Orl

M
el
is
sa
EM
20
21
-m
el
i.e
nc
ar
na
@
gm
ai
l.c
om
om
l.c
Contenido
ai
gm
❖ Diagnóstico y tratamiento de otitis externa en adultos
@
❖ Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Otitis media aguda en la edad
pediátrica
na
❖ Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones intratemporales de OMA
supurativa en pacientes pediátricos y adultos de 2do y 3er nivel de atención
ar
❖ Diagnóstico y tratamiento de la hipoacusia sensorineural súbita idiopática
nc
❖ Hipoacusia neurosensorial bilateral e implante coclear
❖ i.e
Diagnóstico y tratamiento de la Otosclerosis
❖ Detección y manejo del Síndrome de Privación Sensorial en el adulto mayor
el
❖ Diagnóstico y tratamiento del Vértigo posicional paroxístico benigno en el
-m
adulto
❖ Diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad de Méniere en los 3 niveles de
atención
1
❖ Diagnóstico y tratamiento de Rinitis alérgica

2
❖ Rinitis no alérgica: Diagnóstico y tratamiento

20
❖ Diagnóstico y tratamiento de la sinusitis aguda

EM
❖ Diagnóstico y tratamiento de Faringoamigdalitis aguda

❖ Diagnóstico y tratamiento de Epistaxis
sa
❖ Diagnóstico y tratamiento de los pólipos nasales en el adulto

❖
is
Diagnóstico y tratamiento de la Fractura de huesos nasales

❖
el
Diagnóstico y tratamiento del Absceso profundo de cuello

❖ Extracción de cuerpos extraños de la vía aérea en niños de 2 a 12 años en el
M
3er nivel de atención

❖ Diagnóstico y tratamiento del Carcinoma epidermoide de Laringe
om
Diagnóstico y tratamiento de la
l.c
Otitis externa aguda en adultos
ai
Diagnóstico
gm
Factores de riesgo
Introducción Entre los factores involucrados en la aparición de
otitis externa aguda se encuentran: alteración del
@
Se considera otitis externa aguda a la inflamación pH ácido del conducto auditivo por exposición al
difusa del canal auditivo externo que puede agua, limpieza agresiva, depósitos de jabón, gotas
na
involucrar el pabellón auricular o la membrana alcalinas, trauma local con uñas o cotonetes,
timpánica, ocasionada por una infección autolimpieza, irrigación, auxiliares auditivos y
secundaria a la ruptura de la barrera mecánica que
ar
audífonos. Los restos de piel de patologías
proporciona el cerumen en presencia de aumento dermatológicas adyacentes al oído pueden
de la temperatura y humedad.
nc
también propiciar infección.
La otitis externa es una entidad muy común a nivel Para prevenir la otitis externa aguda, se
mundial. Algunos reportes señalan incidencia de
1:100 a 1:250 para la población general con
i.e recomienda durante el áseo ótico diario:
✓ Evitar la manipulación del conducto auditivo
variaciones regionales basadas en la geografía y
el
externo con cualquier objeto
edad del paciente. ✓ Evitar el uso de cotonetes
-m
✓ Secar solamente la concha del oído, hacerlo

Cerca del 98% de los casos en Norteamérica son con una toalla de manera gentil y superficial
de tipo bacteriano, los patógenos más comunes evitando el contacto o la manipulación del
son Pseudomona aeruginosa (20-60%) y conducto auditivo externo
1
Staphylococcus aureus (10-70%), puede ocurrir

2
también infección polimicrobiana con organismos Para las personas que practican la natación se
gram negativos diferentes a P. aeruginosa. La
20
recomienda:
infección micótica es poco común en la otitis ✓ Acidificar el conducto auditivo antes y después
externa aguda y muy frecuente en las formas de nadar
EM
crónicas o después del tratamiento con antibióticos ✓ Secar el conducto auditivo con secadora de
tópicos y sistémicos de las agudas. cabello
✓ Utilizar tapones auditivos de silicón blando
sa
La inflamación externa del oído es más frecuente

en los adultos que en los niños; y a pesar de que Para las personas que utilizan dispositivos
los casos leves son frecuentemente manejados en
is
auditivos (auxiliares auditivos, tapones contra

los servicios de atención primaria, la otitis externa ruido, auriculares), se recomienda realizar limpieza
el
es responsable de una proporción elevada de la y ventilación diaria del dispositivo y que el uso sea
carga de trabajo en los departamentos de estrictamente personal. Para quién practica la
M
otorrinolaringología. natación es recomendable aplicar 5 gotas de

vinagre blanco de uso comestible (ácido acético)
antes de nadar y 5 gotas después.
om
Tratamiento
Diagnóstico clínico
l.c
Considerar el diagnóstico de otitis externa aguda Para el tratamiento de la otitis externa aguda se
ante los siguientes datos: recomienda el uso de gotas óticas que
contengan ácido acético en combinación con
ai
1. Inicio rápido de la sintomatología (<48 h) estereoide y antibiótico tópico.
gm
2. Síntomas de inflamación del conducto
auditivo: Otalgia severa con irradiación Si no se cuentan con preparados óticos que
témporo-mandibular y craneofacial, puede contengan ácido acético, se recomienda aplicar
de 5 a 10 gotas de vinagre blanco de uso
@
ocurrir también dolor auricular intenso a la
más leve manipulación de la zona o durante comestible (ácido acético) en el conducto
auditivo externo, cada 8 h durante 7 días. El
na
la masticación; prúrito ótico, plenitud ótica,
dolor mandibular, disminución auditiva. vinagre blanco siempre deberá administrarse de
3. Signos de inflamación del conducto auditivo: manera concomitante con el tratamiento
ar
Hipersensibilidad del trago, pabellón auricular antimicrobiano ótico.
o ambos (signo del trago positivo); eritema y
nc
edema difuso del conducto auditivo; y otorrea Mientras se recibe el tratamiento ótico, se deben
(puede o no estar presente), eritema de llevar a cabo las siguientes medidas:
membrana timpánica, celulitis del pabellón ✓ Ocluir el oído con algodón y petrolato durante
auricular y piel adyacente así como
i.e el baño para disminuir la entrada de agua
linfadenitis regional. ✓ Retirar la oclusión después del baño y
el
mantener el oído ventilado
El diagnóstico de la otitis externa es clínico y ✓ Minimizar la manipulación del oído afectado
-m
requiere de exploración otoscópica, en caso de ✓ Abstenerse de utilizar dispositivos auriculares,

que la otoscopia sea normal se deberán realizar deportes acuáticos e inmersiones
investigar otras causas de otalgia como: profundas o prolongadas,
1
- Disfunción de la articulación
temporomandibular Tratamiento farmacológico
2
- Alteraciones dentales como terceros molares Como tratamiento de elección para la otitis
20
impactados externa aguda se recomienda indicar gotas

- Faringitis o amigdalitis óticas que contengan una combinación de
EM
- Artritis de la columna cervical neomicina-polimixina B-fluocinolona (excepto

- Dolor neuropático cuando la membrana timpánica esté perforada).
- Disfunción de la trompa de Eustaquio Aplicar 5 gotas en el oído afectado cada 8 h
durante 7 días.
sa
No se recomienda la aplicación exclusiva de

is
estereoide ótico tópico para el tratamiento de la

DIAGNÓSTICO otitis externa aguda, siempre debe administrarse
el
en combinación con antibióticos tópicos óticos.

-Interrogar factores de riesgo tales como
M
exposición del conducto auditivo a agua, Para el dolor se prescribe lo siguiente:

objetos o manipulación a) Si el dolor es de leve a moderado se
-El diagnóstico de la otitis externa es CLÍNICO recomienda: Acetaminofen 500 mg VO cada
-La otitis externa es más frecuente verla en 8 h en combinación con Naproxen 250 mg
adultos que en niños VO cada 12 h h durante 72 h.
b) Si el dolor es severo se sugiere
dextropropoxifeno 65 mg VO cada 8-12 h
durante las primeras 24 h de tratamiento y
administrarlo durante un máximo de 48 h.
om
l.c
No se recomienda el uso de antibióticos sistémicos
como manejo inicial de la otitis externa aguda. Los TRATAMIENTO Y REFERENCIA
antibióticos sistémicos están reservados para los
ai
siguientes casos (que deberán ser evaluados y -Tratamiento de elección neomicina-polimixina
B-fluocinolona 5 gotas cada 8 h durante 7
gm
tratados por el otorrinolaringólogo):
✓ Falla al tratamiento tópico días.
✓ Celulitis que incluya el pabellón auricular -Tratamiento sistémico solo se administra por
✓ Perforación timpánica ORL en caso de falla al tratamiento ótico,
@
celulitis y perforación timpánica.
Vigilancia y seguimiento -Referir al segundo nivel (ORL) aquellos casos
na
Se debe indicar al paciente que acuda a urgencias en los que haya obstrucción del conducto
si presenta cualquiera de los siguientes datos de auditivo y no se pueda visualizar membrana
alarma: timpánica, perforación de membrana timpánica
ar
✓ Incremento del dolor o ausencia de mejoría y dolor intenso que no mejore en 48-72 h.
después de 48-72 h de tratamiento
nc
✓ Eritema y edema con celulitis del pabellón
auricular
✓ Aumento de la hipoacusia o de la plenitud ótica
✓ Fiebre
i.e
el
Se debe citar a la consulta externa de medicina
familiar 10 días después de iniciado el tratamiento.
-m
Si hubo mejoría el paciente puede ser dado de alta,

en caso de que no mejore deberá referirse al
servicio de otorrinolaringología de segundo nivel de
atención.
2 1
Referencia
20
Se recomienda referir al otorrinolaringólogo de

segundo nivel de atención a los paciente que
presenten:
EM
✓ Otitis externa aguda con detritus celulares, tapón

de cerumen, cuerpo extraño, u otorrea que
ocasionen obstrucción del conducto auditivo e
sa
impidan visualizar la membrana timpánica

✓ Perforación de la membrana timpánica
✓ Dolor intenso que no mejore con el tratamiento
is
médico después de 48-72 h.

el
Hay que ofrecer incapacidad laboral por 2 días a

M
los pacientes que presentan dolor severo.
Se recomienda otorgar incapacidad durante 10 días

en caso de que la actividad laboral sea acuática o
de inmersión.
om
l.c
Consideraciones farmacológicas
ai
Dextropropoxifeno Neomicina, Polimixina B, fluocinolona
gm
Efectos adversos: Sedación, mareo, cefalea,
Efectos adversos: Irritación por
miosis, náusea, sudoración y depresión
hipersensibilidad a alguno de los componentes
respiratoria.
de la fórmula.
@
Interacciones: Warfarina, benzodiacepinas,
Interacciones: Ninguna de importancia
antidepresivos, IMAO’s, betabloqueadores,
clínica.
alcohol y ritonavir.
na
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los
Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
fármacos, uso sistemático en las otitis
hipertensión intracraneal, daño hepático o
renal, depresión del SNC
ar
nc
Paracetamol
Naproxeno
Efectos adversos: Hipersensibilidad,
Efectos adversos: Náusea, irritación gástrica,
diarrea, vértigo, cefalalgia, hipersensibilidad
i.e erupción cutánea, neutropenia, pancitopenia,
necrosis hepática, necrosis tubulorrenal e
cruzada con aspirina y AINEs. hipoglucemia
el
Interacciones: Anticoagulantes orales, Interacciones: Alcohol, fenobarbital,
sulfonilureas, anticonvulsivantes, insulinas, fenitoína, carbamazepina.
-m
hipoglucemiantes y antiácidos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al

Contraindicaciones: Hipersensibilidad, fármaco, disfunción hepática e insuficiencia
hemorragia gastrointestinal, úlcera péptica, renal grave.
insuficiencia renal y hepática, lactancia.
2 1
20
Guía de práctica clínica:

http://www.cenetec-
EM
difusion.com/CMGPC/IMSS-438-
11/ER.pdf
sa
is
el
M
om
Prevención, diagnóstico y Diagnóstico
tratamiento de la Otitis media
l.c
aguda en la edad pediátrica Factores de riesgo
Los padres de los niños con sospecha de OMA
ai
deben recibir información para eliminar los
factores de riesgo controlables dentro de lo
gm
Introducción posible:
✓ Fomentar la alimentación al seno materno
La otitis media aguda (OMA) es una enfermedad ✓ Evitar la alimentación con biberón, o hacerlo
@
del oído medio , de inicio súbito, que se caracteriza en forma correcta
por la presencia de líquido, asociada a signos y ✓ Evitar exposición pasiva al humo de cigarro
na
síntomas de inflamación local (fiebre, irritabilidad, y tabaco
anorexia, otalgia y vómito). Constituye una de las ✓ Limitar exposición a un gran número de
ar
principales infecciones respiratorias agudas (IRA) niños dentro de lo posible
en la edad pediátrica y representan una proporción ✓ Educar a niños y adultos sobre el lavado de
nc
importante como causa de consulta en atención manos y su técnica correcta
primaria en todo el mundo. ✓ Limitar la exposición a personas con
enfermedades respiratorias agudas
Las infecciones virales representan el 41% de los
casos de OMA. Los virus sincitial respiratorio
i.e ✓ Evitar el uso de chupón en menores de 10
meses
el
(74%), parainfluenza (52%) e influenza (42%), ✓ Aplicar vacunas conjugadas en niños
constituyen el 81% de los patógenos virales. Las menores de 2 años
-m
bacterias que ocasionan con mayor frecuencia

OMA son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus El lavado de manos correcto previene
influenzae y Moraxella catarrhalis. resfriados comunes y episodios de influenza,
que son el mayor factor de riesgo para el
1
En México en el año 2006 se reportaron 708,556 desarrollo de OMA.

2
casos de OMA, de los cuáles 29,742 (4.2%)

20
correspondieron a niños menores de 1 año y La aplicación de la vacuna conjugada

125,857 (17.8%) a niños de 1 a 4 años, por lo tanto antineumococcica se asocia con una reducción
los niños menores de 4 años representan casi la de la colonización nasofaríngea por
EM
cuarta parte de los casos. Streptococcus pneumoniae.
En el IMSS, durante el año 2005, se diagnosticó Se recomienda la aplicación de la vacuna

sa
OMA en aproximadamente 2% de todas las conjugada heptavalente contra neumococo a

infecciones de vías aéreas superiores; a través del los 2, 4 y 6 meses y un refuerzo entre los 13 y
is
Régimen Ordinario se reportaron 46,452 casos de 15 meses.

OMA y en IMSS Oportunidades 59,779.
el
Los factores de riesgo para mayor colonización

El mayor riesgo de complicaciones médicas por neumococo en el D.F. son:
M
mayores las tienen los niños menores de 2 años, ✓ Asistencia a guardería (p<0.01, RM 3.8)
sin embargo se debe hacer un monitoreo adecuado ✓ Infección respiratoria durante la toma de
de los niños >2 años que han presentado OMA, muestra (p<0.01 RM1.9)
sobre todo cuando esta es recurrente. ✓ Convivencia con niño enfermo de vías
respiratorias (p<0.01 RM3.4)
✓ Bajo nivel socioeconómico (p<0.01 RM 2.9)
✓ Ocupación materna fuera del hogar (p<0.01
RM 2.6)
om
l.c
Por lo cual deben tomarse en consideración estos Son criterios clínicos para diagnóstico de
factores de riesgo para el estudio de un paciente OMA con derrame:
con sospecha de OMA. ✓ Oído enrojecido, irritabilidad o
ai
alteraciones del sueño en lactantes
gm
Diagnóstico clínico ✓ Falta de respuesta de los lactantes a las
El diagnóstico de OMA en niños requiere de una voces o sonidos ambientales
combinación de los siguientes: ✓ Alteraciones del lenguaje
1) Historia de inicio agudo de signos y síntomas ✓ Dolor intermitente del oído medio
@
2) Presencia de líquido en oído medio ✓ Problemas con el desarrollo escolar
3) Identificación de signos y síntomas de ✓ Otoscopia neumática con membrana
na
inflamación del oído medio mediante otoscopio timpánica opaca o amarilla, en posición
neumático neutral o retraída, con disminución de la
ar
movilidad o nivel hidroaéreo
La presencia de líquido en oído medio se identifica
nc
mediante cualquiera de los siguientes: Son criterios clínicos para diagnóstico de
1) Inflamación de la membrana timpánica Otitis media recurrente:
2) Movilidad de la membrana timpánica limitada o ✓ Presencia de 3 episodios de otitis media
ausente
3) Nivel hidro-aéreo detrás de la membrana
i.e aguda en 6 meses, o 4 en un año, o 2
cuadros diferentes con un mes entre ellas.
el
timpánica
4) Otorrea
-m
DIAGNÓSTICO
Los signos y síntomas de inflamación de oído -Evitar contacto con personas con IRA, niños
medio se identifican mediante: en multitud, tabaquismo pasivo y uso de
1) Otalgia, que interfiere con las actividades
1
chupón.
normales del niño, o -Para hacer el diagnóstico se requiere de
2
2) Eritema de la membrana timpánica historia de inicio agudo, líquido en oído medio

20
3) Pueden presentarse acompañados de fiebre, e identificación de inflamación con otoscopio

irritabilidad y/o hiporexia neumático.
EM
-OMA con derrame cursa con falta de

Son signos y síntomas sugestivos de OMA en respuesta a las voces o sonidos ambientales y
niños menores de 3 años: membrana timpánica opaca o amarilla.
✓ Irritabilidad
sa
-Otitis media recurrente son 3 episodios de

✓ Fiebre OMA en 6 meses, 4 en 1 año o 2 episodios
✓ Hiporexia con un mes de diferencia.
is
✓ Falta de sueño
✓ Escurrimiento nasal
el
✓ Conjuntivitis Tratamiento
✓ Disminución de la audición
M
✓ Otalgia Son recomendaciones básicas para el inicio

del tratamiento antimicrobiano en OMA:
1) Los antimicrobianos deben indicarse
cuando se requiere reducir la morbilidad
que no puede disminuir con el uso de
analgésicos.
om
2) La Amoxicilina a dosis elevadas, es el
antimicrobiano de elección en cada episodio La detección oportuna de falta de respuesta en
l.c
de OMA, a menos que exista otra razón para 48 a 72 h requiere una nueva revisión del oído
seleccionar un agente diferente. medio y del inicio del tratamiento antimicrobiano
apropiado.
ai
Se recomienda utilizar de primera elección
gm
amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg de peso por
día durante 5 a 10 días de acuerdo a la edad del
paciente y el momento de inicio de la OMA
bacteriana. En mayores de 6 años la duración
@
recomendada es de 5 a 7 días.
na
En pacientes con enfermedad grave (otalgia
moderada a grave, fiebre >39°C) y en aquellos
ar
quienes se desea cubrir otras etiologías como
microorganismos beta-lactamasas (+) como
nc
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, la
terapia debe iniciarse con dosis alta del
componente beta-lactámico (90 mg/kg/día con 6.4 i.e
mg/kg/día de ácido clavulánico, dividido en dos
dosis).
el
En caso de falla terapéutica con amoxicilina a las
-m
72 h, iniciar amoxicilina/ácido clavulánico durante

5 a 10 días, de acuerdo con la edad del paciente y Tratamiento complementario
el momento de inicio de la OMA bacteriana. El manejo de la OMA en niños debe incluir el
manejo del dolor y la fiebre, por lo que se
1
En pacientes alérgicos a beta-lactámicos, las recomienda utilizar analgésicos-antipiréticos

2
alternativas terapéuticas en OMA por su adecuada para el control de los síntomas en el paciente,
20
concentración en oído medio son macrólidos y como paracetamol o ibuprofeno.

clindamicina.
EM
NO se recomienda el uso de gotas óticas, con o

Se recomienda administrar tratamiento sin antibiótico, gotas nasales, mucolíticos o
antimicrobiano en niños <6 meses a 2 años con antihistamínicos, pues no aportan beneficios al
diagnóstico de certeza de OMA y datos clínicos de tratamiento de la OMA.
sa
infección grave para evitar complicaciones. Es

indispensable vigilar en forma estrecha las Criterios de referencia
is
primeras 48 a 72 h para evaluar respuesta

terapéutica y presencia de complicaciones en este Se debe referir con el otorrinolaringólogo en
el
grupo de pacientes. forma urgente si ocurren complicaciones como

parálisis facial o mastoiditis (síntomas: fiebre y
M
En niños <6 meses a 2 años y >2 años con otalgia persistentes, signos: otorrea purulenta,
sospecha clínica o diagnóstico de certeza de OMA eritema, hipersensibilidad y edema sobre la
y datos clínicos de infección leve a moderada, se mastoides).
recomienda vigilar en forma estrecha la evolución
del niño durante las primeras 48 a 72 h, limitando De igual modo referir en forma electiva cuando
el manejo sólo con analgésicos – antitérmicos; si el paciente presenta OMA recurrente: > 3
durante este lapso de tiempo existe evidencia episodios en 6 meses o > 4 episodios de OMA
clínica de mejoría, no se requiere administrar en 12 meses.
tratamiento antimicrobiano.
om
Así mismo, referir en forma electiva para
considerar el uso de tubos de ventilación: Cuando Vigilancia y seguimiento
l.c
existe complicación actual de OMA como
mastoiditis, parálisis del nervio facial, trombosis El niño con OMA, sin complicaciones, no
ai
del seno lateral (sigmoide), meningitis, absceso requiere revisión rutinaria sino hasta los 3 a 6
cerebral o laberintitis. meses después de haber presentado OMA para
gm
verificar que no exista otitis media con derrame.
Otras condiciones que requieren referencia
inmediata que pueden necesitar tubos de Particularmente los menores de 2 años deben
@
ventilación: ser revalorados si no mejoran en 48-72 h.
na
✓ Pacientes con alto riesgo, con Síndrome de Se recomienda seguimiento a niños con alto
Down, con anormalidades craneofaciales, riesgo de desarrollo de nuevos cuadros y
paladar hendido y alteraciones del desarrollo
ar
complicaciones tales como:
del lenguaje. ✓ Menores de 2 años
✓ OMA recurrente que falla al manejo médico con
nc
✓ Niños que hayan tenido cuadro de otitis
profilaxis (dos recrudescencia durante la media antes de los 6 meses de edad
profilaxis en un periodo de 2 a 6 meses). ✓ Niños que acuden a guardería
✓ OMA refractaria con síntomas moderados a
graves sin respuesta a dos o más esquemas
i.e
✓ Cuando hay historia familiar de otitis media
antimicrobianos adecuados.
el
Si ocurre perforación en ausencia de
✓ Otitis media con derrame unilateral o bilateral enfermedad o complicación grave, mantener en
-m
persistiendo al menos 3 meses con disminución vigilancia ya que generalmente se corrige sin
de la agudeza auditiva de 20 dB o menos. intervención. Únicamente deberán mantenerse
✓ Desarrollo de enfermedad del oído medio cuidados generales como:
avanzada que involucra atrofia de la membrana ✓ Evitar agua y objetos (cotonetes) en el
1
timpánica, erosión oscicular o colesteatoma. conducto auditivo

2
✓ Falla terapéutica al manejo secundario para ✓ Manejar como OMA

20
alergia a medicamentos o intolerancia. ✓ Referir al otorrinolaringólogo si la membrana

✓ Al menos dos recurrencias de otitis media, 2 a 3 no sana en 6 semanas
meses después de haber extraído los tubos de
EM
ventilación con falla al manejo médico. Cuando ocurre otitis media con derrame por al
✓ Historia de derrame por más de 6 meses. menos 12 semanas, debe efectuarse una
evaluación cada 3 meses hasta que se resuelva
sa
TRATAMIENTO Y REFERENCIA el derrame.

-Tratamiento de elección amoxicilina durante 5
is
Si existe disminución importante de la agudeza

a 10 días dependiendo de la edad del auditiva o anormalidades de la estructura de la
el
paciente, agregar ácido clavulánico si se membrana timpánica, se debe efectuar una

requiere. evaluación auditiva formal y referir con el
M
-En caso de alergia optar por macrólidos o otorrinolaringólogo.

clindamicina.
-Referir al segundo nivel (ORL) aquellos casos
en los que hayan datos de complicaciones
(parálisis facial o mastoiditis), así como
aquellos que requieran tubos de ventilación
om
l.c
ai
Amoxicilina / Amoxi-Clavulanato
gm
Efectos adversos: Náusea, vómito y diarrea
@
Interacciones: Con probenecid y cimetidina
aumentan concentración plasmática
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a
na
penicilinas o cefalosporinas
ar
Ceftriaxona
nc
Efectos adversos: Angioedema,
vasoespasmo, rash, urticaria, náusea, vómito,
diarrea, colitis pseudomembranosa,
neutropenia, agranulocitosis, flebitis.
Interacciones: Furosemida,
i.e
aminoglucósidos, probenecid
el
Contraindicaciones: Hipersensibilidad
-m
Clindamicina
Efectos adversos: Náusea, vómito, diarrea,

1
colitis pseudomembranosa, hipersensibilidad.

