DIAGNÓSTICO SEGÚN EL DSM -V

“Diagnóstico clínico ”

Autor

Hanny Reyes Alvarado

UPGCH

Licenciatura en psicología clínica

Psicopatología II

Noé de Jesús Vázquez Pérez

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas

27 de Septiembre del 2023.

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Ficha de identificación

Nombre del paciente: Luis Hernández Edad :20 años Sexo: Masculino

Religión: Domicilio: Estado civil: Soltero

Descripción del caso

Motivo de consulta: Motivo de Consulta:

Luis Hernández, un joven de 20 años, ha sido remitido por problemas emocionales y

conductuales preocupantes que han surgido en los últimos 3 meses. Su madre lo encontró
en una esquina en estado de agitación, temiendo por su vida y manifestando
alucinaciones auditivas y visuales, donde percibe amenazas de ser asesinado y entabla
comunicación con “personas fallecidas”. Además, Luis presenta episodios de irritabilidad,
ansiedad extrema y evita situaciones que involucran violencia o asesinatos. Se ha vuelto
retraído, desconfiado de los demás y vive con el constante miedo de ser dañado
físicamente. Estos síntomas han coincidido con su deterioro académico, la ruptura de sus
padres, la pérdida traumática de su mejor amigo y el fin de su relación sentimental. Su
madre también nota que está constantemente alerta y ansioso, y Luis describe una
sensación de despersonalización en momentos de alta ansiedad. Estos cambios han
afectado significativamente su calidad de vida y bienestar emocional.

Impresión diagnóstica : Trastorno de estrés postraumático con despersonalización

Cuadro de síntomas

Síntomas del paciente Criterios de diagnóstico del DSM-V

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Trastorno de estrés postraumático:

A. Exposición a la muerte, lesión grave o
El sujeto no tuvo exposición o lesión de violencia sexual, ya sea real o amenaza, en
acuerdo al suceso. una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s)
traumático(s).

No presenció el suceso. 2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a

otros.

Tuvo conocimiento del suceso traumático, 3. Conocimiento de que el suceso(s)

en el cual recibió la noticia en la que le traumático(s) ha ocurrido a un familiar
dispararon a su amigo. próximo o a un amigo íntimo. En los casos de
amenaza o realidad de muerte de un familiar o
amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o
accidental.

No tiene esta exposición repetida o 4. Exposición repetida o extrema a detalles

extrema de destelleas repulsivos del repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej.,
suceso traumático, ya que no estuvo socorristas que recogen restos humanos;
presente. policías repetidamente expuestos a detalles del
maltrato infantil).

No tiene recuerdos del suceso traumático B. Presencia de uno (o más) de los

porque no estuvo presente. síntomas de intrusión siguientes asociados
al suceso(s) traumático(s), que comienza
después del suceso(s) traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes,
involuntarios e intrusivos del suceso(s)
traumático(s).
No tiene sueños relacionados. 2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el
contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s) traumático(s).

No tiene escenas restrospectivas del 3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas

suceso, pero si tuvo conocimiento sin retrospectivas) en las que el sujeto siente o
embargo, todo el tiempo tiene en mente actúa como si se repitiera el suceso(s)
imágenes intrusivas donde están traumático(s). (Estas reacciones se pueden
asesinando a personas. producir de forma continua, y la expresión más
extrema es una pérdida completa de conciencia
del entorno presente.)

