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Ficha de Identificación

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Este documento es una ficha de identificación que recopila información personal y de contacto de un individuo, incluyendo su nombre, fecha de nacimiento, edad, estado civil, educación, ocupación, domicilio, números de teléfono, grupo sanguíneo y alergias. La ficha es utilizada por un médico y solicita la firma del paciente para validar la información recolectada.

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

FECHA:___________________

NOMBRE:__________________________________________________________________________

GENERO: MASCULINO ______ FEMENINO ______ PREFERENCIA SEXUAL_____

FECHA DE NACIMIENO: DIA ________ MES _______ AÑO _____________

EDAD: _______________________ EDAD APARENTE: _______________________

ESTADO CIVIL: _____________________________________________

ESCOLARIDAD: ______________________________________________

OCUPACIÓN: ________________________________________________

DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________

CALLE NÚMERO COLONIA MUNICIPIO

NUMERO DE TELEFONO: ________________________ CORREO ELECTRONICO:_____________________

NUMERO DE EMERGENCIA:___________________________ PARENTESCO:____________________________

GRUPO Y RH SANGUÍNEO: ________________ ALERGIAS: SI______ NO__________


ESPECIFIQUE:____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

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