HISTORIA CLINICA Fecha: /12/2021.

Nombre: José Andrés Mata Moya

Cédula: V- 3.796.420
Fecha de Nacimiento: 02/10/1972.
Edad: 50 años. Sexo: M. Raza: Blanca.
Lugar de nacimiento: Hospital Luis Ortega, Municipio Mariño, Estado Nueva Esparta.
Estado civil: Casado Ocupación: Cocinero
Dirección: Los Millanes, Juan griego, Nueva Esparta.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 50 años de edad,

de raza blanca, natural y procedente de la localidad de Juan Griego sin antecedentes
patológico de importancia. Quien acude a consulta por presentar desde hace 3 meses dolor
de tipo cólico, localizado en flanco abdominal derecho de moderada intensidad, opresivo,
con irradiación hacia hipogastrio y fosa iliaca derecha, que no atenúa con analgésicos con
duración de 2 días, concomitante desde hace 4 días hematoquecia, constipación, nauseas,
disminución del apetito, astenia y pérdida de peso. Por lo ya antes expuesto acude a
consulta para diagnóstico y tratamiento.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Niega

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Padre fallecido por cáncer de
colon sigmoideo, y Madre fallecida por cáncer de mama.
HÁBITOS TÓXICOS: Fumador de una caja diaria desde hace 10 años, toma 4 taza de
café al día, no consume alcohol ni drogas.
REACCIÓN DE MEDICAMENTOS: No refiere
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: No refiere
TRAUMATISMO RECIENTE: No refiere
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Refiere apendicetomía de hace 25 años.
INMUNIZACIÓN: Actualizado
(No muestra carnet de vacunación.)
GENERO DE VIDA: Trabaja 12h de cocinero, resto lo dedica para recreación propia.
ALIMENTACIÓN: Regular.
HISTORIA PSICOSOCIAL:

Paciente Masculino de 50 años de edad, nacido por parto eutócico en el Hospital Luis
Ortega. Hijo único, quien tuvo una infancia normal y tranquila junto a sus padres con buen
desarrollo psicomotor. A los 4 años de edad fue ingresado al preescolar al Matilde Mata, y
a los 6 años asistió a la escuela U.E.B “Antonio Días”, donde continuo su estudio de
bachillerato, no presentó ningún tipo de anomalías en su adolescencia y desarrollo, se
graduó de bachiller a los 17 años con calificaciones y conducta aceptada por la sociedad, a
la edad de 26 años comenzó sus estudios de gastronomía y a los 30 años culmino sus
estudios, actualmente se dedica como cocinero en restaurant. Vivienda tipo casa, con
paredes de cemento frisadas y pintadas, techo de platabanda, piso de cerámica, cuenta con
3 habitaciones y 2 baño, con todos sus servicios básicos de luz, agua, gas, aseo público y
aguas negras, tiene presencia de vectores.

Paciente niega dengue, chikunguya, paludismo, covid-19 u otra enfermedad

epidemiológica. Refiere Covid-19 en la comunidad.
INTERROGATORIO POR SISTEMA:

1. Respiratorio: No refiere disnea, no tos, no expectoración, no vómica, no cianosis, no

hemoptisis y no epistaxis.
2. Cardiovascular: No refiere dolor, no palpitaciones, no astenia, no palidez, no
taquicardia, no refiere disnea, no cefalea, no lipotimias, no sincope, y no
acroparestesia.
3. Digestivo: Refiere: Dolor abdominal tipo cólico en flanco derecho irradiado a fosa
iliaca derecha e hipogastrio, hematoquecia, constipación, náuseas.
No refiere: vómitos, no aerocolia, no halitosis, no reflujo estomacal, no aerofagia,
no borborigmos, no ictericia, no melena, no diarrea, no acidez estomacal, no hipo,
no hematemesis.
4. Genitourinario: No refiere dolor lumbar, no hematuria, no uretorragia, no nicturia,
no disuria, no incontinencia, no tenesmo vesical, no cálculos renales, no
poliquiauria, no poliuria.
5. Hemolinfopoyetico: No refiere fragilidad capilar, equimosis, petequias, purpura,
adenopatías.
6. Nervioso: No refiere cefalea, no refiere vómitos, no refiere alteración visual, no
refiere convulsiones, no alteraciones señoriales o motoras.
7. Endocrina: No refiere síntomas
8. Otros síntomas: Refiere: Astenia, pérdida de apetito, pérdida de peso. No refiere
fiebre o escalofríos

