El psicoanalista entre médicos: Avatares de

la interconsulta en el Hospital de Niños R.

Gutiérrez
Nuria Stepansky

El trabajo en interconsulta en salud mental en un hospital pediátrico nos confronta con

la difícil tarea de transitar por situaciones clínicas muy complejas y allí donde la
ciencia médica parece no alcanzar, somos convocados como psicoanalistas para
trabajar con la enfermedad crónica, la muerte en la infancia y adolescencia.

Nuestro trabajo en las salas del hospital se enfrenta

muchas veces con la angustia que genera lo imposible
de tolerar de la enfermedad, el dolor y la muerte de un
niño
Nuestro trabajo en las salas del hospital se enfrenta muchas veces con la angustia
que genera lo imposible de tolerar de la enfermedad, el dolor y la muerte de un niño.
Enfermedad y muerte que como dijo Freud “a los niños no habría de alcanzar”, lo
hace y “trastoca el orden del universo”.1 Esto conmueve tanto al paciente y su familia,
como al equipo tratante. Por ello intentamos trabajar en las salas conformando
equipos donde se establezca una relación sostenida en el tiempo que propicie que
todos los actores intervinientes podamos conocernos más. Esto nos permite hacer
una lectura no solo del caso particular, sino de las características y singularidades de
cada sala. También de los momentos institucionales por los que transita el hospital.
La permanencia en la sala también hará que nos conozcan más, favoreciendo una
mejor relación de confianza y transferencia por parte del resto del equipo.
Por ellas circulan pediatras generales y de las múltiples especialidades, enfermeras,
trabajadores sociales, maestros, kinesiólogos, terapistas ocupacionales, psicólogos,
acompañantes hospitalarios y terapéuticos, además del paciente y su familia. En cada
uno de ellos el conflicto resonará de otro modo generando un entramado también
único y singular. La angustia se presentará bajo diferentes modos, muchas veces se
mostrará como sufrimiento, malestar, tristeza, llanto, pero muchas otras como
violencia, enojo, agresión. También con indiferencia, rechazo, abandono, por parte de
unos y otros.
Es así que trabajamos con el niño cuidando que la enfermedad no arrase con su
infancia puesta en jaque, restituyendo las condiciones necesarias para que la misma
transcurra a pesar del dolor, la enfermedad o la internación; con los padres para que
más allá de la angustia, la desesperación, el cansancio, mantengan su posición
parental, cuidando y acompañando a su hijo durante la hospitalización. Apuesta nada
fácil entendiendo que además la internación genera una gran disgregación familiar
quedando otros hermanos al cuidado de distintitas personas, familiares lejanos,
vecinos. Asimismo se pone en riesgo la continuidad laboral de los padres, provocando
más dificultades y angustia para los mismos.
El Dr. Florencio Escardó, pediatra creador de la internación conjunta madre hijo quien
revolucionó la práctica de la pediatría a nivel mundial, relataba en su libro Carta
abierta a los pacientes2: “los enfermos, lisa y llanamente son secuestrados por la
institución médica”; “las necesidades y exigencias del establecimiento, prevalecen de
un modo absoluto sobre las necesidades y exigencias del paciente.”

