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Artículo DOI:10.7759/cureus.20482

Los métodos de diagnóstico y las modalidades de

tratamiento de la discrepancia transversal maxilar.
Revisión iniciada09/12/2021
Nouf Bin Dakhil1, Fahad Bin Salamah1
Revisión finalizada14/12/2021

Publicado17/12/2021 1.Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, King Saud Medical City, Riad, SAU

© Derechos de autor2021

Bin Dakhil et al. Este es un artículo de acceso Autor correspondiente:Nouf Bin Dakhil, [email protected]
abierto distribuido bajo los términos de la
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originales.
La deficiencia transversal del maxilar (TDM) es el cambio esquelético más común que afecta al maxilar. La evaluación
esquelética craneofacial lo antes posible es fundamental, ya que el diagnóstico precoz de la TDM influye en la eficacia del
tratamiento. Se han informado métodos para tratar la TDM desde mediados del siglo XIX y continúan evolucionando. Este
artículo propone una revisión de la literatura sobre el tema, investigando el diagnóstico y tratamiento de la TDM, así como
la estabilidad después de intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas. Realizamos una búsqueda bibliográfica utilizando
una combinación lógica de los términos "extensión palatina", "deficiencia transversa maxilar", "diagnóstico" y "manejo".
Los enfoques más recientes incluyen imágenes tridimensionales, que han permitido examinar representaciones precisas
de la región craneofacial, lo que permite evaluar las relaciones espaciales entre los elementos de la mandíbula. El éxito del
tratamiento no quirúrgico en comparación con el tratamiento quirúrgico depende de la etapa de crecimiento del paciente.
Desafortunadamente, todavía faltan datos que comparen la estabilidad del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Sin
embargo, para la intervención quirúrgica, la expansión palatina asistida quirúrgicamente (SARPE) parece ser la opción
adecuada, especialmente cuando se necesita una gran expansión.

Categorías:Odontología
Palabras clave:cirugía segmentaria, expansión palatina, madurez esquelética, deficiencia transversal, discrepancia maxilar

Introducción y Antecedentes
Hay tres clasificaciones de cambios esqueléticos que involucran al maxilar: vertical, horizontal y transversal. Los más
frecuentes entre ellos son los cambios transversales.[1], que a menudo se presentan de forma solitaria o en relación con
otros cambios. Entre estos cambios transversales, el más común es una reducción de la distancia transversal. Esto
también se conoce comúnmente como deficiencia transversal del maxilar (TDM)[2]. Para los pacientes quirúrgicos de
ortodoncia, esta dimensión transversal es frecuentemente el plano de preocupación más importante, a pesar de que
también suele ser el menos reconocido.[3].

Las preocupaciones verticales son comunes y los pacientes suelen acudir con quejas como "los dientes no se tocan por delante" o "una
gran sobremordida". A continuación, en el plano sagital, una queja común puede ser "el mentón no está en la posición correcta", algo
que podría indicar una maloclusión esquelética de Clase II o Clase III. Sin embargo, debido a la visibilidad limitada que los pacientes
tienen de su maxilar posterior, es mucho menos común que los pacientes busquen tratamiento para la maloclusión transversal. Sin
embargo, como ocurre con muchos tipos de maloclusiones, la TDM afecta significativamente las funciones de la mandíbula de los
pacientes, así como su apariencia.[3]. Los ortodoncistas han identificado los TDM de este tipo como una proporción considerable de
todas las maloclusiones.[4].

Para diagnosticar anomalías ortodóncicas, que a través de la prevención o el tratamiento beneficiarían de manera
mensurable a los pacientes, se debe evaluar la oclusión dental y el crecimiento facial.[5]. El tratamiento tiene como objetivo
reducir el potencial de enfermedad periodontal, mejorar la estabilidad esquelética y dental y mejorar la estética de la
sonrisa.[4]. Ya a mediados del siglo XIX se han informado métodos para superar las deficiencias transversales del maxilar,
siendo uno de ellos la expansión lateral en la sutura palatina media de las mitades óseas del maxilar.[6]. Los enfoques
modernos para la constricción esquelética del maxilar incluyen la división del paladar medio mediante cirugía en adultos y
la expansión lenta o rápida del maxilar mediante fuerza ortopédica en niños y adolescentes.[7-9]. A medida que la
adolescencia tiende a la edad adulta, la sutura palatina media comienza a fusionarse y se requieren fuerzas ortodóncicas
más intensas para imponer la expansión esquelética en el maxilar.[9].

