Seminario Embriologia-Cefalometria

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 13

UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA

SEDE AZOGUES

CEFALOMETRIA
SEDE

TEMA: EMBRIOLOGÍA DE CABEZA - CUELLO Y


ATM

ESTUDIANTES:

OD. DIANA BARROS DELGADO


OD. MARÍA JOSÉ BERRÚ MEDINA
DOCENTE:

DRA. ESP. ALEJANDRA RODAS


VEGA.

PRIMERA COHORTE 2022


2023 -2024
EMBRIOLOGIA DE CABEZA Y CUELLO

La característica típica del desarrollo de la cabeza y el cuello es la formación de arcos


branquiales o faríngeos. Estos arcos aparecen en la cuarta y quinta semanas de desarrollo
intrauterino. Hacia el final de la cuarta semana, el centro de la cara está formado por el
estomodeo, rodeado por el primer par de arcos branquiales. Cuando el embrión tiene 4
semanas y media de edad pueden identificarse cinco formaciones mesenquimáticas: 1,2)
los procesos mandibulares (primer arco branquial); 3,4) los procesos maxilares (porción
dorsal del primer arco branquial); 5) la prominencia frontal. (1)

Desarrollo de la cabeza: Durante el desarrollo de la cabeza observamos dos regiones la


región neurocraneana y la región visceral. (2)

 Región neurocraneana: es la parte más visible del embrión y origina:


 Las estructuras óseas (calota craneal).
 El sistema nervioso cefálico.
 Los ojos, los oídos y la porción nerviosa de los órganos olfatorios.
 Región visceral: visible en la etapa fetal y posnatal y origina:
 La porción inicial de los sistemas:
1. Digestivo: la boca o cavidad bucal y sus anexos.
2. Respiratorio: la nariz y las fosas nasales.
 Las estructuras faciales tanto tejidos blandos como tejidos duros,
originados a partir de los arcos branquiales. (2)

Región neurocraneana

Formación del tubo neural medular y encefálico

El tubo neural en su porción cefálico, contiene dos curvaturas y tres vesículas. Las
curvaturas: a) cefálica (medio) y b) cervical (entre el cerebro posterior y médula espinal);
y las vesículas: a) prosencefálico - anterior, b) mesencefálica - medio y c) rombencefálica
– posterior. (2)

Las vesículas prosencefálica y rombencefálica se dividen en dos en la 5ta semana dando


cinco vesículas al encéfalo: a) telencefálica y diencefálica (desarrolladas de la
prosencefálica), b) mesencefálica, y c) metencefálica y mielencefálica (desarrolladas de
la rombencefálica), separadas entre sí́ por la curvatura del puente o protuberancial. (2)

Algunas células de las crestas evolucionan y migran, toman el nombre de


ectomesenquimáticas o neuroectodérmicas que originan las estructuras de la cara y
órganos dentarios, razón por la pueden darse malformaciones maxilofaciales congénitas
en esta etapa. (2,3)

En la vida prenatal la región bucomaxilofacial es la primera en experimentar la


maduración del sistema neuromuscular, ya que debe cumplir con funciones vitales al
nacer como respirar, succionar y deglutir. (2)

Formación de los ojos y oídos


Al comenzar la 4ta semana se da la aparición de los ojos y oídos. Los ojos se originan en
las paredes laterales de la región cefálica del tubo neural (prosencéfalo) gracias al gen
PAX6. Desde la vesícula óptica se forma la vesícula del cristalino. (2,4)

La formación de los oídos inicia con las placodas óticas o auditivas estas se invaginan y
forman unas vesículas dando origen al oído interno. En el desarrollo del oído interno
interviene el gen Dlx. (2,3) A partir de las bolsas faríngeas y los arcos branquiales inician
la formación del oído externo y el oído medio.

Las orejas se originan desde las eminencias, estas se localizan en lo que será la región del
cuello en su parte más superior, luego asciende hasta la altura de los ojos al desarrollarse
el maxilar. (2,3)

Fig.1. Formación de ojos y oídos.

