Nyland - Hepatobiliar

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HÍGADO
THOMAS G. NYLAND, DVM

JOHN S. MATTOON, DVM
ERIC J. HERRGESELL, DVM
ERIK R. WISNER, DVM
La ecografia se ha convertido en una herramienta de diag- La realización de la ecografía en pie, o en decúbito ester-
nóstico por imagen esencial para identificar anormalidades nal o lateral también puede ser úril para cambiar de fugar el
del parénquima hepático, del tracto biliar y del sistema vas- aire del estómago si hay una maia visualización del hígado
cular. En muchos casos, la ecografía ha reemplazado a la (Fig. 6-1C). Si hay excesivo aire en el estómago, también
radiografía como procedimiento de imagen inicial en el estu- puede colocarse al animal en una mesa de plexiglás con un
dio inicial de enfermedades hepáticas. Sin embargo, los agujero hecho en ella para permitir el acceso al abdomen
hallazgos ecográficos normales no descartan enfermedad desde abajo. El líquido en la parte dependiente del estóma-
hepática, mientras que hallazgos anormales pueden no ser go facilita la evaluación del hígado actuando como una ven-
patognomónicos. Por ello, para un diagnóstico específico es tana acústica. Así, añadir líquido al estómago vía oral o
necesario el estudio de muestras citológicas o histológicas mediante un tubo puede ayudar en algunos casos, aunque
obtenidas por aspiración con aguja fina o una biopsia eco- hay que evitar introducir aire adicional en el estómago.
guiada del hígado. La ecografía Doppler también añade infor- Con mayor frecuencia se utiliza un transductor de 5 MHZ
mación importante acerca de la hemodinámica del flujo san- sectorial o curvilíneo para empezar el examen ecográfico del
guíneo dentro del hígado y según los patrones vasculares hígado en los perros de tamaño mediano. Un transductor de
puede ayudar a diferenciar una enfermedad benigna de una 7,5 MHz es adecuado para perros pequeños y gatos. En razas
enfermedad maligna. grandes o gigantes de perros, puede ser necesario un trans-
ductor de 3 MHz para penetrar hasta los aspectos dorsales
del hígado. Los transductores más nuevos de frecuencias
TÉCNICA DE EXPLORACIÓN combinadas y aquellos con zonas focales ajustables pueden
proporcionar mejor penetración a frecuencias mayores.
Se recomienda un examen abdominal completo de cada La evaluación del hígado se inicia colocando el transduc-
animal, aunque en este capítulo se enfatiza la ecografía del tor en posición subxifoidea e inclinando el ángulo del haz
hígado. Se rasura el pelo desde el décimo espacio intercostal de sonido craneodorsalmente en un plano sagital medio (Fíg.
caudalmente sobre el abdomen ventral y hacia abajo hasta 6-1A). Esto coloca el transductor craneal al estómago en la
la mitad de las paredes abdominales laterales. Se aplica gel mayoría de los casos y ayuda a evitar las interferencias del
de acoplamiento acústico generosamente en la piel para aire del estómago. Se hacen cortes del hígado barriendo con
homogenizar el contacto de la sonda con la zona rasurada. el haz en un arco de izquierda a derecha a través de todo el
El aire en el estómago es una barrera para un examen eco- hígado. El transductor debe permanecer en la posición sub-
gráfico logrado del hígado. Así, la alimentación o procedi- xifoidea durante todo el barrido. El haz se inclina dorsal o
mientos que resulten en forcejeo o aerofagia deben evitarse, ventralmente en barridos sucesivos para asegurar que se visua-
El animal debe sujetarse sobre una mesa acolchada en forma liza todo el hígado. El haz se orienta en un plano transver-
de V en decúbito dorsal (Fig. 6-1A y B). Los ayudantes en sal medio y se hace un barrido en arco a través del hígado de
la cabeza y en la cola sujetan al animal. Raramente se nece- ventral a dorsal. Los barridos sucesivos se realizan inclinan-
sita tranquilización. do el ángulo del transductor a la izquierda y a la derecha de
98
CAPÍTULO 6 HÍGADO 99
la linea media para asegurar que se visualiza el hígado ente-

ro. El hígado también se visualiza en ambos planos movien-
do el transductor lateralmente a lo largo del aspecto caudal
del arco costal hacia la izquierda y la derecha de la línea media
si el aire del estómago no interfiere con la visualization.
El hígado debe visualizarse también a través de una aproxi-
mación intercostal para optimizar la detección de lesiones
(Fig. 6-IB). Ecograflar el hígado a través del décimo al doce-
avo espacios intercostales detechos e izquierdos puede ser
especialmente útil cuando el hígado es pequeño, cuando hay
excesivo aire intestinal y en perros de pecho profundo.
Se requiere la vista intercostal derecha para ver de forma
óptima la vena cava caudal, venas hepáticas, venas portales,
conducto biliat común y ganglios linfáticos en la región del
porta hepatis.
ANATOMÍA Y APARIENCIA ECOGRÁFICA

NORMALES
Marcas de situación
El hígado está limitado cranealmente por el diafragma, ven-

rralmente por la grasa falciforme y caudalmente por el riñon
derecho en la derecha, el estómago en la parte central y el
bazo en la izquierda. La línea ecogénica curvilínea que se
observa craneal al hígado en las ecograñas se relaciona con
frecuencia con el diafragma, pero realmente es la interfase
entre el diafragma y el pulmón. Esta línea ecogénica es men-
cionada como el diafragma a lo largo de todo el capítulo. El
diafragma verdadero normalmente sólo se aprecia cuando hay
líquido abdominal o pleural presente. La grasa falciforme ven-
tral al hígado puede tener una ecogenicidad similar a la que
tiene el parénquima hepático o puede ser más ecogénico. Sin
embargo, siempre tiene una textura más tosca o densa.
Lobulacion y anatomía vascular
El hígado se divide en los lóbulos izquierdo, cuadrado,

derecho y caudado (Fig. color 6-2). El lóbulo izquierdo repo-
sa a la izquierda de la línea media y está dividido en el subió-
bulo lateral izquierdo y el medial izquierdo; el lóbulo dere-
cho reposa a la derecha de la línea media y se divide en los
sublóbulos medial derecho y lateral derecho. El lóbulo cua-
drado reposa en el plano medio y está parcialmente fusiona-
do al sublóbulo medial derecho. La vesícula biliar está loca-
Figura 6 - 1 . Posición para el examen ecográfico del hígado, A. Decúbito dor-
lizada entre esos dos lóbulos y, junto con la vena porta, divide
sal con posición subxifoídea para el examen del hígado. B. Vista transversal late- el hígado en los lóbulos izquierdo y derecho. El lóbulo cau-
ral derecha en el espacio 11° ó 12° intercostal. C. Posición en la estación con
colocación del transductor dorsal al xifoides.
dado consiste en los procesos caudado y papilar, los cuales
están conectados mediante un istmo corto limitado ventral-
mente por la vena porta y dorsalmente por la vena cava cau-
dal. Eí polo craneal del riñon derecho está situado en la fosa
100 HÍGADO CAPÍTULO 6
Figura 6-2. A. Representación en diagrama de las principales relaciones anatómicas en la región del hígado mostrando la aorta y el suministro arterial hepático
(rojo), la vena cava caudal y las venas hepáticas (azul), la venas porta (púrpura) y el tracto biliar (verde). B. Representación en diagrama de las principales ramas
hepáticas y venosas portales hacia los lóbulos hepáticos. CVC, vena cava caudal; CB, vesícula biliar; PV, vena porta. C. Cortes de planos sagitales 1 a 6 que corres-
ponden con las imágenes ecográficas en las figuras 6-3A a F. D. Cortes de planos transversales 7 a 10 que corresponden con las imágenes ecográficas en las figu-
ras 6-3G a J. (Ver figura color 6-2).
renal del proceso caudado del lóbulo caudado. Las divisio- o de las ramas de la vena porta medial izquierda. Esto con-
nes entre los lóbulos hepáticos no se aprecian bien ecográfi- trasta con el sistema venoso hepático, en el cual la vena hepá-
camente excepto cuando hay líquido abdominal presente. tica cuadrada normalmente se une con la vena hepática
Las ramas de la arteria hepática y los conductos biliares se medial derecha. La vena porta medial derecha surge de la
observan poco en el hígado. Sin embargo, la localization de vena porta para entrar en el lóbulo medial derecho hacía la
las arterias hepáticas pueden identificarse por sus señales arte- derecha de la vesícula biliar. Las ramas de la vena porta hacia
riales características con ecografía Doppler. los lóbulos lateral derecho y caudado son más difíciles de
La identificación ecográfica de los lóbulos hepáticos y de identificar y no pueden verse en el mismo plano que la vena
la anatomía vascular hepática y venosa portal ha sido descri- porta izquierda. Estas ramas pueden verse tanto desde el
ta con detalle y comparada con hallazgos angiográficos y de abdomen ventral como desde una aproximación intercostal
examen postmortem en perros normales. l"* El conocimien- derecha a través de los espacios de noveno a undécimo. Los
to de la anatomía venosa ayuda a identificar regiones espe- vasos portas lateral derecho y caudado normalmente surgen
cíficas del hígado en las exploraciones ecográflcas. (Ver Fig. juntos a partir de la vena porta.
color 6-2). Las ramas intrahepáticas de las arterías hepáticas no se ven
Las venas hepáticas se pueden diferenciar de las venas por- normalmente en el hígado. Sin embargo, las ramas de las
tales por la falta de paredes ecogénicas en las venas portales arterias hepáticas propias pueden verse algunas veces cerca
y la capacidad de seguir las venas hepáticas hacia la vena cava del porta hepatis y se distinguen mejor del conducto biliar
caudal (Fig. 6-3). Las venas hepáticas que van hacía el lóbu- común o de las venas portal mediante ecografía Doppler.
lo izquierdo, cuadrado y medial derecho se localizan mejor
en un plano transversal desde el abdomen. Esas venas con- Tamaño
vergen para entrar en la vena cava caudal ventral izquierda
en una única localizadon cerca del diafragma. La vena hepá- Los investigadores han intentado cuantificar el tamaño del
tica cuadrada, localizada a la izquierda de la vesícula biliar, hígado en los perros a partir de las mediciones eco gráficas.5(l
se une a la vena hepática medial derecha, localizada a la dere- Sin embargo, hay desacuerdo acerca de la utilidad y fiabili-
cha de la vesícula biliar. La vena hepática del lóbulo izquier- dad de estas mediciones y ningún procedimiento ecográfi-
do resulta de la confluencia de las porciones medial y late- co cuantitativo único ha conseguido aceptación. Así, la deter-
ral izquierdas más allá hacia la izquierda. Más caudalmente, minación del tamaño del hígado se basa normalmente en la
la vena hepática lateral derecha y la vena hepática del lóbu- valoración subjetiva y deben considerarse las diferencias de
lo caudado derecho entran en la vena cava caudal de forma raza y conformación corporal. Por ejemplo, puede parecer
separada. Estas venas son más difíciles de ver, especialmen- que los perros de pecho profundo tengan hígados más peque-
te desde el abdomen ventral. La vena caudada entra ligera- ños que otras razas incluso cuando no hay evidencia clínica
mente más caudal que la vena hepática lateral derecha y o bioquímica de enfermedad hepática. Los gatos tienen
ambas se siguen mejor a partir de la vena cava caudal median- menos variabilidad debido a una mayor uniformidad en el
te una aproximación lateral derecha a través de los espacios tamaño corporal.
intercostales noveno a undécimo en un plano longitudinal La hepatomegalia debe sospecharse cuando hay (1) un
craneal al riñon derecho. aumento de la distancia entre el diafragma y el estómago,
La distribución de la vena porta difiere ligeramente de la (2) un aumento en la extensión del hígado ventral al estó-
de las venas hepáticas (ver Fig. color 6-2). El tejido fibroa- mago o ventral al riñon derecho y (3) márgenes hepáticos
diposo, que contiene también ramas de las arterias hepáti- redondeados. Un hígado pequeño debe sospecharse cuando
cas y conductos biliares, rodea a las venas portales, produ- hay (1) maia visuaiización del hígado incluso sin demasiado
ciendo ecos brillantes de la pared que ayudan a diferenciar aire en el estómago, (2) disminución de la distancia entre el
las venas portales de las venas hepáticas (ver Fig. 6-3). La diafragma y el estómago, (3) disminución en la extensión
vena porta izquierda, mejor visualizada en un plano trans- del hígado ventral al riñon derecho o maia visuaiización del
versal desde el vientre, se ve caudal y dorsal al cuello de la hígado craneal al riñon derecho y (4) evidencia de márgenes
vesícula biliar entre la vesícula biliar y las venas hepáticas. hepáticos irregulares o nodulos regenera ti vos. Estos hallaz-
Las ramas de la vena porta izquierda en las porciones lateral gos se discuten más adelante (ver "patología hepática"). Las
y medial izquierdas ligeramente caudoventral a la vesícula radiografías abdominales deben utilizarse para evaluar el
biliar. La vena porta lateral izquierda puede seguirse más allá tamaño hepático en los casos dudosos y la interpretación
periféricamente en el hígado que la vena porta media izquier- ecográfica debe correlacionarse siempre con los signos clíni-
da. La vena porta cuadrada surge de la vena porta en sí misma cos y las pruebas de laboratorio.
Figura 6-3. Cortes ecográficos del hígado que se corresponden con los planos sagitales y transversales de la figura 6-2C y D. A, plano 1. Riñon derecho (RK) y lóbu-
los hepáticos derechos (L). La ecogenicidad del parénquima hepático es normalmente igual o ligeramente superior a la del córtex del riñon derecho. D, diafragma.
8 y C, plano 2 y plano 3. Dependiendo del plano de corte exacto, la vesícula biliar (GB): vena porta (PV) y vena cava caudal (CVC) pueden visualizarse de forma
separada o juntos. La vesícula biliar aparece como una estructura anecoica con una pared fina y mal visualizada. El conducto hepático común (CHD) puede visua-
lizarse ventral a la vena porta. Las venas hepáticas (HV) pueden verse entrando a la vena cava caudal cerca del diafragma (D). D, plano 4. Aorta. En este plano, se
visualizan la aorta (A), la vena hepática izquierda (LHV) y la vena porta izquierda (LPV). E, plano 5. Lóbulos hepáticos izquierdos CL), La vena porta izquierda (LPV)
puede distinguirse de la vena hepática izquierda (LHV) mediante los ecos ecogénicos periféricos que rodean todas las estructuras portales. D, diafragama. F, plano
6. Lóbulo hepático lateral izquierdo (L). Pueden visualizarse las ramas terminales de la vena porta izquierda (LPV) y la vena hepática izquierda (LHV). La cabeza del
bazo (S) se visualiza también caudal al hígado. El bazo es normalmente más ecogénico que el hígado. D, diafragma.