Por lo tanto, para el diagnóstico de TDM, es fundamental realizar la evaluación esquelética craneofacial lo antes posible
para garantizar la eficacia del tratamiento. Esta necesidad continúa motivando un mayor desarrollo y evolución de las
herramientas de diagnóstico transversal maxilar.[10]. Este artículo propone una revisión de la literatura sobre el tema,
examinando el diagnóstico y tratamiento de la TDM, así como la estabilidad después de intervenciones quirúrgicas y no
quirúrgicas. Se realizó una búsqueda en la literatura utilizando una combinación lógica de los términos "extensión
palatina", "deficiencia transversa maxilar", "diagnóstico" y "manejo". Para realizar la búsqueda se utilizaron las bases de
datos PubMed® y Embase®. Trece estudios se consideraron relevantes y se discutieron en esta revisión.

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Cómo citar este artículo

Bin Dakhil N, Bin Salamah F (17 de diciembre de 2021) Los métodos de diagnóstico y las modalidades de tratamiento de la discrepancia transversal maxilar.
Cureus 13(12): e20482. DOI 10.7759/cureus.20482
 Diagnóstico
Para corregir eficazmente cualquier deformación dentofacial que implique una deficiencia transversal, el diagnóstico y el
tratamiento tempranos y precisos son imprescindibles para la estabilidad.[11]. El primer paso es determinar si hay o qué
tipo de deficiencia está presente en el maxilar. La TDM es más difícil de evaluar que la discrepancia vertical o sagital, ya que
hay pocos cambios en el tejido blando que resulten de la hipoplasia del maxilar en la dirección transversal. [3,11]. Estos
cambios en los tejidos blandos son mucho más frecuentes cuando las deformaciones se aíslan en la dirección
anteroposterior o vertical.[11]. Existe una considerable literatura sobre el enfoque y los criterios para el diagnóstico de la
deficiencia maxilar. La evaluación precisa ha tenido éxito mediante análisis de modelos, evaluaciones clínicas, mediciones
radiográficas y oclusogramas.[3].

Para la evaluación clínica, se incluyeron en la evaluación la forma y simetría del arco maxilar, la forma de la bóveda palatina, la
oclusión, el modo de respiración predominante (es decir, oral o nasal) y el ancho del corredor bucal al sonreír. Las manifestaciones que
indican la presencia de deficiencia transversal en el maxilar incluyen ahuecamiento de la región paranasal, anchura excesiva de los
corredores bucales, profundización del pliegue nasolabial o estrechamiento de las bases alares. Los cambios en los tejidos blandos
asociados con la TDM son mínimos, lo que puede complicar el diagnóstico. Por lo tanto, entre las principales manifestaciones se
consideran el apiñamiento severo, la rotación o el desplazamiento bucal/palatino de los dientes, la mordida cruzada (uni o bilateral), la
bóveda palatina alta y las oclusiones en forma de reloj de arena o de V. La respiración bucal es una de las etiologías de la TDM. Así, los
hallazgos antes mencionados se observan ocasionalmente en la práctica de otorrinolaringología. Los pacientes con TDM deben ser
evaluados para detectar la posibilidad de respirar por la boca y deben derivarse a la especialidad adecuada según esté indicado. Las
deformidades dentofaciales asociadas con TDM pueden incluir exceso vertical maxilar, prognatismo mandibular relativo, apertognatia
y paladar hendido reparado. Estos son indicadores visuales que permiten al médico tomar una primera determinación sobre la
deficiencia transversal.[11-13]. Se debe evaluar el desplazamiento mandibular tras el cierre. La desviación lateral del mentón se puede
observar en un examen facial frontal y, de ser así, es necesario identificar su causa fundamental. Esto podría deberse a un cambio
funcional de la relación céntrica o a una asimetría esquelética real. La incertidumbre con respecto al desplazamiento lateral debe
disiparse mediante la desarticulación temporal de la oclusión durante una o dos semanas, seguida de un nuevo examen. Esto se
puede hacer con un plato para morder. El cumplimiento del paciente puede ser un problema aquí, particularmente en el caso de los
pacientes más jóvenes. En este caso, se puede insertar un expansor fijo (Hyrax) y activarlo ligeramente, desarticulando la oclusión y
permitiendo inspeccionar un desplazamiento lateral. Es importante informar a las partes involucradas, ya sean pacientes o padres, que
el tratamiento definitivo puede no ser posible hasta que se haya identificado o descartado el desplazamiento lateral. Si no hay
desplazamiento lateral, entonces la mordida cruzada unilateral y la asimetría del mentón sirven para indicar una verdadera asimetría
esquelética unilateral.[14].