Interacciones: Cloramfenicol, eritromicina,
2
relajantes musculares, caolín, difenoxilato,

20
loperamida.
Contraindicaciones: ----
EM
Paracetamol
Efectos adversos: Hipersensibilidad,
sa
erupción cutánea, neutropenia, pancitopenia,

necrosis hepática, necrosis tubulorrenal e
hipoglucemia
is
Interacciones: Alcohol, fenobarbital,

fenitoína, carbamazepina.
el
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
fármaco, disfunción hepática e insuficiencia
M
renal grave.

11/ER.pdf
om
Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones intratemporales de OMA
supurativa en pacientes pediátricos y adultos de 2do y 3er nivel de atención
l.c
ai
Patología Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento
gm
Cuadro clínico + Antibioticoterapia IV
Fiebre, otalgia, edema/eritema presencia de ocupación (presentación aguda) o
Mastoiditis retroauricular, despegamiento de celdillas mastoideas Drenaje quirúrgico
@
del pabellón auricular. con osteítis y destrucción (valorar condición del
de trabéculas óseas (TC) paciente)
na
Cuadro clínico + Escala
de House-Brackmann +
ar
Antibioticoterapia IV +
Topodiagnóstico (prueba
Inmovilidad o disminución del miringotomia con/sin
Parálisis facial de Schirmer, reflejo
nc
movimiento de la hemicara. tubos de ventilación +
estapedial, prueba del
estereoides
gusto y de función del
i.e flujo salivar)
Otalgia, otorrea, hipoacusia, Cuadro clínico + Drenaje quirúrgico +

el
fiebre, irritabilidad, dolor, Destrucción de tabiques Antibioticoterapia IV de
Absceso
hipertermia y edema interceldillas, osteólisis amplio espectro y
-m
subperióstico
retroauricular, membrana de punta mastoidea, modificar de acuerdo con
timpánica con o sin alteraciones. flemón y absceso (TC) cultivo. Mastoidectomía**
Drenaje quirúrgico +
1
Tortícolis, aumento de volumen Cuadro clínico + punta Antibioticoterapia IV de

2
Absceso de cervical, dolor cervical, fiebre, mastoidea neumatizada amplio espectro y

20
Bezold otalgia, otorrea, hipoacusia y (TC) + ultrasonido modificar de acuerdo con

signo de Luc (+). cervical cultivo
EM
Miringotomía con drenaje

Vértigo, nistagmo, hipoacusia Cuadro clínico (no se
sa
de secreción así como

Laberintitis neurosensorial acompañado de recomienda estudios
colocación de tubo de
síntomas vagales para iniciar tratamiento)
ventilación
is
el
TC de alta resolución Abordaje

Dolor facial, otitis media y (diseminación de la infracocleartranscanal
M
Petrositis parálisis del nervio abducens infección), si hay apicitis con colocación de stent
(Síndrome de Gradenigo) solicitar RMN para dx para drenaje del ápex
diferencial petroso

difusion.com/CMGPC/ISSSTE-638-
13/ER.pdf
om
l.c
Diagnóstico y tratamiento de la Diagnóstico clínico
hipoacusia sensorineural súbita Durante el interrogatorio se recomienda una
ai
idiopática búsqueda dirigida a las características de la
hipoacusia como: tiempo de evolución e
gm
instauración de la misma. Además deberá
interrogarse sobre plenitud ótica, acúfeno y/o
Introducción vértigo que pueden acompañar a la HSSI.
@
La hipoacusia sensorineural súbita idiopática Se recomienda que la exploración del paciente
na
(HSSI) es un trastorno de instalación súbita donde con sospecha de HSSI incluya:
existe una pérdida auditiva unilateral o bilateral de ✓ Otoscopia
tipo sensorineural mayor a 30 dB que afecta por lo ✓ Diapasones
ar
menos a 3 frecuencias audiométricas consecutivas ✓ Exploración vestibular: Marcha, Romberg,
y se desarrolla en un periodo < 72 h, habitualmente marcha Babinski, búsqueda de nistagmus
nc
sin poder precisar su etiología, y tiene una espontáneao y postural, pruebas
tendencia a la recuperación espontánea en un 65- cerebelosas.
66%. i.e Se recomienda que en el 3er nivel se realice
Representa el 1% de todas las hipoacusias siempre el estudio audiológico completo para
el
sensoriales, y la incidencia por grupo etario es apoyo y certeza diagnóstica.
-m
menor siendo esta de 4.7 por 100,000 en el grupo

de 20 a 30 años y se incrementa a un 15.8 por El diagnóstico inicial de la hipoacusia se
100,000 en el grupo de 50 a 60 años; afecta a establece con la audiometría, sin embargo es
ambos sexos por igual y es unilateral hasta en un necesario realizar todo el protocolo de
1
96%. Los factores etiológicos se encuentran en el estudios necesarios para descartar patología
agregada que puede modificar el tratamiento y
2
10 a 25% de las hipoacusias, para el resto de las

pérdidas auditivas súbitas se utiliza el término seguimiento de acuerdo con su causa.
20
idiopática.
El diagnóstico final se realiza después de los
EM
30 días iniciales de la HSSI y se requiere

estudio otoneurológico y el protocolo
Diagnóstico complementario que debe incluir:
sa
✓ Pruebas vestibulares térmicas

Factores de riesgo ✓ Electronistagmografía
En pacientes con sospecha de HSSI se ✓ Potenciales provocados auditivos de tallo
is
recomienda interrogatorio clínico dirigido cerebral

intencionadamente en busca de factores de riesgo ✓ Tomografía computada de hueso temporal
el
como cambios en presión atmosférica, eventos con y sin contraste

quirúrgicos recientes, enfermedades crónico-
M
✓ IRM de cráneo con ventana en fosa

degenerativas así como procesos infecciosos, posterior con y sin contraste
vasculares o inmunológicos concomitantes. ✓ Biometría hemática
✓ Velocidad de sedimentación
✓ Tiempos de coagulación
✓ Química sanguínea: Glucosa, urea,
creatinina, ácido úrico, colesterol,
triglicéridos, perfil de lípidos.
✓ Serología viral
✓ VDRL
om
l.c
✓ Perfil tiroideo Tratamiento no farmacológico
✓ Perfil inmunológico
ai
Como medida general se sugiere mantener
al paciente en posición semifowler entre 35°
gm
y 45° para evitar incremento en la presión
DIAGNÓSTICO
del oído interno, además de eliminar el
-Interrogatorio dirigido hacia plenitud ótica, estrés y uso de tóxicos (alcohol, tabaco).
@
vértigo y/o acúfenos.
-Tener en cuenta factores de riesgo al En el paciente con síntomas vestibulares
persistentes después del tratamiento de la
na
momento de realizar historia clínica.
-La exploración debe incluir otoscopia, HSSI con esteroides se sugiere indicar
diapasones y exploración vestibular. ejercicios de rehabilitación vestibular.
ar
Referencia
nc
Tratamiento
El paciente con hipoacusia deberá ser
Tratamiento farmacológico i.e enviado de forma urgente al segundo nivel
La administración IT de esteroides parece ser de atención para evaluación por audiología u
una opción en el manejo de la HSSI en otorrinolaringología. El envío deberá
el
pacientes diabéticos y refractarios al manejo realizarse de preferencia en las primeras
convencional con esteroides sistémicos. Con la horas de detectada y antes de 30 días de
-m
ventaja de lograr concentraciones adecuadas en evolución.

el oído interno y la baja incidencia de efectos
secundarios. Cuando hayan transcurrido 30 días de
evolución con hipoacusia de presentación
1
De acuerdo con la evidencia encontrada se súbita se recomienda envío ordinario con

2
recomienda el uso de esteroides en sus diversas exámenes de:

20
vías de administración, que deberá iniciarse en 1. Biometría hemática completa

forma inmediata con el fin de mejorar el 2. Glucosa
EM
pronóstico. 3. Urea
✓ Metilprednisolona 20 mg IT, de cada semana 4. Creatinina
durante 4 semanas o instilación diaria de 20 5. Colesterol
6. Triglicéridos
sa
mg mediante la colocación de un catéter

durante 10 días. 7. Ácido úrico
8. VDRL
is
Cuando el paciente no acepte esta vía de 9. VSG

administración, la opción será: 10. Proteína C reactiva
el
✓ Prednisona 60 mg/día a dosis reducción

No se requieren de estudios de gabinete
M
durante 10 a 20 días.
preliminares.
En los casos que cursen con disfunción
vestibular, vértigo y tinitus se sugiere utilizar para Cuando la unidad de segundo nivel no
reducir las molestias relacionadas: cuente con los recursos necesarios para
✓ Cinarizina 75 mg/día durante 30 días realizar el estudio audiológico deberá
✓ Pentoxifilina 800 mg/día en dos tomas durante realizar el envío a tercer nivel previa
30 días instauración de tratamiento con esteroides.
om
l.c
Vigilancia y seguimiento Será el audiólogo quien establezca la
El estudio audiológico de seguimiento necesidad de apoyo de lectura labio-facial,
ai
temprano será de acuerdo con la vía de colocación de auxiliar auditivo o colocación de
gm
administración seleccionada. implante.
✓ Vía IT: seguimiento semanal previo a cada Es recomendable que el paciente tenga reposo
aplicación IT. relativo en casa evitando maniobras de
@
✓ Vía oral + IT, o IT solo: seguimiento semanal Valsalva (evitar esfuerzos como cargar cosas
previo a cada aplicación IT. pesadas, bajar o subir escaleras, favorecer el
na
✓ Vía oral: seguimiento al término del uso de laxantes para evitar pujo en la
esquema. evacuación, evitar actividad sexual, entre otros)
ar
que puedan tener repercusión en el flujo
El seguimiento a largo plazo se realiza con sanguíneo y deteriorar el pronóstico.
nc
monitorización audiológica semestralmente
durante 1 año. Se recomienda otorgar incapacidad durante la
fase aguda del padecimiento 21 a 28 días.
Durante el seguimiento deberán solicitarse los
i.e
siguientes estudios para determinar el
el
diagnóstico final de la hipoacusia: TRATAMIENTO Y REFERENCIA
✓ Pruebas vestibulares térmicas
-m
-Tratamiento con esteroides en px diabéticos o

✓ Electronistagmografía
resistentes a tratamiento con esteroides
✓ Potenciales provocados auditivos de tallo
sistémicos
cerebral
-En caso de vértigo o disfunción vestibular
✓ IRM de cráneo con ventana en fosa posterior
1
indicar cinarizina o pentoxifilina

✓ Biometría hemática
2
-Referir al segundo nivel (ORL) de manera

✓ Velocidad de sedimentación
urgente dentro de las primeras horas y hasta
20
✓ Tiempos de coagulación
antes de los 30 días de evolución
✓ Química sanguínea: glucosa, urea,
-El seguimiento a largo plazo se realiza con
EM
creatinina, ácido úrico, colesterol,

monitorización audiológica semestralmente
triglicéridos, perfil de lípidos
durante 1 año
✓ Serología viral
✓ VDRL
sa
✓ Perfil tiroideo
✓ Perfil inmunológico Guía de práctica clínica:
is
Los resultados normales de estas pruebas difusion.com/CMGPC/IMSS-416-10/ER.pdf
el
establecen el diagnóstico final de HSSI.

M
En los pacientes en que persista pérdida

auditiva posterior a tratamiento o pobre
ganancia se debe contemplar la rehabilitación
auditiva de acuerdo con el nivel de hipoacusia
persistente.
om
l.c
ai
gm
Fármaco Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Aumenta efectos de
@
Catarata subcapsular posterior, digitálicos; aumento de
hipoplasia suprarrenal, Sx de hipokalemia con tiazidas,
Hipersensibilidad al
na
Cushing, obesidad, furosemide y anfotericina
fármaco, tuberculosis
osteoporosis, gastritis, B; aumenta
Prednisona / activa, diabetes mellitus,
superinfecciones, glaucoma, biotransformación
ar
Acetato de infección sistémica,
coma hiperosmolar, hepática con
metilprednisolona úlcera péptica, crisis
hiperglucemia, catabolismo anticonvulsivantes y
nc
hipertensiva, insuficiencia
muscular, cicatrización disminuye con
renal y hepática
retardada, retraso en el estrógenos; disminuye
crecimiento i.eabsorción intestinal con
antiácidos
el
Euforia, insomnio, hipertensión, Fenobarbital, fenitoína y Hipersensibilidad al
edema, glaucoma, úlcera rifampicina disminuyen su fármaco, infecciones
-m
péptica, aumento del apetito, efecto. Indometacina y micóticas diseminadas.

Dexametasona hiperglucemia, retraso en ASA aumentan riesgo de Precauciones: úlcera
curación de heridas, acné, úlcera péptica. Tiazidas y péptica, HTA,
debilidad muscular, hirsutismo, furosemide favorecen osteoporosis, diabetes
1
insuficiencia suprarrenal hipokalemia mellitus, tromboembolia

2
Hipersensibilidad a
20
cafeína, teofilina y
Aumenta el efecto de teobramina. Hemorragia
EM
Cefalea, mareos, náusea,

Pentoxifilina anithipertensivos, cerebral, lactancia.
vómito y dolor gastrointestinal
anticoagulantes e insulina Precauciones: arritmias,
hipotensión, IAM,
sa
insuficiencia renal
is
Puede aumentar efectos

Somnolencia, fatiga, tinnitus, fármaco, hemorragia
extrapiramidales de
Cinarizina trastornos gastrointestinales y cerebral, síntomas
el
antipsicóticos y
síntomas extrapiramidales extrapiramidales y
metoclopramida
lactancia
M
Somnolencia, visión borrosa, fármaco, obstrucción
Con depresores del SNC
cefalea, ansiedad, astenia, intestinal o urinaria,
y antimuscarínicos
Difenidol insomnio, sequedad de boca, insuficiencia renal,
aumentan efectos
urticaria, alucinaciones, glaucoma, hipotensión,
adversos
desorientación y confusión no emplear en el
embarazo
om
l.c
Hipoacusia neurosensorial
bilateral e implante coclear Diagnóstico
ai
Factores de riesgo
gm
Introducción
@
La pérdida total de la audición (anacusia) o
parcial (hipoacusia) que ocurre al nacimiento o
na
durante el desarrollo de la vida, ocasiona
alteraciones en la adquisición del lenguaje,
aprendizaje y finalmente, deterioro individual;
ar
según la gravedad de la naturaleza, causa y edad
de aparición. Por sus grados la hipoacusia se
nc
clasifica en superficial, moderada, severa y
profunda.
Aproximadamente 25% de los casos son de

i.e
origen genético, otro 25% está asociado a
el
factores de riesgo no genético, y en el restante
-m
50% la causa nunca es determinada.
La OMS estima que la mitad de los casos de

hipoacusia son evitables, no obstante se estiman
1
más de 360 millones de personas con alguna

2
discapacidad auditiva. Una cuarta parte de las

deficiencias auditivas se originan en la infancia.
20
Se trata de problemas que tienen importantes Pruebas de detección

efectos en la capacidad de comunicación, la Las emisiones otoacústicas (EO) y los
EM
educación, las perspectivas de empleo, las potenciales evocados auditivos de tallo cerebral
relaciones sociales y propician la estigmatización. (PPATC) han demostrado una alta sensibilidad
en la detección precoz de hipoacusia.
sa
El centro nacional de excelencia tecnológica en

salud de México publicó en abril de 2009 que la Si la respuesta en la prueba de EO se realiza
hipoacusia es la anormalidad congénita más antes de 72 h de edad, las pruebas han de
is
común en el recién nacido y ocurre en 3 de cada repetirse una vez antes de derivarlos a una fase
el
1000 nacidos vivos y 20% de estos casos tienen diagnóstica.

perdida profunda de la audición.
M
El tamiz auditivo debe implementarse en todos

los recién nacidos incluyendo información a los
padres y equipo médico de los beneficios que
brinda el protocolo de tamiz.
El niño con dos pruebas de EO negativas debe

ser evaluado por Otorrinolaringología y/o
Audiología para determinar el grado de
hipoacusia.
om
DIAGNÓSTICO Los pacientes con método auditivo – oral y
auditivo – verbal, antes del implante son los que
l.c
-Las EO y los PPTAC tienen alta sensibilidad obtienen mayor ganancia. Un alto porcentaje de
para la detección precoz de hipoacusia pacientes que se encuentran en el nivel
ai
-El tamiz auditivo debe realizarse en todos los intermedio son los que logran comunicación total.
recién nacidos
gm
-Niño con dos pruebas EO (-) debe referirse a Los pacientes con adiestramiento únicamente de
Audiología y/o Otorrinolaringología lenguaje manual , no son candidatos.
@
Edad para la colocación de implante coclear
Identificación del paciente candidato a Se recomienda realizar la colocación de implante
implante coclear
na
coclear en:
✓ Niños pre-lingüísticos entre los 12 meses y
Indicaciones generales hasta los 3 años de edad, para obtener
ar
mayores beneficios en el desarrollo del
Se recomienda la indicación para implante lenguaje.
nc
coclear en pacientes con hipoacusia ✓ Con antecedente de uso de auxiliar auditivo
neurosensorial bilateral profunda que no se por lo menos 3 meses y educación oralista.
benefician con auxiliar auditivo convencional.
i.e
No se recomienda la colocación del implante en:
Así mismo, se recomienda realizar la ✓ Niños mayores de 6 años o adultos con
el
implantación bilateral que proporciona mejor hipoacusia pre-lingüísticos por los pobres
dominio espacial de la audición como tratamiento resultados en el lenguaje.
-m
adecuado para niños y adultos con hipoacusia ✓ Casos en donde la disponibilidad de los
neurosensorial bilateral profunda ya que es padres y pacientes para la rehabilitación sea
crucial para la audición y el desarrollo del pobre.
lenguaje.
1
✓ Se ha documentado el poco beneficio del

implante en pacientes rehaceos a la cirugía.
2
Criterios del paciente candidato a implante

20
coclear Evaluación multidisciplinaria

Se recomienda la colocación de implante coclear Criterios de selección de los pacientes: Antes de
EM
en pacientes pre y post linguales con: considerar la cirugía, el paciente se debe someter
✓ Pérdida auditiva >90 dB nHL medidos a una completa evaluación cocleo-vestibular
mediante PPATC en las frecuencias 2000 y incluyendo audiometrías tonal y vocal,
4000 Hz.
sa
impedanciometría, potenciales evocados

✓ Umbrales superiores a 65 dB SPL en campo auditivos, estudio radiológico de hueso temporal,
libre con uso de audífonos. con TAC, valoraciones psicológica y neurológica.
is
✓ Reconocimiento del lenguaje en las mejores

condiciones de amplificación, de 40% o menos Estos exámenes deben ser realizados por un
el
de respuestas en frases o palabras. equipo médico de audiólogos,

✓ Funcionamiento y anatomía del oído medio
M
otorrinolaringólogos, neurólogos y personal

normales. especializado en pacientes hipoacúsicos y con
✓ Ausencia de cirugías previas en el oído medio. problemas del lenguaje, así como en otras áreas
✓ Sin evidencia de alteraciones retrococleares cuando se considere necesario.
en la vía auditiva.
✓ Insatisfacción comprobada en el uso de Los pacientes con diagnóstico establecido de
audífonos al menos durante 6 meses en el hipoacusia neurosensorial bilateral profunda que
oído que se va a implantar. cumplan con los criterios para colocación de
implante deberán ser enviados al tercer nivel con
los siguientes estudios diagnósticos:
om
l.c
✓ Audiometría tonal
✓ Logoaudiometría Selección del implante coclear y
ai
✓ Impedanciometría procedimientos quirúrgicos:
✓ Reflejos acústicos Los diferentes sistemas de implante coclear
gm
✓ Emisiones otoacústicas provocadas son considerados iguales, debe ser utilizado
✓ Potencionales evocados auditivos de tallo el menos costoso. La evaluación de costos
cerebral o estado estable debe considerar el costo de adquisición,
@
✓ TAC de alta resolución seguridad a largo plazo y el paquete de
✓ RMN apoyo ofrecidos.
na
✓ Evaluación psicológica del paciente y la
familia En el paciente con hipoacusia
neurosensorial bilateral profunda está
ar
Contraindicaciones para la colocación de indicada la colocación de implante
implante coclear multicanal que ha demostrado superioridad
nc
En las siguientes condiciones no se frente al auxiliar auditivo y al implante
recomienda colocar implante: unicanal.
✓ Problemas otológicos o neurológicos que
generen falta de funcionalidad de la vía
i.e No hay indicios de que los programas de
auditiva o hipoacusia central rehabilitación deban modificarse según el
el
✓ Alteraciones psiquiátricas o neurológicas implante.
con dificultad intelectual grave.
-m
✓ Alteraciones anatómicas que impidan la Se recomienda realizar una adecuada

colocación del implante coclear. evaluación preoperatoria apoyada en
✓ Enfermedades que impidan la anestesia estudios de imagen para descartar la
1
general. posibilidad de variación anatómica como

✓ Falsas expectativas para los resultados o
2
serían:
falta de motivación. ✓ Anomalías del trayecto del VII par
20
✓ Inconvenientes para acceder a terapia de ✓ Dilatación del acueducto coclear

rehabilitación de lenguaje. ✓ Monitoreo del VII par transoperatorio
EM
No se recomienda operar pacientes con Desde un punto de vista quirúrgico, de

otomastoiditis. La infección se debe eliminar y rehabilitación y de costos conviene realizar
sa
controlar antes de la cirugía; los oídos secos y la implantación bilateral y simultánea del
sin antecedentes de otitis son candidatos implante coclear por ser un procedimiento
ideales. seguro.
is
el
En los niños hipoacúsicos pre-lingüísticos,

PACIENTE CANDIDATO A IMPLANTE un intervalo de 6-12 meses entre las 2
M
cirugías permite lograr buen beneficio con el

-Debe hacerse evaluación multidisciplinaria segundo implante, mientras que un intervalo
para la selección de aquellos pacientes mayor hace necesaria la capacitación y
candidatos a colocación de implante coclear, rehabilitación adicional para el segundo
siempre contemplando las indicaciones y implante.
contraindicaciones para ello.
om
l.c
Para evitar la lesión de las estructuras internas de Rehabilitación y seguimiento
la cóclea se recomienda realizar la cocleostomía
en la porción media, anterior e inferior a la Rehabilitación
ai
ventana oval. Se recomienda:
gm
✓ Rehabilitación precoz de los candidatos a
Para evitar la migración del electrodo se implante.
recomienda sellar la cocleostomía con músculo ✓ Entrenamiento pre-implante que provea al
temporal. niño de los conceptos necesarios antes de
@
incorporarse al mundo de los sonidos.
Se recomienda la administración de antibiótico en
na
dosis única, 30 minutos antes de la incisión El tiempo promedio de la rehabilitación varía
quirúrgica. Puede utilizarse cefalexina, según las características individuales del
ar
cefuroxima, ampicilina, TMP-SMX, clindamicina y paciente pero en promedio se recomienda
vancomicina. entre 2 y 6 años.
nc
Se recomienda la administración de esquema Se recomienda que los niños con hipoacusia
completo en aquellos pacientes con factores de i.e neurosensorial bilateral sigan educación de
riesgo para desarrollar infección o pacientes que base oralista y que utilicen auxiliares auditivos
muestren datos de infección en la herida de manera regular con búsqueda de
el
quirúrgica. Pueden utilizarse cefalexina, adquisiciones lingüísticas.
cefuroxima, ampicilina, TMP-SMX, clindamicina y
-m
vancomicina. Vigilancia y seguimiento

Se recomienda:
Complicaciones ✓ Detección y confirmación diagnóstica en
Dado que los niños con implantes cocleares están los 3 primeros meses de vida y asegurar el
1
en mayor riesgo de meningitis neumocócica, el uso de auxiliares y rehabilitación antes de

2
CDC recomienda que reciban la vacunación los 6 meses.

20
antineumocócica tal como se establece en el ✓ Evaluación de rutina debe darse en

cuadro de vacunación. intervalos de 4 a 6 semanas, hasta que se
EM
obtengan audiogramas completos, y en

Se recomienda que la vacunación contra intervalos de 3 meses hasta los 3 años,
Haemophilus influenzae se administre de acuerdo aunque pueden necesitarse moldes con
con el cuadro nacional de vacunación; en >5 años más frecuencia.
sa
y en adultos no se recomienda la vacuna. ✓ Evaluación con intervalos de 6 meses a

partir de los 4 años de edad es apropiado
is
En factores de riesgo altos como otitis media se si el progreso es satisfactorio.

