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    Ca de Pulmon Unheval 2015

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    JHONATAN MARLON PAUCAR REYNOSO
    Este documento describe el manejo quirúrgico del cáncer de pulmón de células no pequeñas. La cirugía, como la lobectomía, es el tratamiento de elección para los estadios iniciales. La evaluación preoperatoria, la técnica quirúrgica que incluye la resección del lóbulo pulmonar y el manejo de los ganglios linfáticos, así como los resultados esperados, se discuten en detalle. También se mencionan alternativas como la cirugía videoasistida.

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    Ca de Pulmon Unheval 2015

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    Este documento describe el manejo quirúrgico del cáncer de pulmón de células no pequeñas. La cirugía, como la lobectomía, es el tratamiento de elección para los estadios iniciales. La evaluación preoperatoria, la técnica quirúrgica que incluye la resección del lóbulo pulmonar y el manejo de los ganglios linfáticos, así como los resultados esperados, se discuten en detalle. También se mencionan alternativas como la cirugía videoasistida.

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    CA DE PULMON UNHEVAL 2015

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    Este documento describe el manejo quirúrgico del cáncer de pulmón de células no pequeñas. La cirugía, como la lobectomía, es el tratamiento de elección para los estadios iniciales. La evaluación preoperatoria, la técnica quirúrgica que incluye la resección del lóbulo pulmonar y el manejo de los ganglios linfáticos, así como los resultados esperados, se discuten en detalle. También se mencionan alternativas como la cirugía videoasistida.

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    José Manuel Palacios León

    Servicio de Cirugía de Tórax


    HNGAI

    MANEJO QUIRURGICO CANCER DE PULMON


    DE CELULAS NO PEQUEÑAS nsclc
    Cáncer de pulmón
    • INTRODUCCION:
    • Es uno de los tumores sólido más frecuentes en
    el mundo.
    • 22% de todos los Ca del hombre y el 8% de la
    mujer.
    • Relación hombre/mujer es 1,3:1 (10:1).
    • Edad: 55-74 años en hombres y 45-55 años en
    mujeres.
    Cáncer de pulmón
    • FACTORES DE RIESGO:
    • Tabaco (fumador pasivo y activo 85 -90%
    de los canceres)
    • Gas Radón (gas de origen natural, se
    produce por la descomposición del Uranio
    238 (U238), presente en pequeñas
    cantidades en los terrenos graníticos y en
    otras rocas).
    • Asbesto (3 -4 % de los canceres de
    pulmón).
    • Otros: berilio, inflamaciones crónica,
    compuestos tóxicos, etc.
    Cáncer de pulmón

    •CLINICA:
    •Dolor torácico.
    •Tos.
    •Baja de Peso.
    •Disnea.
    •Otros.
    Cáncer de pulmón - Diagnostico:
    • Pacientes con estadios I –II claros no requieren
    biopsia previa.
    • Biopsia preoperatoria:
    • Esputo, BFC, TBNA.
    • BIPA, BFC TAC, Toracocentesis, mediastinoscopia,
    VATS.
    • BFC.
    • EBUS TTNA.
    • Ganglios:
    • EBUS, radial BFC, mediastinoscopia.
    • EUS (5,7,8 y 9)
    • Chamberlain (5,6)
    Cáncer de pulmón
    Cáncer de pulmón
    • Estadio al diagnóstico:
    • 16% I
    • 24% II III
    • 51% IV
    • 8% Desconocido
    • 50% parecen operables en etapa de estudios
    iniciales
    • 30% parecen resecables en etapa de
    estudios completos
    • 15% se efectiviza la cirugía
    Cáncer de pulmón
    • CLASIFICACION Y FACTORES PRONÓSTICOS:
    • OMS
    • Cáncer de células pequeñas y otros 15%
    • Cáncer de células no pequeñas 85%
    • 1. Ca de células no escamosas (adenocarcinoma,
    células grandes, otros)
    • 2. Ca de células escamosas.
    • FACTORES PRONOSTICOS:
    • Mujer
    • Estadios iniciales.
    • Buen estado general.
    • Baja de peso no mayor a 5%
    Histología
    TNM
    TNM
    TNM
    Modalidades de tratamiento
    • 1. Cirugía.
    • 2. Radioterapia.
    • 3. Quimioterapia
    CÁNCER PULMONAR (NSCLC) : CIRUGIA