La forma y forma del arco debe evaluarse mediante el uso de modelos de estudio. Esto permitirá realizar mediciones
específicas que evalúen la deficiencia transversal del maxilar. Varios autores han propuesto índices para tales mediciones
laterales. Pont, Linder-Harth y Korkhaus son los más comunes entre estos.[15]. Si bien estos índices ayudan al diagnóstico
de TDM, no se puede confiar completamente en ellos, ya que son específicos de una población.[dieciséis]. La simetría del
arco y la variabilidad de la inclinación transversal de los dientes deben analizarse más a fondo mediante un modelo de
estudio. Es posible ver una oclusión por mordida cruzada bilateral sin asimetría del mentón ni desplazamiento lateral. Si se
encuentra esto, los modelos de estudio del paciente y el conocimiento de la relación sagital permiten clasificar dicha
discrepancia transversal. Las relaciones entre arcos sagitales y transversales cambian entre sí. Nuevamente es necesario
examinar los modelos de estudio de los pacientes para determinar si la deficiencia transversal es absoluta o relativa. Si los
dientes posteriores no exhiben las relaciones adecuadas de la cúspide transversal en relación céntrica, entonces se dice que
la discrepancia transversal es relativa cuando los dientes posteriores ocluyerán adecuadamente (si la alineación de los
dientes fuera correcta) cuando los caninos se coloquen en oclusión de Clase I en este caso[14,17]. Algunas maloclusiones de
Clase III, por ejemplo, implicarán una mordida cruzada posterior que se elimina cuando los yesos (arcos) se articulan en
una relación canina de Clase I. Nuevamente, esta discrepancia transversal se clasificaría como relativa. Sin embargo, si
después de que se articula una relación canina de Clase I en los modelos, todavía hay una mordida cruzada, la discrepancia
transversal se clasifica como absoluta.[14]. En el caso de que exista una discrepancia transversal absoluta, el origen
(esquelético o dental) y la magnitud de la discrepancia se determinan mediante modelos de estudio. Primero se deben
investigar las compensaciones dentales posteriores en el modelo. Estos se presentarán como variaciones en la inclinación
axial transversal de los primeros molares permanentes; más frecuentemente, un torque excesivo en la corona vestibular
del maxilar o en la corona lingual mandibular en relación con el plano frontal.[14].

Será suficiente una estimación bruta o una medición con el medidor de la Junta Estadounidense de Ortodoncia (ABO). La
colocación de un medidor ABO entre los primeros molares izquierdo y derecho define un plano oclusal transversal. El
medidor debe hacer contacto con las cúspides vestibular y lingual si el molar que se investiga tiene una inclinación axial
transversal perpendicular a dicho plano. El desplazamiento desde esta inclinación perpendicular demostrará que las
cúspides linguales o bucales están desplazadas del plano oclusal transversal. El medidor ABO permite estimaciones
incrementales de 1 mm. Los molares de ancho promedio tienen 5-6 mm de distancia entre vestibular y lingual.

cúspides. Por lo tanto, un desplazamiento de 1 mm desde el plano oclusal transversal es de aproximadamente 10ohde inclinación
bucolingual. La inclinación bucolingual de los molares mandibulares también se puede evaluar mediante este método.
[14]. Los autores del Estudio de Crecimiento Facial de Iowa investigaron la inclinación de los molares en personas con
oclusión sagital y transversal normal[18]. Se incluyeron sujetos de entre 7 y 26 años y se midió su inclinación molar.

un promedio de 10oh+/- 4ohSe encontró una inclinación de la corona bucal en los molares superiores de sujetos de edad

Siete[18]. Los mismos sujetos tenían 10oh+/- 5ohde la inclinación de la corona lingual en los molares mandibulares[18]. Se descubrió que el

crecimiento posterior da como resultado un cambio de inclinación de los molares mandibulares y maxilares más perpendicular al

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 plano oclusal transversal[14]. Para diferenciar entre discrepancias dentales y esqueléticas, se ha sugerido un método de contar los
dientes.[19]. Si dos o más dientes posteriores están involucrados en la mordida cruzada, se dice que la discrepancia es esquelética.[20].
Si bien la regla es útil por su simplicidad, también es engañosa. Incluso sin dientes posteriores en mordida cruzada, pueden existir
discrepancias transversales esqueléticas graves, enmascaradas por compensaciones dentales posteriores. Si la mejora de la relación
interarcada transversal posterior resulta de la posición vertical de los molares en el modelo (es decir, eliminación de las
compensaciones transversales), entonces es probable que la discrepancia transversal tenga un origen dental. Entonces se podría
aplicar el movimiento dental por sí solo como tratamiento. Si en el mismo caso hay un empeoramiento de la relación interarcada
transversal posterior, entonces es mucho más probable que la discrepancia tenga un origen esquelético.[14].

