UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

UNAN-León
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MEDICINA
III AÑO

Protocolo de Investigación

Diabetes Gestacional en mujeres del Hospital Escuela Oscar Danilo

Rosales Arguello durante el periodo 1 enero 2018- 30 junio 2017.

Elaborado por:
Br. Eliari Rodríguez Maldonado # 175
Br. Fernanda Lucía Rodríguez Mendoza # 177
Tutor:
Lic. Evert Téllez
Fecha:
18 de Octubre del 2017

¡A la Libertad por la Universidad!

1
 Contenido

INTRODUCCION………………………………………………………………………….4

ANTECEDENTES…………………………………………………………………….......6

JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………..8

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………………10

OBJETIVOS………………………………………………………………………………11

MARCO TEORICO………………………………………………………………………12

DISEÑO METODOLOGICO…………………………………………………………….23

OPERALIZACIÓN DE VARIABLES……………………………………………………25

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………......27

2
Diabetes Gestacional en mujeres del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales
Arguello durante el periodo 1 Enero 2018- 30 Junio 2017.

3
 Introducción

La diabetes mellitus gestacional es la complicación más frecuente del embarazo y

su frecuencia es variable según los distintos estudios, poblaciones y criterios
diagnósticos utilizados.1
Su importancia radica en que aumenta el riesgo de diversas complicaciones
obstétricas, que puede tener problemas respiratorios tras el parto, y tiene más
riesgo de desarrollar en el futuro diabetes o padecer obesidad.1
La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad
variable, que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. A
diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es causada por la
carencia de insulina, sino por los defectos bloqueados de las otras hormonas en la
insulina producida, una condición denominada resistencia a la insulina, que se
presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestación 2. La respuesta
normal ante situación es un aumento de la secreción de insulina, cuando esto no
ocurre se produce la diabetes gestacional, en muchos casos los niveles
de glucosa en sangre retornan a la normalidad después del parto.
La diabetes gestacional es la alteración en el metabolismo de los hidratos de
carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo, esta traduce una
insuficiente adaptación a la insulino resistencia que se produce en la gestante.
Su importancia radica en que aumenta el riesgo de diversas complicaciones
obstétricas como ser el sufrimiento fetal, macrosomía y problemas neonatales,
entre otros.
La incidencia poblacional de diabetes gestacional varía aproximadamente entre un
3 y un 10 %, según etnias, criterios diagnósticos y áreas poblacionales
estudiadas4. En los Estados Unidos, son diagnosticados 135 000 nuevos casos
por año, teniendo una prevalencia de 1,4 % a 2,8 %, en poblaciones de bajo
riesgo y de 3,3 % a 6,1 %, en las de alto riesgo.5 En Cuba, estudios efectuados
han informado que la prevalencia es de aproximadamente 4,5 %.Se han descrito
varios factores de riesgo para el desarrollo de DMG. Entre los más importantes

4
están: edad materna > de 30 años, sobrepeso corporal materno 120 % o
IMC 26,0, antecedentes de Diabetes Mellitus (DM) en familiares de primer grado y
antecedentes de DMG en embarazos previos. Conocer la prevalencia de estos
factores en la población obstétrica de nuestro medio es una herramienta muy
importante para la detección precoz de la DMG en la atención primaria de salud 4.
A su vez, el diagnóstico temprano de esta entidad es muy importante, debido a
que un buen control metabólico reduce en forma significativa el riesgo de las
complicaciones materno-fetales, y permite detectar tempranamente una población
de mujeres con riesgo de contraer DM después de finalizado el embarazo.5

La Diabetes Gestacional se perfila como un problema de salud pública a nivel

mundial y en Nicaragua es la segunda complicación más frecuente en el
embarazo, con un permanente incremento en su incidencia y con importantes
repercusiones en el bienestar de este sector de la población y en el costo mismo
para el Ministerio de Salud, el objetivo principal de nuestra investigación radica en
declarar con evidencia los principales factores asociados a la Diabetes
Gestacional en mujeres del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello
durante el periodo 1 Enero 2018- 30 Junio 2017.

