ORIENTACION Y ADMISION DEL USUARIO A LA RED DE

SERVICIOS DE SALUD

INSTITUTO SISTEM CENTER

DOCENTE

KAREN MONTALVO

ESTUDIANTE
INES VILORIA BARRIOS
AUXILIAR DE ENFERMERIA II
 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

El sistema de salud Es una parte del Sistema Seguridad social de Colombia regulado por
el Gobierno de Colombia, por intermedio del Ministerio de la Salud y Protección Social.
El sistema general de seguridad social de Colombia integral vigente en Colombia está
reglamentado por la Ley 100, expedida el 23 de diciembre de 1993.1 Colombia para el
año 2000 se encontraba en el puesto 22 de 191 países, por su desempeño general del sistema
de salud según un informe de la Organización Mundial de la Salud.2
El sistema de salud colombiano tiene la característica de estar formado por dos sistemas
coexistentes: el régimen contributivo (privado) y el régimen subsidiado (gratuito) por medio
del SisbénEl sistema de salud en Colombia es una parte del Sistema Seguridad social de
Colombia regulado por el Gobierno de Colombia, por intermedio del Ministerio de la Salud y
Protección Social.
El sistema general de seguridad social de Colombia integral vigente en Colombia está
reglamentado por la Ley 100, expedida el 23 de diciembre de 1993.1 Colombia para el
año 2000 se encontraba en el puesto 22 de 191 países, por su desempeño general del sistema
de salud según un informe de la Organización Mundial de la Salud.2
El sistema de salud colombiano tiene la característica de estar formado por dos sistemas
coexistentes: el régimen contributivo (privado) y el régimen subsidiado (gratuito) por medio
del Sisbén. Ambos regímenes proporcionan cobertura universal, acceso por igual a
medicamentos, procedimientos quirúrgicos, servicios médicos y odontológicos.3
El Ministerio de Salud y Protección Social es el responsable de desarrollar políticas en materia
de salud, así como el encargado de regular la salud en el país. La Entidad promotora de
salud (EPS) son empresas regionales de sanidad que se encargan de implementar los objetivos
fijados por el Ministerio de Salud, de desarrollar las líneas maestras y sus protocolos, y también
de supervisar la actuación de los cuidados en salud. Para cumplir con sus responsabilidades
las EPS deben conformar una red de servicios para lo cual cualquier entidad promotora de salud
puede contratar a clínicas, hospitales o un Instituto prestador de salud (IPS) de forma
independiente y autónoma o pueden garantizar el acceso a los servicios con su propia red.
Además deben contratar un porcentaje determinado mínimo con instituciones prestadoras de
servicios públicos.3
El sistema de salud colombiano es descentralizado, las fuentes de financiación de la salud son
principalmente del Sistema General de Participaciones (SGP), los aportes de empleadores y
trabajadores al régimen contributivo que se administran por la Administradora de los Recursos
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES),4 y los recursos obtenidos en los
juegos de suerte y azar administrados por Coljuegos, también existen otras fuentes de
financiación de menor envergadura.5
Colombia es el país de América Latina con la cobertura más alta en salud, superando el 95%
de su población.6
. Ambos regímenes proporcionan cobertura universal, acceso por igual a medicamentos,
procedimientos quirúrgicos, servicios médicos y odontológicos.3
El Ministerio de Salud y Protección Social es el responsable de desarrollar políticas en materia
de salud, así como el encargado de regular la salud en el país. La Entidad promotora de
salud (EPS) son empresas regionales de sanidad que se encargan de implementar los objetivos
fijados por el Ministerio de Salud, de desarrollar las líneas maestras y sus protocolos, y también
de supervisar la actuación de los cuidados en salud. Para cumplir con sus responsabilidades
las EPS deben conformar una red de servicios para lo cual cualquier entidad promotora de salud
puede contratar a clínicas, hospitales o un Instituto prestador de salud
(IPS) de forma independiente y autónoma o pueden garantizar el acceso a los servicios con su
propia red. Además deben contratar un porcentaje determinado mínimo con instituciones
prestadoras de servicios públicos.3
El sistema de salud colombiano es descentralizado, las fuentes de financiación de la salud son
principalmente del Sistema General de Participaciones (SGP), los aportes de empleadores y
trabajadores al régimen contributivo que se administran por la Administradora de los Recursos
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES),4 y los recursos obtenidos en los
juegos de suerte y azar administrados por Col juegos, también existen otras fuentes de
financiación de menor envergadura.5
Colombia es el país de América Latina con la cobertura más alta en salud, superando el 95%
de su población.6
¿Cuál es el objetivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud? El Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tiene como objetivo regular el servicio público
esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población residente del país,
en todos los niveles de atención. 2. ¿Cómo está integrado el Sistema General de Seguridad
Social en Salud? El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por: El
Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo
de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud (EPS),
responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación
del Plan Obligatorio de Ministerio de Salud y Protección Social Aseguramiento al Sistema
General de Seguridad Social en Salud 12 Salud a los afiliados; y las instituciones
prestadores de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros,
encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSSS las
Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud Régimen Contributivo y a
través del Régimen Subsidiado. De otro lado, debe tenerse en cuenta que la Entidad
Territorial deberá garantizar la atención de la población pobre no asegurada, con cargo a
los recursos que recibe por transferencias del Sistema General de Participaciones –SGP–
para atención de servicios en lo cubierto por subsidio a la oferta, para lo cual se deberá
cancelar las cuotas de recuperación a que haya lugar
 DIFERENCIA ENTRE COPAGO Y CUOTA MODERADORA

