Manual Práctico de

Rehabilitación Cardiovascular
del Comité de Cardiología del
Ejercicio de FAC
La Rehabilitación Cardiovascular Integral
es una práctica cardiológica terapéutica
por la que deben pasar todos los
pacientes cardíacos, hacer rehabilitación
cardiovascular, cierra el círculo de la
buena medicina…
 Presidente Comité Cardiología del Ejercicio
Dr. Luciano Lopiccolo

Director General
Dr. Alejandro M. Gómez Monroy

Comité Revisor
Dra. Paula Quiroga Dra. Natacha Gonzalez Dr. Alberto Asenjo Dr. Luciano Lopiccolo
Dr. Alejandro M. Gómez Monroy

Comité de Redacción
Dr. Alberto R. Asenjo Dr. José A. San Damaso Dr. Fabio A. Menitte
Dra. Paula V. Quiroga Dra. Jimena Martínez Dr. Luis H. Cicco
Dra. Natacha González Dr. Alejandro Amarilla Dr. Alejandro M. Gómez
Dr. Néstor O. Lódolo Dr. Roque D. Gonzalez Monroy
Dr. Alejandro Vilchez Dr. Luciano Lopiccolo Dra. Andrea Giusti

Manual Práctico de Rehabilitación Cardiovascular del Comité de

Cardiología del Ejercicio de FAC

• Prólogo

• Introducción

1. Definición

2. Reseña histórica

3. Herramientas utilizadas en la RHCV

4. Conformación de los equipos interdisciplinarios intervinientes

5. Indicaciones de RHCV

6. Contraindicaciones

7. Objetivos generales

8. La RHCV en el contexto de los otros tratamientos cardiovasculares

1
9. Efectos de la RHCV en diferentes patologías:

9 – 1 Cardiopatía isquémica en todas sus formas (C/S IAM, Stent o CRM)

9 – 2 Insuficiencia Cardíaca (Sistólica – Diastólica – Mixtas)
9 – 3 Post Cirugía Valvular
9 – 4 Post Cirugía de Trasplante
9 – 5 Post implante de MP, Desfibrilador y/o Resincronizador

10. Estratificación de Riesgo (según las diferentes instituciones ACC, AHA, ACP,
etc.)

11. Planes de Educación sanitaria, (diferentes tipos - formas – sistemas - redes

sociales)

12. Ejercicios en RHCV Tipos: Aeróbicos – Resistencia – Mixtos – Continuos –

Intervalados

13. Controles médicos

13 – 1 Entrevista de admisión
13 – 2 Evaluación estudios complementarios
13 – 3 Frecuencia Cardíaca Blanco (formulas)
13 – 3 Controles durante las sesiones – Signos vitales – Dispositivos - Telemetría

14. Fases de la RHCV

14 – 1 Fase I
14 – 2 Fase II
14 – 3 Fase III
14 – 4 Fase IV

15. Infraestructura y equipamiento para la Práctica de RHCV

15 – 1 Planta física
15 – 2 Equipamiento de seguridad
15 – 3 Equipamiento para ejercicios físicos
15 – 4 Equipamiento para educación sanitaria
15 – 5 Equipamiento para actividades recreativas

16. RHCV Domiciliaria

16 – 1 Tipos (Virtual – Hibrida)

16 – 2 Aspectos Legales en Argentina
16 – 3 Pautas de seguridad para RHCV Domiciliaria

17. Derivación a RHCV

17 – 1 Estado actual en Argentina y el mundo

17 – 2 Estrategias a desarrollar para incrementar la derivación

2
Prólogo

Manual Práctico de Rehabilitación Cardiovascular del Comité de

Cardiología del Ejercicio de la Federación Argentina de Cardiología

Cuando el Dr. Alejandro Gómez Monroy me contactó un día, estando yo

en mi casa en La Habana, para escribir el Prólogo del Manual sobre
Rehabilitación Cardiovascular (RHCV), que la Federación Argentina de
Cardiología (FAC) había acabado de terminar destinado a profesionales
principalmente argentinos o de otras partes del mundo que tuvieran
acceso a él, yo inicialmente dudé en realizar esta tarea por el elevado
compromiso y responsabilidad que ello significaba. No obstante, él en
pocos minutos me convenció al explicarme que mi Prólogo podría servir
de acicate para que un buen número de especialistas del continente, más
aún relacionados con el tema, se decidieran a leer y estudiar este Manual
y lo aplicaran como parte del tratamiento de pacientes con
enfermedades cardiovasculares.

Una vez aceptada la encomienda y recibido el texto del Manual en

cuestión, de inmediato me di a la tarea de iniciar su lectura y revisión
correspondiente. Tengo que confesar que de inicio sólo pensé hacer una
lectura rápida y superficial, en medio de todas las tareas que cumplir y
pacientes requiriendo a diario nuestra atención hacia ellos, más aun en
estos tiempos que nos encontramos organizando un Congreso de
Cardiología en nuestro país, dentro de pocos meses. Además se suponía
que sólo haría un prólogo en forma de presentación del Manual a los
posibles lectores y en ninguna medida sería una revisión de lo expuesto.
Pero el interés del material que leía y su forma sencilla, clara e inteligente
me propició un interés por su lectura acuciosa y detallada que me ocupó,
por suerte y beneficio para mí, más tiempo del que inicialmente yo le
había previsto.

Desde la Introducción del texto, el Dr. Luciano Lopiccolo, actual

Presidente del Comité de Cardiología del Ejercicio de la FAC, expresa el
objetivo fundamental de esta publicación consistente en la difusión de
los beneficios de la RHCV entre toda la comunidad cardiológica así como

3
a médicos en general y de profesiones afines. No hay dudas actualmente
en la disminución de la mortalidad de los pacientes con diversas
enfermedades cardiovasculares rehabilitados, así como de la morbilidad,
rehospitalizaciones, incremento de la calidad de vida, relación costo-
beneficio, entre otros efectos positivos que ha propiciados que las más
reconocidas instituciones científicas internacionales, incluídas el Colegio
Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la
Sociedad Europea de Cardiología le hayan designado una Clase de
Recomendación y Nivel de Evidencia I-A, es decir niveles evaluativos
óptimos. A pesar de ésto la Rehabilitación Cardiovascular continúa siendo
subutilizada globalmente, en particular en países de bajo y mediano
ingreso económico, como es el caso de Latinoamérica. Las causas pueden
ser variadas pero un motivo esencial es la desinformación prevalente
entre médicos y pacientes de los beneficios y pocos riesgos que la
incorporación y adhesión a programas de RHCV puede proporcionar. La
difusión y promoción de esta forma de tratamiento en la prevención
primaria y secundaria, así como en la rehabilitación de las enfermedades
cardiovasculares es de los más importantes objetivos de este Manual,
escrito por profesionales argentinos de gran experiencia en la materia en
cuestión.

Resulta de mucho interés la lectura de los capítulos correspondientes a

las herramientas utilizadas en la RHCV así como la conformación de los
equipos interdisciplinarios que intervienen en el desarrollo del programa
de RHCV, haciendo énfasis en que la rehabilitación debe ser integral pues
debe comprender un conjunto de acciones y procedimientos donde
además del ejercicio físico, factor esencial e indispensable en la
rehabilitación, debe incluirse la detección y control de los factores de
riesgo cardiovasculares, educación sanitaria, controles o evaluaciones
médicas, apoyo psico-social, recomendaciones laborales, recreativas y
sexuales, entre otras cosas, todas muy bien definidas en el texto.

Muy importante el capítulo correspondiente a fisiología del ejercicio

donde se analiza el mecanismo de acción del ejercicio físico sobre el árbol
vascular y se destaca la relevancia de la función endotelial, así como la

4
determinación del consumo de oxígeno para evaluar la función cardíaca
y con ello la capacidad funcional objetiva del paciente. En relación con los
efectos de la rehabilitación cardiovascular, me parece conveniente
reproducir el siguiente párrafo del texto: “Ante el fundamento fisiológico
y la vasta bibliografía existente, ninguno de nuestros pacientes
cardiovasculares debería ser privado de tan completo tratamiento”.

Se reconoce que dentro de las indicaciones más frecuentes y más

estudiadas está la cardiopatía isquémica y dentro de ellas el infarto agudo
del miocardio, la revascularización coronaria, ya sea por métodos
quirúrgicos o mediante intervención coronaria percutánea (angioplastía).
Se describe en el texto la metodología de la prescripción del
entrenamiento físico en estos pacientes así como la importancia de la
realización de una evaluación inicial temprana mediante prueba de
esfuerzo para determinar la estratificación de riesgo cardiovascular y la
prescripción del ejercicio de manera individualizada.

Una de las más interesantes temáticas tratadas en el Manual es la que

corresponde a “Rehabilitación cardiovascular en pacientes con
insuficiencia cardíaca”. Si bien es cierto que estos pacientes tenían
proscrita la actividad física y la rehabilitación hace alrededor de dos
decenios atrás, en la actualidad después del arribo de conclusiones de
importantes investigaciones multicéntricas efectuadas en diversos
países. conocemos que quizás son estos casos los que más se benefician
de incorporarse a un programa de RHCV, con poco riesgo, si son bien
seleccionados y supervisados durante el ejercicio físico,
independientemente de la causa y tipo de insuficiencia cardíaca. Todos
estos aspectos aparecen muy bien desarrollados en el Manual, así como
la metodología recomendada para alcanzar los efectos beneficiosos, sin
riesgos, en estos pacientes.

La rehabilitación cardiovascular después del trasplante cardíaco es

imprescindible pero posee sus particularidades por realizarse en casos
con corazón denervado, como consecuencia del nuevo órgano durante el
acto quirúrgico; todo ello es bien analizado y descrito en el texto, así
como la rehabilitación en pacientes después de la cirugía valvular aórtica
5
y mitral. También son citadas las características de la rehabilitación
después del Reemplazo Valvular Aórtico Transcatéter (TAVI) y la
importancia de cumplir con el principio de individualización por la
heterogeneidad de esta población, reconociendo además que ya existen
trabajos que demuestran que la rehabilitación en estos pacientes es
segura, mejora la calidad de vida y reduce la mortalidad.

Mención especial merece el capítulo que ofrece recomendaciones

prácticas para indicar y practicar la rehabilitación con ejercicios a
pacientes portadores de un marcapasos permanente, un resincronizador
o un desfibrilador automático implantado, los cuales son cada más
frecuentes en nuestros programas de RHCV y reciben sus beneficios,
exentos de riesgo, cuando se cumplen los requisitos necesarios.

