Parto vaginal instrumental

Los partos instrumentales son partos vaginales realizados con el uso de fórceps o un
dispositivo de aspiración o vacuum. Una vez que se aplica cualquiera de los dos a la cabeza del
feto, la tracción externa genera fuerzas que aumentan el empuje de la madre para que el feto
salga a través de la vagina. Es importante la tracción que realizan estos dispositivos. Cuando las
posiciones son occipitales transversales y posteriores se puede usar los fórceps.

INDICACIONES
 En cualquier condición que amenace a la madre o al feto y que probablemente se
alivie con el parto.
 patrones inquietantes de ritmo cardiaco fetal y separación prematura de la placenta.

Indicaciones maternas

 Cardiopatía, riesgo pulmonar, infección intraparto y ciertas afecciones neurológicas.

 El agotamiento y el trabajo de parto prolongado en la segunda etapa.

El parto por fórceps o aspiración no se debe realizar de forma electiva hasta que se cumplan
los criterios para un parto de salida. Este procedimiento tiene cierto riesgo de lesión del tracto
reproductivo inferior.

CLASIFICACIÓN Y REQUISITOS PREVIOS

Las dos condiciones mas importantes para la madre y el recién nacido son la estación y
rotación. La estación se mide de – 5 cm a 0 a + 5. El cero refleja una línea dibujada entre las
espinas. Los partos se clasifican como procedimientos de salida, parte baja y parte media de la
pelvis. Una vez evaluada la estación y rotación se cumplen varios prerrequisitos mostrados en
el cuadro.
Los fetos deben tener por lo menos 34 semanas de gestación. De estos requisitos, tener en
cuenta la posición de la cabeza es esencial. La ecografía ayuda en la identificación de las
orbitas fetales y el puente nasal para ayudar en la orientación.

En el uso de fórceps bajos y relacionados a pelvis media, se puede usar analgesia regional o
general. En caso de fórceps de salida es útil el bloqueo del pudendo. La vejiga vacía
proporciona un espacio pélvico adicional y minimizar el trauma de esta. Los forceps y la
aspiración podrían tener efectos a corto plazo como retención urinaria o disfunción vesical.
Por otro lado, La episiotomía y analgesia epidural tienen riesgo de retención urinaria, aunque
en 24 a 48 hrs con sonda Foley se resuelve.

MORBILIDAD
Morbilidad materna
La estación mas alta y/o mayor grado de rotación, aumentan las posibilidades de lesiones
maternas o fetales. La morbilidad por fórceps y la morbilidad por cesaría son similares. Sin
embargo, de acuerdo a un estudio de mas de 1 millón de nacimientos, la cesárea constituye un
riesgo de histerectomía periparto.

Laceraciones
Los partos por fórceps, aspiración, sumado a episiotomía de la línea media se relacionan con
laceraciones de tercer y cuarto grado, así como de laceraciones de la pared vaginal y del cuello
uterino, especialmente en posición occipital posterior. En cuanto a fórceps, se asocia con
laceraciones con la parte baja de menos de 45 grados de rotación y también con los partos por
fórceps para le línea media.

Con el objetivo de reducir el uso de episiotomía, se prefiere reservarla solamente en parto

instrumental y de preferencia la episiotomía mediolateral, por su efecto protector contra
laceraciones perineales extensas. La desarticulación temprana de los fórceps y la interrupción
del empuje materno durante la desarticulación también contribuye a la protección. La rotación
manual o con fórceps hacia una posición occipital anterior y luego un parto posterior con
tracción puede disminuir las tasas de lesión del tracto reproductivo inferior.
Trastornos del suelo pélvico
Este término abarca la incontinencia urinaria, la incontinencia anal y el prolapso de los órganos
pélvicos. El parto vaginal instrumental es factor de riesgo para estos trastornos. Los
mecanismos implicados son el riesgo estructural y/o denervación del suelo pélvico como
resultado de las fuerzas ejercidas durante el parto.

Morbilidad perinatal
Lesión perinatal aguda
Estas lesiones son más frecuentes con el parto vaginal instrumental. Son más frecuentes con la
extracción por aspiración, y los tipos asociados con este dispositivo incluyen cefalohematoma,
hemorragia subgaleal, hemorragia retiniana, ictericia neonatal derivada de estas hemorragias,
distocia de hombro, fractura clavicular y laceraciones del cuero cabelludo. El parto vaginal
asistido con fórceps tiene tasas más altas de lesión del nervio facial, lesión del plexo braquial,
fractura de cráneo deprimida y abrasión corneal. El parto con cesarea disminuye notablemente
todos estos riesgos y la distocia de hombros se elimina, sin embargo, no disminuye la acidemia
fetal. Por otro lado, el parto anormal, se ha asociado con tasas más altas de hemorragia
intracraneal. El riesgo de parálisis del nervio facial aumenta con el uso de fórceps medios

Mecanismos de lesión aguda

 Succión y rotación durante la extracción por aspiración.
Puede lesionar un vaso primario y producir cefalohematoma o hemorragia sugaleal.
 Fuerzas externas ejercidas que ocasionen fracturas.
Una fractura puede lesionar vasos intracraneales y ocasionar hemorragia intracraneal
 Las hojas del fórceps pueden comprimir nervios.
Pueden comprimir el nervio facial contra la superficie ósea
 El ángulo de tracción en el procedimiento por aspiración o con vacuum.
Dicho ángulo empuja el hombro hacia la sinfisis pubiana y puede conllevar a distocia
de hombros que lesiona el plexo braquial. (los hombros permanecen encima de la
entrada del pubis y por fuerzas de tracción estiran el plexo braquial).

Morbilidad infantil a largo plazo

Respecto a los resultados del desarrollo neurológico, varios estudios concluyen que los niños
recién nacidos por parto instrumental no desarrollan secuelas graves a largo plazo.

Friedman y colegas (1977, 1984) analizaron las puntuaciones de inteligencia a los 7 años de
edad o después. Llegaron a la conclusión de que los niños nacidos con la ayuda de fórceps
medio tenían menores coeficientes de inteligencia promedio en comparación con los nacidos
con ayuda de fórceps de salida. Nilsen (1984) evaluó a hombres de 18 años y descubrió que los
que habían nacido mediante fórceps de Kielland tenían puntuaciones de inteligencia más altas
que los nacidos espontáneamente, por extracción con vacuum o por cesárea.

CAPACITACIÓN
Debido a que la practica de parto vaginal instrumental ha disminuido, los programas de
capacitación en procedimientos de fórceps bajo y de salida también ha disminuido. Sin
embargo, los programas de residencia deben tener operadores calificados y fácilmente
disponibles para enseñar estos procedimientos por simulación y también en casos reales.

PRUEBA DE PARTO VAGINAL INSTRUMENTAL

Si el parto instrumental llega a ser difícil entonces debe considerarse esta prueba, para ello, se
debe conducir a la mujer a un quirófano para este intento. Cuando el instrumental falla se
continua el parto por cesárea. Si el fórceps no se puede aplicar satisfactoriamente, el
procedimiento se detiene y se realiza la extracción por aspiración o el parto por cesárea.
Mientras haya un seguimiento fiable del ritmo cardiaco fetal, el parto por cesárea no se asocia
a resultados adversos. Si no hay preparativos previos para el parto inmediato por cesárea o
que puede haber un fallo inesperado en el uso de fórceps o aspiración, la morbilidad neonatal
es mayor. Para evitar la morbilidad con el empleo fallido del fórceps o el parto por aspiración,
el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2015) ad vierte que estas pruebas deben
intentarse sólo si la evaluación clínica sugiere un resultado exitoso. Con mayor frecuencia la
secuencia es de extracción es vacuum seguido de fórceps, esto se asocia a traumatismo fetal.
Por lo que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2015) recomienda no usar los
instrumentos de forma secuencial a menos que exista una “razón convincente y justificable”.

PARTO CON FÓRCEPS

Diseño
Se denomina fórceps al instrumento emparejado, y cada miembro de este par se llama rama.
Cada rama tiene cuatro componentes: hoja, vástago, cierre y mango. Cada hoja tiene un dedo,
un talón y dos curvas.

