Diagnóstico diferencial y

comorbilidad en el TDAH

María Jesús Mardomingo

Doctora en Medicina
Especialista en Psiquiatría y Pediatría
Especialista en Psiquiatría Infantil
Madrid, 25 noviembre 2011
• El diagnóstico correcto es la
base del buen tratamiento.

• El TDAH es un síndrome
clínicamente complejo que
plantea el diagnóstico
diferencial con múltiples
enfermedades psiquiátricas y
pediátricas.

• Más de la mitad de los pacientes

sufre trastornos comórbidos
 Características clínicas del TDAH

Síntomas
cardinales:
Hiperactividad
Impulsividad
Déficit de atención Síntomas
asociados:
Conducta
Cognición
Emociones
Adaptación social
3
 Características clínicas del TDAH

Síntomas asociados:
Conducta
Cognición
Emociones
Adaptación social

CONDUCTA:
Oposicionismo
Insensibilidad
Agresividad
Inconstancia
Falta de compromiso a
largo plazo
Variabilidad 4
 Características clínicas del TDAH

Síntomas asociados:
Conducta
Cognición
Emociones
Adaptación social COGNICIÓN:
• Déficit cognoscitivos
• Dificultades en la percepción y
organización del tiempo
• Dificultades de planificación y
organización
• Dificultades de “memoria de trabajo”
• Memoria inmediata
• Recordar y seguir instrucciones
• Relacionar conceptos
5
 Características clínicas del TDAH

Síntomas asociados:
Conducta
Cognición
Emociones
Adaptación social

EMOCIONES
Dificultad para regular los afectos:
• Interiorización del lenguaje
• Regulación de la actividad
• Regulación de las actividades diarias

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 Características clínicas del TDAH

Síntomas asociados:
Conducta
Cognición
Emociones
Adaptación social

Adaptación social
• Problemas con compañeros.
profesores, familiares.
• Aislamiento social.
• Dificultades para entender lo que es
y lo que no es apropiado.
• Rechazo social.
• Son los síntomas más difíciles de
tratar.
Características de la personalidad

• Baja tolerancia a la
frustración.
• Rabietas y arrebatos
emocionales.
• Testarurez.
• Autoritarismo.
• Insistencia excesiva.
• Labilidad emocional.
• Baja autoestima.
• Desmoralización.
Interacción madre-hijo. Falta de armonía

La tercera parte de las

madres refieren
problemas desde los
primeros años de vida
Interacción madre-hijo. Falta de armonía

MADRES: LACTANTES:
Ansiedad Irritabilidad
Frustración Llanto
Culpa Trastorno del
Percepción sueño
negativa del hijo Trastornos de la
Estrés alimentación

Werry et al., 1964; Briggs-Gowan et al., 2001; Kadesjo et al., 2001

Variación de los síntomas del TDAH

Gravedad Frecuencia con

la que aparecen

Grado de
repercusión
Diagnóstico diferencial del TDAH

Georg Flegel (1563–1638)

 Diagnóstico diferencial del TDAH (1)

Trastorno Características
Medio familiar anómalo y maltrato Ausencia de pautas educativas coherentes
Desorganización y violencia
La hiperactividad mejora o desaparece en ambientes
estructurados y tiene carácter intencional
Retraso mental moderado o severo CI < 70

Autismo y TGD CI < 80 con gran frecuencia

Afectación de la comunicación, lenguaje y adaptación
social
Esteretipias, rituales, e intereses restringidos
Retrasos del lenguaje, cegueras y La hiperactividad es secundaria.
sorderas
 Diagnóstico diferencial del TDAH (2)

Trastorno Características
Tics y Síndrome de Gilles de la Existen tics motores, vocales o ambos.
Tourette

Trastornos de ansiedad El síntoma central es la ansiedad y el miedo.

La hiperactividad, si está presente, es de comienzo
agudo y suele iniciarse después de los siete años.
Trastorno de estrés postraumático Una experiencia traumática desencadena la
sintomatología.

Depresión El síntoma central es la afectación del ánimo.

Suele empezar después de los 7 años.
Suele tener un carácter episódico
Diagnóstico diferencial del TDAH (3)
Trastorno Características
Trastorno bipolar No suele precederse de un trastorno de la conducta
crónico
Responde al tratamiento con litio
Suele haber historia familiar de trastornos afectivos
No son infrecuentes las alucinaciones y otros
síntomas psicóticos
Trastornos de adaptación Comienza más tarde y dura menos de seis meses.

Trastorno negativista Atención normal.

Predomina la actitud negativista y desafiante.

Trastorno antisocial Atención sostenida normal.