Los Copagos y Cuotas Moderadoras son un pago que deben hacer afiliados cotizantes y
sus beneficiarios del Sistema de Seguridad Social en Salud en el momento de utilizar los
servicios prestados por las EPS. Aquí están las diferencias y características.

Los Copagos y Cuotas Moderadoras se establecen en el artículo 187 de la Ley 100 de

1993 y se crearon con el objeto de racionalizar la utilización de los servicios de salud y
contribuir a la financiación del servicio.

1. Pero en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los
servicios de salud de los más pobres, por lo que no habrá Copagos ni Cuotas
Moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el
Nivel I del Sisbén, según queda establecido en el Acuerdo 0365 de 2007 Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, donde se definen las disposiciones para
el no cobro de Copagos a poblaciones especiales en el régimen subsidiado.

El artículo 4º del Acuerdo 260 del CNSSS estableció que el ingreso base para la aplicación
de las Cuotas Moderadoras y Copago se aplicará teniendo en cuenta el ingreso base de
cotización del afiliado cotizante.

Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo
de las Cuotas Moderadoras y Copagos el menor ingreso declarado.

de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS.

Tanto trabajadores dependientes como independientes deben pagar un aporte mensual

para salud del 12.5% de su ingreso use o no use los servicios de la EPS.

Pero cada vez que el usuario cotizante o su beneficiario acudan a una cita (por ejemplo,
con el médico general), deben pagar la Cuota Moderadora y el beneficiario pagará Copago
cuando se le ordene un procedimiento médico de alto costo.

Definiciones

La Cuota Moderadora

Es el aporte en dinero que hacen afiliados cotizantes y sus beneficiarios cada vez que se
utiliza un servicio en la EPS.

La Cuota Moderadora tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular
su buen uso, promoviendo la inscripción en los programas de atención integral
desarrollados por las EPS.
EL COPAGO

Son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado
y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud. Esto se presenta cuando
al beneficiario le ordenan un procedimiento quirúrgico o un tratamiento de alto costo y
debe ayudar a pagarlo a través del Copago. Se aplicará única y exclusivamente a los
afiliados beneficiarios, no al cotizante.

El artículo 4º del Acuerdo 260 del CNSSS estableció que el ingreso base para la aplicación
de las Cuotas Moderadoras y Copago se aplicará teniendo en cuenta el ingreso base de
cotización del afiliado cotizante.

Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo
de las Cuotas Moderadoras y Copagos el menor ingreso declarado.

Servicios sujetos al cobro de Cuotas Moderadoras en las EPS

Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artículo 6º, son las siguientes:

1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa

aceptada.

2. Consulta externa por médico especialista.

3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La Cuota Moderadora se

cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente
del número de ítems incluidos. (No se cobrará por cada uno de los medicamentos
prescritos en la misma fórmula)

4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que

no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La Cuota Moderadora se
cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente
del número de ítems incluidos en ella. (No se cobrará por cada uno de los exámenes
ordenados en una prescritos en la misma fórmula)

5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no

requieran autorización adicional a la del médico tratante. La Cuota Moderadora se cobrará
por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del
número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como
mínimo tres casillas.

6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de

estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a
problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la
protección inmediata con servicios de salud.
Parágrafo 1º. En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la Cuota
Moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias.

Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de

un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual
dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar
a cobro de Cuotas Moderadoras en dichos servicios.

Parágrafo 3º. Las Cuotas Moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada

uno de los servicios, en forma independiente.