De estos, la curva cefálica externa se ajusta a la cabeza fetal redonda, mientras que la curva
pélvica ascendente corresponde a la curva del canal del parto. Algunas hojas tienen una
abertura dentro o una depresión a lo largo de la superficie de la hoja y se denominan
fenestradas o pseudofenestradas, respectivamente. La verdadera fenestración reduce el grado
de deslizamiento de la cabeza durante la rotación de las hojas. De manera desventajosa, puede
aumentar la fricción entre la hoja y la pared vaginal. En general, las hojas fenestradas se
utilizan para un feto con una cabeza moldeada o para la rotación. Los cierres se encuentran en
todos los fórceps y ayudan a conectar las ramas derecha e izquierda y estabilizan el
instrumento. (hay cierres inglés, de pivote y movil).

Aplicación de la hoja y parto

Las hojas del fórceps agarran la cabeza
del feto y se aplican de acuerdo con la
posición de esta. Si la cabeza está en
una posición occipital anterior (OA), se
introducen dos o más dedos de la mano
derecha dentro de la porción posterior
izquierda de la vulva y luego en la
vagina junto a la cabeza del feto. El
mango de la rama izquierda se sujeta
entre el pulgar y dos dedos de la mano
izquierda.

Luego la punta de la hoja pasa a la

vagina entre la cabeza del feto y la
superficie palmar de los dedos de la
mano derecha.

Para la aplicación de la hoja derecha,

dos o más dedos de la mano izquierda
se introducen en la porción posterior
derecha de la vagina para que sirva de
guía para la hoja derecha. Esta hoja se
sujeta con la mano derecha y se
introduce en la vagina.

Con cada hoja, el pulgar se coloca detrás

del talón y la mayor parte de la fuerza
de inserción proviene de este pulgar. Si
la cabeza está ubicada en una posición
OA izquierda (LOA, left OA) u OA
derecha (ROA, right OA), la hoja inferior
se coloca generalmente primero. Tras el
posicionamiento, las ramas se articulan

Las hojas se elaboran de modo que su

curva cefálica se adapte estrechamente
a los lados de la cabeza del feto. La
cabeza del feto se agarra perfectamente
sólo cuando el eje largo de las hojas
corresponde al diámetro
occipitomentoniano.
linea negra = diametro occipitomentoniano

La mayor parte de la hoja se encuentra sobre la cara lateral. Si el feto está en una posición OA,
entonces el arco cóncavo de las cuchillas se dirige hacia la sutura sagital. Si el feto está en una
posición occipital posterior (OP), entonces el arco cóncavo se dirige hacia la línea media de la
cara.

Para la posición OA, las hojas aplicadas apropiadamente son equidistantes de la sutura sagital,
y cada hoja es equidistante de su sutura lamboidea adyacente. En la posición OP, las hojas son
equidistantes de la línea media de la cara y la frente. Para la posición OP, las hojas también se
colocan simétricamente con respecto a la sutura sagital y a cada sutura coronal. Si se aplica de
esta manera, el fórceps no debe deslizarse, y la tracción se puede realizar de la manera más
ventajosa. Si las hojas se aplican sobre la frente y la otra sobre el occipucio, las cuchillas se
deslizaran o no se podra cerrar el instrumento.

Cuando todo esta en su lugar es facil articular los mangos, encajar el cierre y corregir el
asinclitismo si se presenta (posicion del un feto en el utero de tal manera que el cabeza del
bebe se desalinea con el eje del canal del parto). El asinclitismo se corrigue empujando cada
rama a lo largo del eje largo del instrumento hasta que los protectores de dedos se elineen. Si
es necesario, se realizan una rotacion a la posicion OA antes de aplicar la traccion.

Cuando se esta seguro de que las cuchillas

estan colocadas satisfactoriamente, entonces
se ejerce una traccion suave, intermitente,
hacia abajo y hacia afuera junto con los
esfuerzos de la madre hasta que el perineo
comienza a abultarse. Cuando la cabeza esta
en la estacion 0 a + 2 de +5, la direccion de
traccion inicial es bastante posterior, casi hacia
el suelo.
Con el descenso de la cabeza, el vector de
fuerzas cambia de manera continua. Como
una herramienta de enseñanza para este fin,
se puede colocar un dispositivo de tracción de
eje Bill sobre los protectores de dedos en la
mayoría de los fórceps. Con la traccion, ya que
la vulva esta distendida por el occipital, se
puede realizar una episiotomia si se indica. Se
aplica una tracción horizontal adicional, y los
mangos se elevan de modo gradual hasta que
la cabeza se extiende. Durante la salida de la
cabeza, los mecanismos de parto espontáneo
deben simularse lo más cerca posible.

La traccion debe ser intermitente y permitir

que la cabeza retroceda entre contracciones,
como un parto espontaneo. Excepto en
urgencias como bradicardia fetal grave, el
parto debe ser lento, tranquilo y suave para
evitar una compresion excesiva de la cabeza.
La traccion se prefiere en sincronia con las
contracciones uterinas.

Una ves que la cabeza fetal se ha asomado por

la vulva se puede continuar el parto dejando
los forceps, que no se recomienda. Por otro
lado es mejor primero retirar el forceps y dejar
que continue con el empuje materno. Hay que
destacar que si se retira muy pronto las hojas,
la cabeza puede retroceder y provocar un
parto prolongado. En ocaciones el parto puede
ser asistido con la maniobra de Ritgen
modificada.

Posiciones occipitales posteriores

Si la fontanela occipital se dirige a una de las sincondrosis sacroilíacas puede ser necesario, el
parto rápido. En las posiciones OP derecha (ROP) o OP izquierda (LOP), la cabeza fetal a
menudo se flexiona de forma imperfecta. En estos casos, la cabeza puede salir en OP, puede
girarse manual o instrumentalmente a una posición OA, o puede salir OP por medio de fórceps
o aspiración.
Con la rotación manual, se inserta en la vagina y se extiende sobre la sutura sagital de la
cabeza feta. Los dedos del operador envuelven alrededor de un lado de la cara del feto y el
pulgar en el otro. Si el occipucio está en la posición ROP, la rotación es hacia la derecha para
llevarlo a una posición ROA u OA. Con la posición LOP, la rotación es hacia la izquierda. Tres
acciones se realizan simultáneamente entre las contracciones.

1. La flexión de la cabeza del feto para proporcionar un diámetro mas pequeño para la
rotación y el posterior descenso.
2. El leve cambio de estación de la cabeza, esta se mueve a un nivel con suficiente
espacio parar completar la rotación. No se debe desencajar la cabeza.
3. Al mismo tiempo se coloca la otra mano externamente en el lado correspondiente del
abdomen materno para acomodar al feto hacia la línea media en sincronía con la
rotación interna.

Estas rotaciones son más fáciles en multíparas, si no se puede realizar normalmente, la

aplicación de fórceps a la cabeza en posición posterior y el parto desde una posición OP puede
ser mas seguro. Una pelvis antropoide se opone a rotar la posición OP, esto predispone a un
parto posterior.

En una posición OP, se aplica una tracción

hacia abajo y hacia afuera hasta que la base
de la nariz pasa por debajo de la sínfisis.
Luego, los mangos se elevan lentamente
hasta que el occipucio emerge
gradualmente sobre el margen superior del
perineo. El fórceps se dirige hacia debajo de
nuevo, y la nariz, la boca y la barbilla
emergen de manera sucesiva de la vulva.
Puede ser necesario una episiotomía grande
cuando la vulva se distiende demasiado.

Los neonatos que nacen a partir de OP tienen mayor incidencia de Erb y parálisis de los nervios
faciales, 1 y 2 %, respectivamente. Las rotaciones a OA en ultima instancia disminuyen el
trauma del parto perineal. En las rotaciones desde OP a OA, se prefieren los instrumentos de
Kielland porque tienen una curva pélvica menos pronunciada.
Posiciones occipitales transversales (OT)
Este tipo de posiciones requieren rotación para el parto. Operadores experimentados, pueden
lograr altas tasas de éxito con mínima morbilidad materna. Para ello se emplean fórceps
estándar, como el Simpsons, o fórceps especializados, como el Kielland. Este último tiene un
botón pequeño en cada mango, y las ramas se colocan de manera que este botón pequeño
que orientado hacia el occipital. La cabeza fetal debe situarse con precisión en el nivel de las
espinas isquiales, o preferiblemente por debajo.

Kielland describió dos métodos de aplicación de la hoja anterior. En nuestro ejemplo, se

describe la colocación con una posición OT izquierda (LOT, left OT).

Con el método de deslizamiento, la hoja anterior se introduce primero en la pelvis posterior.