5
 Antecedentes

La diabetes mellitus preexistente complica el 0,3% de los embarazos en Estados

Unidos. No disponemos de cifras objetivas sobre la frecuencia de esta enfermedad
en la población gestante Nicaragüense. La prevalencia de DG (diabetes
gestacional) oscila entre un 7% y un 14%, dependiendo de la población estudiada
(factores raciales, geográficos y hábitos dietéticos, asociados directamente a la
prevalencia de diabetes tipo 2) y de la estrategia diagnóstica empleada. En los
países mediterráneos se han encontrado tasas de diabetes gestacional
relativamente elevadas. El aumento observado de la prevalencia de DG, al
hacerse universal el cribado de esta patología, ha sido motivo de reflexión para los
obstetras, planteándose si esta tasa refleja la situación real del proceso. 5 Entre los
principales factores de riesgo asociados a la presentación de DG se encuentran:
edad materna (mayor de 30 años), obesidad, antecedentes familiares de diabetes
y personales de DG en embarazos previos, y la pertenencia a grupos étnicos con
elevada prevalencia de diabetes, como latinoamericanos, nativos americanos,
asiáticos o afro-americanos. Otros factores que se ha considerado que pueden
conllevar también riesgo de aparición de DG son, entre otros: la multiparidad, el
nacimiento de hijos con elevado peso, o que la propia paciente presentara un
elevado peso al nacer, las pérdidas perinatales inexplicadas, hijos con
malformaciones, talla baja, menarquia retrasada o la asociación de un síndrome
de ovarios poliquísticos. En España, en torno a la mitad de nuestra población
presenta uno o más factores de riesgo y según los datos recogidos por el Grupo
Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) en 1995, entre el 3 y el 18% de las
embarazadas españolas valoradas presentaban una DG.6
También es llamada diabetes del embarazo; aparece durante la gestación en un
porcentaje de 1 a 14% de los pacientes, y casi siempre debuta en las semanas 24
a 28 del embarazo; en ocasiones persiste después del parto y se asocia con un
incremento de trastornos en la madre (hipertensión arterial, infecciones vaginales
o en vías urinarias, parto prematuro o cesárea) y daños graves en el bebé. El
embarazo constituye un esfuerzo metabólico en el cuerpo de la madre, ya que el
bebé utiliza sus órganos para obtener alimento (energía), oxígeno y eliminar sus

6
desechos. Por esta razón la mujer embarazada tiene mayor posibilidad de
presentar una deficiencia de insulina. Existen grados variables de resistencia a la
insulina, trastornos de la secreción de insulina y aumento en la producción de
glucosa. Si las elevaciones de la glucosa se presentan desde los inicios del
embarazo, existen posibilidades de que se presenten malformaciones en el
producto, como malformaciones cardiovasculares, renales, del sistema nervioso o
del sistema musculosquelético, así como muerte fetal o macrosomía, que es
crecimiento exagerado del producto debido a que está expuesto a mayor cantidad
de glucosa que la habitual, lo que por lo general lo lesiona al momento de pasar
por el canal de parto).4

Como parte de una tesis monográfica publicada por Bravo (2008) se reportan
resultados del seguimiento de 147 pacientes embarazadas con diagnóstico de
diabetes, en el Hospital Bertha Calderón Roque entre el 2004-2007. El autor
señala que la mayoría de pacientes eran urbanas, con baja escolaridad, CPN
deficientes, multigestas, con embarazo pretérmino, y sin manejo de su patología
de base. Los antecedentes patológicos no fueron significativos en la aparición o
presencia de diabetes Mellitus. La diabetes Gestacional se reportó en un 81.6%.
Se confirmó la asociación entre mal control metabólico, asistencia tardía y falta de
seguimiento en relación a resultados maternos y perinatales durante el 9
embarazo, parto y puerperio más desfavorables. A pesar de esto en su mayoría
los partos fueron eutócicos. Las principales indicaciones de cesáreas fueron
sufrimiento fetal agudo, distocias de la presentación, desproporción céfalo pélvica,
alteraciones del líquido amniótico y desproporción céfalo pélvica. Las principales
complicaciones fetales fueron la restricción de crecimiento intrauterino, muerte
fetal temprana, pre término, hipoglicemia y retinopatía. Las principales
complicaciones maternas fueron hipertensión arterial agregada, Cetoacidosis
diabética, coma hipoglicémico y cardiopatía isquémica.

Justificación

7
La incidencia de diabetes gestacional ha aumentado significativamente en los
últimos años por lo que su abordaje adecuado es importante tanto para la salud de
la madre como para el feto.7 Con la realización de este trabajo se obtendrán datos
actualizados sobre la condición con que acuden las embarazadas que sufren esta
patología así como el manejo que reciben.

Con este trabajo se intentara conocer cuáles son los principales factores
asociados para que las pacientes embarazadas del HEODRA desarrollen esta
enfermedad.

La patología fue descubierta por primera vez hace mucho tiempo, en Nicaragua la
tasa de diabetes mellitus gestacional ha incrementado en los últimos años por la
dieta alta en carbohidratos, esta investigación dará a conocer la importancia de
una dieta adecuada.

