I.

ANAMNESIS

Fecha y Hora: 27/10/23 9:30 am Anamnesis: Mixta Confiabilidad: media

I. 1.- FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: DR Ocupación: Estudiante de secundaria

Edad: 17 años. Fecha y Lugar de nacimiento: 02/01/2006 Paita, Piura, Perú
Sexo: Femenino Procedencia: Paita, Piura.
Raza: Morena Domicilio: Piura, Perú.
Estado Civil: soltera Persona Responsable: R.G (Mamá)
Religión: cristiano Grado de Instrucción: cursa secundaria

2.- PERFIL DEL PACIENTE:

2.1.-Datos biográficos:
Paciente femenino de 17 años de edad, producto de segunda gestaciòn, embarazo bien controlado, sin
complicaciones; parto eutócico a término, desarrollo psicomotriz adecuado, recibe inmunizaciones
completas según esquema del ministerio de salud pùblica. Tiene 1 hermano directo y 1 medio hermano
por parte de su papá con antecedente de Asma. Paciente relata una niñez sin experiencias traumáticas.
Se dedica a estudiar y desde los 6 años ayuda a su mamà en las ventas en el mercado, lugar en el que
se encuentra expuesta a humo de carbón. Actualmente, se encuentra en último año de la escuela. vive
con su mamà y su hermano con quienes mantiene buena relación en la ciudad de Piura, Perù. Paciente
refiere sentirse ansiosa y preocupada debido a las manifestaciones de su enfermedad.

2.2.-Modo de vida actual:

Paciente refiere vivir con su mamá (divorciada, de instrucción primaria, comerciante de verduras, en el
mercado mayorista, desde hace 13 años) y hermano con quien mantiene una buena relación. Habita en
casa de 1 piso hecha de ladrillo con 2 habitaciones y 1 baño, cuenta con los servicios de agua, luz y
desagüe. No tiene mascotas ni criadero de animales. ingresos económicos por parte de madre, como
único sustento familiar.
Para despejarse, asiste a un grupo catòlico con sus amigos y frecuentemente suele ayudar a su madre
en las ventas en el mercado de su zona; lugar en el que se encuentra expuesta a humo de carbón.
Ingiere 3 comidas diarias: Desayuna 8:00 am chufla o avena y 1 pan con queso. Almuerza a las 2:00
pm saliendo del colegio menú de la calle o a veces suele comer en casa. Suele no cenar, pero cuando lo
hace, cena a las 9:00 pm, mayormente lo mismo que almorzó ese día. Se levanta 6:00 am para alistarse
e ir a la escuela.

3.- MOLESTIAS PRINCIPALES:

 Edema palpebral y en miembros inferiores

 Extensión de lesiones cutáneas, dolorosas y no pruriginosas
 4.- ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 1 mes Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente femenino de 17 años. Diagnosticada de asma extrínseco a los 8 años de edad, en

tratamiento con fármacos beta 2 adrenergicos y corticoides hasta los 15 años.
2 meses antes, paciente refiere haber hecho un viaje a la ciudad de Cajamarca, donde realizó un
retiro espiritual.
Aproximadamente 1 mes antes del ingreso, madre de paciente refiere que su hija inicia presentando
lesiones cutáneas, dolorosas y no pruriginosas en los tobillos que posteriormente se extendieron a lo
largo de las extremidades inferiores, menciona además que se empezó a tratar tópicamente con una
crema que contaban en casa y que por ahora no recuerda dicho nombre, no obteniendo mejoría.
15 días antes al ingreso, la paciente menciona que su orina comenzó a tornarse marrón rojizo,
además notó que su volumen urinario iba disminuyendo a lo largo de los días.
1 semana antes del ingreso, paciente nota cierto aumento en el volumen del contorno de sus ojos en
región facial, el cual con los días fue aumentando acompañado de edema de miembros inferiores
localizado en parte distal hasta tobillos bilateral, razón por la cual acude al servicio de Emergencia
del “Hospital de apoyo II, nuestra señora de las Mercedes, Paita”.
Al dìa del ingreso, durante la exploración física se observaron numerosas lesiones pápulo-
pustulosas, con base eritematosa y superficie costrosa, en ambas extremidades inferiores; así como
una tensión arterial sistólica de 145 mmHg y diastólica de 90 mmHg, presenta edema palpebral
bilateral ++/+++ blando que no deja fóvea en región facial y ambas extremidades.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
- Apetito: Disminuido, durante el último mes
- Sed: Disminuido. durante el último mes
- Deposiciones: Ligera diarrea (Bristol tipo 6: fragmentos pastosos con bordes irregulares), durante
la última semana.
-Diuresis: Disminuida, coloración: marrón rojizo, 15 días antes al ingreso.
- Altura : 1.45 m
- Peso: 58 kg
- Sueño: 7 horas, continuas. Se mantiene durante el mes.
 II. ANTECEDENTES