Para evaluar la osificación de la sutura palatina media, Lehman et al.[21]Recomendamos como herramienta imprescindible
una radiografía oclusal o palatina. Sin embargo, la superposición sobre la sutura media palatina u otras estructuras óseas y
la incapacidad de visualizar eficazmente la sutura intermaxilar posterior hacen de este un método poco confiable en
general. El estudio histológico ha demostrado que la obliteración de la sutura intermaxilar es más común en la región
posterior. Los estudios también han demostrado que la sutura media palatina ofrece poca resistencia a la expansión, lo que
pone aún más en duda el valor de una radiografía oclusal para evaluarla.[22-24]. Para identificar y evaluar discrepancias
transversales de origen esquelético en la mandíbula y el maxilar, Betts et al.[1]sugieren cefalogramas posteroanteriores
(PA) como el enfoque más seguro y accesible. Ricketts[25] describe un conjunto de puntos de referencia cefalométricos que
permiten a Betts et al.[25]Definir dos cuantificaciones de deficiencia transversal en el maxilar. Estos son: diferencial de
ancho maxilomandibular e índice diferencial transversal maxilomandibular. Sin embargo, existen críticas a estos métodos.
Por ejemplo, los puntos de referencia óseos utilizados para medir la discrepancia transversal maxilar y mandibular tienen
un gran grado de separación de las bases apicales y dentarias.[26]. El análisis de las Montañas Rocosas, desarrollado por
Ricketts[25], tenía como objetivo establecer normas relativas entre puntos de referencia radiográficos específicos y se
requieren mediciones adicionales para el análisis de la discrepancia transversal maxilar/mandibular. Las líneas faciales
frontolaterales y las anchuras mandibular y maxilar efectivas se pueden determinar utilizando dichos puntos de referencia.
Estos anchos se pueden definir de la siguiente manera: el ancho maxilar es el ancho entre los puntos jugale izquierdo (JL) y
jugale derecho (JR), mientras que el ancho mandibular es el ancho entre el tubérculo antegonial derecho (AG) y el tubérculo
antegonial izquierdo (GA). . Las líneas faciales frontolaterales son las líneas laterales construidas desde el orbital derecho
(OR) y el orbital izquierdo (OL) hasta los puntos AG y GA, respectivamente. Para cuantificar la discrepancia transversal
maxilar, estos puntos de referencia cefalométricos se pueden utilizar para calcular primero el índice diferencial transversal
maxilomandibular y el propio diferencial de ancho maxilomandibular. El último de ellos es simplemente el desplazamiento
(en milímetros) medido desde la línea facial frontolateral hasta JL y JR, respectivamente, a lo largo de una línea desde las
líneas faciales frontolaterales a través de JR y JL. Esta es una medición independiente realizada en cada lado y comparada
con el valor normal de 10 +/- 1,5 mm. Un valor superior a 10 mm indica la existencia de una discrepancia transversal entre la
mandíbula y el maxilar. La deficiencia transversal total se cuantifica sumando las cantidades medidas en ambos lados
superiores a 10 mm. Este es un método útil para ilustrar la discrepancia total e identificar qué lado contribuye con una
mayor deficiencia. Sin embargo, cuando hay asimetría mandibular, esta técnica puede malinterpretarse, ya que no
determina eficazmente en qué mandíbula está presente la discrepancia.[11].

El índice diferencial transversal maxilomandibular, por otro lado, toma la distancia maxilomandibular medida real
y la resta de la diferencia esperada para la edad del paciente. La diferencia esperada es la distancia AG-GA
esperada específica de la edad menos la distancia JR-JL esperada apropiada para la edad, mientras que la
diferencia maxilomandibular real es la medición AG-GA real menos la medición JR-JL real. Un índice diferencial
transversal maxilomandibular superior a 5 mm en un paciente adulto indica que es necesaria la expansión
quirúrgica. Este método no sólo cuantifica la discrepancia total, sino que también permite determinar qué
mandíbula es excesiva o deficiente. Esto se debe a que los valores reales se pueden comparar con los valores
normales, aunque es importante señalar que los "valores normales" sólo se han sugerido para los caucásicos; por
lo tanto, no deben considerarse para pacientes de otras razas.[11].

Se sabe que las imágenes tradicionales de estructuras esqueléticas bidimensionales (2D) sufren limitaciones técnicas que afectan la
precisión de la colocación de los puntos de referencia. Esto, además de la inexperiencia de los profesionales a la hora de
identificarlos, da como resultado errores considerables en la identificación de puntos de referencia.[27-29]. Mediante radiografías PA
sólo se pueden diagnosticar asimetrías, ningún otro problema transversal.[14]. Los enfoques más recientes incluyen imágenes
tridimensionales (3D), que han permitido examinar representaciones precisas de la región craneofacial, lo que a su vez permite una
evaluación visual directa de las relaciones espaciales entre los elementos de las mandíbulas.[30]. La evaluación transversal de
representaciones 3D de las bases apicales es posible mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). Un médico puede
utilizar estas imágenes para realizar una evaluación más precisa y detallada de las asimetrías y la naturaleza y ubicación de las
discrepancias.[26]Si bien los cortes radiográficos transversales específicos y localizados de las exploraciones CBCT son de importancia
clínica para evaluar áreas de interés, también tienen un potencial diagnóstico considerable con respecto a la dimensión transversal
craneofacial. La disponibilidad de imágenes CBCT está aumentando, lo que convierte en una cuestión oportuna y beneficiosa
determinar su capacidad para mejorar el diagnóstico TDM o si solo es útil para mejorar la precisión de la ubicación de los puntos de
referencia. Antes de abogar por un mayor uso de la CBCT y la radiación ionizante asociada a ella, se debe obtener la validación de su
confiabilidad y precisión clínicamente significativas.[10]. Se deben tener en cuenta factores relacionados con la técnica, como la
posición de pie, cuando las mediciones incluyen los espacios de la articulación temporomandibular.