Durante nuestra estadía en el módulo de Reproductor I pudimos ver que era una
patología de alto riesgo tanto para las mujeres como para el feto, por esto
pretendemos dar a conocer algunas medidas de precaución que puede tomar la
madre para mejorar su estado de salud.7

Los diversos factores asociados en mujeres del Hospital Escuela Oscar Danilo
Rosales Arguello “H.E.O.D.R.A” son la obesidad, edad, los antecedentes de
Diabetes mellitus en familiares de primer grado, las mujeres que tienen una
historia de la diabetes gestacional están en un riesgo creciente de desarrollar la
condición durante los embarazos futuros, quienes se han diagnosticado con
tolerancia empeorada de la glucosa, los niveles o las prediabetes de ayuno
empeorados de la glucosa antes de conseguir embarazadas. 7 El riesgo de
diabetes gestacional que se repite durante un segundo embarazo, los
antecedentes obstétricos desfavorables de mayor prevalencia fueron: la
mortalidad perinatal, seguida de la DMG y las malformaciones congénitas.

8
Planteamiento del problema

La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que se desarrolla solo durante el

embarazo.
La prevalencia de diabetes gestacional varía notablemente según los diferentes
autores. Esta diferencia obedece a varios factores.
Diferencia en la metodología y los criterios de diagnósticos utilizados.
Factores de riesgo de la población embarazada estudiada.
La Diabetes Gestacional (DG) se ha definido tradicionalmente como cualquier
grado de intolerancia a la glucosa, de inicio o de primer reconocimiento durante el
embarazo .17
Su prevalencia en general se sitúa entre un 2 – 6%, pero puede llegar hasta un 10
– 20% en poblaciones de alto riesgo . The American Diabetes Association (ADA)
señala que esta patología complica aproximadamente un 7% de todos los
embarazos, siendo su incidencia estimada del 17.8%. 18
Las mujeres que desarrollan DG tienen mayor riesgo de presentar DG en
embarazos posteriores y diabetes mellitus tipo 2 muchos años después del parto.
A su vez los fetos expuestos a DG tienen mayor riesgo de desarrollar obesidad,
diabetes tipo 2 y síndrome metabólico en el futuro. 17

Por esta razón nos hacemos la siguiente pregunta:

¿Cuáles son los principales factores asociados que desencadenan diabetes

gestacional en mujeres embarazadas del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales
Arguello?

9
Objetivo General.

Analizar la diabetes gestacional y sus principales factores asociados en

embarazadas del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello.

Objetivos Específicos.

 Describir los principales factores asociados que desencadenan diabetes

Gestacional en la población en estudio.
 Estimar la proporción de mujeres embarazadas con diabetes gestacional.
 Describir el tratamiento farmacológico y no farmacológico a seguir en
embarazadas y su plan de alimentación.

10
 Marco teórico

I. Describir los principales factores asociados que desencadenan diabetes

gestacional en mujeres embarazadas del HEODRA en el año 2017-2018.

Cada vez se diagnostica más diabetes mellitus, lamentablemente en estadios

avanzados de complicaciones tardías y es un reto el diagnóstico temprano de esta
enfermedad así como encontrar los factores de riesgos asociados presentes en la
comunidad a fin de proponer una estrategia preventiva de la enfermedad. En
estudios previos se ha encontrado una fuerte asociación de la obesidad, el
sedentarismo, el antecedente familiar de diabetes tipo 2, la edad mayor a 40 años
y la ingestión de grasas saturadas con la diabetes mellitus, así como la de factores
como la presencia de diabetes mellitus gestacional, la macrosomía fetal, el bajo
peso al nacer, la hipertensión arterial y la dislipidemia entre otros.1
La obesidad, en la que hay un aumento de la masa grasa corporal total, provoca
una interferencia del equilibrio entre la producción y liberación endógena de
insulina y su sensibilidad en los tejidos periféricos.
El conocimiento de dichos factores de riesgo permitirá desarrollar actividades
preventivas, promotoras y políticas de salud a fin de modificarlos en la población y
de ese modo disminuir las tasas de la enfermedad y de sus complicaciones.1
Los principales son:

• Edad mayor de 25 o 30 años

La edad es un factor importante en el riesgo de desarrollar DMG. en un estudio en
el Hospital Docente Ginecobstétrico "América Arias" durante el año 2007, encontró
un 9,6 % de DMG en mujeres mayores de 40 años y solo un 0,9 % entre aquellas
que tenían de 20 a 34 años de edad. También Ronzón-Fernández A, 38 en un
estudio realizado en el área de Avilés (Asturias), en el año 2003, encontró que la
edad fue significativamente mayor en el grupo DMG (media, 33,2 frente a 31,1
años; intervalo de confianza del 95 % de la diferencia de la media, 1,87-2,34; (p =