Se reconoce en el texto la utilidad de la estratificación de riesgo previa al

ingreso de un paciente en un programa de rehabilitación cardiovascular,
sobre todo porque determina la intensidad de trabajo físico, así como la
tasa de progresión a utilizar en cada paciente de manera que el ejercicio
en estos casos sea efectivo y esté exento de riesgos. Se recomienda
estratificar el riesgo en tres niveles: bajo, medio y alto, utilizando para
ello parámetros simples que habitualmente se encuentran en estudios
realizados previamente al paciente.

En el transcurso de la lectura del Manual se puede precisar la importancia

fundamental que tiene dentro del PRHC el abordaje de los aspectos
psicológicos, así como su tratamiento y control, también la realización
periódica de ciclos de charlas o conferencias de educación sanitaria, de
extrema importancia para la información necesaria para que el paciente
maneje su enfermedad de manera que conviva con ella el mayor tiempo
posible y de la mejor manera, con una buena calidad de vida.

Se precisaron claramente los elementos que constituyen un Centro de

Rehabilitación tanto organizativamente como metodológicamente y los
beneficios que se obtienen por los pacientes adheridos desde el punto de
vista de disminución de la mortalidad, incremento de la calidad de vida,
disminución del consumo de drogas, etc. También se relacionan las

6
principales barreras actuales existentes para la incorporación de los
pacientes a los programas de rehabilitación cardíaca y se hacen
sugerencias para su eliminación.

Finalmente, no tengo dudas en recomendar la lectura y estudio de este

Manual a todos aquellos profesionales relacionados con la prevención y
rehabilitación de pacientes con diversos tipos de enfermedades
cardiovasculares pues en él encontrarán las respuesta a interrogantes
que muchos hemos podido tener al iniciarnos en este campo o
aclaraciones metodológicas, fisiológicas o científicas en general, a
quienes hemos podido llevar muchos años de trabajo en estas tareas y
que aun poseemos dudas y aprendemos cada día conociendo de la
experiencia y el trabajo ajeno, más aun si éstas se presentan
desinteresadamente y con el principal propósito de mejorar el estado de
salud cardiovascular de nuestras respectivas poblaciones como es el caso
de este Manual Práctico de Rehabilitación Cardiovascular editado por el
Comité de Cardiología del Ejercicio de la Federación Argentina de
Cardiología.

Prof. Dr. Eduardo Rivas Estany

Presidente de la Sociedad Cubana de Cardiología

Jefe Dpto. de Prevención y Rehabilitación Cardíaca

Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

La Habana 10400, Cuba.

E-mail: [email protected]

7
Introducción

El Comité de Cardiología del Ejercicio de la Federación Argentina de

Cardiología cuenta con más de 30 años de trayectoria y reúne hoy la
experiencia de un considerable número de expertos en materia de
Rehabilitación Cardiovascular, distribuidos a lo largo de todo el Territorio
Nacional Argentino, lo cual le otorga un valiosísimo “Concepto Federal” a
esta experiencia.

Uno de los objetivos propuestos para mi gestión como Presidente de este

Comité fue capitalizar toda esa experiencia en un documento escrito,
accesible y de fácil lectura e interpretación para toda la comunidad
cardiológica así como a médicos en general y de profesiones afines a la
Rehabilitación Cardiovascular (profesores de educación física,
kinesiólogos, nutricionistas, enfermeros, psicólogos, financiadores de
salud, auditores, etc.) que deseen o necesiten adquirir conocimientos
básicos en esta herramienta terapéutica que cambia de manera
significativa el pronóstico de nuestros pacientes cardiovasculares.

Para ello, designé como director de este “Manual Práctico de

Rehabilitación Cardiovascular del Comité de Cardiología del Ejercicio de
FAC” al Dr. Alejandro Gómez Monroy, uno de los principales referentes
en materia de Rehabilitación Cardiovascular de la República Argentina y
gracias a quién desde hace unos años pertenezco a este Comité Científico
de FAC.

A pesar de la vasta evidencia científica a favor de la Rehabilitación

Cardiovascular en lo que respecta a disminución de la mortalidad
cardiovascular, número de internaciones, requerimiento de
intervenciones, calidad de vida, costo-efectividad y ser indicación Clase I
con nivel de evidencia A en el tratamiento de la enfermedad coronaria de
las Guías Americanas y Europeas y a diferencia de otros recursos
terapéuticos como lo son los fármacos, dispositivos o intervenciones, la
Rehabilitación Cardiovascular se encuentra dramáticamente subutilizada
en la Argentina y en el resto del mundo y una de las acciones propuestas
a cambiar esta realidad es la difusión sobre los cambios favorables que

8
determina su implementación en el pronóstico de la principal causa de
mortalidad como lo es la Enfermedad Cardiovascular.

Surge además la necesidad de delinear conceptos en materia de cuáles

son las prácticas que deben considerarse Rehabilitación Cardiovascular
de las que no. Algunos profesionales de la salud aún tienen el concepto
erróneo de que la Rehabilitación Cardiovascular es simplemente “hacer
ejercicio”, sin embargo, el entrenamiento físico es solo uno de los
componentes de esta intervención multidisciplinaria que al igual que los
fármacos debe tener una indicación precisa, una prescripción adecuada
y personalizada, una estratificación de riesgo, un marco de seguridad
para el paciente y una dosificación medible y apropiada. Esto determina
que un Servicio de Rehabilitación Cardiovascular debe ser liderado
siempre por un Médico Cardiólogo capacitado específicamente para tal
fin.

Desde el Comité de Cardiología del Ejercicio de FAC creemos que en el

futuro el foco de la medicina debe estar puesto en la Prevención y
Rehabilitación Cardiovascular, promoviendo siempre un estilo de vida
saludable, disminuyendo así la prevalencia de obesidad y sedentarismo y
como consecuencia la epidemia de diabetes tipo II, hipertensión arterial,
dislipidemias, depresión y estrés, causas de disfunción endotelial y
eventos cardiovasculares que disminuyen la expectativa y calidad de vida
de los pacientes, aumentando el número de internaciones,
intervenciones y gasto en salud.

Esperamos que este “Manual Práctico de Rehabilitación Cardiovascular

del Comité de Cardiología del Ejercicio de FAC” sea de gran utilidad para
toda la comunidad cardiológica en beneficio de sus pacientes.

Dr. Luciano Lopiccolo

Presidente del Comité de Cardiología del Ejercicio de la Federación

Argentina de Cardiología período 2022-2023.

9
Dr. Alberto Asenjo Dr. Alejandro M. Gómez Monroy

1. Definición:

En general, las enfermedades cardiovasculares afectan los tres aspectos

que hacen a la salud por lo que un tratamiento integral y completo
debería abarcar todos los aspectos físicos, psíquicos y sociales que se
ven afectados por este tipo de patologías.

La Organización Mundial de la Salud define a la Rehabilitación

Cardiovascular Integral como al conjunto de medidas que se aplican
sobre los pacientes cardiovasculares para llevarlos al mejor estado
posible en su condición física, psíquica y social vocacional, ayudándolos
a recuperar y o mantener un rol activo dentro de la sociedad.

Esta práctica se encuadra dentro de lo que conocemos como prevención

secundaria ya que son derivados luego de tener un diagnóstico de
enfermedad ya establecida.

2. Reseña histórica:

La paternidad de la RHCV se le atribuye al médico Inglés William

Heberden quien describiera con detalles en un tratado publicado en
1.772 por primera vez los síntomas típicos de la angina de pecho
("ángor pectoris"). Este conto la historia de un paciente, de profesión
leñador, que sufría dicho síntoma mientras serruchaba madera,
imposibilitado de poder abandonar su trabajo, le recomendó distribuir
las tareas de su oficio en el transcurso de la semana, notando al tiempo
que la intensidad y duración del síntoma se atenuaba lentamente y cada
vez requería de un mayor esfuerzo para desencadenarlo.

A pesar de saber que Heberden desconocía por completo los aspectos

fisiopatológicos que generaban estos síntomas, se le atribuye haber
desplazado inconscientemente el umbral isquémico del paciente
mediante el uso de una actividad física de menor intensidad distribuida
en varios días de la semana.

10
En 1.854 William Strokes escribió en su clásica obra The Diseases of the
Heart and Aorta que "los síntomas de debilidad del corazón son a
menudo remitidos por la gimnasia regular o bien por el ejercicio de
caminar".

En el año 1.944 en que la Asociación Americana de Medicina (AMA)

cuestionó al abuso del reposo en cama para el tratamiento de distintas
enfermedades mostrando que su exceso producía:

• Debilidad muscular

• Aumento de la excreción del calcio

• Desmineralización ósea

• Disminución del volumen sanguíneo

• Caída del volumen sistólico y gasto cardíaco

• Hipotensión ortostática

• Taquicardia refleja

• Ineficiencia en el sistema de transporte de oxígeno a los

tejidos

• Riesgo de trombo embolismo pulmonar

Dicha postura fue criticada duramente, la AMA contesto que todo esto
sucedía incluso en personas totalmente sanas sometidas a 21 días de
reposo absoluto en cama.

Años más tarde, en 1952, Levine y Lown introducen una técnica

innovadora para la época, el "tratamiento del sillón" un método simple
que consistía en sentar al paciente cardiovascular con Infarto Agudo de
Miocardio (IAM) a los pocos días de su admisión por unos minutos en un
sillón próximo a la cama, la duración y la frecuencia lentamente eran
incrementados. Además de no observar ningún efecto adverso lograron

11
contrarrestar los efectos deletéreos de la estancia prolongada en cama
acortando el tiempo de recuperación, mejorando el ánimo del paciente
y la complicación tromboembólica.

Todas estas intervenciones médicas, se fueron dando en un tiempo en

donde aparecieron los primeros grandes trabajos relacionados con la
actividad física y las enfermedades cardiovasculares.

Pero el concepto de RHCV tal como lo conocemos actualmente,

comenzó recién a fines de la década del 70 cuando médicos europeos y
norteamericanos implementaron programas de rehabilitación
cardiovascular para pacientes coronarios de bajo riesgo, posteriormente
entre los años 80 a 90 se fue expandiendo en distintos países del mundo
llegando a la actualidad en donde ha quedado totalmente establecido lo
integral y multifactorial de esta disciplina.

Si bien han pasado más de 60 años desde los comienzos aún queda hoy
mucho por desarrollar, la RHCV no está totalmente presente y
disponible para todos los pacientes que la necesitan ni tampoco está
instalada en la conciencia colectiva de los cardiólogos que deben
indicarla, ni de la sociedad que la necesita.