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 Gestión
En niños y adolescentes tempranos, la expansión ortodóncica aplicada al arco dental maxilar se remonta a más
de un siglo en la literatura, con Angell[31]y luego Clavero-Juste[32]y Korkhaus[33]reintrodujo la técnica en los EE.
UU. en la década de 1950, aportando un enfoque moderno a estas técnicas de expansión, que ganaron
popularidad gracias a Haas y otros.[3,34,35]. Existen muchas técnicas para la expansión de este tipo, incluida la
expansión rápida, la expansión lenta, la constricción y expansión alternadas, la expansión con arcos y la
expansión soportada por un dispositivo de anclaje temporal, la más reciente[3]. La expansión rápida se ha
utilizado para TDM asociado con la respiración bucal. Sin embargo, es muy importante que si se identifica una
etiología actual de TDM, como respirar por la boca o chuparse el dedo, se aborde tanto como sea posible antes
de iniciar el tratamiento de ortodoncia.

Existen varias técnicas diferentes que se pueden utilizar para ensanchar con éxito la arcada dental. Cabe señalar, sin embargo, que
cualquier método estará limitado en cuanto a cuánto puede ensancharse sin ensanchar también el hueso basal. Los brackets de
ortodoncia con un arco ancho se encuentran entre los dispositivos de expansión dental más simples. Cuadrhélice (Figura1), elásticos
transversales y arcos transpalatinos (TPA) son algunas otras herramientas[3]. La corrección de TDM es una de las razones por las que
se recomienda que todos los niños reciban un examen de ortodoncia antes de los siete años de edad. También se pueden detectar
tempranamente varias maloclusiones esqueléticas, por ejemplo, en pacientes de Clase II con
> 7 mm de resalte o en pacientes de Clase III con <-1 mm de resalte. Es posible que ambos pacientes tengan TDM. Hay una variedad
de beneficios al reconocer y corregir esta deficiencia tempranamente.[3]. La prevención del crecimiento asimétrico en presencia de
mordida cruzada bilateral con desplazamiento funcional y la reducción o eliminación de la necesidad de corrección quirúrgica son
dos beneficios principales. Entre algunos de los posibles beneficios secundarios se encuentran un mayor perímetro del arco para
acomodar la futura alineación de los dientes, la mejora de la maloclusión sagital y posibles mejoras de las vías respiratorias.[34]. Es
más fácil lograr la expansión ortopédica antes de que se haya producido el cierre de las suturas mediofaciales y la base del cráneo. Se
ha demostrado que el primer plano en el que cesa el crecimiento es la dimensión transversal, en particular en las suturas
interesferoidales e interetmoidales. Ambos son encontrados por McNamara y colegas.[36]. cerrar antes de los nueve años de edad.
En este punto, continúa una cantidad creciente de expansión dental y una cantidad decreciente de expansión esquelética, hasta el
final de la adolescencia, momento en el que hay poca o ninguna expansión esquelética.[37]. Con el aumento de la edad, las suturas
circunmaxilares progresan a lo largo de un camino similar de complejidad creciente y permeabilidad decreciente.[38].

FIGURA 1: Expansor Quadhelix

Se han propuesto evaluaciones de la madurez esquelética, entre ellas la maduración vertebral cervical, radiografías de
muñeca y, más recientemente, el uso de CBCT para evaluar la madurez de la sutura maxilar.[38]. Los aparatos utilizados
para llevar a cabo la expansión ortopédica generalmente se clasifican en dos tipos: expansores de dientes más tejidos y
expansores palatinos rápidos de dientes, los cuales se pueden adherir (Figura2) o con bandas en los dientes. Sigue
existiendo un debate sobre cuál de estos dos produce una mayor expansión esquelética, pero ambos han sido