EXAMEN FISICO GENERAL:

Paciente normolíneo que deambula sin dificultad, con facie dolorosa ya que presenta una
expresión de angustia y dolor en el rostro, con una actitud decúbito supino intranquilo,
actitud de pie buena tipo B.
Piel: propia de su edad, sexo y raza, pálida, normohídrica y normotérmica, grosor y
elasticidad normal, con presencia de nevus.
Mucosa: normocoloreada y normohídrica.
Pelo: cabello abundante y de buena distribución, buena implantación de color negro con
rasgos de cana, lacio y fino con higiene conservada. Presencia de vello facial, poca
abundancia de vellos en miembros superiores, inferiores y axilar por depilación.
Uñas: borde convexo, color rosado excepto las lúnulas y de color uniforme, llenado capilar
< 3 segundos, sin lesiones.
Tejido celular subcutáneo: no infiltrado
Panículo adiposo: Conservado.
Peso habitual: 73kg Peso actual: 63kg IMC: 20.58%
Talla: 1.75 Temperatura: 37 ºC
EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza: De acorde a su biotipo, raza, sexo y edad.

Cráneo: De aspecto y configuración normal. Buena implantación y distribución del cabello,
textura acorde a su edad, raza y sexo. Sin lesiones.
Cara: Simétrica, cejas completas, pestañas de buena implantación, ojos color negro, sin
lesiones de la iris, conjuntiva y cornea, no dolor al parpar, mucosa normocoloreada y
normohídrica. Sin desviación del tabique, permeabilidad de las fosas nasales, sin desviación
de la comisura labial derecha. Orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin
deformidad, conducto auditivo externo sin obstrucciones y secreciones, no presenta dolor a
la palpación.

Cuello: Largo y delgado, flexible, no doloroso a los movimientos de anteflexión,

retroflexión y lateralidad. No adenopatías y no ingurgitación yugular. Pulsos carotideos
débiles y sincrónicos. Tiroides no visible ni palpable. Sin desviación de la tráquea.

Tórax: Normoconfigurado, propio de su biotipo, no retracciones y sin circulación colateral.

Axilar: sin tumoraciones
Mamas: Mamilas sin alteraciones ni dolor al palpar.

Abdomen:
Inspección: abdomen plano que sigue los movimientos respiratorios y los golpes de tos. No
presenta alteraciones umbilicales. No hernias.
Auscultación Ruidos hidroaéreos disminuidos.
Palpación: Doloroso a la palpación superficial y profunda, no viceromegalia, suave,
depresible, presencia de masa dura, fija, dolorosa en flanco abdominal derecho.
Percusión: Sonoridad abdominal presente, submatidez en flanco derecho.

Columna vertebral:
Inspección: No deformidades, no tumefacción ni edemas de partes blandas y piel sin
cambios de coloración.
Palpación: No dolorosa a la palpación, no aumentos de volumen o depresiones óseas,
movilidad normal y no crepitación.
Extremidades: Simétricas, bien proporcionadas y sin deformidades. No edema
EXAMEN FÍSICO POR SISTEMA.

Sistema respiratorio:
Inspección: Tórax Normoconfigurado propio de su biotipo, respiración rítmica con buena
expansibilidad torácica, FR: 17 respiraciones por minutos
Palpación: Movimientos expansivos de base y vértice normales, vibraciones vocales
conservadas.
Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
Auscultación: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares sin agregados.

Sistema cardiovascular:
Inspección:
Estática: Tórax normoconfigurado de acuerdo a su biotipo.
Dinámica: Latido de la punta visible.

Palpación: Latido de la punta palpable.

Percusión: Área de matidez cardiaca absoluta y relativa dentro de límites normales.

