"AÑO DE LA UNION,LA PAZ Y DESAROOLO"

UNIVERSIDAD PRIVADA “FRANKLIN ROOSEVELT”

MATERIA: CUIDADOS DE ENFERMERA DE ADULTO MAYOR

DOCENTE: MG. ANAHI DE LA CALLE

INTEGRANTES:
 ALIAGA CAMASCA Hilda
 ESPINOZA MOLINA Vitalia

CICLO:
VIII -2023
 PRESENTACION DEL CASO CLINICO
(APENDICITIS)

• Paciente de 13 años que acude a urgencias por presentar molestia en la zona

abdominal más localizada en fosa iliaca derecha. Refiere que
el dolor ha comenzado hace cinco horas y que va aumentando
progresivamente. Se asocia con náuseas y vómito, fiebre.
• Constantes vitales:
• Tensión Arterial: 106/65 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 90 lpm.
• Temperatura: 38.8 Co.
• Saturación oxígeno: 85%
• A la exploración, se encuentra FEBRIL y estable hemodinámicamente, con
abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en fosa iliaca
derecha. Signos de Blumberg, Rovsing y Psoas positivos.
• El peristaltismo se encuentra conservado y no se aprecian masas ni
megalias.
• Tratamiento recibido en urgencias:
• Reposo en cama.
• Dieta absoluta.
• Metamizol 170mg c/8h EV
• Suero fisiológico de mantenimiento 30 gotas por minuto
• Preparar para SOP

 HIPOXIA
 HIPERTERMIA
 DOLOR
 VOMITO
 NAUSEAS
 RIESGO DE INFECCION
 2. DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS
HIPOXIA

HIPERTERMIA

DOLOR
RIESGO DE INFECCION

Hipoxia Es el estado en el que existe un exceso o

déficit en la oxigenación o en la
eliminación del dióxido de carbono a
nivel de la membrana alveolocapilar.

Hipertermia La hipertermia ocurre cuando los mecanismos que

regulan la temperatura corporal no funcionan
correctamente. La edad avanzada, ciertas
enfermedades y ciertos medicamentos aumentan el
riesgo de desarrollar esta enfermedad.

Dolor Es una experiencia sensorial y emocional

desagradable se mide con la escala de EVA la
intensidad del dolor que consiste en una línea
horizontal de 10 centímetros a la izquierda se ubica
ausencia de dolor y a la derecha la mayor
intensidad

Riesgo de infección posibilidad de que una persona adquiera una infección

debido a una disminución de las defensas naturales del
cuerpo. Este diagnóstico es importante en la
prevención de infecciones y en la identificación de
factores de riesgo que pueden aumentar la
probabilidad de adquirir una infección.
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (según Taxonomía II)
Dato Problema Dominio Base Teórica Factor
Relacionado

HIPOXIA DOMINIO: 03 cantidad baja de O2 en PATRÓN DE Deterioro del

ELIMINACION E el organismo y sus RESPIRACIÓN intercambio gaseoso
INTERCAMBIO espacios líquidos, INEFICAZ F/R Patrón de
CLASE: 04 FUNCIÓN intra y extracelulares, ASOCIADO AL respiración ineficaz
RESPIRATORIO por supuesto en base DESEQUILIBRIO asociado al
CODIGO:00030 a una definición de VENTILACION desequilibrio o
condiciones normales. PERFUSION. ventilación -perfusión
ETIQUETA:
La cianosis es un E/ saturación de
deterioró del
término oxígeno en 85 %
intercambio gaseoso
aparentemente
equivalente usado en
clínica, donde se
aprecia un color
azulado de la piel y
mucosas producido
por la presencia de
hemoglobina que no
contiene O2.

HIPERTERMIA DOMINIO: 11 Aumento de la PROCESO hipertermia F/R

SEGURIDAD/PROTEC temperatura interna INFECCIOSO proceso infeccioso E/
CION mayor de 38°c. por temperatura por
CLASE:6 encima de los valores
TERMORREGULACI normales de t° 38.8°c,
ON enfermedad.
CODIGO: 00007
ETIQUETA:
HIPERTERMIA
DOLOR DOMINIO:1 CONFORT la sensación MANIFESTACIO dolor agudo F/R agente
CLASE: 1 CONFORT dolorosa se N lesivo
FISICO explica por la VERBAL, físicos(apendicitis) E/
CODIGO: 00132 intensidad del FACIALY DE manifestación verbal ,
estímulo y no por INQUIETUD DEL facial y de inquietud del
ETIQUETA: DOLOR
la calidad del PC DEL paciente.
AGUDO
estímulo. Es decir, PACIENTE
el dolor es un tipo
de estímulo lo
suficientemente
intenso para
generar una
sensación
dolorosa.