11
0,025). En la presente investigación las mujeres de 30 o más años representaron
un porcentaje elevado, tanto en el grupo de gestantes con DMG como en aquellas
que no presentaron este trastorno, sin que se detectara una asociación
estadísticamente significativa entre la edad y la aparición de esta entidad. En este
resultado pudiera haber influido la similitud de la edad media del grupo de estudio
y control, 26,65 (6,46) y 27,65 (6,49) respectivamente.3

• IMC > 25 kg/m2 SC

La relación entre la DM2 y la obesidad es tan estrecha que muchos autores la

consideran como un real estado prediabético. 3 Estas entidades comparten
alteraciones metabólicas como: la resistencia a la insulina, el hiperinsulinismo y
una inflamación crónica de bajo grado. Se plantea que la obesidad probablemente
sea el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la DMG, y la aparición
de complicaciones puede requerir la interacción entre la obesidad materna y la
DMG.3

En el presente estudio las mujeres con sobrepeso y obesidad presentaron 1,29

veces más probabilidades de desarrollar DMG que aquellas con peso normal.
Estos resultados permiten afirmar que también en la población obstétrica del
territorio, la obesidad es un factor importante en la aparición de la DMG. Si se
tiene en cuenta, además que el número de personas obesas ha aumentado
vertiginosamente y los estudios poblacionales disponibles 35 apuntan tendencias
crecientes, consideramos que es necesario diseñar estrategias, en la atención
primaria de salud, con todas aquellas mujeres en edad reproductiva que presenten
sobrepeso u obesidad con la finalidad de que logren un peso lo más cercano
posible a la normalidad antes de embarazarse.4

• Antecedentes de intolerancia a la glucosa

El valor de la glucemia en ayunas 4,4 mmol/L (80 mg/dl), como método de
pesquisa fue incorporado en la atención primaria de nuestro país en el año 1999 y

12
ha permitido detectar hasta el 82 % de las diabéticas gestacionales. Diferentes
autores coinciden en señalar que es uno de los factores de riesgo más
fuertemente asociados con el desarrollo de diabetes gestacional, como una
expresión de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado presente en estas
pacientes. En la presente investigación este parámetro fue el de más alta
prevalencia (99,53 %) y presentó una asociación muy significativa con el
desarrollo de la DMG. Resultado similar encontró Casagrandi D y otros en un
estudio con 60 pacientes con diagnóstico de DMG, atendidas en el Hospital
Ginecobstérico "Ramón González Coro" de Cuba, entre 1997 y 1998 en el que la
glicemia elevada en ayunas (mayor o igual a 4,4 mmol/L), fue el factor de riesgo
más frecuentemente encontrado en ambos grupos de estudio, ya que este
antecedente estuvo presente en todas las pacientes estudiadas. Si a estos
resultados se añade que la glicemia en ayunas es una prueba sencilla, poco
costosa y accesible a toda la población, se puede afirmar que contamos con un
estudio muy efectivo para la detección precoz de la DMG.

• Glucosuria
Con el decursar de los años, el deterioro de la función renal conlleva a que
aumente el umbral de excreción de la glucosa, es decir, que se necesita mayor
hiperglicemia para que ocurra glucosuria nuestros resultados, en parte, corroboran
esta suposición, toda vez que encontramos correlación lineal entre la glicemia y la
edad.4

La vejiga neurogénica es una complicación frecuente de la DM, una de sus

consecuencias es la presencia de residuo vesical posmicción, 8 lo que dificulta el
establecer una relación inmediata entre la glicemia y la glucosuria; en nuestra
serie, esta afección se presentó en 9 pacientes, y en 7 de ellos no hubo
concordancia entre los parámetros de control estudiados.9

Un hecho que se debe destacar es que los resultados del perfil glicémico fueron
similares en ambos subgrupos, al igual que la distribución según sexo, edad y tipo

13
de tratamiento hipoglucemiante, por lo que pensamos que no son elementos que
influyen en la glucosuria.

El deterioro de la función renal, entre otros efectos negativos para el funciona

miento del organismo, produce aumento en el umbral de excreción renal de
glucosa, 5,9 en nuestra serie no hubo pacientes con daño renal clínico, no
obstante, todas las determinaciones empleadas para evaluar la eficiencia renal
mostraron una tendencia a presentar mayores valores en los pacientes sin
concordancia entre la glicemia y la glucosuria.9

Aunque internacionalmente cada día se emplea menos la glucosuria para el

control del paciente diabético, 10-16 no ocurre así en nuestro medio y pensamos
se continuará utilizando, sobre todo en las condiciones económicas actuales10

