exagerado.

DÍA

Vómito

comenzar bien su vida, juntos evitemos

MATERNO PERINATAL

CUMPLA CON SUS CITAS

APELLIDOS Y NOMBRES

¡Por que los niños tienen derecho a

CARNÉ DE CONTROL

MES

escalofríos.
SEÑALES DE PELIGRO :
GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA
Dirección Regional de Salud Cajamarca

Fiebre o
Red Integrada de Salud San Ignacio

sangre o liquido

la Mortalidad Materna
por la vagina.
AÑO

Perdida de
Hinchazón de cara,
Dolor de
DÍA

cabeza
Establecimiento :

manos, pies,
No. HC.

MES
AÑO
cm.
Kg 16 39 P90
P 90 37
14 35
33
INCREMENTO DE PESO MATERNO

ALTURA UTERINA
12 31 P10
29
10 27
25
8 23
P 25 21
6 19
17
4 15
13
2 11
9
0 7
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 40
SEMANAS DE AMENORREA SEMANAS DE AMENORREA

ATENCIONES PRENATALES ATENCION 1 ATENCION 2 ATENCION 3 ATENCION 4 ATENCION 5 ATENCION 6 ATENCION 7 ATENCION 8 ATENCION 9
Fecha y Hora atención
(a/m/d hh:mm) / / : / / : / / : / / : / / : / / : / / : / / : / / :
Edad Gest. (Semanas)
Peso madre (Kg)
Temperatura (ºC)
Presión arter. (mm.Hg)
Saturación

Pulso materno (x min.)

Altura Uterina (cm.)

Situación (L/T/NA)
Presentación (C/P/NA)

Posición (D/I/NA)
F.C.F (X min./NA)
Mov. Fetal (+/++/+++/SM/NA)
Proteinuria Cualita va
(+/++/+++/NSH)

Edema (+/++/+++/SE)
Reflejo Osteotendinoso
(+/++/+++) NSH
Examen de Pezón
(Formado/ No form/Sin exam)
Indic. Fierro / Ac. Fólico
( igual a 14 sem)
¿Consumio Fierro /
Ac Fólico? (Si, No)
Indic. Calcio 20 sem
Indic. Ac. Fólico
Orient. Consej. (PF/ITS/Nut
Inm/VIH/TBC/No se hIzo/NA)
EG de Eco. Control
(Sem/No se hizo/NA)
Perfil Bio sico (4, 6, 8, 10
de 10/ NSH / NA)
Cita (a /m /d)
Visita domicil. (Si /No /NA)
Plan Parto
(Control /Visita /No se hizo /NA)
Acompañamiento del familiar
(Si / No)
Establec. de la atención
Responsable atención
Nº de Formato SIS
L= Longitud
Observaciones T= Transversa C= Céfalica D= Derecha I= Izquierda SM= Sin Movimiento SE= Sin Edema NA= No Aplica NSH = No se Hizo Fe= Ferroso
 GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA No. HC
Dirección Regional de Salud Cajamarca
Red Integrada de Salud San Ignacio = significa ALERTA = requiere seguimiento continuo

Apellidos y Nombres: Establecimiento:

No Aplica Referencia
Establ. Origen:
Código Afiliación SIS:
DNI (L.E.) Nº
< 15
Dirección: Ocupación: Edad: > 35
Localidad: Cod. Sect. Estudios: Años
aprobados
Departamento: Provincia: Analfabeta Primaria Secundaria Superior Superior No Univ.

Distrito: Teléfono: Estado Civil: Padre RN:

Correo Electronico: Casada Conviviente Soltera Otro
AFILIACIÓN Y ANTECEDENTES

Antecedentes Obstetricos
Antecedentes Obstétricos Gestación Anterior Per. Si No Lactancia
Intergenésico
Fecha / / Adecuado Materna
Viven Terminación Si fue aborto <1 mes/no hubo
Gestas Abortos Vaginales Nacidos Parto Vaginal Tipo de Aborto <6 meses
vivos 6 meses o mas
Cesarea Incompleto
0o+3 Muerto
1ra sem. Aborto Completo No Aplica
< 2500 g Ectópico Frusto/Retenido Lugar del Parto
Multiple Aborto molar Séptico
Partos Cesáreas Nacidos Después No Aplica No Aplica EESS DOMIC.
< 37 sem. muertos
1ra sem.
RN de mayor peso g Captada: Si No Referida x
Ag Comuni: Si No