DOMINIO: 12 Fenómeno PROCESO DE nauseas F/R

NAUSEAS CONFORT subjetivo LA proceso de la e
CLASE: 1 CONFORT desagradable en ENFERMEDAD nfermedad
FISICO la parte posterior E/ Aumento de
CODIGO:00134 de la garganta y el la salivación y
estómago que aversión hacia
ETIQUETA:
puede o no dar los alimentos
NAUSEAS lugar a vómitos
 PLANIFICACION: 3ra etapa del PAE

Dx Enfermero (Priorizado) Planeación (Objetivos) Evaluación o resultados

(NOC)
OBJETIVO Se observa que persona disminuye hipertermia con apoyo
GENERAL: persona +
HIPERTERMIA de antipirético y medios físicos.
disminuirá hipertermia+
con Observamos que la persona disminuye la hipertermia con
ETIQUETA/ hipertermia F/R proceso
administración de administración del antipirético y controlando cada dos
infeccioso E/t°39.5°C.
antipiréticos + en 2 horas un nuevo evento de fiebre.
horas.
OBJETIVO
ESPECÍFICO:
Persona + revertirá
proceso infeccioso,
controlar el proceso
infeccioso + con
administración de
antibióticos + en 72
horas durante.

DOLOR
OBJETIVO
ETIQUETA/ dolor agudo F/R
GENERAL: persona + Observamos que la persona disminuye dolor
agentes lesivos biológicos disminuirá dolor+ con
administración de (evaluando con escala de EVA) con administración de
E/paciente refiere que tiene dolor,
analgésicos + en 1 hora. analgésicos.
paciente refiere dolor a la
palpación.

HIPOTENSIÓN OBJETIVO Se observa que la persona establece la

ETIQUETA/ RIESGO DE GENERAL: persona Presión arterial dentro del rango normal.
DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN establecerá el parámetro
CARDIACA F/R ESPASMOS DE LA normal+ con
ARTERIA CORONARIA E/ Presion administración de CL NA.
baja 80/40 En 1 hora.
 trabajo en equipo +
durante el turno.

OBJETIVO
GENERAL: persona +
disminuirá riesgo de Persona disminuye los vómitos de 7 a 2 por día
deshiquilibrio Con antieméticos.
electrolítico + con
administración de
antieméticos + en 45
VÓMITOS minutos.
ETIQUETA/ riesgo de desequilibrio OBJETIVO
ESPECÍFICO:
electrolítico F/R vomito
persona + controlara
vomito + trabajo en
equipo + con
tolerancia oral
progresiva durante el
turno.

ESTREÑIMIENTO Persona defeco en 6 horas

OBJETIVO
ETIQUETA/ FUNCIÓN
GENERAL: persona
GASTROINTESTINAL F/R
evacuara con la
HABITOS DIETÉTICOS administración de
INADECUADOS E/ con retención de laxantes en 6 horas
haces .
3.1. PLANIFICACION NOC

Indicadores propuestos Escalas de medición Puntuación diana Respuesta del

en el NOC propuesta según NOC planeada paciente/ fundamentar
(Escalas de Likert) Mantener Aumentar

TERMORREGULACION 2 sustancialmente 2 5 Se puede observar que

comprometido
persona mejoro
hipertermia
con antipiréticos
y medios físicos

antipiréticos y medios
físicos

Persona refiere que

disminuyo su dolor
MANEJO DEL DOLOR 1 1 5 en escala de Eva 3
de 10 con gestos
faciales.
ESTADO NUTRICIONAL (1009) 3 3 5 Persona se evidencia que
ya no vomita con la
administración de
antieméticos.
FUNCION GASTROINTESTINAL 3 moderadamente 3 5 Persona evacua
1015 comprometido
correctamente con la
administración de
laxantes
CONTROL DEL RIEGO 2 2 5 persona controla la PA
en los intervalos
recomendados
 IV.- EJECUCION NIC
1. Intervención Propiamente dicha por la enfermera:
Dx de enfermería NIC Actividades Teorías y Fecha/hora/vía/d
(Ejecución) modelos osis/
frecuencia/otros
HIPERTERM IA 3786 -Monitorizar los signos vitales
-Aflojar o quitar la ropa
ETIQUETA/ tratamien
-Aplicar métodos de enfriamiento
hipertermia F/R to de externos virginia Frecuencia
proceso
hiperterm -Administrar medicamento anti Henderson cardiaca de 96 x M
infeccioso E/T°38°C.
escalofríos, según sea necesario. -control de signos
ia -Monitorizar la temperatura
vitales
corporal central utilizando el definición
dispositivo adecuado (una sonda de - control
rectal o esofágica). enfermería de presión
arterial.

