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Los autores del presente documento declaran no tener conflictos de interés de ningún tipo.
Los autores expresan que la información contenida en este informe está respaldada en la literatura de referencia, al momento de su edición, pero no se hacen responsables sobre la recepción y modo de interpretación del lector al momento de su uso en la práctica clínica habitual, como así también de los daños directos, indirectos y de todo tipo que pueda derivarse de ello. También recomiendan que, para profundizar en cada uno de los temas, accedan a las fuentes mencionadas en el instrumento.
acumuló la mayor experiencia en cirugía a corazón abierto con hipotermia se observa junto a la tina con agua fría utilizada para inducir la hipotermia (31°C).
Wilfred Bigelow, de la Universidad de Toronto, quien
conceptualizó la hipotermia con oclusión de ambas cavas como método para efectuar cirugía a corazón abierto (8 minutos o menos). CIRUGÍA CARDÍACA ABIERTA
Se inicia con la aparición de los primeros equipos de circulación extracorpórea.
John Gibbon en 1953 realiza la primera cirugía usando un equipo de circulación
extracorpórea diseñado por él y su esposa.
Permitir drenar la sangre venosa,
Retirar el anhídrido carbónico de esta para luego oxigenarla, Devolverla a la circulación sanguínea de un paciente.
Charles Best (1936) consigue la síntesis de heparina en cantidad suficiente para uso. Con esto era posible controlar los coágulos y embolias que originaba la circulación de la sangre por superficies sintéticas.
Thomas Watson (1946) presidente de la IBM, quien decidió dar apoyo financiero y tecnológico al proyecto de Gibbon. CIRUGÍA CARDÍACA ABIERTA
Esquema de la circulación cruzada
controlada, en la que un “donante”, Richard De Wall junto al oxigenador habitualmente el padre o la madre de burbujas De Wall-Lillehei, de un niño, servía como oxigenador compuesto del tubo intercambiador para efectuar la cirugía a corazón de oxígeno (a la derecha), el abierto 1955. recipiente para desburbujear (sobre éste) y el reservorio de hélice (a la izquierda), con el que el 13 de mayo de 1955 corrigió una Tetralogía de Fallot en un lactante de 22 meses.
La simpleza y bajo costo del oxigenador de burbujas
De Wall-Lillehei allanó el camino a la cirugía a corazón abierto para muchos equipos alrededor del mundo. OTROS HITOS
09/1960 Albert Starr realiza el primer reemplazo valvular mitral colocando una prótesis en canastillo (diseño propio junto al ingeniero Lowell Edwards).
05/1967 René Favaloro inicia la cirugía coronaria en la Cleveland Clinic.
12/1967 Christiaan Barnard realiza el primer trasplante de corazón.
Década 1970 se introduce la cardioplejía como técnica para disminuir el daño isquémico permitiendo el desarrollo de cirugías mucho mas complejas en un corazón quieto. VÁLVULAS CARDÍACAS
Son estructuras que controlan, mediante la apertura y
cierre de sus valvas, que el flujo de sangre sea unidireccional y suficiente para abastecer las necesidades del organismo.
Mitral: comunica la aurícula izquierda con el
ventrículo izquierdo. Tricúspide: comunica la aurícula derecha con el ventrículo derecho. Pulmonar: comunica al ventrículo derecho con la circulación pulmonar. Aórtica: comunica al ventrículo izquierdo con la circulación general. VÁLVULAS INIDICACIONES
LAS VÁLVULAS CARDÍACAS ENFERMAS PRESENTAN DOS TIPOS DE LESIONES:
1. ESTENOSIS O ESTRECHAMIENTO DE LA VÁLVULA QUE DIFICULTA LA APERTURA Y EL
FLUJO DE SANGRE (Estenosis Aórtica - EA).
2. INSUFICIENCIA O CIERRE DEFECTUOSO QUE ALTERA EL FLUJO SANGUINEO (Insuficiencia
Mitral).
¿En qué casos se sustituye una válvula cardíaca?
Enfermedades congénitas del corazón o malformación fetal.
Lesiones producidas por fiebre reumática sobre todo en la infancia.
Lesiones degenerativas de los mayores producto de la calcificación o desgaste.
Disponibilidad limitada. Conservación es complicada ya que requiere banco de tejidos. Durabilidad limitada.
