Fecha de Diligenciamiento del Permiso

PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURAS SST-F-007

Trabajo en alturas es considerado toda actividad que realiza un trabajador que ocasione la suspension y/o desplazamiento, en el que se vea expuesto a un riesgo de caida mayor a 2.0
metros, con relacion del plano de los pies del trabajador al plano horizontal inferior mas cercano; este permiso es valido por un turno de trabajo de 10 horas (Teniendo en cuenta que
la empresa cuenta con permiso de trabajo de horas extras emitido por Ministerio de Trabajo) en caso de que se superen las 10 horas, deberá diligenciarse un nuevo permiso para el
trabajo.
Nombre de la Obra Empresa Municipio de Labores
Santuario Carmen de Viboral SP INGENIEROS Santuraio
Vigencia del permiso
Zona, área, lugar donde se realiza el trabajo:

Hora de inicio Hora de terminación

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR (marque x):

SUSPENSIÓN RESTRICCIÓN POSICIONAMIENTO

Equipos a utilizar en la actividad:

Herramientas a utilizar:

(Es aquel que se ejecuta diariamente en el

El trabajo a realizar es: TRABAJO RUTINARIO: TRABAJO NO RUTINARIO
mismo punto o 3 veces por semana)

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

Las herramientas y equipos a utilizar en alturas cuentan con sistema de anclaje para evitar la caida de estos ?
SI NO CUAL:

IDENTIFICACION DE RIESGOS Y FUENTES DE RIESGOS (PELIGROS). Se realizará en el sitio exacto del trabajo.

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad (en metros):

En caso de caida hay posibilidad de golpes con estructuras, o equipos? Hay posibilidad de contacto con superficies calientes?
Hay riesgo de contacto con energia electrica derivada de cables u otros elementos? Hay manipulación o posibilidad de contacto con
sustancias quimicas?
Hay identificado claramente un punto resistente para anclarse y/o asegurarse? Hay riesgos de contacto con sistemas en movimiento?

Se requiere diligenciar otros permisos: cuales? Hay otras fuentes de riesgos NO mencionadas,
cuales?
Confinado Caliente Aseguramiento de energia

SELECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL CON BASE EN EL NUMERAL ANTERIOR (marque x)

EQUIPOS DE PROTECCION INDIVIDUAL EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

SI NO Mosquetón automatico Linea de vida vertical

Casco con barbuquejo 3 puntos de apoyo SI NO SI NO

SI NO Eslinga en Y con absorbedor de Linea de vida vertical portatil

Gafas de seguridad SI NO energia SI NO

SI NO Eslinga en Y sin absorbedor de Linea de vida horizontal fija

Arnes de cuerpo entero SI NO energia SI NO

SI NO Eslinga de restricción o Linea de vida horizontal portatil

Calzado de seguridad SI NO posicionamiento SI NO

INDICAR OTROS:
INDICAR OTROS:
 SISTEMAS DE ACCESO Punto de anclaje fijo Estructura fija para asegurarse
SI NO SI NO

SI NO Anclaje provisional Freno de conexión a linea de

Andamios SI NO SI NO vida vertical

SI NO Rectratil o blocfor Tie-off

Escaleras SI NO SI NO

SI NO
Elevadores de personal
Eslinga de carga para
INDICAR OTROS: SI NO
INDICAR OTROS: asegurarse canastilla

SI NO La empresa cuenta con un Programa de Prevención y protección contra caidas?

SI NO La empresa cuenta con un sistema de rescate propio?

SI NO Se cuenta con el (ARO, y/o ATS), Para la actividad a realizarse?

DATOS DE LOS TRABAJADORES QUE REALIZARAN LA ACTIVIDAD

Tipo Yo como Trabajador me encuentro en

Nombre y Apellido Document Numero de Documento Firma las condiciones medicas y de aptitud
o CC- CE para realizar el trabajo en alturas
1

SI___________NO_________
2

SI___________NO_________
3

SI___________NO_________
4

SI___________NO_________
5

SI___________NO_________
6

SI___________NO_________
7

SI___________NO_________
8

SI___________NO_________
9

SI___________NO_________
10

SI___________NO_________
Coordinador de alturas:
SI___________NO_________
CC
El empleador establece este permiso como estrategia, medio o mecanismo técnico o tecnológico que considera pertinente para evitar el incumplimiento de la expedición del permiso
de trabajo en alturas y sus respectivas validaciones o firmas conforme a lo establecido en la presente resolución . "Articulo 15, Paragrafo 1. Resolución 4272 de 2021.". sin este
documento totalmente diligenciado no se deberá iniciar la labor de trabajo en alturas.