• Antecedentes de problemas obstétricos serios

Finalmente se analizaron los antecedentes obstétricos adversos. Estos se

presentaron en un porcentaje bajo en la muestra estudiada; sin embargo,
estadísticamente se asociaron significativamente con la aparición de la DMG. Las
mujeres con historia de DMG presentaron 12,08 veces más probabilidad de
desarrollar nuevamente esta entidad, que aquellas que no la presentaron.
Resultado similar encontraron Varillas C y otros39 en 115 mujeres diabéticas
gestacionales controladas en la consulta de Alto Riesgo Obstétrico en el Complejo
Hospitalario de Ourense, España entre enero de 2001 y enero de 2004, donde el
antecedente de DMG incrementó el riesgo de presentar dicha patología en una
gestación posterior a un 20,59 %. Las malformaciones congénitas, mortalidad
perinatal inexplicable y la macrosomía también elevaron el riesgo de desarrollar la
DMG. De acuerdo a estos resultados se puede afirmar que los antecedentes
obstétricos desfavorables, como factores de riesgo, continúan vigentes y la
presencia de ellos obliga a la realización de la PTG-O de 28 a 32 sem aunque la
embarazada no presente glicemias ³ de 4,4 mmol/l u otros factores de mayor
incidencia.

14
Con los resultados de esta investigación se concluye que la DMG es frecuente en
nuestro medio y que los factores de riesgo más importantes para su desarrollo
son: la glicemia en ayunas ³ de 4,4 mmol/l, sobrepeso y obesidad, así como los
antecedentes obstétricos desfavorables.

• Macrosomía

El exceso de peso corporal al nacimiento es sin lugar a dudas la más espectacular

característica del recién nacido de madre con diabetes. Aparecerá, cuando no
exista lesión vascular severa y, por lo tanto, tiende a ser menor su frecuencia
mientras más años de evolución clínica presente la enfermedad diabética.10

El hijo de madre con diabetes (HMD) puede sufrir alteraciones como consecuencia
de la enfermedad materna a lo largo de todo el embarazo. Cuando especialmente
aparece en la segunda mitad de la gestación estamos en presencia de la fetopatía
diabética, que es más frecuente en mujeres con mal control metabólico y en la
diabetes gestacional.

La hiperglucemia materna no es la única responsable de la macrosomía, pueden

influir otros factores como: la edad, la paridad, la obesidad, la exagerada ganancia
de peso durante el embarazo o la estatura materna, como determinantes de un
mayor crecimiento fetal.

Sin embargo, recientes estudios en Europa y América del Norte, han mostrado
que el "bajo peso" al nacimiento y otros índices de anormal crecimiento fetal en
niños nacidos a término, están relacionados con una mayor frecuencia de
intolerancia a la glucosa, diabetes no insulinodependiente en la vida adulta, así
como también en la enfermedad vascular y la diabetes tipo II9

15
II. Estimar la proporción de mujeres embarazadas con diabetes gestacional.

La prevalencia mundial de DMG puede variar entre 1% y 14% de todos los

embarazos dependiendo de la población estudiada y de los criterios de
diagnóstico utilizados. En Venezuela, en un estudio prospectivo realizado en la
Maternidad Concepción Palacios, con 3.070 gestantes, se obtuvo una prevalencia
de 2,71%. Otros estudios con menor casuística han reportado cifras comprendidas
entre 2% y 4 %13. De este estudio prospectivo se concluyó que la baja incidencia
de DMG encontrada en nuestra población es menor que la reportada en Estados
Unidos para blancos hispánicos y mexicanos y similar a la de los blancos de
origen no hispánico; por lo cual se hace necesario redefinir el alto riesgo que
atribuye la American Diabetes Association (ADA) a toda la población
latinoamericana en general, cuando esta aseveración pudiera ser sólo válida para
los latinoamericanos residentes en Norte América y la población mexicana 12 .
Aunque, es claro que, debido al incremento progresivo de la obesidad epidémica
así como del síndrome metabólico pueda promover un ascenso gradual de la
DMG y por tanto es necesario la actualización permanente de las estadísticas de
los distintos centros tanto nacionales como internacionales para el manejo
adecuado de esta entidad.

La prevalencia de Diabetes en Nicaragua es de 9.5% en la población estudiada y

existe un 6.1% de Pre-diabéticos y en riesgo de desarrollar Diabetes y podemos
decir que la Diabetes Mellitus constituye un problema importante para la salud
pública para la población nicaragüense y que en países con pocos recursos la
prevención o el modificar los factores de riesgo en la población y la promoción de
estilos de vida saludables controlarían la aparición de la enfermedad hasta en un
25%, considerando este valor el riesgo atribuible calculado para dicha enfermedad
en la población estudiada.14

En las mujeres del Hospital escuela Oscar Danilo Rosales Arguello “H.E.O.D.R."A”
en la semana del lunes 25 de junio del 2017 al viernes 30 de junio del 2017, en el
segundo piso “ginecología y obstetricia” en la sala de Alto riesgo obstétrico “A.R.O

16
I y II” fueron atendidas un total de 36 mujeres embarazadas de las cuales 13
mujeres tenían diabetes gestacional, esto equivale a un 36%, cifra que con los
años ha ido aumentando.