5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

- Enfermedades anteriores y su tratamiento:
Asma extrínseco diagnosticado a los 8 años de edad, en tratamiento con fármacos beta 2
adrenergicos y corticoides hasta los 15 años.
- Hospitalizaciones previas: Niega.
- Eliminación de parásitos: Niega.
- Accidentes y secuelas: Niega.
- Vacunaciones, sueros y transfusiones: 3 vacunas del COVID-19.
- Última Rx. de pulmones: Niega.
- Último control oftalmológico: Niega.
-Alergia a medicamentos: Niega.
- Vida sexual: No activa.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

-Padre y madre aparentemente sanos.

-1 hermano con antecedente de asma.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

General: Apetito y sed disminuido durante el último mes. Sueño continuo durante 7 horas. Se mantiene durante el
mes.

Piel y Anexos: Lesiones pápulo-pustulosas, con base eritematosa y superficie costrosa, en ambas
extremidades inferiores. (motivo por el cual ingresó al hospital)

Sistema piloso: Niega pérdida de cabello o sequedad o fragilidad.

Uñas: Presenta palidez. Niega cianosis, fragilidad, onicorrexis u onicolisis, cambios en coloración o tamaño.

Celular subcutáneo: Edema matutino palpebral y en extremidades inferiores ++/+++ (motivo por el cual ingresó
al hospital)

Cabeza: Normocéfala, sin cicatriz. No presenta mareos.

Ojo: Agudeza visual óptima. Niega irritación, ardor,enrojecimiento e inflamación, pupilas simétricas.
Párpados: Edema palpebral bilateral ++/+++

Oídos: No refiere zumbidos, niega disminución de la audición, dolor y secreciones.

Nariz: Niega secreción anterior o posterior, epistaxis, obstrucción.

Boca: Refiere sequedad de mucosas.

Faringe-laringe: Niega dolor o trastornos en fonación y estridor laríngeo.

Cuello: Móvil, de tamaño regular sin adenopatías, Pulso carótideo visible.

Mamilas: Simétricos, niega tumoraciones, dolor, y otras secreciones.

Respiratorio: Tórax simétrico, ampliación simétrica bilateral. Antecedente de asma extrínseca.

Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, no presenta soplos.

Gastrointestinal: Niega dolor abdominal, hernias. Presenta estreñimiento.

Urinario: Presenta oliguria y hematuria.

Musculoesquelético: Moviliza las 4 extremidades.

Sistema Nervioso: Niega mareos y síncope.

Emocional: Paciente refiere sentirse ansiosa y preocupada debido a las manifestaciones de su enfermedad.

III. EXAMEN FÍSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

SIGNOS VITALES
FR: 20 rpm
Pulso: 70
PA: 145/90 mmHg
Sat O2: 96
Somatometrìa:
- Peso: 58 kg
- Talla: 1.45
-IMC: 27.6 sobrepeso

Aspecto general: Paciente femenino de edad aparente a la que manifiesta. Aparente regular
estado general. Buen estado de hidratación. Despierta en sedestación. Cooperadora con el
examen, obedece órdenes. Sin apoyo de oxígeno, ventilando espontáneamente.

PIEL Y ANEXOS:

Piel: Lesiones pápulo-pustulosas, con base eritematosa y superficie costrosa, en ambas

extremidades inferiores.