Para permitir este procedimiento, el mango se mantiene cerca de la nalga izquierda de la
madre durante toda la maniobra. La segunda hoja se introduce directamente en la parte
posterior y las ramas se bloquean.

Después de la correcta aplicación, los fórceps Kielland se mueven ligeramente hacia la derecha
del paciente para aumentar la flexión de la cabeza fetal y crear un diámetro más pequeño para
la rotación. Los dedos índices y medio de la mano izquierda se colocan sobre los protectores
de dedos con la palma contra los mangos. Esta palma está frente a la parte izquierda de la
madre. Al mismo tiempo, los dos primeros dedos de la mano derecha del operador se colocan
contra la sutura lambdoidea anterior. La cabeza del feto cambia de estación aproximadamente
1 cm. La muñeca de la mano izquierda se coloca con la palma hacia arriba para realizar un giro
en sentido contrario a las manecillas del reloj, y así, dirigir esta palma hacia arriba.
Simultáneamente, dos dedos de la mano derecha presionan el borde del hueso parietal
derecho que bordea la sutura lambdoidea. Esto asegura que la cabeza fetal gire con las hojas y
no se deslice.

El segundo tipo de aplicación de las hojas introduce la hoja anterior con su curva cefálica
dirigida hacia arriba para curvarse bajo la sínfisis. Una vez que se ha avanzado lo suficiente
hacia la parte superior de la vagina, se gira sobre su eje largo 180 grados para adaptar la
curvatura cefálica a la cabeza. Cuando la fontanela posterior paso por debajo del arco
subpubico, los mangos pueden elevarse hasta la posición horizontal. La elevación de los
mangos por encima de la posición horizontal puede desgarrar el surco vaginal debido a la
curva pélvica inversa. Como alternativa, se puede cambiar el fórceps Kielland a uno
convencional después de la rotación.
Presentaciones faciales
Con una presentación facial de mentón anterior. Las hojas se colocan a los lados de la cabeza a
lo largo del diámetro occipitomental, con la curva pélvica dirigida hacia el cuello. La tracción
hacia abajo se ejerce hasta que la barbilla aparece bajo la sínfisis. Luego, mediante un
movimiento hacia arriba, la cara se extrae lentamente y la nariz, los ojos, la frente y el
occipucio aparecen en sucesión sobre el margen anterior del perineo. El fórceps no debe
aplicarse a la presentación posterior del mentón porque el parto vaginal se hace imposible,
excepto en fetos muy pequeños.

EXTRACCIÓN POR ASPIRACIÓN

Diseño del extractor
En este procedimiento se succiona al feto a través de una taza colocada en el cuero cabelludo
del feto, con el fin de la expulsión fetal. En Europa se llama ventouse y en EEUU extractor. Los
beneficios teóricos de esta herramienta incluyen sitios más simples para la colocación precisa
en la cabeza fetal al mismo tiempo que se ahorran el espacio que ocupan los fórceps, con lo
cual mitiga el trauma materno. Los dispositivos de aspiración contienen una copa, un eje, un
mango y un generador de vacío, pueden ser de metal o plástico. La copa rígida con forma de
campana genera mayor fuerza de tracción, la copa más plana facilita la colocación en el punto
de flexión, lo malo es que se asocia con más frecuencia a laceración del cuero cabelludo. Es
recomendable las copas de campana suaves. El uso de cualquiera de estos dispositivos no esta
libre de riesgos como laceración del cuero cabelludo, cefalohematomas, hemorragia subgaleal.
Por lo que es de criterio del obstetra evaluar la mejor manera de realizar el parto.

Técnica
Un paso importante es la correcta colocación del extractor sobre el punto de flexión. Este
punto de pivote maximiza la tracción, minimiza el desprendimiento de la copa, flexiona, pero
evita torcer la cabeza del feto y extrae el diámetro mas pequeño de la cabeza a través de la
salida pélvica. Esto disminuye las lesiones del cuero cabelludo fetal y el trauma perineal
perineal mas pequeño de la cabeza fetal dilata la vulva.

El punto de flexión se encuentra a lo largo de la sutura sagital, aproximadamente 3 cm por

delante de la fontanela posterior y alrededor de 6 cm de la fontanela anterior. Cuando se
colocan correctamente el borde de la copa se encuentra a 3 cm de la fontanela anterior. No se
debe colocar la copa cerca de la fontanela anterior. Si la colocación es asimétrica empeora el
asinclitismo. En posición OA no debería haber problemas en la colocación. Sim embargo, si el
descenso falla por una mala posición occipital, la colocación puede ser difícil.

Se debe palpar toda la circunferencia de la copa antes y después de colocar el extractor, y de

nuevo antes de la tracción para evitar el atrapamiento de tejidos maternos. Una vez que se
crea la succión. Se toma el mango del instrumento y se inicial la tracción. Como ocurre con el
parto por fórceps, los ángulos de tracción son similares. Los esfuerzos son intermitentes y
coordinados con los esfuerzos de expulsión de la madre. Se evita la torsión manual de la copa,
ya que puede provocar el desplazamiento de esta o cefalohematomas y, con las copas de
metal, laceraciones de cuero cabelludo tipo “cortador de galletas”. Por tanto, las posiciones
oblicuas OA no se corrigen por rotación, sino únicamente por tracción hacia afuera. Durante
los tirones, el operador debe colocar la mano no dominante dentro de la vagina, con el pulgar
en la copa del extractor y uno o más dedos en el cuero cabelludo fetal. Así posicionado,
sepuede juzgar el descenso de la parte de presentación y se puede ajustar el ángulo de
tracción con el descenso de la cabeza. Además, la relación del borde de la copa con el cuero
cabelludo se puede evaluar para ayudar a detectar la separación de la copa. Entre
contracciones se disminuye los niveles de succión. Una ves que se extrae la cabeza, la presión
de aspiración se libera y la copa se retira.

Sin una evidencia temprana de descenso hacia el parto, se debe considerar un enfoque de
parto alternativo. Como norma general, el descenso progresivo debe acompañar cada intento
de tracción. Los médicos deben adoptar la voluntad de abandonar los intentos de extracción
por aspiración si no se logran avances satisfactorios

Parto por cesárea e histerectomía

periparto
En el 2015 los índices de cesárea bordearon el 32.0 % en EE. UU y más de estas 85 % de estas
operaciones se realizaban por cuatro razones: cesárea previa, distocia, peligro fetal o
presentación anormal del feto. Estos tres últimos componen los principales indicadores para
un parto por cesárea primario.

Los incrementos de estos índices pueden ser explicados por los siguientes casos.

 Las mujeres que tienden a tener menos hijos y nulíparas corren el riesgo de parto por
cesárea.
 Las mujeres nulíparas y de mayor edad están en mayor riesgo.
 El uso de monitoreo electrónico del feto, está asociada a un aumento de cesáreas. En
la mayoría de casos, la preocupación por un rastreo del ritmo del corazón del feto “no
tranquilizador” da lugar a la cesárea.
 La presentación fetal en una gran mayoría es de nalgas, por lo que se opta la cesarea.
 La obesidad.
 Las mujeres con preeclampsia el parto vaginal es disminuido.
 El parto vaginal después de cesárea ha disminuido.
 Las cesáreas optativas cada vez se realizan con más frecuencia (petición de la madre,
preocupación del daño pélvico, reducción de índices de daño fetal).
 Las tecnologías de reproducción asistida se asocian con tasas altas de cesárea.
 Litigios por negligencia, para evitarse problemas relacionados con el daño fetal o
materno durante el parto.

RIESGOS DEL PARTO POR CESÁREA

Es importante dar a conocer los riesgos y beneficios de la cirugía, tanto maternos como para el
recién nacido, mediante el consentimiento informado. Para la madre, la cesárea tiene altos
riesgos quirúrgicos, pero también le evita los traumas perineales de un parto espontaneo. Al
feto le evita los traumas del canal del parto, sin embargo, aumenta las dificultades
respiratorias.

Mortalidad y morbilidad maternas

La cesárea está asociada con mayor mortalidad a comparación con los partos vaginales o
mujeres con antecedente de otra cesárea. Las complicaciones mas asociadas con la cesárea
son la infección, hemorragia y tromboembolismo. A esto se suma las complicaciones por
anestesia.

Las mujeres que han sido sometidas a una cesárea tienen más probabilidades de que se les
haga el parto por operación repetida en embarazos sucesivos. Para las mujeres que sufren
cesáreas sucesivas, los riesgos maternos que se han descrito son aún mayores.