requiere dar tratamiento profiláctico para ✓ Evaluación inmediata cuando el padre o
el
meningitis a base de esteroides y antibióticos cuidador observen conductas que sugieren

intravenosos a dosis altas para gérmenes cambio en la audición o la función del
M
específicos, sobre todo en población pediátrica. dispositivo.
Los pacientes con factores de riesgo altos

para meningitis requieren seguimiento con
tomografía de alta resolución para evaluar
probables complicaciones como la osificación
de la cóclea.
om
l.c
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con implante
coclear dependerá de diversos factores como
ai
son: difusion.com/CMGPC/IMSS-396-10/ER.pdf
✓ Colocación del implante en edades tempranas
gm
antes del desarrollo de lenguaje.
✓ Rehabilitación del lenguaje desde el
diagnóstico.
@
✓ Establecer el canal del lenguaje auditivo/verbal
desde la infancia temprana.
na
✓ Uso de auxiliar auditivo.
✓ Promedio de horas diarias de uso del implante.
ar
✓ Rehabilitación post-implante por métodos
auditivo-oral y auditivo-verbal.
nc
✓ Promedio de interrupción post rehabilitación en
días.
✓ Colaboración familiar.
i.e
el
-m
2 1
20
EM
sa
is
el
M
om
l.c
Diagnóstico y tratamiento de la Clasificación de la otoesclerosis
Otosclerosis
ai
Se han reconocido 3 fases en el desarrollo
de la enfermedad:
gm
Introducción
1. Otoespongiosis (fase inicial): Fase de
La otosclerosis es una enfermedad metabólica congestión osteoide. El foco se origina
@
ósea primaria de la cápsula ótica y la cadena en las inmediaciones de la pared de un
oscicular que causa fijación de los huesecillos, vaso sanguíneo, los canalículos óseos
limitada al hueso temporal, que afecta
na
normalmente visibles desaparecen, las
exclusivamente a los humanos. células más activas son los osteocitos
(Signo de Schwartze)
ar
Tiene una prevalencia de 0.3 a 0.4% en la 2. Fase de transición: La dilatación vascular
población general; el 60% cuenta con disminuye y aparecen osteoclastos que
nc
antecedentes familiares y el 40% restante caen desde el centro de la lesión y sus
en una de las siguientes categorías: fenocopias, alrededores realizan una resorción ósea
mutaciones de novo, y de forma muy rara con i.e de este hueso que se ha neoformado
herencia autosómica recesiva. Se transmite de desorganizadamente; tomando el hueso
forma autosómica dominante con penetrancia un aspecto esponjoso característico.
el
incompleta (25 a 40%). El 1% de la población 3. Otosclerosis (fase tardía): En las zonas
caucásica lo presenta, y la pérdida de la audición destruidas ocupadas por tejido conectivo
-m
a menudo comienza entre los 15 a 45 años, con comienza a formarse tejido osteoide, el
una media de 33 años. Tiene una mayor cual se mineraliza, dando como resultado
incidencia en mujeres con una relación 2:1. un hueso en forma de sistema de Havers
1
muy irregular, exuberante y de tipo

Factores de riesgo y asociados escleroso.
2
Otros factores como la infección viral (como

20
sarampión), autoinmunidad, mecanismos También existen dos patrones de la

inflamatorios, factores metabólicos y hormonales enfermedad:
EM
(estrógeno, embarazo y anticonceptivos orales)

se ha documentado que llevan a una alteración a) Forma fenestral, que es la forma más
del metabolismo del hueso y contribuyen a la común, vista como áreas anormales
patogénesis de la otosclerosis.
sa
hipodensas de hueso esclerótico con

compromiso de la fistula ante fenestrum,
lo cual produce una pérdida de la
is
EPIDEMIOLOGÍA Y FX DE RIESGO audición conductiva, debido a la fijación

de la base del estribo en el ámbito de la
el
-Predominio en mujeres (2:1). ventana oval, con una pérdida auditiva

M
-60% con antecedentes familiares, así como de hasta 50 a 60 dB.

otras formas genéticas. b) Forma retrofenestral o coclear, es menos
-Edad de presentación de los 15 a 45 años. común se ve a menudo en asociación
-Tomar en cuenta factores de riesgo con la variedad fenestral. Surge una
infecciosos, inmunológicos, metabólicos y pérdida mixta de la audición (conductiva
endocrinos. y neurosensorial) que se ve a menudo en
la otosclerosis coclear, aún cuando la
pérdida de la audición neurosensorial
pura puede ocurrir.
om
l.c
Pruebas audiológicas
Diagnóstico clínico y métodos diagnósticos El paciente con otosclerosis requiere una
ai
valoración audiológica completa, la cual
gm
Es importante realizar una historia clínica incluye: audiometría con vía ósea y aérea,
completa, típicamente los pacientes con logo-audiometría, reflejo estapedial
otosclerosis tienen una hipoacusia lentamente (impedanciometría) y timpanometría.
progresiva durante muchos años (cerca del 70%
@
son bilaterales). La audiometría de tonos puros permite
realizar el diagnóstico de la hipoacusia, el
na
Los síntomas básicos que aparecen en el grado de la misma, su topodiagnóstico y la
interrogatorio son: hipoacusia, acufeno (hasta en valoración de la reserva coclear.
ar
un 80% de los casos) y paracusia. La evolución
normal de la hipoacusia en un inicio es en los El nicho de Carhart es una caída en la
nc
tonos graves y el paciente no refiere hipoacusia conducción ósea alrededor de los 2000 Hz,
hasta que sus umbrales han descendido 25 dB con recuperación en las frecuencias agudas,
en las frecuencias del habla. se considera como un dato patognomónico
i.e de la enfermedad.
La exploración física requiere una otoscopia y/o
el
otomicroscopia cuidadosa, suele encontrarse la El reflejo estapedial es una medida sensible
triada de Holmgren (sequedad de piel con para valorar la movilidad del estribo. En
-m
ausencia de cerumen, hiposensibilidad táctil y presencia de otosclerosis el reflejo está

ausencia de reflejo vascular), eventualmente se ausente. En la fijación temprana del estribo,
puede visualizar signo de Schwartze el reflejo será anormal presentándose de
(hipervascularidad del promontorio). forma difásica On-Off siendo este un signo
1
temprano de otosclerosis.
2
Se realiza acumetría con diapasones que incluye

20
la prueba de Rinne, Weber y Schwabach Progresivamente el reflejo reduce su

(diapasones de 128, 256 y 512 Hz). Una prueba amplitud, y eleva su umbral, inicialmente
EM
de Rinne negativa en los diapasones de 128 y ipsilateral y posteriormente contralateral,

256 Hz es característica de la mayoría de los hasta que finalmente desaparece como signo
pacientes con otosclerosis incipiente. de fijación incudo-estapedial.
sa
La prueba de Weber con diapasones de 128, 256 Al realizar impedanciometría se debe esperar
o 512 Hz sirve de confirmación cuando se que en los oídos con otoesclerosis la
is
muestra lateralización hacia el lado afectado en compliancia se encuentre más baja que en
la otosclerosis unilateral o hacia el oído más los oídos normales, debido a la disminución
el
afectado en la otosclerosis bilateral. de la movilidad de la cadena oscicular.

M
La prueba de Schwabach se encuentra alargada En general la otosclerosis se caracteriza por

cuando la pérdida auditiva es conductiva en el un timpanograma tipo As de Jerger con
oído afectado con relación al examinador. compliancia estática reducida o normal y con
reflejos estapediales ausentes.
om
La timpanometría de alta frecuencia facilita la El objetivo básico del tratamiento médico es
l.c
identificación de la rigidez del sistema de convertir el proceso activo de otoespongiosis
resonancia en oído medio en los pacientes con es un estado otosclerótico inactivo y lograr de
ai
otoesclerosis, donde encontramos este aumento este modo cierta limitación de la enfermedad
de la rigidez, el timpanograma a 678 Hz que es capsular ótica; en estos pacientes se debe
gm
mayor en amplitud que el de conductancia. iniciar una dosis de fluoruro de sodio de 3 a 10
mg, previo a la intervención quirúrgica.
La tomografía computada de alta resolución
@
puede mostrar hallazgos muy sutiles de cambios Se utiliza tratamiento con fluoruro de sodio en
óseos. Es la técnica de imagen de elección en la aquellos pacientes con otosclerosis coclear,
na
evaluación de los cambios óseos de los huesos que presentan síntomas vestibulares y
petrosos. La sensibilidad de la TC en el acufenos, en pacientes que no son candidatos
a tratamiento quirúrgico debido a comorbilidad.
ar
diagnóstico de otoesclerosis fenestral es del
95%. Se recomienda administrar 20 a 40 mg diarios
por 6 a 8 meses.
nc
Para los pacientes con otosclerosis y pérdida
DIAGNÓSTICO i.e
significativa de la audición, los auxiliares
-Realiza historia clínica completa, que incluya auditivos ayudan con la amplificación del
sonido, sin alterar el progreso de la
el
exploración con otoscopia minuciosa,
diapasones y audiometría tonal con enfermedad.
-m
logoaudiometría y reflejo estapedial.

-Se debe utilizar TC de alta resolución en La prescripción del audífono debe considerar
aquellos pacientes en los que exista duda las preferencias y creencias del paciente. El
diagnóstica, hipoacusia neurosensorial o mixta programa de rehabilitación audiológica debe
1
y en pacientes que van a ser intervenidos para contemplar:

2
cirugía de revisión. 1. Consejería a usuarios nuevos de audífonos

y pacientes que hayan sido usuarios
20
previamente.
2. La rehabilitación debe ser proporcionada
EM
Tratamiento en forma grupal o individual.

3. La consejería debe incluir la discusión de
Los pacientes con otosclerosis tienen 4 opciones las siguientes áreas o temas: a) Problemas
sa
de tratamiento: asociados a la discriminación en ruido, b)

✓ Observación Conductas comunicativas apropiadas e
inapropiadas, c) Estrategias de
is
✓ Tratamiento médico
✓ Amplificación comunicación (anticipación y reparación),
el
✓ Tratamiento quirúrgico d) Control del medio ambiente, e)

Asertividad, f) Lectura labio facial, g)
M
La observación se considera en aquellos Tecnología de asistencia auditiva, h)

pacientes con enfermedad unilateral y con Consejería para una mejor comunicación
hipoacusia conductiva superficial y en etapas para los familiares o cuidadores, i) Uso y
iniciales. cuidado del audífono y j) Recursos
comunitarios disponibles.
4. Los pacientes deben ser informados sobre
la posibilidad de no obtener beneficios
aparentes inmediatos con el uso de su
audífono y que puede existir la posibilidad
de un periodo de ajuste y/o aclimatación.
om
La cirugía del estribo ha sido considerada el
l.c
tratamiento de elección para tratar la
hipoacusia (conductiva) debido a otosclerosis.
ai
La estapedectomía es el procedimiento
gm
universal básico para efectuar la cirugía del
estribo practicándose con un 90% de éxito y
menos del 1% de los pacientes experimentan
@
hipoacusia neurosensorial severa posterior a
la cirugía.
na
Aunque la estapedectomía es la cirugía
primaria, es recomendable la mayoría de las
ar
veces realizar estapedotomía, dado que
presenta menores complicaciones.
nc
Se recomienda realizar cirugía ya sea
estapedectomía o estapedotomía en aquellos
pacientes de la 3ra a 5ta década de la vida,
i.e
que no presenten enfermedades
el
concomitantes.
-m
Vigilancia y seguimiento
1
El seguimiento se realiza de la siguiente

2
manera:
✓ Cita a los 7 días para retiro de tapón ótico.
20
difusion.com/CMGPC/IMSS-537-11/ER.pdf
✓ Cita a los 15 días para extracción de
material de curación en el conducto auditivo
EM
externo.
✓ Cita a los 30 días para audiometría
evaluativa.
sa
✓ Cita a los 3, 6 y 12 meses de postoperado

para audiometría de control
is
Se debe brindar información para el paciente y

el
cuidador primario:
✓ Evitar la entrada de agua en el oído
M
operado.
✓ Reposo relativo.
✓ Evitar viajar en avión el primer mes de
postoperado.
✓ No exposición a ruido intenso.
✓ Evitar deportes extremos.
om
Detección y manejo del Síndrome de ✓ Factores hormonales (estrógenos –
l.c
Privación Sensorial en el adulto mayor. protectores)
✓ Factores genéticos
ai
Introducción El deterioro de la agudeza auditiva puede ser
gm
clasificado en 3 tipos:
La presbiacusia se define como el déficit auditivo ✓ Neurosensorial: afección del oído interno,
neurosensorial asociado al envejecimiento. Es coclea y nervio vestíbulo coclear (VIII)
@
una de las condiciones crónicas más comunes en ✓ Conductiva: afección del oído externo, oído
los adultos mayores. Basado en estudios medio o ambos
na
epidemiológicos de población general, su ✓ Mixta: Combina la afección neurosensorial
prevalencia se estima en 90% en personas de 80 y conductiva
o más años, en comparación con un 20.6% de los
ar
adultos en 48-59 años de edad. La presbiacusia generalmente se caracteriza
por una pérdida de la agudeza auditiva de
nc
Diagnóstico manera simétrica y comienza con las
frecuencias altas. Las frecuencias altas se
Factores de riesgo
Aunque se ha estipulado que la pérdida de la
i.e encuentran en la mayoría de las palabras
habladas, por lo tanto, el paciente se queja
agudeza auditiva asociada a la edad o “de que no entiende la charla de las otras
el
“presbiacusia” es un proceso normal, se han personas” y no necesariamente se queja de
-m
identificado factores relacionados con la edad que que “no escucha bien”.
son prevenibles y/o tratables y que inciden en la
pérdida auditiva: El déficit auditivo genera discapacidad y
✓ Ateroesclerosis limitación funcional en las esferas socio-
1
✓ Osteoartritis familiar, psicológica y cognoscitiva; esto

2
✓ Enfermedad cardiovascular favorece la aparición de depresión, ansiedad

20
✓ Edad avanzada y limita las relaciones sociales llevando al

✓ Hipertensión arterial sistémica aislamiento.
✓ Diabetes Mellitus
EM
✓ Enfermedad cerebrovascular También genera alteraciones cognoscitivas

✓ Tabaquismo como confusión, dificultad para concentrarse,
✓ Deterioro cognoscitivo inatención, baja autoestima y trastornos de la
sa
✓ Exposición a ruido ocupacional comunicación.

✓ Cirugía auditiva previa
is
Afecta algunas de las funciones mentales

Otros factores identificados que tienen influencia superiores como la atención, la memoria de
el
en el inicio y/o severidad con el déficit auditivo en trabajo y de largo plazo, algunas funciones
adultos mayores son: ejecutivas y de procesamiento, y se asocia
M
✓ Uso o exposición a ototóxicos con reducción de la estructura cerebral y de la

(aminoglucósidos, agentes quimioterapéuticos, integridad de la sustancia blanca.
metales pesados).
✓ Infecciones óticas Se asocia a una mayor incidencia de deterioro
✓ Enfermedades inmunológicas cognoscitivo y viceversa: la demencia y el
deterioro cognoscitivo moderado afectan las
funciones centrales de audición provocando
mayor déficit auditivo.
om
l.c
El paciente con déficit auditivo (hipoacusia) se Existen pruebas clínicas de consultorio que no
puede evaluar de manera simple en el consultorio son adecuadas para el tamizaje, pero permiten
ai
con un interrogatorio adecuado en la historia diferenciar la hipoacusia conductiva de la
clínica y pruebas clínicas. neurosensorial, por lo que se recomienda
gm
realizarlas (prueba de Rinne y prueba de
De inicio al paciente se le puede realizar alguna Weber).
de las siguientes preguntas:
@
✓ ¿Tiene usted problemas para escuchar? Cuando alguna de las pruebas de tamizaje es
✓ ¿Siente usted que tiene pérdida de la positiva, es pertinente enviar al siguiente nivel
na
audición? de atención para realizar una evaluación por el
✓ ¿Tiene dificultad para entender la especialista en oído o el envío a pruebas
conversación? audiométricas.
ar
Una de las pruebas de tamizaje sencillas y
nc
factibles de aplicar es la conocida como “prueba DIAGNÓSTICO
del susurro”, la cual tiene una sensibilidad del -Debe hacerse una historia clínica completa,
90-100% y una especificidad del 70-87%.
Consiste en colocarse detrás del paciente y decir
i.e indagando sobre factores de riesgo
modificables y no modificables que inciden en
a una distancia aproximada de 60 cm en tono
el
la pérdida de la audición.
bajo secuencias cortas de números o de -Para la valoración del paciente hay que
palabras, para que posteriormente el paciente las
-m
interrogar al paciente sobre su percepción de

repita y sea examinado el otro oído. Se debe su audición, además de realizar las pruebas
evaluar un oído a la vez, previa oclusión del canal de tamizaje (prueba del susuro, prueba del
auditivo del oído no explorado. La prueba es chasquido y prueba de tic-tac del reloj).
1
positiva para hipoacusia si no repite la secuencia

que se le dijo.
2
20
Manejo del paciente

La “prueba del chasquido” consiste en
colocarse al lado del paciente y frotar los dedos a Una parte primordial en el manejo del adulto
EM
15 cm (un oído a la vez, previa oclusión del canal mayor con déficit auditivo es facilitar el proceso
auditivo del oído no explorado). La prueba se de la comunicación por lo que se deben
repite en 6 ocasiones y es positiva para emplear algunas técnicas como:
sa
hipoacusia cuando se falla en 2 o más ocasiones. ✓ El hablante debe estar cerca y de frente al
Tiene un valor predictivo positivo de 10. oyente que presenta déficit auditivo, hablar
is
de forma clara y sin prisa, con expresión

La “prueba de Tic-Tac del reloj” consiste en facial y labial acentuada, sin fuentes de
el
colocarse al lado del paciente a 15 cm con un ruido como televisión o radio y asegurarse
reloj de manecillas (un oído a la vez, previa que el mensaje ha sido entendido.
M
oclusión del canal auditivo del oído no ✓ El oyente con déficit auditivo deberá estar
explorado). La prueba se repite en 6 ocasiones y concentrado en la comunicación, leer los
es positiva para hipoacusia cuando se falla en 2 o labios para favorecer el entendimiento y
más ocasiones de 6 ensayos tiene un valor preferentemente repetir el mensaje que
predictivo positivo de 70. escucha.
✓ Se pueden usar señales o imágenes que
permitan contextualizar el tema del que se
habla.
om
CAUSAS DE DETERIORO EN LA
AGUDEZA AUDITIVA
l.c
Ciertas condiciones como el tabaquismo,
diabetes mellitus, hipertensión arterial,
ai
enfermedades cardiovasculares y/o la
dislipidemia favorecen la progresión del déficit
gm
auditivo en el adulto mayor, es por ello que se
recomienda la suspensión del hábito tabáquico
y el control de las patologías crónicas, todo esto
@
es primordial en el manejo del déficit auditivo en
el primer de atención.
na
De manera inicial se debe evaluar si existe o no
la impactación por cerumen que se presenta en
ar
el 30% de adultos mayores con déficit auditivo y
en su caso debe ser resuelta.
nc
La pérdida aguda de la audición y los casos de
ototoxicidad no corresponden al primer nivel de
atención, por lo que se deberá referir al
i.e
otorrinolaringólogo.
el
-m
Al paciente con déficit auditivo se debe referir al

siguiente nivel de atención para realizar una
audiometría, ya que el umbral audiométrico
para indicar auxiliar auditivo es de 40 dB.
2 1
20
MANEJO
EM
-Facilitar la comunicación con el paciente a

través de señales, imágenes y acercamiento
con el paciente.
-Deben manejarse las comorbilidades del
sa
paciente para el manejo del déficit auditivo.

-Es importante derivar al paciente al
is
otorrinolaringólogo para manejo de la pérdida

de la audición.
el
M

13/ER.pdf
om
l.c
Diagnóstico y tratamiento del
Vértigo posicional paroxístico Los pacientes con cualquiera de los siguientes
benigno en el adulto
ai
antecedentes: traumatismo de cabeza, cirugía
de oído medio e interno, laberintopatia postviral
gm
y enfermedad isquémica vestibular + vértigo,
Introducción
se deberá sospechar directamente como causa
de vértigo el VPPB.
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)
@
se define como la presencia de episodios con
sensación subjetiva de movimiento rotatorio o
El diagnóstico del VPPB se realiza con el
na
movimiento de los objetos que rodean a los
interrogatorio y exploración física. El VPPB se
pacientes. Es una enfermedad benigna que tiende
presenta con crisis breves de sensación
a la remisión espontánea en cerca del 50% de los
ar
subjetiva de movimiento rotatorio o de
casos.
movimiento de los objetos que rodean a los
nc
pacientes y se acompañan de nistagmo al
Este es un cuadro clínico que se presenta
realizar la maniobra diagnóstica de Dix-
frecuentemente y es la enfermedad vestibular más
i.e Halpike.
común. La edad promedio de comienzo es de
49.4 años; un estudio encontró que el 8% de la
Pacientes que presentan nistagmo con
el
población presenta mareo o vértigo a lo largo de
latencia, duración menor de un minuto, que se
su vida, y el 2.4% de la población presentará
fatiga, unidireccional, con relación intensa de
-m
VPPB en algún momento de su vida, el VPPB es

nistagmo-vértigo es característico de VPPB.
responsable de más de la 4ta parte de los casos
de vértigo.
VPPB con afectación de canal semicircular
1
posterior.
Diagnóstico
El 60-90% de los casos de VPPB, son por
2
afección del canal semicircular posterior, 6-

20
Factores de riesgo
16% por afección del canal semicircular
Factores asociados al VPPB:
horizontal y rara vez la afectación es del canal
✓ Sexo femenino
EM
semicircular superior.
✓ Depresión en el último año
✓ Hipertensión
Los pacientes con VPPB del canal posterior
✓ Elevación de lípidos sanguíneos
reportan frecuentemente una historia de vértigo
sa
✓ Diabetes
provocado por cambios de posición de la
✓ Enfermedad coronaria
cabeza – con relación a gravedad (rodarse
is
✓ Antecedente de EVC
sobre la cama, al levantar la cabeza para
✓ Sobrepeso
acomodar cosas en la alacena, bajar la cabeza
el
✓ Antecedente de migraña
para amarrarse las agujetas).
M
En pacientes con cuadros de vértigo y presencia

Se reportan cuadros episódicos de vértigo con
de una o más de estas características sospechar
duración menor a 1 minuto y con menor
presencia de VPPB y deberá buscarse el control
frecuencia los pacientes pueden reportar
de los padecimientos de base.
sensación de inestabilidad, náusea o “sentirse
fuera de balance”. Cerca de 50% de los
pacientes, reportan inestabilidad postural
subjetiva entre los episodios de vértigo.
om
l.c
La maniobra de Dix-Hallpike se considera la VPPB con afectación de canal semicircular
prueba estándar de oro para el diagnóstico del horizontal.
ai
VPPB del canal semicircular posterior. El A los pacientes con datos clínicos de VPPB
nistagmo desencadenado por la maniobra de y maniobra de Dix-Hallpike negativa, se les
gm
Dix-Hallpike tiene dos características debe realizar la maniobra diagnóstica de
importantes: rotación supina o de McClure, para
1) Hay un periodo de latencia (5 a 20 descartar VPPB con afectación del canal
@
segundos) entre el término de la maniobra horizontal.
y el comienzo del vértigo y el nistagmo.
na
2) El nistagmo aumenta y después disminuye Los pacientes portadores de VPPB con
para finalmente resolverse en un período alteración del canal semicircular horizontal,
ar
de 60 segundos de su comienzo. geotrópico o ageotrópico con la fase rápida
hacia el oído afectado (derecho o
nc
Los pacientes portadores de VPPB con izquierdo). El nistagmo cambia de
alteración del canal semicircular posterior dirección, cuando la cabeza se voltea al
derecho, presentan nistagmo rotatorio a la lado derecho o izquierdo en la posición
derecha, anti-horario y hacia arriba,
desencadenando con la maniobra de Dix-
i.e supina (maniobra de McClure).
el
Hallpike. VPPB con afectación del canal semicircular
posterior.
-m
Los pacientes portadores de VPPB con Estos pacientes reportan en el

alteración del canal semicircular posterior interrogatorio los mismo datos descritos en
izquierdo presentan nistagmo rotatorio a la la afectación del canal semicircular
izquierda, hacia arriba, horario, posterior.
1
desencadenado por la maniobra de Dix-

2
Hallpike. Los pacientes con VPPB con alteración del

20
canal semicircular superior derecho,

Si el nistagmo es breve hay que sospechar presentan nistagmo rotatorio a la derecha
canalitiasis, y si el nistagmo persiste se debe anti horario y hacia abajo desencadenado
EM
sospechar de cupulolitiasis. por la maniobra de Dix-Hallpike, cuenta con

latencia, duración, unidirección y es
Aunque la maniobra de Dix-Hallpike es la reproducible.
sa
prueba de elección para confirmar el

diagnóstico de VPPB, se debe evitar en los Los pacientes con VPPB por alteración del
is
pacientes con las siguientes condiciones: canal semicircular superior izquierdo,