Edema matutino palpebral y en extremidades inferiores ++/+++

 Uñas: Forma convexa. Grosor normal. Presenta palidez. Niega fragilidad.
Sistema Piloso: Cabello de color negro distribuido a lo largo de todo el cuero cabelludo.
Cantidad normal. Niega fragilidad
Linfáticos: Ganglios linfáticos cervicales, sub mandibulares, axilares, no palpables.

2.- EXAMEN REGIONAL:

CABEZA

Cráneo: Normocéfalo, forma y volumen adecuado, buen cierre de fontanelas. No

presencia de hundimientos, deformaciones ni tumoraciones.
Ausencia de dolor a la palpación.
Ojos:
. Párpados: Edema palpebral bilateral ++/+++
· Esclerótica: anictericas.
· Córneas: húmedas e íntegras con presencia del reflejo corneal.
· Pupilas: Isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación.

Oídos: Disminución de la audición.

· Mucosa y encías: Palidez

· Lengua: Seca

CUELLO

Conformación cilíndrica, simétrica, de movimientos conservados, no doloroso a la palpación.

Pulsaciones de arteria carótida son rítmicas, regulares, sin presencia de distensión venosa.
· Tiroides: Cartílago tiroideo de movimiento conservado y de posición central.
Glándula tiroides no palpable.
· Tráquea: Tráquea en posición central, móvil a la deglución sin desviaciones.
· Vasos: No ingurgitación yugular, no soplos.

TÓRAX Y PULMONES: Paciente femenino presenta un tórax simétrico, sin

presencia de masas, con FR de 20 rpm

● Inspección: Tórax elíptico

● Palpación: Movimiento en ambos hemitórax, espacios intercostales regulares. Expansión
anteroposterior simétrico, elasticidad pulmonar conservada, frémito vocal conservado en
ambos hemitórax, no presencia de fracturas.
● Percusión: Sonoridad en ambos hemitórax sin presencia de matidez o Timpanismo.
● Auscultación: Murmullo vesicular audibles en ambos hemitórax , sin presencia de ruidos
agregados.
 CARDIOVASCULAR

● Inspección: Choque de punta en el quinto espacio intercostal, línea medioclavicular derecho.

No presenta deformaciones de la región precordial. No se observa ingurgitación yugular.

●Palpación: No hubo presencia de dolor a la palpación en área cardíaca. Se palpó el choque de

punta en el quinto espacio intercostal, línea medioclavicular. No se palparon otros
movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces.
● Percusión: En el àrea cardíaca se percute matidez entre el tercero y quinto espacio intercostal.
●Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos en focos aórtico, pulmonar, tricúspide y mitral, de
buen
tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces.

Arterias temporales: buena intensidad, rítmicas, simétricas y de amplitud

normal.

Arteria carótidas: buena intensidad, rítmicas, simétricas y de amplitud normal.

Arterias radiales: buena intensidad, rítmicas, simétricas y de amplitud normal.

Arterias poplíteas: buena intensidad, rítmicas, simétricas y de amplitud normal.

Arterias tibiales: buena intensidad, rítmicas, simétricas y de amplitud normal.

ABDOMEN
● Inspección: Globuloso, blando y depresible.
● Auscultación: A la auscultación, RHA con normalidad presentes en tono e
intensidad.
● Percusión: Percusión dentro de los parámetros normales. No se palpa matidez.
Timpanismo en espacio de Traube.
● Palpación: Superficial y profunda no dolorosa.

ANO Y RECTO: No evaluado

GENITOURINARIO: No presenta puntos renoureterales dolorosos.

 Oliguria: 0,3 ml/kg/dìa
 Hematuria
 Proteinuria no nefrótica: 0. 86 g/dl

RENAL:

 Inspeccion: No tumoraciones en flancos ni en hipocondrios.

 Palpaciòn: Puntos no palpables. Puntos pielorrenoureterales anteriores y posteriores no dolorosos.
 Percusion: Maniobra de puño percusión negativa en ambas fosas lumbares.
 Auscultaciòn: No soplos de la arteria renal.