DOLOR 1400  Controlar los factores TEORISTA Monitorización

ETIQUETA/ manejo ambientales que puedan callista Roy de escala de
influir en la respuesta del dolor EVA.
dolor agudo F/R del dolor
paciente a las molestias MODELO Paracetamol de
agentes lesivos
(temperatura de la 500 mg
biológicos
habitación, iluminación y cada 8 horas,
E/paciente refiere
ruidos). Monitorización de
que tiene dolor, modelo
 Disminuir o eliminar los signos
paciente refiere de vitales
dolor a la palpación. factores que precipiten o adaptación.
aumenten la experiencia del
.
dolor (miedo, fatiga,
monotonía y falta de
conocimientos).
 Considerar la voluntad del
paciente para participar, su
capacidad de participar,
preferencias, apoyo del
método por parte de los seres
queridos,
y
 contraindicaciones

al seleccionar una estrategia

de alivio del dolor.
 Seleccionar y desarrollar
aquellas medidas
(farmacológicas, no
farmacológicas e
interpersonales) que faciliten
el alivio del dolor, según
corresponda.
 Enseñar los principios del
manejo del dolor.
 Considerar el tipo y la fuente
del dolor al seleccionar una
estrategia de alivio del
mismo.
 Animar al paciente a vigilar
su propio dolor y a intervenir
en consecuencia.
 Explorar el uso actual de
métodos farmacológicos de
alivio del dolor por parte del
paciente.
 Enseñar métodos
farmacológicos de alivio del
dolor.
 Animar al paciente a utilizar
medicación analgésica
adecuada.

HIPOTENSIÓN Disminució  Identificar las posibles causas de DOROTHEA Administración

ETIQUETA/ n del hipotensión OREM de CLNA
RIESGO DE gasto 0.9/1000 por
DISMINUCIÓN DE cardiaco  Medir la presión arterial MODELO vía. EV achorro,
LA PERFUSIÓN Teoría de monitorización
Asegurar una valoración
CARDIACA F/R déficit de de PA cada 1 hr.
adecuada de la PA autocuidad
ESPASMOS DE LA
 Manejo de hipovolemia o
ARTERIA
CORONARIA E/  Cuidados de catéteres invasivos
Presion baja 80/40  Control de hemorragias
 Controlar y valoración de los
signos vitales
 Documentación de la valoración
del paciente
 Toma de muestras de sangre para
cálculo de parámetros
hemodinámicos y oxigenarlos
 Terapia intravenosa.
 Cuidados del embolismo:
periférico
 Cuidados cardíacos.
 Manejo del shock cardíaco.
• Monitorio de presión arterial
Administración de cloruro de sodio
de 0,9/1000 a chorro.
• Educar sobre los factores de riesgo
• Uso adecuado de los fármacos
• Apoyo emocional
 Cuidados de Enfermería
 Al tratarse de una afección que en
la mayoría de los casos no necesita
tratamiento, los cuidados de
Enfermería se limitarán a informar
al paciente sobre las medidas
preventivas que impidan un nuevo
episodio de hipotensión. Entre
ellas, destacan tomar mucho
líquido, precaución al
incorporarse, evitar beber alcohol,
no permanecer excesivo tiempo de
pie y facilitar siempre la
circulación en las extremidades
inferiores.
 En caso de complicarse un
episodio de hipotensión,
Enfermería controlará y vigilará el
estado general del paciente y se
encargará de suministrar los
medicamentos prescritos por el
médico.
 VÓMITOS  Valorar el color, la consistencia, TEORISTA
ETIQUETA/ la presencia de sangre y la Dorothea Administración de
riesgo de duración de la emesis, así como
el grado en el que es forzado. Orem antieméticos
desequilibrio o  Medir o estimar el volumen de la
electrolítico ºF/R emesis.
MODELO
 Aconsejar que se lleven bolsas de
vomito
plástico para recoger la emesis. De
 Determinar la frecuencia y la necesidades
duración del vómito utilizando
herramientas como la Escala humana
Descriptiva de Duke o el índice
de Rhodes de Náuseas y
Vómitos.
 Conseguir un historial completo
previo al tratamiento.
 Identificar los factores
(medicación y procedimientos)
que pueden causar o contribuir al
vómito.
 Asegurarse de que se han
administrado antieméticos
eficaces para prevenir el vómito
siempre que haya sido posible.
 Controlar los factores
ambientales que pueden evocar el
vómito (malos olores, ruido y
estimulación
visual desagradable).
 Reducir o eliminar los factores
personales que desencadenen o
aumenten el vómito (ansiedad,
miedo y ausencia de
conocimiento).
 Colocar al paciente de forma
adecuada para prevenir la
aspiración.
 Mantener la vía aérea oral
abierta.
  Proporcionar apoyo físico
durante el vómito (como ayudar
a la persona a inclinarse o
sujetarle la cabeza).
 Proporcionar alivio (p. ej., poner
toallas frías en la frente, lavar la
cara o proporcionar ropa limpia y
seca) durante el episodio del
vómito.
 Utilizar higiene oral para limpiar
boca y nariz.