Región visceral

LOS ARCOS FARÍNGEOS O BRANQUIALES

Los arcos branquiales están formado por un núcleo central del tejido mesodérmico,
cubierto por su lado externo por ectodermo, y revestido en su interior por epitelio
endodérmico. La parte central de los arcos recibe un número abundante de células de la
cresta neural, que emigran hacia los arcos para constituir los componentes esqueléticos
de la cara. El mesodermo original de los arcos forma los músculos de la cara y el cuello.
De tal manera, cada arco branquial se caracteriza por poseer sus propios componentes
musculares, su propio nervio y componente arterial. (1)

Fig.2. Arcos Faríngeos

PRIMER ARCO BRANQUIAL.- El cartílago del primer arco branquial o faríngeo


llamado también arco mandibular, está formado por una porción dorsal, el proceso
maxilar, y una porción ventral, el proceso mandibular o cartílago de Meckel. Durante el
desarrollo, ambos procesos (maxilar y cartílago de Meckel), experimentan regresión y
desaparecen, excepto en dos pequeñas porciones en los extremos dorsales, que persisten
y forman, el yunque y el martillo. El mesénquima del proceso maxilar dará origen más
tarde a la premaxila, maxilar, hueso zigomático y parte del hueso temporal por osificación
membranosa. El maxilar inferior se forma por osificación membranosa del tejido
mesenquimático que rodea el cartílago de Meckel. Únicamente una pequeña porción del
cartílago de Meckel experimenta transformación fibrosa. (1)

Los procesos maxilar y mandibular contribuyen en gran medida a la formación del


esqueleto facial por osificación membranosa. Además el primer arco contribuye a la
formación de los huesos del oído medio. (1)

La musculatura del primer arco branquial está constituida por los músculos de la
masticación (temporal, masetero y pterigoideos), el vientre anterior del digástrico, el
milohioideo, el músculo del martillo y el periestafilino externo. (1)

La inervación está dada por la rama maxilar inferior del nervio trigémino (V par). Como
el mesénquima del primer arco contribuye también a la dermis de la cara, la inervación
sensitiva de la piel facial es suministrada por las ramas oftálmicas, maxilar superior y
maxilar inferior. (1)

SEGUNDO ARCO BRANQUIAL.- El cartílago del segundo arco branquial o arco


hioideo (cartílago de Reichert) es el más desarrollado, da origen al estribo, la apófisis
estiloides del hueso temporal, el ligamento estilohioideo y ventralmente, al asta menor y
la porción superior del cuerpo del hueso hioides. Los músculos del arco hioideo son: el
músculo del estribo, el estilohioideo, el vientre posterior del digástrico, el auricular, y los
músculos de la expresión facial. Están inervados por el nervio facial (VII par). (1)

Fi.3. Proceso maxilar y mandibular

TERCER ARCO BRANQUIAL.- El cartílago de este arco origina la porción inferior


del cuerpo y el asta mayor del hueso hioides. La musculatura: músculo estilofaríngeo y
posiblemente, a los constrictores faríngeos superiores. Inervados por el glosofaríngeo (IX
par). (1)

CUARTO Y SEXTO ARCOS BRANQUIALES.- Los componentes cartilaginosos de


estos arcos se fusionan para formar los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides,
corniculado o de Santorini y cuneiforme o de Wrisberg de la laringe. Los músculos:
cricotiroideo, periestafilino interno y constrictores de la faringe. Inervados por la rama
laríngea superior del nervio vago (X par). Sin embargo, los músculos intrínsecos de la
laringe reciben inervación de la rama laríngea recurrente del vago, el nervio del sexto
arco. (1)

BOLSAS FARÍNGEAS: El embrión humano posee cinco pares de bolsas faríngeas. La


última es atípica y a menudo se la considera parte de la cuarta. (1)
Fi.4. Bolsas Faríngeas

PRIMERA BOLSA FARÍNGEA.- La primera bolsa faríngea forma un divertículo


pediculado, el receso tubo timpánico, que en un futuro formará el conducto auditivo
externo. La porción distal de la evaginación constituye la caja del tímpano o cavidad
primitiva del oído medio, mientras que la porción proximal forma la trompa de Eustaquio
o faringotimpanica. El revestimiento de la cavidad timpánica participa ulteriormente en
la formación de la membrana timpánica o tímpano. (1)