Por otro lado, la ventaja de una cesárea se asocia a bajos índices de incontinencia urinaria y
prolapso de los órganos pélvicos que por el parto vaginal. Sin embargo, no es totalmente
protectora, con la vejes se pierde.

Morbilidad neonatal
 La cesárea está asociada con una tasa más baja de trauma fetal.
 La cesárea por intento fallido de parto vaginal tiene mas riesgo que una cesárea
optativa.
 Hay evidencia que los índices altos de asma y alergia está asociada a este tipo de
parto. Con la esperanza de evitar este riesgo, algunos limpian la boca del neonato con
una gasa incubada en la vagina materna una hora antes de la cirugía. Sin embargo, el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2007e) no recomienda esto.

Cesárea por petición materna

Las razones para la cesárea a petición materna (CDMR, cesarean delivery on maternal
request) incluyen la protección del suelo pélvico, conveniencia, miedo al parto, y riesgo
reducido de daño al feto. En comparación con al parto vaginal, en los recién nacidos, los
índices de trauma del parto, infección y encefalopatía isquémica por hipoxia fueron bajos en
ambos grupos, pero estadísticamente más bajos con la cesárea. Así que la selección del tipo de
parto depende de la libre información a la mujer y la autonomía del médico al ofrecerla

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) recomienda que el CDMR no debe

realizarse antes de las 39 semanas de gestación a menos que la madurez de los pulmones del
feto sea confirmada. Si la mujer desea tener varios hijos la cesárea no debe recomendarse por
el riesgo de anomalías en la implantación de la placenta o histerectomía por cesárea.
Finalmente, no debe ser motivada por la no disponibilidad para manejar efectivamente el
dolor.

PREPARACIÓN DE LA PACIENTE
Disponibilidad del parto
La recomendación para decidir si se realiza una cesárea debe ser lo más rápido posible. Se
recomienda en promedio menos de 30 minutos para comenzar la cesárea. Además, La
Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017)
recomendaron que las instalaciones que ofrecen el servicio de obstetricia deban tener la
habilidad de iniciar una cesárea en un marco de tiempo que incorpore mejor los riesgos y
beneficios para la madre y el feto.

Consentimiento informado
Obtener el consentimiento informado es un proceso y no un mero documento médico
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015).
  Se debe informar a la paciente sobre su diagnostico y discutir sobre las alternativas de
atención médica y quirúrgicas, objetivos y limitaciones del procedimiento y riesgos
quirúrgicos.
 Aquellas que tuvieron una anteriormente una cesárea, previamente se realiza una
prueba de trabajo de parto en candidatas apropiadas.
 Una paciente informada puede negarse a la intervención recomendada y esto ser
respetado. En la historia clínica debe estar documentado sus razones y debe se debe
notar que la intervención ha sido bien explicada con sus pros y contra.
 La aceptación de productos sanguíneos varia de manera individual en los testigos de
Jehová. Los productos formes de la sangre son evitados, pero algunos factores de
coagulación o fracciones de glóbulos rojos son aceptables.
 Antes y después de la cirugía, hierro folato, y si es necesario, eritropoyetina son
agentes aceptados para ayudar a maximizar los niveles de hemoglobina. La flebotomía
debe ser limitada, se prefiere los tubos de recogida prediatrica.
 Se debe limitar la perdida de sangre tratando la atonia, incluyendo agentes
hemostáticos topicos, el ácido tranexámico y desmopresina para promover la
coagulación; el rescate de glóbulos rojos o hemodilución normovolémica aguda para
suministrar la autodonación; y anestesia hipotensiva controlada, embolización de la
arteria uterina, globos vasculares oclusivos y compresión temporal de la aorta para
sangrado incontrolado.

Momento para la cesárea programada

El momento adecuado para una cesarea siempre es despues de las 39 semanas o con una
madurez pulmonar aceptable, esto es esencial para una cirugía optativa. Para ayudar con este
y otros componentes de la planificación de la cesárea, el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2011, 2014b) ha creado Listas de Control de Seguridad del Paciente que deben
completarse antes de la cirugía planificada.

Cuidados preoperatorios
 En pacientes programados se puede administrar un sedante a la hora de dormir la
noche antes de la cirugía.
 6 a 8 horas antes de la cirugía no debe comer alimentos sólidos. Se puede tolerar los
liquidos 2 horas antes de la cirugía.
 La mujer programada ingresa el día de la cirugía y es evaluada por el equipo obstetrico
y el de anestesia. Se revisa el hematocrito, Coobs. Si este último es positivo, debe
entrar con un paquete de sangre compatible.
 Se prefiere analgesia regional. Poco antes se administra un antiácido, esto minimiza el
riesgo de neumonitis por aspiración.
 Una vez que la paciente está supina, una cuña debajo de la cadera derecha y la parte
baja de la espalda crea una inclinación izquierda lateral para ayudar al retorno venoso
y evitar la hipotensión.
 Como mínimo, los sonidos del corazón del feto deben ser documentados en el salón
de operaciones antes de la cirugía.
 En el día de la cirugía si el pelo obstaculiza la región quirúrgica se debe cortar, no
afeitar porque puede generar infecciones.
 Una almohadilla de base electroquirúrgica se coloca cerca de la incisión y comúnmente
en el muslo lateral.
  Una sonda Foley se coloca para colapsar la vejiga lejos de la incisión de le histerotomia,
para impedir la retención urinaria secundaria a la analgesia en la región y permitir una
medición posoperatoria precisa de la orina.
 El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017d) recomienda la iniciación con
medias de compresión neumática antes de la cesárea, para evitar el tromboembolismo
venoso. Cuando la mujer deambula se retira las medias.
 Si la paciente tiene factores de riesgo acrecentados y ya recibe tromboprofilaxis, esta
se debe intensificar. El Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (2015) sugiere
profilaxis farmacológica.
 Si la paciente presenta comorbilidades antes de la cirugía, esta se debe tratar con
anticipación y si usa crónicamente fármacos (corticosteroides) que compliquen la
cirugía, estas se deben retirar con anterioridad.

Prevención de la infección
Profilaxis por antibióticos
La cesárea se considera un caso limpio-contaminado, y la morbilidad febril posoperatoria es
común.

 La dosis antibiótica única puede ser suficiente para disminuir la morbilidad materna,
tanto cesáreas no programadas como en cesárea optativa.
 Lo más recomendado es el uso de β-lactam, una cefalosporina, penicilina, cefazolina
(esta es eficaz y económica). En perdidas de sangre < 1500 mL o si dura > 3 hrs, en px
obesas si la cirugía dura mucho, se puede repetir la dosis
 Azitromicina 500 mg intravenosa como profilaxis previa a cesárea o ruptura de
membranas. Previene la infección de heridas, endometritis
 Vancomicina como profilaxis si existe historia de infección por MRSA, esta se
administrada previo a la cesárea.
 Lo ideal es que se administren antibióticos dentro de la hora previa a la cesárea, si es
parto urgente se administra lo mas pronto posible.
 Clorhexidina o soluciones de yodo povidona son adecuadas para la preparación
preoperatoria.
 En mujeres con endocarditis infecciosa no se recomienda profilaxis antibiótica, a
menos que sea cardiopatía cianótica, válvulas protésicas o ambas.

Otras prevenciones
 Las tasas de infección disminuyen con un buen control de la glicemia. Esto es muy útil
en mujeres obesas.
 La normotermia intraoperatoria también reducen las tasas de infección en la cirugía
general esto es parte del Proyecto de Mejora de la Atención Quirúrgica (Kurz, 1996;
The Joint Commission, 2016).

Seguridad quirúrgica
Para la cesárea, todos los documentos relevantes se verifican inmediatamente antes de la
cirugía, y el “acabado” se completa. El “acabado” requiere la atención de todo el equipo para
confirmar que la paciente, el sitio y el procedimiento son correctos que incluyen la
presentación de los miembros del equipo de atención a la paciente, verificación de antibióticos
profilácticos, estimación de la duración del procedimiento, y comunicación de complicaciones
anticipadas. Las solicitudes de instrumentación especial se abordan prequirurgicamente para
prevenir complicaciones al paciente o retrasos intraoperatorios. Un recuento de instrumentos,
esponjas y agujas antes y después de la cirugía es crucial para la seguridad quirúrgica. Si los
recuentos no coinciden, se obtienen imágenes radiográficas para verificar.

