Vol. 12 – Núm.

7 – Julio 2002
MEDIFAM 2002; 12: 426-435
EN COLABORACIÓN CON...
Oncología
Atención a los efectos secundarios de la radioterapia

J. M. V ERDÚ ROTELLAR, M. A LGARA LÓPEZ*, P. F ORO ARNALOT**,

M. DOMÍNGUEZ TARRAGONA, A. B LANCH MON
CAP San Martí 10H. Barcelona. *Instituto de Oncología Radioterápica.
IMAS y Universidad de Pompeu Fabra. Barcelona.
**Instituto de Oncología Radioterápica. IMAS. Barcelona

Management of side effects of radiotherapy

RESUMEN ABSTRACT

Más del 50% de pacientes con cáncer precisarán More of 50% cancer patients will need radiation
tratamiento con radioterapia para el control tumo - therapy, either tumor control or palliative. How -
ral o como terapia paliativa. Pese a ello la radio - ever, the radiotherapy and his side effects are quite
terapia y sus efectos secundarios son poco conoci - unknonw for Primary Health Care professionals.
dos para la mayoría de los profesionales de la The side effects may be acute or late and they are
Atención Primaria. Los efectos secundarios pueden in relation with dose and fractionation, tumor size
ser agudos o crónicos y están relacionados con la and extent, normal tissue irradiated, concomitant
dosis y su fraccionamiento, con el tamaño del tu - chemotherapy and individual patient variables.
mor y extensión, volumen de tejido normal irradia - The purpose of this article is to inform about the
do, tratamientos concomitantes y variables indivi - most important side effects and their management.
duales del paciente. El objetivo de este artículo es
informar al profesional de Atención Primaria de los
principales efectos secundarios y su manejo.

Palabras clave: Radioterapia. Atención Prima - Key words: Radiotherap y. Side effects. Primary
ria. Efectos secundarios. Health Care.

INTRODUCCIÓN La oncología radioterápica es una especialidad des-

conocida para la mayoría de los profesionales de la
La radioterapia consiste en la utilización de radia- Atención Primaria. El objetivo de este artículo es ayu-
ciones ionizantes como tratamiento de diversas enfer- dar al médico de familia a resolver las preguntas que
medades, especialmente neoplásicas. Aproximada- sus pacientes pueden plantearles sobre los tratamientos
mente el 50% de los enfermos neoplásicos recibirán con radiaciones, así como dar a conocer los principales
radioterapia, bien como terapia única o coadyuvante efectos secundarios y su manejo en la consulta.
a la quimioterapia y cirugía; con fines curativos (cán- A tal efecto, además de la bibliografía primaria y
cer de mama, próstata, laringe,…), o paliativo (dolor la obtenida de ésta, se realizó búsqueda bibliográfica
por metástasis óseas, síndrome de cava superior, en Medline utilizando las palabras clave: side effects
1
metástasis cerebrales, compresión medular,...) . and radiotherap y. Se realizó a su vez búsqueda en las