    Estadio I
    Cirugía
    Estadio II
    Opciones terapéuticas:
    Estadio III Cirugía
    RT
    QT
    No quirúrgicos.
    Estadio IV *cerebro, adrenales, pulmón.
    cáncer DE PULMON PRINCIPIOS
    QUIRURGICOS:
    • EVALUACION:
    • Equipo experto, TAC/PET (<60dias), resección preferido sobre
    RF, crio, RT..
    • RESECCION:
    • Resección anatómica.
    • Si reseccion sublbar (borde >2cm o > tamaño del tumor) mas N1,
    N2.
    • Segmentectomia > reseccion en cuña: pobre reserva pulmonar,
    mucha comorbilidad, nodulo periferico <2cm (AIS puro,
    Nodulo > 50% vidrio esmerilado, yiempo de duplicacion por TAC
    >400 dias.
    • VATS estadio I-II en centros con gran volumen.
    • Sleeve lobectomia es preferida sobre neumonectomia.
    • T3 (invasion), T4 reseccion en bloque en centros de experiencia.
    cáncer DE PULMON PRINCIPIOS
    QUIRURGICOS:
    • MANEJO GANGLIONAR:
    • N1 N2 resección y mapeo de rutina (mínimo
    de 3 estaciones N2 o disección linfática
    completa.
    • IIIA (N2) disección formal ganglionar
    ipsilateral debe ser hecha.
    • RESECCION:
    • Resección completa requiere disección
    ganglionar, R0.
    Tratamiento por estadios
    Estadio IA (T1N0) IB (T2aN0)
    Estadio IIA (T1-2a N1, T2bN0 ) IIB (T2b,N1)

    Cirugía es el tratamiento de elección

    Otras alternativas:
    Radioterapia con intención curativa (IA, IB)
    Fototerapia endoscópica
    Radiofrecuencia (IA, IB, IIA (T2bN0))
    Lobectomía es el tratamiento de elección
    Otras alternativas
    Neumonectomía:
    Tumor que cruza la cisura
    Lobectomía en manguito:
    Tumor central
    Reserva funcional disminuida
    Segmentectomía y resección en cuña
    Reserva funcional limitada.
    Estadio IIB (T3N0)
    Estadio IIIA (T1-3N2, T3-4N1, T4N0)
    Estadio IIIB (T1-4N3, T4N2)

    Tratamiento del tumor depende de:


    Estadio ganglionar N
    Resecabilidad del tumor
    Localización del tumor.
    Sulco superior
    Pared torácica.
    Vía aérea.
    Mediastino, otros.
    1. Tumores (T3-4 N0-1)
    (Tumor de Pancoast)
    Terapia combinada
    No resecable:
    QT + RT definitiva.
    Marginalmente resecable
    QT + RT reev para cirugía
    Resecable:
    QT+ RT luego cirugía.
    Komaki R, Mountain CF,Holbert JM,et al: Superior Sulcus
    Tumors: Treatment selection and results for 85 patients without
    metastasisat presentation Int J of Radiation Oncol ,Biology,
    Physics 19(1):31-36,1990
    2. Tumor con invasión de pared torácica, vía aérea
    proximal, mediastino, pericardio, diafragma.
    (T3-4, N0-1) IIIA

    Opcional:
    Resecables:
    Cirugía > QT + RT
    QT + RT > cirugía
    QT > cirugía
    Irresecables:
    QT + RT luego QT de
    consolidación.
    Compromiso de cava y bronquio
    tronco derecho (T4)
    Compromiso de arteria
    pulmonar izquierda (T4)
    Compromiso de vena
    cava superior T4
    3. Estadio III A (T1-3, N2)

