Form. 400 v5-IT
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EMULADOR I
(A) NOMBRE (S) Y APELLIDO (S) O RAZON SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE
b NIT
c Mes
d Año
l Fecha
DD.JJ. ORIGINAL
(B) DATOS
DD.JJ. ORIGINAL 534 X RECTIFICA
a
b
c
d
(C) DETERMINACION DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL CON
2 Ingresos exentos
8 Saldo de Pagos a Cuenta del periodo anterior a compensar (C747 del Form. 400 del peri
14 Multa por Incumplimiento al Deber Formal (IDF) por presentacion fuera de plazo
15 Multa por IDF por Incremento del Impuesto Determinado en DD.JJ. Rectificatoria present
18 Saldo definitivo por Pagos a Cuenta a favor del Contribuyente para el siguiente periodo (
19 Saldo definitivo a favor del Fisco (C996 o (C955-C643) según corresponda : Si >0)
21 Pago con saldo a favor - FAP (Sujeto a verificacion y confirmacion por el SIN)
IT 400v.5
RIBUYENTE
Cod.
FISCO O DEL CONTRIBUYENTE Casilla
IBLE E IMPUESTO
e ingresos exentos) 13
32
24
909
" del Form. 400, C619 del periodo anterior) 664
> 0) 1001
996
UTARIA
924
925
938
955
677
576
N° de Pago: 8882
00v.5
NUMERO DE ORDEN
01
2022
10
IMPORTE (EN
BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)
510,000 11
12
510,000
15,300
26,128
-
-
-
-
-
10,828
-
-
-
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