Aceptación: 25-04-02

426 16
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web de las revistas: Internacional Journal of Radia - repartidos en fracciones diarias de 1,8 a 2 Gy (telete-
tion Oncology Biology Physics y Radiotherapy and rapia) o administrados en dosis única (braquitera-
3
Oncology, utilizando como palabras clave los efectos pia) .
secundarios más frecuentes en radioterapia. El proceso que implica un tratamiento con radia-
ciones es complejo y comprende varias fases. En pri-
mer lugar el oncólogo radioterapeuta realiza la anam-
GENERALIDADES DE LA RADIOTERAPIA nesis y exploración para ver cuál es el tratamiento
adecuado. A continuación, en un proceso denomina-
La radiación impide el crecimiento y división de do simulación, el médico definirá el volumen a irra-
las células e incluso llega a la destrucción de las mis- diar, que normalmente es el tejido tumoral más unos
mas; cuando se irradia una parte del organismo se márgenes y es comparable al volumen de escisión
producirá una destrucción de células tanto tumorales quirúrgico. Actualmente, este paso, puede realizarse
como sanas. Las células tumorales crecen y se divi- de dos maneras, mediante unidades de radiodiagnós-
den más rápidamente que las células sanas, son más tico (simulación convencional en dos dimensiones),
radiosensibles y no son capaces de reparar las lesio- dotadas de la misma geometría que la unidad de tra-
nes producidas por la radiación y por tanto mueren en tamiento (simulador) que nos permitirá decidir las
mayor cantidad que las células normales. Este efecto puertas de entrada del haz; se realizarán unas radio-
diferencial entre ambos tipos celulares es la base bio- grafías de comprobación y se marcará en la piel del
lógica que explica cómo la radioterapia puede curar paciente (con un pequeño tatuaje) las referencias que
2
un cáncer . sean precisas; la segunda forma de simulación, se
En la clínica diaria las radiaciones utilizadas pue- basa en imágenes de TC (tomografía computarizada);
den provenir de isótopos radiactivos que se encuen- es una simulación virtual en tres dimensiones: al
tran en la naturaleza, como el Cobalto-60 o ser gene- paciente se le realiza un TC, con una pequeña marca
radas de forma artificial (rayos X) (Fig. 1). Existen metálica que será tatuada en la piel como punto de
dos tipos básicos de radioterapia, la teleterapia o irra- referencia, posteriormente el médico dibujará el
diación a distancia y la braquiterapia o irradiación en volumen que debe ser tratado y definirá los campos
contacto. La teleterapia se administra mediante uni- de irradiación, esto se hace en un ordenador diseña-
dades de cobaltoterapia o aceleradores lineales, colo- do para tal fin. Posteriormente se realiza la dosime-
cando al paciente a una determinada distancia de la tría clínica, por parte de los físicos, que consiste en el
fuente radiante. La braquiterapia consiste en la colo- cálculo de la distribución de la dosis en el área irra-
cación de material radiactivo en el seno del tumor diada intentando evitar la irradiación de tejido sano
(braquiterapia intersticial), en contacto con él, apro- adyacente, a este efecto se confeccionan unos moldes
vechando los orificios naturales (braquiterapia endo- de un material similar al plomo que se colocan en el
cavitaria) o incluso intracelularmente (braquiterapia haz de irradiación para proteger las estructuras sanas.
metabólica). Finalmente, el día que se inicie el tratamiento, se rea-
En radioterapia, la unidad de medida es el Gray lizará una “radiografía” en la unidad de tratamiento
(Gy) que es la energía absorbida por unidad de masa, que será comparada con la del simulador o con una
la dosis total varía en función de la intención del tra- imagen del ordenador y si está todo correcto se
tamiento (radical o paliativa), yendo de 8 a 70 Gy, empezará la radiación. El paciente será tratado cada
día y visitado una vez a la semana por el médico para
comprobar y corregir si fuese necesario algún pará-
metro y para controlar la toxicidad. El tratamiento es
indoloro, se administra de forma ambulatoria y dura
pocos minutos. Generalmente, se administran 25-30
sesiones en 5-6 semanas (generalmente una sesión
diaria de lunes a viernes). En algunos tumores como
los de cabeza y cuello y pulmón, las terapias hiper-
fraccionadas (varias fracciones en el mismo día) e
incluso terapias durante seis días de la semana con la
misma dosis total han demostrado mejores resulta-
4
dos . En los últimos años se están utilizando técnicas
que permiten una mejor distribución de dosis y una
mayor protección de los órganos sanos, la primera de
ellas consiste en la incorporación de colimadores
multiláminas que sustituyen a las protecciones con-
vencionales y permiten un mejor ajuste al volumen
Figura 1 clínico al poder realizar más campos de tratamiento,
Acelerador lineal y la segunda, la intensidad modulada, que permite