Estenosis cervical, xifoescoliosis severa, presentan nistagmo rotatorio a la izquierda,
el
movilidad cervical limitada, síndrome de horario y hacia abajo desencadenado por la

Down, artritis reumatoide severa, radiculopatía maniobra de Dix-Hallpike, cuenta con
M
cervical, enfermedad de Paget, espondilitis latencia, duración, unidirección y es

anquilosante, daño en médula espinal y reproducible.
obesidad mórbida.
om
Diagnóstico diferencial
l.c
En pacientes con cuadro de VPPB se debe Tratamiento
realizar el diagnóstico diferencial con
ai
enfermedad de Méniere, neuritis vestibular, Tratamiento farmacológico
tumores de conducto auditivo interno, y Se ha encontrado que en pacientes con
gm
tumores del ángulo pontocerebeloso para crisis agudas de VPPB y ausencia de
recibir tratamiento específico oportuno. vómito, el uso de cualquiera de los
siguientes esquemas de tratamiento
@
disminuye la sintomatología exacerbada
durante las maniobras de
na
reposicionamiento:
a) Cinarizina a dosis bajas (40 a 120 mg
diarios en dos o tres tomas)
ar
b) Si se necesita un efecto sedante se
prefiere el dimenhidrinato (50 a 100 mg
nc
dos o tres veces al día) o el diazepam
2 a 10 mg/día, dividido cada 6 a 8
Pacientes con otro tipo de patología otológica
enviar a segundo nivel de atención, al
i.e horas.
En caso de vómito:
servicio que corresponda
el
a) Puede administrar metoclopramida
(otorrinolaringología, otoneurología). intravenosa 10 mg IM o IV y
-m
posteriormente vía oral (10 mg 3 veces

En pacientes con vértigo y sintomatología al día).
neurológica (ataxia, debilidad, disartria), hay
que enviar a valoración por neurología. Es fundamental recordar que tanto el
1
reposo en cama como el tratamiento

Pruebas diagnósticas
2
medicamentoso, deben ser breves (de 3 a

El diagnóstico de VPPB se realiza por clínica
20
5 días), dado que ambos retrasan la

(características del vértigo y las maniobras de compensación vestibular.
la exploración física).
EM
Tratamiento no farmacológico
A los pacientes diagnosticados con VPPB no Los pacientes con diagnóstico de VPPB,
se les deberá realizar imágenes radiográficas deben ser enviados al servicio de
sa
(incluyendo TAC y RM) o pruebas otorrinolaringología (2do nivel de

vestibulares y/o de audiometría; a menos que atención), para el tratamiento con
el diagnóstico sea incierto o en casos con
is
maniobras de reposicionamiento.
signos o síntomas no relacionados a VPPB,
el
que justifiquen la realización de dichas La resolución de los síntomas se logra en

pruebas. > 80% de los casos y la mejoría en 10%
M
con la primera maniobra. El éxito es mayor

DIAGNÓSTICO a 92% después de una segunda maniobra.
-Realizar el diagnóstico de VPPB en aquellos Se presenta recurrencia del cuadro en
que presenten vértigo y nistagmo con las aproximadamente el 30% de los casos.
características previamente descritas.
-No existen datos radiológicos, vestibulares o A los pacientes en los que no se logre la
de audiología característicos del VPPB, por lo desaparición de los síntomas, enviarlos de
que el diagnóstico es clínico. nuevo con el otorrinolaringólogo, para una
segunda maniobra de reposicionamiento.
om
l.c
Utilizar la maniobra de Epley como un Se recomienda extender la primera
tratamiento seguro y efectivo en pacientes con incapacidad < 7 días y a criterio médico la
ai
VPPB del canal posterior. incapacidad subsecuente, en caso
necesario.
gm
Realizar maniobra de 360° (Barbecue), en el
tratamiento de pacientes con VPPB del canal
horizontal. TRATAMIENTO Y REFERENCIA
@
-El manejo farmacológico se usará para la
Realizar la maniobra de Epley a la inversa,
sintomatología de la enfermedad.
na
para el tratamiento del VPPB del canal
-Se deberá enviar al 2do nivel de atención
semicircular superior.
(ORL) para manejo con maniobras de
ar
reposicionamiento.
En pacientes con diagnóstico de VPPB del
-Cada maniobra dependerá del canal que esté
canal semicircular horizontal y superior con
nc
afectado, con revaloración en un mes de la
sospecha de cupulolitiasis realizar las
evolución del cuadro.
maniobras de Semont y Barbecue previamente
descritas. i.e
Se recomienda el uso de collarín blando
el
durante 48 h posterior a las maniobras de
-m
posicionamiento.
Indicar los ejercicios de adecuación vestibular,

a todos los pacientes que queden con
1
inestabilidad postural posterior a una semana

2
de haberse realizado las maniobras

reposicionadoras, ya que mejoran los síntomas
20
residuales.
EM
Referencia, vigilancia y seguimiento
Pacientes con sospecha (presencia de

sa
nistagmus) de diagnóstico de VPPB (de

cualquier canal) en primer nivel de atención
debe enviarse al segundo nivel de atención
is
(otorrinolaringología).
el

Se recomienda nueva revaloración en un mes, http://www.cenetec-
M
posterior al uso de maniobra reposicionadora difusion.com/CMGPC/IMSS-410-

10/ER.pdf
con mejoría del cuadro.
En caso de persistencia de síntomas o

recurrencia del cuadro, valorar seguimiento
semanal por un período de 6 semanas.
om
l.c
ai
gm
Fármacos Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Somnolencia, inquietud,
ansiedad, temor, temblores,
La administración Hipersensibilidad al fármaco,
@
crisis convulsivas, debilidad,
concomitante con glaucoma de ángulo cerrado,
calambres musculares,
antihistamínicos, bebidas úlcera péptica, obstrucción
vértigo, mareo, anorexia,
na
Difenhidramina alcohólicas, antidepresivos piloro-duodenal, hipertensión
náusea, vómito, diplopía,
tricíclicos, barbitúricos u otros arterial, hipertrofia prostática,
diaforesis, escalofríos,
depresores del SNC obstrucción del cuello de
palpitaciones, taquicardia;
ar
aumentan su efecto sedante. vejiga, asma bronquial crónica
resequedad de boca, nariz y
garganta
nc
Somnolencia y sedación.
Menos frecuentes: visión Con alcohol y sedantes, Hipersensibilidad al fármaco,
borrosa, cefalea, insomnio, ansiolíticos e hipnóticos, glaucoma, hipertrofia
Dimenhidrinato inquietud, molestias
gastrointestinales, micción
i.e aumentan sus efectos
adversos. Con ototóxicos se
prostática, obstrucción gastro-
duodenal, asma bronquial e
el
difícil, urticaria y enmascara su efecto. insuficiencia hepática y renal.
fotosensibilidad.
-m
Somnolencia, astenia, fatiga,

Anticolinérgicos y opiáceos
lasitud, con menor frecuencia Hipersensibilidad al fármaco,
antagonizan su efecto sobre la
puede aparecer insomnio, hemorragia gastrointestinal,
motilidad. Se potencian los
cefalea, mareos, náuseas, obstrucción mecánica o
Metoclopramida efectos sedantes con bebidas
síntomas extrapiramidales, perforación intestinal.
1
alcohólicas, hipnóticos,
galactorrea, ginecomastia, Precauciones en enfermedad
tranquilizantes y otros
2
rash, urticaria o trastornos renal

depresores del SNC
intestinales
20
EM
sa
is
el
M
om
l.c
Diagnóstico y tratamiento de la Diagnóstico
Enfermedad de Méniere en los 3
ai
niveles de atención Factores de riesgo
Se ha estudiado que los pacientes con
gm
enfermedad de Méniere presentan un
Introducción acueducto vestibular estrecho que causa un
flujo endolinfático disminuido hacia el saco
@
El Síndrome de Méniere es una patología del oído endolinfático.
interno caracterizada por ataques espontáneos de
na
vértigo, hipoacusia neurosensorial fluctuante a Así mismo, se ha descrito que en ellos existe
bajas frecuencias, plenitud ótica y acúfeno. una ausencia de neumatización periacueductal,
Cuando el síndrome es idiopático o no puede ser
ar
una ausencia de neumatización medial a la
atribuido a otra causa, es llamado Enfermedad de eminencia arcuata, un acueducto vestibular
Méniere.
nc
corto, una estrechez en la apertura externa del
acueducto vestibular y una mastoides poco
La Enfermedad de Méniere se define como una neumatizada.
entidad idiopática de hidrops endolinfático
definida clínicamente por episodios espontáneos
i.e Tanto un trauma físico como un trauma acústico
el
de vértigo recurrente, hipoacusia, plenitud ótica y juegan un rol importante en el desarrollo de
acúfeno. Es la tercera causa más frecuente de algunos casos de enfermedad de Méniere.
-m
vértigo periférico, y su incidencia es de

aproximadamente 40/100,000 por año. Su Cuadro clínico
máxima incidencia en ambos sexos sucede entre El paciente tiene que haber padecido al menos
los 40 y 50 años, aunque puede presentarse en dos episodios típicos de vértigo de al menos 20
1
cualquier edad incluida la infancia. minutos de duración, que se acompañan de

2
desequilibrio y frecuentemente de cortejo

20
Las 2 características específicas de la vegetativo, obligan a descansar, y siempre

enfermedad de Méniere que nos permiten el presentan nistagmus horizontal y horizontal-
diagnóstico son la inestabilidad y el involucro de rotatorio.
EM
la audición y el balance. Los pacientes con sólo

hipoacusia o sólo con síntomas vestibulares no La hipoacusia, de tipo neurosensorial, debe
cuentan con criterios para diagnosticar estar constatada audiométricamente al menos
sa
enfermedad de Méniere. en una ocasión. Aunque lo habitual es que la

audición fluctúe este fenómeno no es esencial
is
Los pacientes pueden presentar fluctuación o para el diagnóstico, siempre que se haya
pérdida rápida de la audición, con episodios poco constatado la hipoacusia coclear.
el
frecuentes de vértigo. Cuando hay presencia de

ataques de vértigo frecuentes y severos, pero sólo Los acúfenos, la plenitud ótica o ambos deben
M
con mínimas fluctuaciones de la audición se le estar presentes en el oído afectado para poder
llama patrón vestibular, y cuando hay síntomas realizar el diagnóstico.
auditivos y vestibulares que ocurren al mismo
tiempo o con la misma frecuencia se le llama La hipoacusia neurosensorial, comúnmente
patrón mixto. inicia en un solo oído y esta puede aparecer y
puede aparecer en el segundo oído en un
intervalo de 7 años, y esto ocasiona un impacto
significativo en la calidad de vida del paciente
con diagnóstico de Enfermedad de Méniere.
om
l.c
Crisis de Tumarkin.- Son crisis otolíticas en las Para considerar que un paciente tiene
que se presenta una sensación súbita de Enfermedad de Méniere debe presentar:
vértigo con caída al suelo en ocasiones. Es 1. Vértigo espontáneo episódico y
ai
frecuente una sensación de desequilibrio con recurrente. Debe haber presentado al
gm
dificultad para movimientos rápidos y para menos 2 episodios de 20 minutos o más
caminar en sitios oscuros. Ocurre en cualquier largos para su definición.
momento de la enfermedad; el origen de este 2. Hipoacusia perceptiva, documentada
trastorno parece ser una estimulación lesiva audiométricamente en al menos una
@
para los órganos otolíticos. ocasión.
3. La audiometría del paciente presenta
na
Fenómeno de Lermoyez.- Consiste en la suficientes criterios a juicio del médico
mejoría de la audición en el momento de como para considerarla una hipoacusia.
ar
iniciarse el vértigo. Ocurre muy pocas veces y 4. Acúfeno o presión auditiva: debe estar
en tales ocasiones este tipo de crisis domina el presente al menos uno de los dos para el
nc
cuadro del paciente de tal manera que la diagnóstico.
recuperación auditiva se mantiene durante
semanas o meses para posteriormente i.e De acuerdo con los preceptos anteriores, se
comenzar un declive gradual hasta que una establece una escala con 4 categorías:
nueva crisis lleva a la mejoría auditiva. 1. EM Segura o cierta: Cumple con todos los
el
requisitos clínicos y además se ha podido
Etiología comprobar histológicamente.
-m
La etiología se clasifica en tres grupos: 2. EM Definitiva: Cumple con todos los

embriopática, adquirida e idiopática. requisitos clínicos y se han excluido otras
etiologías que puedan provocarlos, pero
Embriopática: Estas formas están no se ha efectuado estudio histológico.
1
representadas por hipoplasia del oído interno 3. EM Probable: Padece acúfenos e

2
tipo Mondini, asociada a sordomudez: hipoacusia pero solo ha tenido una crisis
20
• Hidrops autoinmune de Yoo Zazama de vértigo. Se han excluido otras

• Hidrops familiar y hereditario puede estar etiologías.
EM
asociado a glaucoma 4. EM Posible: Ha presentado varios

• Ausencia de cruz común episodios de vértigo sin poder
• Hipoplasia del acueducto del vestíbulo documentar la hipoacusia o la hipoacusia
está documentada pero no tiene los
sa
Adquiridas: Secundaria a procesos de típicos episodios de vértigo. Serían las

naturaleza diversa como son inflamatoria, formas equivalentes a las definiciones
is
infecciosa, alérgica o traumática, que alterarían más antiguas de EM vestibular y EM

la resorción de la endolinfa. coclear.
el
El problema fundamental en la Enfermedad de Auxiliares de diagnóstico

M
Méniere se piensa que es debido a la mal Audiometría: Para considerar una hipoacusia
absorción del líquido endolinfático, ya sea en el como tipo Méniere, debe presentarse al
conducto endolinfático o en el saco menos una de estas situaciones:
endolinfático. • La media de 250, 500 y 1000 c/s es de 15
dB, peor que la media de 1000, 2000 y
3000 c/s.
• En enfermedades unilaterales, la media de
500, 1000, 2000 y 3000 c/s, es al menos
20 dB peor que la media del lado contrario.
om
l.c
Potenciales miogénicos: Evalúan el sistema
ai
• En casos bilaterales, la media del umbral de vestibular registrando la actividad eléctrica del
músculo esternocleidomastoideo transmitida
gm
500, 1000, 2000 y 3000 c/s en cada oído
estudiado es peor de 25 dB. a través de nervio vestibular a partir de los
repcetores laberínticos del sáculo. En los
Electrococleografía: Puede ser útil en el oídos de pacientes afectados con enfermedad
@
diagnóstico en casos difíciles si se realiza en las de Méniere se encuentran aumentados el
primeras 48 h del ataque. Sin embargo, la umbral, la amplitud y la latencia de dichos
na
sensibilidad del examen es sólo de 70%. Las potenciales.
características que se encuentran en una
ar
enfermedad de Méniere son las siguientes: DIAGNÓSTICO
• Relación de potencial sumatorio/potencial de
nc
acción, mayor de 0.4 -Para diagnosticar enfermedad de Méniere se
• Amplitud del potencial de acción mayor de 3 requiere de vértigo espontáneo episódico y
milisegundos recurrente + hipoacusia perceptiva + acúfeno
Puede haber resultados negativos en etapas
i.e o presión auditiva.
tempranas o finales de la enfermedad. -Los estudios más utilizados para confirmar el
el
diagnóstico son la audiometría y las pruebas
Prueba de glicerol: Provoca una expansión del vestibulares.
-m
líquido extracelular por salida del agua

intracelular con hiperosmolaridad e
hiponatremia. El resultado es valorable cuando Tratamiento
se obtiene una adecuada deshidratación
1
medida por un incremento de la osmolaridad Tratamiento médico

2
plasmática superior a 10 mOsm/kg. Si a las dos El tratamiento con gentamicina intratimpánica

20
horas se produce una mejoría en el umbral tonal ha demostrado tener una tasa global de éxito
de al menos 10 dB en 3 frecuencias para la recuperación total del 80% y una tasa
EM
consecutivas o cuando el porcentaje de de recuperación total o sustancial del 92.7%.

discriminación presenta un aumento del 10% Se han observado mejores tasas de
respecto de los valores pre-ingesta recuperación y menor cantidad de efectos
consideramos que el resultado de la prueba de
sa
adversos en protocolos con uso de dosis de

glicerol es positiva. gentamicina ajustada en lugar de una dosis
fija.
is
Pruebas vestibulares: Se genera nistagmus de

tipo irritativo en un principio para después pasar El uso de gentamicina intratimpánica para
el
a un nistagmus destructivo con la fase rápida manejo de la enfermedad de Méniere

dirigiéndose hacia el oído sano. Lo más
M
intratable parece eficaz en el alivio del

concluyente y representativo es una vértigo, la cocleotoxicidad y ototoxicidad no
disminución de la excitabilidad vestibular en el son efectos secundarios sustanciales del
lado afectado. tratamiento.
om
La Academia Americana de
l.c
Otorrinolaringología propone comparar la
La gentamicina intratimpánica a dosis bajas
situación auditiva y la frecuencia de los vértigos
constituye un método eficaz de bajo costo y
ai
los 6 meses previos al tratamiento con un
con bajo riesgo de hipoacusia y debe
periodo distante del mismo y de la misma
gm
considerarse en el tratamiento de
duración (meses 12 a 18 tras instauración del
enfermedad de Méniere resistente a
tratamiento).
tratamiento médico.
@
Medidas higiénicas para el paciente:
Para la elección quirúrgica se debe valorar
✓ Dieta hiposódica
factores internos propios de la enfermedad y
na
✓ Evitar tabaquismo
factores externos ajenos a la misma.
✓ Evitar alcoholismo
✓ Factores internos propios de la
✓ Evitar grasas, picantes, dulces
ar
enfermedad: Afectación de la audición
✓ Ejercicio moderado diario
medida con audiometría tonal con
✓ Evitar situaciones de estrés
nc
audiometría verbal y grado de
✓ Evitar la adición de sal a la comida, poner
incapacitación por la enfermedad.
atención a la información nutrimental de la
✓ Factores externos ajenos a la
comida
procesados.
así como evitar alimentos i.e enfermedad: Medio hospitalario en el que
se desenvuelve el servicio y su
el
organización en el área otoneurológica +
Tratamiento quirúrgico
habilidad y entrenamiento en los
-m
Requisitos
diferentes tipos de cirugía de cada unidad
1) Haber seguido tratamiento médico
hospitalaria.
controlado durante al menos 1 año
2) Control periódico por especialista donde
Protocolo válido
1
deberá valorar estado funcional de acuerdo

Pacientes con nivel auditivo útil (audiometría
2
con la escala de afectación funcional y su

tonal con media de 500, 1000, 2000 y 3000
estado auditivo
20
mejor de 80 dB, y/o audiometría verbal útil).

3) Vértigo incapacitante a pesar de tratamiento
a) Procedimiento no destructivo:
médico
EM
- Laberintectomía química con gentamicina

4) Explicación clara a paciente, familiares,
en una o varias dosis (preferiblemente 3-
expectativas, efectos secundarios, secuelas
4 dosis separadas por una semana, con
de los procedimientos y de otras opciones
comprobación previa del nivel auditivo).
sa
de tratamiento
Normalmente se utilizan 40 mg de
5) Firma de consentimiento informado
gentamicina (1 cc) tamponada con
is
bicarbonato 1/6 molar (0,5 cc) a través de

Pruebas complementarias antes de plantear un
pequeña punción sobre cuadrante
el
tratamiento quirúrgico
postero-inferior.
1) Potenciales evocados auditivos de tallo
- Descompresión de saco endolinfático.
M
cerebral
b) Si no acepta los anteriores o si han
2) Electronistagmografía para valorar el
fallado en el control del vértigo:
estado de la función laberíntica
- Neurectomía vestibular, recomendándose
3) Resonancia magnética nuclear para
la técnica que mejor se domine.
descartar patología retrococlear
4) Tomografía computarizada si se propone
cirugía
om
l.c
Pacientes con nivel auditivo no útil El abordaje retrosigmoideo para la
a) Laberintectomía química con gentamicina descompresión del nervio vestibular puede ser
considerado un método seguro y efectivo
ai
b) Si falla o no acepta la anterior:
Laberintectomía quirúrgica. utilizado en pacientes refractarios a tratamiento
gm
médico de enfermedad de Méniere porque
Procedimientos conservadores permite preservar la audición.
En la actualidad la cirugía del saco endolinfático
@
es el procedimiento quirúrgico más frecuente Rehabilitación vestibular
realizado en la Enfermedad de Méniere. El tratamiento rehabilitador del paciente debe
planearse de acuerdo con la fase en la que se
na
En general la calidad de vida de los pacientes encuentra la enfermedad; no se recomienda
luego de la cirugía de descompresión del saco cuando está en fase activa el proceso en que la
ar
endolinfático mejora en un 87% de los casos. Su pérdida de la función es fluctuante.
éxito temprano en la eliminación y/o control del
nc
vértigo varía entre un 80% y un 90%, no así para Está totalmente indicada posterior al tratamiento
el acúfeno que se logra eliminar en el 25% al médico y/o quirúrgico, se ha de realizar a base
30%, mientras que la audición se logra preservar de ejercicios específicos destinados a acelerar la
en el 99% e incluso existen reportes de mejoría
i.e adaptación en los casos de pérdida funcional
hasta en el 30% de los casos. unilateral, y en caso de déficit bilateral
el
aprovechar el remanente de la función.
La cirugía sobre el saco se practica tras realizar
-m
una masteoidectomía amplia, abriendo la Medida de la incapacidad funcional

duramadre de fosa posterior por detrás del Debido a que la cuantificación del vértigo es
conducto semicircular posterior y por debajo de difícil por su naturaleza subjetiva, se han
una línea que prolongue el conducto semicircular introducido posibilidades de medida del estado
1
externo. del paciente en cuanto al vértigo. Es el paciente

2
el que marca su situación según la considera

20
Después se puede practicar desde la simple subjetivamente el mismo.

descompresión de saco hasta una apertura del
EM
saco con colocación o no de un drenaje hacia la El modelo recomendado debe fijarse en la

mastoides o hacia la meninge. situación entre las crisis, no durante una crisis
aguda:
El procedimiento más extendido es la colocación • Grado 1. Mi vértigo no afecta a mis
sa
de un drenaje en la zona más inferior del saco, actividades en absoluto.

pero no dirigido directamente hacia la mastoides. • Grado 2. Cuando me mareo tengo que parar
is
Es fundamental la asepsia e incluso la en mi actividad por un tiempo, pero enseguida

colocación de un drenaje transtimpánico para que pasa puedo continuar con ella. Puedo
el
favorecer el drenaje de las secreciones del oído continuar trabajando, conduciendo y

efectuando mi actividad sin ninguna
M
medio.
restricción. No he cambiado mis planes o
El procedimiento de saculotomía consiste en actividades a causa del vértigo.
colocar una punta sobre la platina del estribo, • Grado 3. Cuando me mareo tengo que parar
abriendo el sáculo para que drene en caso de en mi actividad por un tiempo pero enseguida
existir una hiperpresión. que pasa puedo continuar con ella. Puedo
continuar trabajando, conduciendo y
efectuando mi actividad, pero he tenido que
cambiar algunos planes y hacer alguna
restricción a causa de mi mareo.
om
l.c
• Grado 4. Puedo trabajar, conducir, viajar,
convivir normalmente con mi familia o
ai
efectuar la mayoría de mis actividades, pero TRATAMIENTO
gm
me exige un gran esfuerzo. Debo hacer
constantes cambios en mis planes -El tratamiento médico es el de primera
• Grado 5. Soy incapaz de trabajar, conducir o elección, con gentamicina intratimpánica; y el
convivir normalmente con mi familia. Soy tratamiento quirúrgico en caso de que no haya
@
incapaz de ejecutar la mayoría de las respuesta al manejo médico.
actividades que yo solía practicar, incluso -La rehabilitación vestibular se planea de
na
actividades esenciales deben ser limitadas. acuerdo con la fase de la enfermedad del
Me encuentro incapacitado. paciente y debe ser posterior al manejo
ar
• Grado 6. He estado incapacitado por un año quirúrgico.
o más y/o recibo compensación económica a
nc
causa de mi mareo o problema de equilibrio.
i.e http://www.cenetec-
difusion.com/CMGPC/ISSSTE-698-13/ER.pdf
el
-m
2 1
20
EM
sa
is
el
M
om
Diagnóstico y tratamiento de
l.c
El cuadro clínico de rinitis alérgica se
Rinitis alérgica
caracteriza por congestión nasal, rinorrea,
ai
estornudos, prurito nasal, prurito ocular,
lagrimeo e hiperemia conjuntival. Se puede
gm
Introducción acompañar de descarga nasal posterior.
La rinitis alérgica es el resultado de una reacción Los hallazgos clínicos en la exploración

inflamatoria mediada por la inmunoglobulina E,
@
física:
con grados variables de inflamación nasal. Es una ✓ Rinorrea hialina
respuesta de hipersensibilidad tipo I a un alérgeno
na
✓ Inflamación rosa pálido o azulada de la
inhalado. Se puede clasificar de acuerdo con su mucosa nasal de los cornetes
presentación en el tiempo, con la frecuencia de Y se pueden acompañar de:
ar
los síntomas y con la severidad; de esta forma, se ✓ Lagrimeo
puede elegir la estrategia más adecuada de ✓ Inflamación conjuntival
nc
tratamiento. ✓ “Ojeras alérgicas” caracterizadas por
oscurecimiento de párpados inferiores
Es la causa más común de congestión nasal i.e ✓ “Aclaramiento de la garganta” que puede
reversible, y es la condición atópica con la mayor reflejar descarga posterior
prevalencia, afectando del 10 al 20% de la
el
población a nivel mundial. Las principales causas Los síntomas crónicos pueden llevar a:
desencadenantes de la rinitis alérgica son: ✓ Frotarse frecuentemente la nariz (saludo
-m
pólenes según localización geográfica, ácaros de alérgico)

polvo, esporas, epitelio de animales y ciertos ✓ “Línea alérgica” sobre el puente nasal
alérgenos ocupacionales.
1
Se debe hacer diagnóstico de Rinitis

Diagnóstico Alérgica cuando los pacientes cuenten con
2
historia clínica y exploración física

20
Factores de riesgo consistentes con una causa alérgica y uno o

Los factores de riesgo que se han asociado con más de los siguientes signos y síntomas:
EM
rinitis alérgica son los siguientes: historia familiar ✓ Congestión nasal

de atopia, sexo masculino, ser primogénito, uso ✓ Rinorrea
temprano antibióticos, madre fumadora durante el ✓ Prurito nasal
primer año de vida, exposición a alérgenos como
sa
✓ Estornudos
los ácaros de polvo, inmunoglobulina E sérica > ✓ Palidez de mucosa nasal
100 UI/ml antes de los 6 años y la presencia de ✓ Lagrimeo y eritema conjuntival
is
alérgenos específicos a IgE.