PROPIEDADES FÌSICAS DE LA ORINA:

 COLOR: Marrón rojizo (Hematuria)

 DENSIDAD: 1025

PROPIEDADES QUÌMICAS DE LA ORINA:

  PH: 5.5
 GLUCOSA: negativo
 CUERPOS CETÒNICOS: negativo
 PROTEÌNAS: 0.86 g/dl
 Hemoglobina ++
 Hematíes 40-60/ campo
 Sangre oculta ++
 Leucocitos 2-3/ campo

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO.
• Huesos: Paciente decúbito dorsal activo. Presenta simetría, conservan su eje
normal, ausencia de deformaciones.

• Músculos: Desarrollo muscular y tono conservado. Fuerza muscular conservada

5/5.

• Articulaciones: Simétricas, conserva su morfología característica. No dolor a la

palpación.
• Columna: De posición central, apófisis vertebrales alineadas. Curvaturas
fisiológicas conservadas.
• Extremidades: Simétricas, tamaño proporcional al cuerpo, completas, color igual al
resto del cuerpo

SISTEMA NERVIOSO

· Estado de conciencia. Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona.

Escala de Glasgow: 15
· Función motora: Buen tono, fuerza y movilidad muscular. Signo de Barré (-).
Signo de Mingazzini (-).
· Reflejos: Conservados. Signo de Babinski negativo. Reflejos bicipital, tricipital y
rotuliano +2 en ambos hemicuerpos.
· Sensibilidad: Superficial y profunda conservadas. Sin alteración ante el dolor
punzante. · ·Signos meníngeos: Signo de Brudzinski, Kerning y rigidez de nuca
negativos. · ·Coordinación dinámica: Prueba de los índices, índice nariz y talón
rodilla sin alteración. · ·Marcha: No evaluada.
· Nervios craneales:

I. Olfatorio: Reconoce los olores del ambiente, sin alteraciones

II. Óptico: Campos visuales conservados. Agudeza visual no evaluado.

III. V. VI. Oculomotores: Movimientos oculares conservados. Pupilas isocóricas,

presencia de reflejo fotomotor, consensual y de acomodación. Posición palpebral
adecuada.

V. Trigémino:
 Motor: Tonicidad muscular masetero y pterigoideos conservados.
Sensitivo: Sensibilidad conservada en las 3 ramas en ambos lados. Reflejo corneal conservado

VII. Facial: Cara simétrica. Parte motora: Realiza movimientos faciales sin dificultad
(frunce el ceño, eleva las cejas, sonríe y arruga el entrecejo)

VIII. Vestibulococlear:
Audición conservada. No se realizó pruebas de Rinne ni Weber. Vestibular: Prueba de
romberg negativa, sin alteraciones.
IX. Glosofaríngeo y X. Vago: Deglución, fonación conservados. No se evaluó reflejo
nauseoso. XI. Espinal: Músculos del cuello de buena tonicidad.
XII. Hipogloso: Motilidad y fuerza conservada de la musculatura de la lengua.

Funciones cerebrales superiores: 1. Lenguaje 2. Praxia 3. Gnosia

III. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 Examen de orina: turbio, color hematúrico, ph 5.5 (ácida), densidad 1025, proteínas 0,86 g/dl, glucosa,
nitritos, urobilina negativos, hemoglobina ++, sedimento regular cantidad de leucocitos, Hematíes 40-60/
campo, sangre oculta ++, leucocitos 2-3/ campo.

 Hemograma: glóbulos blancos 13.800 elementos/mm3, neutrófilos 58,7%, hemoglobina 10.6 g/dl,
plaquetas 288.000 elementos/mm3.

En el frotis de sangre las plaquetas aparecen normales, hipocromía+,anisocitosis + . Reticulocitos: 0.6%.

 AGA: FiO2= 0,21 pH: 7.35 PCO2: 34mmHg, PO2: 100 mmHg, HCO3 : 19,9mEq/L.

 Ionograma: sodio 135 mEq/l, potasio 4,5 mEq/l, calcio 1,07 mEq/l.