Tal como sostiene Balint, el médico se ofrecerá a sí

mismo junto con la droga que prescribe, advirtiendo que
su presencia no es ajena a la eficacia de este acto
Trabajamos también con los profesionales intentando que sostengan adecuadamente
su función: la de curar, pero también la de aliviar y acompañar. Tal como sostiene
Balint, el médico se ofrecerá a sí mismo junto con la droga que prescribe, advirtiendo
que su presencia no es ajena a la eficacia de este acto. “No sólo importa el frasco de
medicina o la caja de píldoras, sino el modo en cómo el médico las ofrece al paciente;
en suma, toda la atmósfera en la cual la droga es administrada y recibida…”3
Podríamos pensar que esta atmosfera a la que se refiere Balint, atañe al acto
simbólico del médico, así como al valor de la palabra efectivamente dicha.
Nuestro lugar en la sala podrá transcurrir junto a la cama del niño, ofreciéndole
diferentes herramientas lúdicas; con los padres en entrevistas individuales o
familiares; con los profesionales, en pases, ateneos, salas de médicos, o aún en un
pasillo, pensando y confrontando ideas o posiciones, intentando que surjan preguntas.
Poco a poco con este entramado de subjetividades vamos desanudando dificultades
para se conviertan en palabras que ayuden a abrir preguntas, que ayuden a elaborar
posibles respuestas frente a tan complejas situaciones. Nuestra función será
entonces, acompañar a cada uno desde su lugar intentando que cada quien pueda
ocupar su sitio.
Al decir de Ginette Raimbault, el psicoanalista en las salas del hospital ocupará el
lugar del coro en la tragedia griega, entre el médico que estaría interpretando el papel
de Creonte, quien está ahí por el bien de todos, el bien común, pero desconociendo la
pasión trágica y las madres que como Antígona, se enfrentaran a una realidad
insoslayable.4
Daniel de 17 años se interna en la sala de nefrología para diagnóstico. Sus riñones
parecen haber dejado de funcionar repentinamente provocando un gran malestar
general y un gran cambio en su cuerpo debido a los múltiples edemas por gran
retención de líquido. Daniel está deprimido, no quiere hablar y no acepta parte del
tratamiento ya que los efectos adversos del mismo le provocan más hinchazón. Solo
acepta los tratamientos que favorecen la eliminación de líquido. Durante la internación
pasa muchas horas solo, o acompañado de un hermano menor ya que su madre no
puede perder el trabajo. Su padre los abandonó cuando era muy pequeño.
Debido a la mala adherencia al tratamiento su evolución es más tortuosa. Es por esto
que luego del alta llega un día al hospital con gran edema abdominal y testicular, muy
dolorido y en la consulta frente a las preguntas de su nefróloga, le relata se que se
colocó dos bandas compresivas en las piernas, pues lo único que quería era verse las
piernas flacas.
Su médica muy preocupada tanto por su estado emocional como por las dificultades
en aceptar el tratamiento indicado, solicita la interconsulta con salud mental.
Antes de enfermarse, además de asistir al colegio secundario jugaba al futbol en las
inferiores de un club, con muy buenas perspectivas de progreso y de llegar a primera.
Es por ello que en los primeros momentos se acercó mucha gente del club a
preguntar por su enfermedad y sus posibilidades a futuro.
Daniel se negaba a tener entrevistas con la psicóloga, sin embargo, poco a poco y
solo a través de charlas de partidos, campeonatos y futbolistas, también algunos que
habían enfermado y realizaban tratamientos, fuimos acompañándolo en este duelo
que debía afrontar, no sólo por la enfermedad de su cuerpo sino también por la
búsqueda de una nueva identidad. Lo único que deseaba era ser futbolista y salvar a
su familia. Tenía que renunciar a su anhelado proyecto...
Daniel comenzó con hemodiálisis ya que todos los intentos de tratamiento posibles no
impidieron que la enfermedad avanzara y llegara a la insuficiencia renal terminal.
Continuamos con entrevistas en donde pudo encontrar un nuevo lugar, retomó el
colegio que había abandonado y pudo acercarse a la pareja de su madre con quien
logró mejorar su vínculo y aprender de él, el oficio de zapatero. Mientras tanto, espera
su transplante...