Existen escenarios clínicos en que se deben
el
Los médicos pueden recomendar evitar los realizar estudios confirmatorios de rinitis
alérgenos conocidos o pueden sugerir controles
M
alérgica.
ambientales; en pacientes con Rinitis Alérgica que ✓ Cuando no hay respuesta al tratamiento
han identificado los alérgenos que se empírico
correlacionan con los síntomas clínicos. ✓ Cuando el diagnóstico de rinitis alérgica
es incierto
✓ Cuando la identificación del alérgeno
específico podría afectar decisiones en el
tratamiento
✓ Para titulación del tratamiento
om
l.c
El diagnóstico definitivo se establece cuando Tratamiento
se confirma la presencia de IgE específica
ai
contra alérgenos (por medio de pruebas Esteroides nasales
gm
cutáneas de punción/SPT o estudios en El uso continuo ha mostrado ser más efectivo
sangre). que el uso intermitente y también ha
mostrado efectos benéficos para reducir los
Las pruebas intradérmicas son particularmente síntomas alérgicos oculares como el prurito,
@
útiles cuando las SPT son negativas, en el enrojecimiento, el lagrimeo y la hinchazón.
pacientes con sospecha clínica alta para
na
sensibilización alérgica a un alérgeno particular Los efectos adversos más comunes de los
(venenos, vacunas, penicilina, y algunos esteroides nasales son resultado de irritación
ar
alérgenos inhalados) o si se requiere una local e incluyen: resequedad, quemazón,
sensibilidad mayor. picazón, secreciones sanguinolentas y
nc
epistaxis. Una desviación septal puede
La prueba en sangre de IgE específica es obstruir la distribución de los sprays nasales
especialmente útil en pacientes con y reducir su efectividad.
dermografismo o eccema grave ya que la
interpretación de las pruebas cutáneas puede
i.e Se debe recomendar el uso de estereoides
el
volverse en extremo difícil. nasales en pacientes con diagnóstico clínico
de Rinitis Alérgica cuyos síntomas afecten su
-m
Se debe realizar e interpretar la prueba calidad de vida.

específica de IgE (cutánea o sérica) en
pacientes con diagnóstico clínico de rinitis Antihistamínicos orales
alérgica que no respondan al tratamiento Se deben recomendar antihistamínicos
1
empírico. orales de segunda generación en pacientes

2
con Rinitis Alérgica en que predominen

20
La historia clínica, la exploración física y, de síntomas como estornudos y prurito.

ser necesario, las pruebas de alergia son las
claves para el diagnóstico de Rinitis Alérgica.
EM
Antihistamínicos nasales
Los antihistamínicos nasales muestran una
eficacia mayor que los anithistamínicos
orales y además tienen un inicio de acción
sa
DIAGNÓSTICO más rápido que los estereoides nasales.

is
-Es importante averiguar la presencia de Numerosos ensayos clínicos aleatorizados

alérgenos así como factores de riesgo para no son concluyentes en cuánto a si los
el
Rinitis Alérgica. antihistamínicos nasales son menos eficaces

-El diagnóstico definitivo se hace a través de que los estereoides nasales; en muchos
M
pruebas cutáneas de punción o detección de casos se encontró una eficacia similar.

IgE sérica.
Los eventos adversos más comunes son
relacionados al uso de antihistamínicos
nasales son: sensación de boca agria,
epistaxis, cefalea, somnolencia y sensación
de quemazón en la nariz.
om
l.c
Los médicos pueden ofrecer anithistamínicos El cornete inferior es el punto de depósito
ai
intranasales en pacientes con rinitis alérgica inicial de los alérgenos y sufre de cambios
estacional, perenne o episódica. dinámicos durante la cascada inflamatoria,
gm
lo que resulta en obstrucción nasal.
Antagonistas del receptor de leucotrienos
No se deben recomendar antagonistas del El objetivo del tratamiento quirúrgico en la
@
receptor de leucotrieno como primera línea en Rinitis Alérgica es apuntar al cornete inferior
el tratamiento de pacientes con Rinitis Alérgica. para aumentar el flujo de aire nasal. De las
na
técnicas convencionales para reducir
Se sugiere considerar el uso de antagonistas cornete inferior, a la resección submucosa
del receptor de leucotrieno en el tratamiento de combinada con desplazamiento lateral es la
ar
pacientes con Rinitis Alérgica y Asma que no más efectiva para disminuir la obstrucción
responden a los fármacos de primera línea. nasal causada por la hipertrofia del cornete
nc
inferior.
Terapia combinada
El añadir descongestionantes orales a un
antihistamínico de segunda generación
i.e Se deben referir a cirugía para una
reducción de cornetes inferiores a los
incrementa efectos adversos con insomnio, pacientes con rinitis alérgica con síntomas
el
cefalea, boca, seca y nerviosismo. nasales persistentes (obstructivos) e
-m
hipertrofia de cornetes que hayan

Los médicos pueden recomendar terapia presentado falla al tratamiento
farmacológica combinada en pacientes con farmacológico.
rinitis alérgica que presentaron falla a la
1
monoterapia.
2
Criterios de referencia
Los médicos deben referir a los pacientes con
20
un alergólogo para iniciar inmunoterapia Se debe referir a alergología a los pacientes

(sublingual o subcutánea) a aquellos pacientes con rinitis alérgica moderada a severa ya
EM
que no respondan adecuadamente al que la inmunoterapia puede alterar la

tratamiento farmacológico con o sin control progresión de la enfermedad alérgica.
ambiental.
sa
Se sugiere referencia a alergología a los

No se debe iniciar inmunoterapia en pacientes pacientes con síntomas severos o por
con asma severa, inestable o no controlada. tiempo prolongado, o a los que tengan
is
síntomas residuales significativos a pesar

el
Reducción de cornetes inferiores del tratamiento farmacológico y de las

La obstrucción del flujo de aire nasal puede ser medidas de control ambiental.
M
estructural, fisiológica o una combinación de

ambas. Aunque el septum es la llave para tratar Se debe enviar a alergología a los pacientes
obstrucción nasal, se debe poner atención en cuyo manejo pueda mejorar con la
las válvulas nasales interna y externas y en los identificación de los alérgenos disparadores.
cornetes.
Se recomienda referir a alergología a los
pacientes con complicaciones significativas,
como otitis media o sinusitis recurrente.
om
l.c
Se debe referir a alergología a pacientes con
ai
efectos adversos intolerables derivados del uso
de medicamentos o que interfieran con el
gm
trabajo o las actividades escolares.
Se recomienda enviar a alergología a los
@
pacientes que hayan requerido esteroides
sistémicos para controlar la sintomatología.
na
ar
TRATAMIENTO Y REFERENCIA
-Dependiendo de la presentación y evolución
nc
del paciente se decidirá el manejo
farmacológico.
i.e
-La reducción de cornetes inferiores se realiza
en aquellos pacientes con síntomas nasales
el
persistentes
-Se debe referir a los pacientes que tengan un
-m
curso moderado o severo y que persistan a

pesar del manejo médico.
2 1
20
EM

difusion.com/CMGPC/IMSS-
sa
041-08/ER.pdf
is
el
M
om
l.c
Fármaco Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
ai
Irritación faríngea leve y tos,
infección por cándida,
Budesonida Ninguna de importancia clínica Hipersensibilidad al fármaco
gm
posibilidad de broncoespasmo
paradójico
Somnolencia, inquietud,
Hipersensibilidad al fármaco,
ansiedad, temor, temblores,
@
La administración concomitante glaucoma de ángulo cerrado,
crisis convulsivas, debilidad,
con antihistamínicos, bebidas úlcera péptica, obstrucción
calambres musculares, vértigo,
alcohólicas, antidepresivos piloro-duodenal, hipertensión
na
Clorfenamina anorexia, náusea, vómito,
tricíclicos, barbitúricos y otros arterial sistémica, hipertrofia
diplopía, diaforesis, escalofríos,
depresores del SNC, aumentan prostática, obstrucción del
palpitaciones, taquicardia;
su efecto sedante cuello de la vejiga, asma
ar
resequedad de boca, nariz y
bronquial crónica
garganta
nc
Los inhibidores de la
monoaminooxidasa intensifican
Fatiga, cefalea, sequedad de los efectos antihistamínicos.
obstrucción piloro-duodenal,
Epinastina boca, mareos ligeros,
nerviosismo
i.e
Potencia efectos de bebidas
alcohólicas y depresores del
glaucoma de ángulo estrecho,
hipertrofia prostática, asma
SNC. Inhibe el efecto de
el
anticoagulantes orales
-m
Con inhibidores de la enfermedad coronaria grave,

Sensación de ardor o
monoaminooxidasa, reserpina, hipertensión, hipertiroidismo y
resequedad de la mucosa
Fenilefrina guanetidina, metildopa y glaucoma. Precauciones: por
nasal, sobre todo si se abusa
antidepresivos tricíclicos, periodos prolongados produce
de su administración
1
aumentan sus efectos adversos irritación y congestión nasal

paradójica
2
20
Cefalea, mareo, náusea y Con antiácidos disminuye su

Fexofenadina Hipersensibilidad al fármaco
somnolencia eficacia
No se han observado
EM
Fluticasona Epistaxis interacciones medicamentosas Hipersensibilidad al fármaco

ni de otro género
Cefalea, nerviosismo,
sa
Con ketoconazol, eritromicina o

resequedad de la mucosa,
Loratadina cimetidina incrementa sus Hipersensibilidad al fármaco
náusea, vómito, retención
concentraciones plasmáticas
urinaria
is
Cefalea, somnolencia,
el
Levocetirizina sequedad de boca, fatiga, Ninguna de importancia clínica Hipersensibilidad al fármaco

astenia, dolor abdominal
M
tuberculosis activa o latente de
Faringitis, ardor e irritación Aumentan sus efectos con las vías respiratorias;
Mometasona
nasal corticoesteroides sistémicos infecciones micoticas
bacterianas o virales, herpes
simple ocular
Hipersensibilidad al fármaco y a
Ardor y escozor nasal,
medicamentos adrenérgicos,
estornudos, resequedad nasal, Con inhibidores de la MAO y
rinitis atrófica, lactancia,
Oximetazolina bradicardia, cefalea, insomnio, antidepresivos tricíclicos
hipertensión arterial sistémica,
mareos, manía, alucinaciones, aumentan sus efectos adversos
hipertiroidismo y diabetes
sedación
mellitus
om
Rinitis no alérgica:
l.c
Diagnóstico y tratamiento
ai
gm
Introducción
El término rinitis no alérgica – no infecciosa se

aplica a la afección nasal en la que los síntomas
@
son idénticos a la rinitis alérgica, pero la causa
alérgica se ha excluido. Engloba individuos con
na
presentación heterogénea, algunos con alguna
causa o factor precipitante conocido y otros con
ar
origen desconocido. A todos estos padecimientos
se les denomina rinitis, aunque en muchas de
nc
sus presentaciones no exista evidencia de
inflamación.
La rinitis es una causa importante de morbilidad,

i.e
reducción de productividad laboral, costosos
el
tratamientos y ausentismo laboral, sus síntomas
pueden afectar significativamente la calidad de
-m
vida de los pacientes, al asociarse a condiciones

tales como fatiga, cefalea y somnolencia.
1
Diagnóstico
2
20
Historia clínica
La rinitis se caracteriza por uno o más de los
EM
siguientes síntomas: congestión nasal, rinorrea

(anterior o posterior), estornudos y prurito.
Para poder establecer el diagnóstico preciso del

sa
tipo de rinitis, es necesario investigar, en orden

de prioridad, las principales manifestaciones
is
clínicas e identificar, de manera puntual, una

serie de diagnósticos diferenciales.
el
Para identificar el tipo de rinitis se recomienda

M
realizar una historia clínica dirigida con los datos

que se señalan a continuación:
om
l.c
Rinitis medicamentosa La cocaína es un potente vasoconstrictor, su
ai
Para considerar el diagnóstico de rinitis uso debe sospecharse especialmente en
medicamentosa, se recomienda correlacionar el pacientes con síntomas de irritación crónica
gm
momento de inicio del medicamento, con el como sangrado y costras nasales. Se debe
comienzo de los síntomas de rinitis. interrogar en forma dirigida la utilización de
descongestionantes nasales o de cocaína.
@
De acuerdo con los mecanismos en los que los
medicamentos sistémicos pueden actuar como Se recomienda que en la rinitis no alérgica
na
inductores de rinitis pueden agruparse en 3 tipos: secundaria al uso de vasoconstrictor tópico, se
1) Inflamación local de la mucosa nasal: el suspenda la utilización del mismo. Aunado a la
mecanismo preciso no es muy claro, se ha suspensión del descongestionante tópico se
ar
postulado que el incremento en la producción debe indicar cualquier tipo de esteroide nasal.
de leucotrienos, así como la activación de Es recomendable administrarlo al menos
nc
mastocitos y eosinófilos tienen un papel durante 6 semanas.
central.
2) Neurogénico: algunos fármacos vasoactivos
y los antagonistas de los receptores
i.e Como parte del manejo integral, se debe
informar al paciente la importancia que
adrenérgicos alfa y beta son principalmente representa, el no volver a usar el
el
simpaticolíticos y ejercen sus efectos por el descongestionante nasal. Cuando exista
contra regulación de la actividad del sistema justificación médica para utilizar descongestivo
-m
nervioso simpático, lo cual ocasiona nasal tópico, no debe iniciarse por más de 5
congestión de la vía aérea. días.
3) Idiopático: diversos medicamentos pueden
1
ocasionar rinitis por mecanismos Rinitis hormonal

desconocidos, usualmente con hallazgos Las causas hormonales de rinitis incluyen el
2
normales a la exploración fisical. embarazo, uso de anticonceptivos e

20
hipotiroidismo. La mejoría de los síntomas

El tratamiento de la rinitis por medicamentos de después del tratamiento del hipotiroidismo
EM
uso sistémico consiste, si es factible, en resulta incierta. Estos tipos de rinitis son
suspender el fármaco involucrado. difíciles de diagnosticar y la literatura médica
que las documenta es limitada.
sa
La rinitis por descongestionantes tópicos se

asocia con la utilización crónica del fármaco, La rinitis asociada al embarazo usualmente
aunque los síntomas pueden aparecer después inicia después del primer trimestre incrementa
is
de un periodo mucho más corto de durante el tercero y se resuelve en las primeras

administración. 2 semanas después del nacimiento. La
el
obstrucción nasal suele ser bilateral. No existe

M
El uso excesivo de vasoconstrictores nasales infección respiratoria superior o alergia que

puede causar hipertrofia inflamatoria de la explique la sintomatología.
mucosa y congestión crónica. La mucosa se
vuelve rojiza, inflamada y en ocasiones ocurre Considerar el diagnóstico de rinitis del
sangrado. embarazo en la mujer gestante que desarrolló
la sintomatología durante el mismo.
om
l.c
En caso de que la sintomatología persista
después de las 2 primeras semanas del
ai
nacimiento del producto, se recomienda
investigar otras causas de rinitis.
gm
En virtud de que la mayoría de los
medicamentos atraviesan la placenta, para la
@
prescripción de medicamentos en la rinitis del
embarazo, se deben valorar los beneficios que
obtendrá la paciente vs el riesgo que correrá el
na
feto. Se pueden considerar las siguientes
reglas:
ar
1. Evitar descongestionantes nasales tópicos,
clorfeniramina, loratadina y cetirizina
nc
2. Indicar lavados nasales con solución salina
3. Indicar un estereoide nasal, si no hay
mejoría con él, se puede utilizar i.e Rinitis alérgica y no alérgica con síndrome
cromoglicato de sodio de 2 a 4 semanas
eosinofílico (NARES)
el
La rinitis no alérgica con síndrome
Rinitis gustatoria y ocupacional
eosinofílico (NARES), es un ejemplo de rinitis
Considerar el diagnóstico de rinitis gustatoria,
-m
en la cual la producción de inflamación local,

cuando exista relación entre la ingestión de
parece ser el principal mecanismo patológico
alimentos y la aparición de las manifestaciones
subyacente.
clínicas.
1
Se recomienda considerar el diagnóstico de

Para el tratamiento de la rinitis gustatoria se
2
NARES en un paciente que presente

recomienda:
20
sintomatología de rinitis, eosinófilos en moco

1. Evitar la ingestión de sustancias
nasal > 20% y determinación sérica de IgE
desencadenantes
negativa.
EM
2. Si persisten los síntomas después de retirar

la sustancia desencadenante, indicar
Rinitis asociadas a anomalías anatómicas y
bromuro de ipratropio justo antes de ingerir
enfermedades sistémicas
los alimentos involucrados.
sa
Se debe investigar la existencia de

3. Si no hay mejoría con el bromuro de
anomalías anatómicas como causa de rinitis,
ipratropio, adicionar esteroide nasal
is
particularmente cuando las manifestaciones

inmediatamente antes de los alimentos
clínicas son unilaterales o en los casos en los
implicados.
el
que no hay mejoría con el tratamiento

establecido. Se deben tener en cuenta las
M
Se debe considerar el diagnóstico de rinitis

siguientes posibilidades:
ocupacional cuando los síntomas ocurran
✓ Desviación de septum nasal
únicamente en el lugar de trabajo del paciente.
✓ Hipertrofia de cornetes
El manejo de la rinitis ocupacional o ambiental,
✓ Crecimiento adenoideo
debe dirigirse a la suspensión de la exposición
✓ Tumores
a los agentes desencadenantes. Se puede
✓ Cuerpos extraños
indicar esteroide nasal durante 2 a 6 semanas.
✓ Pólipos nasales
✓ Fuga de líquido cefalorraquídeo
om
l.c
El diagnóstico de rinitis vasomotora se debe
En los lactantes y niños pequeños se debe establecer después de haberse excluido otros
ai
descartar que la congestión u obstrucción nasal tipos de rinitis, como:
sean ocasionadas por problemas estructurales • Medicamentosa
gm
como paladar hendido o hipertrofia adenoidea. • Hormonal
• Gustativa
Al realizar la valoración de un paciente con rinitis • Ocupacional
@
no alérgica, es importante recordar que existen • Alérgica
enfermedades sistémicas que pueden • NARES
na
presentarse inicialmente con manifestaciones • Alteraciones anatómicas
nasales que la simulan, se deben considerar las • Enfermedades sistémicas
ar
siguientes posibilidades:
✓ Granulomatosis de Wegener
DIAGNÓSTICO
nc
✓ Sarcoidosis
✓ Policondritis recidivante
-Debe hacerse una historia clínica detallada
✓ Granulomas de la línea media
i.e para identificar el tipo de rinitis y los posibles
✓ Síndrome de Churg-Strauss
desencadenantes.
✓ Amiloidosis
-Los tipo de rinitis no alérgica que existen son:
el
✓ Fibrosis quística
medicamentosa, hormonal, gustatoria,
✓ Síndrome de Kartagener
NARES, alteraciones anatómicas, secundaria
-m
✓ Síndrome de Sjögren
a enfermedades sistémicas y vasomotora.
Rinitis vasomotora
Puede ocurrir como una condición aislada, se Tratamiento y Referencia
1
caracteriza por síntomas como obstrucción

2
nasal, rinorrea hialina y congestión. Dichas Tratamiento farmacológico

20
manifestaciones se exacerban por diversos y La estrategia general para el tratamiento de la

heterogéneos factores, entre los que se rinitis no alérgica es evitar la exposición a los
encuentran perfumes, humos de tabaco, gases
EM
factores ambientales que disparan los

de pintura, tintas, alcohol, alimentos con síntomas.
especies, emociones, temperatura ambiental,
cambios barométricos de presión y luces Para la rinitis vasomotora, NARES así como la
sa
brillantes. asociada a enfermedades sistémicas, es

recomendable ofrecer el tratamiento de
is
La presentación clínica de pacientes con rinitis acuerdo al síntoma predominante:

vasomotora puede dividirse en dos subgrupos • Predominio de obstrucción nasal: Si no se
el
los que presenta rinorrea abundante y aquellos cuenta con el medicamento de primera
que manifiestan nariz seca con obstrucción línea, se debe indicar esteroide nasal
M
nasal, resistencia al flujo aéreo nasal y rinorrea durante 1 a 6 meses

mínima. • Predominio de rinorrea: Bromuro de
ipratropio 120 a 300 mcg cada 3 a 6 h
durante 1 mes
• Predominio de estornudos y prurito nasal:
Si no se cuenta con el medicamento de
primera línea, se debe indicar esteroide
nasal durante 1 a 6 meses
om
l.c
Tratamiento no farmacológico Para confirmar el diagnóstico y establecer
En el tratamiento de cualquier tipo de rinitis, tratamiento, se recomienda referir al
ai
se recomienda realizar lavados nasales con otorrinolaringólogo de segundo nivel de
solución salina al 0.9% como terapia adjunta atención, a los pacientes con sospecha de
gm
al tratamiento tópico nasal. Se sugiere rinitis: Alérgica, NARES, asociada a
realizarlos 2-3 veces al día hasta que mejoren variantes anatómicas o enfermedades
los síntomas. sistémicas, vasomotora.
@
Si no se cuenta con solución salina se puede
na
realizar un preparado casero de la siguientes TRATAMIENTO Y REFERENCIA
manera: 1 l de agua + 1 cucharada cafetera -Es importante evitar la exposición a los
raza de sal (de preferencia de grano).
ar
factores ambientales que disparan los
síntomas + uso de esteroides,
Criterios de referencias
nc
antimuscarínicos o antihistamínicos de
Es recomendable que los pacientes son rinitis acuerdo con la sintomatología y etiología del
medicamentosa, hormonal, ocupacional y paciente.
gustativa se traten en el primer nivel de
atención. En caso de que no respondan al
i.e -Para cualquier tipo de rinitis se recomiendan
lavados nasales con solución salina al 0.9% o
el
tratamiento establecido, considerar envío al bien con preparado casero salino.
otorrinolaringólogo del segundo nivel de -La referencia al segundo nivel de atención se
-m
atención. hará cuando los pacientes no respondan al

tratamiento establecido, anormalidades con
Referir al otorrinolaringólogo del segundo nivel alteraciones funcionales o en caso de fuga de
de atención a los pacientes con rinitis y: LCR.
1
✓ Anormalidades anatómicas que

2
condicionen alteraciones funcionales como

20
desviación septal, hipertrofia de cornetes,

crecimiento adenoideo, paladar hendido, http://www.cenetec-
tumores y cuerpos extraños.
EM
✓ Sangrado y/o descarga nasal unilateral de 12/ER.pdf
aparación reciente.
sa
Referir al otorrinolaringólogo del segundo nivel

de atención a los pacientes con sospecha de
is
rinorrea ocasionada por fístula de líquido

cefalorraquídeo. Los síntomas que la sugieren
el
son:
• Rinorrea hialina con o sin antecedentes de
M
traumatismo o cirugía nasal o abordaje

neuroquirúrgico vía nasal
• Rinorrea unilateral
• Presentación nocturna
• Sensación metálica y salada en la boca
om
l.c
Diagnóstico
sinusitis aguda
ai
Los síntomas presentes en la rinosinusitis
aguda son rinorrea purulenta anterior y
gm
Introducción
posterior, obstrucción nasal uni o bilateral,
La sinusitis aguda es definida como la dolor facial, hiposmia, anosmia y fiebre. Otros
inflamación de la mucosa de la nariz y los senos síntomas son cefalea, halitosis, otalgia, tos,
@
paranasales. De acuerdo con su etiología puede plenitud ótica y dolor dental.
ser infecciosa, alérgica o mixta, y por su
na
duración puede ser aguda con menos de 4 El diagnóstico clínico de sinusitis bacteriana
meses, subaguda con 4 a 12 semanas y crónica requiere de los siguientes datos: infección
ar
aquella con más de 12 semanas. Afecta a toda respiratoria alta severa, inflamación o dolor
la población sin predominio de sexo o edad y se facial o cefalea. La rinorrea mucopurulenta
nc
puede encontrar asociado a importantes factores deberá considerarse como un dato de
de riesgo que influyen en su presentación importancia para el diagnóstico sólo cuando es
recurrente. persistente por más de 7 días.
i.e Los síntomas pueden clasificarse como
Factores de riesgo y estilos de vida
el
Cuando se interrogue al paciente se debe mayores o menores:
investigar si existe el riesgo, por exposición a: ✓ Mayores: Rinorrea purulenta, obstrucción
-m
• Toxinas nasal, dolor facial, hiposmia, anosmia,

• Madera fiebre.
• Residuos tóxicos ✓ Menores: Cefalea, tos, halitosis, fatiga,
• Inmersión en aguas contaminadas otalgia, plenitud ótica y dolor dental.
1
• Solventes Dos síntomas mayores o uno mayor y dos

2
• Refinerías de petróleo y gas menores es evidencia suficiente para

20
• Curtido de cuero diagnosticar rinosinusitis aguda.