SEGUNDA BOLSA FARÍNGEA.- Forma el primordio de la amígdala palatina. Entre


el tercero y el quinto mes se produce la infiltración gradual de tejido linfático en la
amígdala. Una porción de la bolsa no desaparece y se encuentra en el adulto constituyendo
la fosa tonsilar. (1)

TERCERA BOLSA FARÍNGEA.- La tercera y cuarta bolsas se caracterizan en el


extremo caudal por las llamadas alas o prolongaciones dorsal y ventral. En la quinta
semana el epitelio del ala dorsal se diferencia en la glándula paratiroides inferior, mientras
que el de la porción ventral forma el timo. Los primordios de ambas glándulas pierden su
conexión con la pared faríngea y el timo emigra entonces con dirección caudal y medial,
llevando consigo a la paratiroides. En tanto que la porción principal del timo se desplaza
rápidamente hasta alcanzar su situación definitiva en el tórax. El tejido paratiroideo de la
tercera bolsa faríngea por último se sitúa sobre la cara dorsal de la glándula tiroides y, en
el adulto, forma la glándula paratiroides inferior. (1)

CUARTA BOLSA FARÍNGEA.- El epitelio del ala dorsal de esta bolsa forma la
glándula paratiroides superior. Cuando la glándula paratiroides se separa de la pared de
la faringe, se fija a la tiroides que está emigrando en dirección caudal y, por último, se
sitúa en la cara dorsal de esta glándula constituyendo la glándula paratiroides superior.
(1)

Formación de la nariz y fosas nasales

A la 4ta semana aparecen en el proceso frontal, las placodas olfatorias o nasales las cuales
se invaginan en la parte media. Al ir creciendo estas fosas nasales sobresalen y toman el
nombre de procesos nasales. (2, 3,4)
Fig. 5. Formación de la nariz y fosas nasales

Los procesos nasales medios se fusionan entre sí, y hacia arriba continuando con el resto
del proceso frontal, para conformar el proceso frontonasal que origina a la frente y al
dorso y punta de la nariz. Los procesos nasales laterales, al unirse con los procesos
maxilares dan lugar el ala de la nariz. (2,3) Cada elevación nasal está separada por una
hendidura de los procesos maxilares, el surco nasolagrimal, que dará lugar el conducto
nasolagrimal. En esta etapa los ojos están casi al mismo nivel y lateralizados. (2)

Alrededor de la 6ta y 7ma semana, los procesos nasales laterales y medios se contactan
entre sí por debajo de la fosa olfatoria en desarrollo. La fusión de los tres procesos
lateronasal, medionasal y maxilar constituyen un reborde de tejido en la base de la fosa
olfatoria que posteriormente se desarrolla hacia abajo y hacia adelante. En esta etapa el
primer arco branquial se divide en proceso maxilar y mandibular. (2,4)

Formación del macizo facial

La formación del macizo facial se desarrolla a partir de cinco procesos alrededor de una
depresión central conocida como boca primitiva o estomodeo. Los procesos pares
corresponden a las prominencias o mamelones maxilares y mandibulares, mientras el
proceso impar es el frontonasal medio. (2,3)

Fig.6. Formación del macizo facial

Para la conformación el macizo facial se puede dar por:

a) La fusión aparente: resultado del crecimiento desigual de los procesos faciales. Se da


cuando las zonas deprimidas crecen alcanzando igual posición que los bordes. (2)

Fig.7. Fusión aparente

b) La fusión real consiste en la unión del mesénquima de procesos que se han


desarrollado de manera independiente. Los epitelios se enfrentan, se desintegran y
finalmente el mesénquima de un mamelón se fusiona con el otro. Produciéndose la
repitelización superficial formando un único mamelón. (2)
Fig. 8. Fusión real

Cavidad bucal: formación del techo y piso o suelo de la boca

Al culminar la 3era semana el embrión trilaminar se pliega formando una depresión


llamada estomodeo o cavidad bucal primitiva limitada anteriormente por el proceso
frontal en desarrollo, por detrás y hacia abajo por la eminencia cardíaca, hacia lateral por
los arcos branquiales y en el fondo se separa de la faringe por la membrana bucofaríngea.
(2,3)

Al terminar la 4ta semana se rompe la membrana bucofaríngea perdiendo comunicación


entre la cavidad bucal primitiva y la faringe. (4)

