractura en la
región. PIRS. Ruidos cardiacos normofonéticos sin soplos, BEBA sin ruidos agregados, buena
mecánica ventilatoria, equimosis en región torácica dorsal que reproduce la forma de la caja que
trasportaba. Abdomen BDI, sin distención ni defensa. Pelvis estable. Escoriaciones múltiples con
sangrado en babeo en mejilla, hombro, codo, cadera, rodilla y tobillo, todos del lado derecho.
Miembros sin angulaciones, con pulsos, temperatura y sensibilidad conservados.

1) Establezca la cinemática del trauma teniendo en cuenta la velocidad y la masa de los

cuerpos involucrados. Justifique.

2) De acuerdo a dicho cuadro clínico, clasifique el TEC. ¿Qué estudios complementarios

solicita? Justifique.

3) Establezca su estrategia terapéutica inicial.

4) Describa la TAC y establezca un diagnostico

Mm

5) Inmediatamente posterior a la TAC, el paciente presenta un deterioro del estado de

conciencia con SCG menor a 8, anisocoria por midriasis ipsilateral, TA 160/100mmHg,
FC 85lpm RR, FR 28rpm, sat. 97%. ¿Cómo procedería?
 CASO CLÍNICO Nº 9.

Andrea M. de 20 años de edad es traída por sus familiares al Servicio de Guardia de Emergencias
por cuadro de somnolencia y discurso incoherente de 6horas de evolución. Manifiestan que 4 días
atrás comienzó con dolor abdominal generalizado que no le impedía realizar sus actividades
diarias, pero que en las últimas 24hs agrega vómitos y diarrea. Doce horas antes de la consulta,
constatan fiebre y que “respiraba raro”

Refieren que hace 1 mes notan aumento del apetito asociado a aumento del consumo de líquidos,
pues refiere tener “mucha sed”, asi como un descenso de peso (alrededor de 8 kg), sin estar
realizando dietas alimenticias.

Antecedentes Personales.

Asma leve, sin requerimiento de ingresos a UCI, desde los 6 años de edad.
Apendicetomía en 2018.

Ingresa, estuporosa, GSC 10/15. PIR, simétricas.

Signos vitales: TA: 110/70mmHg. FC: 110l/m, regular. FR: 28 c/m. Tº: 37,5ºC.
Cabeza y Cuello. Normocéfalo, cabello bien implantado.
Aparato cardiovascular. Ingurgitacón yugular 2/6. Ruidos cardíacos normofonéticos. Sin R3 ni R4.
Pulsos: presentes, simétricos.
Aparato Respiratorio: Hiperventilación profunda y exigida. Respiración costoabdominal, con tiraje
intercostal. Murmullo vesicular conservado.
Abdomen: Blando, depresible, impresiona indoloro. RHA +, aumentados. Sin visceromegalias.

En esta etapa:

1. ¿Cuál es su impresión diagnóstica presuntiva?

2. ¿Cuál es su diagnóstico operativo?
3. ¿Qué medidas de atención iniciales realiza? Proponga un esquema simplificado de sus
PRIORIDADES.
4. ¿Con respecto a la Reanimación Inicial, qué estrategia de Hidratación elige?
Se obtiene laboratorio:
Hcto: 38% Hb 12g/dl. GB: 15.000 cél/mm3 Plaquetas: 165.000/mm3 Glucemia: 515mg/dl.
Uremia: 80mg/dl. Creatininemia: 1,5 mg/dl. Natremia: 131mEq/l. Kalemia: 3.2mEq/l
Bilirrubinemia Total: 1.1 mg/dl. BD: 0.9 mg/ dl. TGO (ASAT): 35 UI/l TGO (ALAT): 28 UI/l. GGT:
28 UI/l. Pseudocolinestrasa sérica: 12.000UI/l. Amilasemia: 90 UI/l.
TP: 20 seg. Tasa de Protrombina: 65%. KPTT: 38 seg. Cetonemia: +++
EAB (FiO2: 21%). 7,15/28/90/-18/8/12/94%

1. ¿Qué estrategia terapéutica adopta?

2. ¿Cómo interpreta el laboratorio presentado?
3. ¿Qué exámenes complementarios solicita?
 CASO CLINICO N° 10

Paciente de 60 años de edad, diabético insulino requirente, que ingresa traído por la familia
a la guardia por cuadro de deterioro del sensorio de 1 hora de evolución. La familia refiere que
el paciente presenta hace 48hs decaimiento general y mialgias. Al ingreso, paciente con palidez
mucocutánea generalizada, sudoroso. Tensión Arterial: 110/60 mmHg. FR FC 100 lpm. Sat02
91% (FiO2 0.21). T° 38.8°. Estuporoso. Retira al dolor. Sin lesiones en piel ni cefalo hematomas.
Pupilas isocóricas, hipo reactivas, simétricas. Mucosas secas. Ventilación espontánea.
Hipoventilación generalizada. Abdomen blando, depresible, indoloro. Sin edemas en miembros
inferiores.

1) ¿Cuáles son sus hipótesis diagnósticas? Justifique.

2) ¿Cuál sería la conducta terapéutica inicial en este paciente?
3) Interprete los siguientes estudios complementarios.

Laboratorio: Hb 12gr/dl, Hto 41%, GB 21200 xmm3. (Neutrófilos

en cayado 3.2%, segmentados 86%). Urea 26%, Cr 1.2 mg%,
Glucemia 40mg%, Calcio 8.5mg% (VN 8- 10.5), Mg 2.1 mg% (VN
1.7 – 2.6), P 3.2 mg% (VN 2.5- 6). Billirubina Total 0.5mg%, TGO
25mUI/ml (VN 6-32), GPT 24mUI/ml (VN 6-32), LDH 427. PCR 20.
VES 30. Estado Ácido Base: PH 7.42, CO2 25 mmHg (VN 30-45),
PO2 60mmHg (VN 75-95), Bicarbonato 23mEq/l (VN 20-25) Exceso
de Base -2mEq/l (VN -3 a 3). Sat02 92% (0.21). Lactato 3.

4) Luego de haber interpretado los estudios complementarios. Realice las indicaciones

sobre el tratamiento.

Luego de las primeras medidas instauradas el paciente presenta apertura ocular

espontánea, responde a ordenes simples, pero con tendencia al sueño. Usted constata:
TA 80/40 FC 120 regular. Sat02 94% (FiO2 0.21) Diuresis <50ml/hora.

5) ¿Qué conducta tomaría frente a este paciente?