• Textiles
Durante la exploración buscar descarga
EM
• Toxicomanías (tabaco)
• Administración crónica de sustancias vía purulenta en nariz y orofaringe. En la
nasal, como vasoconstrictores e inhalantes exploración buscar rinolalia, edema y eritema
periorbitario, y además realizar palpación y
sa
De igual modo, se deben investigar percusión de la región frontomaxilar.

antecedentes de infecciones de vías
is
respiratorias superiores, rinitis, anormalidades Pruebas diagnósticas

anatómicas y reflujo gastroesofágico. No se recomienda la toma de radiografías en
el
aquellos pacientes en los que se establece un

Otros factores que predisponen a la rinosinusitis: diagnóstico clínico preciso de rinosinusitis
M
fibrosis quística, discinesia ciliar, deficiencias de aguda.

inmunoglobulinas (IgG, IgA), deficiencias de
anticuerpos específicos, síndrome de Young, Los pacientes con cefalea frontal en los que
síndrome de Kartagener, síndrome de Samter, haya que descartar la sinusitis debe realizarse
SIDA, síndrome de Churg-Strauss una radiografía Cadwell y lateral de cráneo. En
caso de no lograr establecer un diagnóstico
preciso o en caso de tener enfermedad
persistente con el tratamiento adecuado puede
realizarse radiografías para apoyo diagnóstico.
om
l.c
DIAGNÓSTICO En casos de rinosinusitis aguda recurrente o
rinosinusitis con antecedente de cirugía de
ai
-Debe hacerse una historia clínica detallada senos paranasales se recomienda solución
para identificar el tipo de rinitis y los posibles salina vía nasal de 4 a 6 semanas
gm
desencadenantes.
-Los tipo de rinitis no alérgica que existen son: Criterios de referencia
medicamentosa, hormonal, gustatoria,
@
NARES, alteraciones anatómicas, secundaria Ameritan envío urgente:
a enfermedades sistémicas y vasomotora. ✓ Alteraciones visuales
na
✓ Edema, eritema o dolor orbital
✓ Edema o eritema facial
Tratamiento ✓ Cambios en el estado mental
ar
✓ Datos de meningitis
Tratamiento farmacológico
nc
Antibióticos de primera elección: 10 a 14 días. Ameritan envío ordinario los casos de
• Amoxicilina 500 mg c/8 h rinosinusistis:
• TMP/SMX 160/800 mg c/12 h
En caso de alergia o intolerancia a los antibióticos
i.e
✓ Refractarias al tratamiento de primera
elección
de primera elección por 10 a 14 días. ✓ Recurrentes que requiera evaluar un posible
el
• Doxiclina 100 mg c/12 h origen inmunológico
• Azitromicina 500 mg por 3 días
-m
✓ Asociada con infecciones oportunistas

• Claritromicina 500 mg c/12 h ✓ Que afecten de forma importante la calidad
• Cefalosporinas o quinolonas de vida del paciente
✓ Pacientes con factores predisponentes
1
Puede usarse oximetazolina al 0.5% 3 a 4 veces

al día por 3 a 4 días.
2
El protocolo de estudio para los pacientes que

20
se envían a segundo nivel será de:

En aquellos pacientes que presentan fiebre y ✓ Biometría hemática
dolor se recomienda: ✓ Eosinófilos en moco nasal
EM
• Paracetamol 500 mg c/6 h VO en caso de ✓ Radiografía de senos paranasales y lateral

fiebre o dolor de cráneo
• Naproxeno 250 mg c/12 h VO durante 5 a 7
sa
días Vigilancia y seguimiento

Se recomienda seguimiento por 7 días después
is
del diagnóstico al paciente con enfermedad no

Se sugiere realizar: complicada y que no avanza con uso adecuado
• Incremento en la ingesta de líquidos
el
de antibióticos.
• Mantener la alimentación adecuada (si hay
M
hiporexia, ofrecer los alimentos en pequeñas Se estima un tiempo de recuperación de 7 días

cantidades). que rutinariamente no necesita de incapacidad.
En aquellos casos en que exista un ataque
Tratamiento adecuado de alergias e IRA y evitar importante al estado general y fiebre pueden
humo de cigarrillo, alergénicos, contaminación y considerarse un promedio de 3 días de
trauma bárico. incapacidad laboral.
om
Oximetazolina
l.c
Efectos adversos: Ardor y escozor nasal,
ai
-Tratamiento de elección con amoxicilina o estornudos, resequedad nasal, bradicardia,
TMP/SMX + paracetamol o naproxeno, en cefalea, insomnio, mareos, mania, alucinaciones
gm
y sedación
caso necesario usar oximetazolina. En caso Interacciones: Inhibidores de la MAO,
de alergia puede usarse doxiciclina, antidepresivos tricíclicos
macrólidos, cefalosporinas o quinolonas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad + a
@
-Debe incrementarse los líquidos y mantener adrenérgicos, rinitis atrófica, lactancia, HTA,
alimentación adecuada, así como evitar humo hipertiroidismo y DM
de tabaco, alergenos, contaminación y
na
barotrauma.
-Enviar a 2do nivel de atención pacientes que Paracetamol
ar
presenten datos de gravedad o de
Efectos adversos: Reacciones de
complicaciones. hipersensibilidad
nc
Interacciones: Alcohol, fenobarbital, fenitoína,
carbamazepina, anticoagulantes orales
Consideraciones farmacológicas i.e Contraindicaciones: Disfunción hepática e
insuficiencia renal grave. No más de 5 dosis en
24 h ni más de 5 días.
el
Amoxicilina
-m
Efectos adversos: Náusea, vómito y diarrea Trimetoprim/Sulfametoxazol

Interacciones: Con probenecid y cimetidina
aumentan su concentración plasmática
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las
Efectos adversos: Agranulocitosis, anemia
1
penicilinas o a las cefalosporinas

aplásica, cefalalgia, náusea, vómito, pancreatitis,
2
neuropatías, fiebre, sx de Stevens-Johnson

20
Interacciones: Anticoagulantes,
hipoglucemiantes orales, acidificantes urinarios
Naproxeno Contraindicaciones: Insuficiencia hepática y
EM
renal, prematuros y recién nacidos

Efectos adversos: Náusea, irritación gástrica,
diarrea, vértigo, cefalalgia, hipersensibilidad
cruzada con AINEs y ASA
sa
Interacciones: Anticoagulantes orales, Guía de práctica clínica:

sulfonilureas, anticonvulsivantes, insulinas,
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-
hipoglucemiantes y antiácidos
is
Contraindicaciones: Hemorragia GI, úlcera

080-08/ER.pdf
péptica, insuficiencia renal y hepática, lactancia
el
M
om
l.c
Faringoamigdalitis aguda
ai
Se recomienda:
• Uso de cubrebocas para evitar contagios
Introducción
gm
• Evitar exponerse a cambios bruscos de
temporada
La faringoamigdalitis es una infección de la
faringe y amígdalas que se caracteriza por
@
garganta roja de más de cinco días de
La faringitis es comúnmente causada por
duración, afecta a ambos sexos y a todas las
na
virus, pero aproximadamente 15% de los
edades pero es mucho más frecuente en la
episodios pueden deberse a estreptococo
infancia.
beta-hemolítico del grupo A (EBHGA).
ar
Se ha documentado que la etiología más
Los síntomas iniciales incluyen congestión
nc
común de este padecimiento es de origen viral
nasal e irritación faríngea y en pocas horas
con un 90% en adultos, con infección
puede ocurrir rinorrea acuosa y estornudos,
bacteriana agregada, por lo que su tratamiento
i.e
es inicialmente sintomático durante los primeros
3 días. Durante el 2007 se solicitaron 738,638
frecuentemente acompañados de malestar
general, haciéndose mas espesa y
mucopurulenta la secreción nasal de 1 a 3
el
consultas en el primer nivel de atención por
días. Habitualmente se encuentra exudado
este motivo.
blanquecino en amígdalas, adenopatía
-m
cervical, ausencia de rinorrea y tos + fiebre

El impacto económico es importante por su alta
mayor de 38°C.
incidencia en las edades productivas donde se
genera incapacidad laboral y disminución de la
1
Pensar en etiología viral al encontrar

ganancia profesional y aumentos de los gastos
rinorrea, tos húmeda, disfonía, conjuntivitis y
2
indirectos.
presencia de vesículas.
20
Diagnóstico
Los signo y síntomas típicos de EBHGA se
EM
caracterizan por fiebre, adenopatía cervical

Factores de riesgo
anterior, hiperemia e hipertrofia amigdalina
El tabaquismo activo y pasivo se ha asociado a
con exudado purulento, cefalea, dolor
un mayor riesgo de infecciones respiratorias
sa
abdominal y otros ocasionales como vómito,

con mayor tiempo de evolución.
anorexia y rash o urticaria.
is
La exposición con pacientes enfermos de

Es posible establecer un diagnóstico e
faringamigdalitis es un factor de riesgo para
iniciar tratamiento empírico cuando se
el
desarrollar la enfermedad aguda.

encuentran los 4 síntomas clásicos
M
(crecimiento amigdalino o exudado,

Se deben investigar antecedentes de reflujo
adenopatía cervical anterior y fiebre > 38°C
gastroesofágico, síndrome de apnea del sueño
en ausencia de tos) y el paciente tiene una
obstructivo, inmunodepresión, exposición a
presentación tóxica.
clima artificial o actividad laboral relacionada
con el uso de la voz.
om
l.c
✓ Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg
ai
Pruebas diagnósticas cada 8 h por 10 días.
El cultivo faríngeo sigue siendo el estándar de ✓ Cefalosporina de primera generación por
gm
oro para confirmar el diagnóstico clínico de 10 días.
faringitis estreptocócica aguda, tiene una ✓ Clindamicina 600 mg/día en 2-4 dosis por
sensibilidad de 90 – 95%. Se recomienda 10 días.
@
realizar cultivo de faringe en los casos de ✓ Cuando se disponga de penicilina
recurrencia que no mejoran con tratamiento. procaínica puede aplicarse el siguiente
na
esquema: Penicilina compuesta de
1,200,000 UI una aplicación cada 12 h
DIAGNÓSTICO por dos dosis, seguidas de 3 dosis de
ar
-Los síntomas típicos de faringoamigdalitis penicilina procaínica de 800,000 UI cada
aguda exudado blanquecino en amígdalas, 12 h IM.
nc
adenopatía cervical, ausencia de rinorrea y tos ✓ En casos de alergia se recomienda:
+ fiebre mayor de 38°C, si hay tos húmeda, Eritromicina 500 mg c/6 h por 10 días o
disfonía y conjuntivitis se puede pensar en
etiología viral.
i.e TMP/SMX 160/800 mg c/12 h por 10
días.
-El cultivo faríngeo es el estándar de oro para
el
faringitis estreptocócica aguda. El tratamiento de erradicación será
penicilina benzatínica de 1,200,000 UI cada
-m
-Cuando la presentación es indudable puede

iniciarse el tratamiento con antibióticos. 21 días a partir de la primera aplicación de
la penicilina compuesta por 3 meses.
1
Tratamiento y Referencia
Se sugiere realizar
2
• Incremento en la ingesta de líquidos

20
• Mantener la alimentación adecuada
La mayoría de las veces (alrededor del 90%
en adultos) la etiología es viral por lo que el
EM
Los remedios caseros que ayudan a mejorar

manejo inicial debe ser sintomático.
los síntomas son:
• Gárgaras con agua salada (o con
El paracetamol es el fármaco de elección para
sa
bicarbonato) ¼ de cucharada en 1 vaso

la analgesia en el dolor de garganta, teniendo
de agua.
en cuenta el aumento de los riesgos
is
asociados con otros analgésicos, se

recomienda 500 mg c/8 h de 3 a 5 días.
Si existe presencia de complicaciones como
el
epiglotitis, absceso periamigdalino o

En faringoamigdalitis aguda estreptocócica se
M
retrofaríngeo, dificultad respiratoria, estridor,

recomienda el uso de uno de los siguientes
disfagia y sialorrea debe realizarse envío
esquemas:
urgente a hospital de segundo nivel.
Los casos detectados con posibilidad de

complicaciones deberán ser enviados a
segundo nivel de atención para su
valoración.
om
l.c
Los pacientes que sean positivos a
Staphylococcos aureus en el cultivo faríngeo y
ai
-Tratamiento de elección con penicilinas,
que laboren con imunodeprimidos y pacientes cefalosporinas o clindamicina de acuerdo con
gm
con heridas abiertas serán enviados a segundo la sospecha diagnóstica (considerar EBHGA);
nivel para su manejo. en caso de alergia se indica TMP/SMX o
eritromicina.
Enviar a segundo nivel en forma ordinaria:
@
-Tratamiento de erradicación con penicilina G
✓ Pacientes con cultivo faríngeo positivo post- benzatínica 1’200,00o UI c/21 días por 3
tratamiento de erradicación. meses.
na
✓ Pacientes con cuadros recurrentes por: -Referir al segundo nivel a pacientes con
tolerancia, insuficiente concentración de riesgo de complicaciones o resistencia al
ar
antibiótico, presencia de S. aureus productor tratamiento.
de beta-lactamasa, ausencia de flora
nc
bacteriana de interferencia para el crecimiento
de EBHGA y pobre respuesta al tratamiento p Consideraciones farmacológicas
fracaso clínico y bacteriológico.
El protocolo de estudio que deberán presentar
los pacientes enviados son: exudado y cultivo
i.e Bencilpenicilina benzatínica /
(compuesta) / procaínica
el
faríngeo, proteína C reactiva, factor reumatoide,
antiestreptolisinas, velocidad de Efectos adversos: Choque anafiláctico, glositis,
-m
eritrosedimentación globular. fiebre, dolor en el sitio de inyección.

Interacciones: Probenecid, hipersensibilidad cruzada
con penicilinas y cefalosporinas, AINEs
Vigilancia y seguimiento. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco o
Si la sintomatología no cede en 48-72 h con
1
a las penicilinas
manejo farmacológico, re-evaluar al paciente en
2
busca de complicaciones (necesario descartar

20
absceso y celulitis periamigdalino).

Eritromicina
Situaciones especiales en pacientes
EM
Efectos adversos: Vómito, diarrea, náusea,

asintomáticos que requieren seguimiento: erupciones cutáneas, gastritis aguda, ictericia
• Antecedente de fiebre reumática colestásica
• Desarrollo de fiebre reumática aguda o Interacciones: Corticoesteroides, teofilina,
sa
glomerulonefritis aguda durante la faringitis alcaloides, triazolam, valproato, warfarina,

ciclosporina, bromocriptina, digoxina, disopiramida
estreptocócica
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco,
is
• Comunidades cerradas o parcialmente colestasis, enfermedad hepática

cerradas
el
• Propagación de EBHGA mediante

mecanismos de “ping-pong” dentro de una
M
familia
Considerar de 1 a 3 días de incapacidad en

pacientes con fiebre > 38°C + actividad laboral Guía de práctica clínica:
que lo requiera.
om
Epistaxis
l.c
Etiología
Introducción
ai
Las causa más frecuentes de epistaxis son 1)
Epistaxis es la hemorragia aguda de los orificios de origen traumático, generalmente digital
gm
nasales, cavidad nasal o nasofaringe. Epistaxis autoinducido, 2) el uso de medicamentos
idiopática recurrente es la hemorragia nasal tópicos y la inhalación de cocaína y 3) otras
repetida en pacientes de hasta 16 años en causas frecuentes son rinitis y rinosinusitis
@
quienes no se ha identificado una causa. crónicas.
Epistaxis grave es aquella hemorragia nasal
na
que no puede ser controlada por métodos El 5 a 10% de los pacientes con epistaxis
convencionales (presión local, cauterización, pueden tener patología sistémica subyacente.
taponamiento) y en la que no se identifica un De estos, el 90% se asocian a PTI y, en un
ar
sitio preciso de sangrado. menor porcentaje, a otras alteraciones de la
hemostasia (EvW, insuficiencia hepática) o
nc
Se estima que el 60% de la población sufrirá patología hipertensiva. En todos los pacientes
algún grado de epistaxis en su vida. De éstos, debe tomarse vitalografía completa con
sólo el 6% requerirá atención médica para su i.e especial interés en otras cifras tensionales.
tratamiento y control. La mayoría de estos
pacientes (90%) no tienen causa sistémica Historia clínica
el
subyacente y, cuando la hay suele ser de orden La historia clínica completa con énfasis en
hematológico, principalmente la trombocitopenia antecedentes heredofamiliares y personales
-m
inmune (PTI). patológicos (uso prolongado de gotas nasales,

ácido acetilsalicílico, anticoagulantes, etc) de
Clasificación hemorragia permite el diagnóstico en más del
Según su origen anatómico, la epistaxis puede
1
90%.
dividirse en anterior y posterior. La de
2
localización anterior es la más frecuente (90- La exploración armada para localizar el sitio de
20
95%), y la mayoría de estos sangrados (Área de hemorragia posibilita la clasificación (anterior o

Little) son autolimitados. La epistaxis de posterior) y el establecer el manejo específico.
EM
localización posterior ocurre en un 5 a 10% de

los casos y suele requerir manejo con más En pacientes con sospecha de enfermedad
frecuencia. hematológica se recomienda la elaboración de
sa
exámenes de laboratorio orientados (biometría

Diagnóstico hemática con cuenta de plaquetas, tiempo de
sangrado y tiempos de coagulación TP, TTPa
is
Estilos de vida y TT).

Cuando exista sangrado, se recomienda hacer
el
presión local en la región anterior de la nariz En quienes se sospeche neoplasia como

M
(alas nasales). En el control subsecuente se origen del sangrado, es necesario realizar

recomienda irrigación con solución isotónica tomografía computarizada de nariz y senos
(0.9%). paranasales, con cortes axiales y coronales,
en fase simple y contrastada. En casos
En población susceptible, durante las especiales, considerar resonancia magnética.
estaciones con mayor frecuencia de
presentación, se recomienda humectación La biopsia incisional se recomienda en
frecuente de mucosas nasales. neoplasias de componente no vascular.
om
l.c
DIAGNÓSTICO Tratamiento quirúrgico
En pacientes con epistaxis grave y de
-Hacer una historia clínica detallada para
ai
localización posterior se recomienda,
encontrar antecedentes y factores de riesgo preferentemente, efectuar procedimiento de
gm
para la epistaxis. ligadura endoscópica de la arteria
-Es importante en la exploración determinar la esfenopalatina.
localización del sangrado para orientar el
manejo.
@
-Pueden solicitarse exámenes de laboratorio o Cuando las medidas generales en un
gabinete (TAC) si se sospecha de etiología paciente no son suficientes para coartar la
na
hematológica o neoplásica. hemorragia aguda, o existe recurrencia de
la misma, debe ser referido a un 2do nivel
ar
de atención.
nc
Un paciente que se encuentra en 2do nivel,
En todo paciente normotenso con epistaxis, en quien se documenta la presencia de
iniciar con presión nasal directa i.e
+ neoformación nasal, o que requiere de un
vasoconstrictor local. De no ceder, aplicar procedimiento de embolización, debe ser
cauterización química o eléctrica y, sólo en caso referido a 3er nivel de atención.
el
de fracaso de las medidas anteriores,
-m
considerar taponamiento nasal.

Los pacientes con epistaxis idiopática
En caso de epistaxis idiopática recurrente se recurrente y aquellos con hemorragia grave,
recomienda mantener lubricación de la porción deben ser vigilados hasta la recuperación
del evento y adecuado manejo de la
1
vestibular de la nariz para evitar inflamación y

patología de base, cuando corresponda.
2
formación de costras.
20
En caso de epistaxis graves se recomienda, en Los pacientes con epistaxis idiopática

caso de no contar con materiales complejos, aguda, tienen un período de recuperación
EM
utilizar tamponamiento posterior de gasa de hasta 7 días; y el período de

lubricada. De contar con homeostáticos de uso recuperación de los pacientes con epistaxis
tópico, es preferible su utilización pues grave llega a ser hasta de 3 semanas.
sa
disminuyen la recurrencia del sangrado.

is
Si se cuenta con sellador de fibrina, preferir su TRATAMIENTO Y REFERENCIA

uso al de tapones o cauterio.
-El manejo médico es a través de presión
el
En caso de sangrado profuso, con repercusión nasal directa + vasoconstrictor, lubricación o

M
hemodinámica, valorar transfusión de productos tamponamiento de acuerdo con el tipo de

sanguíneos. epistaxis.
-La ligadura de arteria esfenopalatina es para
epistaxis graves de localización posterior.
-Se refiere a los pacientes en caso de
recurrencia o medidas de control insuficientes;
y a tercer nivel en caso de neoformación
nasal.

om
Diagnóstico y tratamiento de • Obstrucción nasal
l.c
los pólipos nasales en el • Congestión nasal
adulto • Rinorrea
ai
• Dolor o sensación de presión facial
• Hiposmia o anosmia
gm
Introducción • Cefalea
• Rinolalia
El pólipo nasal se presenta como consecuencia • Epistaxis
de procesos inflamatorios crónicos de la mucosa
@
• Apnea obstructiva del sueño
nasal, las manifestaciones clínicas son
generalmente: rinorrea, alteraciones del olfato,
na
La realización de rinoscopia anterior
obstrucción nasal y cefalea. Puede ocasionar confirmará la presencia de pólipo(s).
problemas del sueño, irritabilidad, deterioro de la
ar
relación socio-laboral y familiar, lo que afecta de Las características macroscópicas de los
forma importante la calidad de vida. pólipos:
nc
✓ Tumores con aspecto de uva
Es un problema de salud de importancia ✓ Se pueden encontrar en ambas fosas
creciente a la par de una elevada carga i.e nasales
financiera para la sociedad, su prevalencia se ✓ Pueden adoptar la forma de la región
encuentra entre el 2 y el 5% de la población anatómica donde se encuentran
el
general. Afecta más a hombres que a mujeres en ✓ Blandos
una relación 2-3:1, se presenta con más
-m
✓ Tersos
frecuencia en la edad media de la vida, se ✓ Translucidos
asocia con otras enfermedades como asma, ✓ Color gris rosado
intolerancia al ácido acetilsalicílico y a rinitis ✓ Ulceraciones con sangrado en ocasiones
alérgica.
1
✓ Se encuentran en la parte superior de la

2
cavidad nasal y proceden del complejo

Diagnóstico osteomeatal
20
Antecedentes patológicos Si un paciente presenta alteraciones en el

EM
Los pólipos nasales se presentan con más olfato y rinosinusitis crónica (ésta de mas de
frecuencia en pacientes que padecen o han 12 semanas de evolución) se debe investigar
padecido alguna de las siguientes condiciones: en forma obligada la presencia de alguna
• Fibrosis quística
sa
obstrucción como puede ser pólipos nasales.