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 demostrado tener éxito[17,39]. Los protocolos de activación lenta exigen un turno cada dos o tres días, mientras que los protocolos
rápidos se acercan a uno o dos turnos cada día. Beneficio y col.[9,40]afirman que se produce una expansión esquelética o dental
similar al final del período de expansión. Las siguientes son indicaciones de expansión esquelética ortopédica: la presencia de
mordida cruzada, maxilares estrechos en pacientes de Clase II, pacientes de Clase III para quienes se considera expansión y
protracción simultáneas y pacientes no esqueléticamente maduros (es decir, en crecimiento).[3]. Las primeras descripciones de la
rápida expansión maxilar (RME) fueron realizadas en 1860-61 por Emerson Angell y desarrolladas y promovidas por Haas. El objetivo
principal de la RME es ampliar el arco maxilar, pero sus efectos no se limitan al maxilar, ya que involucra otros 10 huesos
craneofaciales.[41]. Los defensores de RME afirman que da como resultado un movimiento esquelético máximo con un movimiento
dental mínimo (inclinación)
[42]. Una fuerza intensa y rápida sobre los dientes posteriores no permite que se produzca el movimiento de los dientes a tiempo,
transfiriendo la fuerza a las suturas. Una vez que el aparato aplica una fuerza que excede el límite para el movimiento de los dientes de
ortodoncia, las suturas se abren y los dientes experimentan un movimiento mínimo en relación con su soporte esquelético. Se
comprimen los ligamentos periodontales, se dobla la apófisis alveolar, se inclinan los dientes de anclaje y se abren la sutura palatina
media y, finalmente, todas las demás suturas maxilares.[43]. Los aparatos RME pueden estar unidos o unidos. Para el primero, se
utilizan bandas para sujetar el aparato entre el primer molar superior y los primeros premolares. No hay cobertura palatina, lo que
hace que los aparatos con banda sean un método más higiénico. Los RME con bandas pueden ser de dos categorías: transmitidos por
dientes y tejidos (por ejemplo, expansor de Hass) o transmitidos por dientes (por ejemplo, expansor Hyrax) (Figura3)[43]. Se produce
menos resistencia tisular en las estructuras circunmaxilares mediante una expansión maxilar lenta, lo que mejora la formación de
hueso de la sutura intermaxilar y, en teoría, elimina o mitiga las limitaciones de RME. Si se proporciona un período de retención
adecuado, también se ha descubierto que una expansión lenta produce una mayor estabilidad posterior a la expansión.[44-47]Este
enfoque permite aplicar una fuerza fisiológica constante hasta que se haya logrado la expansión necesaria. Un aparato típico para la
expansión maxilar lenta es un Quadhelix[43].

FIGURA 2: Expansor palatino adherido

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 FIGURA 3: Expansor Hyrax

En pacientes esqueléticamente maduros (es decir, que no están en crecimiento), la expansión del arco dental maxilar sólo se puede lograr

mediante el movimiento dental. Los pacientes adultos que presentan deficiencia transversal esquelética pueden necesitar un movimiento dental

que se extienda más allá de la base ósea alveolar del maxilar superior. Esto puede provocar la inclinación de los dientes del anclaje, extrusión,

reabsorción radicular, flexión del hueso alveolar, compresión de la membrana periodontal, recaída, fenestración de la corteza bucal, necrosis del

tejido palatino, dolor, incapacidad para abrir la sutura palatina media e inestabilidad de la expansión.[22, 48-59].

En su lugar, se puede utilizar la expansión palatina ortodóncica asistida quirúrgicamente (SARPE) o la cirugía segmentaria para
alterar la dimensión transversal esquelética de pacientes adultos. La sutura palatina media se consideraba típicamente el área
principal de resistencia con respecto a la expansión ortodóncica. Por lo tanto, los informes iniciales sobre intervención quirúrgica
para ayudar a la expansión palatina incluyeron la división mediopalatina.[3]. Líneas[24], en 1975, y Bell y Epker
[23], en 1976, encontraron de manera concluyente que las áreas de sutura cigomaticomaxilar, cigomaticotemporal y
cigomaticofrontal eran los principales sitios de resistencia a la expansión maxilar, no la sutura palatina media. Wertz
[22]Fue más allá al proponer que, de hecho, los arcos cigomáticos eran la fuente de la resistencia. Se han diseñado una
variedad de osteotomías para tener en cuenta estas diversas fuentes de resistencia, destinadas a debilitar esas áreas
particulares para permitir una mayor expansión.[26]. Es raro que se produzca una deficiencia esquelética transversal si no
coexiste una discrepancia vertical y/u horizontal junto a ella. La distracción debe tenerse en cuenta siempre que el único
objetivo sea la corrección de la constricción maxilar. Sin embargo, el arco maxilar se puede ampliar como parte de un plan
de tratamiento que incluye muchos otros procedimientos quirúrgicos ortognáticos correctivos.[3]. Se pueden utilizar
osteotomías segmentarias o SARPE para lograr la corrección quirúrgica de los TDM. El primero se prefiere en situaciones
en las que todas las discrepancias maxilo-mandibulares deben tratarse con un único procedimiento quirúrgico. Esto se
debe a que las osteotomías segmentarias permiten realizar la reposición vertical y sagital del maxilar al mismo tiempo que
una corrección de TDM. Alternativamente, con SARPE, la corrección TDM se lleva a cabo como un primer paso, y cualquier
reposicionamiento maxilar-mandibular adicional en otros planos debe realizarse como una cirugía separada. SARPE ha
sido recomendado por Bailey et al.[60]para deficiencias transversales aisladas en pacientes para quienes no hay indicación
de expansión maxilar ortopédica (OME), o para pacientes con estrechamiento del maxilar (asimétrico o unilateral). Si bien
el uso de SARPE puede parecer limitado según esta explicación, es necesario tener en cuenta la estabilidad a largo plazo,
la morbilidad y el impacto psicológico de un procedimiento de dos etapas versus uno de una etapa. Los defensores del
SARPE han señalado que también es posible que se apliquen fuerzas ortopédicas después del SARPE, cuando se aflojan las
dos mitades maxilares. Por lo tanto, las discrepancias sagitales y verticales podrían corregirse sin necesidad de una
segunda cirugía. El pronóstico de tales intentos es incierto, por lo que no se han utilizado de forma rutinaria.[26]. Es un
tema de debate aún