Servicios sujetos al cobro de Copagos por parte de las EPS

Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artículo 7º, son las siguientes:

Se aplicará el cobro a los beneficiarios del cotizante de todos los servicios contenidos
en el Plan Obligatorio en Salud –POS.

Los únicos servicios que no tiene que pagar Copago el beneficiario son:

1. Servicios de promoción y prevención.

2. Programas de control en atención materno infantil.

3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. La atención inicial de urgencias.

6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.

 QUE SON COTIZANTES Y BENEFICIARIOS

COTIZANTES

Son los trabajadores con contrato laboral, contratista e independientes obligados a cotizar,
así como aquellos que cotizan en forma voluntaria

BENEFICIARIOS
En el régimen contributivo los familiares en primer grado de consanguineidad el conyugue
Y loas hijos menores de 18 años o menores de 25 estudiantes con dedicación exclusiva a
esta actividad
En el régimen subsidiado, son beneficiarios todos los afiliados con su grupo familiar
 DIFERENTES REGIMEN DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos

y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se
hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo
financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.
Afiliación
Se deben afiliar en el régimen contributivo, las personas que tienen una vinculación laboral,
es decir, con capacidad de pago, como los trabajadores formales e independientes, los
pensionados y sus familias. Para tener mayor información sobre los derechos y deberes
en el Sistema General de Seguridad Social, consulte las
¿Quiénes deben afiliarse al Régimen Contributivo en Salud? Al Régimen Contributivo
deben afiliarse todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores
públicos, los pensionados, los trabajadores independientes con capacidad de pago, las
madres comunitarias y los aprendices en etapa lectiva y productiva. Estas personas deben
hacer un aporte mensual (cotización) a una Entidad Promotora de Salud, para que esta les
garantice la atención en salud a través de las instituciones prestadoras de servicios de
salud, conocidas como IPS. 2. ¿Cómo se realiza la afiliación al Régimen Contributivo?  Si
se trata de un empleado dependiente la responsabilidad de la afiliación es del empleador;
el empleado escoge la EPS de su elección y se lo comunica a su empleador junto con los
datos de su familia. Igualmente sucede con los aprendices en etapa lectiva y productiva. 
En el caso del pensionado, solo debe informar al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a la
que este deberá entregar su cotización, que podrá ser la misma a la que venía afiliado u
otra en caso de que haya decidido cambiarse, siempre y cuando cumpla los requisitos
exigidos para el efecto. El Fondo de Pensiones debe afiliarlo y pagar la cotización mensual
a la EPS seleccionada.  El trabajador independiente debe afiliarse por su cuenta a la EPS
de su elección y hacer los pagos mensuales a través de la planilla integrada. 3. ¿A cuáles
miembros de la familia se puede afiliar en calidad de beneficiarios en el Régimen
Contributivo?  Al (o a la) cónyuge, compañero o compañera permanente del afiliado,
independientemente de que sean del mismo sexo; los hijos menores de 18 años de
cualquiera de los cónyuges (incluyendo los adoptivos), que hagan parte del núcleo familiar
y que dependan económicamente de este; los hijos de cualquier edad con incapacidad
permanente o aquellos que tengan
RÉGIMEN SUBSIDIADO

Para lograr la afiliación de la población pobre y vulnerable del país al SGSSS, el Estado
colombiano ha definido al Régimen Subsidiado en Salud como su vía de acceso efectiva al
ejercicio del Derecho fundamental de la Salud. Es responsabilidad de los Entes Territoriales
la operación adecuada de sus procesos, en virtud de su competencia descentralizada frente
al bienestar de la población de su jurisdicción. De esa forma, los Municipios, Distritos y
Departamentos tienen funciones específicas frente a la identificación y afiliación de la
población objeto, así como sobre la inversión, contratación y seguimiento de la ejecución
de los recursos que financian el Régimen (recursos de Esfuerzo Propio, de la Nación (SGP)
y del FOSYGA). Así mismo, es deber de los Entes Territoriales el seguimiento y vigilancia
al acceso efectivo a los servicios contratados por las EPS-S, por parte de la población
beneficiaria, es decir, sobre la ejecución misma de los contratos suscritos con las EPS-S.

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país,
sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que
ofrece el Estado.
Para afiliarse al Régimen Subsidiado de Salud debe tener aplicada la encuesta SISBÉN
que quiere decir: Sistema de Selección de Beneficiarios y permite establecer en qué nivel
se encuentra. Esta encuesta es la puerta de entrada a los programas sociales que ofrece
el Estado para las personas con más necesidades. Dentro de esos programas esta la
salud a través del Régimen Subsidiado de Salud, que le permite contar con los servicios
ofrecidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S).