    Primero confirmar positividad de


    adenopatías mediastinales.
    1. QT + RT
    2. Luego se reevalúa para posibilidad
    de resección quirúrgica.
    4. Estadio IIIB (T1-4N3, T4N2)

    Subgrupos:
    1. T1-3 N3, T4 N2.
    QT + RT luego QT de
    consolidación
    2. IIIB por Derrame pleural y/o
    pericárdico
    Nueva clasificación IV
    Estadio IV (T1-4 N0-3 M1)
    Depende de:
    QT, RT, paliativo
    Resecabilidad de tumor primario.
    Localización de metástasis.
    Adrenales: metástasis única resección (grado de
    recomendación 3)
    Cerebro: metástasis única se puede beneficiar de
    cirugía (grado de recomendación 2B- 3),
    radio cirugía estéreo táctica y RF.
    Pulmón (contralateral) tratarlo como dos primarios.
    Se puede realizar cirugía de tumor primario
    (recomendación 2B)
    Cirugía
    CÁNCER PULMONAR: CIRUGÍA

    Diagnóstico histológico*
    Estadiaje TNM
    Valorar:
    Operabilidad
    Resecabilidad
    El procedimiento quirúrgico a usar
    dependerá de:
    Extensión de enfermedad.
    Reserva cardiopulmonar del paciente.
    EVALUACIÓN PREOPERATORIA
    Cardiovascular
    Neumológica
    Renal
    Nutricional
    Estado general Karnofsky (0 – 100)
    ECOG (OMS) o Zubrod (0-5)
    Otros
    TÉCNICA OPERATORIA

    1 Estadiaje intraoperatorio (TNM


    quirúrgico)

    2 Resección parenquimal

    3 Manejo de adenopatías
    1.ESTADIAJE INTRAOPERATORIO

    Inspección

    Palpación

    Biopsia
    2.RESECCIÓN PARENQUIMAL

    standard lobectomía
    3.MANEJO DE ADENOPATÍAS

    Disección completa (IIIA N2)


    1) Muestreo de ganglios mediastinales (3 grupos)
    6 grupos ganglios (3 med incluido subcarinal y 3
    hiliares)
    2) Disección completa de ganglios mediastinales
    3Randomized Trial American College of
    surgeons Oncology Group (ACOSOG
    Z0030)

    *Phase III Randomized Study of Mediastinal Lymph Node Sampling Versus


    Complete Lymphadenectomy During Pulmonary Resection in Patients with
    N0 or N1 (Less Than Hilar) Non-Small Cell Lung Cancer ACOSOG Z0030)
    3.MANEJO DE ADENOPATÍAS
    2) Vaciamiento Ganglionar Mediastinal Sistemático

    Lobectomía Superior derecha


    2,3,4,7
    Lobectomía media derecha
    3,4,7
    Lobectomía inferior derecha
    7,8,9
    Lobectomía superior izquierda
    4,5,6,7
    Lobectomía inferior izquierda
    7,8,9
    Estación 8 y9
    Tipos de Resección

    RO No tumor residual.

    R1 tumor residual microscópico.

    R2 tumor residual microscópico.