Conducta bien organizada
Diagnóstico diferencial del TDAH (4)

• Hipertiroidismo.
• Coreas.
• Epilepsias
• del lóbulo temporal.
• Pequeño mal.
• Efectos adversos de los
fármacos
• Barbitúricos
• Anticomiciales
• Broncoedilatadores
• Isoniazida
Trastornos comórbidos en niños con TDAH (n=579)

Sólo TDAH
Trastorno 31% Ansiedad
40% oposicionista-
desafiante 34%

Alt. de Tics
Conducta 11%
14%
Alt. del
Ánimo
4%

MTA Cooperative Group. Arch; Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096

Diagnóstico comórbido (1)
Varón Hembra
Niños

Tr. aprendizaje

Tr. ansiedad

Tr. estado de ánimo

Tr. de conducta

Tr. Oposición desafiante

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Prevalencia aproximada en niños con TDAH

Biederman et al., JAACAP 1999; 38:966

Spencer et al., Pediatric Clin N Am 1999;46:915
Diagnóstico comórbido (2)
Varón Hembra Adultos

Dependencia
alcohol/drogas

Tr. ansiedad

Tr. estado de ánimo

Tr. Antisocial

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Prevalencia aproximada en adultos con

TDAH

Biederman et al., Am J Psychiatry 1993; 150:1792

Consumo de drogas en adultos con TDAH no tratados
Trastorno por uso de drogas en jóvenes con TDAH

Control (n=344) Medicado (n=117) No medicado (n=45)

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
Control (n=344) Medicado (n=117) No medicado (n=45)

Biederman, Wilens, Mick et al., NIH Consensus Conf., 1998

 TDAH: 50-60% tienen patología asociada

Por vía genética: Por la respuesta del

medio ambiente:

• Trastorno de
tics
• Trastornos • Depresión
generalizados • Trastorno oposicionista • Ansiedad
del desarrollo desafiante
• Trastornos del • Trastorno disocial
aprendizaje

Por ambas vías

Mardomingo, Parra,
Espinosa, Martinez Grass
(2002):
TDAH
Trastornos de TND
la conducta TD
•Datos de la muestra
•Patología asociada
•Edad de comienzo de los
síntomas
•Edad de consulta
 T. de la conducta. 1. Datos de la muestra

Sección de N 112 casos

Psiquiatría infantil.
Hospital G.U. Edad 5 - 17 años
Gregorio Marañón
Varones 98
Mujeres 14
Ratio V/M 8/1
 T. de la conducta: 2. Patología asociada

Cuadros depresivos 30%

Sección de Consumo de drogas 18%
Psiquiatría infantil. Ansiedad 28%
Hospital G.U.
Gregorio Marañón Sintomas psicóticos 8%
TDAH (mujeres 64%) 56%
Retraso mental 15%
Déficit cognitivos 18%
Dificultades específicas del aprendizaje 18%
Mal rendimiento escolar 50%
Mardomingo, Parra, Espinosa, Martínez Gras, 2002
 T. de la conducta: 2. Patología asociada

Sección de
Psiquiatría infantil.
Hospital G.U.
Gregorio Marañón

Mardomingo, Parra, Espinosa, Martínez Gras, 2002

Características clínicas

Hiperactividad
Impulsividad
TDAH
Déficit de atención

Oposicionismo
Desobediencia
TND Rechazo de las normas
Intolerancia a la frustración

Agresividad
TD Insensibilidad
Ausencia de arrepentimiento
Edad de comienzo de los síntomas
90,0%

80,0%

70,0%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%
Edad < 4 años Edad < 2 años Edad < 1 año
TDAH 77,0% 62,0% 35,0%
TND/TD 51,5% 27,3% 18,2%

TDAH TND/TD

Martínez-Grass I, Mardomingo MJ, Rev Psiq Inf-Juv, 2001; 4:9-16

 Edad de consulta

 El TDAH comienza antes que el TND/TD

 La edad de consulta es tanto más precoz
cuanto más grave es el cuadro clínico
 La agresividad es el principal indicador de
gravedad

Martínez-Grass I, Mardomingo MJ, 2001

 Secuencia de los síntomas
El oposicionismo suele preceder a la agresividad

Hiperactividad Oposicionismo Oposicionismo

Oposicionismo Hiperactividad Agresividad

Agresividad Agresividad Hiperactividad

TDAH TND TD
Persistencia de los síntomas en el TD

Lahey et al., 1955 88% a los 3 años

Offord et al., 1992 44% a los 4 años

 La estabilidad del diagnóstico es tanto mayor

cuanto mayor es la gravedad del cuadro clínico.
 Los cuadros más graves se dan en los hombres
(10/1) pero cuando afectan a las mujeres tienen la
misma evolución.
¿ TDAH TD ?

Si un niño con TDAH llega a los 11 años

sin trastorno disocial (TD) es muy raro
que lo tenga después, ya que en el 92% de
los casos comienza antes de esa edad.
Riesgo en familiares de niños con TDAH
Se multiplica por 3
TDAH + TND = el riesgo de TND.
(Faraone, 1992)

Se multiplica por 2
TDAH + TC = el riesgo de TC.
(Biederman et al., 1992)

TDAH + TND
No aumenta el riesgo
= de TDAH en
TDAH + TC familiares.
 Pronóstico
 La asociación de TDAH con TD es un dato
de mal pronóstico.
 La agresividad es el síntoma clave y los
problemas de comportamiento comienzan
muy pronto.
 El trastorno disocial condiciona la gravedad
del cuadro clínico, el pronóstico y la
respuesta al tratamiento.

Satterfield y Schell, 1997 Jensen et al., 1997 Loeber et al., 1995

Conclusiones
 Diagnóstico diferencial y
comorbilidad en el TDAH

María Jesús Mardomingo

Doctora en Medicina
Especialista en Psiquiatría y Pediatría
Especialista en Psiquiatría Infantil
Madrid, 25 noviembre 2011