Un estudio realizado en el año 2010 demostró que de un total de 900 mujeres

embarazadas atendidas, de las cuales solo el 16% de estas presento diabetes
gestacional, siete años después miramos que la cifra va en ascenso.

Esto se debe a diversos factores ya antes mencionados como: obesidad,

hipertensión arterial, sedentarismo, historia familiar de diabetes, alimentación
inadecuada, etc

17
III. Describir el tratamiento farmacológico y no farmacológico a seguir en
embarazadas y su plan de alimentación.

El tratamiento integral de la embarazada con diabetes comprende los siguientes

aspectos básicos: plan de alimentación, plan de ejercicio físico, tratamiento
farmacológico (insulina humana, metformina y glibenclamida), automedición de la
glucosa capilar y educación sobre la diabetes y disciplina, siendo esta última la
piedra angular para el éxito en el control de la diabetes, a fin de evitar el desarrollo
de complicaciones maternofetales.13 Además, el tratamiento se complementa con
suspensión del hábito de fumar, detección y manejo de complicaciones de la
diabetes, determinaciones periódicas de la hemoglobina A 1 c, examen general de
orina, control prenatal mensual, o más frecuente si así se requiere. Es importante
señalar que el manejo debe llevarse en clínicas de diabetes que cuenten con un
equipo multidisciplinario que incluya diabetólogos/endocrinólogos,
ginecoobstetras, pediatras/perinatólogos, nutriólogos, educadores en diabetes y
enfermeras con experiencia en el manejo de mujeres con diabetes y embarazo. En
todas las mujeres con diabetes al inicio del embarazo deben realizarse estudio de
fondo de ojo y repetirse cada trimestre; en caso de retinopatía puede realizarse
fotocoagulación. En caso de nefropatía deberá evaluarse la función renal cada tres
meses mediante las determinaciones séricas de urea, creatinina, proteinuria (en
orina de 24 h) y relación albúmina–creatinina; la presión arterial deberá
mantenerse por debajo de 135/85 mmHg.8

Plan de alimentación

El plan de alimentación, junto con el plan de ejercicio, el tratamiento

farmacológico, la automedición de la glucosa capilar y la educación en diabetes,
constituye uno de los pilares en el manejo integral de la mujer con diabetes
durante el embarazo. Su objetivo es aportar los requerimientos calóricos y
nutricionales para cubrir las necesidades del binomio madre–hijo y a la vez
mantener las cifras de glucosa y hemoglobina A 1 c dentro de límites normales, es
decir, en ayunas y preprandiales menor de 95 mg/dL (5.2 mmol/L); posprandiales

18
de 1 h < 140 mg/ dL (7.7 mmol/L) y posprandiales de 2 h < de 120 mg/dL (6.6
mmol/L). La hemoglobina A 1 c debe ser menor de 6.0%, lo que permite disminuir
la morbimortalidad perinatal. Los requerimientos calóricos se calculan con base en
el peso ideal previo al embarazo y en función a la presencia o ausencia de
sobrepeso u obesidad, de manera que cuando el índice de masa corporal es
menor de 25 kg/m 2 , se indican 30 calorías/kg/de peso corporal/día; si existe
sobrepeso (índice de masa corporal entre 25 kg/m 2 y 27 kg/m 2 ) se dan 24
calorías/kg/peso corporal/día y en casos de obesidad (IMC > 30 kg/m 2 ) 12 cal/kg
de peso corporal/día. Posteriormente se agregan 300 calorías por trimestre. En
ningún caso el aporte calórico debe ser inferior a 1700 calorías diarias. En
aquellos casos en que el feto tenga un peso menor al que corresponda a su edad
gestacional, se puede incrementar la ingesta calórica hasta 35 calorías/kg de peso
corporal/día.14 Debe cuidarse que el aumento de peso corporal de la mujer con
diabetes sea de entre 10 y 13 kg durante toda la gestación (el índice de masa
corporal para determinar el peso normal, el sobrepeso o la obesidad se basa en la
Norma Oficial Mexicana–174–SSAI–1998). El diseño del plan de alimentación se
hace atendiendo las guías de alimentación para pacientes con diabetes mellitus
aprobadas por la ADA, con modificaciones en la ingesta calórica parecidas a las
que se aplican en la mujer embarazada sana. Las calorías del día se reparten en
porcentajes entre los distintos nutrientes: 35 a 40% de carbohidratos (de
preferencia complejos), 1.1 g/kg de peso corporal de proteínas, ya sean de origen
vegetal o animal (de preferencia pollo y pescado, seguidos por carnes rojas
magras, huevo y queso), y finalmente 30 a 35% de grasas, evitando las saturadas
y cuidando que la ingesta diaria de colesterol no sobrepase los 300 mg. También
se recomienda ingerir un máximo de 30 g diarios de fibra. Esta distribución de
nutrientes permite mejorar el control metabólico de la mujer con diabetes y
embarazo.13 El total de calorías por ingerir se debe distribuir en partes iguales
entre las tres comidas principales; en caso de que se requiera una colación
(refrigerio), ésta será de 25 a 30% del total de las calorías de la comida que le
precede, de la cual deben descontarse. Para facilitar la elaboración del plan de
alimentación se ha diseñado un sistema de intercambio de alimentos que divide a