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variar la intensidad del haz de irradiación en función tosis celular. La reducción de capilares ocasionará
1
de la densidad del órgano que atraviesa . atrofia e hipoplasia, en el tejido conectivo. La fibro-
En la braquiterapia, el proceso es totalmente dife- sis es el cambio que principalmente produce la radio-
rente. Primero se colocarán las fuentes radiactivas en terapia. Todo ello conlleva cambios tisulares irrever-
2, 6, 7
un radioquirófano, éstas suelen ser de iridio en forma sibles que ocasionan un daño permanente .
de alambres, cápsulas o semillas. El médico las colo-
ca en el seno del tumor o en contacto con él aprove-
chando los orificios naturales como vagina, recto, CONSEJOS AL PACIENTE QUE RECIBE
5
etc . En el mismo radioquirófano se realizarán unas RADIOTERAPIA
radiografías para comprobar que la técnica es satis-
factoria y que servirán para llevar a cabo la dosime- En la mayoría de servicios de radioterapia, antes
tría clínica. Como el paciente será portador de un de iniciarla, los pacientes reciben un folleto informa-
material radiactivo durante unas horas o días, deberá tivo con consejos generales y específicos en función
8
permanecer en una habitación radioprotegida y con del área a irradiar (Anexo I) .
visitas controladas hasta que finalice el tratamiento.
La braquiterapia metabólica es la administración por
vía endovenosa de un fármaco radioactivo que se fija EFECTOS SECUNDARIOS GENERALES
selectivamente en un órgano determinado, es el caso
del yodo radiactivo para el tumor de tiroides y del Astenia
estroncio como tratamiento paliativo en las metásta-
sis óseas. En este caso el paciente también permane- Es el único efecto general atribuible a las radiacio-
ce aislado y hospitalizado. nes. Sin embargo, no se han podido identificar facto-
res etiopatogénicos específicos. Esta astenia no
depende del lugar irradiado ni del tipo de tumor.
BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA TOXICIDAD Diversos estudios han demostrado que declina al
finalizar el tratamiento, si bien en ocasiones no se
Atribuir cualquier síntoma o signo que aparezca recupera el nivel de energía anterior. Se han utilizado
durante la radioterapia a toxicidad radioinducida es psicoestimulantes y más frecuentemente corticoides
una afirmación gratuita. Las radiaciones presentan en su tratamiento aunque no existe evidencia científi-
5
unos efectos secundarios que siempre estarán en rela- ca para recomendar su uso .
ción con el volumen irradiado. Así será imposible
que se presente toxicidad más allá de los campos de
irradiación. También estará en relación con la dosis EFECTOS SECUNDARIOS CUTÁNEOS
recibida y su fraccionamiento, de tratamientos con-
comitantes (cirugía o quimioterapia) y de la suscepti- Alopecia
bilidad individual. Según el momento de aparición
esta toxicidad se divide en aguda y crónica. Se produce por la afectación de las células del folí-
La toxicidad aguda aparece durante la radiotera- culo piloso. Sólo se afecta el área radiada de manera
pia, entre la primera y segunda semana del inicio del total o parcial y es irreversible por encima de los 50
tratamiento y normalmente desaparece a las dos o Gy. Con dosis menores, el pelo puede reaparecer tras
tres semanas de finalizado éste. Se observa normal- el tratamiento, ocasionalmente de textura y color
mente en aquellos tejidos con alto recambio celular diferente al original.
(piel y anejos, mucosa digestiva y genital, médula
ósea,...). La radiación producirá la muerte inmediata
de las células que se encuentren en división, esta Dermitis aguda
depleción celular provocará una disminución funcio-
nal del órgano, que suele ser autolimitada ya que se La dermitis aguda es el efecto más frecuente de la
trata de tejidos con una gran capacidad regenerativa. radioterapia externa, ya que las radiaciones siempre
Sin embargo, se ha comprobado que una proporción atraviesan la piel. Es más importante en los tumores
de la toxicidad tardía (consecuential late ef fects) tie- de mama, pulmón y cabeza y cuello. El eritema ini-
nen relación directa con esta fase de daño celular y su cial puede aparecer en las primeras veinticuatro horas
2
toxicidad aguda asociada . y alcanza un máximo a partir de los 20-40 Gy (segun-
10
Se denomina toxicidad tardía a la que ocurre a par- da-cuarta semana de tratamiento) (Fig. 2). Se pro-
tir de los noventa días del tratamiento y comprende duce prurito por obliteración de las glándulas sebáce-
un proceso más complejo, que involucra a las células as, existe una depleción de células proliferativas
parenquimatosas, mesenquimatosas, fibroblastos y basales lo que ocasiona una descamación seca. La
células endoteliales. Si la dosis recibida es suficiente dermitis puede mantenerse en estos cambios o bien
se producirán fenómenos de edema, fibrosis y apop- evolucionar a un siguiente estadio con dolor y edema,

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ANEXO I

CONSEJOS GENERALES AL PACIENTE QUE INICIA RADIOTERAPIA

Información general Sentirá cansancio, no realice esfuerzos innecesarios.

Su apetito disminuirá: coma cuando tenga apetito aunque no sea la hora de comer, realice
pequeñas comidas frecuentes (frutos secos, leche, zumos, quesos frescos). Coma
acompañado.

La piel irradiada suele irritarse y enrojecerse: trate su piel con delicadeza, evite el calor y frío
excesivo. No emplee jabones irritantes, perfumes, cosméticos, linimentos. Evite ropas
apretetadas, cremalleras, collares sobre la zona de tratamiento. No use esparadrapo sobre la
piel irradiada. Cuando se lave utilice sólo jabones recomendados, no se frote, no restriegue ni
se rasque. Protéjase del sol. No utilice hojas de afeitar sino maquinas eléctricas.

Cabeza y cuello Para aliviar las irritaciones orales tome en cuenta las siguientes recomendaciones: lávese los
dientes con una pasta fluorada después de cada comida con un cepillo blando, enjuáguese la
boca, no utilice productos comerciales, una solución útil es cuarto de litro de agua con una
cucharada de sal de mesa y una cucharada de levadura.

Si tiene dificultad para tragar o masticar: tome alimentos blandos, páselos por la batidora o
córtelos en trozos pequeños, mézclelos con leche, yogur o mahonesa, incluya en su dieta
líquidos fríos, cremas, natillas, gelatinas, flanes, batidos, no coma picantes o alimentos
difíciles de tragar (vegetales crudos, nueces, galletas secas). Su médico puede admistrarle un
suplemento líquido.