CAPÍTULOS HÍGADO 103
Figura 6-3. Continuación. G, plano 7. Representación en diagrama (G-1) e imagen ecográfica (G-2) de la vista transversal lateral derecha en el espacio intercostal
11°. Esta posición del transductor permite visualizadón de la aorta (A), vena cava caudal (VC o CVC) y la vena porta (PV) mediante el uso de los lóbulos caudado
y derecho hepáticos como una ventana acústica. La parte superior de la imagen ecográfica representa el lado derecho del perro (R) y la parte ventral (V) está a la
derecha debido a la orientación del transductor (ver Fíg. 6-16). La visualizacíón de esta región desde el abdomen ventral es difícil debido a la interferencia del aire
en el estómago. H, plano 8. Vena porta derecha. La vena porta derecha (RPV) puede verse bifurcándose de la vena porta (PV) a este nivel. Más allá de este punto
cranealmente, la vena porta continúa ventralmente y hacia la izquierda como la vena porta izquierda. GB, vesícula biliar. I, plano 9. Vena porta izquierda (LPV) y
vena hepática izquierda (LHV), Las venas porta y hepática izquierdas están ahora paralelas al plano de corte. Una parte de la vesícula biliar (GB) también es visible.
J, plano 10. Vena porta izquierda (LPV), vena cava caudal (CVC) y venas hepáticas (HV). La vena porta izquierda y la entrada de las venas hepáticas en la vena cava
caudal se ven claramente. El diafragma (D) y una porción de la vesícula biliar (GB) son también visibles.
104 HÍGADO CAPITULO 6
Parénquima hepático cas propias que se observan también, a. veces, en la región del
porta hepatis medíante el uso de la ecografía Doppler.
El parénquima hepático normal tiene un nivel de ecoge-
nicidad uniforme y medio que resulta primariamente de
reflectores no especulares {ver Fig. 6-3). Sólo las venas hepá- EVALUACIÓN DOPPLER DEL
ticas y portales interrumpen este parrón ecográfico unifor- HÍGADO NORMAL
me. La textura del parénquima es más densa que la del bazo.
A la misma profundidad y valores de ganancia, la ecogení- Una descripción detallada de las técnicas generales de
cidad del hígado es normalmente igual a la del córtex del Doppler puede encontrarse en el capítulo 1. La evaluación
riñon derecho o el hígado es ligeramente más ecogénica (Fig. Doppler del hígado normal se presenta aquí y los hallazgos
6-3A). El bazo tiene algo mayor intensidad ecogénica que el anormales asociados con enfermedades hepáticas específicas
hígado, pero las comparaciones directas en el animal normal se presentan en las secciones adecuadas. Hasta el momento,
son difíciles a la misma profundidad excepto cerca de la cabe- la ecografía Doppler del hígado se usa principalmente para
za del bazo (Fig. 6-3F). Hay normalmente una diferencia evaluar la velocidad del flujo, la dirección del flujo y los patro-
más grande en la ecogenicidad entre la corteza del riñon nes espectrales asociados con las venas hepáticas y portales.
izquierdo y el hígado (ver Capítulo 9). Esto apoya indirec- La velocidad del flujo se determina normalmente mediante
tamente la observación que el bazo es ligeramente más eco- el método de insonación uniforme en el cual un gran volu-
génico que el hígado. A la práctica, parece haber suficiente men de muestra Doppler se utiliza para solapar las paredes
variabilidad individual para hacer difícil reconocer cambios del vaso.'J El software del ecógrafo automáticamente calcula
sutiles en la intensidad ecográfica del hígado, del bazo o el la velocidad media de flujo en la vena. El método de veloci-
riñon que ayude de forma consistente al diagnóstico. Así, los dad máxima también puede utilizarse; en este método, la
cambios en la ecogenicidad deben ser substanciales para tener velocidad máxima medida en el centro del lumen del vaso
la seguridad de que uno o más de esros órganos sean anor- se multiplica por un factor de 0,57 para determinar la velo-
males. cidad media de flujo.10 Idealmente, deben usarse ángulos de
incidencia inferiores a 60 grados con ambos métodos para
Vesicula biliar y tracto biliar obtener medidas fiables. Estas dos técnicas Doppler para
determinar la velocidad de flujo, si se utilizan adecuadamen-
La vesícula biliar se observa como una esrructura anecoica te, no muestran diferencias significativas de Habilidad.'
de redonda a oval justo a la derecha de la línea medía en la
mayor parte de los cortes ecográficos hepáticos (Fig. 6-3B y Evaluación Doppler de la vena cava caudal y las venas
H a J). El tamaño es variable dependiendo de cuándo se ali- hepáticas normales
mentó al animal. Una pequeña cantidad de sedimento eco-
génico puede estar presente normalmente en el lumen; can- Los patrones Doppler espectrales de la vena cava caudal y
tidades mayores se ven con estasis biliar por anorexia o ayuno. las venas hepáticas son complejos y dependen de cambios en
En nuestra experiencia, el sedimento se aprecia con menos la actividad cardiaca, la respiración y la presión intraabdo-
frecuencia en gatos normales que en perros normales. La pared minal. Así, las ondas de la vena cava caudal y la vena hepá-
de la vesícula biliar apenas se observa o aparece como una tica deben obtenerse al final de la espiración normal en un
línea fina ecogénica en los animales normales. El refuerzo animal tranquilo siempre que sea posible. La vena cava se
acústico distal se observa con frecuencia profundo a la vesí- visualiza mediante el uso de una aproximación bien ventral
cula biliar. Los conductos biliares intrahepáticos no se visua- o intercostal derecha. Se localiza primero en una vista trans-
lizan en los perros y gatos normales. Los conductos biliares versal ventral, hacia la derecha de la aorta, ligeramente dor-
extrahepáticos se visualizan escasamente en los perros nor- sal y hacia la derecha de la vena porta (Fig. 6-3G). Las medi-
males debido al aire intestinal superpuesto, aunque el con- ciones Doppler de la vena cava caudal en la región del hígado
ducto biliar común proximal (hepático) puede verse, bajo se obtienen con la vena cava orientada en la vista de eje largo
condiciones óptimas, y tiene paredes ecogénicas paralelas y el transductor colocado cranealmenre para obtener un
separadas aproximadamente 2 a 3 mm ventral a la vena porta ángulo de incidencia inferior a 60 grados (Fig. 6-3C).
principal (Fig. 6-3C). El diámetro del conducto biliar común La onda pulsada Doppler normal de la vena cava caudal y
en perros normales es inferior a 3 mm. 7 El conducto biliar las ventas hepáticas demuestra una variación marcada en la
común y los conductos biliares excrahepáticos se visualizan dirección y velocidad, del flujo debido a la actividad del atrio
más fácilmente en el gato.a El diámetro del conducto biliar derecho. El flujo venoso hepático es retrógrado hacia el híga-
común en los gatos normales es de 4 mm o menos.fi El con- do durante la contracción del atrio derecho. Después de la
ducto biliar común puede distinguirse de las arterias hepáti- contracción de éste, hay un flujo rápido de sangre desde las
venas hepáticas y la vena cava caudal hacia el atrio derecho cir falsas ondulaciones en el flujo debido a los movimientos
durante cl llenado rápido de la auricula. El flujo se enlente- respiratorios. 9 Esto ocurre si el volumen de la muestra es
ce mientras el atrio derecho se va llenando y la velocidad demasiado pequeño y se inclina fuera del centro del vaso
empieza a volver hacia la línea basal (ver Capítulo 4, Fig. 4- durante la respiración. El flujo rápido en el centro del vaso
33C). Cuando la válvula tricúspide se abre y el ventrículo se registra inícialmente, seguido por el flujo lento cerca de
derecho se llena, ocurre una segunda onda de flujo rápido la pared del vaso, lo que produce resultados erróneos.
de las venas hepáticas hacia el atrio derecho que es ligera- La VFSP media en la vena porta principal en perros nor-
mente más pequeña que la primera. El atrio derecho se con- males sin tranquilizar se ha visto que es de 18 ± 7,6 cm/seg,1"
trae otra vez y el ciclo se repite. 14,7 2,5 cm/seg'J y 19,2 ± 0,5 cm/seg13 por tres investigado-
La actividad respiratoria normal también afecta la veloci- res diferentes. Así, el rango normal de VFSP es de aproxi-
dad de flujo en las venas hepáticas y la vena cava caudal. madamente 10 a 25 cm/seg. La VSP media se visto que es
Durante la inspiración, hay un flujo aumentado hacia el cora- de 10 a 12 cm/seg (datos sin publicar) en gatos sanos sin
zón debido a la presión intratorácica disminuida y presión tranquilizar.1"' El flujo sanguíneo portal medio (FSP) se ha
abdominal aumentada. Estos efectos se revierten con la espi- visto que es de 31 ± 9 ml/min/kg, ">-15 40,9 ± 13 ml/min/kg 9
ración. La contracción de los músculos abdominales frente y 33,9 ±1,2 ml/mÍn/kg Lt por tres investigadores diferentes.
a una glotis cerrada tras la inspiración, conocido como la La FSP media (ml/min/kg) sc calcula multiplicando el área
maniobra de Valsalva, incrementa la presión ¡ntratorácica y de sección transversal (cm2) de la vena porta por la VFSP
hace que el flujo disminuya o se pare en la vena cava caudal. media (Cm/seg) y dividiendo por el peso corporal (kg).
Esto puede ocurrir en animales durante un esfuerzo inten- Consideramos un rango de FSP de aproximadamente 20 a
so o la vocalización. 40 ml/min/kg como normal. Comer aumenta el flujo por-
tal normal, mientras que el ejercicio y una postura erguida
Evaluación Doppler de la vena porta normal pueden disminuir el flujo portal normal.16'17 Estas conside-
raciones deben tenerse en cuenta interpretando la VFSP y la
La vena porta se visualiza mediante una aproximación tanto FSP, pero la magnitud y la variabilidad de estos efectos aún
ventral o intercostal derecha, por lo cual puede verse entran- son ampliamente desconocidos cuando se aplican a casos clí-
do por el hígado a nivel del porta hepatis. Está ventral y lige- nicos. Así pues, es importante realizar evaluaciones Doppler
ramente hacia la izquierda de la vena cava caudal. La rela- de la VFSP y de la FSP de manera consistente {pe, animales
ción de la aorta, la vena cava caudal y la vena porta es más sin tranquilizar, antes de comer, en decúbito lateral o dor-
fácil de reconocer en la vista transversal (Fig. 6-3G). Sin sal) para reducir la variabilidad y proporcionar resultados
embargo, las mediciones Doppler de la vena porta principal con significado.
a nivel del porta hepatis se obtienen con la vena porta orien- El índice de congestión de la vena porta (Cl, cm X seg) es
tada en una vista de eje largo y el transductor dirigido cra- una medida de la resistencia vascular y puede aumentar con
nealmente para obtener un ángulo de incidencia menor a 60
grados (Fig. 6-3C).
La velocidad de flujo sanguíneo portal normal (VFSP) en
la vena porta principal es casi uniforme con pequeñas ondu-
laciones en el patrón Doppler espectral (Color Fig. 6-4).
Estas pequeñas ondulaciones en la velocidad se piensa que
son debidas al movimiento respiratorio del diafragma, con
la velocidad aumentando durante la espiración y disminu-
yendo durante la inspiración.*10 Se ha establecido la hipóte-
sis de que el desplazamiento caudal del diafragma durante
la inspiración comprime las venas hepáticas, lo cual trans-
mite una reducción del flujo a través del hígado al sistema
porta.11'12
El método de insonación uniforme es el preferido para la
medición de la velocidad del flujo portal, aunque no hay
diferencia significativa con el uso de diversas técnicas.9"10 Si
se utiliza la técnica de velocidad máxima, un volumen de Figura 6-4 Patrón Doppler espectral de color normal y de onda pulsada de la
muestra igual o mayor al 50% del diámetro del vaso debe vena porta. El flujo venos portal normal consiste de flujo anterógrado hacia el
hígado con mínimas ondulaciones en el patrón espectral como se ve en la parte
emplearse para evitar artefactos.10 Un volumen pequeño de más baja de la figura, (ver color figura 6-4).
muestra menor al 50% del diámetro del vaso puede produ-
cirrosis hepática y otras enfermedades hepáticas.10 El Cl se resultar de un traumatismo o enfermedad inflamatoria, pero
determina dividiendo el área en sección transversal de la vena este diagnóstico requiere una historia compatible.15 En nues-
porta por la velocidad promedio del flujo sanguíneo (cm/seg). tra experiencia, estructuras similares a quistes pueden origi-
El Cl para perros normales sin tranquilizar es de aproxima- narse a partir del tracto biliar en Cairn terriers,20 West
damente 0,04 ± 0,015 cm X seg.111 Highland White terriers21 y otros perros,22 pero se hallan con
más frecuencia de forma accidental en los gatos. El riñon debe
evaluarse siempre debido que la enfermedad poliquística renal
PATOLOGÍA HEPÁTICA puede acompañar a los quistes hepáticos tanto en el perro
como en el gato.2021'2325 Un escaneado cuidadoso, puede suge-
Las anormalidades del parénquima hepático se dividen rir una comunicación de la estructura similar a un quiste con
generalmente en desórdenes focales y difusos. El término el tracto biliar, si hay una ectasia ductal localizada. Los quis-
difuso es un tanto impreciso debido a que la enfermedad mul- tes pequeños de menos de 1 cm pueden reconocerse debido
tifocal puede ser tan extensa que también parece difusa. Así a que hay un cambio marcado de la impedancia acústica en
pues, algunos ecografistas prefieren el término enfermedad la interfase hígado-quiste. En nuestra experiencia, un gran
no focalpara describir lo que otros llaman un desorden difu- número de quistes pequeños puede producir también una
so. Sin embargo, si las lesiones tiene bordes discretos, el tér- lesión hiperecoica debido a la presencia de múltiples interfa-
mino enfermedad focal o enfermedad multifocal debe utilizar- ses reflectantes. En contraste, las lesiones sólidas del parén-
se. Las anormalidades del parénquima que causan alteración quima deben ser generalmente de 1 cm o más grandes para
de la arquitectura sin lesiones de bordes discretos deben lla- detectarse de forma fiable.
marse difusas o enfermedad no focal. De vez en cuando, los quistes no alcanzan todos estos cri-
terios (Fig. 6-5C y D). Pueden tener paredes irregulares, sep-
Anormalidades focales del parénquima tos o desechos internos. En este caso, el diagnóstico diferen-
cial debe ampliarse para incluir enfermedades tóxicas,
La ecografía sobresale detectando anormalidades focales inflamatorias o neoplásícas. La historia, el examen físico y las
del hígado debido a un fondo uniforme proporcionado por pruebas de laboratorio se utilizan para acotar el diagnóstico
el parénquima hepático normal. Se puede observar también diferencial. La aspiración percutánea ecoguiada del quiste y
irregularidad del contorno del hígado cuando masas perifé- la evaluación citológica con cultivo bacteriológico son reco-
ricas deforman las cápsulas. Las lesiones pequeñas en la super- mendables. Los exámenes seriados también ayudan en el diag-
ficie serosa del hígado son las más difíciles de detectar a nóstico porque hay pequeños o ningún cambio en el quiste
menos que haya ascitis. Estas lesiones apenas se ven debido comparado con las masas similares a los quistes producidas
a la interferencia del aire en el estómago o de la grasa circun- por traumatismos, inflamación, necrosis o neoplasia.