AUTOINJERTO Se usa válvula pulmonar del mismo paciente para reemplazar la aórtica. PRÓTESIS BIOLÓGICAS XENOINJERTOS Origen Animal: válvulas aórticas de cerdo o pericardio bovino.
Con soporte Se fijan con glutaraldehído para estabilizar el tejido biológico (mantiene las condiciones de elasticidad y lo hace menos antigénico). Se montan en esquelético plástico o metálico recubierto con una tela poliester (Dacron) para darle firmeza y permitir la sutura al corazón.
Sin soporte (3era generación)
Se eliminan los elementos artificiales al máximo así el funcionamiento y la apariencia es similar a la humana. Se fijan con glutaraldehído pero con elementos de anticalcificación que se adaptan de manera más fisiológica al anillo del paciente y al flujo sanguíneo sin turbulencia.
Ventajas: no requiere anticoagulación.
Desventajas: poca durabilidad (12 – 15 años), calcificación. PRÓTESIS BIOLÓGICAS Reciben tratamiento con dodecilsulfato de sodio para disminuir la absorción de calcio.
Son mas durables (20 años).
EJEMPLO DE VÁLVULA BIOLÓGICA PRÓTESIS VALVULAR MECÁNICA Fabricadas con aleaciones (cromo-cobalto, níquel-cromo-aluminio) y materiales sintéticos como polímeros recubiertos de poliester.
1er diseño: bola de metal o de silicona que flotaba en una jaula.
2do diseño: un disco metálico basculante que oscilaba para abrir y cerrar el paso al flujo sanguíneo.
Actuales: dos hojuelas con forma de hemidisco que pivotan en un anillo de soporte (modelo bivalva).
Principal componente es el carbón pirolítico que recubre un núcleo de titanio y/o grafito.
Ventajas
Extremada dureza y biocompatibilidad.
Extensa durabilidad.
Desventajas
Requiere anticoagulacion de por vida.
EJEMPLOS DE VÁLVULA MECÁNICA
BOLA Y CANASTA (1960)
DISCO BASCULANTE (1970 – 1979)
MODELO BIBALVA ACTUAL
COMPARACION ENTRE VÁLVULA MECÁNICA Y BIOLÓGICA POSICIÓN DE VÁLVULA MECÁNICA Y BIOLÓGICA ANILLO ELECCIÓN DEL TIPO DE VÁLVULA
Depende de la edad del paciente, sus comorbilidades, su estilo de vida y otros.
Edad: en personas jóvenes se prefieren las mecánicas por tener mayor vida útil. En mayores de 65 años las biológicas.
Embarazo: la anticoagulación es un inconveniente por lo que se prefiere biológica.
Antecedentes médicos: una persona que tiende al sangrado como la úlcera no deberá anticoagularse por el riesgo entonces se prefiere la biológica.
Actividad laboral o estilo de vida: independientemente de la edad, si practica deportes
de riesgo o no quiere tomar anticoagulantes, el resto de su vida se prefiere la biológica.
La elección deberá discutirse con el médico y es particular para cada caso.
IMPLANTE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA – TAVI/TAVR
Contexto
La estenosis aórtica o EA es la patología valvular mas frecuente en el mundo y la
prevalencia aumenta con la edad al igual que la mortalidad. El gold estándar de tratamiento es el reemplazo valvular.
Hay un grupo de pacientes (> 75 años) que por sus comorbilidades (altísimo riesgo quirúrgico) la cirugía cardiaca clásica no es posible. La alternativa es la colocación de una válvula usando la técnica percutánea meno invasiva y que ha modelado el desarrollo de nuevas válvulas.
En el año 2002 aparecen las prótesis aórticas biológicas transcatéter, destinadas al
tratamiento de la EA en pacientes no candidatos a cirugía por presentar un riesgo muy alto.
ANMAT aprobó el primer registro en el país en el 2007.
EVALUACIÓN DEL CONETEC 2019
La Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Excelencia Clínica
(CONETEC) evalúa el uso de esta tecnología en función del costo según riesgo quirúrgico alto, medio o bajo.
Conclusión
1. Recomienda la incorporación de TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) o TAVR
(Transcatheter Aortic Valve Replacement) SOLO para el grupo de pacientes considerados inoperables.