3. Herramientas utilizadas en la RHCV

Esta práctica cardiológica utiliza tres herramientas específicas que

interactúan entre sí para poder ser llevada adelante y cumplir con los
objetivos de la misma, ellas son:

• Educación sanitaria

• Ejercicio físico

• Control cardiovascular

Las tres herramientas mencionadas deben estar presentes y preparadas

para interactuar entre si de una manera eficiente, dosificadas en forma

12
individual según las necesidades de cada paciente en un contexto de
trabajo terapéutico colectivo.

Destacamos que todas las herramientas tienen la misma importancia,

por lo cual ninguna de ellas debe faltar en un correcto programa de
rehabilitación cardiovascular y si faltara alguna de las mismas, entonces
esa intervención, no debiera ser considerada como RHCV.

Un error muy común no solo visto en los pacientes, sino también en los
médicos tratantes, es creer que la RHCV es solo un plan de ejercicios
físicos, tal vez motivados por lo que aparentemente sería lo más vistoso
de un programa de rehabilitación, esta visión sesgada solo transluce una
subestimación a la RHCV o peor aún el desconocimiento profundo de
los significativos efectos que tienen sobre la salud los programas
educativos, la modificación de conductas nocivas y el control médico del
cambio.

Educación Sanitaria

El plan de educación sanitaria tiene por objeto, mediante la educación

ayudar al paciente y a su familia a reconocer su problema
cardiovascular, los factores de riesgo causales, la importancia de la
adherencia y acción de los tratamientos instituidos, las características
de la alimentación saludable, el abandono de los hábitos tóxicos, la
modificación de conductas nocivas y la concientización de la necesidad
de la aplicación de las medidas de prevención secundaria para disminuir
al máximo posible la progresión y/o inestabilización de la enfermedad
ya instalada.

Naturalmente, este plan o programa de educación sanitaria debe ser

aplicado sobre todos los pacientes que concurren a RHCV y de ser
posible también sobre su entorno familiar, pero debemos tener muy en
cuenta las diferentes personalidades y repercusiones físicas o psíquicas
causadas por la enfermedad por lo cual si bien los objetivos son los
mismos para toda la rehabilitación en general, la forma de brindar el

13
plan educativo, en la medida de lo posible, debe respetar las
características individuales y debe ser adaptado a las mismas.

Ejercicio Físico

El ejercicio físico en RHCV se utiliza como una herramienta terapéutica,

se debe tener muy en claro que el ejercicio físico planificado y
personalizado se aplicará sobre un organismo afectado por una
patología cardiovascular, por lo tanto, la respuesta tendrá diferencias
con un organismo sano.
Dichas diferencias deben estar siempre presentes en la mente de
quienes la planifican y la llevan a la práctica ya que a medida que se van
alcanzando resultados positivos, las mismas se van haciendo cada vez
menos visibles y el perder de foco los objetivos terapéuticos del
ejercicio físico, puede potencialmente poner en riesgo la seguridad del
paciente.

El ejercicio físico aplicado sobre los pacientes cardiovasculares debe ser

personalizado en:

• Tipo

• Frecuencia

• Intensidad

• Duración

• Tiempo

El tipo de ejercicio físico utilizado en RHCV debe ser mixto siendo un 70

a 80 % de tipo aeróbico dinámico y un 20 a 30 % de fuerza resistencia.
En términos generales siempre se debe comenzar con ejercicios
aeróbicos y luego de 6 a 8 semanas según la respuesta se podrá agregar
el porcentaje de ejercicios de fuerza, todo esto dependerá de la edad,
sexo, patología, presentación clínica, estratificación de riesgo, historia
personal de movimiento y respuesta de cada paciente en particular, por
lo que no existe una regla fija.
14
Siendo el ejercicio físico de la RHCV un tratamiento que se aplica sobre
enfermedades que en general son crónicas y evolutivas y que sus
efectos se mantienen solo si se lo sostiene en el tiempo, recomendamos
que se practique durante toda la vida, al alta médica la necesidad de
supervisión o no dependerá del tipo de patología, sus secuelas y las
características individuales del paciente.

Control Cardiológico

Cuando hablamos de control cardiológico nos referimos a un conjunto

de medidas que tienen que ver con el ingreso del paciente al programa,
la evaluación de los estudios previos, la supervisión y el monitoreo de
las clases y sus efectos, además de todo lo referente a las medidas de
seguridad del centro.

Durante la entrevista de admisión se establecen los objetivos de cada

paciente en particular, se estratifica el riesgo según diferentes
parámetros, se planifican todas las actividades y el control a
implementar durante las mismas, luego se evalúan periódicamente los
resultados y se re estratifica al paciente y se replantean los objetivos.

Si bien la mayoría de estas actividades son encaradas por el médico

cardiólogo rehabilitador, el control cardiológico no es patrimonio
exclusivo del médico, por el contrario, todos los miembros del equipo
tienen que ampliar el conocimiento de su ciencia original con
conocimiento cardiológico para poder ejercer, junto con el cardiólogo,
el control integral del paciente dentro del ámbito de la RHCV.

Dr. Fabio Menitte Dr. Alejandro M. Gómez Monroy

4. Conformación de los equipos interdisciplinarios

intervinientes

La RHCV es una práctica cardiológica llevada adelante por un amplio y

variado equipo interdisciplinario bajo la dirección de un médico
especialista en cardiología portador de conocimientos de prevención
15
cardiovascular y de los efectos de la fisiología del ejercicio sobre todos
los diferentes aspectos fisiopatológicos que afectan el corazón, las
arterias y el sistema cardiovascular en general.

Podemos distinguir dos tipos de equipos interdisciplinarios, uno

completo (o ideal) y uno mínimo (o posible).

El primer caso habitualmente es más fácil de lograr en el ámbito

institucional ya sea estatal o privado, en este caso el Centro de RHCV al
estar dentro de una institución que dispone de diferentes servicios
instalados previamente con personal trabajando en sus respectivas
especialidades que pueden ser convocados y formados en RHCV para
colaborar con el programa. Desde el punto de vista organizacional hasta
el financiero, en estos ámbitos la creación de un equipo ideal de RHCV
se ve facilitada.

Distinto es cuando se trata de un Centro de RHCV privado, fuera de

cualquier tipo de institución en donde la conformación y sobre todo el
soporte financiero de un amplio equipo interdisciplinario se hace
prácticamente imposible. En este caso igualmente se puede configurar
un programa integral de RHCV con un básico mínimo de profesionales y
la tercerización de los otros colaboradores.

Miembros de un equipo ideal de RHCV:

Médico Cardiólogo
Rehabilitador
Dto. de Dto. Dto. Lic. en Dto.
Dto. de Salud
Movimiento Nutricional Asistencia Enfermería Administrativo
Mental
Social
Profesores en Lic. en
Educación Nutrición Psicólogos Lic. Asistente
Física Social
Médico Psiquiatras
Kinesiólogos Endocrinólogo

Miembros de un equipo básico de RHCV:

Médico Cardiólogo
Rehabilitador

16

Dto. de Movimiento Dto. Nutricional

Bibliografía
Jones, D. West, R. (1995). Cardiac Rehabilitation. BMJ Publishing Group

Rivas Estany E. (1993). Programas multifactoriales de rehabilitación cardíaca.

Importancia de los aspectos educacionales y de modificación de conducta. de Velazco
J.A. y Maureira J.J. rehabilitación del Paciente Cardíaco. (33-44) Ediciones Doyma

Sanagua J.O. Acosta G.E. (2005). Cardiología del Ejercicio. Editorial Científica
Universitaria
Espinosa Caliani J.S. Bravo Navas J.C. (2000) Rehabilitación cardíaca y atención primaria.
Editorial Médica Panamericana

Pshkow F.J. Dafoe W.A. (1999). Clinical Cardiac Rehabilitation a Cardiologist´s Guide.
Second Edition. Williams & Wilkin

Faedy P.S. Yanowitz F.G. (1995). Cardiac Rehabilitation Adult Fitness, and Exercise
Testing. Third Edition. Williams & Wilkin

Maroto Montero J.M. de Pablo Zarzosa C. (2011). Rehabilitación Cardiovascular. Editorial

Médica Panamericana

Peidro Roberto. (2022). Cardiología, ejercicio y deportes. Ediciones Journal

5. Indicaciones de RHCV

(Es importante remarcar que lo más importante al momento de ingresar

un paciente en el programa de RHCV, es la realización de una correcta y
detallada valoración y estratificación del riesgo, siendo necesario
también valorar la posible presencia de otras patologías asociadas)

• Cardiopatía isquémica en todas sus formas estables

Angina crónica estable con o sin infarto de miocardio, enfermedad

coronaria asintomática, post infarto agudo de miocardio (luego de 4 a 6
semanas), post cirugía de revascularización miocárdica ya sea con bypass
aorto-coronario y/o implante coronario, post angioplastia coronaria,
miocardiopatías isquémico-necróticas

17
 • Reparación o reemplazo valvular
• Pre y post trasplante cardíaco o cardiopulmonar
• Insuficiencia cardíaca con FEy severamente disminuida, FEy
moderadamente disminuida o FEy preservada
• Portadores de dispositivos:
Marcapasos, Resincronizador y/o Cardiodesfibrilador
implantable (CDI)
• Enfermedad vascular periférica
• Prevención primaria en pacientes con dos o más factores de
riesgo

6. Contraindicaciones de RHCV, estas pueden ser absolutas

o relativas

Absolutas
• Infarto agudo de miocardio
• Sme. coronario agudo
• Aneurisma disecante de aorta
• Estenosis severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo
• Estenosis aórtica crítica (gradiente pico mayor de 50 mmHg con
un área valvular aórtica <0,75 cm2)

Relativas
• Arritmias auriculares y/o ventriculares severas no controladas
medicamente
• Insuficiencia cardiaca descompensada
• Bloqueo AV de tercer grado sin marcapasos
• Pericarditis o miocarditis activa
• Tromboembolia pulmonar reciente
• Tromboflebitis
• Síndrome varicoso grave
• Desnivel persistente del segmento ST en reposo mayor de 2mm
• Diabetes descontrolada
• Condiciones ortopédicas graves que contraindiquen el ejercicio

18
 • Otras condiciones metabólicas, tiroiditis aguda, hipocalcemia,
hipovolemia

Bibliografía

Maroto Montero JM, Pablo Zaraosa C, Artigao Ramírez R y Morales Duran MD.
Rehabilitación Cardiaca. Olalla Ediciones. Madrid España, 2011.

American Association of Cardiovascular Pulmonar y Rehabilitation. Guidelines for Cardiac

Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 4th ed. Champaign: Human Kinetics;
2004.

Consenso de Rehabilitación Cardiovascular y Prevención Secundaria de las Sociedades

Interamericana y Sudamericana de Cardiología. Rev Urug Cardiol 2013; 28: 189-224.