dante. Las anormalidades del parénquima focales están pro-
ducidas por quistes, hemorragia, hematomas, abscesos, necro- Hematoma
sis (inflamatoria, tóxica o inmunomediada), hiperplasia La apariencia interna de un hematoma varía con su edad
nodular, granulomas y neoplasia primaria o metastásica. (Fig. 6-6). La hemorragia aguda del parénquima es ecogéni-
ca.2fi Más tarde, el hematoma aparece anecoico o hipoecoi-
Quistes co hasta que se produce la organización del coágulo, cuan-
Los quistes hepáticos se detectan normalmente por casua- do el contenido se vuelve ecogénico.272!f Los márgenes son
lidad. Sin embargo, pueden haber signos clínicos si una enfer- generalmente altamente irregulares y escasamente definidos.
medad poÜquística amplia reemplaza el parénquima hepáti- Un patrón mixto variable con componentes ecogénicos y sin
co, y se produce compresión mecánica de una estructura vital ecos resulta durante la retracción del coágulo, lisis y forma-
o el quiste se infecta secundariamente. Los quistes hepáticos ción de seroma. Durante varias semanas o meses, los coágu-
están caracterizados por paredes finas y bien definidas, ausen- los pueden Usarse completamente, resultando en un conte-
cia de ecos internos, bordes distales afilados, zonas periféri- nido completamente anecoico.29 -
cas reflectivas y refractivas y un fuerte refuerzo acústico dis- La apariencia variable de un hematoma en el tiempo es
tal111 (Fig. 6-5A). Los artefactos de reverberación están similar a la de la necrosis, absceso o tumor y no puede dife-
presentes en la porción proximal del quiste y no debería con- renciarse mediante la apariencia ecográfica únicamente.
fundirse con una pared irregular o desechos internos (Fig. 6- Deben considerarse otros factores importantes, tales como
5B). Los quistes pueden ser congénitos o adquiridos y pue- historia de traumatismo, edad del animal, presencia de fie-
den ser solitarios o múltiples. Pueden afectar al parénquima bre y leucocitosis con desviación a la izquierda, anormalida-
o al tracto biliar. Los quistes adquiridos (biliomas o pseudo- des bioquímicas séricas y cambios en la apariencia en las
quistes biliares) que se forman fuera del tracto biliar pueden exploraciones seriadas.
CAPITULO 6 HÍGADO 107
Figura 6-5. Quistes hepáticos. L, hígado. A, El quiste hepático típico (flecha negra} tiene una pared alejada fina y bien definida, no tiene ecos ni septos internos y
un fuerte refuerzo acústico distal (flecha blanca). B, Estos quistes hepáticos (flecha negra) tienen una pared cercana poco definida debido a ecos de reverberación.
Sir embargo, la pared lejana permanece bien definida. Ha/ un septo fino en la mayoría de los quistes ventrales, lo cual se considera atípico pero no infrecuente. Hay
un fuerte refuerzo acústico distal (flecha blanca). C, Los quistes hepáticos atípicos (C) no reúnen todos los criterios de un quiste típico y pueden tener paredes que
son irregulares o están engrosadas, septos o contenido ecogénico interno incluso aunque haya un fuerte refuerzo acústico distal (flechas). En este caso, el diagnós-
tico diferencial debe ampliarse para incluir lesiones hepáticas producidas por enfermedades traumáticas, infecciosas, tóxicas o neoplásicas. GB, vesícula biliar. D, Los
quistes hepáticos múltiples y pequeños como los que se ven aquí (flechas) pueden ser difíciles de diferenciar de una neoplasia hepática. El refuerzo acústico poste-
rior es malo. Los tumores hepáticos benignos, como los cistoadenomas hepáticos y algunos tumores malignos primarios o metastásicos pueden tener una aparien-
cia similar. En los casos dudosos está indicada una aspiración ecoguiada.
Absceso tales como enfermedad biliar, pancreatitis, neoplasia y admi-

Los abscesos hepáticos son relativamente poco frecuentes nistración de esteroides a largo plazo, se han visto implica-
y la causa de los abscesos hepáticos que ocurren de forma dos.3051 Los abscesos hepáticos se han descrito cn perros con
espontánea es desconocida. Dos estudios retrospectivos en objetos extraños penetrantes, torsión de lóbulo hepático y
perros describieron el diagnóstico de abscesos hepáticos en neoplasia hepática.lfi33M
A perros durante un periodo de 12 años y en 13 perros Un absceso hepático puede producir lesiones que pasan por
durante un periodo de 6,5 años.WiJI Los abscesos hepáticos diferentes aspectos, anecoico, hípoccoico, hiperecoico y patro-
se asociaron a menudo con infección de otros órganos o sis- nes mixtos, dependiendo de la edad del absceso y de la apa-
temas y se cultivaron bacterias de los abscesos en la mayoría riencia de la necrosis central"" (Fig.6-7). En algunos casos,
de los casos. Más de un organismo estuvo implicado a menu- el contenido es isoccoico, lo que hace extremadamente difí-
do; el más frecuente es Eschericia coli?x Se ha sugerido tam- cil la diferenciación de la normalidad o de una masa sólida
bién la diabetes mellitus como condición predisponente aso- (Fig. 6-7A). Si hay aire en el absceso debido a bacterias pro-
ciada con abscesos hepáticos." Otros factores predisponentes, ductoras de gas, se encuentra un patrón hiperecoico.""
Figura 6-6. Hematoma. Una vista sagital a través de los lóbulos hepáticos
izquierdos en este gato reveló una lesión con contenido mixto anecoico y eco-
génico (flechas). Esto representa un hematoma de una biopsia hepática reali-
zada 2 semanas antes.
Figura 6-7. Absceso, diferentes patrones. A, Una lesión con paredes gruesas irregulares y contenido interno isoecoico (flechas) es uno de los patrones que se ven
con un absceso hepático. En este caso no se veía refuerzo acústico posterior. El lóbulo hepático está rodeado de líquido (F) asociado con peritonitis. Se necesitó la
aspiración ecoguiada de esta lesión para hacer el diagnóstico, lo cual se confirmó en la necropsia. B, Esta lesión hipoecoica con márgenes irregulares (flechas) y ecos
internos moderados se diagnóstico mediante aspiración y cultivo como un absceso hepático. Había un refuerzo acústico débil, aunque no se ve bien en esta foto-
grafía. C, Se identificó una lesión anecoica (flechas negras) con refuerzo acústico posterior (flechas blancas) en este perro. Como con la mayoría de las lesiones hepá-
ticas, el diagnóstico no puede hacerse solamente basado en la apariencia ecográfica. Sin embargo, un quiste es poco probable debido al margen irregular presente
en esta lesión. Una historia de fiebre y leucocitosis sugirió que la lesión podría ser un absceso. Esto se confirmó mediante una aspiración ecoguiada y cultivo. D, Este
absceso hepático (flechas) cerca del diafragma tenía contenido ecogénico producido por restos necróticos y un borde hipoecoico. Sería difícil diferenciar esta lesión
de un hematoma organizándose o de un proceso neoplásico focal sin una historia y signos clínicos compatibles. Se requeriría una aspiración y cultivo para confir-
mar el diagnóstico. La respuesta al tratamiento antibiótico puede controlarse mediante exploraciones ecográficas seriadas.
El refuerzo posterior es variable, dependiendo del conteni- desplazar las visceras superpuestas y reducir la distancia que
do del absceso.11" El diagnóstico depende de la correlación tiene que atravesar la aguja. Debe escogerse la ruta posible
con la historia y aspiración ecoguiada de la lesión para cul- más corta que evite estructuras vitales. La tuta intercostal
tivo y citología. Una vez se diagnostica un absceso hepático, debe evitarse para impedir la contaminación de la cavidad
la ecografía es ideal para la monitorización senada de la res- pleural. Los abscesos multifocales o muí til oculares o los abs-
puesta al tratamiento. cesos que no son fácilmente accesibles vía percutánea deben
Los abscesos hepáticos en el perro suelen tener una región drenarse quirúrgicamente y, en ese momento, recoger una
central de anecoica a hipoecoica con un margen hiperecoi- muestra para culrivo. El tratamiento de los abscesos hepáti-
co irregular y escasamente definido2"10'""1-1 (Fig. 6-7B y C). cos mediante aspiración percutánea o mediante la coloca-
Pueden haber pequeñas agrupaciones ecogénicas en el abs- ción de catéteres de drenaje ha reemplazado métodos más
ceso (Fig. 6-7D). El refuerzo acústico posterior puede verse tradicionales de intervención quirúrgica en la mayoría de los
si hay necrosis y licuefacción (Fig.s 6-7C). Los abscesos que casos humanos/5"411 El drenaje percuráneo para cl tratamien-
contienen aire pueden ser hiperecoicos de forma difusa o to de abscesos hepáticos ha sido descrito en cuatro perros sin
tener áreas muí ti fo cal es de ecogenicidad aumentada y pue- complicaciones.11 El uso de catéteres permanentes para un
den tener sombra acústica" " (Fig. 6-7E a G). drenaje continuo es también posible en animales si se pue-
Los abscesos hepáticos pueden ser aspirados con seguridad den superar los problemas con el mantenimiento del caté-
para el diagnósrico y cultivo con una aguja fina (como una ter. Sin embargo, los informes cn humanos indican que la
aguja espinal), especialmente si están profundos en cl paren- aspiración con aguja fina de los abscesos hepáticos con tra-
quima o están rodeados por un borde grueso que impide las tamiento antibiótico es una alternativa válida a un catéter de
fugas." Se requiere una presión firme del transductor para drenaje prolongado.'Sia-19 Estas técnicas de dtenaje con Ínter-
Figura 6-7. Continuación.E, Focos irregulares eco gen icos (flechas negras) que exhibieron sombra acústica (flechas blancas) en este perro que se determinaron como
abscesos hepáticos acompañados por formación bacteriana de gas. F, Se identificó un foco grande ecogénico (flechas negras) con sombra acústica (flechas blancas)
dorsal a la vesícula biliar (GB) en este perro. Se confirmó que era un absceso hepático conteniendo gas G. Una gran masa comple|a (flecha) con focos hiperecoicos
que representa un absceso hepático que contiene gas. L, hígado.
vención más nuevas usando la guía de la ecografía o de tomo- sirve primariamente para descartar neoplasia u otras enfer-
grafía computerizada es probable que lleguen a ser mucho medades, no para confirma la hiperplasia nodular. La apa-
más frecuenres en animales en el futuro. riencia ccográfica de la hiperplasia nodular en los gatos no
ha sido descrira según nuestro conocimiento. Sin embargo,
Necrosis hepática se encontraron lesiones nodulares múltiples en un gato joven
Las lesiones químicas, víricas, tóxicas o inmunomediadas durante una laparotomía exploratoria que se parecían a la
pueden producir necrosis hepática. El patrón puede ser mul- hiperplasia nodular focal en humanos en la evaluación rus-
tifocal o difuso y es similar al de hepatitis, formación de abs- to pato lógica/16
cesos multifocal o neoplasia (Fig. 6-8) La historia puede suge- En la escintigrafía hepárica de humanos, captación normal
rir el agente responsable, pero se requiere una biopsía para de coloide de sulfuro de tecnecio Te 99m por las células de
eliminar el diagnóstico de necrosis asociado con orras con- Kupffer de la hiperplasia nodular puede ayudar a diferenciar-
diciones. Aunque rara, la torsión de lóbulo hepático puede la de un adenoma, en el cual no hay células de Kupffer.
producir una masa hepática de ecogenicidad mixra debido Desgraciadamente, la captación ocurre sólo en un 30% al
al infarto y la necrosis.31 Pueden verse focos ecogénicos si hay 70% de las veces con la hiperplasia nodular."" Así, la falta de
organismos productores de gas. captación no descarta la hiperplasia nodular. Esta técnica
puede demostrarse útil en la evaluación de lesiones cuestio-
Hiperplasia nodular nables en perros, pero su aplicabilidad aún debe investigarse.
La hiperplasia nodular tiene una apariencia variable y no
puede diferenciarse sólo con la ecografía (Fig. 6-9). Puede Neoplasia
ocurrir hasta en un 70% de perros viejos,41 pero no se detec- La detección de lesiones del parénquima compatibles con
ta con esta frecuencia durante los exámenes ecográficos del neoplasia hepática es uno de los usos de diagnóstico y pro-
hígado. Estas lesiones benignas normalmente aparecen como nóstico más importante de la ecografía. Igualmente impor-
nodulos hipoecoicos en el hígado, pero pueden aparecer iso- tante es el fracaso para encontrar tales lesiones en una ani-
ecoicos, moderadamente hipcrecoicos o con ecogenicidad mal viejo con hepatomegalia generalizada. En los perros y
mixta.27'28'42"44 Los patrones mixtos resultan cuando hay sinu- los gastos, los tumores hepáticos metastásicos son mucho
soides venosos dilatados, necrosis central o hemorragia. La más frecuentes que los tumores primarios, con diseminación
experiencia clínica indica que la hiperplasia nodular puede hacia el hígado a través de la arteria hepática, la vena porta
aparecer similar a hematomas, abscesos, necrosis y neopla- y los vasos linfáticos o extensión dilecta a partir de los órga-
sia hepática primaria o merastásica. La biopsia hepática esrá nos adyacentes como el estómago y el páncreas.
indicada, pero la apariencia histológica puede ser no diag- Los tumores hepáticos primarios son el adenoma y el car-
nóstica o difícil de distinguir de la del adenoma hepatocelu- cinoma hepato celular; y aquellos de origen mesenqu i mato-
lar o de la del carcinoma hep a to celular bien diferenciado.4^ so surgiendo a partir de los vasos sanguíneos, estrucruras lin-
La neoplasia merastásica puede ser descartada normalmen- foides y tejido conectivo (Fig. 6-10). Los tumores
te por los resulrados de la biopsia. Así, una biopsia hepática metastásicos son frecuen temen re carcinomas que sc originan
a partir del estómago, intestino, páncreas o glándula mama-
ria; sarcomas del bazo (hemangiosarcoma, fibrosarcoma, leio-
miosarcoma); y linfosarcoma (Fig. 6-11). Es posible la afec-
tación difusa o focal del hígado tanto con tumores primarios
como metastásicos.