Cuando escucha escenas sobre 4. Malestar psicológico intenso o prolongado al

asesinatos o violencia, suele irse del lugar exponerse a factores internos o externos que
porque le causa malestar, así como las simbolizan o se parecen a un aspecto del
imágenes intrusivas. suceso(s) traumático(s).
Le causa irritabilidad, ansiedad y 5.Reacciones fisiológicas intensas a factores
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preocupación el tener imágenes intrusivas. internos o externos que simbolizan o se
parecen a un aspecto del suceso(s)
traumático(s).
Evita escuchar cosas relacionadas a C. Evitación persistente de estímulos asociados
asesinatos y violencia. al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el
suceso(s) traumático(s), como se pone de
manifiesto por una o las dos características
siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos,
pensamientos o sentimientos angustiosos
acerca o estrechamente asociados al suceso(s)
traumático(s).
Evita salir de casa por el temor continuo a 2. Evitación o esfuerzos para evitar
que le hagan daño las personas del recordatorios externos (personas, lugares,
exterior. conversaciones, actividades, objetos,
situaciones) que despiertan recuerdos,
pensamientos o sentimientos angustiosos
acerca o estrechamente asociados al suceso(s)
traumático(s).
No tiene incapacidad de recordar algo. D. Alteraciones negativas cognitivas y del
estado de ánimo asociadas al suceso(s)
traumático(s), que comienzan o empeoran
después del suceso(s) traumático(s), como se
pone de manifiesto por dos (o más) de las
características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto
importante del suceso(s) traumático(s) (debido
típicamente a amnesia disociativa y no a otros
factores como una lesión cerebral, alcohol o
drogas).
Tiene la creencia de que alguien quisiera 2. Creencias o expectativas negativas
matarlo y por ello no puede salir. persistentes y exageradas sobre uno mismo, los
demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No
puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy
peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).
Hace como si hablara con personas ya 3. Percepción distorsionada persistente de la
fallecidas. causa o las consecuencias del suceso(s)
traumático(s) que hace que el individuo se
acuse a sí mismo o a los demás.
Miedo, temor que se causa por la 4. Estado emocional negativo persistente (p.
desconfianza a las personas. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
Dejó de asistir a la escuela. 5. Disminución importante del interés o la
participación en actividades significativas.
Se aísla por miedo a ser dañado. 6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de
los demás.
Siente temor constantemente, ansiedad y 7. Incapacidad persistente de experimentar
preocupación. emociones positivas (p. ej., felicidad,
satisfacción o sentimientos amorosos).
1.Se comporta irritable cuando escucha E. Alteración importante de la alerta y
sucesos o escenas relacionadas a la reactividad asociada al suceso(s) traumático(s),
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violencia. que comienza o empeora después del suceso(s)
3. Siempre se mantiene en estado de traumático(s), como se pone de manifiesto por
alertas cualquier sonido. dos (o más) de las características siguientes:
4. Salta y se pone muy nervioso por los 1. Comportamiento irritable y arrebatos de
sonidos de alerta. furia (con poca o ninguna provocación) que se
6. Suele tener dificultad para conciliar el
expresan típicamente como agresión verbal o
sueño, ya que siempre se mantiene física contra personas u objetos.
ansioso, en estado de alerta, y temeroso 2. Comportamiento imprudente o
de que alguien le haga daño. autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para
conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).
La duración ha sido de 3 meses F. La duración de la alteración (Criterios B, C,
D y E) es superior a un mes.
Causa malestar clínicamente significativo G. La alteración causa malestar clínicamente
ya que le afectó en el área social,, y en significativo o deterioro en lo social, laboral u
casa con sus familiares. otras áreas importantes del funcionamiento.
No se atribuye a efectos fisiológicos de H. La alteración no se puede atribuir a los
alguna sustancia o afección médica. efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
medicamento, alcohol) o a otra afección
médica.
Especificador de Despersonalización: Especificar si:
Con síntomas disociativos: Los síntomas
Ya que el sujeto indica que siente que su cumplen los criterios para el trastorno de estrés
cuerpo no le pertenece. postraumático y, además, en respuesta al factor
de estrés, el individuo experimenta síntomas
persistentes o recurrentes de una de las
características siguientes:
1. Despersonalización: Experiencia persistente
o recurrente de un sentimiento de desapego y
como si uno mismo fuera un observador
externo del propio proceso mental o corporal
(p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad
de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el
tiempo pasa despacio).
2. Desrealización: Experiencia persistente o
recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el
mundo alrededor del individuo se experimenta
como irreal, como en un sueño, distante o
distorsionado).

Diagnóstico según el DSM -V

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Diagnóstico principal

309.81 (F43.10) Trastorno de estrés postraumático

300.6 (F48.1) Especificador de despersonalización

Códigos "Z"
Z65.5 Problemas relacionados con la exposición a desastre, guerra u otras hostilidades
Problemas relacionados con la ruptura con su novia
Separación de los padres.

Diagnóstico de discapacidad general

3.3= Moderada

Dominio Puntos Puntos obtenidos Operación Resultado Dx

Máximos por el paciente Discapacidad
Cognición 30 14 x 5/30 2.3 Leve
Movilidad 25 13 x 5 /25 2.6 Leve
Cuidado Personal 20 16 x 5 /20 4 Severa
Relaciones 25 18 x 5 / 25 3.6 Moderada
Tareas domésticas 20 17 x 5 /20 4.25 Severa
Trabajo y actividades 20 16 x 5 /20 4 Severa
escolares
Participación 40 25 x 5 / 40 3.1 Moderada
Dx General 180 119 x 5 / 180 3.3 Moderada