Ambrosetti M, Abreu A, Corra U, et al. Secondary prevention through comprehensive

cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A
position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European
Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2020.
Pereira, J et al. Consenso mundial sobre las guías de intervención para rehabilitación
Cardiaca- Rev Cuban Cardiol. Volumen 26 No 1 (2020).

Guía ESC 2020 sobre cardiología del deporte y el ejercicio en pacientes con enfermedad
cardiovascula rDOI: 10.1016/j.recesp.2020.11.026

Dr. Luis Cicco - Dr. Alejandro M. Gómez Monroy

7. Objetivos Generales

• Incrementar la capacidad funcional

• Demorar la progresión de la ateromatosis coronaria, detener la

enfermedad o estabilizar las placas ateromatosas

• Normalizar o mejorar el perfil lipídico

• Controlar el nivel glucémico

19
 • Disminuir el peso corporal o al menos cambiar peso graso por
peso magro

• Lograr el abandono definitivo del sedentarismo

• Control de la hipertensión arterial

• Disminuir la frecuencia e intensidad de síntomas de

enfermedades cardiovasculares

• Mejorar la adherencia a los tratamientos medicamentosos y a

los cambios conductuales saludables

• Recuperar la confianza, mejorar la autoestima y relación con el

medio

• Aprender a controlar el stress negativo y la personalidad tipo A

yD

• Favorecer el retorno laboral

• Disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular y también

de otras causas

• Mejorar la calidad de vida

Mecanismo de acción del Ejercicio Físico (EF) sobre el árbol vascular:

El EF impacta sobre el árbol vascular en diferentes puntos que

abordaremos tomando como eje central a la fórmula de consumo de
oxígeno (VO2) donde:

VO2= Volumen Minuto Cardíaco (VMC) x Diferencia Arteriovenosa de

O2

Al interpretar esta fórmula podemos desglosarla en un componente

central, VMC y uno periférico, la diferencia arterio/venosa y la
extracción periférica de oxígeno. Cada uno de los fragmentos va a tener

20
distintos mecanismos de regulación y pueden ser influenciados por el
estímulo ejercido en el EF lo que condicionará finalmente el VO2 final.

Los efectos centrales del EF son de gran importancia en la RHCV, los

podemos encontrar en el mejoramiento de la relajación diastólica como
se ha visto con los ejercicios de resistencia, también se ha observado un
efecto sobre la remodelación inversa del ventrículo izquierdo (VI) con
leves mejorías en la fracción de eyección y reducciones en el diámetro
diastólico final del mismo.

No es menor dentro de las acciones centrales del EF, la reducción de la

frecuencia cardíaca en reposo, lo que indica una disminución del tono
simpático, hecho que ha sido confirmado por la disminución de los
niveles de catecolaminas que, a su vez, se acompaña de una
disminución en los niveles de angiotensina II, aldosterona y factor
natriurético atrial luego de varias semanas de EF, todo esto asociado al
aumento del tono vagal.

Al referirnos a las acciones periférica del EF, tenemos un espectro

mucho más amplio que incluye:

• La capilarización muscular.
• Función endotelial.
• Biomecánica arterial.
• Cambio telomérico.

Capilarización muscular: el EF estimula la angiogénesis a través

de un proceso multifactorial, donde el factor de crecimiento
endotelial vascular (FCEV) uno de los más estudiados, es
liberado por acción de la mayor demanda metabólica y la
hipoxia.
A nivel miocárdico los ensayos llevados a cabo sobre cerdos
entrenados, dirigidos por White y col, mostraron un incremento
de la vascularización del 37% después de un programa de
entrenamiento de 16 semanas. De todos modos, no existen a la
21
fecha elementos que nos indiquen que paciente desarrollara o
no circulación colateral a nivel coronario. Mientras que para el
musculo esquelético se ha visto ya sea por la cuantificación por
microscopía electrónica de la capilarización o por la
demostración directa del incremento de la transcripción del
FCEV.

Función endotelial: Para entender la acción del EF en este punto

debemos hablar del Óxido Nítrico (NO), como protagonista -
mediador fundamental. El NO sintetizado por las células
endoteliales, por acción de la enzima, óxido nítrico sintetasa
endotelial (eNOS) quien es responsable de la síntesis del mismo
a partir de la L arginina. El NO es un potente vasodilatador por
su acción en la relajación de la célula muscular lisa del vaso.
Esto lo logra a través del incremento en la actividad de la
guanilato ciclasa y por consiguiente de la concentración de
guanosín monofosfato cíclico. Pero no menos importante es la
función que el NO tiene como inhibidor de la adhesión
plaquetaria, la proliferación de células musculares lisas y la
expresión de moléculas de adhesión.
El shear stress, stress por roce o de cizallamiento, es un
estímulo mecánico que se genera en el endotelio por acción de
la actividad física, y es un mediador fundamental del aumento
de la síntesis de NO, lo que permite la redistribución de flujo
hacia grupos musculares involucrados, así lleva a la caída de las
resistencias periféricas y el mejoramiento de la función
endotelial (FE).
El incremento del shear stress secundario al EF estimula la
producción y movilización de las células progenitoras
endoteliales (CPE), desde la médula ósea hacia los depósitos sub
endoteliales y el endotelio mismo, para renovación de zonas
dañadas favoreciendo el mantenimiento de la integridad
endotelial y de su función.
Un papel fundamental del EF lo aporta su efecto protector
contra el estrés oxidativo. El envejecimiento tisular, y la
22
enfermedad ateroesclerótica, se acompaña de un aumento de
las concentraciones fisiológicas a nivel intracelular de las
especies reactivas de oxígeno (ERO), con la consiguiente
capacidad de oxidar moléculas y formar compuestos tóxicos que
favorecen a los mecanismos aterogénicos.
Aquí el EF personalizado de RHCV demora la acumulación de las
EROs así como también actuaría a través del incremento del NO
mediado por la eNOS, y otras enzimas antioxidantes como la
superóxido dismutasa extracelular y la glutatión peroxidasa.

Biomecánica arterial: Como mencionábamos previamente, la

enfermedad vascular ateroesclerótica, se comporta como un
modelo de envejecimiento arterial, y podemos decir que la
rigidez de la pared es una patente de envejecimiento y está
íntimamente relacionado con múltiples condiciones patológicas.
El estrés oxidativo y la inflamación, son agresores directos del
endotelio que causan el aumento de la rigidez de la pared
vascular. Como consecuencia de esto se produce un cambio
cuali-cuantitativo de los componentes de la pared arterial como
son la fragmentación de la elastina, el depósito de colágeno y
proliferación de músculo liso, todo esto como resultado final de
la exposición continua a los radicales libres y citoquinas
inflamatorias. En la enfermedad ateroesclerótica vascular, la
adición de la presencia de agentes vasoconstrictores como la
angiotensina, endotelina, prostaglandinas, junto con la
reducción de NO, conlleva a la rigidez arterial. Esta hace que en
cada latido nazca una onda de pulso emitida que viaja por el
flujo sanguíneo y en forma mucho más rápido por la pared
arterial. Las arterias enfermas, de características más
envejecidas, por ende más rígidas, lo hacen a una velocidad
muy aumentada si se compara con arterias de paredes
normales. La colisión de esta onda de choque contra las
estructuras vasculares de más pequeño calibre de la circulación
periférica, generan otra onda refleja y de dirección opuesta a la
original. Dicha onda refleja por su velocidad aumentada,
23
respecto de la original, genera un choque sumatorio de ondas a
nivel central, que conlleva una elevación de la presión a este
nivel, efecto conocido como aumentación. Este efecto es
altamente perjudicial al momento de la descarga sistólica, ya
que las cargas a vencer por el ventrículo izquierdo se ven
aumentadas, y por ende perjudicada la perfusión coronaria.

Cambios en la longitud de los telomeros: Ha sido demostrado

que el envejecimiento arterial y la enfermedad vascular se
acompañan de un acortamiento de los telomeros de las células
endoteliales y es aquí donde el EF encuentra un nuevo blanco
de acción para desplegar su rol beneficioso a través de la RHCV.
Los telomeros se encuentran en los extremos de los
cromosomas y su función es la protección del ADN durante la
replicación celular ya que, durante la misma, existe cierta
pérdida de fragmentos génicos. Es sabido que, en las sucesivas
divisiones celulares, los telomeros se van acortando hasta llegar
a un punto final del proceso. Este estadio es denominado G 0 y
es el momento a partir del cual la célula ya no se reproduce y
muere.
Es decir que podemos considerar a este punto, como la menor
longitud biológica de dicho telomero, que marca el camino
programado a la apoptosis.
En el sentido antes mencionado se han realizado ensayos donde
se documenta que la modificación de los factores de riesgo,
como el incremento del shear stress secundario al EF ya sea
aeróbico o de resistencia, logra aumentar la actividad de las
telomerasas y el incremento de la expresión génica de diversas
proteínas de estabilización telomérica, lo que conduce a una
reducción de su erosión y un aumento en la protección contra la
apoptosis celular vascular.
Finalmente, el EF como herramienta de la RHCV logra un
marcado efecto en la actividad simpática y parasimpática.
Diversos ensayos clínicos han demostrado como el EF reduce los
niveles de catecolaminas, con una periodización de solo ocho
24
 semanas de ejercicio, lo que conduce a una mayor variabilidad
de la frecuencia cardíaca. Y lo mismo que con las catecolaminas
podemos extender el efecto también a una reducción de los
niveles de angiotensina II, aldosterona, vasopéptido de arginina
y péptido natriurético auricular.
De este modo, cerramos el amplio espectro de acción de
nuestra más antigua y probada Polipil el EF, un verdadero
arsenal de acción al servicio de la RHCV y la recuperación de la
salud vascular.

8. La RHCV en el contexto de los otros tratamientos

cardiovasculares

Existe sobrada evidencia, en la literatura médica, para justificar la RHCV

como tratamiento no farmacológico de primera línea de la mayoría de
las patologías cardiovasculares.

Ante el fundamento fisiológico y la basta bibliografía existente, ninguno

de nuestros pacientes cardiovasculares debería ser privado de tan
completo tratamiento. Sin embargo, las estadísticas del uso de la RHCV
en todo el mundo, siguen siendo mucho más pobres que la mayoría de
los tratamientos farmacológicos para las mismas patologías alcanzadas
por nuestros programas, e incluso algunos con niveles de evidencia más
bajos y con espectros de acción mucho más limitados.