La apariencia de la neoplasia hepática es variable y las for-
mas difusas de enfermedad son difíciles de detectar; sin
embargo, el tipo celular puede obtenerse con aspiración eco-
guiada o biopsia. Se ha aceptado de forma general que la
neoplasia metasrásica no puede diferenciarse de la neoplasia
primaria, ni puede averiguarse el tipo de tumor únicamen-
te a partir de su apariencia ecográfica. La experiencia clíni-
ca indica que el mismo rumor puede tener variedad de apa-
riencias, incluso en el mismo animal. Aun más, los diferentes
tipos histológicos de tumores primarios o metastásicos pue-
Figura 6-8 Necrosis hepática. Se identificaron lesiones multifocals hipoecoi-
cas (flechas) en este perra con necrosis hepática probada por biopsia. La causa
den aparecer extremadamente similares eco gráficamente. A
de la necrosis no se determinó a pesar de una necropsia posterior en este caso. pesar de estos hallazgos, algunas guías generales pueden ayu-
CB, vesícula biliar.
dar al ecografista a predecir el tipo de tumor. Por ejemplo,
Figura 6-9. Hyperplasia nodular hepática, patrones en el perro. L, hígado. Las lesiones (flechas) asociadas con hiperplasia nodular focal pueden ser isoecoicas y no
visualizarse ecográficamente a menos que aparezcan como un nodulo cerca del margen hepático (A). Sin embargo, algunas veces aparecen como más ecogénicos
(B y O, menos ecogénico (Dl o con ecogenicidad mixta (E) comparada con el parénquima hepático circundante. La evaluación Doppler revelará una falta de des-
viaciones de alta frecuencia y neovascularizacrón vistas algunas veces con tumores hepáticos (ver Fig 6-12). Sin embargo, la falta de hallazgos Doppler no descarta
el tumor debido a que en muchos tumores hepáticos también faltan estos hallazgos. Por lo tanto, se requiere una biopsia hepática para un diagnóstico definitivo.
un parrón que se ve algunas veces con el linfosarcoma hepá- era casi siempre un carcinoma heparocelular.1'1 Las masas
tico es el lesiones hipoecoicas focales o multifocales en el hiperecoicas o mixtas focales o multifocales eran normal-
parénquima.51"1 Estos hallazgos en una animal joven con lin- mente carcinomas. Las lesiones hipoecoicas focales o multi-
fadenopatía periférica o abdominal asociada sugiere que el focales no se correlacionaron con ningún npo celular neo-
linfosarcoma debe estar de los primeros en el diagnóstico plásico. Los cisroadenomas biliares de los garos son rumores
diferencial. En un informe de 48 tumores hepáticos prima- hepáncos benignos que aparecen normalmente como lesio-
rios y metastásicos caninos, una masa hiperecoica soliraria nes quísricas de pared fina focales o mulcifocales en anima-
les que normalmente tienen 10 años o más5255 (Fig. 6-10J a hígado. La ecografía sirve principalmente para detectar lesio-
M). Los cistoadenomas también pueden aparecer como lesiones hepáticas, para obtener las muestras citológicas o histo-
nes hiperecoicas o tener ecogenicidad mixta. Esto es posible lógicas requeridas y para monitorizar el curso de la enferme-
debido al tamaño variable y al número de componentes del dad si se inicia un tratamiento.
quiste en el tumor y a la cantidad de estroma de tejido fibro- Como se describe anteriormente, muy pocas lesiones neo-
so presente.55 plásicas tienen catacterísticas ecográficas específicas y las dife-
La neoplasia debe estar de las primeras en la lista de diag- rencias en la apariencia de la neoplasia entre el perro y el gato
nósticos diferenciales en un animal viejo con lesiones hepá- no han sido descritas. Las descripciones de la ecogenicidad
ticas focales o multifocales. El diagnóstico debe confirmar- y textura ecográfica se basan subjetivamente en las variacio-
se con aspiración o biopsia en cuña o con saca bocados del nes de la apariencia "normal" que cada uno encuentra con
Figura 6-10. Neoplasia primaria hepática, variedad de apariencias en el perro, A, Adenoma hepatocelular. Masa solitaria con componentes quístícos y sólidos (fle-
chas). K, riñon. B a E, Carcinoma hepatocelular. B, Lesiones hipoecoicas multifocales (flechas)(. C, masa focal principalmente hiperecoica (flechas). D, alteración difu-
sa del parénquíma (flechas). E, Masas grandes hipoecoicas (flechas). F y C, Hemangiosarcoma. F, Masas multifocales hipoecoicas (flechas). F, liquido-
su equipo. Describir la apariencia ecográfica de varios tumo- culosa por la cavidad peritoneal líquido o linfadenopatía. La
res hepáticos posiblemente sirve poco dado que hay tan gran aspiración, biopsía o evaluación seriada de la lesión en un
amplitud de apariencias. Es más importante que el ecogra- periodo corto debe hacerse si la historia, los resultados de
fista aprecie la multitud de patrones anormales que pueden laboratorio u otros hallazgos ecográficos no indican el diag-
haber con neoplasia. Se requiere el análisis citológico o his- nóstico.
tológico para diferenciar enfermedad benigna de maligna, Hay lesiones multifocales o cambios substanciales del
para identificar el tipo de tejido y para separar neoplasia pri- parénquima con la mayoría de tumores primarios y metas-
maria de metastásica. tásicos hepáticos. El linfosarcoma debe considerarse en ani-
Con la neoplasia hepática, las lesiones hipoecoicas o mix- males con hepatomegalia cuando el hígado aparece normal
ras focales o multifocales parecen ser más frecuentes que las o hay lesiones focales o multifocales en el hígado, incluso sin
lesiones focales uniformemente hiperecoicas. Las lesiones la presencia de linfadenopatía periférica. La adenopatía en
multifocales que tienen un centro híperecoico y un borde el porta hepatis o en el hilio del bazo y la linfadenopatía
hipoecoico se encuentran frecuentemente con carcinomas mesentérica también alerta al ecografista de la posibilidad de
pero no se limitan a ellos. Las lesiones focales tienen bordes linfosarcoma y otros tipos de neoplasia.
identificables que son tanto distintos como indistintos. Enere Los hallazgos ecográficos abdominales en 72 gatos con
las lesiones hay parénquima hepático que parece normal o enfermedad hepática histológicamente confirmada (exclu-
casi normal. yendo lipidosis hepática) se correlacionaron. Se desarrolló
El descubrimiento de una lesión hepática solitaria en un un árbol de clasificación mediante el uso de la apariencia
animal sano aumenta la posibilidad de que la lesión sea benig- ecográfica del bazo, linfonodos y venas portales intrahepáti-
na, especialmente si el tamaño del hígado es normal. Sin cas para ayudar a distinguir entre varios tipos de enfermeda-
embargo, tumores hepáticos primarios o neoplasia metastá- des hepáticas y entre enfermedad hepática benigna y malig-
sica se presentan algunas veces con lesiones solitarias. Así, el na. Este esquema puede ayudar potencialmente con el
resto de! abdomen debe evaluarse y buscar de forma meti- diagnóstico de tipos específicos de enfermedad hepática en
Figura 6-10. Continuación. G, Afectación difusa del parénquima (flechas). H e I, Carcinoma de conducto biliar. H, Patrón hiperecoico difuso (flechas).
F, liquido. I, Masa hiperecoica con necrosis centralizada (flechas).
el gato, como linfoma, neoplasia primaria, neoplasia metas- enfermedad benigna. Hemos detectado cambios similares de
tásica, lesiones hepáticas benignas y síndrome de colangitis- alta frecuencia en asociación con lesiones solitarias de carci-
colangiohepatitis. Sin embargo, la confirmación citológica noma hepatocelular (Fig. 6-12) y tumores adrenales metas-
o histológica se requiere aún para un diagnóstico definitivo tásicos en el perro. Desgraciadamente, los tumores hepáti-
y para excluir la posibilidad de enfermedades múltiples en cos que no son altamente vasculares, tales como sarcomas,
el mismo gato. no parecen tener estos patrones Doppler característicos.
La técnica de Doppler-potencía ha mostrado una mayor
Evaluación Doppler de neoplasia hepática focal o multifocal sensibilidad para el flujo y una mejor definición y descrip-
La evaluación ecográfica Doppler de lesiones hepáticas ción de la continuidad del flujo comparada con el Doppler
focales se ha utilizado en un esfuerzo para diferenciar enfer- color convencional en humanos.61'63 Esta mayor sensibilidad
medad benigna de maligna y para caracterizar diferentes tipos para el flujo lento y la visualización mejorada de los vasos
de tumor en humanos.57"60 Los cambios de alta frecuencia tortuosos e irregulares hace del Doppler-potencia una téc-
(5 kHz o mayores) compatibles con neovascukrización y nica prometedora para evaluar vasos intratumorales y ayu-
derivaciones arteriovenosas de alta velocidad se han visto en dar a distinguir la enfermedad hepática benigna de la malig-
carcinomas hepatocelular.es yen algunos tumores metastási- na. En algunos tumores hepáticos, los patrones de flujo
cos altamente vasculares. Aunque no se ve con todos ios específicos que se pierden con los estudios Doppler color se
tumores malignos, estos tipos de señales no se detectaron con han identificado con la técnica Doppler-potencia. Además,
Figura 6-10. Continuación. J a M, Cistoadenoma biliar felino. L, hígado. Este tumor hepático benigno ocurre en gatos viejos, normalmente de 10 anos o mayores.
Se caracteriza por masas de ecogenicidad mixta (flechas grandes) que contienen quistes (C, flechas pequeñas) que varían de tamaño desde varios milímetros hasta
más de 10 cm. El refuerzo acústico (cabezas de flechas) puede verse distal a algunas de esas masas. Las lesiones con quistes de diámetro muy pequeño pueden apa-
recer hiperecoicas debido al aumento del número de interfases acústicas.
el Doppler-potencia en tres dimensiones lia llegado a estar que refuerzan el contraste tisular y ayudan a diferenciar enfer-
disponible para mejorar más el diagnóstico diferencial de las medad benigna de maligna/' 5 Esto es un área dinámica y
lesiones hepáticas mediante una mejor caracterización de las compleja de investigación en medicina humana y actualmen-
estructuras vasculares intratumorales.M te hay muchos agentes de contraste nuevos para el examen
Estas técnicas de ecografía Doppler más nuevas se tienen ecográfico que están bajo estudio clínico. Una discusión deta-
que aplicar en enfermedades hepáticas malignas y benignas llada sobre estos agentes está más allá del objetivo de este
en el perro y el gato para determinar su utilidad den la medi- libro, pero los compuestos incluyen substancias que realzan
cina veterinaria. tanto el color como las escalas de grises. Las substancias inclu-
yen BR1 y EchoGen ÍS que usan un aire diferente al aire,
Agentes que realzan el contraste como perfluorocarbonos (los cuales son más estables que el
Hay un número de agentes de contraste para el examen aire y tienen efectos más prolongados y más fuertes) y micro-
ecográfico que facilitan la detección de tumores hepáticos burbujas de helio.67 Los compuesros más complejos, tales
Figura 6-11. Neoplasia hepática metastásica, variedad de apariencias en el perro. D, diafragma; GB, vesícula biliar; K, riñon; L, hígado. A, Leiomiosarcoma esplé-
nico. Lesión hipoecoica solitaria (flecha). B y C, Carcinoma pancreático. B, Lesiones "blanco" (flechas). C, Alteración difusa hiperecoica del parénquima (flechas).
D, carcinoma rectal, lesión hiperecoica (flecha). E y F, Linfosarcoma. E, Afectación difusca con ecogenicidad reducida del hígado comaparada con el riñon derecho.
F, Lesiones multifocals hipoecoicas (flechas).
Figura 6-12. Carcinoma hepatocellular y carcinoma adrenal metastásico, evaluación Doppler. A, El volumen de muestra Doppler se coloca en la periferia de lesio-
nes tumorales focales (flechas) para detectar desviaciones anormales de alta frecuencia asociadas con neovascularización y anastomosis arteriovenosas. B, La expe-
riencia preliminar indica que el parenquima hepático normal y las lesiones benignas normalmente no retornan desviaciones de frecuencia que superen 1.0 kHz a 5.0
MHz de frecuencia de insonación. En algunos casos, puede ser difícil obtener algún trazado espectral del parenquima hepático normal. Este animal normal tenia
desviaciones de aproximadamente 0,75 kHz (flecha). C y D, La derivación arteriovenosa asociada con algunos tumores produce trazados espectrales que muestran
flujo continuo o pulsátil con desviaciones de alta frecuencia. En un animal con carcinoma hepatocelular (C), se observaron desviaciones de frecuencia casi continuas
de 3.0 kHz en algunos lugares. Se observaron desviaciones de frecuencia próximas a 4.0 kHz y un flujo más pulsátil en un animal con carcinoma adrenal metastá-
sico (D). Desgraciadamente, esos "signos de tumor" no están presentes en todos los tumores. Parecen más fáciles de demostrar en carcinomas que en sarcomas,
probablemente debido a las diferencias en la vascularización de estos tipos de tumores. Se justifica una mayor investigación para determinar sí los patrones Doppler
podrán ayudar a diferenciar la enfermedad benigna de la maligna o ayudar con la caracterización de tumores particulares.
como el SHU 536 a , produce un fenómeno de resonancia de naturaleza isoecoica y ayudar a reducir el diagnóstico dife-
armónica con segundos y terceros armónicos (oscilaciones a rencial para lesiones hepáticas focales. La utilidad clínica de
dos y tres veces la frecuencia del rayo ecográfico transmiti- estos agentes de contraste para la medicina veterinaria aún
do) y emisión acústica estimulada, lo cual permite un estu- tiene que investigarse.
dio morfológico realzado del parenquima hepático.''5 SHU
536 a mejor el contraste tisular y la identificación de lesiones Enfermedad hepática difusa
focales acumulándose en el sistema reticuloendoteliaí.'1" Los
liposomas y aerosomas son otros compuestos bajo desarro- La ecografía es menos valiosa para reconocer o diferenciar
llo que también parecen prometedores. enfermedades hepáticas difusas, y se necesita una biopsia casi
Los informes también describen el uso de estos agentes de siempre para el diagnóstico. La evaluación ecográfica de la
contraste en combinación con la técnica Doppler-potencia enfermedad hepática difusa ha sido revisada y la mayoría de
para ayudar con una detección y diagnóstico mejorados de los hallazgos son similares a los registrados en humanos."1 La
las lesiones focales hepáticas.*9'70 Los agentes que refuerzan correlación con los hallazgos clínicos es importante para esta-
el contraste pueden hacer posible la detección y caracteriza- blecer un diagnóstico provisional, como con la enfermedad
ción ecográfica de tumores más pequeños y aquellos que son hepática focal. La ecogenicidad del hígado debe comparar-
Figura 6-13. Cambios en la ecogenicidad del hígado. D, diafragma; F, líquido; GB, vesícula biliar; L, hígado. A, Hepatitis aguda. En este perro con hepatitis aguda
era evidente una ecogenicidad reducida del parénquima hepático con una visualización mejorada de los vasos portales (flechas). En la mayoría de los casos, sin
embargo, no hay cambios detectables en la ecogenicidad hepática con hepatitis aguda. B, Infiltración grasa. La ecogenicidad uniformemente aumentada del parén-
quima hepático es difícil de detectar ecográficamente. Puede haber menos visualización distinta de las estructuras portales o penetración reducida del rayo como se
vio en este perro con infiltración grasa debido a diabetes mellitus. Esto es también algunas veces útil para comparar la ecogenicidad del hígado con la del córtex del
riñon derecho. El hígado es normalmente igual o ligeramente más ecogénico que el riñon, pero la ecogenicidad hepática aumentada produce una diferencia más
pronunciada entre los dos órganos. C, Hepatitis crónica. En este perro con hepatitis crónica, había un aumento de la ecogenicidad hepática, visualización reducida
de las estructuras portales y engrasamiento de la pared de la vesícula biliar (flecha). D, Hepatitis crónica. Las áreas desiguales de ecogenicidad hepática aumentada
(flechas) con maia visualización de los vasos portales estaban asociadas con hepatitis crónica en este perro.