Para el psicoanálisis el cuerpo en la infancia será

algo a construir, y esa construcción se va instituyendo
desde el nacimiento y aún antes de él
En nuestro andar por el hospital cada día, también nos podemos encontrar con la
violencia, el abuso y el maltrato infantil que a veces aparece oculto tras síntomas
orgánicos provocados por los mismos padres, tal como aparece en el Síndrome de
Münchhausen.
Malena de 9 años, llega derivada desde otra institución donde permanecía internada
con diagnóstico de Síndrome de Münchausen luego de descartar patología orgánica y
suponer que ésta era generada intencionalmente por su madre.
Los primeros síntomas de Malena, aparecen luego de un golpe que sufre en el colegio
y que requiere cuello ortopédico, a los pocos días consulta por una infección urinaria,
y dado que la madre refiere que orina poco, el pediatra la deriva a una nefróloga. A
partir de allí la madre refiere diversos síntomas como hematuria, poliuria, motivo por el
cual se realizan varios exámenes nefrológicos, resultando todos ellos normales. Días
más tarde aparecen nuevos síntomas como impotencia funcional en miembros,
movimientos tónico-clónicos motivo por el cual se decide su internación. Ya internada,
los médicos siguen observando cuadros de hiperventilación con restrodesviación de la
mirada y movimientos en miembros inferiores. Se indican nuevos estudios,
tomografías y otros exámenes que también son normales. Ante la referencia por parte
de la madre de poliuria, se realizan nuevos exámenes de orina. Al analizarlos por
calidad y cantidad suponen el agregado de agua por parte de la madre, ya que
aparecen volúmenes cercanos a los 10 litros y una densidad muy baja.
Los médicos comunican a la madre y abuela que los síntomas que presenta la niña,
no son de causa orgánica, las mismas no aceptan esta información por lo cual
aparece mucho malestar con el equipo tratante. La niña también está enojada, “todos
piensan que estoy mintiendo”. Ante las dificultades con el equipo se deriva a nuestro
hospital para definir diagnóstico y estrategia terapéutica. Ya en nuestro hospital
entrevistamos a la madre quién insiste en el relato meticuloso de los síntomas de su
hija y nos entrega un informe detallado que lo denomina “Proceso Malena” donde
también se describe todo lo acontecido hasta el momento. El discurso de la madre es
muy coherente, salvo por la insistencia en que su hija orinaba 10 litros por día. Cabe
destacar que dada su profesión, siendo universitaria, no podía desconocer lo
imposible de este hecho. Malena en tanto, dice no llevarse bien con su mamá y es
con su abuela con quién prefiere estar. Presenta grandes capacidades lúdicas y
creativas, escribe cuentos de gran riqueza simbólica donde denuncia la falta de
cuidados de su madre. Una gata se enferma y se cura con ayuda del veterinario y de
una bruja que realiza hechizos a una princesa, con final feliz. Refiere que su mamá no
la mira, no le presta atención y que a veces muy nerviosa, le pega cachetadas.
Cuando le pedimos que dibuje a su familia, pregunta si también dibuja a los muertos.
En una entrevista vincular, la niña reclama que su mamá le propone salir con gente
con quien ella no está a gusto, la madre dice que “sino estamos todo el día las dos
solas”.
A partir de ese momento, la mamá retoma el tema de la muerte de su padre, quién
aun a la distancia cumplía un rol de terceridad. Para la madre su propio padre
ocupaba un lugar que el progenitor de Malena nunca tuvo. El padre de la niña, nunca
había convivido con la madre y tenía un contacto muy esporádico con la paciente.
Con el correr de los días y los encuentros, se las comienza a ver muy cómodas con la
internación, esperando ansiosas las entrevistas y mejorando el vínculo con los
pediatras. También paulatinamente los síntomas de la niña comienzan a desaparecer.
Trabajamos con los pediatras intentando cuestionar el diagnóstico presuntivo inicial.
La externación se hizo posible, debido a la desaparición de todas las manifestaciones
corporales, y la derivación a tratamiento para la niña y su madre.
Las herramientas teóricas
En nuestra práctica nos vemos en la difícil tarea de transitar con múltiples
herramientas teóricas, caminamos confrontados o entrecruzados con y por diferentes
discursos y diferentes campos conceptuales como lo son el de la medicina y el
psicoanálisis. También los diferentes tiempos y necesidades de ambas disciplinas.
Cada una de ellas entiende al cuerpo con una concepción diferente
Para el psicoanálisis el cuerpo en la infancia será algo a construir, y esa construcción
se va instituyendo desde el nacimiento y aún antes de él. Dependerá de las
particularidades, de cada historia individual y familiar, de cada estructura individual e
interpersonal. Ese cuerpo se armará sobre una construcción compleja de palabras y
miradas, de deseos, de marcas históricas, de inscripciones, de afectos y carencias. Es
por eso que el cuerpo desde el psicoanálisis será único e irrepetible y lo pensamos
como una construcción simbólica que será con la que nos encontremos cuando
somos llamados a intervenir. Ginette Raimbault, quien trabajó durante años en
interconsulta en un servicio de nefrología, solía decir “un sujeto no se mide, ni se
pesa”. Afirmación que resultaba demostrar la divergencia con el primer acto de un
buen nefrólogo, que es medir y pesar a su paciente.
Para la ciencia médica, en cambio, el cuerpo es un organismo biológico que responde
a una funcionalidad general que se puede mensurar, cuantificar, fotografiar, y que
debe responder a valores normatizados y universales. Establece terapéuticas
generales y protocolos a los que ese cuerpo deberá responder para recuperar su
normalidad. Muchas veces el motivo del llamado por parte de nuestros colegas se
debe al encuentro y a la impotencia que genera un cuerpo que no responde a las
pautas preestablecidas según las normas.
Sin embargo, cuando la ciencia médica, no responde como se espera de ella con su
saber completo y omnipotente, se produce una caída difícil de tolerar. Parecería que
cuanto más avanza la medicina, con sus grandes logros, como lo son las terapias
biológicas, las terapias génicas, o los trasplantes de órganos, las cirugías más
complejas, por nombrar algunos de los avances más recientes, la caída ante el
fracaso y la impotencia resultan más insoportables.
Es así como los médicos portadores de ese saber que se presenta como invencible,
intentan una y otra vez desafiar a la enfermedad y también la muerte siendo muy
difícil detenerse y aceptar la derrota. Términos como encarnizamiento terapéutico u
obstinación terapéutica, surgen en los últimos años como forma de poner en palabras
esta gran dificultad para limitar un tratamiento. También los Comités de Bioética,
conformados por equipos interdisciplinarios dan cuenta de la necesidad de sentarse a
pensar como seguir, o como detenerse frente a algún caso donde la limitación del
esfuerzo terapéutico será una de las posibles estrategias terapéuticas.

