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    Radicacion - Incapacidades - y - Licencias Sanitas

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    Este documento proporciona un formato para registrar las incapacidades o licencias de los empleados de una empresa. Contiene campos para registrar los datos personales del empleado, los detalles de la incapacidad o licencia como su origen, fecha de inicio y duración, y los documentos requeridos como certificados médicos. La empresa usará este formato para radicar las incapacidades de sus empleados ante la EPS a la que están afiliados.

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    Título original

    radicacion_incapacidades_y_licencias Sanitas

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    RADICACIÓN DE INCAPACIDADES O LICENCIAS

    Hoja 1 de 2

    DATOS GENERALES
    Nombre de la empresa No. NIT Ciudad Dirección de la empresa
    CU CONECTORES SAS 830.073.592-2 FUNZA AUTOP MDLLIN KM 7 CELTA TRADE PARK BOD 152-3
    Nombre de persona de contacto Cargo Teléfono fijo Extensión Celular Correo electrónico
    GLORIA PATRICIA SILVA S COORDINADORA GTH 8966535 405 3156106999 [email protected]
    INFORMACIÓN DEL FUNCIONARIO INFORMACIÓN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA
    1
    ORIGEN DE LA 2
    DOCUMENTOS
    No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
    PRESENTADOS OBSERVACIONES
    IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
    Nombres y Apellidos EG LM LRP RL DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8 9

    1 1,073,520,707 JHONATAN ALEXANDER ESCOBAR ZAPATA X 3 28 11 2022 X

    2 52,321,946 GLORIA PATRICIA SILVA SERRATO X 4 25 12 2022 X

    3 1,014,191,929 FREDY ALBERTO TOLE PEDRAZA X 21 28 1 2023 X

    4 79,136,022 OSCAR MELO CORTES X 3 16 2 2023 X

    5 1,030,699,992 NICOLAS PADILLA DIAZ X 5 20 2 2023 X

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    ORIGEN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA DOCUMENTOS PRESENTADOS
    Seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda: Si se requiere, seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda:

    EG: Enfermedad General LRP: Licencia Remunerada de Paternidad 1. Original de prescripción médica 4. Certificación médica con edad gestacional y fecha probable de parto 7. Formato de investigación origen de la incapacidad
    Certificación de afiliación a Fondo de Pensiones
    LM: Licencia de Maternidad RL: Riesgo Laboral 2. Certificado de nacido vivo 5. Copia reporte accidente de trabajo (FURAT) 8.
    (cuando acumula 90 o más días de incapacidad)
    6. Copia del acta oficial de entrega del menor (para
    3. Copia registro civil de nacimiento Copia acta calificación enfermedad laboral de la ARL respectiva 9
    casos de licencia por adopción)

    ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS SANITAS NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RADICA SELLO
    NOTA: Se deben relacionar y enviar únicamente las prescripciones de incapacidades o licencias de los funcionarios afiliados a la EPS Sanitas.

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    ORIGEN DE LA 2
    DOCUMENTOS
    No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
    PRESENTADOS OBSERVACIONES
    IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
    Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8

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    Hoja de

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    ORIGEN DE LA 2
    DOCUMENTOS
    No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
    PRESENTADOS OBSERVACIONES
    IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
    Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8

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