TÉCNICA DE PARTO POR CESÁREA

El rendimiento quirúrgico del parto por cesárea es comparable en todo el mundo. Como con
toda cirugía, una comprensión clara de la anatomía relevante es esencial.

Laparotomía
En obstetricia, una incisión transversal (Pfannenstiel o Maylard) suprapúbica o en la línea
media vertical se elige para la laparotomía. La de Pfannenstiel sigue las líneas de Langer y se
usa con mayor frecuencia por el menor riesgo de hernias incisionales y por dejar una cicatriz
menos evidente. Sin embargo, si se necesita un sitio operatorio grande se prefiere la incisión
vertical.

Por otro lado, las incisiones transversales crean espacios entre la aponeurosis interna y oblicua
externa, en los que se puede acumular líquido purulento. Esto no sucede en la incisión vertical,
por lo que esta ultima es mas recomendable en casos de alto riesgo de infección, emergencias
en cesárea primaria y repetitiva. Además, la incisión vertical evita los nervios ilioinguinales,
ilioepigastrico y los vasos epigástricos inferiores y superficiales. En obesas no esta claro cual es
mejor, pero se recomienda la incisión vertical periumbilical de línea media.

La incisión de Maylard se diferencia de Pfannenstiel en que el musculo recto del abdomen son
seccionados transversal y horizontalmente para ampliar el espacio operatorio. Esta técnica es
más difícil debido a que se su requiere corte muscular, aislamiento y ligadura de las arterias
epigástricas inferiores, que recorren lateralmente a los músculos. Una vez que se obtiene
acceso, los retractores de mano metálicos proporcionan exposición a la histerotomía.

Incisiones transversales
Con la incisión de Pfannenstiel, esta se realiza a nivel del nacimiento del vello púbico a 3 cm
por encima del borde superior de la sínfisis pubiana. Se extiende lateralmente de 12 a 15 cm lo
suficiente parar acomodar el parto. La piel y tejido subcutáneo se cortan y se continua hacia la
fascia subcutánea, se idéntica los vasos epigástricos a medio camino entre la piel y la fascia a
pocos centímetros de la línea media. Si se lesionan se puede ligar con una sutura simple o
electrocauterizarlos.

La fascia se disecciona bruscamente en la línea media. Esta fascia esta compuesta por dos
capas visibles, la aponeurosis de oblicuo externo y una capa fusionada que contiene la
aponeurosis del oblicuo interno y transverso del abdomen. Lo ideal es que la incisión sea
individual para cada capa. Los vasos epigástricos inferiores se encuentran por fuera del borde
lateral del recto abdominal y debajo de la aponeurosis del oblicuos internos y transverso. La
incisión debe evitar estos vasos o ligarlos para prevenir hemorragias y retracción de los vasos.

Una vez que se incide, se agarra con pinzas Kocher el borde inferior de la fascia y se eleva por
un asistente mientras el operador, con un bisturí, separa la vaina fascial desde el musculo
recto abdominal subyacente hasta el borde superior de la sínfisis pubiana. Luego, se agarra el
borde superior de la fascia y se completa la separación de la fascia del musculo recto. Los
vasos sanguíneos que recorren la vaina se ligan. La separación fascial progresa hasta crear un
área semicircular sobre la incisión transversal con un radio de alrededor de 8 cm. Varía
dependiendo el tamaño del feto. los músculos rectos abdominales y piramidales se separan
hasta exponer la fascia transversalis y el peritoneo.
La fascia transversal y la grasa preperitoneal se diseccionan con rudeza para llegar al peritoneo
subyacente. El peritoneo cerca del extremo superior de la incisión se abre con cuidado, ya sea
con brusquedad o elevándolo con dos hemostatos colocados alrededor de 2 cm de separación.
Este sitio superior reduce los riesgos de la cistotomía. El pliegue del peritoneo entre las pinzas
es examinado y palpado para asegurar que el omento, el intestino o la vejiga no están
adyacentes. Luego se corta el peritoneo, hasta por encima del polo superior de la disección
fascial y hacia abajo justo por encima de la reflexión peritoneal sobre la vejiga. En pacientes
con previa cirugía intraabdominal, el omento o el intestino puede adherirse a la superficie
inferior del peritoneo.

Incisión vertical de línea media

Esta comienza a 2 o 3 cm sobre el margen superior de la sínfisis, de 12 a 15 cm de longitud, lo
suficiente como para permitir el paso del feto. La disección con electrocauting a través de las
capas subcutáneas expone la cubierta del recto anterior. Se hace una pequeña abertura con el
bisturí en la mitad superior de la línea alba. Esta ubicación aquí ayuda a evitar una cistotomía
potencial. Los dedos índice y medio se colocan debajo de la fascia para elevarla, y la incisión
fascial se extiende primero superior y después inferiormente con tijeras. La separación de la
línea media de los músculos rectos y piramidales y la entrada peritoneal son similares a los de
la incisión Pfannenstiel.

Histerotomía
Con mucha frecuencia, el segmento uterino inferior se corta de manera transversal.
Ocasionalmente es vertical. Lo clásico es que esta comienza como una baja vertical, que
después se extiende cefálicamente en la porción activa del cuerpo. Una incisión del fondo o
saco posterior puede seleccionarse para casos con síndrome de acretismo placentario.

Incisión cesárea baja transversal

Este tipo de incisión es más fácil de reparar a comparación de la vertical. Causa menos
sangrado, promueve menos adherencia de los intestinos o del omento a la incisión miometrial.
Localizada en el segmento inactivo, también tiene menos probabilidades de ruptura durante
un embarazo subsiguiente. Antes de empezar, el cirujano palpa el fondo para reconocer el
grado de rotación uterino. Cuando rota hacia el ligamento redondo debe ser reorientado
manualmente y aguantado para permitir que la incisión este cerrada. Esto evita la extensión de
la incisión y laceración de la arteria uterina adyacente. Si sobresalen los intestinos se puede
recoger con una esponja húmeda.

Con el fórceps se toma la reflexión del

peritoneo que cubre el segmento
uterino inferior en el margen superior
de la vejiga y se corta de manera
transversal con las tijeras.

Luego, las tijeras se insertan en el

peritoneo y el segmento uterino
inferior. Las tijeras abiertas se empujan
lateralmente de la línea media a cada
lado. Esta incisión peritoneal transversal
se extiende casi a toda su extensión del
segmento uterino inferior. Mientras se
acerca el margen lateral de cada lado,
las tijeras se dirigen ligeramente
cefálicas.

El borde inferior del peritoneo se eleva,

y la vejiga es separada suavemente del
segmento uterino inferior subyacente
con una disección profunda dentro de
este espacio vesicouterino. Esta
creación de la aleta de la vejiga en
efecto mueve la misma, lejos del lugar
planificado de la histerotomía. También
ayuda a evitar laceraciones de la vejiga
si una extensión sin intención ocurre
durante el parto del feto.

En general, esta separación caudal de

la vejiga no excede los 5 cm y a veces
es menor.

En casos con los que la histerectomía poscesárea se planifica o anticipa, la disección extendida
caudal se recomienda para ayudar a la histerectomía total y disminuir el riesgo de cistotomía.
Algunos no crean la aleta de la vejiga, por una ventaja de tiempo mas corto de incisión en la
piel del parto.

Incisión uterina. Cuando se entra al útero se

palpa digitalmente el borde fisiológico entre
el segmento del miometrio superior más
firme y el segmento inferior más flexible que
puede guiar la localización. Para las mujeres
con dilatación cervical completa o avanzada,
la histerotomía se ubica relativamente más
alta. Si no se ajusta, se incrementa el riesgo
de la extensión lateral de la incisión hacia las
arterias uterinas. También se puede llevar la
incisión en el cuello uterino o vagina. Lo malo
es que distorsiona la anatomía cervical
posoperatoria.

Al iniciar la disección se comienza usando un escalpelo para hacer una incisión en el segmento
uterino inferior expuesto de 1 a 2 cm en la línea media. Se mueve repetitivamente y superficial
para evitar la laceración del feto. Cuando se hace delgado el miometrio, la punta del dedo
puede entrar de manera brusca en la cavidad uterina. Una vez que el útero se abre, se alarga la
histerotomía sólo extendiendo la incisión.