2. NO recomienda la incorporación de TAVI para el resto de los grupos de riesgo.
3. Recomienda definir las características con las que deberán cumplir los establecimientos de salud autorizados para realizar TAVI, de acuerdo con estándares de calidad, y los requisitos que deberán cumplir los profesionales que realicen la prescripción y lleven a cabo el procedimiento (quirófanos híbridos). https://www.bostonscientific.com/es-CL/productos/valvula-cardiaca-por-cateter/acurate-tavi-sistema-valvula-aortica.html Dilatación con balón previo al TAVI CARACTERÍSTICAS DE UNA VÁLVULA IDEAL
Rendimiento hidrodinámico óptimo.
Biocompatibilidad. Baja trombogenicidad. Aplicabilidad para TARV (mínimamente invasivo). Bajo costo y accesibilidad generalizada.
Válvula transcatéter / Implante percutáneo de válvula
Válvula comprimida montada en un soporte para reducir su tamaño y enviarla por medio de un catéter por el torrente sanguíneo al corazón donde se expande con la ayuda de un balón o se autoexpande. a) Válvula CoreValve (Medtronic) formada por un stent autoexpandible de nitinol que tiene en su interior 3 velos de pericardio porcino.
b) Válvula de balón expandible Edwards Sapiens montada en el interior de un stent metálico de
cobalto y constituida por 3 velos de pericardio bovino. A diferencia de la CoreValve, la válvula Edwards Sapiens se pliega sobre un balón y se implanta mediante un mecanismo de expansión por inflado de balón. BIOPOLÍMEROS DE NUEVA GENERACIÓN TRIA (Foldax): válvula fabricada a partir de un material polimérico de poliuretano rico en silicona. Tanto su diseño como el polímero seleccionado imitan la válvula humana natural. El polímero es suficientemente robusto para soportar las pulsaciones constantes y proporcionar las exigentes características de una válvula aórtica sana.
Ventajas Biocompatibilidad Flexibilidad Biológicamente estable = durable Resistencia a las calcificaciones No requiere anticoagulación Fabricada de manera robotizada Se pueden implantar en cualquier grupo etario No antigénica
Desventaja Costo En ensayo clínico INVESTIGACIONES
Hastalex: nuevo copolímero nanocompuesto basado en
óxido de grafeno funcionalizado y poli(carbonato-urea) uretano para el desarrollo de válvulas cardíacas.
Impresión 3D como prototipos de velos y anillos.
Ingeniería tisular usando matrices inertes y células madres del paciente.
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Procedimiento por el cual se deriva la sangre de un paciente a un equipo externo que permite oxigenar y dar flujo sanguíneo a un cuerpo mientras el corazón y los pulmones no cumplen sus funciones habituales. CIRCUITO COMPOSICIÓN BOMBA DE RODILLO Intuity Edwards Intuity Edwards Intuity Edwards RESUMEN
Los parámetros a tener en cuenta son:
1. Heparinización del sistema (2 a 3 mg /kg).
2. Conexión del paciente al sistema extracorpóreo. 3. Hemodilución. 4. Flujo a suministrar. 5. Recuperación de la sangre derramada en el pericardio y/o cavidad pleural. 6. Temperatura corporal. 7. Protección miocárdica. 8. Desconexión del sistema y neutralización de la anticoagulación. OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA - ECMO
En 1971 el doctor J.D. Hill realizó el primer uso de un circuito extracorpóreo para uso prolongado con sobrevida del paciente. Conectó a ECMO a un joven de 24 años con un distrés respiratorio por politrauma y en 1972 Robert H. Bartlett reportó el primer ECMO cardíaco en un niño post cirugía cardíaca.
Bartlett, considerado en el mundo como el Padre del ECMO, realizó con éxito por primera vez un ECMO neonatal en 1975: apoyó con esta técnica una recién nacida en falla respiratoria e hipertensión pulmonar secundarios a una aspiración meconial. Bartlett fue un pionero, modificando la circulación extracorpórea para llevarla desde la sala de operaciones a las unidades de cuidados intensivos. El ECMO consiste en intercambiar gases a través de una membrana extracorpórea.
Es un sistema de asistencia mecánica circulatoria y respiratoria extracorpórea de corta
duración.
Es una evolución del sistema de perfusión extracorpóreo y esta compuesto por una bomba y un oxigenador para proveer soporte hemodinámico y/o respiratorio prolongado.
Hay dos tipos de ECMO:
Venovenoso para falla respiratoria.
Venoarterial para compromiso hemodinámico.
INDICACIÓN PARA UN ECMO
1. SHOCK CARDIOGÉNICO
Como puente a la recuperación.