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos presentes, de buen tono, intensidad y timbre, sin
soplos ni galope. FC: 80 latidos por minuto.
Sistema arterial periférico: Pulsos periféricos presentes y sincrónicos, de buena amplitud
y ritmo. Frecuencia del pulso de 70 latidos por minuto. Tensión arterial (120/80 mmhg).
Sistema venoso periférico: Pulso venoso yugular visible. Prueba de vaciamiento y llenado
venoso de los miembros inferiores dentro de los límites normales. No várices ni
microvárices.

Sistema osteomioarticular: SOMA sin alteraciones aparentes, extremidades simétricas, con

fuerza, tono y trofismo conservado. Huesos resistentes, no doloroso a la palpación, no
depresiones ni deformidades óseas. Amplitud del recorrido articular normal, sin signos de
inflamación articular.
Sistema Digestivo:
Labios: Normocoloreados, normohídricos y sin lesiones. No desviación de la comisura
labial.
Mucosa oral: Normocoloreada, normohídrica y sin lesiones.
Encías: Sin alteraciones.
Dentadura: Conservada.
Lengua: Húmeda, bien papilada y sin lesiones.
Glándulas Salivales: Permeables, no aumento de volumen de glándulas parótidas,
submandibular y sublingual.
Bóveda Palatina: Paladar duro de forma y configuración conservada. Paladar blando de
coloración rosada, forma y movilidad conservada, úvula de forma conservada y situación
central.
Amígdalas Palatinas: De tamaño conservado, coloración rosada y sin lesiones en su
superficie.
Orofaringe: Normocoloreada, normohídrica y sin lesiones en su superficie.

Hígado: No palpable. A la percusión: Borde superior en 5to espacio intercostal derecho y

borde inferior se oculta por detrás del reborde costal derecho. Maniobras negativas
Vesícula Biliar: No dolorosa a la palpación. Punto de Murphy negativo.
Páncreas: No palpable. Punto pancreático negativo.
Colon ascendente: Se palpa masa dura, fija, dolorosa.
Colon Transverso: Dentro de límites normales.
Colon Descendente: Dentro de límites normales.
Apéndice: Puntos apendiculares negativos. Maniobra de Blumberg y Rowsing negativas.
Región anal y perianal: No se realiza porque paciente se niega
Tacto Rectal: No se realiza.

Sistema genitourinario:
Aparato Renal:
Inspección: No tumoraciones en flancos ni en hipocondrios. No signos inflamatorios ni
tumoraciones en la región lumbar.
Palpación: Riñones no palpables, pinzables ni peloteables. Puntos renoureterales anteriores
(superiores y medios) y posteriores (costomusculares y costovertebrales) no dolorosos.
Percusión: Maniobra de Puño – Percusión negativa en ambas fosas lumbares.
Auscultación: No soplos de la arteria renal.

Genitales Externos: No explorado porque el paciente se niega.

Sistema Hemolinfopoyetico:
Ganglios Linfáticos: No adenopatías occipitales, cervicales, axilares, epitrocleares,
inguinales ni poplíteas.
Bazo: No palpable ni percutible en decúbito supino ni en posición de Schuster.
Sistema Nervioso:
Conciencia: Paciente consiente orientado en tiempo, espacio y persona, con memoria
inmediata, anterógrada y retrógrada conservada, que responde al interrogatorio con un
lenguaje claro, preciso y coherente.
Facies: expresión de sufrimiento del enfermo y el aumento de los pliegues transversales de
la frente y contracción de los músculos de la cara que recuerda a la facie dolorosa.
Actitud: En el lecho y actitud de pie Buena, sin características patológicas.
Marcha: No característica de procesos neurológicos.

Taxia: Coordinación estática; maniobra de Romberg simple y Romberg sensibilizado

negativa.
Coordinación dinámica; pruebas de dedo-dedo, índice-índice, índice-nariz, índice de
Barany, talón-rodilla, diadocosenia sin alteraciones presentes.

Praxia: Movimientos transitivos, intransitivos e imitativos conservados y sin alteraciones

presentes.