Pueden afectarse sus glándulas salivares, notará falta de gusto a los alimentos o cambios en
los sabores habituales. Evite los fritos, beba tanta agua y líquidos como pueda, chupe cubitos
de manzanilla helada o pequeños pedazos de fruta, puede pedir a su médico algún preparado
de saliva artificial.

Puede perder el pelo total o parcialmente. Si vuelve a crecer puede ser de distinto color y
textura.

Abdomen Si después del tratamiento tiene náuseas y vómitos pruebe a venir en ayunas´al servicio, si por
el contrario se encuentra mal antes del tratamiento acuda habiendo comido unas tostadas o
un zumo de frutas.

Coma y beba despacio, no se obligue más de lo que le apetezca, haga pequeñas comidas y
frecuentes, siga dietas a base de caldos y zumos de fruta, especialmente de manzana. Coma
alimentos fácilmente digeribles (galletas, tostadas, yogures,...).

Para controlar la diarrea: dieta abundante en líquidos, beba los líquidos a temperatura ambiente,
suspenda la leche si empeora su diarrea, no coma alimentos flatulentos, ni café, ni alimentos
condimentados o dulces, no masque chicle, coma poco y a menudo, cuando vaya cediendo la
diarrea introduzca alimentos pobres en residuos (arroz, cereales, puré de patata, pan blanco,
galletas no integrales).

Tórax Puede sufrir irritación de pulmón traquea y esófago que puede manifestarse como tos seca de
predominio nocturno, en ocasiones puede expectorar moco manchado o sanguinolento, no se
asuste, esto tenderá a desaparecer, de todos modos: no fume, no frecuente ambientes
polucionados, ni muy fríos o calientes, respire por la nariz, humidifique el ambiente (recipiente
con agua sobre la calefacción o humidificador de aire).

La irritación del esófago provoca dolor en la zona central del pecho, molestia al tragar y ardor.
Siga los consejos alimenticios de la sección de cabeza y cuello. No fume ni beba.

Mama No utilice sujetador habitual hasta las tres semanas del final del tratamiento, vístase con una
camiseta de algodón de manga corta.

No se depile la axila ni emplee desodorante, lávese la axila dos veces al día con un algodón
mojado en una solución antiséptica que le indicaremos, deje secar sola la piel.

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plásicos, metrotrexate, simvastatina, antituberculos-

táticos). Estos mismos fármacos pueden también, al
ser administrados incluso años después del trata-
miento radioterápico, provocar una recidiva de la der-
11,14
mitis aguda (recall dermatitis ) .

Dermitis crónica

Ocurre tras un periodo de latencia que puede osci-

lar entre los dos y diez años: la piel se vuelve delga-
da y vulnerable, con telangectasias, hiper o hipopig-
mentación, la proliferación del tejido conectivo con-
duce a la fibrosis actínica, pequeños traumatismos
provocan ulceraciones de difícil cicatrización. El tra-
Figura 2 tamiento, excluyendo los corticoides, es el mismo de
15
Dermitis aguda la dermitis aguda y también se utiliza la orgoteína .