Cuando el embrión cumple aproximadamente seis semanas, se produce la diferenciación


de la lámina dental, primer signo del desarrollo de los órganos dentarios u odontogénesis.
(2,3)

Formación del paladar


Entre la 5 y 6 º semanas se desarrolla el paladar primario, mientras que el paladar
secundario entre la 7 y 8º semana. La fusión de ambos paladares tiene lugar entre la 10 y
11 semanas de desarrollo. (2)
En la formación del paladar primario, los procesos nasales medios se unen y surge la
premaxila, que está constituido por tres partes: 1. Componente labial, que forma la parte
media o filtrum del labio superior. 2. Componente maxilar, que comprende la zona
anterior del maxilar y a su vez contiene a los cuatro incisivos superiores y encías. 3.
Componente Palatino, de forma triangular, con el vértice dirigido hacia atrás, da origen
al paladar primario. (2)
La premaxila se dirige en dirección craneal para unirse al tabique que proviene de la
eminencia frontal y a la 6º semana se perfora y se establece el contacto entre las cavidades
nasal y bucal. El orificio se llama coana primitiva y se sitúa detrás del paladar primario.
(2,3)
En la formación del paladar secundario, se originan dos prolongaciones denominadas
procesos palatinos laterales, estos crecen hacia la línea media para más adelante unirse
entre sí y formar el paladar secundario. Inicialmente el desarrollo y crecimiento de los
procesos laterales no se produce en forma horizontal, sino de manera oblicua, luego al
descender la lengua y el piso de la boca los procesos palatinos cambian de dirección se
horizontalizan dando lugar a la fusión real de ambos procesos. La falta de fusión de estos
procesos dará origen a una malformación conocida como fisura palatina. (2,3)
La principal señal en la regulación del crecimiento y desarrollo de los procesos palatinos
para dar lugar a la formación del paladar es el gen de señalización Sonic hedgehog (Shh).
(2,3)
En la 10º semana, se fusiona el paladar primario y secundario. Como vestigio de esta
unión entre ambos paladares queda el agujero incisivo o palatino anterior. (2,3)
El rafe palatino resulta de la unión de los procesos palatinos laterales entre sí. Hacia arriba
se unen con el tabique nasal, de manera que forma el techo de la cavidad bucal, y por
ende, el piso de las fosas nasales. Al unirse los procesos palatinos con el tabique nasal se
separa la fosa nasal derecha de la izquierda. En las paredes laterales de las fosas nasales
se forman repliegues que constituirán los cornetes superior, medio e inferior. (4)

Fig.9. Formación del paladar


Formación de la lengua
Se desarrolla a partir de 1, 2 y 3º arco branquial. El desarrollo de la lengua está
íntimamente relacionado con el desarrollo de la mandíbula y en los primeros estadios, la
lengua está formada por mesénquima cubierto de epitelio. (2)
En la 5º semana, se observan dos engrosamientos laterales llamados protuberancias
linguales laterales y entre ella un pequeño tubérculo impar. Estos tres abultamientos se
originan del primer arco. Por detrás del tubérculo impar existe otra elevación media de
mayor tamaño llamada cópula, que resulta de la unión del mesénquima de 2º, 3º y parte
del 4º arco. (2)
A ambos lados de la cópula se produce una rápida proliferación en el tejido adyacente al
2º, 3º y 4º arco branquial, que dará lugar a la raíz de la lengua. Por ultimo existe un tercer
abultamiento medial que deriva de la porción posterior del 4º arco y que indica el
desarrollo de la epiglotis. (2,3)
Anatómicamente el cuerpo de la lengua que se forma a partir de las protuberancias
linguales laterales y del tubérculo impar, está separado de la raíz por un surco en forma
de V llamado surco terminal. En el vértice de la V lingual queda una fosita permanente
llamada foramen caecum o agujero ciego. (2)
En la línea media entre el tubérculo impar y la cópula se forma la glándula tiroides
primitiva.
La parte dorsal y anterior de la lengua se deriva del primer arco y esta tapizada de epitelio
ectodérmico, mientras que la raíz de la lengua, situada por detrás de la V lingual esta
tapizada por epitelio endodérmico. (2)
A la 8º semana las papilas linguales comienzan a esbozarse en la superficie de la mucosa
dorsal y son más evidentes a las 12 semanas. Las papilas fungiformes son las que primero
se diferencian, luego la filiformes y por ultimo las caliciformes. (2,3)