Motilidad:
Voluntaria activa: movimientos activos y fuerza segmentaria conservados. Maniobras de
barré y Mingazzini de miembros superiores y miembros inferiores negativas.
Voluntaria Pasiva: tono muscular conservado, signos meníngeos como rigidez de nuca no
se aprecia, maniobras de Kerning y Brudzinski negativos.
Involuntaria: No hay presencia.

Trofismo: Explorado en examen de piel y sistema osteomioarticular (SOMA).

Reflectividad:
Reflejo osteotendinoso o profundo: Reflejo superciliar, nasopalpebral, maseterino, bicipital,
tricipital, oleocraneano, reflejo braquiorradial, cubitopronador, flexores de los dedos de la
mano, rotuliano, aquiliano, medioplantar conservados sin alteraciones.
Reflejo Cutaneomucosa: Conjuntival, Corneal, Estornutatorio, Cutaneomucosa, Nauseoso,
Cutaneoabdominales superior, medio e inferior, Cremasteriano, Cutaneoplantar
conservados sin alteraciones.

Sensibilidad:
Superficial: Táctil, térmica y dolorosa sin alteraciones presentes.
Profunda: Barognosia (sentido del peso), Barestesia (sentido de la presión), Batiestesia
(sentido de la posición), Palestesia (sentido de la vibración) y Estereognosia (sentido de la
asociación) conservadas y sin alteraciones.
Pares Craneales:
I Par craneal (Olfatorio): sentido del olfato conservado y sin alteraciones presentes.

II Par craneal (Óptico): Agudeza visual cuenta dedos con lentes, visión de colores
conservada, perimetría y campimetría dentro de límites normales Fondo de ojo con
coloración del disco rojo opaco por presencia de edema de papila.

III, IV y VI PARES (MOTOR OCULAR COMÚN, TROCLEAR O PATÉTICO Y

ABDUCTOR O MOTOR OCULAR EXTERNO): Porción extrínseca; Hendidura palpebral
sin alteraciones, no ptosis palpebral y globos oculares simétricos. Movimientos oculares
conservados. Porción intrínseca; Pupilas isocóricas. Reflejos fotomotor, consensual, de
acomodación y de convergencia conservada y sin alteraciones.

V Par craneal (Trigémino): Porción sensitiva; Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la

piel de la cara conservadas. Reflejos corneal, nauseoso, mandibular y estornutatorio
conservados y sin alteraciones. Porción motora; Fuerza y tono musculares de los maseteros
conservados.

VII Par craneal (Facial): Porción sensitiva; Sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de
la lengua conservada y sin alteraciones. Porción motora; No desviación de las comisuras
labiales. Movimientos de los músculos de la mímica (facial superior y facial inferior)
conservados y sin alteraciones.

VIII Par craneal (Vestíbulococlear): Rama vestibular; No nistagmo. Marcha fluida y

coordinada. No estrella de Babinski. Maniobras de Romberg simple y Romberg
sensibilizada negativas. Rama coclear; Audición conservada. Pruebas de Weber, Rinne y
Schwabach dentro de los límites normales.

IX Par craneal (Glosofaríngeo): Sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua conservada,

deglución normal, reflejo faríngeo y del seno carotídeo conservados y sin alteraciones. La
úvula se contrae cuando se pronuncia la letra ¨ A ¨.

X Par craneal (Vago): Examen del velo del paladar normal, reflejos faríngeo, del seno
carotídeo y oculocardíaco conservados y sin alteraciones.

XI Par craneal (Espinal o trapecio): Hombros paralelos. Movimientos del cuello normales.
Tono y fuerza musculares de los músculos Esternocleidomastoideos y Trapecio
conservados.