continuar su evolución a dermitis húmeda con vesí- EFECTOS SECUNDARIOS ORALES

culas o ampollas o incluso a ulceraciones, hemorra-
gias y necrosis que exijan, excepcionalmente la sus- Se producen fundamentalmente en los pacientes
7,11
pensión temporal de la radioterapia . El tratamiento tratados en cabeza y cuello y son especialmente
además de analgésicos, antinflamatorios y antihista- importantes la mucositis y la xerostomía ya que com-
mínicos para paliar el dolor y el prurito, se realiza prometen la calidad de vida de los pacientes y aca-
con cremas emolientes, apósitos vaselinados, poma- rrean serios problemas nutricionales.
12
da básica o ungüento emulsionado acuoso . En ensa-
yos clínicos con crema de sucralfato y ácido hialuró-
nico administrados profilácticamente se observó una Mucositis
disminución de la incidencia de dermatitis severas,
además con el sucralfato la recuperación fue más pre- Es la inflamación de la mucosa oral como conse-
coz. En caso de sobreinfección se pautará antibiote- cuencia de la depleción del epitelio basal producida
rapia oral (cloxacilina o amoxiclavulánico) y poma- por la radiación. Suele complicarse con sobreinfec-
das de ácido fusídico. Durante la radioterapia no ción por cándidas y normalmente cede a las seis u
deben aplicarse sobre la piel compuestos que conten- ocho semanas de terminar el tratamiento. Las zonas
gan metales en su composición ya que provocarían habitualmente más comprometidas son el suelo de la
un aumento de la dosis recibida a este nivel. boca, la cara ventral de la lengua, el labio y el pala-
16
En cuanto al tratamiento con corticoides tópicos dar blando . Las lesiones van desde el eritema, reac-
existe controversia. La dermitis aguda es una reac- ción pseudomembranosa, confluencia de las mem-
7
ción inflamatoria y los corticoides tópicos actúan branas, ulceración a la necrosis . El 60-90% de los
produciendo vasoconstricción, disminución de la pacientes irradiados en cabeza y cuello desarrollan
capilaridad vascular e inhibiendo la migración leuco- una mucositis grave, que en ocasiones obliga a sus-
16,17
citaria, si bien existe el peligro añadido de atrofia pender o discontinuar el tratamiento . El paciente
cutánea. La mometasona, un corticoide de potencia puede presentar dolor, quemazón, dificultad para
media y bajo riesgo de atrofia, aplicado una vez al deglutir, sequedad de boca. La adecuada nutrición del
día hasta tres semanas de terminada la radioterapia ha paciente puede convertirse en un auténtico problema
18
demostrado disminuir la intensidad de la dermitis que obligue a la nutrición enteral .
frente a la crema emulsinante sola, si bien no El tratamiento es fundamentalmente preventivo y
demuestra disminuir síntomas como el picor o la que- paliativo. Se ha utilizado preventivamente el sucralfa-
13
mazón . to, las soluciones de clorhexidina y antibióticos como
polimixina o bacitracina tópica, apreciándose con la
utilización de éstos últimos una menor frecuencia de
Otros efectos cútaneos agudos sobreinfecciones. Sin embargo, los mismos estudios
recomiendan no utilizar las soluciones de clorhexidina
Son menos frecuentes y podemos citar el eritema ya que aumentan la sensación de quemazón y el
16
multiforme y el síndrome de Stevens Jonhson cuan- dolor . En cuanto al tratamiento paliativo se reco-
do se administra la radioterapia conjuntamente a la mienda seguir una dieta blanda, poco condimentada,
toma de ciertos fármacos (antiepilépticos, antineo- evitar alimentos irritantes, abstenerse del alcohol y

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tabaco, seguir una higiene dental meticulosa con den- recientemente y de uso exclusivamente hospitalario,
tífrico fluorado, enjuagues con bicarbonato, no utilizar se utiliza amifostina como radioprotector por vía sub-
dentaduras postizas durante la radioterapia y al menos cutánea o endovenosa, 20 minutos antes de la radio-
21
hasta dos meses de la desaparición de los síntomas. terapia diaria, con resultados alentadores .
También pueden utilizarse agentes de revestimiento
como el sucralfato o leches magnésicas, si existe odi-
nofagia se recomienda el uso de colutorios anestésicos Complicaciones tardías
con lidocaína viscosa al 2% antes de las comidas, ade-
18
más de la utilización de analgésicos . El uso de este- Son resultado del daño vascular, salivar, conectivo
16
roides tópicos es controvertido . y óseo que produce atrofia de la mucosa, fibrosis
Respecto a las infecciones concomitantes, en su submucosa, ulceraciones, fragilidad y compromiso
mayoría candidiásicas, pueden pautarse cotrimazol de la función oral. La complicación tardía más fre-
tópico de mayor eficacia que las soluciones con nis- cuente es la caries dental secundaria a la disminución
tatina, si bien debido a la inflamación de la mucosa y alteración de la saliva, por ello se recomiendan den-
se tolera mejor el tratamiento sistémico con ketoco- tríficos ricos en fluor o fluorificaciones. Deberán evi-
16,18
nazol o fluconazol . tarse las exodoncias de las zonas irradiadas durante el
año siguiente al tratamiento por el riesgo de osteora-
dionecrosis que ello comporta.
Xerostomía La osteo-radionecrosis mandibular es una infre-
cuente complicación oral tardía que suele presentarse
Las glándulas salivares son muy sensibles a la irra- como dolor, hipostesia o anestesia, fístulas o infec-
diación en su aspecto funcional ya durante la prime- ción y pueden causar fractura patológica. Se confir-
ra semana se produce una disminución del flujo de mará el diagnóstico mediante técnicas de imagen
aproximadamente el 50%, que irá disminuyendo con (ortopantomografía, TC). En estadios iniciales se uti-
la continuación del tratamiento. La saliva se vuelve lizan antisépticos locales, analgésicos, AINEs y este-
densa, pegajosa y viscosa. La xerostomía quedará roides orales para control de síntomas y progresión.
como secuela irreversible al tratamiento con radio- La mayoría de los pacientes precisarán el uso de oxí-
terapia, si bien la mejoría que los pacientes pueden geno hiperbárico y la resección quirúrgica de los
experimentar transcurrido un año, se atribuye a la focos de necrosis.
reparación de las glándulas menos irradiadas, aunque
también es posible el efecto de acostumbramiento. La
hiposalia favorece también la sobreinfección, sobre
todo por cándidas y el aumento de la frecuencia de EFECTOS SECUNDARIOS DIGESTIVOS
caries. La depleción de las papilas gustativas, va a
15, 19
ocasionar cambios en el sentido del gusto . Enteritis aguda
Además de las medidas ya citadas para la mucosi-
tis, se recomienda eliminar aquellos fármacos que La enteritis aguda es la manifestación de la necro-
puedan producir xerostomía, evitar comidas secas, sis de las células de las criptas que conlleva dilata-
ingerir alimentos que precisen masticación para ción de éstas y atrofia de las vellosidades. A los
incrementar la saliva y el sentido del gusto, evitar pocos días de iniciada la irradiación del abdomen,
productos con azúcares refinados (dulces, bollería, pelvis o recto, puede aparece diarrea, anorexia,
pasteles), utilizar chicles sin azúcar, beber con fre- borborigmo, dolor cólico abdominal o tenesmo, pue-
cuencia entre las comidas, utilización de fármacos den aparecer también proctitis, estreñimiento o recto-
fluidificantes como la N-acetilcisteína. Existen susti- rragias. Se altera la absorción intestinal objetivándo-
tutivos artificiales de la saliva con mucina o metilce- se malabsorcion de grasas, lactosa, sales biliares y
lulosa, producen alivio subjetivo de 5 a 10 minutos, vitamina B12. Suele autolimitarse en un máximo de
debido a su corta duración la mayoría de los pacien- ocho semanas tras la irradiación si bien habitualmen-
19
tes prefieren humedecer su boca con agua . La pilo- te lo hace a las dos o tres semanas. Como complica-
carpina es un agonista colinérgico estimulante salivar ción aguda ocurre en el 70% de los pacientes que
que precisa la existencia de cierta función glandular, reciben dosis totales mayores de 50 Gy. Entre el 5 y
comienza su acción a los 20-30 minutos de adminis- el 15% pueden sufrir enteritis crónica. En el desarro-
trada y su actividad se mantiene durante unas tres llo y gravedad de la enteritis además de los factores
horas. Se administra a la dosis de 5 mg/ 8 horas, pre- generales intervienen otra variables individuales
senta como efectos secundarios sudoración, aumento como la cirugía previa o la existencia de enfermedad
22-24
de la frecuencia miccional, lagrimeo, rinitis, y está intestinal inflamatoria .
contraindicada en enfermedades cardiovasculares, El tratamiento incluye una dieta libre de lactosa y
hipertensión inestable, ulcus, asma, glaucoma, trata- grasas, baja en residuos, evitar el café, el té, el alco-
20
miento con betabloqueantes y anticolinérgicos . Más hol y el tabaco. El dolor se tratará siguiendo la esca-

