Acc Amb Lim 18-02

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REVISIÓN 00

AVSEC-P-6-FA
Formato de solicitud de ingreso de ambulancias Página 1
a la zona restringida Fecha de Aprobación
Octubre – 2018
RESERVADO

I. DATOS DEL VUELO1

Explotador aéreo INCA AIR AMBULANCE EIRL Fecha 18/01/2023


Vuelo N° Nacional Internacional
Salida:
JAUJA
OB2208P
Llegada: AEROP: LIMA Llegada: LIMA
Puesto de estacionamiento en plataforma 72

II. DATOS DEL PASAJERO

Nombre del pasajero Palacios Ramos Michael


Diagnóstico:
DNI 20105552 Sica. St no elevado con Nacionalidad PERUANO
cambios finamicos

III. DATOS DE LA AMBULANCIA2

INCA AMBULANCE
Institución médica Placa de rodaje EUF - 561
MODELO: MERCEDES BENZ

IV. DATOS DE LA TRIPULACIÓN DE LA AMBULANCIA3


Marque con una X

Médico a cargo Garcia Calderon Jhoana Cecilia DNI 43741852


Conductor Franco Ricardo Agüero Pereyra DNI
JOSÉ LIZCANO DNI 003890443
1° Enfermero

2° Enfermero Saúl Chavez DNI 466959984


3°Enfermero DNI O CE

V. INFORMACIÓN DEL ACOMPAÑANTE4


Sólo en caso de ser estrictamente necesario
Nombre Soto Quispe María Luisa Documento de identidad DNI: 41054590
Parentesco

VI. DATOS DE EXPLOTADOR AÉREO5

NOMBRE DEL
TELÉFONO DE
FUNCIONARIO DEL FIRMA:
CONTACTO
EXPLOTADOR AÉREO
LUIS NAVARRETE T. 999901342 LUIS NAVARRETE T.

OBS: SOLO ENTRA AMBULANCIA A RECOGER AL PACIENTE.

1El formato debe ser enviado por correo electrónico a _EquipoCCS@lima-airport.com o coe@lima-airport.com
La impresión de este documento se considera una copia no controlada, excepto cuando lleva el sello de “copia controlada” por el área emisora
REVISIÓN 00
AVSEC-P-6-FA
Formato de solicitud de ingreso de ambulancias Página 2
a la zona restringida Fecha de Aprobación
Octubre – 2018
RESERVADO

2La ambulancia debe presentarse en el Puesto de Inspección Plataforma Norte para vuelos nacionales o Plataforma Sur para vuelos
internacionales – ver gráficos.
3La tripulación debe presentarse en el puesto de inspección con sus documentos de identidad y los documentos del Estado que los

acrediten como profesionales de la salud.


4
El médico deberá establecer, en coordinación con la línea aérea, la estricta necesidad de que el pasajero –paciente-
ingrese con un acompañante siempre y cuando el acompañante sea pasajero del mismo vuelo.
5
La firma debe estar acompañada del sello oficial del explotador aéreo.

VII. GRÁFICOS.

OBLIGACIONES DE LOS EXPLOTADORES AÉREOS.

a. El personal de la aerolínea que requiere el ingreso de la ambulancia deberá confirmar al Puesto de Inspección
Plataforma Norte –teléfono 517-3702- o al puesto de inspección Plataforma Sur –teléfono 517-3706- la llegada
de la aeronave al puesto de estacionamiento en la plataforma.
b. Las ambulancias sólo pueden trasladar al pasajero –paciente- y tripulación del vehículo en la zona de seguridad
restringida del aeropuerto.
c. Sólo se permitirá el ingreso de la tripulación de la ambulancia si dicha tripulación cuenta con el documento de
identidad correspondiente y los documentos que los acrediten como profesionales de la salud.
d. Los SEA se encargarán del traslado de los equipajes del pasajero –paciente- hacia y desde la zona de llegadas
de equipajes.
e. Se encuentra prohibido que la tripulación de la ambulancia realice tomas fotográficas o fílmicas en la zona de
seguridad restringida.
f. Los explotadores aéreos deberán comunicar a la tripulación de la ambulancia que siga las instrucciones de las
móviles de seguridad.
g. La LLAA indicará, en coordinación con el médico, si es estrictamente necesaria la presencia de un acompañante
en la ambulancia. Dicho acompañante deberá ser pasajero de mismo vuelo.

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