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 entre cirujanos y ortodoncistas cuáles son los indicadores del SARPE[3]. La TDM es difícil de diagnosticar con precisión, a pesar de que
la expansión maxilar en sí misma es un requisito común. En los casos de pacientes esqueléticamente maduros con arcos maxilares
constreñidos, las indicaciones para SARPE han incluido: 1. Corrección de la mordida cruzada posterior, aumento del perímetro del arco
maxilar o cuando no hay más movimientos quirúrgicos de la mandíbula en el plan de tratamiento; 2. Ampliación del arco maxilar
como procedimiento preliminar para otras cirugías ortognáticas, para mitigar el riesgo, la inexactitud y la inestabilidad; 3.
Proporcionar más espacio para el apiñamiento de la dentición superior cuando no está indicada la extracción; 4. Ampliación de la
hipoplasia maxilar en pacientes con paladar hendido; 5. Reducir los anchos corredores bucales negros en la sonrisa; y 6. Superar la
resistencia de la sutura en caso de fracaso de OME[3,61,62].

En muchos pacientes, es obvio que se requiere un alto grado de expansión (>7 mm). Se debe colocar un expansor dental
antes de que el paciente ingrese al quirófano, si se utilizará dicho aparato. Sin embargo, en otros casos, la magnitud de la
deficiencia transversal puede no ser tan clara. En el arco mandibular se puede examinar la Curva de Wilson y en el arco
maxilar la Curva de Monson. Un enfoque práctico si aún hay incertidumbre implica colocar un aparato de ortodoncia
mandibular fijo completo para enderezar y nivelar la Curva de Wilson. Luego se pueden realizar nuevas exploraciones o
modelos y se puede volver a examinar la deficiencia transversal para garantizar que el plan de tratamiento abarque todo lo
necesario. Entre las variables de confusión pueden encontrarse deformidades significativas de Clase II o Clase III. Para
visualizar la verdadera discrepancia transversal, los modelos siempre deben investigarse en la oclusión sagital final
esperada. Si está indicado SARPE, el caso puede mejorar significativamente con las siguientes técnicas procesales. En
primer lugar, las raíces de los dientes adyacentes a la osteotomía deben ser claramente divergentes o, de lo contrario, el
ortodoncista debe divergir activamente para ayudar en el corte quirúrgico. Para lograrlo, se pueden realizar curvas sutiles
del arco o ajustar la orientación del bracket durante la cementación inicial de manera muy sencilla. En cualquier caso, no se
debe realizar ninguna expansión maxilar. El ortodoncista sólo debe trabajar para desarrollar la separación/divergencia de
las raíces. Por último, hay que considerar que el espacio entre coronas no es lo más importante; el espacio interradicular
es. Por lo tanto, se deben evitar los resortes helicoidales abiertos, ya que normalmente dan como resultado un mayor
grado de convergencia de raíces. Una vez que se haya logrado la divergencia requerida, el arco debe retirarse por
completo. Esto se debe realizar el mismo día de la cirugía, o bien se debe seccionar antes o durante el SARPE, asegurando
que ambas mitades maxilares. y la dentición correspondiente no son resistentes a la expansión[3].

El espaciamiento o el apiñamiento limitado son ideales en un paciente, ya que permiten la alineación de los dientes antes de la
expansión. La reducción interproximal (IPR) generalmente se puede utilizar para abordar el apiñamiento limitado. Esto se puede hacer
incluso antes de la alineación si los puntos de contacto naturales son accesibles, lo que lleva a la menor probabilidad de expansión
dental. Los dientes también se pueden alinear inicialmente si los puntos de contacto naturales no son accesibles. Luego se realiza IPR
para revertir cualquier expansión accidental o no intencionada. La alineación óptima se logra si, después de la segmentación, los
dientes se ajustan al arco opuesto. Cuando las arcadas dentales están apiñadas, no habrá espacio disponible para la alineación de los
dientes. Por lo tanto, la extracción puede ser necesaria en casos de hacinamiento significativo. Aunque esto agrega tiempo de
ortodoncia prequirúrgico al procedimiento, no deja de ser el enfoque ideal para arcos dentales apiñados, ya que no sólo genera
espacio para alinear los dientes, sino que también produce la oclusión sagital deseada. El espacio también se puede utilizar como
espacio interradicular para osteotomías segmentarias.[3]. El paciente regresará al ortodoncista después de aproximadamente seis
semanas para permitir la formación de callos duros y la estabilidad primaria. Se debe utilizar un arco de acero inoxidable continuo y
pesado (17X25 pulgadas y 18 ranuras; 19X25 o 21X25 para 22 ranuras)[3].