El segmento uterino inferior es grueso y no cede, por lo que es necesario cortar lateral y
ligeramente hacia arriba con tijeras de vendas para alargar la incisión. Cuando se hace este
procedimiento los dedos índices y medio de la mano no dominante deben estar situados por
debajo del miometrio sobre las partes del feto para evitar la laceración del feto. Cuando se
hace la expansión de la apertura se asocia a menores incisiones no deseadas tiempo
operatorio mas corto, < perdida de sangre. Esta apertura debe permitir el paso del feto sin
rasgar los vasos uterinos que corren por los márgenes uterinos laterales. Si la placenta se
interpone, esta debe ser separada o diseccionada. Si la incisión es transversal en ocasiones se
puede extenderlo en la línea media en forma de J, U o T. Aunque esto se asocia con mayor
sangrado.

Alumbramiento del feto. En una

presentación cefálica, se desliza una
mano dentro de la cavidad uterina entre
la sínfisis y la cabeza del feto. La cabeza
se eleva suavemente hasta que sale de la
incisión, a partir de ahí la extracción
puede ser ayudada por una presión
moderada transabdominal del fondo.

En un trabajo de parto vaginal extendido

la cabeza del feto puede estar atrapada
en el canal del parto. La liberación de la
cabeza eleva el riesgo de histerectomía,
de perdida de sangre asociada, y de
fractura de cráneo del feto. En estos
casos se pueden tomar tres medidas.

 El método de empuje, un asistente debe empujar a través de la vagina la cabeza del

feto sobre la sínfisis, esto es más fácil con la paciente en posición de patas de rana.
 El método de jalar, se sostiene las piernas del feto y se jala para sacarlas a través de la
histerotomía, para dar más espacio se puede elegir una incisión en J, U o T.
 El método de la almohadilla fetal, se utiliza un globo intravaginal que cuando se infla
eleva la cabeza del feto.

En algunas mujeres, la cabeza del feto puede estar desmoldada sin un punto cefalico de guía.
En estos casos es difícil levantar la cabeza. En tales casos, los fórceps o un aparato de aspirar
pueden ser usados para extraer la cabeza del feto.

Después de la salida de la cabeza se debe verificar el cuello con el dedo para descartar que
asas de cordón umbilical rodeen el cuello del feto. Si están en esa posición se deslizan sobre la
cabeza. Se rota la cabeza hasta una posición transversal occipucio, que alinea el diámetro
biacromial fetal verticalmente. Se toman los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica
una tracción hacia abajo suave hasta que el hombro anterior entra en la incisión de la
histerotomía. Seguidamente, con un movimiento hacia arriba, se extrae el hombro posterior.
Se debe evitar la fuerza abrupta para evitar el daño al plexo braquial. Con una tracción hacia
afuera mantenida, el resto del cuerpo sigue con facilidad. Una suave presion del fondo puede
ayudar.

Las recomendaciones para reanimación neonatal de la Asociación Americana del Corazón

evitan la succión inmediatamente después del nacimiento, aún con meconio presente. Luego
del pinzamiento del cordón umbilical se entrega al miembro del equipo que conducirá los
esfuerzos reanimadores que necesite.

En cuanto al parto por cesárea optativa, La Academia Americana de Pediatría y el Colegio

Americano de Obstetras y Ginecólogos (2007) recomienda que debe estar a cargo de una
persona calificada que sea experta en la reanimación neonatal.

Para promover la lactancia materna, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2007)

recomienda contacto piel con piel entre el recién nacido y la madre en el salón de parto.

Después del parto, una infusión intravenosa que contiene dos ampollas o 20 unidades de
oxitocina por litro de cristaloide se infunde a 10 mL/min para que se contraiga el útero.
Algunos lo prefieren mas alto teniendo el cuidado de no infundirlo en bolo no diluido por el
riesgo de hipotensión. Una ves que se contrae se va reduciendo la dosis. Los alcaloides ergot
también ayudan en segundo nivel, pero tienen el riesgo de hipotensión. El carboprostol se usa
en segundo nivel para tratar la atonía uterina. Algunos recomiendan el ácido tranexámico
añadido a una infusión de oxitocina estándar para disminuir la pérdida de sangre.

Alumbramiento de la placenta. Cuando

se incide en la placenta se debe detectar
cualquier lugar que sangre
vigorosamente para pinzarlos
rápidamente con fórceps Pennington o
de anillo. La tracción del cordón logra el
alumbramiento espontaneo de la
placenta y reduce el riesgo de perdida de
sangre e infección en la operación. El
masaje del fondo uterino apresura la
separación de la placenta y su
extracción. Algunos prefieren extraerla
manualmente.

Inmediatamente después de la extracción y rápida inspección total de la placenta, la cavidad

uterina se succiona y limpia con una esponja de gasa para sacar membranas en avulsión, sebo
del feto y coágulos.

Reparación uterina. Después de la extracción la placenta, el útero se eleva a través de la

incisión y hacia la pared abdominal cubierta, y el fondo se cubre con una esponja húmeda de
laparotomía. Un útero relajado y atono se puede reconocer rápido y aplicarse masaje. Los
puntos de incisión sangrantes son visualizados y reparados con facilidad. La exposición de
anexos es superior, esto deja comodidad a la ligadura de trompas. Algunos cierran el útero in
situ, no hay mucha diferencia en ambos métodos.

Antes de cerrar el útero, los vasos deben

ser ligados o incorporados dentro del
cierre continuo del a incisión, si se
planea un DIU esta debe ser colocado
antes del cierre. La incisión uterina se
cierra con una o dos capas de hilo de
sutura absorbible continua 0 o 1 tipo
Vicryl. El cierre de una capa es más
rápido y seguro.

En el Hospital Parkland, cierran el útero

surutando justo detrás del angulo de
incisión uterina. Después se sutura de tal
modo que penetre el grosor del
miometrio para la hemostasia. Esta línea
de sutura se extiende hasta hasta un
punto detrás del angulo opuesto de la
incisión. Si esto no funciona se puede
adicionar mas suturas para la
hemostasia.

Otra capa de sutura se coloca para la aproximación y hemostasia. Se puede suturar con
puntadas tipo colchonero o en ocho. El peritoneo se aproxima con una línea de hilo catgut
crómico 2 – 0.

Adherencias
Después de la cesárea, comúnmente se forman adherencias dentro del espacio vesicouterino o
entre la pared abdominal anterior y el útero. Y con cada embarazo sucesivo, el porcentaje de
pacientes afectadas y la severidad de las adherencias se elevan. Esta situación alarga el tiempo
de incisión, también incrementa las tasas de cistotomía y daño al instestino. Esto puede
disminuirse manejando delicadamente los tejidos, logrando una adecuada hemostasia,
minimizando la isquemia del tejido, la infección y reacción a cuerpo extraño.

Cierre abdominal
Cualquier esponja de laparotomía se extrae, y los intestinos paracólicos y peritoneo se
succionan suavemente de sangre y liquido amniótico. Algunos irrigan los intestinos y peritoneo
especialmente en presencia de infección o meconio, esto se hace de rutina en pacientes de
bajo riesgo, pero genera nausea intraoperatoria.

Antes de cerrar el abdomen, se realizan conteos correctos de instrumentos y esponjas. Se

afrontan los musculos rectos con suturas en forma de ocho de 0 o num 1 tipo catgut. La fascia
del recto se cierra con sutura continua e hilo de absorción retardada.

El tejido subcutaneo se cierra si tiene un espesor mayor a 2 cm, esto para minimizar la
formación de seromas o hematomas que pueden llegar a infectarse. Si es menor de 2 cm no
necesita ser cerrado.

La piel se cierra con sutura continua de hilo de absorción retardada 4 – 0. El poliglecapron 25

(Monocryl) o la poliglactina 910 (Vicryl) son también apropiadas. Una venda de la herida
abdominal delgada estéril es suficiente.

Técnicas de Joel-Cohen y Misgav Ladach

Ambas técnicas se incorporaron recientemente. La de Joel – Cohen consiste en crear una
incisión en la piel transversal de 10 cm, 3 cm por debajo del nivel de las columnas iliaca dorsal
superior anterior. La capa de tejido subcutáneo se abre con el bisturí de 2 a 3 cm en la línea
media que se continua hacia abajo hasta la fascia. Se hace una pequeña incisión transversal en
la fascia y con las tijeras de Mayo se empujan lateralmente a cada lado, por debajo de la grasa
subcutánea intacta para hacer una incisión en la fascia. Con esta incisión, los dedos índices de
cada mano se en los vientres del musculo abdominal, y se extiende en dirección cefálica y
caudal. Luego con los dedos de cada mano se engancha bajo cada vientre para extender los
músculos lateralmente. Una ves que se llega al peritoneo se corta con el bisturí en dirección
cefalocaudal. La entrada de Misgav Ladach difiere en que al peritoneo se entra abruptamente
con los dedos.