    Resultados Supervivencia a 5 años
    a b
    IA 67% 76%
    IB 57% 65%

    II A 55% 48%
    II B 39% 42%

    III A 23% 30%


    • a. Mountain CF, Chest 1997;111:1710-17
    • b. ACOSOG ZOO30
    VATS: Cirugía Video toracoscópica
    • En NSCLC Estadio I. (no diferencia
    significativa en sobrevida
    comparado con toracotomia)
    • Ventajas:
    • Menor dolor posoperatorio.
    • Estancia hospitalaria menor.
    • Sangrado intraoperatorio menor.
    • Recuperación mas rápida.
    • Mejor tolerancia a adyuvancia.
    VIDEOTORACOSCOPIA EN CANCER
    DE PULMON
    •Biopsia diagnostica.
    •Estadiaje.
    •Pleurodesis.
    •Lobectomias.
    •Segmentectomias.
    Lobectomía videotoracoscopica VATS
    • VATS mas de 20 años, 1992 1er reporte de lobectomia VATS
    publicado.
    • Estándar para ca de pulmón en estadios tempranos.
    • 30-45% del total de lobectomías por cáncer.
    • Limite tamaño tumoral <6cm
    • Conversión 2-23%, complicaciones 5-32%, mortalidad 0-7%.
    • Causa de conversión:
    • Complicaciones intraoperatorias.
    • Problemas técnicos
    • Problemas anatómicos.
    • Condiciones oncológicas.
    • Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE, Mackenzie JW. Videoassisted thoracic surgical resection of malignant lung tumors. J Thorac Cardiovasc
    Surg 1992;104:1679–85.
    • Kirby TJ, Mack MJ, Landreneau RJ, Rice TW. Lobectomy–video-assisted thoracic surgery versus muscle-sparing thoracotomy. A
    randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:997–1001.
    • Guías NCCN 2015 cáncer de pulmón NSCLC:
    • VATS o cirugía mínimamente invasiva se puede
    realizar cuando no existan CI anatómica o quirúrgicas,
    y mientras no halla compromiso de los principios de
    disección y resección oncológica.
    • En centros con gran experiencia en lobectomía VATS,
    en pacientes seleccionados hay una mejora en el
    pronostico (dolor, estancia, complicaciones, retorno a
    la actividad), sin compromiso de la seguridad
    oncológica.
    • Técnica operatoria:
    • Tubo de doble lumen
    • Posición decúbito lateral derecho.
    • Evaluación por puerto de 5mm de anatomia.
    • Apertura accesoria 4-5to EICI de 4cm mas 2-3
    puertos adicionales de 5mm.
    • Uso de instrumental de cirugía abierta.
    • Material básico de endoscopia (clinch,
    grasper, maryland, tijera, hook)
    • Ligasure opcional
    • EndoGIA normal o articulado blanco 30mm
    (2) verde (2)
    • Caso 1:
    • Mujer
    • 46 años
    • T2aN0M0
    • Estadio IB
    • Intra y
    posoperatorio:
    • Lobectomía inferior
    derecha mas N5,
    N7, N9
    • TNM posoperatorio:
    T2aN1M0
    • Tiempo operatorio:
    180m
    • Sangrado 300cc
    • Estancia 4 días.
    • No complicaciones
    • AP: carcinoma
    escamoso
    • Caso 1:
    • Varón 79 años
    • T2aN0M0
    • Estadio IB
    • Intra y posoperatorio:
    • Lobectomía inferior
    izquierda mas
    disección N5, N7, N9
    • TNM posoperatorio:
    T2aN1M0
    • Tiempo operatorio:
    205m
    • Sangrado 40cc
    • Estancia 5 días.
    • No complicaciones
    • AP: adenocarcinoma
    mucosecretor
    moderadamente
    diferenciado.
    •Lobectomia Videotoracoscopica en
    Cancer de Pulmón.
    • La lobectomía videotoracoscopica es
    una buena alternativa quirúrgica en
    pacientes con cáncer de pulmón
    estadios iniciales, segura
    oncológicamente con menor
    invasión a los pacientes.
    Resecciones Segmentarias en cáncer
    de pulmón
    • Controversial:
    • Aceptable en pacientes con Estadio I con mala
    reserva cardiopulmonar.
    • Estadio I:
    • T1b 2-3 veces mas recurrencia locorregional.
    • T1a (<2cm AIS vidrio esmerilado) no diferencia
    significativa en recidiva.
    • Pendiente estudios en definir lobectomia vs
    resección sublobar en T1a <2cm nódulo solido
    Trials (JCOG 0802/WJOG3406L )

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