Sin ser la causa de esto única, las dificultades económicas, la falta de

ofertas más amplias, la cobertura de los programas por la salud pública,
las distancias a recorrer con la consiguiente dificultad de arribo, entre
tantas otras, no dejan de ser un motivo de tan poca participación. Pero
no es menor el lugar de responsabilidad protagónica que tiene el
profesional médico en la no derivación de sus pacientes
cardiovasculares aptos al ingreso a programas integrales de RHCV,
seguramente el desconocimiento de todos los beneficios de la práctica,
el descreimiento ante todos los fundamentos presentados, el temor a
perder el control personal del paciente y/o tal vez la falta de centros de
RHCV en su lugar de residencia sumado a la ignorancia de las nuevas
25
formas de teleRHCV existentes, hacen que un sin número de pacientes
no se vean beneficiados de todos estos efectos. Tenemos la esperanza
que la RHCV sea una prescripción indiscutible, de primera línea de
acción en la fase terapéutica, a través de este tratamiento no
farmacológico, de tan amplio espectro, que alcanza a la mayoría de
nuestras patologías habituales de tratamiento.

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9. Efectos de la RHCV en diferentes patologías:

Dra. Natacha González Dra. Paula Quiroga Dra. Andrea Giusti Dr. Dr. Alejandro Amarilla

9 – 1 Cardiopatía isquémica en todas sus formas (C/S IAM, Stent o CRM)

Los Programas de Rehabilitación Cardiovascular (PRCV) en esta población

de pacientes se consideran seguros, tienen un nivel de recomendación
Case I A, tanto posterior a un evento cardíaco agudo, enfermedad
coronaria avanzada como en pacientes tratados con cirugía de
revascularización miocárdica y/o angioplastia coronaria.

Para evitar algún desenlace no deseado, es necesario antes de iniciar un

PRCV, realizar la evaluación inicial, prueba de esfuerzo, estratificación de
riesgo cardiovascular y prescripción del ejercicio de manera

28
personalizada. Además, para alcanzar los beneficios de los PRCV, es
necesario establecer los objetivos a corto y mediano plazo.

RHCV en pacientes con angina crónica estable. Enfermedad arterial

coronaria compleja.

La enfermedad arterial coronaria compleja (EACC) es aquella en las que

las lesiones tienen determinas alteraciones anatómicas, fisiológicas y
funcionales; incluyen lesiones calcificadas, en bifurcación, oclusiones
totales crónicas, malos lechos distales, lesiones ostiales, obstrucciones
crónicas de puentes arteriales o venosos. La manifestación clínica es la
angina crónica estable, producida por un desequilibrio entre el aporte y
el consumo miocárdico de oxígeno, desencadenado por el esfuerzo físico
y/o estrés emocional.

El beneficio de los PRCV en EACC mediante el entrenamiento físico, se

debe a diferentes mecanismos que explican el incremento del umbral
isquémico: mejoría de la función endotelial y del flujo de reserva
coronario, atenuación de la progresión de la aterosclerosis y desarrollo
de circulación colateral.

Estudios científicos, han sugerido que episodios breves de isquemia

repetitiva (preacondicionamiento isquémico precoz y tardío) ejerce
efectos clínicos, eléctricos, hemodinámicos y metabólicos positivos.

Este tipo de pacientes es necesario identificarlos antes del inicio del

programa con el fin de realizar un seguimiento adecuado, intensificar las
medidas de prevención secundaria, identificar de manera precoz el riesgo
de aparición de disfunción ventricular y arritmias ventriculares
complejas.

Recomendaciones a tener en cuenta en este tipo de población:

Evaluaciones previas al inicio del Consulta inicial, valoración

programa nutricional y psicológica, prueba

29
 de esfuerzo, estratificación de
riesgo, prescripción del ejercicio.

Inicio Habitualmente después de 30

días del alta, pero según el caso
puede ser antes.

Entrenamiento físico Frecuencia: 3 a 5 veces por

semana.

Duración: 3 a 6 meses. ≥ 36
sesiones.

Intensidad: entre umbral

isquémico, FC 10 a 15 latidos por
debajo de la FC umbral. 30%
1RM. Borg 12-13.

Volumen: ≥ 60 minutos.

Componentes centrales. Control de FRCV.

Adherencia al tratamiento
médico.

Abordaje nutricional y
psicológico.

Consejo y educación.

RHCV en pacientes post infarto agudo de miocardio

Los objetivos principales de los programas de RHCV en pacientes con

cardiopatía isquémica son: reducir mortalidad, complicaciones y re
intervenciones, tanto en pacientes con re-perfusión completa post IAM
como en pacientes con re-perfusión incompleta y con deterioro de la
función ventricular. Todos estos pacientes post IAM son el grupo más
30
estudiado y donde se ha comprobado fehacientemente la acción
terapéutica de los programas y la mejoría en la calidad de vida, aumenta
la capacidad de ejercicio, disminuye la isquemia miocárdica y retrasa el
inicio o inhibe la angina de pecho.

Unas de las cuestiones fundamentales es la derivación inmediata post

evento isquémico a las salas de RHCV ya que se objetivo que por cada
semana que se retrasa el inicio, requiere un mes adicional para lograr el
mismo nivel de beneficio. Por lo tanto, a la semana post evento el
paciente ya debe ingresar al programa.
(si no lo realizo idealmente en la cama de la UCO: Fase 1).

Otra cuestión fundamental es lograr adherencia y continuidad del

programa ya que todos los efectos del ejercicio como de cualquier
medicamento se consiguen si lo mantenemos y progresamos en el
tiempo.

Los efectos de los programas de RHCV básicamente son de dos tipos:

• Efectos directos del ejercicio sobre la función cardiovascular y la

estructura vascular
• Efectos indirectos a través de la reducción y manejo de los
factores de riesgo

Los efectos directos sobre la función cardiovascular y estructura

vascular son:

• Disminución de la demanda miocárdica de oxígeno,

• Mejoría de la función endotelial,
• Estímulo del tono autonómico parasimpático y los factores de
coagulación,
• Disminución de la inflamatorios
• Desarrollo de vasos coronarios colaterales.

Se ha objetivado además detención e incluso regresión de la placa de

ateroma en pacientes con y sin ATC con stent, disminución de re
estenosis del stent y por cámara gama reducción de las áreas de

31
isquemia, estos mecanismos se pueden explicar por: reclutamiento de
colaterales pre existentes y/o angiogénesis, aumento de la reologia
sanguínea, mejora en la función endotelial y flujo sanguíneo y mejora en
la función vasodilatadora de las células del musculo liso vascular.

El efecto vasodilatador post esfuerzo que se extiende más las allá de las
dos horas de finalizado el ejercicio, tiene como intermediarios la
disminución del tono simpático sobre los baro-receptores vasculares,
reducción de la resistencia vascular periférica con aumento sostenido
de la liberación de histamina, efecto hipotensor y vasodilatador.

Las fuerzas de cizallamiento o shear stress, acción del aumento de la

velocidad de la sangre sobre los vasos genera un aumento de la enzima
óxido nítrico sintetiza endotelial, con aumento de la biodisponibilidad
de óxido nítrico en el endotelio y en el musculo liso, provocando
vasodilatación y mejoría del remodelado endotelial. El shear stress
logrado con el ejercicio controlado, genera una organización sobre el
cito-esqueleto de la célula endotelial y favorece el desarrollo dentro de
la célula de un fenotipo ateroprotector, a la inversa el flujo lento de la
inactividad genera desorganización del endotelio y el desarrollo intra-
nuclear de un fenotipo mediado por el factor nuclear Kappa Betta,
(NFKB) la endotelina -1 y la expresión de la molécula de adhesión de
las células vasculares 1 (VCAM-1) todos pro-aterogénicos.

Efecto sobre la reologia sanguina: este aspecto tiene que ver con la
plasticidad, deformación y disminución en la agregación de los glóbulos
rojos, descenso de los niveles de fibrinógeno y por lo tanto disminución
de la viscosidad sanguínea, promoviendo la expansión del plasma y la
dilución de los glóbulos rojos.

El ejercicio como antioxidante y antiinflamatorio: aumenta la expresión

de la superóxido dismutasa extracelular y catalasa disminuyendo los
agregadores de la actividad plaquetaria, el fibrinógeno, factor de
necrosis tumoral, la proteína C reactiva y los mediadores de la
agregabilidad plaquetaria, efectos que pueden ser alcanzados después
de los 6 meses de RHCV.

32
En cuanto a las adaptaciones estructurales de los vasos de resistencia
produce un aumento en la densidad y diámetro de las arteriolas,
aumento del área transversal total en arteriolas medianas siendo mayor
en las de menor calibre. La proliferación capilar es una respuesta
fundamental al ejercicio, pero es acompañado por la transformación
concurrente de capilares en arteriolas. En el caso de la evaluación post
cirugía de revascularización, la reserva de flujo, un índice de la capacidad
vasodilatadora de la arteria del By pass, es mayor en personas que hacen
ejercicio regularmente.

Los últimos estudios avalan la idea que el ejercicio físico de RHCV puede
convertir un ateroma vulnerable de capa fibrótica delgada e inestable en
una lesión más estable, menos propensa a la ruptura, este efecto puede ser
fundamental en la reducción de la mortalidad cardíaca. Además, el
ejercicio atenúa la vasoconstricción paradojal en pacientes con
enfermedad coronaria por su acción sobre la misma disfunción endotelial.

Los efectos indirectos del ejercicio y de los otros pilares de la RHCV, actúan
sobre:

• Educación nutricional
• Diferentes aspectos de la personalidad, emocionales y psicológicos
• Cambios posicionales y posturales kinésicos que ayudan a la
adherencia
• Adherencia e ingesta correcta de la medicación
• Aprendizaje del auto monitoreo y reconocimiento de signos de
alarma
• Acciones directas sobre sobre todos los factores de riesgo
modificables (lípidos, obesidad, stress, tabaquismo, HTA, síndrome
metabólico, diabetes, depresión) disminuyendo las chances de
repetir patrones que vuelvan a provocar la acción de los mismos
sobre la patología vascular instaurada

El programa de RHCV atraviesa toda la gama de patologías relacionadas

con la isquemia miocárdica, pero su acción no solo abarca las zonas
afectadas, sino que también actúa sobre todo el árbol arterial del paciente.

33
Consideramos a la luz de la evidencia científica actual que dejar a un
paciente post evento coronario sin el tratamiento de RCHV debería ser
considerado hoy en día, una negligencia o mala praxis, debido al gran valor
comprobado de los programas de RHCV en la actualidad.

Rehabilitación cardiovascular en pacientes pos revascularización:

RHCV pos angioplastia coronaria

Los pacientes sometidos a angioplastia coronaria pueden dividirse en 2

tipos, angioplastia en el contexto agudo de IAM, es decir angioplastia
primaria y angioplastia electiva programada en pacientes con lesiones
obstructivas crónicas con isquemia inducible y/o angina crónica
limitante.

