Este documento contiene una entrevista para adultos mayores que recopila información personal, familiar, médica y psicológica. Se solicita información sobre datos personales, antecedentes familiares, estado civil, salud física y mental, hábitos, relaciones interpersonales, motivo de consulta y estado psicológico actual. El objetivo es obtener una descripción completa del paciente para comprender su situación actual y necesidades.
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Entrevistas Para Adultos De La Tercera Edad
1. Datos Generales Nombre completo: ____________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/____ Lugar De Nacimiento: _________________________________________________ Sexo: M___ F ____ Edad: ___ Estado Civil: ____________ Ocupación Actual: ____________________________________________________ Dirección Actual:_____________________________________________________ ¿Posee algún apodo o sobrenombre? Si ____ / No ____ / Si responde que sí especifique_________________________________________________________ ¿Ha estado en un proceso psicológico?____________________________________ Fuma: Si ____ No _____ Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si _____ / No _____
1.1 Contacto Nombre:___________________________________________________________ Parentesco:_________________________________________________________ Dirección:__________________________________________________________ Telefono:__________________________________________________________ Dirección Actual: ___________________________________________________ Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:_______________ Si responde que sí, describe el proceso ___________________________________________________________________
0. Descripción del paciente
Pasatiempos o hobbies________________________________________________ ¿Con quienes vive? ___________________________________________________________________ ¿Cuál es su círculo familiar más cercano? ___________________________________________________________________ Amigos o grupo sociales con los que comparte: ___________________________________________________________________ Religión o creencias espirituales: ___________________________________________________________________ Es jubilado ¿cómo ha vivido ese momento, y cómo ha cambiado su vida? ___________________________________________________________________ ¿Cuál es la importancia que ha tenido el trabajo en su vida? ___________________________________________________________________ ¿Cuáles son sus principales preocupaciones en este momento? __________________________________________________________________ ¿Cómo se siente acerca de su vida en este momento? __________________________________________________________________ ¿Ha experimentado cambios significativos en su salud física o mental últimamente? ¿Cómo ha manejado estos cambios? __________________________________________________________________ ¿Cómo describiría su relación con su familia y amigos cercanos? __________________________________________________________________ ¿Cuáles son sus pasatiempos o intereses favoritos? ¿Ha tenido dificultades para participar en estas actividades últimamente? __________________________________________________________________ ¿Ha tenido dificultades para dormir o relajarse recientemente? ¿Cómo ha manejado esto? _________________________________________________________________ ¿Cómo se imagina su vida en los próximos años? ¿Qué objetivos tiene para su futuro? _________________________________________________________________ ¿Qué ha intentado en el pasado para abordar sus problemas? __________________________________________________________________
0. Motivo De La Consulta ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
¿Qué le gustaría lograr con la terapia?
___________________________________________________________ ¿Qué espera de la terapia? ___________________________________________________________ ¿Qué le ha funcionado y qué no? ___________________________________________________________ ¿Qué le gustaría que yo supiera sobre usted? ___________________________________________________________ 0. Antecedentes Psicológicos ¿Hay antecedentes familiares de problemas de salud mental? ¿Alguien en tu familia ha sido diagnosticado o ha lidiado con desafíos emocionales? ¿Has experimentado eventos traumáticos en el pasado que crees que podrían haber influido en tu bienestar mental actual? ¿Has notado cambios significativos en tu estado de ánimo, comportamiento o pensamientos en los últimos años? ¿Alguna vez has sido diagnosticado con una condición de salud mental, como depresión, ansiedad, trastorno bipolar, trastorno de estrés postraumático, entre otros? ¿Hay situaciones de estrés crónico en tu vida, como problemas laborales, relaciones difíciles o responsabilidades financieras que puedan estar afectando tu salud mental? 0. Información Familiar Nombre del Padre:______________________________________________________ Edad:_______________ Vivo ____/ Muerto ______/ Tipo de relación que usted sostiene con su padre. Descríbalo:__________________ ___________________________________________________________________ Nombre de la Madre:____________________________________________________ Edad:_______________ Viva ____/ Muerta ______ Tipo de relación que usted sostiene con su madre. Descríbalo:_________________ ___________________________________________________________________ Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión Libre ____/Separados ____/ Nunca vivieron Juntos _____ ¿Cuántos Hermanos tiene? ______ Varones _____ Mujeres _______ ¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva mejor:______________ Explique el Motivo: ___________________________________________________________________ _____________________________________________ ¿Cuántos nietos tiene? _______ Varones _____ Mujeres _______ ¿Le gusta estar con ellos? ¿Los ve frecuentemente? ____________________________ En su contexto familiar, existen antecedentes de maltrato físico. verbal o psicológico? Si ___/ No ___/ Especifique_______________________________________________ ¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su Familia? Si ____/ No _____/ ¿Cuáles?______________________________________________ ___________________________________________________________________ ¿Cuénteme una historia feliz o divertida vivida en Familia? ___________________________________________________________________
0. ESTADO MENTAL PSICOLÓGICO ACTUAL (Esto nos puede ayudar para la
primera entrevista y seguimiento) Apariencia:__________________________________________________________ Actitud:_____________________________________________________________ Conciencia:__________________________________________________________ Orientación:_________________________________________________________ Lenguaje:___________________________________________________________ Afecto:_____________________________________________________________ Pensamiento:________________________________________________________ Sensopercepción:_____________________________________________________ Memoria:___________________________________________________________ Inteligencia:_________________________________________________________ Cálculo:____________________________________________________________ Juicio:______________________________________________________________ Conciencia de enfermedad:_____________________________________________