Estabilidad después del tratamiento.

No existe una investigación en profundidad en la literatura sobre la estabilidad a largo plazo o el riesgo de recaída del SARPE. En
la mayoría de los casos, se encuentra que la expansión quirúrgica tiene un mayor grado de estabilidad que la OME.[21,63-65].
Algunos autores dicen que la retención es innecesaria para SARPE, de modo que el ortodoncista puede iniciar el tratamiento sin
necesidad de una fase de retención.[sesenta y cinco]. Otras recomendaciones en la literatura varían al recomendar un período de
retención posterior a la expansión de 2 a 12 meses.[62,63,66-69]. Se informa que las tasas de recaída de SARPE rondan el 5-25%
[65,70-72]. La tasa de recaída de OME puede ser significativamente mayor, y algunos informes la sitúan hasta el 63%.[7,73,74].

La alta tasa de recaída de la OME está asociada con la demografía de sus pacientes, la mayoría de los cuales tienen un esqueleto
avanzado y para quienes el procedimiento no es predecible ni estable. Berger et al.[71]. compararon SARPE y OME en una muestra
apropiada para la edad. Los sujetos tenían entre seis y 12 años de edad para OME, mientras que los sujetos de SARPE tenían entre
13 y 35 años de edad. No se informaron diferencias en la estabilidad entre los dos métodos en este estudio. La recaída no se
cuantificó en ninguno de los grupos.[26].

La mayor parte de la literatura sobre SARPE incluye una recomendación de que los médicos sean conscientes de la posibilidad de
recaída, pero se informa que su incidencia es baja. Hay pocos indicios de que sea necesaria una sobreexpansión con SARPE, pero
algunos sí la citan, en particular para los aparatos de transmisión ósea.[2,21,63]. Todavía se informó que la recaída era
extremadamente baja en tales casos.[70,75].

Beneficio y col.[76]realizaron una revisión de la estabilidad postoperatoria en pacientes de cirugía ortognática,

encontrando que la menor estabilidad que ofrece cualquier medio de expansión maxilar es cuando se realiza mediante
cirugía segmentaria. Sin embargo, esta revisión se realizó en 1996, y las técnicas quirúrgicas y el control postoperatorio
han avanzado considerablemente desde entonces, lo que sin duda ha permitido mejorar la estabilidad transversal. De
hecho, los mismos autores publicaron una mejora en una extensión de su trabajo anterior en 2007, siguiendo el desarrollo

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 de fijación rígida[40]. Woods y cols.[40]encontraron que la cirugía segmentaria resultó inestable, especialmente
cuando se necesita una gran cantidad de expansión (> 8 mm), mientras que para SARPE la recaída fue baja.

Las limitaciones de esta revisión incluyen aquellas relacionadas con revisiones no sistemáticas. Es posible que algunos
estudios relevantes no hayan sido examinados. No obstante, parece que la literatura sobre TDM aún es limitada y se
necesitan más estudios que aborden este tema.

Conclusiones
La TDM es más difícil de evaluar que las discrepancias verticales o sagitales. El diagnóstico y la planificación del tratamiento
adecuados son cruciales en el tratamiento de la TDM. Esta necesidad continúa motivando un mayor desarrollo y evolución
de las herramientas de diagnóstico. Las modalidades de manejo se agrupan en dos categorías principales: tratamiento de
ortodoncia solo o tratamiento quirúrgico y ortodóncico combinado, dependiendo de la etapa de crecimiento del paciente.
Para la intervención quirúrgica, se encontró que la cirugía segmentaria era inestable, especialmente cuando se necesitaba
una gran expansión (> 8 mm), mientras que para SARPE la recaída resultó ser más estable. Por tanto, SARPE parece ser la
opción adecuada cuando se planifica una intervención quirúrgica. Sin embargo, aún se necesitan más investigaciones
sobre la estabilidad de cada enfoque.

información adicional
Divulgaciones
Conflictos de interés:De conformidad con el formulario de divulgación uniforme del ICMJE, todos los autores declaran lo
siguiente:Información de pago/servicios:Todos los autores han declarado que no recibieron apoyo financiero de ninguna
organización para el trabajo presentado.Relaciones financieras:Todos los autores han declarado que no tienen relaciones
financieras en la actualidad ni en los últimos tres años con ninguna organización que pueda tener interés en el trabajo
presentado.Otras relaciones:Todos los autores han declarado que no existen otras relaciones o actividades que puedan
parecer haber influido en el trabajo presentado.

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