En el primer caso el riesgo y pronostico será establecido por el grado de

necrosis miocárdica secuelar y en el segundo, por la presencia de
isquemia residual, y/o lesiones de otros vasos coronarios.

En ambos casos la indicación es Clase I A por lo que se impone el inicio de

un programa de RHCV.

Se sabe que aproximadamente el 70% de los infartos agudos de

miocardio se desarrollan por complicaciones de lesiones ateroscleróticas
leves y el 18% por lesiones de grado moderado. Por lo tanto, es
importante apuntar el tratamiento también a las placas coronarias leves
y moderadas para prevenir el síndrome coronario agudo (SCA).

Un trabajo científico comparo los efectos de la rehabilitación cardíaca

(RHCV) basada en el ejercicio vs tratamiento habitual sin RHCV en la
aterosclerosis coronaria leve, en lesiones no culpables en pacientes con
síndrome coronario agudo. A ambos grupos se les realizó una angiografía
coronaria cuantitativa mediante un programa automático de detección
de bordes. La lesión evaluada fue un segmento estenótico leve (estenosis
del 10-50%) en el sitio distal de la lesión culpable, luego de 6 meses se
observó en el grupo rehabilitación una disminución significativa del área
de la placa y un aumento significativo en el grupo sin RHCV (P <0,05).

34
Además, se observó un aumento significativo del VO2 y el HDL solo en el
grupo rehabilitación. Los cambios en el área de la placa se
correlacionaron con las modificaciones en la PCR ultrasensible en ambos
grupos. El análisis de regresión reveló la disminución de PCR-US como un
predictor independiente de la regresión del área de placa en el grupo de
RHCV. Esto claramente nos está demostrando el efecto benéfico de la
RHCV sobre la aterosclerosis a expensas de la disminución de la
inflamación en pacientes que mejoran su VO2, independientemente del
impacto sobre la lesión culpable que motivo la angioplastia.

En otros estudios se ha demostrado que la participación en la RHCV

después de la intervención coronaria percutánea se asocia con una
disminución significativa de las tasas de mortalidad.

Además, cuando se comparan la angioplastia coronaria de lesiones estables vs

RHCV se observó mayor sobrevida libre de eventos y mejor capacidad
funcional a un más bajo costo en particular debido a reducidas re-
hospitalizaciones y repeticiones de revascularizaciones.

Estos hallazgos dan apoyo a las guías de práctica clínica publicadas, para
recomendar RHCV a todos los pacientes después de intervención
coronaria percutánea.

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9 – 2 RHCV en la Insuficiencia Cardíaca

Rehabilitación cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome complejo cuyos principales

síntomas (disnea e intolerancia al esfuerzo) son secundarios al deterioro
de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y/o del llenado
ventricular, de la función respiratoria y a la disfunción del músculo
esquelético. La evolución de la enfermedad se asocia a deterioro de la
calidad de vida y de la sobrevida pese a los avances de la terapia
farmacológica. La reducción del nivel de actividad física (AF) a su vez
desencadena un círculo vicioso que contribuye a aumentar los síntomas
y empeorar la capacidad funcional (CF). El ejercicio físico (EF) regular en
el contexto de la rehabilitación cardiovascular (RHCV) es seguro y
aumenta la tolerancia al ejercicio, mejora la calidad de vida, disminuye la
mortalidad y reduce las hospitalizaciones por IC.
La adhesión al programa de RHCV es el factor determinante para obtener
resultados a mediano plazo, tanto en hombres como en mujeres, y la
eficacia se mantiene mientras se realiza la actividad.

Clasificación de la IC

Es importante considerar que aún con enfermedad estructural puede

haber etapas iniciales asintomáticas, sobre las cuales la RHCV también
aporta beneficios.

Las intervenciones terapéuticas en cada estadio intentan modificar los

factores de riesgo, prevenir la IC tratando la enfermedad estructural y
reducir los síntomas, morbilidad y mortalidad.
Dentro de las intervenciones terapéuticas conocidas la RHCV aporta
beneficios globales en todos los estadios.
36
Para la estratificación de riesgo inicial es útil en estos pacientes
considerar la FEVI con la siguiente clasificación:
• IC con FE reducida: ≤ 40%.
• IC con FE preservada: ≥ 50%.
• IC con FE moderadamente reducida: entre 41 y 49%.
Estos últimos habitualmente tienen una evolución dinámica que puede
tornar hacia la mejoría o el deterioro de la IC.

Mecanismos por los cuales la RHCV es beneficiosa en IC

Son numerosos los mecanismos por los cuales el EF en el contexto de la

RHCV es beneficioso para los pacientes con IC.
Podemos resumirlos de la siguiente manera:
• Aumento del VM con disminución de las presiones de llenado.
• Mejoría de la función endotelial y disminución de la
vasoconstricción.
• Regulación del balance autonómico con disminución del tono
simpático y aumento del tono vagal.
• Disminución de Renina, Angiotensina y Aldosterona.
• Disminución de la inflamación endotelial y sistémica.
• Aumento de la sensibilidad a la Insulina y disminución de la
adiposidad.
• Mejoría en la composición de las fibras musculares y en la
estructura muscular, aumento de la fuerza, masa y función
muscular, aumento de la extracción de O2 (que junto con la
mejoría del VM permite aumentar el VO2 pico), disminución de
la sarcopenia.
• Aumento de la fuerza muscular respiratoria y de la VE/minuto
con disminución de la disnea.

Indicación de RHCV en IC según niveles de evidencia disponibles

Según las actuales guías de IC, la RHCV es indicación:

37
 • I - A: para pacientes con IC el entrenamiento con ejercicio (o
actividad física regular) para mejorar el estado funcional, el
rendimiento frente al ejercicio y la calidad de vida (no hablan de
programa de RHCV, salvo la última Guía de la Sociedad Brasilera
de Cardiología).
• IIa - B: programa de RHCV para mejorar la CF, la tolerancia al
ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud.

Según las guías brasileras, considerando el tipo de entrenamiento, la

función ventricular y la gravedad, consideran lo siguiente:

• RHCV en pacientes con IC c/FEy Reducida: I A

• Ejercicios aeróbicos regulares en pacientes con IC para aumentar
la CF, reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida: I A
• Ejercicios aeróbicos regulares en pacientes con FEy reducida para
disminuir hospitalizaciones por IC: I A
• Ejercicios aeróbicos en pacientes con FEy preservada para
mejorar la CF y la función diastólica: IIa B
• Ejercicios aeróbicos de baja intensidad en la fase hospitalaria de
IC con ventilación no invasiva: IIb B/C

Desde nuestro punto de vista y de manera general podemos

concluir lo siguiente:

• Los pacientes con IC, en cualquiera de sus estadios, tienen

indicación de RHCV salvo que su estado clínico no les permita
realizar ejercicio físico o no puedan trasladarse al centro de
RHCV.
• Para iniciar RHCV el paciente debe estar estabilizado y con
tratamiento farmacológico optimizado.
• La IC es un cuadro cuya presentación clínica puede variar entre
pacientes o en el mismo paciente a lo largo del tiempo, con
frecuentes recaídas en las formas más avanzadas por la evolución
de la enfermedad, transgresiones alimentarias o incumplimiento

38
 de las indicaciones terapéuticas, por lo que es poco
recomendable establecer pautas fijas y rígidas para la
prescripción del ejercicio ya que en diferentes sesiones puede
variar el grado de adaptación y tolerancia al esfuerzo.
• Siguiendo la metodología de base habitualmente recomendada,
la prescripción del EF en RHCV debe ser individualizada, con una
combinación de ejercicios de resistencia aeróbica, fuerza,
propiocepción/equilibrio y entrenamiento de los músculos
respiratorios.
• Para determinar intensidades de entrenamiento es conveniente
la realización previa de una valoración funcional
(preferentemente Ergometría o Test Cardiopulmonar para
valoración de la potencia y capacidad aeróbica, y test de fuerza
convencionales tratando de evitar valoración de 1RM). De no ser
posible hacer una valoración funcional se sugiere comenzar con
cargas fácilmente toleradas por el paciente e incrementarlas
según evolución.

RHCV en IC con FEVI conservada

Hay claras evidencias sobre los beneficios de la RCV en pacientes con IC

y FEVI conservada, aumentando el VO2 pico, mejorando la calidad de vida
y mejorando la función diastólica.

RHCV en IC con FEVI deprimida

Es sobre esta población en donde se han publicado la mayor cantidad de

estudios por lo que en general los beneficios globales de la RHCV están
descriptos sobre este tipo de IC.

Estructura del entrenamiento físico en RHCV e IC

El programa general de entrenamiento no se diferencia

significativamente del empleado en general en RHCV, pero por las
características de la patología de base en IC suele ser menor el rango
39
dentro del cual nos podemos manejar, entre intensidades y volúmenes
efectivos, pero al mismo tiempo seguros para el paciente.
El eje principal de la prescripción está dado sobre el estímulo de la
resistencia aeróbica, a través de los ejercicios habituales (cinta
deslizante, bicicleta fija, remo, caminatas). La intensidad recomendable
al inicio del programa se medirá según el tipo de valoración funcional
realizada al ingreso, la cual debe realizarse con la medicación que
habitualmente recibe el paciente puesto que en esas condiciones asistirá
a RHCV. En caso de contar con la posibilidad de hacer un TCP, el
parámetro de mayor valor para usar como referencia es el umbral
ventilatorio (UV), tanto VT1 como VT2, puesto el entrenamiento con
intensidades entre estas dos variables permite obtener los mejores
resultados. En ocasiones en los pacientes con peor función ventricular y
CF, resulta dificultoso detectar el UV, pueden emplearse intensidades
equivalentes al 50 - 70 % del VO2 pico. Una manera práctica y
relativamente confiable de trasferir datos de intensidad desde un test de
laboratorio hacia la práctica en la sala de RHCV, es considerar la FC que
presentaba al momento de encontrarse en esos porcentajes de VO2 pico
y emplearla en las sesiones.
Si se cuenta con PEG, las intensidades útiles pueden oscilar entre un 60 a
80% de la FC pico lograda en el test, o 50 a 70 % de la reserva de FC.
Los pacientes más sintomáticos comienzan en el límite inferior. Con la
progresión del entrenamiento se va avanzando al límite superior.
En todos los casos, si en las intensidades nombradas o menores el
paciente presenta algún tipo de complicación (arritmias, caída del pulso
de O2, disnea marcada, etc.) se considerarán a los valores presentados
en esas circunstancias como límite superior de seguridad y no deberán
sobrepasarse en la sesión.
A medida que avanza el programa el estímulo de entrenamiento se puede
llevar hacia cargas mayores, cercanas a los límites superiores estipulados.
Es de suma importancia considerar que a medida que el paciente mejora
su aptitud aeróbica, va a necesitar nuevas valoraciones funcionales para
actualizar los parámetros de referencia acorde a su mejor nivel de
Fitness.