ESTREÑIMIENTO  controlar los movimientos TEORISTA Se le administra

Nic: 0430
ETIQUITA/ intestinales, incluyendo la callista Roy laxante via oral
estreñimiento F/R Manejo frecuencia, consistencia, forma,
Hábitos de volumen y color. MODELO
intestinal.
defecación  Evaluar la incontinencia fecal, si
irregulares E/ Dolor Actividade es el caso.
a la defecación,  manejo del estreñimiento /
s modelo
Distensión impactación. Actividades:
abdominal  administrar laxantes o enemas, de
si procede. adaptación
 Enseñar al paciente / familia a
mantener un diario de comidas.
Intervención
 manejo de la nutrición.
 ajustar la dieta al estilo del
paciente, según cada caso.
 proporcionar información
adecuada acerca de las
necesidades nutricionales y
modo de satisfacerlas.
2.- Registro de la atención de enfermería: (Notas de enfermería haciendo uso del método SOAPIE):
S DATOS SUBJETIVOS:
refiere dolor abdominal tipo cólico de 12 horas progresivas con
(estreñimiento), eliminación de gases y vómitos.

A la evaluación presenta dolor abdominal en el cuadrante superior

derecho según la escala de EVA:7/10, fiebre de 38°C, sudoración,
hipotensión, taquicardia, Abdomen distendido con dolor a la palpación,
ruidos hidroaéreos disminuidos, sin sintomatología de irritación
peritoneal.
SIGNOS VITALES:
F.C. 96 X MIN.
F.R. 17 X MIN.
TEMPERATURA. 38 ° c
P/A 80/40 mmhg.
SAT:92 %

ETIQUETA/hipertermia F/R proceso infeccioso E/t°39.5°C.

ETIQUETA/ hipertermia F/R proceso infeccioso E/t°39.5°C.

ETIQUETA/dolor agudo F/R agentes lesivos biológicos
E/paciente refiere que tiene dolor, paciente refiere dolor a la
palpación.

ETIQUETA/ dolor agudo F/R agentes lesivos biológicos

E/paciente refiere que tiene dolor, paciente refiere dolor a la
palpación.

HIPOTENSION:
ETIQUETA/ riesgo de disminución de la perfusión cardiaca F/R
espasmos de la arteria coronaria E/ presión baja 80/40

VÓMITOS:
ETIQUETA/ riesgo de desequilibrio electrolítico F/R vomito

ESTREÑIMIENTO
ETIQUITA/ estreñimiento F/R Hábitos de defecación irregulares E/
Dolor a la defecación, Distensión abdominal.
P HIPERTERMIA:
OBJETIVO GENERAL: persona + disminuirá hipertermia+ con
administración de antipiréticos + en 2 horas.
OBJETIVO ESPECÍFICO: Persona + revertirá proceso infeccioso,
controlar el proceso infeccioso + con administración de antibióticos +
en 72 horas durante.
DOLOR:
OBJETIVO GENERAL: persona + disminuirá dolor+ con
administración de analgésicos + en 1 hora.
OBJETIVO ESPECÍFICO: Persona + revertirá agentes lesivos
biológicos + con manejo de dolor-trabajo en equipo + durante el
turno.
HIPOTENSION:
OBJETIVO GENERAL: persona establecerá el parámetro normal+ con
administración de CL NA. En 1 hora.
OBJETIVO ESPECIFICO: persona nivelara su P/A a valores
normales.

VOMITO:
OBJETIVO GENERAL: persona + disminuirá riesgo de
deshiquilibrio electrolítico + con administración de antieméticos
+ en 45 minutos.
OBJETIVO ESPECÍFICO: persona + controlara vomito + trabajo en
equipo + con tolerancia oral progresiva durante el turno.