 Radiografía de tórax: Silueta cardíaca y campos pulmonares normales.

 Con respecto a la función renal se destaca azoemia: BUN: 22 mg/dl y creatinina 3,73 mg/dl.

 Ecografía renal: Riñón Derecho: 120 x 53 x 45 mm. Corteza : 21 mm Riñón izquierdo : 130 x 63 x 52
mm.Corteza: 24mm

Como parte del estudio complementario se realizaron:

 Test rápido para detección de estreptococo en faringe y piel, resultando ambos positivos

 Sedimento urinario en el que destacaban leucocitos (+++), sangre (++) y proteínas (++), con ausencia de
bacilos gramnegativos en la tinción de Gram; y una analítica en la que se observó un aumento de la
creatinina en sangre y anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO) y anti-DNasa B positivos. Además, se
recogió cultivo de las lesiones cutáneas.

 En consultas externas de Nefrología se realizó un estudio inmunológico (factor reumatoide, anticuerpos

antinucleares, anticuerpos mieloperoxidasa y anticuerpos proteinasa 3) que resultó negativo, a excepción
de C3 disminuido en suero (25,80 mg/dl) con C4 dentro del rango de normalidad. VDRL (-); VIH (-);
anticuerpos antinucleares (-); AntHgB(-) V
  Anticuerpos para hepatitis B y C: negativos

Lesiones pápulo-pustulosas en la cara anterior y posterior de las extremidades inferiores

Pápulo-pústulas, con base eritematosa y superficie costrosa

 DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD DIAGNOSTICO
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

1. Femenino  Asma Síndrome nefrítico

2. 17 años  Sìndrome Nefrìtico como manifestación de
3. Asma extrínseca sin tratamiento. (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15 glomerulonefritis
4. Pápulo-pústulas, con base ,16,17) postestreptoccocica
eritematosa y superficie costrosa  Piodermitis (4,24) (glomerulopatìa
en la cara anterior y posterior de  Glomerulonefritis primaria)
las extremidades inferiores, no postestreptocócica
tratadas. (5,6,9,11,13,14,15,16,17,18,
5. Edema palpebral bilateral 24,25,26)
matutino++/+++  Sìndrome anémico leve
6. Edema en miembros inferiores + (19,20,21,22)
+/+++  Trastorno metabólico:
7. Hipertensiòn arterial grado I: acidosis metabólica
145/90 mmHg compensada (27,28,29)
8. Oligoanuria 0,3 ml/kg/dìa
9. Orina àcida ph: 5.5
10. Hematuria
11. Proteinuria rango no nefròtico 0.86
12. BUN: 22 mg/dl
13. creatinina 3,73 mg/dl.
14. densidad orina1025
15. Hematíes 40-60/ campo
16. sangre oculta ++
17. leucocitos 2-3/ campo.
18. glóbulos blancos 13.800
elementos/mm3
19. hemoglobina 10.6 mg/dL
20. hipocromía+
21. anisocitosis +
22. Reticulocitos: 0.6%.
23. calcio 1,07 mEq/l
24. estreptococo en faringe y piel
positivos

25. aumento de antiestreptolisina O

(ASLO) positivos y anti-DNasa B.

26. C3 disminuido en suero (25,80

mg/dl)
27. pH: 7.35
28. PCO2: 34mmHg
29. HCO3 : 19,9mEq/L
30. Ligera diarrea (Bristol tipo 6:
fragmentos pastosos con bordes
irregulares)

DISCUSIÓN

La GNAPI es la causa más común de glomerulonefritis aguda en la población. Su incidencia global se estima en
472 000 casos al año, de los cuales un 77% ocurren en países en vías de desarroll . Su incidencia ha disminuido
en las últimas décadas debido a la mejora de las condiciones higiénicas, accesibilidad al tratamiento,
reconocimiento precoz de la enfermedad y fluoración del agua .

En nuestro medio, la faringoamigdalitis estreptocócica continúa siendo su principal causa; sin embargo, en países
menos desarrollados, las infecciones cutáneas, como la piodermitis, constituyen una causa frecuente.