40
El entrenamiento de la fuerza muscular es otro punto importante en
estos pacientes. La evaluación inicial es conveniente realizarla sobre la
base de 8 a 10 RM, o simplemente indicar las cargas según tolerancia,
recordando que la cualidad estimulada es fuerza resistencia, y el paciente
no debe llegar agotado a las últimas repeticiones. Inicialmente pueden
trabajarse grupos musculares pequeños y avanzar hacia grupos
musculares mayores, con un sentido funcional.
Como en cualquier otra situación en RHCV, los ejercicios de movilidad
articular/estiramiento muscular y equilibrio/propiocepción son de
importancia como parte de la rehabilitación general, ya que este grupo
de pacientes tiene particularmente alteradas estas cualidades.
Con respecto al entrenamiento HIIT, si bien existen algunas evidencias
sobre su eficacia para mejorar la CF, en ocasiones superior al ejercicio
continuo por producir mayor estímulo para provocar adaptaciones
centrales y periféricas, no todos los estudios son coincidentes, y en la
población con IC es importante la experiencia del equipo de RCV por los
riesgos que puede implicar la alta intensidad en estos pacientes.
La adición de ejercicios respiratorios mostró beneficios en el aumento del
VO2 pico y mejora en la pendiente del VE/VCO2, en la presión inspiratoria
máxima, en el test de caminata de 6 minutos con mayor distancia
recorrida, y en la calidad de vida. Por lo tanto, proporciona cambios en la
aptitud cardiorrespiratoria y en la calidad de vida de similar magnitud a
los obtenidos con el entrenamiento convencional. Es una alternativa
válida para pacientes con IC gravemente desacondicionados y
debilitados, en una transición hacia el entrenamiento convencional.
No hay datos suficientes para la indicación en pacientes con CF IV, pero
en pacientes internados con IC descompensada, realizando un programa
de ejercicio en cicloergómetro y ventilación no invasiva, se observaron
beneficios funcionales y disminución del tiempo de internación.
Hacen falta más estudios que confirmen estos resultados para lograr un
grado de recomendación más alto.
El ejercicio no debe ser prescripto en caso de pacientes con IC inestable,
miocarditis aguda o presencia de procesos infecciosos sistémicos agudos
(Clase III C).

41
9 – 3 Post Cirugía de Trasplante

Trasplante cardíaco

En los pacientes trasplantados el corazón se encuentra denervado,

provocando aumento de la FC en reposo con respuesta atenuada frente
al esfuerzo, presentando además alteraciones de la función diastólica y
vascular; a nivel periférico tienen disfunción muscular por la terapia
inmunosupresora asociado al efecto de la IC previa. A su vez la
inmunosupresión puede predisponer al desarrollo de Diabetes, HTA y
coronariopatía ateroesclerótica, aportando la RHCV una terapia eficaz
en la prevención y manejo de estas complicaciones, además de
favorecer la optimización del control autonómico.

Retos y objetivos de la RHCV en pacientes trasplantados

• Disminuir la FC basal.
• Mejorar la capacidad funcional.
• Contrarrestar los efectos de la sarcopenia habitualmente
presente en este tipo de pacientes.
• Aumentar la independencia.
• Lograr una adecuada respuesta cronotrópica durante el trabajo
submáximo.
• Evitar el sobrepeso o disminuir el peso corporal.
• Controlar la TA y otros factores de riesgo.
• Intentar demorar todos los procesos aceleradores de la
aterosclerosis presentes en estos pacientes.
• Ofrecer al paciente un soporte de vida para su manejo
psicosocial.

La evaluación funcional de ingreso no difiere de la anteriormente

descripta en IC, pero es importante recordar que la FC como parámetro
de prescripción se torna poco precisa por el disbalance autonómico,
cobrando importancia la valoración de la percepción de esfuerzo.
Frecuentemente estos pacientes vienen de tener períodos prolongados
42
de reposo en cama, por lo que además de estar muy debilitados tienen
significativo deterioro de la propiocepción y otras cualidades.
Está demostrado el beneficio del entrenamiento físico con estímulo
aeróbico en estos pacientes, mejorando la CF objetivada por VO2 pico y
la función cronotrópica. La participación precoz en un programa de RCV
se asocia a mayor sobrevida a 10 años. Con el uso de HIIT se han descrito
resultados alentadores, pero aún no concluyentes. El ejercicio aeróbico
debe ser realizado al inicio con una intensidad menor de 50 % del pico de
VO2 o 10 % por debajo del umbral anaeróbico. El entrenamiento debe
iniciarse desde la hospitalización y luego la fase 2 entre la segunda y
tercera semana después del trasplante. Recordar que es conveniente
discontinuar el ejercicio durante el período de administración de terapia
con medicación esteroidea.
El entrenamiento de la fuerza también ocupa un lugar relevante porque
además de los beneficios descriptos en general en RHCV, es útil para
mejorar la miopatía inducida por los corticoides. Juega un rol
fundamental en la fase inicial post TC. Debe recordarse que muchos
pacientes presentan IC de larga duración, estuvieron internados por largo
tiempo y pasaron por el estrés quirúrgico. Inicialmente puede ser
suficiente estímulo el trabajo con el peso corporal, pudiendo luego
agregarse bandas elásticas y otros implementos para musculación. Este
entrenamiento será adicionado recién entre la sexta y octava semana, en
un primer momento con uso de banda elástica, por ejemplo, dos a tres
circuitos con 10 a 12 repeticiones y recuperación mayor a 1 minuto entre
cada circuito y con una intensidad de 40 a 70 % de la contracción
voluntaria máxima. La meta es llegar a hacer cinco sets de diez
repeticiones al 70 % de la contracción voluntaria máxima con una
recuperación total.
Recordar que debe cuidarse la toracotomía, considerando que además
con el uso de corticoides el período de cicatrización puede ser más
prolongado.
Como precauciones generales debemos recordar que suelen presentarse
con más frecuencia infecciones sistémicas y locales en las heridas por la
supresión inmunológica, no hacer ejercicio durante los períodos de
terapia con pulsos de corticoides y en los días de biopsia miocárdica.
43
En base a las evidencias disponibles no hay dudas sobre el efecto
beneficioso y la seguridad de la RHCV en pacientes post TC.
La RHCV debe ser iniciada entre 6 y 8 semanas post TC, pero en casos
seleccionados el inicio de la RHCV puede, en centros de RHCV de alta
complejidad y experiencia, ser anterior al mismo.
Naturalmente que en estos casos la supervisión debe ser permanente
cercana y con todos los elementos disponibles.

Bibliografía

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American College of Cardiology, Volume 77, Issue 11, 23 March 2021, Pages 1454-1469

44
Dra. Paula Quiroga Dr. Roque González
9 - 4 Post cirugía valvular

La enfermedad valvular representa la tercera parte de las patologías

cardiovasculares. En etapas tempranas, suelen tener un curso clínico
asintomático; habitualmente, aunque no siempre, cuando aparecen los
síntomas los pacientes suelen tener edades más avanzadas y
limitaciones físicas secundarias a las secuelas cardiovasculares de su
valvulopatía, por lo que después de la cirugía de remplazo o reparación
valvular existen mayores inconvenientes para la recuperación del
estado de salud físico, psíquico y social.

Los Programa de rehabilitación cardiovascular (PRCV) en pacientes post

cirugía valvular presenta una recomendación de clase I, nivel de
evidencia A en las guías de práctica clínica. Se ha demostrado que
disminuyen la morbimortalidad y las internaciones de estos pacientes,
siendo seguros y costo efectivos.
El PRCV se inicia con la fase 1 inmediatamente post cirugía, cuando el
paciente se encuentre estable hemodinamicamente; el fisioterapeuta
efectúa una valoración funcional para conocer la situación actual del
paciente y realiza el abordaje físico a través de maniobras de
posicionamiento, movilidad pasiva, ejercicios respiratorios. Si no existen
contraindicaciones y en casos muy seleccionados y estables se puede
comenzar el ejercicio aeróbico con cicloergómetro en cama desde el
primer día; posteriormente se continuará con sedestación al filo de la
cama, bipedestación y marcha según evolución y respuesta del
paciente. Se pueden incorporar ejercicios de movilización activa con
fines de autocuidado, de acuerdo a la tolerancia del paciente y se debe
limitar la movilidad de hombros y tórax hasta transcurridas cuatro
semanas del post operatorio. Durante todas las maniobras de inicio del
ejercicio físico postoperatorio se deben tener en cuenta los parámetros
hemodinámicos de seguridad como monitorización electrocardiográfica,
tensión arterial, saturación de oxígeno y percepción del esfuerzo a
través de la escala de Borg.

45
Al alta, el paciente debe continuar con el programa de marcha y
movilidad para autocuidado, ser enviado al PRCV en fase 2.
El PRCV de fase 2 se comienza a las dos semanas post cirugía, se efectúa
la valoración inicial, prueba de esfuerzo, evaluación de capacidades
motoras y de fragilidad, estratificación de riesgo cardiovascular y
prescripción parámetros hemodinámicos de seguridad (frecuencia
cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno, escala de Borg) y del
ejercicio físico.

Las sesiones de entrenamiento involucran:

• Entrenamiento de músculos respiratorios, técnicas de liberación

miofasial, para evitar restricciones funcionales durante el
proceso de cicatrización
• Ejercicios de fuerza, movilidad articular, flexibilidad, equilibrio.
Los ejercicios de tren superior, se inician de cuatro a seis
semanas post cirugía
• Entrenamiento aeróbico en banda sin fin o cicloergómetro

Durante toda la sesión de entrenamiento, es necesario el monitoreo

continuo de los parámetros hemodinámicos de seguridad.

Recomendaciones para la prescripción del ejercicio.

Tipo Resistencia aeróbica Fuerza

Frecuencia 3 - 6 veces por semana 2 - 3 veces por semana
Intensidad 40-75% frecuencia 30 al 60% de 1 RM
cardiaca de reserva/VO2
Max.
Tiempo 20 a 60 minutos 10 a 15 RM por grupo
muscular
Volumen 500-1000 METs/sem; Tren superior, inferior,
1500 kcal/sem CORE, terapia

46
 Densidad Continuo estable, respiratoria según
Intermitente tolerancia al esfuerzo.
Progresión Progresión en tiempo en intensidad priorizando la
resistencia aeróbica.