XII Par craneal (Hipogloso): Lengua central, simétrica, con buena tonicidad y fuerza
muscular segmentaria de la lengua conservada.
Discusión Diagnostica:

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO: Cáncer de Colon. A/D

DIAGNOSTICO SINDROMICO:
 Sx. Doloroso abdominal.
 Sx. Constitucional

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Hemorroides: Ambas afecciones pueden provocar sangrado rectal, por ello, se
descarta ya que las hemorroides no suelen causar más síntomas que el anterior
mencionados, en el caso del cáncer colorrectal suelen terminar por aparecer otros
como una sensación de necesidad de ir al baño que no desaparece tras defecar,
presión o dolor en el vientre, fatiga, debilidad, cambios en los hábitos intestinales,
pérdida de peso y náuseas.

 Diverticulitis Colonica: En la Diverticulitis la diferencia clínica se dificultad

debido a su similitud con cáncer colorrectal, sin embargo, la Diverticulitis se
descarta debido que ella puede desencadenar síntomas urinario por irritación de la
vejiga, las heces pueden tener presencia de moco, en cambio en el cáncer no,
pueden existir signos peritoneales, y generalmente los síntomas son más marcados,
en cambio en CA colorrectal los pacientes suelen ser asintomáticos o tener
sintomatología más específicas (dolor, hematoquecia, síndrome constitucional). En
la palpación del CA puede palparse una masa fija, en la diverticulitis no. Cabe
resaltar que su diferenciación se establecerá mediante la colonoscopia.

 Pólipo Adenomatoso: En el peor de los casos solo pueden presentar dolor

abdominal, hematoquecia o rectorragia leves. Se descarta debido a que los pólipos
no presentan síndrome constitucional, no producen diarrea, nauseas, estreñimiento y
suelen ser asintomáticos. Cabe resaltar que su diferenciación se establecerá
mediante la colonoscopia.

 Colitis Ulcerosa: La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria y ulcerosa

crónica de la mucosa del colon se piensa porque presentan dolor abdominal tipo
cólico, anorexia, pérdida de peso y del apetito, se descarta ya que se caracteriza la
mayoría de las veces por diarrea sanguinolenta, el paciente puede tener > 10
deposiciones por día, a menudo con cólicos intensos y tenesmo rectal molesto que
no ceden por la noche. Las heces pueden ser acuosas o contener moco y con
frecuencia están formadas casi completamente por sangre y pus.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
 Sangre oculta en heces: Positivo.
 Hematología Completa: Hemoglobina: 11,5g/dl, Hematocrito: 35%, Glóbulos
blancos: 8.000cel/mm3, Plaquetas: 305.000 cel /mm3.
Recuento diferencial: Neutrófilos: 60%, Linfocitos: 39%, Eósinofilos: 1%
 Antígeno CA-19.9 en sangre: 47 U/ml. Valor referencial: 0 – 37 U/ml
 Antígeno carcinoembrionario (CEA): 7 µg/L. Valor referencial: 0 a 5 µg/L.
 Colonoscopia: Se encuentran hallazgos a nivel de colon Ascendente de masa
tumoral de 55mm.
 Biopsia: Se detecta células cancerígenas malignas.
TRATAMIENTO:
Conducta a seguir no farmacológica o medidas generales.
 Dieta alta en vegetales y frutas frescas, evitar dietas muy ricas en calorías.
 Evitar el cigarrillo.
 Realizar ejercicios de baja demanda física.
 Abundante líquido.
Conducta clínica quirúrgica:
 Se realizara Hemicolectomía derecha (Resección del colon ascendente o derecho).
 TTO pre-operatorio:
- Metronidazol 500 mg EV pre-inducción, única dosis
+
- Gentamicina 3 mg/kg EV pre-inducción, única dosis

 TTO post-operatorio.
- Cefazolina 1g EV cada 8h por 3 días.
- Ketoprofeno 100mg cada 8 horas SOS dolor

Conducta rehabilitadora postquirúrgica:

- Beber agua abundante sin realizar comidas copiosas ni bebidas gaseosas los 10
primeros días. Incorporar dieta blanda paulatinamente.
- Evitar peso
- Realizar ejercicios leves después de los 2 días.
- Realizar curas con jabón azul 3 veces al día, mantener seco.
- Se retiran las grapas de las heridas en la consulta 7-10 días después de la cirugía
- Realizar Colonoscopia anualmente.
- Interconsulta con oncología.