se con la de los ríñones y el bazo a la misma profundidad y ecogenicidad del hígado con frecuencia es normal en casos
valores de ganancia. El hígado normalmente es similar a la de hepatitis aguda, pero puede estar disminuida con realza-
corceza del riñon derecho en ecogenicidad o ligeramente más do de los ecos periportales (Fig. 6-13A). La congestión
ecogénico y ligeramente menos ecogénico que el bazo. La pasiva del hígado también puede resultar en una ecogenici-
posibilidad de una combinación de anormalidades en híga- dad disminuida acompañada por hepatomegalía y incremen-
do, riñon y bazo siempre debe considerarse. Así, las compa- to venoso hepático. Esta observación con frecuencia indica
raciones relativas de ecogenicidad pueden sugerir una anor- una anormalidad cardiaca más que hepática.
malidad en uno o más órganos, pero eso debe confirmarse
mediante otra información clínica o biopsía. Ecogenicidad aumentada
Se ha visto un aumento uniforme de la ecogenicidad del
Ecogenicidad reducida hígado con infiltración grasa del hígado, hepatopatía por
Las enfermedades hepáticas difusas pueden producir hipo- esferoides, hepatitis crónica y cirrosis (Fig. 6-13B a
ecogenicidad del hígado, en la que el parénquima hepático E) y con menos frecuencia con linfosarcoma. El tamaño
parece menos ecogénico que la corteza renal y las paredes de del hígado normalmente está aumentado con la infiltración
las venas porta parecen más prominentes de lo usual. Se ha grasa (Fig. 6-13B), hepatopatía por esferoides y línfosarco-
informado de ecogenicidad hepática normal o disminuida ma. Se puede ver un tamaño disminuido del hígado, algu-
en perros y gatos con procesos infiltratives difusos tales como nas veces con márgenes irregulares, nodulos regeneramos y
el linfoma {Fig. 6-1 IE), leucemia y amiloidosis. ascitis con hepatitis crónica o cirrosis (Fig. 6-13B a F). Hay
Los hallazgos anormales son más probables en linfo- normalmente una atenuación aumentada del rayo con dis-
sarcomas espíemeos que en hepáticos en perros y gatos.73 La minución de la visualización de los aspectos dorsales del híga-
118 HIGADO CAPITULO 6
Figura 6-13 Continuación. E, Cirrosis hepática. Se observaron bandas lineales de ecogenicidad aumentada (flechas) y visualización reducida de las paredes porta-
les en este perro con hepatitis crónica y cirrosis del higado. El tamaño del higado también estaba reducido y los márgenes eran irregulares. F, Cirrosis hepática con
nodulos regenerativos. Un hígado pequeño y ecogénico rodeado por líquido ascítico puede verse en este perro con cirrosis. Las estructuras nodulares (flechas) aso-
ciadas con el margen del hígado pueden representar nodulos regen erati vos. G, Dermatitis necrolítica superficial canina (síndrome hepatocutáneo). Se observa un
patrón en panal único o como queso suizo del parénquima hepático que se parece a la cirrosis en el hígado de este perro con dermatitis necrolítica superficial cani-
na. Las lesiones de piel, el patrón en panal único del parénquima (zona aumentada) y el tamaño de normal a aumentado del hígado diferencian este síndrome de
la cirrosis hepática (E), la cual puede tener un patrón del parénquima similar.. H, Calcificación del parénquima. Muchas enfermedades producen aumentos en la eco-
genicidad hepática, pero los aumentos focales debidos a fibrosis o calcificación distrófica (flecha negra) son también posibles. La sombra (flechas blancas) se ve algu-
nas veces distalmente si hay suficiente atenuación del sonido.
do71 (Fig. 6-13B). El ecografista sin experiencia puede ajus- son menos ecogénicos o de la misma ecogenicidad que el
car la compensación tiempo-ganancia y aumentar la poten- hígado adyacente. En perros con cirrosis, estos nodulos, cuan-
cia del ecógrafo y así perder fácilmente el diagnóstico. do se ven, poseen un contorno redondeado distinto y se
En medicina veterinaria, la infiltración grasa del hígado acompañan de un hígado pequeño y ecogénico (Fig.s 6-13F).
ocurre en gatos secundaria a obesidad inducida por la dieta Los aumentos focales en la ecogenicidad hepática debido a
y restricción dietética.75'"11 La diabetes mellitus también causa fibrosis o calcificación distrófica son también posibles (Fig.
infiltración grasa difusa del hígado. Normalmente hay hepa- 6-13DyH).
tomegalia concurtente en estos casos y la ecogenicidad del La evaluación subjetiva de la ecogenicidad del hígado tiene
hígado aparece normal a ligeramente aumentada. En lipido- propensión al error debido a la variabilidad del equipo de
sis hepática felina severa, se ha visto que el hígado es hipe- ecografia, la experiencia del operador y la variabilidad intraob-
recoico respecto a la grasa falciforme y isoecoico o hipere- servador e interobservador. Los métodos cuantitativos pata
coico respecto a la grasa del omento. 71 El hígado medir la ecogenicidad en humanos se han investigado con
normalmente aparece menos ecogénico que la grasa adya- el uso de un análisis de histograma simple. Esta técnica
cente. Sin embargo, se ha visto que gatos normales obesos puede tener aplicabilidad en animales debido a su simplici-
podrían tener un hígado hiperecoico respecto a la grasa fal- dad comparada con otros métodos. El análisis de señales de
ciforme, como los gatos con lipidosis hepática.75 vídeo se ha utilizada para medir cuantitativamente los cam-
La hepatitis crónica o cirrosis puede resultar en márgenes bios en el contenido iipídico del hígado mediante la evalua-
de los vasos portales menos distintos debido a la fibrosis.71 ción de la atenuación ecográfica y el coeficiente de disper-
El tamaño del hígado puede set normal o pequeño y puede sión posterior de! tejido hepático durante la inducción de
haber ascitis (fig. 6-13F). Los nodulos regenerativos que obesidad y restricción dietética en gatos.30 El análisis de seña-
acompañan a la cirrosis crónica en humanos se ha visto que les digitales también se ha utilizado para medir cuantitativa-
mente el aumento de dispersión acústica posterior y la inespecíficos. Las técnicas ecográficas de caracterización cuan-
atenuación en perros con hepatopatía inducida por esferoi- titativa del tejido ahora bajo desarrollo, como se describe
des.7''711 Estas técnicas con el tiempo pueden ser útiles en anteriormente, pueden mejorar la detección y diferenciación
casos clínicas cuando las capacidades para la evaluación cuan- de enfermedades inflamatorias, infiltrativas y neoplásicas
titativa de la ecogenicidad del hígado se vuelvan más amplia- difusas del hígado. Estas técnicas extraen valores numéricos
mente disponibles. a partir de las propiedades mecánicas de los tejidos exami-
nados. Esto se realiza comparando parámetros tales como
Ecogenicidad mixta atenuación, velocidad del sonido, dispersión, dinámica del
El compromiso neoplasias difuso del hígado normalmen- tejido (dureza) y propiedades de textura (diferencias estadís-
te produce una textura ecográfica basta con una ecogenici- ticas en amplitud o distribución) de la señal de eco en teji-
dad desigual por toda una porción del parénquima o el híga- dos normales y alterados."6"8'80
do entero (Figs. 6-J0D y Gγ6-11C). Los bordes definidos La ecografía Doppler dúplex pulsada también se ha empe-
no pueden identificarse y puede ser difícil determinar si las zado a utilizar más frecuentemente para valorar la enferme-
áreas más ecogénicas o menos ecogénicas o ambas son anor- dad hepática difusa en un intento de superar parcialmente
males. De vez en cuando, la neoplasia difusa no produce los defectos de las técnicas convencionales. El estudio
anormalidades del parénquima o el parénquima puede ser Doppler ha sido especialmente útil evaluando la hemodiná-
uniformemente hipoecoico (Fig. 6 - l l E ) o hiperecoico. mica del flujo venoso portal asociado con la cirrosis hepáti-
Normalmente hay hepatomegalia. Estos cambios deben ser ca.L0'13 La VFSP se midió en perros con cirrosis hepática indu-
reconocidos subjetivamente o mediante la comparación con cida experimentalmente se halló que era el 50% de lo
la ecogenicidad del riñon derecho o el bazo, asumiendo que normal.10'1J La ecografía Doppler tiene el potencial de pro-
estos órganos sean normales. Se requiere una biopsia hepá- porcionar información funcional que puede ayudar al clíni-
tica para diferenciar condiciones inflamatorias difusas, tóxi- co con el diagnóstico, pronóstico y manejo de la cirrosis hepá-
cas y neoplásicas porque la apariencia ecográfica del hígado tica. La técnica requiere más evaluación en casos de cirrosis
puede ser normal o, si anormal, idéntica en cada una de estas que ocurran de forma natural (asi como en otras enferme-
condiciones. El uso de agentes que realzan el contraste o la dades hepáticas difusas) antes de que la utilidad clínica del
ecografía Doppler puede con el tiempo mostrarse útil para procedimiento pueda determinarse.
el diagnóstico como se describe previamente.
La dermatitis necrolítica superficial canina, también cono-
cida como síndrome hepatocutáneo, causa un patrón eco- ENFERMEDADES DE LA VESICULA BILIAR
gráfico único en panal o como un queso suizo en el hígado Y EL TRACTO BILIAR
(Fig. 6-13G) y lesiones dérmicas características en perros vie-
jos.sí'85 El patrón hepático consiste en regiones hípoecoicas Las principales indicaciones para ecografíar el sistema biliar
de tamaño variable en el hígado midiendo de 0,5 a 1,5 cm son descartar obstrucción extrahepática en animales ictéri-
de diámetro rodeadas por bordes altamente ccogénícos. cos, detectar cálculos biliares y visualizar engrasamiento de
Paraqueratosis, necrolísis superficial e hyperplasia basilar de la pared de la vesícula biliar o masas asociadas con enferme-
la epidermis acompañan a las lesiones hepáticas. La causa de dad inflamatoria o neoplásica de la vesícula biliar y el trac-
la enfermedad es desconocida, pero las lesiones dérmicas se to biliar.
han asociado con diabetes mellitus, atrofia y fibrosis pancre-
ática, pancreatitis y gluconoma pancreático. La hipoamino- Obstrucción biliar
acidemia parece ser un hallazgo consistente/ 5 Las lesiones
dérmicas, el patrón único del parénquima hepático en panal, La obstrucción biliar se detecta con fiabílidad mediante
y el tamaño del hígado de normal a aumentado ayuda a dife- escintigrafía.№ Sin embargo, la ecografía se utiliza con más
renciar este síndrome de la cirrosis hepática crónica. La cirro- frecuencia para diagnosticar obstrucción biliar extrehepáti-
sis se caracteriza normalmente por un hígado de pequeño a co debido a su mayor disponibilidad. La ecografía es útil dis-
normal irregular y no tiene las características lesiones dérmi- tinguiendo la obstrucción biliar de la enfermedad hepatoce-
cas o el patrón único del parénquima hepático que se ve en lular en animales clínicamente ictéricos cuando los hallazgos
la dermatitis superficial necrolítica. de la bioquímica sérica son equívocos. La causa de
la obstrucción puede también determinarse si hay pancrea-
Caracterización del tejido y evaluación Doppler de la titis, cálculos biliares o neoplasia. Los granulomas, abscesos
enfermedad hepática difusa o Iinfadenopatía en estructuras adyacentes pueden también
Los hallazgos ecográficos en la mayoría de los tipos de causar obstrucción del conducto biliar común. Los hallaz-
enfermedad hepática difusa son normalmente mínimos e gos ecográficos dependen de la duración y el grado de obs-
Figura 6-14. Obstrucción biliar. A, aorta; CHD, conducto hepático común; CVC o VC, vena cava caudal; CB, vesícula biliar; L, hígado; PV, vena porta; R, derecha;
V, ventral. A, Distensión de la vesícula biliar. Uno de los primeros signos de obstrucción biliar completa es una distensión marcada de la vesícula biliar. El cuello de
la vesícula biliar también aparece tortuoso (flecha blanca). Conductos hepáticos dilatados (flecha negra) se identifican también a menudo cuando la obstrucción ha
estado presente durante más de 48 horas. B, Aumento del conducto hepático común con obstrucción temprana. El aumento del conducto hepático común ventral
ala vena porta es otro signo temprano de obstrucción biliar. Estose ve mejor en la vista transversal lateral desde el espacio intercostal 11° o 12° derecho. C, Aumento
del conducto hepático común con obstrucción prolongada El conducto común continúa aumentando de tamaño con la obstrucción prolongada y se visualiza más
fácilmente en la vista transversal lateral derecha. La aorta no se ve en este corte particular. D, Aumento del conducto extrahepático. Esta vista transversal desde el
abdomen ventral muestra aumento de los conductos extrahepáticos (flecha) cerca del cuello de la vesícula biliar en un perro con obstrucción biliar. La dilatación de
los conductos extrahepáticos es normalmente visible a los días de la obstrucción. Este perro estuvo obstruido durante aproximadamente 2 semanas en base a la his-
toria clínica. Así, el aumento de los conductos era fácil de detectar.
trucción. Un examen ecográfico normal no descarta necesa- común distendido se visualiza mejor ventral a la vena porta
riamente la obstrucción. La dilatación del conducto puede en una vista intercostal transversal a nivel del 1 Io ó 12° espa-
ser insuficiente para la detección o quedar escondida por el cio intercostal derecho (Fig. 6-14B). El conducto común
aire intestinal. El porta hepatis es una región desafiante para normalmente no es visible con esta vista en perros norma-
evaluar incluso bajo las mejores circunstancias. Siempre que les. Sin embargo, se ve con más frecuencia en gatos norma-
sea posible se recomiendan exámenes posicionales así como les con esta proyección o la ventral oblicua.** El diámetro del
seriados. conducto biliar común en gatos normales es de 4 mm o
La dilatación del tracto biliar progresa de forma retrógra- menos, mientras que 6 de 7 gatos con obstrucción biliar
da tras la obstrucción completa del conducto hepático extrahepática tuvieron diámetros del conducto común mayo-
común. 787 Primero se visualiza un aumento de la vesícula res de 5 m m / Los lóbulos hepáticos caudado y lateral dere-
biliar y del conducto hepático común, seguido por dilata- cho proporcionan la mejor ventana acústica hacia la región
ción del conducto extrahepático en unas 48 horas. Los con- del conducto común, la cual puede verse oscurecida por otro
ductos intrahepáticos distendidos se empiezan a ver tras 5 a lado por aire en el estómago o el intestino.