19
éstos en grupos, de acuerdo con su contenido de nutrientes, y que se
complementa con las listas de intercambio de alimentos con las que puede
elaborarse el menú fácilmente, ya que en ellas se indica el grupo de alimento y su
ración, medida casera o ambas. El sistema de intercambio de alimentos se basa
en la pirámide de alimentos, en la cual se localizan en la base los alimentos que
pueden consumirse en mayor cantidad y en el vértice los que se deben limitar.
Cabe mencionar que la ingesta de edulcorantes no calóricos (Canderel, Splenda,
etc.) debe hacerse con moderación.

Tratamiento farmacológico

Si con los planes de alimentación y de ejercicio no se logra un buen control de la

diabetes, es necesario iniciar el tratamiento farmacológico con insulina; sin
embargo, hay estudios que demuestran los beneficios del manejo con metformina,
ya que se ha visto que disminuye la frecuencia de macrosomía y la frecuencia de
cesárea. Otros agentes antidiabéticos que se han empleado son la glibenclamida y
la acarbosa.14 A continuación se mencionan algunos de los criterios
internacionales para el empleo de insulina en el embarazo:

1. Simular lo más posible la secreción normal de insulina, tomando en cuenta las

variantes nocturnas que ésta tiene. Los requerimientos basales de insulina
alcanzan su nadir entre las 2 y las 4 AM y aumentan progresivamente de 4 a 8
AM. Dicho fenómeno se asocia con el ritmo circadiano del cortisol y de la
secreción nocturna de la hormona de crecimiento. Esta situación se debe tomar en
cuenta para modificar la dosis de insulina, ya que además, conforme progresa el
embarazo, se incrementa la resistencia a la insulina.15

2. Siempre se debe utilizar insulina humana. El empleo de análogos de insulina de

corta y larga acción es seguro.

3. Se indica cuando los planes de alimentación y de ejercicio no ayudan a

mantener cifras de glucosa dentro de los valores antes señalados durante dos
semanas.

20
4. La dosis inicial depende del grado de control metabólico de la paciente al
momento de la primera entrevista médica; sin embargo, se aconseja administrar
entre 0.1 y 0.5 UL/kg de peso ideal/día. 5

5. La dosis diaria total debe aplicarse cuando menos en dos ocasiones al día: 2/3
antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Por lo general, en el primer trimestre
del embarazo 70% de la dosis de insulina tanto del desayuno como de la cena
corresponde al tipo intermedia y el 30% restante al regular (rápida). A partir del
segundo trimestre, la proporción de insulina intermedia/regular puede variar
debido al aumento de la resistencia a la insulina. 5

6. El valor promedio de la glucemia en 24 h debe oscilar entre 80 y 90 mg/100 mL;

la glucemia en ayunas debe ser de 105 mg/100 mL o menor, y la posprandial de 1
h 140 mg/100 mL, y de 2 h de 120 mg/100 mL o menor.

7. Debe tomarse en cuenta que el control estricto de la glucosa sanguínea puede

causar hipoglucemia, por lo que debe instruirse a la paciente acerca de sus datos
clínicos, ya que podría haber sufrimiento fetal.14

8. Debe evitarse la presencia de cetosis, pues ésta afecta al feto.

9. En caso de que con la dosis de insulina no se logre un buen control metabólico

de la diabetes durante el embarazo, debe considerarse el tratamiento intenso.

10. La insulina glargina debe usarse con precaución, ya que puede incrementarse
el riesgo de hipoglucemias.

11. La bomba de infusión continua puede ser peligrosa si no se tiene experiencia

en su manejo. No se recomienda como primera elección durante el embarazo.

21
 Diseño Metodológico.

Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal.