El cuerpo desde el psicoanálisis será único e

irrepetible y lo pensamos como una construcción
simbólica que será con la que nos encontremos cuando
somos llamados a intervenir
De lo contrario, ante la imposibilidad de detenerse y aceptar los límites, nos
encontramos frente a las situaciones más siniestras, siguiendo a Freud, donde lo más
conocido y familiar adquiere una dimensión de ajenidad insoportable. ¿Cómo podrá
un padre aceptar que su hijo ha muerto cuando aún internado y con el respirador
colocado, el niño se mueve o parpadea? Dice Freud: “Lo siniestro se da
frecuentemente y fácilmente, cuando se desvanece el límite entre la fantasía y la
realidad; cuando lo que habíamos tenido por fantástico aparece ante nosotros como
real.5
Intentamos una y otra vez que estos desencuentros puedan transitarse para lograr el
mejor cuidado y acompañamiento del paciente, no siempre lo logramos y a veces
como una suerte de salvación ilusoria se recurre a la ley. Pero este tema, los
encuentros y desencuentros con la ley merecen un capítulo aparte.
De todas maneras ya nos advertía Freud en El malestar en la cultura acerca de la
insuficiencia de la Seguridad del orden jurídico. Sostuvo que una de las fuentes de
dolor humano es la “insuficiencia de las normas que regulan los vínculos recíprocos
entre los hombres en la familia, el Estado y la sociedad”. Agregó, a su vez, que a esta
fuente de dolor “lisa y llanamente nos negamos a admitirla, no podemos entender la
razón por la cual las normas que nosotros mismos hemos creado no habrían más bien
de protegernos y beneficiarnos a todos”. Nos legó de ese modo una doble enseñanza:
admitir dicha insuficiencia y, a su vez, comprender por qué nos negamos a admitir que
las normas no son suficientes.6
De todas formas, nuestra tarea cotidiana será seguir apostando a sostener el lugar de
la infancia, a trabajar para que nuestros pacientes no pierdan la condición de niños,
aún en este universo trastocado, al decir de Freud.

Notas
1. Freud, Sigmund. Obras Completas, “Introducción del Narcisismo”, Amorrortu, 1979.
2. Escardo, Florencio. Carta Abierta a los Pacientes, Emece, 1972.
3. Balint, Michel, El médico, el paciente y su enfermedad, Libros Básicos, 1986.
4. Raimbault, Ginette, El psicoanálisis y las fronteras de la medicina, Ariel, Barcelona,
1985.
5. Freud, Sigmund, Obras Completas, “Lo Siniestro”, Amorrortu, 1979.
6. Freud, Sigmund, Obras Completas, “El malestar en la Cultura”, Amorrortu, 1979.