7 días de obstrucción completa. Si ha habido obstrucción completa por más de 48 horas,
Uno de los primeros indicios de obstrucción completa es los conductos extrahepáticos cerca del cuello de la vesícula
distensión marcada de la vesícula biliar. El cuello aparece biliar se vuelven visibles y puede seguirse hacia el conducto
mayor y más tortuoso de lo que se observa normalmente en común (Fig. 6-14C a E). El aspecto de trayecto tubular se
animales en ayuno o anoréxicos (Fig. 6-14A). El conducto reconoce a veces en cortes sagitales del hígado tras 5 a 7 días
Figura 6-14. Continuación. E, Obstrucción biliar crónica. Cerca de la vesícula biliar pueden verse un gran número de conductos biliares extrahepáticos dilatados
(flecha). F y G, Aumento del conducto ¡ntrahepático. F, Pueden verse estructuras biliares dilatadas (flecha) asociadas con vasos portales en esta vista sagital del híga-
do. Los conductos biliares intrahepáticos se vuelven visibles tras aproximadamente 5 a 7 días de obstrucción. Se ha referido esta apariencia como el signo de "dema-
siadas zonas de trayectos tubulares" o signo de "disparo" asociado con dilatación del conducto intrahepático. G, Esta vista transversa a través del hígado muestra
conductos biliares intrahepáticos dilatados (flecha) con patrones de ramificación abruptos, los cambios súbitos en el calibre del lumen y paredes irregulares. Estas
características ayudan a diferenciar conductos hepáticos dilatados de vasos portales, las paredes de los cuales son también ecogénicas. H, Obstrucción biliar cróni-
ca. Se identifican conductos biliares extrahe páticos (flecha blanca) e intrahepáticos (flecha negra) dilatados en este animal.
de obstrucción (Fig. 6-14F). Este signo se refiere a la visua- El diagnóstico de la obstrucción biliar puede ser difícil en
lización de agrupaciones de conductos inrrahepáticos dila- las fases tempranas de obstrucción o si el tracto biliar está
tados alrededor de los vasos portales. Los conductos biliares dilatado por una obstrucción previa. No se sabe si el tracto
dilatados parecen similares a venas porta debido a que tam- biliar permanece dilatado hasta cierto grado tras obstrucción
bién poseen paredes ecogénicas. Sin embargo, los conduc- prolongada o recurrente. En ciertos casos, la medición eco-
tos biliares pueden diferenciarse de venas porta en los cortes gráfica del volumen de la vesícula biliar antes y una hora des-
transversales del hígado por sus cambios súbitos en el cali- pués de la inyección de colecistoquinina puede ayudar en el
bre de la luz, paredes irregulares y patrones abruptos en ramas diagnóstico de obstrucción biliar. En perros no obstruidos,
(Fig. 6-14G y H). También pueden ser diferenciados de el volumen de la vesícula biliar disminuyó por lo menos un
estructuras vasculares mediante ecografía Doppler. 40% tras la inyección intravenosa de colecistoquinina, mien-
El hígado, tracto biliar, páncreas, tracto gastrointestinal y tras que se notó una disminución de menos del 20% en
linfonodos en el porta hepatis deben evaluarse para determi- perros obstruidos.88'90
nar la causa de la obstrucción del conducto común. La inter-
vención quirúrgica está normalmente indicada cuando se Sedimento biliary cálculos
identifica obstrucción extrahepática, incluso cuando su causa
no se determina. Sin embargo, cuando se sospecha de pan- La cantidad de sedimento o bilis ecogénica dentro de la
creatitis aguda, se recomienda terapia médica conservadora vesícula biliar es variable y se aprecia en animales aparente-
para determinar si el tratamiento aliviará la obstrucción. mente sanos que no están en ayunas (Fig. 6-15A) o con esta-
Figura 6-15. A a D, Sedimento de la vesícula biliar. GB, vesícula biliar; F, líquido abdominal libre; L, hígado. La cantidad de sedimento de la vesícula biliar es varia-
ble y su significado es desconocido como se relaciona a estasis biliar. Se ve algunas veces sedimento en animales aparentemente normales sin estar en ayunas (A)
así como en animales en ayunas y anoréxicos (6) que tienen una gran vesícula biliar. C, Algunas veces del lumen de la vesícula biliar se llena con sedimento (flecha)
y puede ser difícil de identificar. El sedimento se puede volver espeso o denso. En la mayoría de los casos, el animal no está obstruido ni ictérico, pero el sedimento
puede persistir por periodos largos. D, Sedimento con sombra. De vez en cuando, se puede sospechar de sedimento (flecha negra}, sombras (flecha blanca) y cál-
culos. La vesícula billar puede agitarse con presión intermitente mediante el transductor, lo cual suspende el sedimento, pero no los cálculos.
sis biliar por ayuno o enfermedad (Fig. 6-15B). La causa y lar mucosa o adenocarcinomas son extremadamente raras en
significación clínica del sedimento no se comprenden com- el perro y el gato. La vesícula biliar entera, de vez en cuan-
pletamente. Un estudio concluyó que esos residuos no estado, se llena de residuos y simula una masa parenquimatosa
ban particularmente relacionados con enfermedad hepato- sólida. El diagnóstico correcto se ve facilitado cuando la vesí-
biliar y que deben considerarse un hallazgo incidental.1" En cula biliar normal no puede ser identificada en esta región.
la mayor/a de ios casos, el sedimento no hace sombra (Fig. Los cálculos en el tracto biliar son infrecuentes y no están
6-15Ay B). De vez en cuando, hay algo de sombra, pero no necesariamente asociados con signos clínicos. Los hallazgos
se identifican cálculos (Fig. 6-15D). El sedimento con som- clínicos, bioquímicos y radiográficos en perros con colelitía-
bra puede evaluarse buscando cálculos cambiando la posi- sis han sido descritos.'" Esos perros se presentaban con sig-
ción del animal (Fig. 6-15E) o agitando suavemente el trans- nos clínicos de vómitos, anorexia, debilidad, poliuria y poli-
ductor en el abdomen ventral para suspender el sedimento. dipsia, pérdida de peso, ictericia, fiebre y dolor abdominal.
Las presuntas bolas de residuos se han observado en la vesí- Sín embargo, ios cálculos también se descubren a menudo
cula biliar de perros y pueden desaparecer en las siguientes como hallazgos ocasionales durante la ecografía y si son
exploraciones o persistir por períodos prolongados. Son den- radioopacos, pueden confirmarse con radiografías1"'7 (Fig,
sidades redondas, móviles y sin sombra, de causa y signifi- 6-15F y G). Las piedras se desvían hacia la parte inferior de
cación desconocidas. Algunas veces se requieren múltiples la vesícula biliar cuando se cambia al animal de posición.
vistas o exploraciones para demostrar su movilidad. A menos Hay sombra acústica distal y se vuelve más evidente a medi-
que haya movimiento hacia la parte más lejana al transduc- da que el tamaño y el contenido en calcio de los cálculos
tor de la vesícula biliar, no pueden diferenciarse de pólipos aumenta. Colocar el cálculo en la zona focal del transductot
o tumores pedunculados. Afortunadamente, las lesiones no y usar un transductor de alta frecuencia maximiza la sombra
pedunculadas o polipoides causadas por hiperplasia glandu- acústica. Los cálculos en ios conductos extrahepátícos o con-
Figura 6-15. Continuación. E, Los cálculos también pueden excluirse poniendo al animal de lado o en decúbito ventral, permitiendo asi que el sedimento suspen-
dido (flecha) se pose gradualmente. Los cálculos se hallarán en la parte inferior de la vesícula biliar. F y G, colelitiasis. Los cálculos (flechas negras) pueden identifi-
carse en la parte inferior de la vesícula biliar en estos dos perros. Hay sombra aparente distal a los cálculos (flecha blanca). H, Coledocolitiasis. Este cálculo (flecha
negra) está causando obstrucción del conducto hepático común (CHD). Se aprecia una sombra acústica bien definida (flechas blancas). Los cálculos en los conduc-
tos hepáticos son más difíciles de identificar que aquellos en la vesícula biliar debido a la interferencia por el aire del tracto gastrointestinal.
ducto hepático común son difíciles de detectar debido a la Se aprecia un doble borde ecogéníco correspondiente a las
interferencia del aire intestinal (Fig. 6-15H). El diagnóstico partes interna y externa de la pared de la vesícula biliar (Fig.
diferencial de lesiones con sombra en el hígado debe incluir 6-16A). Una región hipoecoica que representa a la pared en
fibrosis, calcificación distrófica, cuerpos extraños y aire. La sí misma está presente entre las dos lincas ecogénkas. La
radiografía abdominal o la tomografía computerizada puede bíopsia hepática está normalmente indicada para determi-
ser necesaria para una determinación final. nar la causa de este hallazgo. Se ha recomendado también la
colecistocentesís percutánea guiada por ecografía para obte-
Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar ner bilis para cultivo bacteriano.981"
Una cantidad pequeña de líquido libre alrededor de la vesí-
La pared de la vesícula biliar normal se visualiza pobre- cula biliar puede imitar el engrosamiento de la pared de la
mente o aparece como una línea fina ecogéníca. Puede verse vesícula biliar. Una inspección más de cerca revela una pared
como una fina línea ecogénica entre la bilis anecoica y el fina rodeada de líquido. Así, el ecografista debería ser cons-
parénquima hepático o no verse en absoluto. El engrosa- ciente de esta potencial dificultad diagnóstica cuando hay
miento de la pared es un hallazgo inespecífico, que algunas líquido libre abdominal.
veces, se observa con hepatitis aguda, o crónica, colecistitis
(Fig. 6-16A) o colangiohepatitis.111-728 Otras condiciones des- Colecistitis aguda
critas como causantes de engrosamiento de la pared menos
frecuentes incluyen hipoalbuminemia (Fig. 6-16B), insufi- La colecistitis aguda puede tener una variedad de aparien-
ciencia cardiaca derecha (Fig. 6-16C), condiciones sépticas cias ecográficas. El engrosamiento de la pared de la vesícula
y neoplasia. 93 " En la enfermedad inflamatoria aguda, el biliar es normalmente un hallazgo constante, pero la presen-
engrosamiento probablemente resulta de edema de la pared. cia o la ausencia de colelitiasis y el carácter de los residuos
Figura 6-16. Engrasamiento de la pared de la vesícula biliar. D, diafragma; F, ascitis; GB, vesícula biliar; HV, venas hepáticas; L, hígado. A a C, El engrasamiento de
la pared de la vesícula biliar (flechas) es un hallazgo anormal pero inespecifico que puede ocurrir con hepatitis aguda o crónica, colecistitis (A), colangiohepatitis,
hypoalbuminemia (B) o congestión pasiva por un fallo cardiaco derecho (C). D, Mucocele de la vesícula biliar. Una forma de colecistitis aguda llamada mucocele de
la vesícula biliar puede estar asociado con distensión de la vesícula biliar, obstrucción biliar, engrosamiento de la pared y necrosis, líquido pericolecístico y perfora-
ción. Los mucoceles de la vesícula biliar se caracterizan por residuos biliares o masas que no se mueven con cambios en la posición del paciente y membranas intra-
luminales o un patrón estrellado de la bilis (flecha).
biliares son variables. Puede detectarse dolor en la región de distensión de ía vesícula biliar, engrasamiento de la pared y
la vesícula biliar durante la ecografía. Esto se ha llamado presencia de residuos biliares o masas intraluminales que no
signo Murphy ecográfíco. mi( " se mueven al cambiar la posición del animal. Pueden haber
La colecistitis enfisematosa es una forma de coleciscitis membranas ¡ntralumínales, un patrón estrellado hacia los
aguda que resulta en engrasamiento de la pared de la vesí- residuos o líquido alrededor de la vesícula biliar. Puede haber
cula biliar, aumento de la ecogenicidad de la pared o el lumen también obstrucción biliar. La cirugía exploratoria para
y una sombra "sucia" con ecos de reverberación secundarios una posible colecistectomía está indicada cuando hay evi-
a organismos formadores de gas. El aire intraluminal sube dencia clínica o bioquímica de enfermedad hepatobiliar.
hacia las zonas superiores de la vesícula biliar, permitiendo La colecistitis gangrenosa o necrotizante es una forma de
la diferenciación de residuos con sombra o cálculos que gra- coleciscitis aguda caracterizada por una marcada irregulari-
vitan hacia la parte inferior. La presencia de aire en la región dad de la pared o engrasamiento asimétrico de la pared
de la vesícula biíiar puede confirmarse en la radiografía abdo- de la vesícula biliar y acumulación de líquido pericolecísti-
minal o tomografía computerizada."12'1"4 co secundario a ulceración, hemorragia o necrosis de la
Los mucoceles de la vesícula biliar son otra forma de cole- pared.1UL m El tratamiento quirúrgico de este proceso ha sido
cistitis aguda que puede estar asociada con obstrucción biliar, descrito en el perro.1CÚ Pueden haber también membranas
necrosis de la pared de la vesícula biliar y perforación inmi- intraluminales debido a hebras fibrinosas o exudado, pero
nente {Fig. 6-16D). Los mucoceles se caracterizan por la cantidad de residuos biliares es variable. La perforación
Figura 6-16. Continuación. E, Los pólipos (flechas) se han identificado también con inflamación crónica. F y G, Colecistitis crónica. En la colecistitis o colangiohe-
patitis crónica severa, la fibrosis de la pared de la vesicula biliar puede impedir la distensión normal (F) y hacer difícil la localización de la vesícula biliar (C). H, Esta
condición puede estar acompañada también por cálculos (flecha).
puede ocurrir en hasta un 10% de los casos humanos, l07 y Neoplasia de la vesícula biliar y el tracto biliar
también se ha descrito en perros.'08"111 Esta forma de colecis-
titis aguda puede ser una variación de lo visto con los muco- Está aceptado generalmente que la neoplasia del tracto
celes de vesicula biliar. biliar no puede distinguirse de otros tipos de neoplasia hepá-
tica debido a su apariencia variable"1127'2"'43'44'48149 Se requie-
Colecistitis crónica re aspiración con aguja fina o biopsia para el diagnóstico.