• Asma
• Intolerancia al ácido acetilsalicílico Pruebas diagnósticas
is
• Rinitis no alérgica
• Rinitis alérgica
el
El diagnóstico de pólipos nasales

• Antecedente familiar de poliposis nasal fundamentalmente es clínico, por lo que los
M
estudios de laboratorio solo se solicitan ante la

Los signos y síntomas que presentan los sospecha de patología asociada.
pacientes con pólipos nasales son:
En pacientes con alta sospecha de
enfermedad alérgica solicitar:
• Eosinófilos en moco nasal
• Eosinófilos en sangre periférica
• Coproparasitoscópico en serie de 3
om
l.c
Tratamiento
Estudios de gabinete
La radiografía de senos paranasales se
ai
solicitará solo ante la sospecha de Se recomienda el uso de glucocorticoides
comorbilidad. La tomografía computada (TC)
gm
tópicos y sistémicos en el tratamiento de
en cortes axiales y coronales es el estudio de pólipos nasales porque disminuye los
elección para confirmar la localización y síntomas de obstrucción nasal, mejorar el
extensión anatómica de la lesión; también es
@
olfato y disminuye el tamaño del pólipo (en
de gran utilidad ya que permite planear el tipo algunos casos).
de cirugía y evitar complicaciones
na
intraoperatorias y postoperatorias. La inyección de glucocorticoides en los
pólipos nasales, queda a juicio del
ar
Diagnóstico diferencial especialista en Otorrinolaringología, quien
El diagnóstico diferencial ante la duda de que deberá evaluar el riesgo-beneficio en cada
nc
se trate de pólipos nasales se realiza con las paciente.
siguientes patologías:
✓ Neoplasias malignas Aunque no hay estudios cuyo objetivo
✓ Rinitis vasomotora
✓ Rinitis alérgica
i.e
específico sea evaluar la eficacia de la
solución salina en el tratamiento de pólipos
el
✓ Sinusitis crónica nasales, se considera útil realizar lavados
✓ Desviación septal nasales con solución salina isotónica al 0.9%
-m
✓ Encefalocele o con agua de mar bidestilada.

✓ Hipertrofia de cornete
✓ Quiste nasoalveolar Se recomienda aplicar de 1 a 3 disparos en
✓ Nasoangiofibroma
1
cada fosa nasal, el intervalo de aplicación

será de acuerdo con las necesidades del
2
paciente (6 lavados al día generalmente).

20
DIAGNÓSTICO
El uso de medicamentos como
EM
-El diagnóstico de pólipos nasales es antihistamínicos antileucotrienos,

eminentemente clínico, y se confirma la mucolíticos, inmunomoduladores,
presencia de ellos a través de rinoscopia descogestionantes, estabilizadores de
anterior.
sa
membranas del mastocito, antibióticos y

-Las manifestaciones clínicas de los pólipos antimicóticos, dependerá de las patologías
nasales son obstrucción y congestión nasal, asociadas y queda a juicio del
is
rinorrea, dolor facial, hiposmia/anosmia, otorrinolaringólogo y alergólogo.

cefalea, rinolalia, epistaxis y apnea obstructiva
el
del sueño.
M
-Los estudios de gabinete solo se hacen con Tratamiento quirúrgico

sospecha de comorbilidades o para planear El tratamiento quirúrgico queda a cargo
procedimiento quirúrgico. únicamente del otorrinolaringólogo y está
indicado cuando no hay respuesta al
tratamiento médico.
om
l.c
Los procedimientos quirúrgicos de acuerdo con Ante sospecha de pólipos que no son
ai
la patología asociada son: visibles con rinoscopía anterior y la
✓ Pólipos nasales sin patología de senos presencia de dos o más de los siguientes
gm
paranasales --- Polipectomía de asa. síntomas:
✓ Pólipos nasales con sinusitis maxilar --- • Alteraciones del olfato
Caldwell Luc. • Escurrimiento nasal
@
✓ Pólipos nasales con sinusitis etmoidal --- • Cefalea
Etnoidectomía. • Obstrucción nasal
• Hemorragias frecuentes y de difícil
na
✓ Pólipos nasales con sinusitis esfenoidal ---
Esfenoidectomía. control
ar
Las complicaciones más frecuentes del El paciente deberá ser referido con:
tratamiento quirúrgico de los pólipos nasales • Historia clínica completa
nc
sin patología agregada son: • Con laboratorios ya mencionados
✓ Hemorragia • Con radiografías de senos paranasales
✓ Sinequias
✓ Perforaciones septales
i.e Referencia del 2do al 3er nivel:
• Recidiva de los pólipos
el
Complicaciones del tratamiento de pólipos • Poliposis masiva con pansinusitis
nasales con sinusitis: • Cirugía previas de nariz y senos
-m
Complicaciones orbitarias paranasales

✓ Celulitis periorbitaria • Sospecha de tumor maligno o vascular
✓ Celulitis orbitaria
1
✓ Absceso subperióstico
✓ Absceso orbitario TRATAMIENTO Y REFERENCIA
2
✓ Trombosis del seno cavernoso

20
Complicaciones intracraneanas -En el manejo médico se recomiendan

✓ Absceso cerebral glucocorticoides tópicos y sistémicos; el
manejo quirúrgico depende de la patología
EM
✓ Cerebritis
✓ Meningitis asociada.
✓ Aumento de la presión intracraneana -Se deben referir a todos los pacientes con
presencia de tumoración en fosas nasales, y al
sa
✓ Déficit neurológico focalizado

tercer nivel de atención a aquellos con
Criterios de referencia recidiva, enfermedad masiva, cirugías previas
is
Referencia de 1er nivel a 2do nivel y sospecha de malignidad o tumor vascular.

(Otorrinolaringología) a todo paciente con
el
presencia de tumoración en fosas nasales.

M

11/ER.pdf
om
l.c
Fractura de huesos nasales
ai
Diagnóstico
Introducción
gm
Las fracturas nasales se definen como la
pérdida de continuidad ósea, que ocurre como Las fracturas nasales pueden ocurrir en
@
resultado de las fuerzas transmitidas por un forma aislada o asociadas con otras
trauma facial directo en la pirámide nasal. Las lesiones faciales o del cuello,
particularmente cuando han sido
na
fracturas nasales ocurren más frecuentemente
en hombres que en mujeres en una relación consecuencia de accidentes
2:1, siendo la segunda y tercera décadas de la automovilísticos o de violencia.
ar
vida la edad de predilección.
Se deben investigar los antecedentes
nc
En los niños la caída de bicicleta y el golpe relacionados con la lesión en cara:
directo con objetos es la forma de trauma etiología, mecanismos, dirección y fuerza
común y los accidentes automovilísticos y i.e del traumatismo. Cuando se evalúa a un
contusiones en el área medio facial con objetos paciente con lesión nasal aguda se
sólidos y por violencia lo es en los adultos. recomienda inspeccionar todas las
el
estructuras óseas de la cara (eminencias
Causas y prevención malares, órbitas, arco cigomáticos,
-m
Las causas más frecuentes de fractura nasales maxilares) y los dientes, así como verificar
son: agresión física, actividades deportivas, la permeabilidad de la vía aérea.
caídas y accidentes de vehículos automotores.
Para realizar el diagnóstico clínico de
1
Se recomienda promover entre la población: fractura de huesos nasales se recomienda

2
✓ Utilizar el cinturón de seguridad lo siguiente:

20
✓ Conducir automóviles con bolsas de aire

✓ No manejar en estado de intoxicación etílica Inspección visual
EM
o con efectos de estupefacientes • Identificar epistaxis: unilateral o bilateral

✓ Usar protectores bucales al practicar (sin este signo es poco probable que
cualquier deporte: football, basketball, exista fractura)
• Buscar edema y tumefacción
sa
jockey o patinaje, entre otros

✓ Utilizar casco al andar en bicicleta y realizar • Identificar hundimiento del dorso o
actividades deportivas paredes laterales
is
✓ Emplear caretas en la jornada laboral • Revisar la presencia de desviación

✓ Utilizar asientos con cinturones de lateral
el
seguridad especiales para niños menores • Buscar heridas cutáneas

• Investigar
M
de 12 años, los cuáles se deben adaptar de telecanto (fracturas

acuerdo con la edad y talla del niño nasoetmoidales)
✓ Evitar que los niños viajen en el asiento
delantero del automóvil. Palpación manual
• Evaluar el dorso y las paredes laterales
de la nariz
• Investigar crepitación
om
l.c
Rinoscopia Se recomienda clasificar las fracturas
• Identificar si el tabique está desviado o expuestas de nariz con base en la
ai
luxado clasificación propuesta por Gustillo.
• Buscar la presencia de hematomas
gm
• Investigar la presencia de lesión en la
mucosa nasal, así como perforación o
desplazamiento del septum
@
Se debe buscar de manera dirigida la
na
presencia de hematoma septal. Para
distinguirlo se puede utilizar un objeto romo y
ar
tocar el hematoma, si éste se hunde sin
ofrecer resistencia es un hematoma.
nc
Durante la exploración física investigar si
existe salida de líquido cefalorraquídeo
manifestado como rinorrea clara
transparente, frecuentemente unilateral.
o i.e Pruebas diagnósticas
Dos proyecciones radiográficas son de
el
Para evaluar las estructuras nasales se utilidad para el estudio de los traumatismos
-m
recomienda: nasales:
✓ Utilizar un rinoscopio • Perfilograma nasal, que ayuda a definir
✓ Retirar los coágulos por medio de con detalle los huesos nasales y
irrigaciones con solución salina y succión generalmente hace evidente una fractura
1
✓ Empacar la nariz con gasas embebidas en nasal.

• Proyección de Waters, la cual muestra el
2
soluciones vasoconstrictoras durante 5

dorso de la pirámide ósea, el septum
20
minutos. En aquellos casos en los que esté

contraindicado su uso (pacientes con HTA) nasal , la apertura piriforme y los huesos
se recomienda como alternativa la faciales adyacentes (órbita y etmoides).
EM
utilización de agua oxigenada al 50%

Se recomienda solicitar perfilograma nasal
Las fracturas nasales se pueden clasificar en: con técnica blanda y radiografía de Waters,
sa
• Grupo 1: fracturas nasales no relacionadas a todo paciente con sospecha clínica de

con desplazamiento de los fragmentos ni fractura en los huesos nasales.
is
con deformidad septal

• Grupo 2: fracturas nasales con deformidad Se recomienda realizar tomografía
el
septal, desplazamiento de los fragmentos y computarizada en aquellos pacientes de

evolución no mayor de los 5 días fracturas nasales con sospecha de lesión
M
• Grupo 3: fracturas nasales con deformidad ósea o de tejidos blandos adyacentes

septal importante o fracturas que exceden (politraumatizados, pérdida del estado de
los 5 días de evolución conciencia, alteraciones visuales o salida
de líquido cefalorraquídeo a través de
narinas).
om
l.c
DIAGNÓSTICO En las heridas contaminadas con tierra o
heces, o en aquellas que presentan tejidos
-Debe hacerse una historia clínica detallada con áreas de isquemia es recomendable
ai
buscando la cinemática del trauma y la causa agregar penicilina.
de la lesión.
gm
-Para la valoración del paciente se debe hacer Es recomendable mantener el tratamiento
a través de la exploración física y con antimicrobiano 3 días en las fracturas tipo I y II
rinoscopia, así como clasificarla. y durante más de 5 días en las de tipo III.
@
-El perfilograma y la proyección de Waters
debe hacerse en todo los pacientes con Se recomienda la administración de
na
sospecha de fracturas nasales. paracetamol para el manejo del dolor.
ar
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento El diagnóstico y tratamiento del hematoma
nc
septal deben realizarse en las primeras 24 h
Se recomienda que después de asegurar la posteriores al accidente, para evitar infección y
permeabilidad de la vía aérea, adecuada la pérdida del cartílago por necrosis.
ventilación y estabilidad general del paciente, se
i.e Si durante la exploración de la cavidad nasal
inicie la atención a la propia fractura nasal.
el
se identifica un hematoma septal deberá ser
Para controlar la epistaxis se recomienda como evacuado y drenado de forma inmediata, junto
-m
primera elección: colocar un algodón con con el uso de una ferulización oportuna y
extensión aproximada de 10 cm impregnado con empaquetamiento nasal para prevenir la
vasoconstrictor (oximetazolina al 0.05% o reacumulación de sangre.
fenilefrina al 0.25%), esperar el efecto uno o dos
1
minutos, retirar y reexplorar la cavidad nasal.

2
Cuando este contraindicada la utilización de

20
vasconstrictores nasales (como es el caso de

pacientes con hipertensión arterial sistémica) y
EM
alternativa el uso de agua oxigenada al 50%.
En los casos de fracturas expuestas es

recomendable la administración de
sa
antimicrobianos desde el ingreso a urgencias,

por vía intravenosa y en las primeras 3 horas
is
después de la lesión.
el
El tratamiento antimicrobiano que se recomienda

para las fracturas tipo I y II es cefalosporinas de
M
primera o segunda generación y como

alternativa quinolonas; para las fracturas tipo III
se recomienda agregar un aminoglucósido.
om
l.c
Para el tratamiento de las fracturas nasales del • Valorar egreso y continuar control en unidad
grupo 3 se recomienda el abordaje quirúrgico de primer nivel de atención.
ai
abierto. Las técnicas de reducción abierta pueden
incluir la septumplastia, las osteotomías y la Para los pacientes con fractura nasal del grupo
gm
rinoseptumplastia completa. 2 se recomienda:
• Citar a la consulta externa 5 días después
En caso de fractura nasal (grave) con desviación de la reducción cerrada para retiro de
@
septal realizar reducción abierta y septumplastía taponamiento nasal anterior, y a los 7 días
como manejo inicial. para retiro de férula de yeso y colocación de
na
férula (de micropore)
En los pacientes con desviación lateral del dorso • Cita cada semana durante 2 semanas para
nasal mayor al 50% del ancho de la nariz, se retiro de férula de yeso y colocación de
ar
recomienda realizar reducción abierta y férula (de micropore)
septumplastia. Se recomienda que en los casos • Valorar egreso y continuar control en unidad
nc
con fracturas impactadas o en rama verde se de primer nivel de atención
realicen osteotomías.
i.e Pacientes con fractura nasal que requieren
reducción abierta (manejo quirúrgico):
Se recomienda referir los siguientes casos con el • Retiro del taponamiento nasal al quinto día
el
cirujano maxilofacial: con recambio de la férula (de micropore y
• Pacientes que presenten síntomas de fractura de yeso)
-m
nasal inmediatamente después del • Cita a la consulta externa de

traumatismo o en su evaluación inicial de otorrinolaringología a los 10 y 14 días
urgencias y que se encuentran en los primeros después de la cirugía y valorar alta.
1
5 días de evolución.
Se recomienda referir los siguientes casos al Pacientes que presentaron hematoma septal
2
servicio de otorrinolaringología: sin fractura nasal:

20
• Pacientes que desarrollan obstrucción de la • Retirar el taponamiento al tercer día y

vía aérea, deformidad nasal o ambos, en las 3 valorar formación de recurrencia del
EM
semanas posteriores al traumatismo. hematoma

• Pacientes con historia previa de deformidad y • Citar a la consulta a los 7 y 14 días
exacerbación de los síntomas posteriores al posteriores al drenaje del hematoma.
sa
traumatismo.
is
Para los pacientes con fractura nasal del grupo 1

el
se recomienda:
• Citar a la consulta externa una semana
M
después del tratamiento inicial para control y

cambio de férula (de micropore)
• Cita cada semana durante 2 semanas para
control y cambio de férula (de micropore)
om
l.c
ai
-Se debe hacer manejo de la epistaxis con
taponamiento + vasoconstrictor o agua
gm
oxigenada.
-El manejo con antimicrobiano dependerá de
el grado y de si está expuesta o no, y se
@
dejará el manejo quirúrgico para las fracturas
grado III.
na
-Se debe enviar a maxilofacial en los primeros
5 días y en su evaluación inicial. El envío al
ar
ORL será en aquellos pacientes que después
de intervención presenten obstrucción,
nc
deformidad nasal o ambas.
i.e
el
-m
10/ER.pdf
2 1
20
EM
sa
is
el
M
om
l.c
Absceso profundo de cuello Se sugiere tratamiento de procesos
infecciosos y profilaxis a pacientes que serán
ai
sometidos a procedimientos odontológicos
gm
Introducción sobre todo en pacientes diabéticos o con
inmunosupresión.
Los abscesos de cuello se definen como
Se recomienda la profilaxis antimicrobiana y
@
procesos de origen infeccioso, que forman
colección de material purulento a través de los uso de antisépticos bucales previos al
tratamiento bucal en pacientes con
na
planos profundos del cuello, formado por fascias,
puede involucrar uno o varios de los espacios. enfermedad sistémica grave, pero no
Además pueden estar localizados o diseminados incapacitante: cardiopatía severa o
ar
y generar complicaciones de extrema gravedad descompensada, diabetes mellitus no
locales o a distancia y poner en riesgo la vida. compensada acompañada de alteraciones
nc
orgánicas vasculares sistémicas (micro y
En países desarrollados este padecimiento macroangiopatía diabética), insuficiencia
puede estar más relacionado con la resistencia ai.e respiratoria de moderada a severa, angor
los antibióticos, teniendo como origen principal pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.
las infecciones de vías aéreas superiores. Sin
el
embargo, en países en vías de desarrollo la Diagnóstico clínico
principal causa continúa siendo las infecciones Los datos clínicos mas frecuentes en
-m
de origen dentario generadas por mala higiene pacientes con absceso profundo de cuello
bucal. son: aumento de volumen en cuello,
hiperemia, dolor locorregional, disfagia,
odinofagia, disfonía, trismus, fiebre, edema
1
Diagnóstico
facial, entre otros.
2
Factores de riesgo
20
El mal estado de la cavidad bucal por falta de Pacientes con limitación de la apertura bucal
higiene favorece el desarrollo de la infección (trismus) y con cuadro clínico sugerente de
EM
odontogénica, que puede dar origen a abscesos absceso profundo de cuello debemos
profundos de cuello y comprometer estructuras sospechar afectación al espacio parafaríngeo
más alejadas (propagación por continuidad y a y/o masticador.
sa
distancia).
En pacientes con dolor torácico, hiperemia
La diabetes mellitus es la principal enfermedad con o sin datos de dificultad respiratoria,
is
asociada en el APC (absceso profundo de existe sospecha de mediastinitis. Se sugiere

cuello) seguida de otros como portadores de realizar radiografía de tórax y TC que deberá
el
VIH, lupus eritematoso sistémico, insuficiencia incluir cortes mediastinales hasta la base del
tórax.
M
renal crónica y un estado metabólico

descompensado favorece los procesos
infecciosos. Pruebas diagnósticas
Se sugiere realizar exámenes básicos de
laboratorio que permitan valorar el empleo de
hemoderivados para corrección de los mismos
y ante niveles elevados de azoados realizar
preparación nefrológica del paciente previo al
estudio tomográfico para evitar daño renal.
om
l.c
La tomografía computarizada (TC) es el estudio El tratamiento antibiótico sin drenaje se
de imagen de mayor utilidad para el diagnóstico realiza sólo en :
ai
y plan quirúrgico, con un valor predictivo • Diagnóstico de celulitis o de absceso
positivo de 82% y valor predictivo negativo del limitado a un espacio confirmado con
gm
100%. estudio de imagen.
• Pacientes sin datos de descompensación
En caso de no contar con TC podrá emplearse metabólica.
@
USG o incluso RMN considerando las • Pacientes sin factores de riesgo
limitantes que puedan tener estos estudios. La asociados.
na
placa simple de cuello puede ser utilizada en Se considerará tratamiento exitoso la
primer o segundo nivel para orientar el disminución o desaparición de signos y
diagnóstico. Una vez realizado el diagnóstico síntomas.
ar
de mediastinitis por imagen, el drenaje
quirúrgico debe realizarse a la brevedad. En los pacientes con tratamiento médico se
nc
sugiere realizar valoración periódica estricta
cada 8 h.
DIAGNÓSTICO i.e La presencia de complicaciones como
-Sospechar de absceso profundo de cuello en afectación de la base del cráneo o la
el
pacientes con sintomatología sugestiva mediastinitis que puede manifestarse
-m
(aumento de volumen en cuello, dolor únicamente con taquicardia, disfagia,

locoregional, disfagia, etc) y factores de dificultad respiratoria, diaforesis o tos y
riesgo. requiere de manejo quirúrgico inmediato y
-Se sugieren exámenes de laboratorio básicos deben ser tratados por un equipo
1
para valorar el estado del paciente, y de multidisciplinario.

2
imagen (TC) para confirmar diagnóstico y para

el plan quirúrgico. Se sugiere utilizar terapia analgésica y
20
antintérmica de acuerdo con las condiciones

de cada paciente y preferentemente previo a
EM
Tratamiento y Referencia la realización de curaciones.
Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico

sa
Se recomienda iniciar con tratamiento médico El drenaje por punción está descrito para
empírico a base de: diferentes localizaciones y extensiones,
1. Cefalosporinas de 3ª generación colocando sonda o catéter posterior a esto
is
(cofetaxima, ceftazidima) a dosis de 1 a 2 g para irrigación y se realiza guiado por TC o

el
IV cada 8 h (para gram + y -) USG.

2. Metronidazol 500 mg IV cada 8 h y/o
M
clindamicina 600 mg cada 8 h (para Se sugiere que este abordaje sea realizado
anaerobios) por personal altamente capacitado y con el
El esquema inicial puede ser modificado de apoyo quirúrgico para drenaje abierto en
acuerdo con el resultado del cultivo, caso de ser necesario. La valoración clínica y
antibiograma o evolución del paciente. radiológica posterior al drenaje es
indispensable.
om
l.c
Se sugiere que esta técnica sea empleada sólo Vigilancia y seguimiento
para abscesos periamigdalinos, El seguimiento del APC se lleva a cabo
ai
submentonianos, retrofaríngeo o principalmente durante la estancia
submandibulares únicos sin involucro de tejidos hospitalaria del paciente. Una vez drenado el
gm
adyacentes, y en estos casos no es necesaria la absceso, se vigilará estrechamiento la
punción guiada. evolución clínica del paciente con apoyo de
laboratorio y radiográfico de ser necesario.
@
Se sugiere que cuando el espacio parafaríngeo
se vea afectado sea drenado quirúrgicamente Una vez egresado a su domicilio al paciente
na
en forma urgente ya que se puede generar una se le citará a la consulta externa en 2
trombosis séptica de la vena yugular interna y, a semanas para determinar su alta definitiva.
partir de ahí, embolismos a distintos sitios. Además se indicarán citas a curación donde
ar
se podrá valorar la evolución extrahospitalario
El drenaje quirúrgico debe realizarse lo más del paciente.
nc
pronto posible para evitar complicaciones como
mediastinitis, neumonía, derrame pleural, Recomendamos el drenaje quirúrgico
tromboembolia pulmonar, insuficiencia
respiratoria aguda, lesión vascular, empiema,
i.e completo de aquellos pacientes con 3 o más
espacios afectados, así como vigilancia
síndrome de disfunción orgánica múltiple, estrecha de los pacientes mayores de 50
el
hemorragia aguda, parálisis de nervios años. Considerar si es posible realizar al
-m
craneales y choque séptico. mismo tiempo el drenaje y erradicación del

foco de infección a través de extracción del
Se sugiere realizar: órgano dentario o la endodoncia
• Incisiones amplias para facilitar las correspondiente.
1
curaciones
2
• Curación de los tejidos blandos de los Los días de incapacidad estarán

espacios involucrados a través de las determinados por la gravedad del APC y sus
20
incisiones que cerrarán por segunda complicaciones potenciales. Todos los

intención pacientes requieren de incapacidad hasta la
EM
• 2 a 3 por curaciones por día de acuerdo con resolución completa del padecimiento.
la evolución
sa
Todos los pacientes con diagnóstico de absceso
profundo de cuello ameritan tratamiento mínimo
is
-Se inicia manejo empírico con cefalosporinas

en un segundo nivel de atención. de 3ª generación o Metronidazol, y se hará sin
el
drenaje en caso de celulitis o absceso

A pacientes con complicaciones graves como restringido a un solo espacio, sin datos de
M
mediatinitis, choque séptico, etc que ameritarán compensación metabólica o fx de riesgo.

manejo multidisciplinario en tercer nivel. -Se sugiere realizar drenaje quirúrgico lo más
Aquellas unidades que no cuenten con recursos pronto posible para evitar complicaciones
materiales o humanos capacitados para realizar -Todos los pacientes con diagnóstico de
el drenaje quirúrgico deberán considerar envío absceso profundo de cuello deben ser
al siguiente nivel de atención médica manejados en segundo nivel, y derivados a
tercer nivel los que presenten complicaciones
graves.