EXTREÑIMIENTO:
OBJETIVO GENERAL: persona evacuará con la administración de
laxantes en 6 horas
OBJETIVO ESPECIFICO: persona revertirá estreñimiento con la
administración.

I HIPERTERMIA:
•Monitorización de los signos vitales.
•Aplicar métodos de enfriamiento externos (bolsa de hielo en el cuello,
el tórax, el abdomen, el cuero cabelludo y las axilas, así como una,
manta de enfriamiento en la ingle), según corresponda.
•Instruir a los pacientes sobre los factores de riesgo de enfermedades
relacionadas con el calor (temperatura ambiental alta, humedad elevada,
deshidratación, ejercicios fisco, obesidad, extremos de edad, ciertos
medicamentos y enfermedades cardiacas).
•Regulación de la temperatura.
•Aflojar o quitar la ropa.
DOLOR:

•Administración de analgésicos según la prescripción médica.

•Valorar el dolor según la escala de EVA.
•Realizar una valoración completa del dolor que incluya ubicación,
características, aparición y duración, frecuencia, calidad, intensidad o
gravedad del dolor, así como los factores precipitantes.
•Observar las señales no verbales de incomodidad, especialmente en las
personas que no son capaces de comunicarse de manera eficaz.

HIPOTENSION:
•Monitorio de presión arterial
•Colocación de vía parenteral
•Administración de cloruro de sodio de 0,9/1000 a chorro.
•Educar sobre los factores de riesgo
•Uso adecuado de los fármacos
•Apoyo emocional.

VOMITO:
•Medir o estimar el volumen de la emesis.
•Aconsejar que se lleven bolsas de plástico para recoger la emesis.
•Determinar la frecuencia y la duración del vómito utilizando
herramientas como la Escala Descriptiva de Duke o el índice de Rhodes
de Náuseas y Vómitos.
•Conseguir un historial completo previo al tratamiento.
•Identificar los factores (medicación y procedimientos) que
pueden causar o contribuir al vómito.
•Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para
prevenir el vómito siempre que haya sido posible.
•Controlar los factores ambientales que pueden evocar el
vómito (malos olores, ruido y estimulación visual
desagradable).
•Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o
aumenten el vómito (ansiedad, miedo y ausencia de conocimiento).
•Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.

ESTREÑIMIENTO:
•Manejo intestinal
•Evaluar la incontinencia fecal
•Manejo de estreñimiento /impactación
•Administración de laxantes o enemas
•Manejo de nutrición adecuada
•Ajustar la dieta al estilo del paciente
  Favorecer la comunicación con el paciente.
E OBJETIVO ALCANZADO
Persona disminuye temperatura a 36.5
OBJETIVO PARCIALMENTE ALCANZADO
Persona refiere que disminuyo su dolor en escala de Eva 2
de 10
OBJETIVO ALCANZADO
Persona revertió P/A a valores normales 90/60mmHg
OBJETIVO ALCANZADO
persona refiere que después de administración de
medicamentos ya no presento vómitos.

OBJETIVO NO ALCANZADO
Persona refiere que además de a ver administrado laxante
no evacua como debe de ser.
 V.- EVALUACION: (5to paso del PAE) evaluación por Indicadores:
Evaluación por Objetivos:
OBJETIVO (S) OBJETIVO ¿Porque?
PLANTEADOS ¿Cuál ha sido la respuesta del
paciente?
Alcan Parcialme No
zado nte alcanzado
alcanzado
DESHIDRATACION Persona revertirá X Ya no se evidencia
el déficit de
signos de
volumen de
líquidos con deshidratación
hidratación
endovenosa en 6
horas.

HIPERTERMIA persona x Persona disminuye

disminuirá temperatura a 36.5
hipertermia con
administración de
antipiréticos en 2
horas.

DOLOR x Persona refiere que

disminuyo su dolor
persona
disminuirá dolor en escala de Eva 2 de
con 10
administración de
analgésicos en 1
hora.
VOMITO X Aun se evidencia
persona
disminuirá riesgo arcada nauseoso
de deshiquilibrio
electrolítico con
 administración de
antieméticos en 6
horas minutos

DIARREA X Disminuyo de 7
Persona deposiciones a 2
disminuirá diarrea
con deposiciones al
administración de día
antibiótico trabajo
en equipo en
2horas.
RIESGO DE X No se evidencia
INFECCION persona riesgo de infección o
disminuirá riesgo
de infección complicaciones
buena asepsia
durante el turno.
TEMOR persona X Persona refiere que
controlara temor
aún tiene temor
con
administración de
ansiolíticos,
tratamiento
psicológico
durante su estadía
del paciente en el
hospital.