Los tumores de la vesícula biliar, aunque raros, se reconocen
La colecistitis crónica se presenta normalmente de forma más fácilmente si están confinados a la pared de la vesícula
menos aguda que la colecistitis aguda, pero se observa una biliar.9497
pared de vesícula biliar engrosada. El engrasamiento ocurre
en los procesos crónicos debido a la inflamación y la fibro-
sis. Se ha descrito también la mineralizado!! de la pared de ANORMALIDADES DE LA VENA HEPÁTICA
la vesícula biliar.97 Los pólipos pueden ocurrir también con Y PORTA
inflamación crónica (Fig. 6-16E). En casos severos, la fibro-
sis puede impedir la distensión normal de la vesícula biliar Vena cava caudal y venas hepáticas
(Fig. 6-16F y G). Esto puede hacer que la vesícula biliar sea
extremadamente difícil de localizar. Pueden haber cálculos El aumento de las venas hepáticas y la congestión pasiva
en la vesícula biliar o el tracto biliar (Fig. 6-16H). del hígado se presenta más frecuentemente con insuficien-
cia cardiaca derecha {Fig. 6-17A a D), pero la obstrucción
Figura 6-17. Anormalidades de la vena hepática y porta. CVC, vena cava caudal; D, diafragma, F, líquido peritoneal; GB, vesícula biliar; HV, venas hepáticas; L,
hígado; PV, venas porta. A, Venas hepáticas y vena cava caudal moderadamente aumentadas por fallo cardiaco derecho. Las venas hepáticas distendidas pueden
seguirse hacia la vena cava caudal en este corte transversal. B a D, Vena cava caudal y venas hepáticas severamente distendidas por fallo cardiaco derecho. Las vis-
tas sagital (B) y transversal (C) muestran la vena cava caudal y venas hepáticas marcadamente distendidas y la vista transversal oblicua (D) de los lóbulos izquier-
dos del hígado muestra distensión de las venas hepáticas periféricas. E, Conducto arterioso persistente. Esta derivación portosistémica congenita (flecha) se identi-
ficó en una vista sagital del hígado, en la cual se observó la comunicación entre la vena porta y la vena cava caudal.
de la vena cava caudal por coágulos de sangre o masas cerca caudal, hepatomegalia con un hígado hipoecoico y ascitis
o craneales al diafragma también son posibles. Las venas ayuda en el diagnóstico. La presencia de líquido abdominal
hepáticas aumentadas se visualizan mejor cerca del diafrag- con venas hepáticas de tamaño normal sugiere la posibilidad
ma, donde entran alavenacavacaudal. 13 ' 27 ' 2 ^ 3 '^' 7 ' Eí aumen- de un origen no cardiaco de la ascitis.
to de la vena hepática debe juzgarse subjetivamente. Sin
embargo, encontrar distensión concurrente de la vena cava
Figura 6-17. Continuación. Fy G, Conducto arterioso persistente. La comunicación verdadera entre la vena porta y la vena cava caudal puede ser difícil de visua-
lizar (F: flecha) o puede no visualizarse (G). Sin embargo, la dilatación de un segmento vascular en la región del conducto arterioso puede identificarse normalmen-
te como se visualiza en esos ejemplos. H, La técnica de Doppler color puede facilitar la identificación del conducto (cursores) mediante la demostración de patrones
de flujo turbulentos en la vena cava caudal (visto aquí inmediatamente dorsal al conducto) cerca del lugar de comunicación del conducto con la vena cava caudal
(ver Figura color 6-17H). I y J, Derivación vena porta-ázigos. I, Se identificó una derivación portosístémica congenita entre las venas porta y ázigos en este perro.
Los cursores delinean la derivación entre las venas porta (PV) y ázigos (AZ). AO, aorta, i, La técnica de Doppler color ilustra la comunicación entre los dos vasos y
la dirección del flujo desde la vena porta hacia la vena ázigos (ver Figura color 6-17J). K, Derivación portocava extrahepática congenita solitaria. Se identificó una
derivación extrahepática congenita solitaria caudal al hígado en este perro. Aunque esta derivación estaba bien visualizada, las derivaciones extrahepáticas son nor-
malmente difíciles de identificar debido a la interferencia por el aire intestinal. La escintigrafía nuclear, si está disponible, es un método mucho más fiable y que ocupa
menos tiempo para determinar la presencia o la ausencia de una derivación extrahepática congenita. La localtéación exacta de la derivación puede determinarse
entonces en la cirugía por un cirujano experto.
Evaluación Doppler de las anormalidades de la vena sión pulmonar con insuficiencia cardiaca derecha, derrame
cava caudal y la vena hepática pericárdico con taponamiento cardiaco, pericarditis cons-
trictiva, tumor del atrio derecho, enfermedad de la válvula
Pueden verse dilatación de la vena cava caudal y las venas tricúspide, síndrome de vena cava caudal por dirofilariosis y
hepáticas, hepatomegalia y ascitis secundarias a insuficien- enfermedad miocárdíca. Las velocidades de flujo sanguíneo
cia cardiaca derecha en enfermedades tales como hiperten- pueden estar disminuidas en la vena cava caudal y venas hepá-
Figura 6-17. Continuación. L, Derivaciones portosistémicas adquiridas. Esta vista sagital del hígado muestra vasos portales tortuosos cerca del hilio del hígado aso-
ciados con múltiples derivaciones portosistémicas adquiridas (flechas). La detección de esos vasos es inconsistente. M, Trombo de la vena porta. Se Identificó un
trombo (flecha) dentro de la vena porta principal en esta vista sagital de la región del hilio del hígado. La causa de la trombosis no se determinó nunca. N, Fístula
arteriovenosa hepática. Se diagnosticó una fístula arterlovenosa hepática en este perro con ascitis. Se hallaron vasos grandes y tortuosos (flechas) que tenían patro-
nes arteriales de flujo en la ecografía Doppler en el parénquima del hígado.
ticas, y especialmente con insuficiencia tricúspide, puede ticas en la vena cava caudal o el hígado no se verá afectado,
haber un flujo inverso más fuerte de lo normal durante la Pueden observarse patrones de Doppler espectral de flujo
sístole atrial."2114 turbulento, reducido, invertido o ausente en las venas hepá-
La trombosis o masas ocupantes pueden también obstruir ticas y vena cava caudal, dependiendo de la localización y
y dilatar la vena cava caudal y las venas hepáticas, causando extensión de la obstrucción. Estos cambios se ven mejor con
hepatomegalia y ascitis. El diagnóstico diferencial incluye técnicas de Doppler de flujo a color, ya que los vasos hepá-
neoplasia, estenosis, enfermedad hepática, traumatismo, ticos mayores pueden identificarse fácilmente, y puede con-
infección sistémica y alteraciones hematológicas. Los trom- firmarse su patencia y establecerse la dirección y dinámica
bos normalmente producen una ecogenicidad intraluminal del flujo.
aumentada dentro del vaso, aunque los trombos recientes En ciertos tipos de derivaciones portocava, pueden obser-
son a veces isoecoicos y difíciles de visualizar. La ecogenici- varse evidencia de turbulencia y aumento del diámetro de la
dad aumentada observada debe diferenciarse del artefacto de vena cava caudal en el lugar donde el vaso de derivación enera
grosor de la porción, cuando una porción del rayo fuera del en la vena cava caudal entre la entrada de la vena renal dere-
vaso resulta en ecos intraluminales aparentes. Esto se consi- cha y las venas hepáticas cerca del diafragma o en una vena
gue mejor obteniendo una vista transversal a través del vaso, hepática misma." 7 El flujo turbulento en la vena cava cau-
lo cual hace desaparecer el artefacto, pero la ecogenicidad dal se identifica mejor con técnica de Doppler color.
real de un trombo permanecerá.
En el síndrome de Budd-Chiari, las venas hepáticas están Venas porta
obstruidas en el punto en el que entran a la vena cava cau-
dal o en algún lugar proximal (corriente arriba) a ese Las anormalidades vasculares portales consisten en deriva-
punto.115116 La obstrucción de la vena cava caudal debe ocu- ciones portosistémicas congénitas o adquiridas y, menos fre-
rrir entre el corazón y el punto de entrada de las venas hepá- cuentemente, malformaciones AV. La visualización ecográ-
fica de la derivación puede estar comprometida por la pre- cida como el procedimiento más fiable no invasivo para
sencia de un hígado pequeño y aire intestinal. La ascitis, si documentar la existencia de una derivación portosistémi-
está presente, facilita enormemente el examen ecográfico. ca.12í'128 El examen ecográfico, la angiografía mesenteries cra-
Las derivaciones portocava pueden sospecharse cuando el neal o varios tipos de portografía pueden proporcionar una
hígado es pequeño y hay una visibilidad disminuida de las información más detallada respecto al tipo y la localización
venas porta o se ve un vaso anómalo drenando en la vena de la derivación. En la mayoría de los casos, la ecografía es
cava caudal, una vena hepática o la vena ázigos en la ecogra- uno de los procedimientos iniciales realizados ya que es rápi-
fía."7"™ Las derivaciones pueden ser congénitas o adquirida y no invasiva, y ayuda a descartar anormalidades coexis-
das, únicas o múltiples, intrahepáticas o extrahepáticas. Los tentes.124 Si una derivación intrahepárica o extrahepática no
perros jóvenes de raza pequeña a menudo tienen derivacio- ese identifica con la ecografía, otros procedimientos de ima-
nes extrahepáticas congénitas únicas, mientras que los perros gen, tales como arteriografía mesentérica craneal o portogra-
jóvenes de razas grandes a menudo tienen derivaciones intra- fía de vena mesentérica o esplénica, pueden utilizarse para
hepáticas congénitas. Las derivaciones intrahepáticas congé- obtener información más definitiva respecto al tipo y la loca-
nitas son raras en gatos. En los perros y gatos más viejos es lización de la derivación antes de la cirugía.129
más probable que tengan derivaciones extrahepáticas adqui- Se ha revisado la clasificación de derivaciones portosisté-
ridas múltiples secundarias a enfermedad hepática crónica. micas intrahepáticas y extrahepáticas congénitas en perros y
El diagnóstico ecográfico de una derivación portosístémica gatos.N Las derivaciones intrahepáticas, las cuales pueden ser
intrahepatic» congenita es normalmente mucho más fácil clasificadas como derivaciones de división izquierda, central
que el de una derivación extrahepática. La derivación intra- o derecha, exhiben una variación considerable en las carac-
hepática a menudo se visualiza en la ecografía hepática de terísticas morfológicas.14 La persistencia del ductus venosus,
rutina. Por otro lado, el diagnóstico de una derivación extra- considerada una derivación de división izquierda y otros tipos
hepática puede ser difícil y llevar mucho tiempo debido a la de derivaciones intrahepáticas pueden reconocerse con éxito
localización variable de las derivaciones en el abdomen y a con la ecografía convencional si puede obtenerse una ade-
la posibilidad de que la visualización esté oscurecida por aire cuada visualización de la región del hígado (Fig. 6-17E y F).
intestinal. Las derivaciones extrahepáticas pueden conectar Otras veces, sólo puede verse un segmento vascular dilatado
la vena porta a la vena cólica, esplénica, renal, ázigos u otras sin la visualización de la comunicación real entre la vena
venas además de la vena cava caudal, lo cual hace el diagnós- porta y hepática o la vena cava caudal"1 (Fig. 6-17G). La téc-
tico difícil. Las derivaciones extrahepáticas pueden sospe- nica de Doppler color puede facilitar la identificación de un
charse si se ven vasos tortuosos en la proximidad del riñon ductus venosus persistente mediante la demostración de flujo
o el bazo. turbulento en la vena cava caudal en el lugar de comunica-
Un estudio ecográfico puede detectar una derivación, pero ción con el ductus (Fig. color 6-17H). Además de la apro-
un estudio normal no la descarta. Los avances recientes en ximación ventral estándar, deberían usarse las aproximacio-
el tratamiento quirúrgico de derivaciones portosistémicas y nes intercostal ventral izquierda e intercostal dorsal derecha
malformaciones AV hacen importante diferenciar estos tipos en un intento de visualizar la derivación. No todas las deri-
de alteraciones vasculares antes de la cirugía, si es posible. La vaciones intrahepáticas puede verse debido a las limitacio-
ecografía puede ayudar a determinar si hay una derivación nes impuestas por el tamaño corporal, un hígado pequeño
portosistémica, si es intrahepárica, y algunas veces su locali- y el aire intestinal. La ventilación con presión positiva bajo
zación si es extrahepática. Las fístulas AV hepáticas pueden anestesia, como se describe después, puede mejorar la detec-
diferenciarse de otras comunicaciones portosistémicos ción durante el examen ecográfico.11<J
medíante ecografía Doppler. Se ha descrito en un perro el Las derivaciones vena porta-ázigos congénitas (Fig. 6-17I
uso de procedimientos ecográficos intervencionales para tra- y J; ver también Fig. color 6-17J) y otras derivaciones por-
tar derivaciones portosistémicas intrahepáticas congénitas.121 tosistémicas extrahepáticas no se ven fácilmente con la eco-
La valoración mediante Doppler de la mejora del flujo por- grafía (Fig. 6-17K). Un hígado pequeño, el cual está a menu-
tal tras el tratamiento quirúrgico de las derivaciones porto- do presente con derivación portocava, impide una ventana
sistémicas es mucho más frecuente. acústica a la región hepática. Las vistas posicionales para des-
viar el aire lejos del transductor, añadir líquido al estómago
Derivaciones portosistémicas congénitas o realizar una ecografía a través de una aproximación inter-
La ecografía convencional ha ayudado en el diagnóstico costal lateral derecha, individualmente o en combinación,
de derivaciones portosistémicas congénitas.u'IIU7117"m1""125 La son técnicas que han ayudado con la visualización. La pre-
ecografía Doppler de la vena porta, tal como se describe en sencia de ascitis en algunos casos facilita enormemente el
una sección posterior, también ayuda con el diagnóstico. Sin examen. A pesar de estas dificultades, los ecografistas con
embargo, sí está disponible, la escintigrafía aún está recono- experiencia informan de que son capaces de detectar la mayo-
ría de las derivaciones extrahepáticas congénicas medíante nible Doppler, pueden obtenerse los patrones espectrales típi-
visualización directa.""12" En perros, el vaso derivado nor- cos de flujo venoso. Sin embargo, en nuestra experiencia, la
malmente surge a partir de la vena porta principal, la vena detección de estos vasos derivados y periféricos es difícil e
esplénica o la vena gástrica izquierda; en gatos, normalmen- inconsistente. Las técnicas Doppler que valoran el flujo en
te sale de la vena gástrica izquierda.110"132 Se ha recomendado la vena porta principal, como se describen más adelante, se
buscar un vaso derivado solitario en el lugar donde desem- están volviendo más útiles para obtener información funcio-
boca en la vena cava caudal, entre la vena renal derecha y las nal cuantitativa en enfermedades hepáticas difusas, tales como
venas hepáticas medíante una aproximación intercostal dere- cirrosis, en las cuales las técnicas convencionales de ecogra-
cha, o en asociación con la vena gástrica izquierda en gatos fía han sido tradicionalmente menos valiosas.91'
medíante una aproximación ventral.1' Las derivaciones de
vena porta-ázigos pueden reconocerse a través de una apro- Otras anormalidades de la vena porta
ximación intercostal derecha viendo un vaso cerca del dia- Las causas prehepáticas de hipertensión portal incluyen la
fragma con su curso cercano al de la vena cava caudal sin trombosis y la compresión de la vena porta. La trombosis de
realmente desembocar en ella14 (Fig. 6-171 y J; ver también la vena porta se ha descrito en perros asociada con enferme-
Fig. color 6-17J). dad renal, pancreatitis, peritonitis, enfermedad inflamatoria
La ventilación con presión positiva bajo anestesia mejora intestinal, hiperadrenocorticismo o administración de este-
la detección de la derivación desplazando el hígado caudal- roides, vasculitis asociada con ehrlichiosis y otras enferme-
menee y distendiendo las estructuras venosas, lo cual permi- dades, pérdida de sangre a nivel gastrointestinal, nefropatía
te una mejor visualización.11'' La cirugía o la arteriografía con pérdida de proteínas, anemia ínmunomediada, neopla-
mesentérica craneal o ambas se planean normalmente des- siay varios estados de hipercoagulabilidad."1
pués de la ecografía para minimizar el número de procedi- La trombosis de la vena porta y la obstrucción del flujo
mientos anestésicos. La ecografía intraoperatoria también ha portal por masas extrínsecas cerca del porta hepatis son raras
facilitado la localización y el ligado de las derivaciones por- en el perro y en el gato (Fig. 6-17M). El tamaño del hígado
tocava intrahepáticas en la cirugía."8 generalmente permanece normal y la ascitis es poco frecuen-
La embolización transvenosa con un anillo se ha utilizado te debido al drenaje linfático aumentado por parte del intes-
para tratar la permanencia de ductus venosus congenita en tino. En humanos, la trombosis de la vena porta es resulta-
un perro.121 La ecografía ha ayudado con el diagnóstico de do de condiciones patológicas preexistentes, tales como sepsis
la derivación y la valoración después de la colocación del ani- abdominal o hepatitis aguda."^ Ir Los tumores que afectan
llo de embolización. Es probable que procedimientos eco- directamente a la vena porta en animales, en general, surgen
gráficos intervencionales similares se vuelvan mucho más fre- del tracto gastrointestinal.13"
cuentes en la medicina veterinaria en el futuro. Se ha descrito la trombosis secundaria a la invasión de la
vena porta por una neoplasia duodenal recurrente.135 La trom-
Derivaciones portosistémicas adquiridas bosis de la vena porta yatrogénica se ha descrito secundaria
Puede desarrollarse hipertensión portal como resultado de al ligado de una derivación ponosistémica.L3íl La detección
anormalidades prehepáticas, hepáticas o posthepáticas. Esto de la trombosis depende de la identificación de un defecto
puede conducir al formación de múltiples derivaciones por- de llenado intraluminal, ecos anormales intraluminal o evi-
tosistémicas extrahepáticas periféricas. Tal como se describe dencia de un remolino anormal causado por un flujo san-
anteriormente, las causas posthepáticas de hipertensión por- guíneo lento.