Para cesáreas de emergencia, comenzamos con una línea mas baja en el abdomen. Por
rapidez, extendemos la incisión fascial de forma abrupta engarzando los dedos índices en los
ángulos laterales de la incisión fascial y jalamos lateralmente. Los dedos índices se insinúan
entre los vientres rectos y después se mueven cefalocauldal en oposición para extender la
incisión. La disección abrupta con los dedos índices entra al peritoneo, y de nuevo, se abre y
extiende craneal y caudal en oposición. Por último, todas las capas de la pared abdominal se
agarran manualmente y se jalan lateralmente en oposición para abrir aún más el espacio de
operación.

Incisión clásica de cesárea

Indicaciones. Usualmente se evita, porque abarca la parte superior del útero, esta zona tiende
a desgarrarse en embarazos subsiguientes. Generalmente está indicado cuando es difícil
exponer o entrar al segmento inferior uterino, como bridas, leiomioma en segmento uterino
inferior, cáncer de cuello uterino, obesidad masiva materna, placenta previa de implantación
anterior, síndrome de placenta adherida. En estos dos últimos se puede realizar la
histerotomía clásica en posición mas alta en casos extremos. Otras indicaciones son:

 La posición transversal de un feto grande, en especial si las membranas están rasgadas

y el hombro está impactado en el canal del parto.
 Feto muy pequeño y que viene de nalgas.
 Un feto con una cabeza pequeña que queda atrapado en el fondo uterino que se
contrae después de la ruptura de la membrana.
 Múltiples fetos mal posicionados o prematuros.
Incisión uterina y su reparación. Una
incisión uterina vertical se prefiere que sea
lo más baja posible, de preferencia en el
segmento uterino inferior. Si existe
condiciones que eviten una incisión baja y el
desarrollo de una aleta de la vejiga,
entonces la incisión se hace sobre el nivel
de la vejiga. Una vez que se entra al útero
con el escalpelo, la incisión se extiende
cefálica con tijeras de vendas hasta que es
suficientemente larga para permitir la
extracción del feto. Con el uso de las tijeras,
los dedos de la mano no dominante se
insinúan entre el miometrio y el feto para
evitar la laceración del feto.

Para el cierre de la incisión, un método emplea una capa de catgut crómico 0 o núm. 1 con
puntadas continuas para aproximar la longitud más profunda de la incisión. La capa externa del
miometrio se cierra entonces en su longitud con un hilo de sutura similar y con una línea de
sutura continua. Para lograr una buena aproximación y evitar que la sutura rasgue el
miometrio, ayuda tener un asistente que comprima el útero a cada lado de la herida hacia la
línea media cuando se haga cada puntada.

HISTERECTOMÍA PERIPARTO
La tasa de histerectomía periparto en Estados Unidos se aproxima a 1 de cada 1 000 partos y
se ha elevado considerablemente durante las últimas décadas. Mucho de esta alza se atribuye
al incremento de la tasa de cesáreas y sus complicaciones asociadas en embarazo
subsiguiente. De las histerectomías, alrededor de la mitad a dos tercios son totales, mientras
que los casos restantes son supracervicales.
Indicaciones
Es más comúnmente realizada para detener o evitar la hemorragia de atonía uterina de cura
difícil o placentación anómala. La histerectomía periparto complica con perdidas de sangre y
riesgo de daño del tracto urinario. El sangrado usualmente es torrencial, es por ello que en lo
posible las implantaciones anómalas deben ser detectadas identificados de anteparto. Las
complicaciones se dan con frecuencia a cesáreas no planificadas.

Técnica de la histerectomía
La histerectomía total o supracervical se realiza usando técnicas operatorias estándar. la
exposición satisfactoria se obtiene con tracción cefálica en el útero por un asistente, junto con
retractores Richardson de mano o Deaver. La aleta de la vejiga se desvía hacia abajo al nivel
del cuello del útero si es posible para permitir la histerectomía total. Cuando la cesárea es
planificada, la disección de la aleta de la vejiga se realiza antes de la histerectomía, si se
demora en el procedimiento se pierde abundante sangre. En caso de acretismo placentario,
para lo cual, la histerectomía ya está planeada, la placenta se deja en su lugar. En cualquier
situación, si se aprecia intenso sangrado, se puede suturar o se puede aplicar fórceps
Pennington o de esponja para la hemostaisa. Si el sangrado es mínimo no es necesario estas
maniobras.

El ligamento redondo se divide cerca del útero entre pinzas, y cada pedículo se liga. Se puede
usar sutura 0 o núm. 1 en hilo crómico o material de absorción retardada. La hoja anterior del
ligamento ancho se corta hacia abajo para encontrar la primera incisión de la aleta de la vejiga.
La hoja posterior del ligamento ancho adyacente al útero es perforada bruscamente justo
debajo de las trompas de Falopio, el ligamento uteroovárico, y los vasos ováricos.

Todas estas estructuras juntas son divididas por pinzas fuertes en un lugar cerca del útero. El
pedículo lateral se liga doblemente. La pinza media permanece y se saca más tarde con el
espécimen uterino entero. La hoja posterior del ligamento ancho se corta hacia los ligamentos
úterosacros.
Luego la vejiga y la aleta peritoneal adjunta
se desvían aún más y se seccionan si es
necesario. Si la aleta de la vejiga está
adherida inusualmente, como puede estar
después de incisiones de histerotomía
previa, la disección cuidadosa con el bisturí
puede ser necesaria.

Se debe tomar especial cuidado a partir de

este punto para evitar daño a los uréteres,
que pasan por debajo de las arterias
uterinas. Para ayudar a lograr esto, un
asistente coloca tracción constante para
tirar del útero en la dirección contraria al
lado en el cual los vasos uterinos están
siendo ligados.

Se identifican la arteria y venas uterinas

ascendentes a cada lado, y estos vasos se
pinzan adyacentes al útero. Para seguridad,
algunos prefieren dos pinzas laterales como
se muestra en la figura 30 – 18. La pinza
más al medio ayuda a evitar el sangrado de
retorno del útero y permanece para sacarla
más tarde con el espécimen. Se dividen los
vasos uterinos, y el pedículo del tejido
lateral se liga con doble sutura. Después de
asegurar los vasos uterinos en cada lado, el
ligamento redondo, el pedículo anexo y los
vasos uterinos se tratan en el lado
contralateral.
Histerectomía total
Este procedimiento es planificado y es más fácil en muchos casos terminar la operación
después de amputar el fondo uterino y colocar pinzas Kocher u Oschner en el muñon del cuello
del útero para tracción y hemostasia. Para extirpar el cuello del útero, la vejiga se moviliza aún
más si es necesario. Esto lleva a los uréteres en dirección caudal mientras la vejiga se retrae
detrás de la sínfisis y evitará la laceración o sutura de la vejiga durante la escisión del cuello del
útero y el cierre del anillo vaginal.

Histerectomía supracervical
Para realizar una histerectomía subtotal, el cuerpo uterino es amputado inmediatamente
sobre el nivel de la ligadura de la arteria uterina. El muñón cervical puede cerrarse con sutura
de catgut crómico continua o interrumpida. La histerectomía subtotal es a menudo todo lo
necesario para detener la hemorragia. Puede preferirse para las mujeres que se beneficiarían
de una cirugía más corta o para aquellas con adherencias extensas, que amenazan
significativamente con daño al tracto urinario.

Salpingo-ooforectomía
Debido a los grandes vasos anexos y su estrecha proximidad al útero, podría ser necesario
extirpar uno o ambos anexos para obtener hemostasia. La consulta preoperatoria para la
histerectomía anticipada debe incluir esta posibilidad.

Laceración al tracto urinario o al intestino

No es frecuente durante la cesárea, La tasa de laceración de la vejiga se aproxima a 2 de cada 1
000 cesáreas, mientras que por trauma uretral se acerca a 0.3 de cada 1 000 casos. El intestino
se daña en cerca de 1 de cada 1 000 cesáreas.