Antecedentes Familiares Antecedentes Personales Vac. Previas

Ninguno Eclampsia Otras Drogas Rubeola
Ninguno Malaria Parto prolong. Si No
Aborto habitual/recurrente Enferm. Congénitas
Alergias Hipertensión Arterial Preeclampsia Hepatitis B
Alcoholismo Enferm. Infecciosas
Enf. Hipertens. Emb. Hipotiroidismo Prematuridad Si
Alergia a medicamentos Epilepsia No
Reten. Placenta
Epilepsia Neoplasia Violencia Hemorra. Postparto Tabaco Papiloma Virus
Diabetes TBC Pulmonar Asma Bronquial Hipertensión Arterial TBC Pulmonar Si No
Enferm.Congénitas Cardiopatía Hoja de Coca Transtorm. Mentales
Otros
Cirugía Pélv. - uterina Infertilidad VIH/SIDA Fiebre Amarilla
Emb. Múltiple Diabetes Neoplasias Si No
Otros
Peso y Talla Antitetánica Tipo de Sangre Fuma
Dosis Sin dosis No Aplica
Nº Dosis 1ra Nº Cigarrillos/día
Peso Habitual : Kg
Previa Grupo : A B AB O
2da
Talla : 1 cm Drogas
mes de gestación
Rh: Rh Rh(-) Sen Rh(-) No Rh(-) Sen
(+) Desc Sen
IMC : VACUNA TDAP Fecha: / / Si No

Fecha Última Menstruación Hospitalización Emergencia

F.U.M. Duda: Hospitalización: Si No

/ /
No Fecha: / /
Si
Fecha: / /
Sem. Diagnóstico:
EG./ Ecografía Diagnóstico:
No Aplica Fecha: / /
DATOS SALUDABLES DEL EMBARAZO ACTUAL

Fecha Probable de Parto: Fecha: / / CIE10 CIE10

Violencia / Género Exámenes de Laboratorio

Ficha Tamizaje Si No
Western Block
Violencia Si No
HTLV1
TORCH
Fecha
Gota Gruesa
Ex. Comp. Orina 1
Examen Físico Ex. Comp. Orina 2
Clínico: Bacteriuria
Sin Examen Normal Patológico Nitritos
Mamas: Urocultivo
Sin Examen Normal Patológico VDRL/RPP 1
BK en esputo
Cuello FTA Abs
Listeria
Uterino: VIH Prueba rápida 1 Tamizaje
Sin Examen Normal Patológico Hepatitis B
VIH Prueba rápida 2
Pelvis: ELISA PAP
Sin Examen Normal Patológico
Prueba rápida sifilis 1
IVAA
Odont.: Prueba rápida sifilis 2
Colposcopia
Sin Examen Normal Patológico

Patologías Maternas (CIE 10) Puerperio

Sin patologías Fecha: Otros (CIE 10):
PARTO. MAT.

1. / / 1er: Control
1:
2. / /
2do: Control
3. / / 2:
Terminación Atención Suplemento de Hierro

Fecha: / / : FONP Otro Enfermera Otros ¿Consumió?

PARTO

FONB Médico Tec. de Enfermeria

P. Espontaneo Cesarea Electiva FONE Residente médico Estudiante
Aborto Cesarea Emerg. ¿Vitamina A?
FONI Obstetriz Empirica o partera
Forceps Vacumm Domiciliario Interno Familiar
Recién Nacido
< 4000 g.
Sexo: Femenino Peso Kg
< 2500 g. Nº HC RN:
Masculino
RECIÉN NACIDO

indeterminado
P.Cef. Cm
< 1500 g. NOMBRE RN:
Talla Temp. ºC
Cm Patologías Recién Nacido Sin patologías Fecha: Otras (CIE 10)
Edad por < 37 APGAR: 4-6 0-3 1. / / 1:
Ex. Físico < 42 ,
1 2.
Peso X Edad Gestacional: / /
, 2:
Adecuado Pequeño Grande 5 3. / /