tal incluyen las anormalidades tales como trombosis de la
vena hepática (síndrome de Budd-Chiari), trombosis de la Evaluación Doppler de las anormalidades de
vena cava caudal craneal a la entrada de las venas hepáticas la vena porta
y pericarditis constrictiva. Causas prehepáticas de hiperten- Anormalidades de la vena porta con congestión
sión portal incluyen trombosis de la vena porta y compre- hepática pasiva
sión externa de la vena porta por masas, lo cual está descri- La congestión pasiva del hígado puede ser secundaria a
to más adelante. Causas hepáticas de hipertensión portal son insuficiencia cardiaca derecha debido a insuficiencia tricús-
más frecuentes y ocurren secundariamente a enfermedad pide, derrame pericárdico con taponamiento cardiaco y peri-
hepática crónica produciendo cirrosis o fibrosis. En la enfer- carditis constrictiva. Esto resulta en distensión y pulsatilidad
medad hepática crónica, las derivaciones portosistémicas aumentada de las venas hepáticas durante el ciclo cardiaco
extrahepáticas adquiridas pueden diagnosticarse con la eco- antes descrito. Además, las ondas Doppler que muestran una
grafía convencional mediante la visualización de estructuras pulsatilidad prominente relacionada con el ciclo cardiaco
venosas portales dilatadas y tortuosas cerca del hilio del híga- puede también transmitirse a la vena porta.110'142 El grado
do o la región del riñón ls:72fl {Fig. 6-17L). SÍ se tiene dispo- mínimo de puísatilidad de la vena porta que permitiría el
diagnóstico de insuficiencia cardiaca derecha no se ha esta- cadamente reducida (9,2 cm/seg frente a 18,1 cm/seg nor-
blecido en humanos, pero la mayoría están de acuerdo en mal). La FSP media estaba también disminuida significati-
que cualquier evidencia de flujo invertido en la vena porta vamente comparada con la normal (17,2 mL/min/kg fren-
índica disfunción cardiaca derecha severa. Sin embargo, los te a 31,06 ml/mín/kg norma!) mientras que el diámetro de
investigadores también han hallado que la pulsatilidad de la la vena porta permaneció sin cambios.10 El aumento de diá-
vena porta ocurre en pacientes normales y cirróticos sin enfer- metro de la vena porta que acompaña a la cirrosis hepática
medad cardíaca. Así, se concluyó que otros mecanismos que en humanos aparentemente no se da en perros, quizás debi-
no sean la transmisión trans-sinusoidal de las pulsaciones do a la capacidad aumentada de los perros para desarrollar
atriales deben contribuir también a la pulsatilidad de la vena derivaciones extrahepáticas periféricas.1013 Las VFSP y FSP
porta.11' reducidas están asociadas con un aumento de la resistencia
a la FSP a través del hígado y el desarrollo de múltiples deri-
Anormalidades cn el Doppler con derivación portocava vaciones portosistémicas extrahepáticas que derivan la san-
Se ha descrito el diagnóstico y la valoración de derivacio- gre lejos del sistema portal. El índice de congestión de la vena
nes portocava congénitas mediante ecografía Doppler.14117- porta (Cl, cm x seg), una medida de la resistencia vascular,
120,123,125 La experiencia preliminar sugiere que la velocidad puede aumentar con cirrosis hepática y otras enfermedades
del flujo sanguíneo portal (VFSP) media en perros norma- hepáticas."1 El Cl se determina dividiendo el área en sección
les en ayunas es de aproximadamente 10 a 25 crn/seg.9'10 Así, transversal de la vena porta (cm2) entre !a velocidad prome-
velocidades por debajo de 10 cm/seg o por encima de 25 dio del flujo sanguíneo (cm/seg). El Cl medio para perros
cm/seg se consideran anormales. Aproximadamente el 70% con cirrosis hepática inducida experimentalmente fue de
de los perros con derivaciones portosistémicas congénitas 0,06 ± 0,018 cm x seg; para perros normales, no sedados, es
tenían un aumento de la velocidad de flujo o patrones de de aproximadamente 0,04 ± 0,015 cmxseg."'Yaqueel tama-
flujo variables anormales en la vena porta comparado con ño de la vena porta parece no aumentar tras cirrosis o fibro-
perros normales,117 y esto también parece cierto en gatos.12" sis hepática, 1OiU la medición Doppler de la VFSP por sí sola
El flujo sanguíneo portal (FSP) es relativamente uniforme y es probablemente adecuada para valorar los cambios en la
los patrones de flujo variables observados en la vena porta hemodinámica de la vena porta inducidos por la enferme-
con derivaciones son debidos, presumiblemente, a influen- dad hepática crónica. Se sabe también que el ejercicio y la
cias cardíacas y respiratorias normales transmitidas desde la postura erguida disminuyen el flujo portal y potencialmen-
vena cava caudal a través de la derivación hasta la vena te causan diagnósticos falsos positivos."• Sin embargo, el uso
porta."7 La turbulencia puede identificarse, mediante eco- de procedimientos de exploración Doppler estandarizados
grafía Doppler y una ventana intercostal derecha, en la vena probablemente eliminará estas posibilidades.
cava cauda! en el punto donde el vaso derivado entra. Un Las mediciones Doppler de la VFSP son especialmente
aumento de la FSP tiene lugar en condiciones postprandia- valiosas ya que la visualización directa de los vasos derivados
¡es,17 y no siempre se aprecia un flujo variable o turbulencia no se requiere. El uso de la ecografía Doppler para evaluar
en la vena porta. Además, los patrones de flujo variable pue- varios tipos de derivaciones portosistémicas parece prome-
den transmitirse hacia la vena porta en casos de congestión tedor, pero la fiabilidad (falsos positivos y falsos negativos)
hepática pasiva, como se describe anteriormente.1<!<M42 Así, la de tales mediciones necesita ser investigada en estudios con-
historia, los hallazgos clínicos, los resultados laboratoriales y trolados de un gran grupo de casos clínicos, particularmen-
las técnicas de imagen deberían evaluarse conjuntamente con te aquellos con enfermedad hepática adquirida. Los estudios
la ecografía Doppler para evitar errores diagnósticos. Doppler pueden ayudar en la evaluación de derivaciones por-
Además del diagnóstico de derivaciones portocava, la eco- tocavas y enfermedad hepática pero no substituirán a la inter-
grafía Doppler puede ser útil para evaluar la FSP asociada pretación adecuada de la historia, los hallazgos clínicos, resul-
con constricción progresiva de derivaciones portosistémicas tados laboratoriales y los hallazgos de otros procedimientos
extrahepáticas tras el anillado quirúrgico. Hay disponibles de imagen y un diagnóstico histológico obtenido mediante
varios aparatos que constriñen lentamente el vaso derivado biopsia hepática.
tras la colocación quirúrgica. Esto proporciona una oclu-
sión gradual de la derivación durante un tiempo prolonga- Anormalidades en el Doppler con obstrucción de la venaporta
do, reduciendo a sí la posibilidad de efectos hemodinámi- En algunos casos, un trombo en la vena porta puede apa-
cos agudos que pueden ocurrir tras la ligadura directa. recer hipoecoico o completamente anecoico, casos en los que
Se han descrito VFSP medias y FSP reducidas en perros se necesita Doppler color o dúplex para la detección. El trom-
con derivaciones portosistémicas adquiridas secundarias a bo aparecerá como un vacío localizado de flujo en el Doppler
cirrosis o fibrosis hepática.1"13 La VFSP media en 10 perros color o la vena porta, y puede tener una reducción dramá-
con cirrosis hepática inducida experimentalmcnte fue mar- tica del flujo o ausencia completa de flujo. Sin embargo, se
ha hallado una VFSP norma! en algunos casos de trombo- Evaluación con Doppler de fístulas arteriovenosas
sis de la vena porta, posiblemente debida al flujo alrededor hepáticas
del trombo.135
En animales, los tumores que afectan a la vena porta y cau- Las fístulas AV hepáticas se han descrito en el perro y en
san compresión u obstrucción, suelen originarse a partir del el gato. La ecografía es un método excelente para detec-
tracto gastrointestinal o a partir de tumores hepáticos pri- tar vasos dilatados y tortuosos asociados con fístulas AV hepá-
marios o metas tísicos.U4'13S Se debe sospechar de un trom- ticas (Fig. 6-17N). Los hallazgos ecográficos asociados
bo tumoral si se detecta flujo sanguíneo en el trombo con con fístulas AV hepáticas congénitas se han descrito en tres
un estudio Doppler color. En la obstrucción de la vena porta, perros de 5 meses de edad.149 La alta concentración de amo-
la velocidad media del flujo sanguíneo en la vena porta prin- nio en ayunas, la retención prolongada de tinción de sulfo-
cipal está normalmente reducida debido a la obstrucción y bromoftaleína y la concentración alta de ácidos biliares en
formación de derivaciones portosistémicas extrahepáticas ayunas indicaron insuficiencia hepática. Había ascitis en dos
secundarias.135 de los perros. Unas estructuras grandes, tortuosas y anecoi-
cas se identificaron adyacentes o dentro del parénquima hepá-
EVALUACIÓN CON DOPPLER DE LAS tico con el uso de la ecografía.
ANORMALIDADES DE LAS ARTERIAS La ecografía Doppler ayudó a identificar el origen vascu-
HEPÁTICAS Y DE LAS FISTULAS lar de estas estructuras con patrones espectrales pulsátiles
ARTERIOVENOSAS HEPÁTICAS típicos de flujo arterial. También se detectó inversión del FSP
con Doppler. Además, se pueden formar vasos colaterales
Evaluación con Doppler de las anormalidades portosistémicos como resultado de un marcado aumento en
de las arterias hepáticas la presión hidrostática. Los hallazgos del Doppler ayudaron
a diferenciar las fístulas AV de derivaciones portosistémicas
El flujo hepático arterial es similar al flujo arterial en otros convencionales, en las cuales se esperan patrones de flujo
órganos sólidos como el riñon, con una onda sistólica de baja venoso típicos.
resistencia y un flujo bien mantenido a lo largo de la diasto- La arteriografía celíaca se utilizó para confirmar la presen-
le. Hay un estudio preliminar evaluando la medición Doppler cia de fístulas AV entre la rama hepática de la arteria celíaca
del flujo arterial hepático en perros normales adultos y cacho- y la vena porta, con presencia de flujo hepatofugal en dos
rros, postprandial y en perros con fístulas AV, trombosis de perros y una fístula AV (lugar inespecífico) en el tercer perro.
la vena porta e insuficiencia hepática adquirida.117 El pico de La resección quirúrgica de los lóbulos hepáticos afectados
velocidad normal sistólica en la arteria hepática fue de 1,5 ± resultaron en una mejoría inmediata; sin embargo, no se
0,4 m/segyel índice de resistencia fue de 0,68 ± 0,04 en 10 conocen resultados a largo plazo ya que dos de los perros no
perros beagle preprandialmente. Los resultados prelimina- tuvieron seguimiento y eí tercero sólo se siguió durante
res indicaron que ¡a evaluación Doppler de la arteria hepá- 5 meses.
tica puede ser útil en perros que tuvieran fístulas arteriopor- La valoración de las fístulas AV hepáticas congénitas
tales, pero de poca utilidad en perros con trombosis de la mediante las mediciones Doppler de la arteria hepática se
vena porta o insuficiencia hepática adquirida. Dos perros han descrito también en dos perros como parte de un estu-
con fístulas arterioportales congénitas tuvieron picos de velo- dio mayor que valoraba la utilidad de las mediciones
cidades sistólicas media e índices de resistencia altos compa- de la arteria hepática en enfermedad hepática congenita o
rados con perros normales. Los hallazgos son compatibles adquirida.11" Los perros con fístulas arterioportales congéni-
con resistencia vascular marcadamente reducida asociada con tas tenían unos picos de velocidad sistólica media ma-
comunicaciones AV. Sin embargo, no se detectaron diferen- yores que las de cachorros normales (3,8 ± 1,9 m/seg frente
cias significativas entre perros beagle normales, tres perros a 1,5 ± 0,4 m/seg normal) y un índice de resistencia más bajo
con trombosis de la vena porta y dos perros con insuficien- (0,5 + 0,04 m/seg frente a 0,68 ± 0,4 m/seg normal). La eva-
cia hepática adquirida. Claramente, se necesita hacer más luación Doppler de la arteria hepática puede mostrarse útil
investigación para determinar el valor de las mediciones en ciertos casos en los cuales los signos más típicos de fístu-
Doppler de la arteria hepática. la AV hepática no se observan.

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