Constancia General de Extravio
Constancia General de Extravio
Constancia General de Extravio
X Acta Especial
FLORES
_____________________________________________ DÍAZ
_____________________________________________ CECILIA
_____________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
ZENTLAPATL
_________________________________________ 05010
______________ CUAJIMALPA DE MORELOS
____________________________________ CIUDAD DE MÉXICO
_______________________________________
Colonia C. P. Delegación o Municipio Estado
5534745195
_______________________________ MEXICANA
_________________________________ CIUDAD DE MEXICO
__________________________________________ 18/03/1959
_________________________
Teléfono(s) Nacionalidad Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
64
________________ LICENCIATURA
_____________________________________________ JUBILADA
_____________________________________ CATOLICA
______________________________________
Edad Escolaridad Ocupación Religión
CREDENCIAL DE ELECTOR
________________________________________ 2172819741
______________________________________ CASADA
_____________________________________________________
Documento de identificación Numero O Folio: Estado Civil
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
LOMA DEL PADRE 114 CHAMIXTO CAMINO AL BOSQUE
Lugar de los Hechos Calle y Número (entre las calles), (otros datos)
____________________________________
ZENTLAPATL ______________________________________________
CUAJIMALPA DE MORELOS ___________________
6:50 PM _______________________________
08/01/2020
Colonia Delegación o Municipio Hora Fecha
(En caso de requerir más espacio para narrar los hechos puede usted adjuntar la narración en hojas blancas)
Otros hechos relevantes que desee agregar
Titular de la Línea
Usuario
Objeto Cantidad Descripción (marca, modelo, serie, color, etc.) Valor de lo Robado
Número Armas SI NO Descripción de las armas (Si fuesen de fuego anotar color, marca, calibre, tipo, modelo etc.)
Sexo Género Color de piel Edad Altura Cabello Color de ojos Color de cabello Largo cabello
Barba Acento Lentes Apodo / alias Describir la forma de vestir, cicatrices, tatuajes, etc.
Número Armas SI NO Descripción de las armas (Si fuesen de fuego anotar color, marca, calibre, tipo, modelo etc.)
Sexo Género Color de piel Edad Altura Cabello Color de ojos Color de cabello Largo cabello
Barba Acento Lentes Apodo / alias Describir la forma de vestir, cicatrices, tatuajes, etc.
Lista adicional de víctimas y/o testigos (nombre y domicilio) y otros hechos que desee agregar
Se solicita al Agente del Ministerio Público, que recabe los datos de domicilio y teléfono por separado, debiéndolos preservar en un sobre cerrado, considerándose
información confidencial, en términos del Acuerdo A/010/2002 del Procurador General de Justicia del Distrito Federal. Sí No
Ratificación y firma
Previa lectura de lo antes expuesto, lo ratifica, firma y/o estampa su huella digital al margen y/o al calce para constancia legal.
X Acta Especial
FLORES
_____________________________________________ DÍAZ
_____________________________________________ CECILIA
_____________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
ZENTLAPATL
_________________________________________ 05010
______________ CUAJIMALPA DE MORELOS
____________________________________ CIUDAD DE MÉXICO
_______________________________________
Colonia C. P. Delegación o Municipio Estado
5534745195
_______________________________ MEXICANA
_________________________________ CIUDAD DE MEXICO
__________________________________________ 18/03/1959
_________________________
Teléfono(s) Nacionalidad Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
64
________________ LICENCIATURA
_____________________________________________ JUBILADA
_____________________________________ CATOLICA
______________________________________
Edad Escolaridad Ocupación Religión
CREDENCIAL DE ELECTOR
________________________________________ 2172819741
______________________________________ CASADA
_____________________________________________________
Documento de identificación Numero O Folio: Estado Civil
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
LOMA DEL PADRE 114 CHAMIXTO CAMINO AL BOSQUE
Lugar de los Hechos Calle y Número (entre las calles), (otros datos)
____________________________________
ZENTLAPATL ______________________________________________
CUAJIMALPA DE MORELOS ___________________
6:50 PM _______________________________
08/01/2020
Colonia Delegación o Municipio Hora Fecha
(En caso de requerir más espacio para narrar los hechos puede usted adjuntar la narración en hojas blancas)
Otros hechos relevantes que desee agregar
Titular de la Línea
Usuario
Objeto Cantidad Descripción (marca, modelo, serie, color, etc.) Valor de lo Robado
Número Armas SI NO Descripción de las armas (Si fuesen de fuego anotar color, marca, calibre, tipo, modelo etc.)
Sexo Género Color de piel Edad Altura Cabello Color de ojos Color de cabello Largo cabello
Barba Acento Lentes Apodo / alias Describir la forma de vestir, cicatrices, tatuajes, etc.
Número Armas SI NO Descripción de las armas (Si fuesen de fuego anotar color, marca, calibre, tipo, modelo etc.)
Sexo Género Color de piel Edad Altura Cabello Color de ojos Color de cabello Largo cabello
Barba Acento Lentes Apodo / alias Describir la forma de vestir, cicatrices, tatuajes, etc.
Lista adicional de víctimas y/o testigos (nombre y domicilio) y otros hechos que desee agregar
Se solicita al Agente del Ministerio Público, que recabe los datos de domicilio y teléfono por separado, debiéndolos preservar en un sobre cerrado, considerándose
información confidencial, en términos del Acuerdo A/010/2002 del Procurador General de Justicia del Distrito Federal. Sí No
Ratificación y firma
Previa lectura de lo antes expuesto, lo ratifica, firma y/o estampa su huella digital al margen y/o al calce para constancia legal.