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    Historia Clínica

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    Joss Laurel
    Este documento es una plantilla para una historia clínica que recopila información sobre un paciente. Incluye secciones para la identificación del paciente, antecedentes familiares y personales, examen físico actual, resultados de pruebas previas y un diagnóstico y pronóstico final. El propósito es recopilar datos médicos relevantes sobre un paciente en una sola historia clínica.

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    Descripción original:

    Historia clínica

    Título original

    historia clínica

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    No.

    Expediente
    HISTORIA CLÍNICA
    Información proporcionada por: a) Paciente b) Otro: ___________________________________________________ dd,mm,aaaa
    Médico de referencia: ________________________________________________________ Fecha de elaboración

    FICHA DE IDENTIFICACIÓN
    Nombre:
    Fecha de nacimiento: Edad: Género:
    Grupo sanguíneo: Estado civil: Religión
    Lugar nacimiento: Lugar de residencia:
    Dirección: Escolaridad
    Ocupación: Teléfono:

    ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
    Diabetes, Hipertensión, Obesidad, Tuberculosis pulmonar, Cardiopatías, Neoplasias, Tabaquismo, Alcoholismo, otros.
    Padre: Vivo Finado Enfermedad:
    Madre: Vivo Finado Enfermedad:
    Abuelo paterno Vivo Finado Enfermedad:
    Abuela paterna Vivo Finado Enfermedad:
    Abuelo materno Vivo Finado Enfermedad:
    Abuela materna Vivo Finado Enfermedad:

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


    Realizar ejercicio: a) Si b) No ¿Cuál? _______________________________ Días
    Alimentación: a) Buena b) Regular c) Mala Base de la alimentación:
    Higiene:

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


    Enfermedades: a) Si b) No ¿Cuál (es)?
    Cirugías Alergias:
    Toxicomanías: a) Si b) No ¿Cuál (es)?

    PADECIMIENTO ACTUAL

    INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


    EXPLORACIÓN FÍSICA
    Frecuencia cardiaca: Frecuencia respiratoria
    Tensión Arterial: Temperatura corporal:
    Peso: Talla: IMC: %SPO2:
    Observación (Hematomas, Deformidades, Heridas)

    Dolor (Reposo y activo)

    Postura y Marcha

    Palpación (Edema, sensibilidad)

    Arcos de movilidad (Activos)

    Fuerza (Escala Daniels)

    Pruebas especiales

    RESULTADOS PREVIOS (ESTUDIOS DE GABINETE)

    DIAGNÓSTICO

    PRONÓSTICO

    Elaboró: Nombre y Firma Encargado: Nombre, Firma y Ced. Prof.

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