La encuesta SISBÉN, la aplica la Secretaría Distrital de Planeación, y si a usted aún no se

le han aplicado (no ha sido identificado como posible beneficiario de los subsidios), o
requiere que le actualicen el nivel del SISBÉN, debe presentar ante esta entidad en
cualquier CADE o SUPERCADE de la ciudad, un recibo de servicio público y una de su
documento

Independientemente del puntaje del Sisbén, no tienen derecho al régimen subsidiado las
personas que tengan vínculo laboral vigente, o quienes perciban ingresos o renta
suficientes para afiliarse al Régimen Contributivo, quienes estén pensionados, o quienes
como beneficiarios de otra persona estén afiliados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud o a cualquiera de los regímenes de excepción.
REGIMEN DE EXCEPCION

En Colombia existen una serie de regímenes exceptuados en el sistema de Seguridad

Social en Salud, los cuales cuentan con disposiciones distintas frente al pago de aportes.
Conozca cómo debe aportar a estos regímenes un cónyuge o compañero permanente
beneficiario que se vincula laboralmente.

El régimen de excepción en salud es aquel sistema de seguridad social que ofrece

cobertura a regímenes exceptuados, es decir, a aquellos sectores de la población que
siguen rigiéndose por las normas de seguridad social concebidas con anterioridad a la
entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993, o por las que regulan de forma especial para
ellos.

hacen parte de este régimen de excepción de los trabajadores y pensionados de:

trabajadores de Ecopetrol, fuerzas militares, y policía nacional, fondo de prestaciones
sociales del magisterio, universidades públicas que se acogieron a la ley 647de 2001

LOS NO AFILIADOS
Que es el grupo de ciudadanos q no tienen régimen contributivo ,tampoco régimen
subsidiado y deben ser ubicados en algún grupo . dependiendo de su capacidad de pago
Quienes pertenecen a la Población especial y cuales sus beneficios sus beneficios

Poblaciones Especiales

Son las personas que, por sus condiciones de vulnerabilidad, marginalidad, discriminación
o en situación de debilidad manifiesta y según lo dispuesto por la ley deben pertenecer al
régimen subsidiado. Decreto 780 de 2016. Para ser beneficiarios del régimen subsidiado
estas poblaciones se identifican mediante el Listado Censal y no por la encuesta SISBÉN.
El listado censal es elaborado por la entidad competente responsable de cada población.
¿Cuáles son las poblaciones especiales
* Niños, niñas, adolescentes y jóvenes en proceso administrativo para el restablecimiento
de sus derechos, y población perteneciente al Sistema de Responsabilidad Penal para
Adolescentes.
* Menores desvinculados del conflicto armado.
* Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF.
Comunidades Indígenas.
* Población desmovilizada.
* Adultos mayores en centros de protección.
* Los adultos mayores de escasos recursos y en condición de abandono que se encuentren
en centros de protección.
* Población ROM.
* Personas incluidas en el programa de protección a testigos.
* Víctimas del conflicto armado interno.
* Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales del orden
Departamental, Distrital o Municipal e inimputables por trastorno mental en cumplimento de
medida de seguridad.
* Población Habitante de la calle. Personas que dejen ser madres comunitarias o madres
sustitutas y sean beneficiarias del subsidio de la Subcuenta de Subsistencia del Fondo de
Solidaridad Pensional, en los términos de los artículos 1 de la 1450 de 2011 y 111 de la Ley
1769 de 2015.
* Población migrante colombiana repatriada o que ha retornado voluntariamente al país o
han sido deportados o expulsados de la República Bolivariana de Venezuela y su núcleo
familiar.
* Los migrantes venezolanos sin capacidad de pago, pobres y vulnerables con Permiso
Especial de Permanencia (PEP) vigente, así como sus hijos menores de edad con
documento de identidad válido en los términos del artículo 2.1.3.5 del Decreto 780 de 2016,
que permanezcan en el país.
* Los voluntarios acreditados y activos de la Defensa Civil Colombiana, Cruz Roja
Colombiana y cuerpos de bomberos, así como su núcleo familiar.
* Personas con discapacidad en centros de protección. Los adultos entre 18 y 60
años en condición de discapacidad, de escasos recursos y en condición de
abandono que se encuentren en centros de protección.

¿Qué es un listado censal?

Es la herramienta que permite focalizar a la población especial y contiene los datos
de identificación mínimos necesarios para realizar el proceso de afiliación ante la
entidad promotora de salud - EPS. Esta información es suministrada por cada una
de las entidades responsables, las que deben elaborar la información completa de
acuerdo con las normas que rigen esta materia. Resolución 974 de 2016.