Fig. 10 Formación de la lengua


Formación de labios y mejillas
En la formación del labio inferior intervienen solo los procesos mandibulares, mientras
que en el labio superior su porción medio o filtrum se origina a expensas de los procesos
nasales medios y sus proporciones laterales, a expensas de los procesos maxilares. Las
mejillas se forman por la fusión lateral y superficial de los procesos maxilares y
mandibulares. (2)
El tejido muscular que da lugar al musculo orbicular de los labios, se forma del
mesénquima del 2º arco branquial y su inervación depende del facial (VII Par). (2)

Fig. 11. Formación de labios y mejillas


EMBRIOLOGIA DE ATM
Tanto las superficies articulares de la ATM como el disco articular están compuestos por
tejido cartilaginoso. (5)
Cuando la mandíbula no contacta aún con la base del cráneo, se desarrolla una
articulación transitoria entre huesos que se forman en el extremo posterior del cartílago
de Meckel, con la base del cráneo. El extremo posterior del cartílago de Meckel sirve de
guía al proceso de osificación intramembranoso del cuerpo de la mandíbula, y también
este cartílago también es el encargado de formar los dos huesecillos del oído medio:
martillo y yunque y su porción intermedia el ligamento esfeno-mandibular. Esta
articulación primitiva, persiste por cerca de 4 meses, hasta que la ATM pierde su relación
con la mandíbula y se incorpora al oído medio. (2,4)
A partir de la octava semana comienza el desarrollo inicial de la ATM. Esta se origina a
partir de dos blastemas o primordias: Blastema condilar y blastema glenoideo, a partir en
el interior de una banda de ectomesénquima condensado que se desarrolla adyacente al
cartílago de Meckel y a la mandíbula en formación. (5,6)
Blastema condilar: cartílago condilar, porción inferior del disco y cápsula articular.
Blastema glenoideo: la eminencia articular, región posterosuperior del disco y porción
superior de la cápsula.
Del tejido ectomesenquimático, situado entre ambos blastemas se originan las cavidades
supra e infradiscal, la membrana sinovial, y los ligamentos intraarticulares
A la 14 semanas quedan ya establecidos los componentes de la ATM, aunque a las 21
semanas ya se encuentran completamente formadas. La cavidad glenoidea al nacer es
plana; va tomando concavidad cuando se produce la erupción dentaria y hasta los 25 años
se completa su formación. (5)

Fig. 12. Embriología de ATM


CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS FACIALES CONGÉNITAS
1. Deformidades Cráneo-Faciales
2. Lesiones Cervicales: Línea media cervical y laterocervicales

1. DEFORMIDADES CRANEO FACIALES.-


FISURAS LABIOPALATINAS

 LABIO LEPORINO: Es una anomalía congénita que va afectar el labio superior,


dando un defecto en forma de cuña y provocando la fusión ineficiente de las masas
mesenquimatosas de las prominencias nasales medias y maxilares. Aquí estan
presentes todos los elementos anatómicos del labio normal, solo que están
desplazados y en varias ocasiones hipoplásicos.(7)
 HENDIDURA PALATINA: Es una anomalía congénita del paladar, presenta
una abertura en el techo de la cavidad bucal como consecuencia de la falta de
unión de las prolongaciones palatinas.(7)

FISURAS CRÁNEOFACIALES: Son discontinuidades de partes blandas y/o partes


duras de la región facial. Poco frecuentes. De etiología multifactorial. Suelen presentarse
como síntomas de varios síndromes como:

SÍNDROME DE TREACHER-COLLIN: fisura órbico cigomática, rama corta,


retrognatia, deformidad del pabellón auricular. (7)

DISOSTOSIS MANDIBULAR O MICROSOMÍA FACIAL: malformaciones


mandibulares, puede ser unilateral o bilateral, microtia (oreja pequeña, no se forma
adecuadamente), alteraciones de la musculatura de la masticación (masétero, pterigoideo
medial y lateral y temporal), se asocia a parálisis facial. El daño se produce en distintos
lugares del primer y segundo arco branquial, y puede ser localizado o diseminado. Se
presenta Hipoplasia mandibular, hipoplasia auricular, hipoplasia maxilar. Se afecta la
porción timpánica y mastoidea del hueso temporal, aplanamiento del malar, mal
formaciones vertebrales. Se asocia a parálisis cerebral. (7)