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Atención a los efectos secundarios de la radioterapia VOL. 12 NÚM. 7 / 2002

la analgésica, los antiespasmolíticos no han mostra- Vómitos

do ventajas. Pueden administarse antidiarreicos
como la loperamida a dosis de 4 mg/4 h, no debien- Su etiopatogenia no está del todo establecida,
do exceder los 32 mg diarios, siendo recomendable, interviene la liberación de sustancias como la seroto-
por su efecto acumulativo, no administrarla más de nina de las células enterocromafines de tubo digesti-
cuatro días consecutivos. Otros tratamientos utiliza- vo, sobre todo en la irradiación de la parte superior
dos son la sulfasalazina y la colesteramina a dosis de del abdomen o neurotrasmisores como la dopamina y
1 g/12 horas. Algunos ensayos con sucralfato a dosis catecolaminas en la irradiación craneal. Suelen apa-
de 2 g/8 horas han mostrado ventajas frente a place- recer entre las seis y ocho horas tras la irradiación, si
22,
bo si bien otros estudios no han apreciado diferen- bien la sensación nauseosa puede comenzar en las
25
cias significativas . En los casos de rectitis han primeras dos horas. Existen evidencias de las venta-
demostrado su utilidad los enemas de sucralfato jas de los antiserotoninérgicos como el ondasetrón
incluso en casos de sangrado. Los enemas de corti- frente a los metoclopramida sola o en asociación a
29,30
coides son ampliamente utilizados para la proctitis los corticoides .
establecida pese a no existir ningún estudio conclu-
yente sobre su efectividad. Un reciente estudio
demuestra la mejoría de la rectitis aguda tratada con EFECTOS SECUNDARIOS GENITOURINARIOS
26
supositorios de misosprostol .
Cistitis