Como puente al trasplante cardíaco. Como puente a un dispositivo de asistencia ventricular de largo plazo.
2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CON COMPROMISO VITAL
En caso de asistencia respiratoria como puente a la recuperación pulmonar o al trasplante
pulmonar. Componentes del circuito ECMO: la ubicación de las cánulas arterial y venosa se corresponde con las siglas AF y VF. 1: línea venosa; 2: línea de priming; 3: bomba centrífuga; 4: medidor de flujo; 5: conexión para determinación de análisis sanguíneos y monitorización de presión; 6: oxigenador; 7 y 8: conexiones para la entrada y salida de agua del inter-cambiador de calor (habitualmente no se utiliza en adultos); 9: línea de purgado de aire; 10: línea de entrada de la mezcla oxígeno aire; 11: línea de salida de dióxido de carbono; 12: línea arterial. COMPONENTES DEL ECMO Cánulas venosas poliuretano 50 cm largo 20 – 22 Fr canulación percutánea
22 – 26 Fr para canulación quirúrgica arteriales 18 cm largo 14 – 16 Fr para canulación percutánea
16 – 20 Fr para canulación quirúrgica Líneas venosa y arterial cánula venosa – línea - cloruro de polivinilo bomba – oxigenador – línea - cánula arterial
Bombas centrifugas larga duración
corta duración Oxigenador larga duración
Consola suministra fuerza
electromotriz
traductor de los sensores
hemodinamicos DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR – DAV Indicado en la insuficiencia cardíaca grave que no responde a medicamentos. Es una bomba que apoya a la función cardíaca y a impulsar la sangre al resto del cuerpo.
En la mayoría de los casos esta compuestos por:
Bomba: se implanta (DAV implantable) o se coloca fuera (DAV externo o paracorpóreo).
Controlador electrónico: fuera del cuerpo y sirve para programar el equipo.
Fuente de energía: puede ser una batería o una consola y es externa.
VENTRÍCULO ARTIFICIAL TIPOS DE DISPOSITIVO Dispositivo de asistencia ventricular izquierdo:
Es el tipo más común de asistencia ventricular. Ayuda al ventrículo izquierdo a bombear sangre a la aorta.
Dispositivo de asistencia ventricular derecho:
Este dispositivo generalmente se usan solo para el apoyo a corto plazo del ventrículo derecho después de una cirugía cardíaca . Ayuda al ventrículo derecho a bombear sangre a la arteria pulmonar.
Dispositivo de asistencia biventricular:
Se utiliza si ambos ventrículos no funcionan lo suficientemente bien como para satisfacer las necesidades del cuerpo. FINALIDAD DEL USO
1. Como puente al trasplante. Para mantener al paciente con vida hasta el trasplante.
2. Como puente a la recuperación. Para que el corazón «descanse» y pueda recuperar algo de su capacidad normal. Logrado esto puede retirarse el dispositivo y posiblemente no se necesite un trasplante de corazón. Estos pacientes pueden volver a su hogar y hacer vida normal tras la implantación del DAV.
3. Como sistema de asistencia definitiva. Para asistir la circulación durante unos años. Ésta es, típicamente, la opción para ciertos pacientes demasiado enfermos para someterse a un trasplante de corazón. Los pacientes con este tipo de asistencia a largo plazo generalmente pueden volver a su hogar y hacer vida normal tras la implantación del DAV. BERLIN HEART El Berlin Heart EXCOR® (Berlin Heart GmbH, Berlín) es un DAV de larga duración siendo el único disponible para neonatos y lactantes.
Es un dispositivo de asistencia ventricular paracorpóreo (externo) de flujo pulsátil
impulsado por un mecanismo neumático.
Implantado por primera vez en Alemania en 1990 y aprobado en Europa en el año
1996.
En Estados Unidos se contempló su uso compasivo desde el año 2000 y aprobado
por FDA 2011.
En Argentina se uso por primera vez en 2007 (Hospital de Niños).
CORAZON ARTIFICIAL
El corazón artificial total SynCardia está
actualmente aprobado como un puente para el trasplante de pacientes que sufren de insuficiencia cardíaca terminal que afecta a ambos ventrículos. Es el primer y único corazón artificial total aprobado a nivel mundial por la FDA, Health Canadá y CE (Europa). Productos Médicos MÓDULO 5 – CARDIOVASCULAR PRÓTESIS VALVULARES CARDÍACAS