Nombre completo de quien Autoriza la actividad y/o trabajo: Cédula Firma

Nombre completo del Responsable de activar el Plan de Emergencias: Cédula Firma

Nombre completo del Coordinador de trabajo en alturas: Cédula Firma

Nombre completo del Ayudante de seguridad de trabajo en alturas (cuando se designe como medida de prevención para un Cédula Firma
trabajo)

CONVENCIONES: CC: Cédula de ciudadania, CE: Cédula extranjería

 LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TODO TIPO DE TRABAJO EN ALTURAS

1. El ejecutor se equipó con todos los elementos de protección individual y contra caidas seleccionados para el trabajo en alturas?
SI NO N/A

2. El trabajo es realizado mínimo por dos personas, y se cuenta con ayudante de Seguridad y/o Coordinador de TA. ?
SI NO N/A

3. El trabajo está planeado y coordinado con el área donde se ejecuta el trabajo?

SI NO N/A

4. Las condiciones atmósfericas (lluvias, tormentas eléctricas, vientos fuertes) permiten realizar los trabajos en forma segura?
SI NO N/A
5. Se delimitó el área de trabajo con cintas , conos , avisos u otros elementos para garantizar que no haya transito de personas o vehículos
por el área donde se ejecuta el trabajo? SI NO N/A
6. Las máquinas, equipos aledaños al sitio de trabajo se encuentran protegidas con (tapas, plasticos, carpas) para evitar la contaminación
del producto? SI NO N/A
7. Se guardo la suficiente distancia entre el elemento conductivo (andamio, escaleras o el trabajador) y lineas de distribución de energía,
aproximadamente 3 metros como mínimo? Y se baja tensión que no haya contacto del elemento conductivo con estas líneas? SI NO N/A

8. Las personas que estan laborando cumplen para ejecutar la labor? SI NO N/A

9. Se cuenta con buena señalización en el área donde se va a desarrollar la labor? SI NO N/A

CALCULO DE DISTANCIA TOTAL DE CAIDA PARA EL TRABAJO A REALIZAR.

DISTANCIA DE ANCLAJE A LA ARGOLLA EN "D" 0 ( ). 1 ( ) . 2 ( )

LONGITUD DE LA ESLINGA A TRABAJAR

ABSORVEDOR DE CHOQUE

ALTURA DEL TRABAJADOR

ELONGACION DEL ARNES

FACTOR DE SEGURIDAD
DISTANCIA TOTAL DE CAIDA REQUERIDA PARA EL
TRABAJO
MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION CONTRA CAIDAS

MEDIDAS DE PREVENCIÓN MEDIDAS DE PROTECCIÓN

Delimitación y señalización del área

SI NO SI NO Red de seguridad

Barandas
SI NO

Línea de advertencia
SI NO

Control de acceso
SI NO
Observaciones: (Otros)
Control en superficies con huecos o aberturas
SI NO

Manejo de desniveles
SI NO

Ayudante de seguridad
SI NO

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN ANDAMIOS MULTIDIRECCIONALES

1. La superficie en donde va a instalarse es plana o firme ? Deben garantizar la estabilidad del andamio multidireccional SI NO N/A

2. Se inspeccionó el andamio y sus accesorios antes de ser utilizados (cuerpos, plataformas, sistema de fijación, ruedas, pines de
seguridad)? SI NO N/A

3. Se encuentran en buen estado todos los accesorios inspeccionados? SI NO N/A

4. Se venteó el andamio cada 3 cuerpos a una estructura resistente para garantizar estabilidad? De ser necesario. SI NO N/A

5. Las cuerdas del venteo estan en buen estado y los nudos bien amarrados? Si aplica. SI NO N/A

6. Se ha instalado las plataformas en toda su área de trabajo, están asergurados en ambos extremos? SI NO N/A
7. Existe un cerramiento total de la plataforma del trabajo, un cuerpo adicional como cerramiento para los ejecutores? SI NO N/A

8. Existe un cerramiento perimetral en la zona baja del andamio y zona de trabajo para los transeuntes? SI NO N/A

9. Existe lista de verificación para el trabajo que se va a realizar en el andamio? SI NO N/A

10. Existe tarjeta de control y/o autorización para trabajos en el andamio? SI NO N/A

LISTA DE VERIFICACIÓN POR TRABAJADOR

Me
Cuenta con Verificó los
El trabajador comprometo
Cuenta con Cuenta con Le explicaron socialización El trabajador Cuenta con equipos a
cuenta con Verificó el ARO a cumplir los
los requisitos certificación los riesgos del programa cuenta con EPP para TA utilizar y
seguridad
de aptitud en alturas
y/o ATS de la
de la de protección punto de (trabajos en estos están
procedimient Firma trabajador
social actividad os para TA
Item medica vigente actividad contra anclaje alturas) en buenas
vigente (trabajos en
caídas condiciones
alturas)

Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__

1
Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__

2 Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__

3 Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__

4 Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__

5 Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__

6 Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__

7 Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__

8 Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__

9 Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__

10 Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__

11 Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__

Seguimiento a cambio de las condiciones del trabajo en alturas

Documento
Nombre y apellidos del responsable Hora Cargo Observaciones
CC.

El coordinador de trabajo en alturas podra obrar como trabajador autorizado cubierto bajo la misma autorización cuando las condiciones particulares de un
trabajo asi lo requieran o cuando su trabajo implique la exposicion al riesgo de caidas. Para tal fin el coordinador debe cumplir los requisitos definidos en la
presente resolución para trabajador autorizado. "Articulo 15. Paragrafo2, Resolucion 4272/2021"

Observaciones Generales:

VALIDACION

Firma Coordinador Alturas

fecha

Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__ Si___ No__