La glomerulonefritis tras infección cutánea se asocia a los serotipos 2, 49, 55, 57 y 60 de GAS, es más frecuente
en climas tropicales y al final del periodo estival y tienen un periodo de latencia superior (9,5 ± 4,2 días) a las de
origen faríngeo (9,2 ± 8,4 días), donde se imponen los serotipos 1 y 12, y son más frecuentes en época invernal.
Además de poder producir una GNA postestreptocócica, las infecciones faríngeas también pueden producir fiebre
reumática, algo que no sucede tras una infección cutánea.

En su patogenia se involucra la formación de inmunocomplejos, produciendo una respuesta inmunológica que

produce inflamación y daño glomerular .

En los casos típicos de GNA postestreptocócica en niños, con un cuadro clínico típico, no se indica la realización
de biopsia renal. Esta se reserva para los casos atípicoso de mala evolución. Solamente se debe realizar biopsia
renal cuando el cuadro sigue progresando tras dos semanas, la hematuria macroscópica, proteinuria o hipertensión
arterial persisten tras 4-6 semanas o el C3 está disminuido después de 6-8 semanas .
En la microscopía óptica se visualiza una glomerulonefritis proliferativa endocapilar, con aumento de las células
mesangiales y endoteliales e infiltración de la luz capilar y del mesangio por polimorfonucleares, monocitos y
eosinófilos. Mediante la inmunofluorescencia, se pone de manifiesto un patrón granular de depósitos de IgG y
C3, lo que permite realizar el diagnóstico diferencial con la nefropatía IgA, en la que, además de presentar de
manera concomitante la infección y la hematuria, predominan los depósitos de IgA. La imagen más típica en la
microscopía electrónica es la presencia de jorobas, que traducen el depósito de inmunocomplejos a nivel
subepitelial.

La clínica de la GNAPE es variable, se puede presentarse con curso subclínico o como síndrome nefrítico agudo,
y más raramente como síndrome nefrótico o glomerulonefritis rápidamente progresiva .

CASO: El diagnóstico se basa en la sospecha clínica ante un síndrome nefrítico agudo, caracterizado por
hematuria, proteinuria, edema con hipertensión arterial, oliguria con insuficiencia renal aguda, precedido
de una infección faringoamigdalar o cutánea estreptocócica en los 8-21 días previos.

Entre los hallazgos más frecuentes en las pruebas complementarias se encuentran la elevación de la creatinina en
la bioquímica sanguínea, que traduce la disminución del filtrado glomerular; anemia dilucional y aumento de la
VSG en el hemograma; la presencia de hematuria (típicamente hematíes dismórficos), proteinuria y piuria en el
sistemático y sedimento de orina; y la disminución de la fracción C3 del complemento y del CH50 en el estudio
inmunológico, mientras que el C4 es normal.

Se debe tener en cuenta que después de una infección faríngea los títulos de ASLO y anti-DNasa B se elevan
frecuentemente, mientras que en una piodermitis son los títulos de anti-DNasa B los que más comúnmente se
elevan. Por tanto, si se utiliza solamente el ASLO para detectar una infección cutánea por GAS, puede dar un
valor falsamente bajo o negativo.

Debemos diferenciar la GNAPE principalmente de la glomerulonefritis membranoproliferativa, la nefropatía IgA

y de las glomerulonefritis secundarias a enfermedades sistémicas .

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento específico. Solamente es sintomático y de soporte, dirigido a evitar las complicaciones:

Complicaciòn por sobrecarga de volumen. El manejo más habitual se basa en la restricción de la ingesta de
líquidos, restricción de sal. Restablecimiento de la diuresis mediante diuréticos de asa (generalmente furosemida)
y tratamiento de la hipertensión con vasodilatadores directos o antagonistas de canales del calcio, evitando el uso
de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Rara vez requiere del uso de corticoides,
inmunosupresores o diálisis, solamente utilizados en casos más graves.

El pronóstico, sobre todo en la edad pediátrica, es excelente, con una recuperación clínica completa, comenzado
la resolución del proceso en las primeras dos semanas.
BIBLIOGRAFÍA

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