Enteritis crónica Se produce por la afectación del epitelio vesical en

la irradiación pélvica, llegando a afectar hasta al 37%
Se presenta habitualmente transcurrido un año de los pacientes irradiados por adenocarcinoma de
de la irradiación, pero pueden aparecer en cual- próstata. Se utilizan AINEs y antibióticos si se asocia
quier momento de la vida del paciente, aparecen infección. Los resultados de estudios sin aleatoriza-
cambios como pérdida y fibrosis de las vellosida- ción describen la utilidad de antagonistas de los
des, ulceraciones, atrofia del tejido linfático, daño receptores alfa1 (terazosina), en la disminución de la
severo de la submucosa, hialinización de arteriolas frecuencia y urgencia miccional. Las infecciones y el
31
y pequeñas arterias, distorsión y fibrosis de la mus- tenesmo pueden mantenerse durante años .
cularis. Por técnicas de imagen podremos apreciar La cistitis hemorrágica suele aparecer tras más de
adelgazamiento submucoso, estenosis y adheren- tres años de terminada la radioterapia, cursa con diver-
cias. Cursa con dolor cólico abdominal, diarrea sos grados de severidad y su tratamiento puede incluir
sanguinolenta, tenesmo, estatorrea, pérdida de diversas terapias (lavados vesicales, oxígeno hiperbári-
32
peso, náuseas y vómitos y menos frecuentemente co, derivación quirúrgica, antibioterapia, etc.) .
con obstrucción intestinal, fístulas y perforación.
Debe descartarse siempre la recidiva tumoral. El
tratamiento médico es el mismo que en la enteritis Impotencia
aguda. El 2% de los afectados precisará tratamien-
23,27
to quirúrgico . La padecerán entre el 30 y el 70% de los irradia-
dos de la región pélvica. Aunque en un principio se
pensaba en un componente exclusivamente relacio-
Esofagitis nado con el daño sufrido por los nervios responsables
de la erección, se ha comprobado que al menos en un
En los pacientes irradiados de cabeza y cuello, 40% existe afectación vascular (restricción del flujo
pulmón o del área esofágica puede aparecer inflama- y disminución del retorno venoso). Si no existen con-
ción de la mucosa esofágica, aproximadamente a las traindicaciones, el tratamiento de elección será el sil-
33
dos semanas de iniciada la terapia, manifestándose denafilo con una efectividad de un 70% . Otras
como dolor retroesternal, pirosis, incluso disfagia. La opciones son las inyecciones intracavernosas de
utilidad del sucralfato viene avalada por algunos alprostadil y las cámaras de vacío.
ensayos clínicos, sin embargo, en otros no han
28
demostrado diferencias significativas ante placebo .
Pese a su amplia utilización en la actualidad no Disfunción hormonal
hemos encontrado estudios que analicen la utilidad
de los inhibidores de la bomba de protones en estos La irradiación de la región pélvica en mujeres
pacientes. La disfagia aparece por disfunción del puede afectar a la función del ovario, de forma tran-
peristaltismo esofágico causado por el daño muscu- sitoria durante la radiación y en distinto grado, que se
lar, suele aparecer entre los tres y seis meses postra- manifestará a los meses o años del tratamiento. Una
tamiento. dosis de 5 a 20 Gy puede ser suficiente para provocar

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la pérdida de función gonadal y una dosis de 30 Gy miento que cursa con tos, esputo hemoptoico y dolor
provoca menopausia precoz en el 60% de las muje- de caraterísticas pleuríticas que suele aparecer meses
res. También la irradiación de esta zona puede afec- después de terminada la terapia. A largo plazo puede
tar al epitelio vaginal y a sus vasos pudiendo desa- aparecer fibrosis pulmonar con alteración de la fun-
rrollarse estenosis vaginal que se manifieste como ción ventilatoria. Debe realizarse diagnóstico dife-
dolor a la exploración y dispareunia. Se recomienda rencial con recurrencia del proceso o metástasis. Sue-
el uso de pomada lubricante, y estrógenos locales en len utilizarse corticoides (prednisona 50 mg), los sín-
las mujeres postmenopáusicas. Con el fin de evitar tomas suelen desaparecer en las 48 primeras horas,
gestaciones anormales por el posible desarrollo de puede ser necesario el mantenimiento de los esteroi-
mutaciones, se recomienda evitar el embarazo en el des si los síntomas reaparecen.
año siguiente al tratamiento.
Mientras que la afectación del ovario se manifies-
ta de forma diferida, el testículo lo hace de forma Corazón
aguda, necrosis de espermatogonias y células germi-
nales, que a dosis por debajo de los 5 Gy no son per- Puede aparecer derrame pericárdico, habitualmen-
manentes (se produce una oligospermia temporal que te entre los seis y doce meses postratamiento y coro-
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puede durar de semanas a meses) . nariopatía a los quince o veinte años, sobre todo en
los pacientes menores de veinte años, por lo que en
estos pacientes habremos de incidir especialmente en
OTROS EFECTOS SECUNDARIOS el control de los factores de riesgo cardiovascular.