Síndrome de Goldenhar: alteraciones similares a la microsomía. Son caracteristicos los


quistes oculares y las fisuras de canto externo. (7)

SECUENCIA DE PIERRE ROBAN: Alteración del primer arco branquial:


micrognatia, glosoptosis, fisura platina, macroglosia, anomalías oculares, anomalías
musculares. (7)

CRANEOESTENOSIS: Es la osificación prematura de ciertas suturas cráneo-faciales.


Pueden producir hipertensión intracraneal. Afecta a estructuras óseas y blandas. La
craneosinostosis no sindromica se debe a causas genéticas o factores ambientales y las
sindrómicas se asociada a otras enfermedades como: la enfermedad de Crouzon y
Síndrome de Apert. (7)

2. LESIONES DE LINEA MEDIA CERVICAL


QUISTE TIROGLOSO.- lesión cervical congénita más frecuente. Se produce por falta
de involución del conducto tirogloso. Ocurre en la 4 semana. En condiciones normales el
conducto se cierra, pero cuando no lo hace se pueden producir quistes o fistulas en la línea
de descenso de la glándula tiroides. Se presenta como una masa en un 80% a nivel del
hioides, son asintomáticos, este es móvil con la deglución y cuando se lleva la lengua
hacia adelante, signo de Hamilton Bailey. Aparece antes de los 20 años.(7)

Fig. 13. Quiste tirogloso


LESIONES LATEROCERVICALES
ANOMALIAS BRANQUIALES.- dentro de ellos tenemos quistes y fistulas
branquiales.
QUISTES BRANQUIALES.- se presenta en un 90 % de los casos del segundo arco
branquial y en 10 % del primer arco branquial. (7)
Quistes branquiales de segundo arco: es la lesión laterocervical congénita más
frecuente. Se presenta en edades entre los 10-14 años. En ambos sexos. Es una masa
redondeada o alargada generalmente libres en el cuello: debajo de la mandíbula, a lo largo
del músculo esternocleidomastoideo de consistencia blanda, superficie lisa, bien definida
y a veces fluctuante Puede llegar hasta los grandes vasos cervicales. (7)
Fístulas branquiales.- Es un canal anormal cuyo extremo interno se abre en el seno
amigdalino y su extremo externo en la parte lateral del cuello. Se produce cuando el 2º
arco branquial no crece caudalmente sobre el 3º y 4º. Y los restos de la 2º,3º y 4º
hendidura branquial mantiene su contacto con la superficie cutánea a través de un
conducto. (7)

Fig. 14. Quiste y Fistula Branquiales


BIBLIOGRAFIA.-
1. Teresa, D. M., Rojo, A., Miguel, J., & Turpín, I. Libro virtual de formación en
ORL EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ANATOMÍA
QUIRÚRGICA DE LAS REGIONES CÉRVICO-FACIALES.
2. Ferraris; Embriología general humana 1 CONCEPTO DE EMBRIOLOGÍA Y
MECANISMOS GENERALES DEL DESARROLLO, 2019
3. ORTODONCIA CLINICA Y SUS PRINCIPIOS TEORICOS Y PRACTICOS,
Bravo, Manuel Dr., Imprenta Rocafuerte, Primera Edición, Junio 2007, Cuenca,
pág.: 94-95.
4. Escajadillo J: Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello. 1a ed. México,
El Manual Moderno, 2000.
5. Ileana, D., León, G., Katia, D., Lima, F., Gladys González, D., & Osorio Núñez,
D. M. (n.d.). Algunas consideraciones sobre los trastornos temporomandibulares.
6. Marín Fernández, A. B. Evaluación de la viabilidad de los condrocitos de la
articulación temporomandibular para su utilización en ingeniería tisular
maxilofacial. Editorial de la Universidad de Granada. 2013
7. Anomalías faciales congénitas - https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-
02-26-08%20Anomalias%20congenitas.pdf

También podría gustarte