2023 Medicina - Ficha de Inscripción

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FICHA DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO Nº:

CARRERA: Medicina
FECHA:24/10/2022

FOTO 4 X 4:

DATOS PERSONALES

Apellidos: Ferreira Dos Santos

Nombres: Hosana
Lugar y Fecha de Nacimiento

Localidad: BAHIA

Provincia: LAURO DE FREITAS

País: Brasil

Fecha de Nacimiento: 07/10/2001


Lugar de Residencia

Localidad: Santa Fé

Provincia: Rosario

País: Argentina

Nacionalidad: Brasileña

Documento de Identidad:

X DNI ☐LE ☐LC ☐ PASAPORTE

Número:.96.179.274

Autorización Definitiva Decreto P.E.N 2502/15, Art. 65 Ley de Educación Superior 24.521 y Resol. ME 2365/2018
DATOS DE LOS PADRES:
Apellido y nombre del padre: Silva dos Santos Claudemir
Apellido y nombre de la madre: Ferreira dos Santos Gilmara
Estudios cursados por madre y padre: (hacer cruz en el que corresponda)
MADRE PADRE MADRE PADRE
Primaria incompleta Primaria completa x x
Secundario Secundario x x
incompleto completo
Universitario o Universitario o
superior incompleto superior completo
Postgrado No sabe

¿CÓMO TE CONTACTAMOS?

Calle: Cordoba Nº: 3811

Piso: 2. Dpto: B

Localidad:

Provincia: Rosario País: Argentina

Teléfono fijo:

Teléfono celular: 3416564815

E-mail: [email protected]

ESTUDIOS SECUNDARIOS

¿Estás cursando el último año del Nivel Medio? ☐SI NO

¿Dónde? Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

¿Es egresado? ☐SI ☐NO Año de Egreso: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Título recibido: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.


Institución que lo otorgó: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Autorización Definitiva Decreto P.E.N 2502/15, Art. 65 Ley de Educación Superior 24.521 y Resol. ME 2365/2018
ESTUDIOS TERCIARIOS O UNIVERSITARIOS

¿Cursó alguna carrera previamente? XSI ☐NO

Si respondió que sí, complete:

Carrera Institución Años ¿Terminó?


Medicina URN 2021 2022

ASPIRANTE EXTRANJERO DE HABLA NO HISPANA MANIFIESTO

-PODER ACREDITAR MEDIANTE CERTIFICADO EL NIVEL B1 DE IDIOMA ESPAÑOL: XSI ☐NO


- REALIZAR EL CURSO DE IDIOMA ESPAÑOL EN EL IUNIR Y RENDIR EXAMEN FINAL
OBLIGATORIO: ☐SI XNO

- PRESENTACION UNICAMENTE A EXAMEN FINAL OBLIGATORIO DE IDIOMA ESPAÑOL:


☐SI XNO

DATOS COMPLEMENTARIOS
Idiomas que domina:

☐Inglés ☐Italiano ☐Otro ¿Cuál?.

¿Cuenta con Obra Social?

☐SI ¿Cuál?

xNO

¿Trabaja?

☐SI ¿Dónde?

¿Cuántas horas semanales?

xNO

¿Es familiar de alumno o docente de esta Institución?

☐SI - Vínculo:

xNO

Nombre y Apellido de familiar:

Autorización Definitiva Decreto P.E.N 2502/15, Art. 65 Ley de Educación Superior 24.521 y Resol. ME 2365/2018
Adjunto con esta ficha de inscripción la siguiente documentación:

X Fotocopia legalizada de DNI

X Fotocopia legalizada de PASAPORTE

X Fotocopia legalizada de PARTIDA DE NACIMIENTO

X Foto carnet 4x4

X Certificado de Alumno Regular o Fotocopia legalizada de título secundario

X Certificado de Aptitud Física

IMPORTANTE: La presente inscripción tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA


NOTA: Los alumnos que falseen sus datos académicos en la presente solicitud serán excluidos
como alumnos del Instituto Universitario Italiano de Rosario.

Queda notificado que la lista de ingresantes se confeccionará en base al puntaje obtenido en el


Curso de Nivelación y a la entrevista personal. El orden de mérito será inapelable.

Antes de iniciar el Curso de Nivelación los alumnos deberán presentar constancia del título de
nivel medio en trámite debidamente certificado por la institución correspondiente. En caso de
adeudar alguna asignatura que se examine en el mes de marzo 2023, si el alumno estuviera
comprendido dentro de los ingresantes, deberá presentar, previo al inicio de las actividades
académicas, constancia del título de nivel medio en trámite debidamente certificado por la
institución correspondiente.

Los costos abonados por INSCRIPCIÓN y CURSO DE INGRESO no se reintegran bajo


ningún concepto o excepción.

FECHA DE ENTREGA DE LA FICHA:

Hosana Ferreira Dos Santos


________________________________ ________________________________
Firma del Ingresante Firma de Recepción

Autorización Definitiva Decreto P.E.N 2502/15, Art. 65 Ley de Educación Superior 24.521 y Resol. ME 2365/2018

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