10/ER.pdf
om
Extracción de cuerpos extraños de la vía Aunque afecta a ambos sexos, se encuentra
l.c
aérea en niños de 2 a 12 años en el 3er más afectado el sexo masculino con una
nivel de atención relación 2:1, seguramente por tener en general
ai
una actividad física incrementada.
gm
Introducción Otros factores de riesgo para la ingesta de
cuerpos extraños son retraso mental
Cuerpos extraño es cualquier elemento ajeno al convulsiones, otras alteraciones neurológicas,
@
cuerpo que entra a este, ya sea a través de la piel anormalidades estructurales o fisiológicas del
o por cualquier orificio natural como los ojos, nariz, esófago.
na
garganta, impidiendo su normal funcionamiento.
Cuadro clínico
ar
La aspiración o ingesta de cuerpos extraños es La presentación del cuadro clínico de cuerpos
una causa muy común de morbi-mortalidad en extraños en vía aérea depende de si el evento
nc
niños de 2 a 12 años de edad y causó la muerte fue presenciado, la edad del paciente, el tipo
de 160 pacientes en México en el año 2000. En un de objeto aspirado, el tiempo transcurrido
estudio realizado en el Instituto Nacional de desde el evento y la localización de cuerpo
Enfermedades Respiratorias (INER) se realizó un
seguimiento de 19 años, que abarcó 1,125 casos y
i.e extraño. La presentación y diagnóstico en las
primeras 24 h ocurre en 50 a 75% de los
el
se encontró que la mortalidad fue de 0.26%. casos.
-m
La localización más frecuente es en el bronquio En ocasiones el cuerpo extraño puede

principal derecho en un 34%, el bronquio principal enclavarse en la glotis ocasionando la muerte
izquierdo en un 29%, tráquea 18%, carina 6%, súbitamente.
bronquios terminales izquierdos 4%.
1
Cuando el cuerpo extraño pasa a la laringe

2
Diagnóstico ocasiona estridor, tos, disfonía y tiraje

20
intercostal.
Etiología y Factores de riesgo
La morbilidad de la entidad depende de la edad, Si el cuerpo extraño pasa a la tráquea o
EM
tamaño del cuerpo extraño y sitio donde se bronquios mejora el cuadro inicial, el niño
enclava, así como el tiempo entre la aspiración del recupera la voz, la dificultad respiratoria
cuerpo extraño y la extracción del mismo. mejora, pero pueden persistir el tiraje
sa
intercostal, respiración ruda y asimetría del

No se debe ofrecer a los pacientes menores de 3 murmullo vesicular, se pueden hallar
is
años alimentos duros o semillas que no pueden sibilancias, tos crónica con o sin expectoración
ser deglutidos fácilmente ya que aumentan e de moco, si el cuerpo extraños se aloja en la
el
riesgo de aspiración. carina presentan hipoventilación o sibilancia

bilaterales.
M
Se sabe que la población de mayor riesgo para

aspirar o ingerir accidentalmente cuerpos extraños En el caso de materiales inflables (globos)
son los niños entre 2 y 5 años. estos no deben ser ofrecidos para el juego a
los niños preescolares debido a que
ocasionan un efecto de válvula en la vía aérea
ocasionando muerte súbita en el paciente.
om
l.c
Diagnóstico diferencial
El aspecto clave en el diagnóstico de un Debe considerarse la tos crónica, asma
ai
cuerpo extraño en la vía aérea es una bronquial de difícil manejo, croup
gm
completa y detallada anamnesis, un evento recurrente, atelectasias recurrentes,
presenciado por otra persona definido como neumonías recurrentes de origen viral,
un cuadro de inicio súbito de tos y/o disnea bacteriano o atípico; inmunosupresión,
y/o cianosis en un niño previamente sano. absceso retrofaríngeo, epiglotitis,
@
bronquitis, neumonías por aspiración,
En algunas ocasiones el evento no es laringitis por Bordetella pertussis,
na
presenciado, el cuadro no es claro y la enfisema.
radiografía no es concluyente, siendo
ar
necesario realizar broncoscopía diagnóstica.
DIAGNÓSTICO
nc
Ante la alta sospecha en un paciente
previamente sano quien súbitamente -Sospechar de la aspiración de cuerpo extraño
presenta sintomatología respiratoria, se debe en pacientes preescolares o con factores de
realizar broncoscopia directa, previa historia
i.e riesgo, y que además tengan un testigo del
clínica y radiografía de control. evento y sintomatología sugestiva.
el
-Cuando el cuadro clínico no es claro pero se
Complicaciones tiene alta sospecha, realizar broncoscopia
-m
Se recomienda que cualquier broncoscopia directa por personal capacitado y con el

sea realizada con el equipo adecuado y equipo adecuado
personal calificado con el fin de disminuir las
complicaciones secundarias a este
1
procedimiento.
2
Tratamiento
20
Las complicaciones post-broncoscopia que

se pueden presentar son: broncoespasmo, El método de elección para extracción de
cuerpos extraños en niños es el
EM
laringoespasmo, atelectasias, infecciones,

enfisema mediastinal y subcutáneo, siendo broncoscopio rígido. El tratamiento de
las más frecuentes el edema laríngeo y elección es la extracción endoscópica
sangrado de diferente grado y sitio pronta, asegurando las mejores
sa
anatómico. condiciones de seguridad para el

paciente.
is
Si se sospecha la ingesta de cuerpo extraño

en vía aérea no estimular al paciente (no La broncoscopia rígida permite el control
el
canalizar ni tomar muestras innecesarias) ya de la vía aérea, adecuada visualización,

que esto puede ocasionar movilización del manipulación del objeto con una variedad
M
cuerpo extraño y agravar la extracción del de fórceps y manejo de hemorragias

mismo y mantenerlo en observación provenientes de mucosas.
Con el broncoscopio flexible a pesar de la

disminución de la luz es posible aspirar
secreciones, poder tener adecuada
visualización del árbol bronquial con la
adecuada extracción del cuerpo extraño
sin presentar complicaciones.
om
l.c
El uso de un broncoscopio rígido o un TRATAMIENTO Y REFERENCIA
ai
broncoscopio flexible depende de la
experiencia del operador y el equipo de salud. -Cualquier caso de aspiración de cuerpo
gm
El instrumental endoscópico debe ser revisado extraño debe ser referido a un hospital de alta
previamente y estar disponible en la misma especialidad para realizar la extracción con
sala de cirugía. equipo y personal apto y calificado.
-El tratamiento de elección es la extracción
@
El árbol traqueobronquial debe ser examinado endoscópica temprana, y el uso de cada tipo
de broncoscopio es dependiente de la
na
en todos los casos clínicos donde se sospeche
aspiración de cuerpo extraño. Si persisten experiencia del operador y del equipo de
síntomas clínicos y radiológicos después de la salud.
ar
extracción del cuerpo extraño y del manejo de
la inflamación e infección, se debe repetir la
nc
broncoscopia en busca de fragmentos http://www.cenetec-
residuales o de otro cuerpo extraño no difusion.com/CMGPC/ISSSTE-526-
broncoscopias.
i.e
identificado inicialmente requiriendo dos o más 11/ER.pdf
el
La extracción de los cuerpos extraños debe ser
realizada por un médico capacitado y
-m
experimentado; y la ayuda de un equipo

paramédico.
1
Todo paciente con cuerpo extraño en el tracto

respiratorio con o sin complicaciones o de
2
difícil manejo, deberán ser referidos a un

20
hospital de alta especialidad con recursos

humanos y materiales necesarios antes
EM
mencionados.
En casos de baja complejidad o cuando la

sa
patología de base se haya controlado, el

paciente será enviado al hospital de primer
contacto para continuar el tratamiento
is
ambulatorio. En casos de alta complejidad y

sus complicaciones el seguimiento se
el
continuará en hospitales donde se cuente con

M
endoscopia pediátrica y pediatría, hasta que la

patología de base se haya controlado
satisfactoriamente.
om
l.c
Carcinoma epidermoide de Diagnóstico
Laringe
ai
Factores de riesgo
Dejar de fumar es la medida más efectiva
gm
Introducción para prevenir cáncer de laríngeo:
• Se debe ofrecer consejería a los
El cáncer de laringe es la transformación de pacientes con tabaquismo para que
@
células normales a anormales y su abandonen el hábito
multiplicación desordenada, que además • Incorpore a los pacientes a grupos o
na
tiene la capacidad de invadir los tejidos clínicas de tabaquismo, para recibir
cercanos y diseminarse a otras regiones a terapia para abandonar el tabaquismo
través del sistema circulatorio y linfático;
ar
puede originarse en cualquier parte de la Se deberá recomendar a la población que
laringe (supraglotis, glotis y subglotis) y es limite o suspenda su consumo de alcohol.
nc
uno de los cánceres más frecuentes de los Los profesionales de la salud deberán
localizados en cabeza y cuello. canalizar a los pacientes que consumen
En nuestro país, el cáncer de laringe ocupa el

i.e alcohol a grupos para recibir terapia y
abandonar la ingesta de bebidas
primer sitio de frecuencia de cáncer del tracto alcohólicas.
el
aéreo digestivo superior, seguido por el de
cavidad oral. El 95% de los cánceres de este
-m
Recomendar a la población:
sitio corresponden a carcinoma epidermoide; • Aumentar la ingesta de fruta, vegetales,
es más frecuente en hombres entre los 60 y aceite de oliva y pescado.
70 años, con antecedentes de tabaquismo y • Reducir la ingesta de carne roja, grasa y
1
alcoholismo, así como en trabajadores que comida frita

están expuestos a sustancias como pinturas,
2
metales y plásticos; sin embargo, también Se debe recomendar:

20
está documentado que los factores de riesgo • Eliminar o reducir el uso de carbón e
tradicionalmente asociados están cambiando, incienso
EM
ya que en un porcentaje de pacientes jóvenes • Consejería para eliminar el hábito

de ambos sexos se ha asociado al virus del tabáquico
papiloma humano. • Usar medidas de protección para
sa
disminuir la exposición a carcinógenos.

En México, en 2006, los tumores malignos
fueron la tercer causa de muerte, siendo el
is
12.9% del total de las defunciones Los síntomas típicos incluyen:
el
registradas. En ese mismo año, el 2.5% de a) Disfonía (síntoma temprano en el

las defunciones de los varones y el 0.4% de cáncer de glotis)
M
las defunciones de las mujeres b) Disfagia y/o odinofagia

correspondieron a cáncer laríngeo. c) Tumor cervical
d) Otalgia
e) Disnea
f) Broncoaspiración
om
l.c
Se recomienda realizar una cuidadosa historia
ai
clínica, incluyendo síntomas y exploración del
cuello (inspección y palpación).
gm
Documentar siempre que sea posible:
✓ Antecedentes de neoplasia de cabeza y
@
cuello
✓ Estado nutricional y dental
✓ Síntoma como disfonía, disfagia/odinofagia,
na
otalgia, disnea y broncoaspiración
✓ Exploración de nervios craneales
ar
✓ Pruebas de función bíoquímica
✓ Pruebas de función hepática
nc
✓ Radiografía de tórax
✓ Faringolaringoscopia
✓ Tomografía computada (TAC) i.e
✓ Resonancia magnética (RM) de nasofaringe
y base de cráneo y cuello
el
Investigar en la historia clínica el antecedente
-m
de tabaquismo y/o alcoholismo, enfermedad por

reflujo gastroesofágico, infecciones por virus de
papiloma humano y uso de carbón o incienso en
casa.
2 1
20
EM
Los objetivos iniciales en la evaluación

del paciente son: determinar la
naturaleza de la neoplasia, descartar
sa
malignidad y estadificar la lesión

(TNM), con el fin de orientar el
is
tratamiento óptimo para cada paciente.

el
M
om
l.c
Pruebas diagnóstica
ai
Si la resección no es posible deberá ser
Biopsia considerada la aplicación de radioterapia.
gm
En caso de existir una adenopatía, tumoración o
masa cervical, se deberá realizar una BAAF. Etapificación
Es crítico el distinguir entre una cuerda vocal
@
Una endoscopia selectiva dirigida a síntomas fija verdadera por una invasión del espacio
puede ser una alternativa efectiva para paraglótico o de involucro cricoaritenoideo por
na
identificación de tumores primarios sincrónicos. el tumor.
Cuando se combina la radiografía de tórax con
la endoscopía, se puede detectar la mayoría de A excepción de los tumores laríngeos T1, se
ar
los segundos primarios en el tracto debe realizar la TAC o RM del sitio del tumor
aerodigestivo superior. primario, para ayudar a definir el estadio T y N
nc
del tumor.
Todos los pacientes con cáncer de cabeza y
cuello, deben tener una faringolaringoscopia
directa y telerradiografía de tórax, con una
i.e Se recomienda el uso de RM para valorar
invasión al cartílago laríngeo y afección de la
endoscopia dirigida a los síntomas, cuando esté fascia prevertebral o mediastinal.
el
indicada.
-m
Se debe realizar TAC o RM en todos los

La laringoscopia debe valorar el grosor pacientes, de la base del cuello a la
aparente del tumor y el patrón de crecimiento, articulación esternoclavicular, al mismo tiempo
además de identificar lesiones satélite, de valorar el tumor primario para evaluar
1
enfermedad oculta, tumor extenso subclínico o enfermedad metastásica ganglionar en cuello.

2
patología no epidermoide.
Si la TAC o la RM muestran un crecimiento
20
El objetivo de la escisión endoscópica es retirar ganglionar marginal (diámetro corto de 5 mm o

las lesiones pequeñas completas bajo más), el uso de BAAF aumenta la exactitud
EM
magnificación. Deberán extirparse en forma para estadificar N.

completa, incluyendo submucosa normal, para
evaluar la profundidad de la invasión. En Estudios de imagen
sa
lesiones mayores se deberá tomar un A todos los pacientes con cáncer de cabeza y
espécimen satisfactorio para evaluar la invasión cuello se les debe practicar una TAC de tórax
por debajo de la membrana basal. previo al tratamiento.
is
el
Si una biopsia escisional inicial es inadecuada o La PET-CT está recomendada en las

si el tumor tiene bordes positivos, la resección metástasis y ganglios bilaterales de pacientes
M
debe ser considerada. con carcinoma de células escamosas de

cabeza y cuello en etapa avanzada de la
enfermedad III y IV donde la imagen
convencional puede confundirse.
om
l.c
ai
Cuando esté disponible la PET-CT se Consideraciones generales
recomienda utilizarlo sobre todo en casos de El objetivo del tratamiento es maximizar el
gm
recurrencias y en primario desconocido. control locorregional y la sobrevida con el
mínimo daño funcional posible. La función
Factores pronósticos es lo más importante a considerar en la
@
El reporte histopatológico del sitio primario en planeación del tratamiento.
el cáncer de laringe debe incluir:
na
a) Sitio del tumor Todos los pacientes deberán ser evaluados
b) Grado del tumor por el nutriólogo para determinar el uso de
sonda nasogástrica, gastrostomía y reducir
ar
c) Dimensión máxima del tumor
d) El margen de la neoplasia invasiva y/o la pérdida de peso.
nc
displasia severa
e) Patrón de infiltración Pacientes con cáncer de cabeza y cuello,
f) Involucro perineural especialmente aquellos que incluyen
i.e
El reporte de la disección de cuello debe incluir
tratamiento de cirugía y quimioterapia,
deben recibir una valoración pre-tratamiento
por personal experto en odontología.
el
el tipo de la disección (extensa, selectiva,
extendida) y los niveles y estructuras incluidas
-m
en el espécimen. La cirugía para el tumor primario en cabeza

y cuello debe preservar la función orgánica;
El reporte histopatológico de muestras de en caso necesario debe ser seguida de
áreas de enfermedad metastásica, debe reconstrucción con técnica adecuada. En
1
incluir: tratamientos no quirúrgicos (radioterapia con

2
a) Número de ganglios involucrados o sin quimioterapia), se debe ofrecer al

20
b) Nivel de afectación ganglionar paciente un rango de vida comparable con la

c) Diseminación extracapsular del tumor resección quirúrgica.
EM
El cisplatino es el agente recomendado

como quimioterapia actual de elección. No
DIAGNÓSTICO hay evidencia que soporte el uso de
sa
quimioterapia sola como tratamiento

-Al momento de realizar la historia clínica, curativo.
deben interrogarse a profundidad
is
antecedentes de tabaquismo, alcoholismo, así Todos los planes de radioterapia deben ser
el
como sintomatología. revisados por médico radiooncólogo y debe

-Los estudios de diagnóstico involucran estar apoyado en los resultados de la TC y
M
biopsia, TAC de tórax, PET-CT para poder considerar el grosor del tumor, localización,
etapificar y tomar la conducta terapéutica. el volumen blanco, órganos en riesgo, para
realizar cálculos adecuados en cuanto la
dosis de radiación.
om
l.c
La quimioradiación adyuvante postoperatoria es El envío de pacientes a segundo nivel
ai
recomendada como un tratamiento efectivo que deberá contener:
mejora el control y la sobrevida de pacientes La revisión cuidadosa de la historia del
gm
con alto riesgo de recurrencia en quienes son paciente y de los síntomas, así como la
capaces de tolerar la adición de quimioterapia y exploración cuidadosa (inspección y
radioterapia. El régimen recomendado es palpación).
@
cisplatino 100 mg/m2 administrado cada 21 Documentar siempre que sea posible:
días por 3 ciclos, actualmente con dosis ✓ Antecedentes de neoplasia maligna de
na
estándar de radioterapia convencional cabeza y cuello
fraccionada. ✓ Estado nutricional y dental
✓ Síntoma como disfonía, disfagia,
ar
La radioterapia postoperatoria puede ser de 10- odinofagia, otalgia, disnea y
11 semanas o menos en ausencia de broncoaspiración
nc
complicaciones médicas o quirúrgicas. Se debe ✓ Exploración de nervios craneales
evitar el interrumpir o prolongar el curso de ✓ Pruebas de función bioquímica
radioterapia radical. Cuando la radioterapia es i.e
el tratamiento primario la interrupción puede ser
✓ Pruebas de función hepática
✓ Radiografía de tórax
compensada usando otro esquema de
el
tratamiento o fracciones al final de la semana Motivos de referencia en caso de sospecha
antes o después de la interrupción. de cáncer
-m
✓ Referir al especialista al paciente que

Criterios de referencia tiene signos y síntomas que no
Serán motivos de envío a segundo nivel: desaparecen a las 6 semanas
1
a) Placas blancas o rojas en la mucosa oral o ✓ Referir al especialista en forma urgente

la orofaringe por más de 3 semanas cuando presenta ulceración de la mucosa
2
b) Edema oral persistente por más de 3 oral o masa persistente por más de 3
20
semanas semanas
c) Movilidad dental con enfermedad ✓ Referir al paciente que presenta movilidad
EM
periodontal persistente unilateral, con dental inexplicable persistente por más de

molestias de garganta por más de 1 mes 3 semanas
d) Dolor o edema que no se resuelven con ✓ Referir en forma urgente a pacientes que
sa
antibióticos presentan parches blancos o rojo de la

e) Disfagia persistente por más de 3 semanas mucosa oral (incluyendo liquen plano)
f) Estridor (al momento del envío) con 1 o más de las siguientes: Dolor,
is
g) Masa en cabeza o cuello persistente por edema o sangrado. Si no las presenta

más de 3 semanas puede ser enviado sin urgencia
el
h) Descarga nasal serosanguinolenta por más ✓ Referir en forma urgente a pacientes que
M
de 3 semanas asociada con parálisis facial, presentan nódulo en cuello inexplicable,

dolor facial o entumecimiento dolor o masa pre-existente que ha
i) Masa orbitaria cambiado de características en las
j) Dolor en oído sin evidencia de anormalidad últimas 3 a 6 semanas.
om
l.c
✓ Referir urgente a pacientes con edema de TRATAMIENTO Y REFERENCIA
parótidas o submandibular
ai
✓ Enviar a pacientes con signos y síntomas -El objetivo del tratamiento es maximizar el
sugestivos de cáncer de cabeza y cuello control locorregional y la sobrevida con el
gm
(con excepción de pacientes con ronquera mínimo daño funcional posible.
persistente donde la radiografía de tórax -El cisplatino es el agente recomendado como
está indicada) quimioterapia actual de elección. No hay
@
✓ Referir en forma urgente a personas con evidencia que soporte el uso de quimioterapia
lesiones o dolor de garganta o boca por sola como tratamiento curativo.
na
más de 4 semanas (particularmente en -La radioterapia postoperatoria puede ser de
dolor unilateral) 10-11 semanas o menos en ausencia de
✓ Referir en forma urgente a personas con complicaciones médicas o quirúrgicas.
ar
dolor unilateral inexplicable del área de
cabeza y cuello por más de 4 semanas con
nc
parestesia o disestesia en la distribución
nerviosa
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/
✓ Referir a personas con
persistente por más de 3 semanas
ronquera i.e guiasclinicas/471GER.pdf
particularmente si es fumador, mayor de 50

el
años y alcohólico y solicitarle radiografía de
-m
tórax.
2 1
20
EM
sa
is
el
M

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❖ Rinitis no alérgica: Diagnóstico y tratamiento

❖ Diagnóstico y tratamiento de la sinusitis aguda

❖ Diagnóstico y tratamiento de Faringoamigdalitis aguda

❖ Diagnóstico y tratamiento de los pólipos nasales en el adulto

Diagnóstico y tratamiento de la Fractura de huesos nasales

Diagnóstico y tratamiento del Absceso profundo de cuello

3er nivel de atención

✓ Secar solamente la concha del oído, hacerlo

Staphylococcus aureus (10-70%), puede ocurrir

La inflamación externa del oído es más frecuente

auditivos (auxiliares auditivos, tapones contra

otorrinolaringología. natación es recomendable aplicar 5 gotas de

requiere de exploración otoscópica, en caso de ✓ Abstenerse de utilizar dispositivos auriculares,

impactados externa aguda se recomienda indicar gotas

- Artritis de la columna cervical neomicina-polimixina B-fluocinolona (excepto

No se recomienda la aplicación exclusiva de

estereoide ótico tópico para el tratamiento de la

en combinación con antibióticos tópicos óticos.

exposición del conducto auditivo a agua, Para el dolor se prescribe lo siguiente:

Si hubo mejoría el paciente puede ser dado de alta,

Se recomienda referir al otorrinolaringólogo de

✓ Otitis externa aguda con detritus celulares, tapón

impidan visualizar la membrana timpánica

médico después de 48-72 h.

Hay que ofrecer incapacidad laboral por 2 días a

los pacientes que presentan dolor severo.

Se recomienda otorgar incapacidad durante 10 días

hipoglucemiantes y antiácidos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al

Guía de práctica clínica:

bacterias que ocasionan con mayor frecuencia

En México en el año 2006 se reportaron 708,556 desarrollo de OMA.

casos de OMA, de los cuáles 29,742 (4.2%)

correspondieron a niños menores de 1 año y La aplicación de la vacuna conjugada

cuarta parte de los casos. Streptococcus pneumoniae.

En el IMSS, durante el año 2005, se diagnosticó Se recomienda la aplicación de la vacuna

OMA en aproximadamente 2% de todas las conjugada heptavalente contra neumococo a

Régimen Ordinario se reportaron 46,452 casos de 15 meses.

Los factores de riesgo para mayor colonización

2) Eritema de la membrana timpánica historia de inicio agudo, líquido en oído medio

3) Pueden presentarse acompañados de fiebre, e identificación de inflamación con otoscopio

-OMA con derrame cursa con falta de

-Otitis media recurrente son 3 episodios de

✓ Otalgia Son recomendaciones básicas para el inicio

72 h, iniciar amoxicilina/ácido clavulánico durante

En pacientes alérgicos a beta-lactámicos, las recomienda utilizar analgésicos-antipiréticos

concentración en oído medio son macrólidos y como paracetamol o ibuprofeno.

NO se recomienda el uso de gotas óticas, con o

infección grave para evitar complicaciones. Es

primeras 48 a 72 h para evaluar respuesta

grupo de pacientes. forma urgente si ocurren complicaciones como

timpánica, erosión oscicular o colesteatoma. conducto auditivo

✓ Falla terapéutica al manejo secundario para ✓ Manejar como OMA

alergia a medicamentos o intolerancia. ✓ Referir al otorrinolaringólogo si la membrana

TRATAMIENTO Y REFERENCIA el derrame.

Si existe disminución importante de la agudeza

paciente, agregar ácido clavulánico si se membrana timpánica, se debe efectuar una

-En caso de alergia optar por macrólidos o otorrinolaringólogo.