Cistotomía
Durante la cirugía puede ser lesionada la vejiga ya sea por el bisturí o al crear la aleta de la
vejiga durante la entrada a la cavidad peritoneal y durante la histerotomía. Los riesgos son
cesárea anterior; cesárea de emergencia; enfermedad de adherencia comórbida;
histerectomía por cesárea, especialmente casos con placenta mórbidamente adherente, y
cirugía en trabajo de parto de segunda fase. Cuando se lacera la vejiga se puede ver un chorro
de fluido claro o es visible el bulbo de Foley. Se puede confirmer y verificar bordes infundiendo
una solución salina teñida con azul de metileno o una formula infantil, en cualquier caso se
podrá ver el flujo a través de la lesión. La cúpula se lacera en 95% de los casos, y las
laceraciones en el trígono lo restante.

Antes de la reparación de la cistotomía, se examinan los uréteres y después se vigila si hay

chorro de orina de cada orificio. Esto puede hacerse directamente a través de la cistotomía, si
está en la cúpula, o a través de una cistotomía retropúbica o extraperitoneal diagnóstica
separada, si la laceración se acerca al trígono. La visualización del chorro puede ser ayudada
con 50 mg de azul de metileno intravenoso. Una cistotomía no reparada puede manifestarse
como hematuria, oliguria, dolor abdominal, obstrucción intestinal, ascitis, peritonitis, fiebre,
urinoma, o fístula. Para diagnóstico, la cistografía retrógrada o la tomografía computarizada
(CT, computed tomography) abdominal con cistografía puede ser utilizada.

Laceración uretral
Estas lesiones ocurren con más frecuencia durante la reparación de las extensiones de la
histerotomía en el ligamento ancho o la vagina. Si se sospecha la herida uretral, se administra
azul de metileno. La pelvis se inspecciona directamente para ver extravasación del tinte, que
sugiere que se ha seccionado el uréter. Seguidamente, se buscan chorros rápidos de orina
manchada de tinte de cada orificio para excluir enroscamiento o ligaduras. Con chorros lentos
o ausentes, se requiere la consulta con un especialista.

Laceración en el intestino
Los desgarres serosos representan puntos débiles en el intestino delgado. Si la obstrucción se
desarrolla posoperatoriamente, esos puntos débiles pueden perforarse, lo que lleva a la
peritonitis. Si los desgarres serosos son pocos, pueden ser sobrehilados con sutura fina
absorbible o no absorbible. Las laceraciones más significativas se reparan a menudo en
consulta con un cirujano general o un oncólogo ginecológico.

CUIDADO POSOPERATORIO
Evaluación de euvolemia
Los fluidos administrados consisten en solución Ringer lactato o una solución cristaloide similar
con 5% de dextrosa. Comúnmente, al menos 2 L se administran durante la cirugía. Una mujer
de tamaño promedio, con 30% o más de hematócrito y con un volumen de fluido extracelular y
sangre expandido normalmente, con frecuencia puede tolerar pérdida de sangre hasta de 2
000 mL sin dificultad. La mayoría de las histerectomías periparto no son planificadas, y la
pérdida de sangre en estos casos es mayor en consecuencia. Por tanto, además de monitorizar
estrechamente los signos vitales y la producción de orina, el hematocrito debe ser
determinado intra y posoperatoriamente como se indica. La cantidad de sagrado vaginal se
monitoriza por una hora al menos en el periodo posoperatorio.

Sala de recuperación
El fondo uterino se identifica con frecuencia palpándolo para asegurar que el útero permanece
firmemente contraído. Desafortunadamente, cuando la analgesia de conducción se esfuma o
la mujer se despierta de la anestesia general, el palpar la región abdominal probablemente
produce dolor. Una vez que la analgesia regional comienza a esfumarse o la mujer está bien
despierta después de la anestesia general, los criterios para transferirla a la sala posparto
incluyen sangrado mínimo, signos vitales estables, y producción de orina adecuada.

Cuidados hospitalarios hasta el alta

Analgésicos, signos vitales, fluidos intravenosos
 Para el control de dolor posoperatorio se usa morfina intravenosa administrada según
necesite, en una dosis de 1 mg con un intervalo de cierre de 6 minutos y dosis máxima
de 30 mg en 4 horas.
 Alternativamente, la meperidina intramuscular (IM, intramuscular), 50 a 75 mg cada 3
o 4 horas, o morfina IM, 10 a 15 mg cada 3 a 4 horas es apropiado.
 La lactancia puede ser iniciada el día de la cirugía.
 Después de transferirla a su habitación, la mujer se valora al menos cada hora durante
4 horas, y de ahí en adelante a intervalos de 4 horas.
 Se alienta respirar con fuerza y toser para evitar atelectasia. Se evalúan los signos
vitales, tono uterino, producción de orina, y sangrado.
 Se mide el hematocrito de rutina la mañana siguiente a la cirugía. Si hubiera pérdida
de sangre inusual o hipotensión, taquicardia, oliguria, u otra evidencia que sugiera
hipovolemia, se chequea con más frecuencia.
 Si el hematocrito disminuye significativamente del nivel preoperatorio, la medición se
repite y se hace una búsqueda para identificar la causa.
  Si el hematocrito se estabiliza, a la madre puede permitírsele caminar, y si hay poca
probabilidad de más pérdida de sangre, la terapia con hierro se prefiere a la
transfusión.
 Ya en posparto el flujo intravenoso debe ser adecuado hasta que se restablece el
consumo oral.
 Si la producción de orina cae por debajo de 30 mL/h, la mujer debe ser revaluada
prontamente.
 Las pacientes que sufrieron una cesárea no planificada pueden tener retención
patológica o constricción del compartimiento del fluido extracelular causado por
preeclampsia grave, síndrome de sepsis, vómitos, trabajo de parto prolongado sin
consumo adecuado de fluidos, o incremento de la pérdida de sangre. Las mujeres con
estas complicaciones generalmente son observadas en el salón de recuperaciones
hasta que se consiga la estabilización.

Funcionamiento de la vejiga y del intestino

 El catéter Foley con frecuencia puede ser extraído a las 12 horas posteriores a la
operación, o más convenientemente, la mañana después de la cirugía. En el 3 a 7 %
puede presentarse retención urinaria.
 En casos no complicados, se puede ofrecer líquidos o comida sólida algunas horas
después de la cirugía y avanzar según lo tolere.
 Los síntomas de obstrucción intestinal posoperatoria incluyen distensión abdominal,
dolores por gases, e inhabilidad de sacar gases o defecar.
 Una radiografía puede descartar la obstrucción intestinal.
 Para el tratamiento para la obstrucción intestinal, los fluidos intravenosos compensan
el insuficiente consumo oral y las pérdidas por vómitos.
 Los desbalances de electrólitos se corrigen para mejorar la actividad de la musculatura
lisa y evitar edema del intestino. La descompresión nasogástrica es necesaria sólo si
persiste el vómito o distensión severa.
 Los objetivos intraoperatorios se esfuerzan por minimizar la manipulación de los
intestinos, evitar fluidos intravenosos en exceso o profunda hipovolemia, y limitar el
tiempo de la cirugía.
 Posoperatoriamente, la goma de mascar amplía la temprana recuperación de la
función de los intestinos cerca de 7 horas después de la cesárea.

Ambulación y cuidado de la herida

 La deambulación temprana baja el riesgo de tromboembolismo; comienza con caminar
al baño, inicialmente con ayuda.
 Aunque no está basado en evidencia, se quitan las vendas quirúrgicas después de 24
horas y se inspecciona la incisión diariamente.
 Una ducha no hace daño a la incisión. Previo a esto, una cubierta de plástico puede
mantenerla seca durante el baño.
 Una vez que se quiten, las tiras de vendaje pueden colocarse si se necesitan por 1
semana para reforzar la integridad de los bordes de la piel. Si hay preocupación por la
separación superficial de la herida, las grapas permanecen puestas de 7 a 10 días.
Alta hospitalaria
En cesáreas no complicadas, la hospitalización promedio es de tres a cuatro días. El alta
temprana solo se da a pacientes seleccionados. Los protocolos idealmente incluyen una
revaluación temprana para comprobar ictericia neonatal.

Las actividades durante la primera semana deben ser restringidas al autocuidado y el cuidado
del recién nacido con ayuda. Se puede volver a conducir cuando el dolor no limite la habilidad
de frenar rápidamente y cuando los medicamentos narcóticos no se utilicen más.