Área de estudio: El estudio se realizara en el departamento de Ginecología del

Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello en la ciudad de León que atiende
la cabecera departamental y sus municipios.

Población de Estudio: Mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional que

ingresaron al departamento de ginecología (ARO) en el periodo de 1 Enero 2018-
30 Junio 2018.

Fuente de información: Primaria, se realizaran entrevistas a las pacintes

ingresadas en sala y a la vez secundaria, a través de revisión de expedientes
clínicos

Criterios de inclusión:

 Pacientes del sexo femenino diagnosticadas con diabetes gestacional

ingresadas en el departamento de Ginecología (ARO) del Hospital Escuela
Oscar Danilo Rosales Arguello de la ciudad de León en el periodo de
nuestra investigación.

Criterios de exclusión:

 Pacientes del sexo femenino gestantes, sin diagnóstico de diabetes

gestacional.
 Pacientes que no accedan a participar en el estudio.

Proceso de recolección de la información:

Se realizará una carta a la dirección del Departamento de Ginecología solicitando

el permiso para obtener el acceso a los expedientes clínicos. Uvez aceptada la
solicitud se procederá a la búsqueda de la información en los expedientes clínicos
la cual se registrará en el instrumento de recolección de la información.

Posteriormente:

22
1) Se realizan las entrevistas a las pacientes.

2) Concluido el proceso de recolección de la información se procederá a la

elaboración de la base de datos en el programa estadístico Epi-Info para el
análisis correspondiente de los datos.

Plan de análisis:

 Los datos serán procesados y analizados utilizando la herramienta

STATCALC de Epi-Info 7.2.1.0 para Windows.
 Se estimará la prevalencia de forma global y específica por variables de
interés.
 Los resultados se plasmarán en cuadros y gráficos.

Posibles sesgos en las variables:

Algunos sesgos pueden ser debido a:

 Expedientes con información incompleta.

 Pacientes poco colaborativos en la entrevista.

Instrumento de recolección de los datos: Ficha recolectora de datos,

previamente elaborada con el programa Epi-Info 7.2.1.0

Consideraciones éticas:

Nos comprometeremos a realizar el manejo adecuado de los expedientes clínico y

aseguraremos la confidencialidad de la información obtenida.

23
Variable Tipo de
No. Concepto Indicador Valor
/Codigo Variable
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS.
Tiempo que tiene
1= 12 a 20
un ser vivo desde categorica
años
A1 su nacimiento Cuantitativa
A1 2= 21 a 35 Edad reproductiva
Edad hasta el presente o continua
años
un momento
3= 35 años
determinado.
Variable biológica
y genética que
divide a los seres
A2
A2 humanos en dos Cualitativa Mujer
Sexo Femenino
posibilidades
solamente: mujer u
hombre.
Las zonas urbanas
son de mayor
densidad de
población y son
bastante
A3 desarrolladas
1= Urbano Urbano
Procede A3 económi- camente. Cualitativa
2= Rural Rural
ncia Las zonas rurales
son de
comunidades
pequeñas donde
los espacios no
son reducidos.
A4 Nivel académico 1=Analfabeta Analfabeta

24
 alcanzado al Sabe leer
A4 2=Primaria
momento de Cualitativa Primaria
Escolari 3=Secundaria
revisar el Secundaria
dad 4=Técnico
expediente clínico Universitario
5=Universidad

1-3 1-3
A5 Todo descendente 4-6 4-6
Número A5 directo de e una 7 y mas Cuantitativa 7 y mas
de hijos persona.

A6 Hipertensión Arterial
Anteced Diabetes
entes Cualitativa Cáncer
Enfermedades
patológi A6 Nominal Epilepsia
crónicas
cos Politonica Asma
persona ERC
les
A7 A7 Disminución de la Expediente Madre
Anteced tolerancia a los Hermanas
Cualitativa
entes Hidratos de Nominal
Politonica
patológi Carbono que se
cos diagnostica por
familiare primera vez
s de durante la
Diabete gestación,
s independientement
Gestaci e de la necesidad
onal de tratamiento
insulínico, grado
del trastorno
metabólico o su

25
 persistencia una
vez finalizado el
embarazo.
A8
Anteced Cigarrillos
Datos del paciente
entes Cualitativa Café
relacionados con
persona A8 Expediente Nominal Otras drogas
su medio, así
les no Politonica Alcoholismo
como sus hábitos.
patológi
cos
Insuficiencia ponderal
≥18
Representa la
Intervalo normal 18.5-
relación entre la
A9 IMC A9 Expediente Cuantitativa 24.9
masa corporal y la
Sobrepeso 25≤
talla
Pre obesidad 25-29.9
Obesidad 30≤

26
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