A nivel de otros órganos se producen otros efectos

secundarios, no menos importantes y frecuentes, pero Hígado
por su magnitud y manejo tal vez queden fuera del
ámbito del profesional de Atención Primaria. Cree- Puede aparecer distinto grado de afectación de los
mos no obstante necesario el conocimiento de sus vasos centrolobulillares que pude cursar simplemen-
27
síntomas y tratamiento . te con aumento transitorio de las transaminasas gam-
maGT y fostasa alcalina, o en grados más severos
con hepatomegalia y ascitis. Suele aparecer entre las
Sistema nervioso central dos y seis semanas postratamiento o más temprana-
mente en el caso de quimioterapia concomitante.
Con la irradiación del cerebro puede aparecer
cefalea, somnolencia, déficit intelectual y de memo-
ria, convulsiones. Suelen presentarse a partir de los Riñón
seis meses. Los efectos secundarios agudos son debi-
dos al edema producido por el tratamiento y los tar- Entre los seis y doce meses postratamiento puede
díos a necrosis y gliosis. Mediante técnicas de ima- aparecer nefropatía aguda, entre los doce y dieciocho
gen (TC, RNM, SPECT) se deberá realizar diagnós- hipertensión maligna, hipertensión hiperreninémica
tico diferencial con recurrencia o progresión del o nefropatía crónica. Sintomáticamente puede
tumor. El tratamiento será sintomático: analgésicos, presentarse como cefalea, oliguria y edemas y puede
anticonvulsionantes, esteroides en caso de edema. En objetivarse aumento de la presión arterial, hematuria
ocasiones es necesario el tratamiento quirúrgico para y proteinuria y disminución del aclaramiento de crea-
eliminar focos de necrosis. tinina. Puede ser necesaria la biopsia renal para su
En la irradiación de la médula espinal pueden diagnóstico.
aparcer parestesias, disfunciones motoras, pérdida de
control esfinteriano, síndrome de L´Hermitte, inclu-
so síndrome de Brown-Sequard. Suele precisarse tra- Alteraciones hematológicas
tamiento con corticoides intravenosos a grandes
dosis. La alteraciones hematológicas son debidas a la
irradiación de la médula ósea y la consecuente pérdi-
34
da de las células progenitoras hemopoyéticas . La
Pulmón gravedad de estas alteraciones dependerá del volu-
men de médula irradiado, de la dosis y de su fraccio-
Puede ocurrir, más frecuentemente en el caso de namiento y del uso de quimioterapia concomitante.
quimioterapia concomitante una neumonitis aguda En caso de irradiación de la médula ósea en su tota-
entre las 8-16 semanas de iniciada la terapia que lidad (irradiación corporal total) se producirá una
cursa como distréss respiratorio del adulto. Es más aplasia total e irreversible que requerirá trasplante de
frecuente una reacción local en el campo de trata- progenitores hemopoyéticos, es la terapia utilizada en

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Atención a los efectos secundarios de la radioterapia VOL. 12 NÚM. 7 / 2002

las leucemias. En el resto de casos (irradiación par- debe tranquilizar al paciente ante la aparición de
cial de médula ósea) podrá observase linfopenia y efectos secundarios esperados (astenia, alopecia, der-
neutropenia en las primeras semanas de tratamiento y matitis, xerostomía, mucositis,...) informando de su
trombocitopenia a las dos o tres semanas de la apari- posible intensidad y duración. El conocimiento de
ción de los trastornos de la serie blanca. La anemia estos efectos secundarios y su tratamiento en estadios
puede objetivarse a los dos o tres meses postrata- iniciales y de intensidad leve, evitará derivaciones
miento y es infrecuente en tratamientos de radiotera- innecesarias en aquellos periodos en los que el enfer-
pia sin quimioterapia concomitante. Actualmente se mo no acuda al servicio de radioterapia (fines de
administran factores de crecimiento de granulocitos semana, periodo postratamiento).
(GCSF, GMCSF), eritropoyetina (EPO) que permiten También se ha de tener presente la posible apari-
reducir los periodos de aplasia medular y los requeri- ción de complicaciones tardías que pueden aparecer
mientos transfusionales. incluso años después de recibir el tratamiento (osteo-
radionecrosis, enteritis crónicas, dermatitis cróni-
ca,...). Ante cualquier efecto secundario que por su
CONCLUSIÓN intensidad o manejo excedan la capacidad del profe-
sional, se consultará al servicio de referencia o se
Los efectos secundarios de la radioterapia apare- procederá a la derivación del paciente.
cen en la región irradiada y dependen de la dosis, el
fraccionamiento y la concomitancia o no de otros tra-
tamientos (quimioterapia, cirugía), el conocimiento
de los efectos secundarios más frecuentes evitará atri- CORRESPONDENCIA:
buir a la radioterapia cualquier síntoma que aparezca J. M. Verdú Rotellar
CAP S. Martí
durante el tratamiento.
Plaza de la Infancia, s/n.
El médico de Atención Primaria debe conocer los
Barcelona
consejos generales que deben darse al paciente trata- e-mail: [email protected]
do con radioterapia, reforzando su cumplimiento:

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