Los pacientes post cirugía valvular deben recibir abordaje psicológico y

nutricional, además participar de sesiones de educación sobre el control
de los FRCV, profilaxis para endocarditis y anticoagulación (en aquellos
medicados con anticoagulantes).

Post Remplazo Valvular Aórtico Transcatéter (TAVI):

Los pacientes con estenosis aórtica candidatos a ser tratados con TAVI,
por lo general reúnen ciertas condiciones en común: tienen mayor
fragilidad, edad avanzada, capacidad física reducida, alteración de su
estado psicoemocional y de la calidad de vida; siendo los PRCV los que
cuentan con las herramientas terapéuticas para mejorarlas.
Actualmente, no existen guías que recomienden a los PRCV después de
TAVI. Sin embargo, ya existe trabajos científicos que demuestran que,
los PRCV en pacientes sometidos a TAVI son seguros, mejoran la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida además de reducir la
mortalidad.

Recomendaciones para la prescripción del ejercicio físico en pacientes

post-TAVI, por la heterogeneidad de ésta población es necesario aplicar
el principio de individualización.

Tipo Resistencia aeróbica Fuerza

Frecuencia 3 - 6 veces por semana 2 - 3 veces por semana
Intensidad 40-75% frecuencia 30 al 60% de 1 RM
cardiaca de reserva/VO2
Max.
Tiempo 25 - 35 minutos 25 a 30 minutos

47
 Volumen 500 METs/sem; 1000 3-4 grupos musculares,
kcal/sem 1-3 series, 8-10
Densidad Continuo estable. repeticiones.
Progresión Progresión en tiempo, en intensidad priorizando la
resistencia aeróbica.

Es necesario generar estudios a futuro, que resuelvan ciertos

interrogantes sobre inicio y duración del PRCV, volumen de
entrenamiento, punto de corte para alcanzar mayor calidad de vida y
sobrevida.

Bibliografía

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9 - 5 Post implante de MP, Desfibrilador y/o Resincronizador

Muchos de nuestros pacientes en RHCV portan algún tipo de dispositivo

electrónico, ya sea MCP, CDI, o bien un resincronizador.
La rehabilitación cardíaca les posibilitará, no solo optimizar el
tratamiento médico, aumentar la capacidad de ejercicio y mejorar su

48
condición clínica, sino que también, la supervisión durante las sesiones,
permitirá acompañar el correcto funcionamiento y la adecuada
programación del dispositivo. Esta población, muchas veces limitada en
sus actividades por el propio temor e inseguridad de saberse
“dependientes de un aparato”, son candidatos para un programa de
RHCV, no sólo por los beneficios del ejercicio en la patología de base,
sino también por cuestiones más específicas, como las relacionadas con
la adaptación psicológica a vivir con un dispositivo implantado,
pudiendo generar un cambio drástico en la calidad de vida de estos
pacientes.

Los dispositivos electrónicos implantables cardíacos suelen programarse

en reposo, pero su evaluación durante el ejercicio puede proporcionar
información clínica importante, especialmente en aquellos pacientes
con incompetencia cronotrópica o en aquellos sujetos portadores de
dispositivos con respuesta en frecuencia. La terapia de estimulación
tiene como objetivos reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida
(QoL) y aumentar la supervivencia. El entrenamiento físico, por su parte,
es un componente clave de un programa de RC y tiene esos mismos
objetivos. Pero para alcanzarlos, es fundamental tratar de asegurar el
correcto funcionamiento y la adecuada programación de los
dispositivos.

Debe reconocerse que la evidencia de los estudios de RHCV en

pacientes con CDI es escasa, y por ello, faltan guías de práctica clínica
detalladas. Nuestro objetivo en el presente documento, es proporcionar
recomendaciones prácticas para implementar RHCV en receptores de
CDI intentando optimizar la eficacia y seguridad de la RHCV en este
subgrupo de pacientes.

Prácticamente cualquier paciente portador de dispositivo implantable

puede realizar RHCV supervisada, sin embargo, es frecuente que un
obstáculo mayor dificulte este paso. Gran parte de estos pacientes, así
como los médicos tratantes, se preocupan por la posibilidad de que la
actividad física favorezca o provoque daños a los pacientes o a los
dispositivos. Además, y como se ha mencionado, en los pacientes con
49
CDIs debe agregarse el temor a choques inapropiados. A raíz de ello,
tanto los pacientes, como el personal sanitario, pueden reducir las
pautas de ejercicio, agravando con el sedentarismo la ya bastante frágil
situación clínica de esta población.

Afortunadamente, tanto revisiones como meta-análisis han reportado

que el ejercicio físico es seguro y no se asocia con mayor riesgo de
descargas u otros eventos adversosi,ii. Incluso, se ha reportado en
grupos de RHCV que los participantes tuvieron menor incidencia de
descargas con relación a una población control. A pesar de esto y otros
potenciales beneficios como la mejoría de aptitud física, la menor
incidencia de arritmias y muerte súbita, así como la mejoría del
remodelamiento y la disminución del tono simpático, lo concreto es que
en la actualidad continuamos con una franca subutilización de la RHCV
en los portadores de dispositivos implantables.

Cambiar esta situación implica mejorar el reclutamiento de esta

población, y para ello es menester que tanto los cardiólogos clínicos,
como así también los electrofisiólogos, consideren a la RHCV como
parte del primer paso posterior a la internación. Así, una vez que el
paciente se encuentra estable, pero aún internado, debería plantearse
la incorporación o reincorporación del paciente al programa de RHCV.
Luego de un primer contacto donde se le explicarán algunos aspectos
clínicos y cuestiones de cuidados generales, también se introducirá al
paciente al concepto de RHCV.

Al momento de evaluar al paciente para su ingreso al programa, es

necesario conocer ciertos aspectos fundamentales en relación al
paciente, su patología de base (como el motivo del implante, la función
ventricular, la presencia de arritmias) y las características de los
dispositivos y de su programación.

En función de esta información y a menudo, trabajando en conjunto con

electrofisiología, se podrá elegir los protocolos más adecuados para la
prueba de esfuerzo (PEG) y de esa manera, realizar una correcta
prescripción del ejercicio.

50
A la hora de hacer la prescripción, debe valorarse el propio ritmo del
individuo, el tipo de MP y de sensores de respuesta en frecuencia, así
como las características de sus ajustes. Cada uno de estos aspectos
podrán influir en la respuesta de la FC al esfuerzo y, en consecuencia, en
la prescripción.

En casos de CDI, es necesario conocer la programación del aparato,

limitando la intensidad entre 10 y 20 latidos por debajo de la FC
programada para terapia de descarga, a pesar de que normalmente, la
FC en el test de esfuerzo suele quedar por debajo de ella.

Una vez en el centro de RHCV y habiendo tomado en cuenta todos los

antecedentes para la prescripción, se decidirá la necesidad o no de
monitorizar al paciente. Ello puede ser necesario inicialmente,
especialmente ante la necesidad de ajustar la programación del
dispositivo, normalmente en relación con la FC máxima y los ajustes de
respuesta del sensor.

El entrenamiento de resistencia merece una mención aparte. Al igual

que en la mayoría de los cardiópatas, la práctica de ejercicios de
resistencia es un componente muy importante en la RHCV de los
pacientes portadores de MCP (y lógicamente también en presencia de
CDI).

Por regla general, después de la implantación del dispositivo, se

requieren de ciertos cuidados de la piel hasta lograr la cicatrización
completa y de otros aspectos mecánicos, para así evitar lesiones
vasculares, desplazamiento del generador o fractura del electrodo. Por
ejemplo, se recomienda precaución al realizar ejercicios con pesas y
elevación excesiva de los miembros superiores durante las primeras seis
semanas después del implante. Además, se deben evitar los
movimientos repetitivos e intensos con el miembro relacionado con la
zona intervenida quirúrgicamente.

Cardiodesfibrilador implantable (CDI)

51
Existe un enorme abanico de patologías con indicación de implante de
CDI, así como un espectro muy amplio de condiciones en estos
pacientes, yendo desde sujetos con capacidad funcional normal, incluso
atletas de alto rendimiento, hasta personas con enormes limitaciones
para su vida diaria.

Se ha reportado que el ejercicio mejora la capacidad funcional en los

portadores de CDI, sin aumento en la incidencia de descargas.

Estos beneficios pueden justificarse por la mencionada mejoría en la

capacidad de esfuerzo, así como por el menor tono simpático.

Es importante recordar que a la hora de prescribir la actividad física es

fundamental conocer los parámetros de programación del dispositivo,
ya sean los umbrales para sobre estimulación o descarga. Así también,
es fundamental la evaluación de la respuesta al esfuerzo en esta
población, siendo la PEG tradicional o el Test de Esfuerzo Cardio
Pulmonar (TECP) los métodos más recomendados. Por regla general y
en ausencia de isquemia o arritmias inducidas por el ejercicio, el límite
superior de frecuencia cardiaca se programará a entre 10 y 20 latidos
por debajo de la frecuencia de descarga terapéutica.

Dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares y actividad

deportiva:

Si bien este apartado se aleja de la intención de este documento, es

necesario dejar en claro algunos conceptos básicos. Existen guías
específicas en relación a la actividad deportiva en patologías
cardiovasculares, en donde este tópico de desarrolla específicamente,
cabe destacar que las recomendaciones sobre la actividad deportiva en
pacientes con CDI difieren de las de los pacientes con marcapasos.

Si bien, como se ha mencionado, en prácticamente todas las personas

se recomienda enfáticamente el ejercicio regular para la prevención de
enfermedades cardiovasculares, la práctica deportiva en presencia de
un dispositivo implantable debe valorarse cuidadosamente y las
restricciones a los pacientes portadores de dispositivos, cuando
52
corresponden, están motivadas por una enfermedad cardiovascular
subyacente.

Ante la falta de evidencia suficiente en esta población, es importante

abordar las cuestiones relacionadas al ejercicio y la participación en
deporte, con la alternativa de toma de decisiones compartida.

Hay cierto grado de consenso en que deben evitarse los deportes de

contacto ante el riesgo de dañar los componentes del dispositivo o
producir un hematoma en el sitio del implante. Por otro lado, para la
participación en deportes como fútbol, básquet o béisbol, se
recomiendan protectores especiales para reducir el riesgo de
traumatismo en el dispositivo. Ante ello, se deben considerar los
intereses deportivos y la dominancia del brazo derecho o izquierdo al
seleccionar el sitio de implantación. Además, se puede considerar la
colocación submuscular para reducir el riesgo de impacto, así como es
preferible un acceso vascular lateral para evitar el riesgo de
aplastamiento subclavio del cable asociado con los ejercicios de brazo
por encima del nivel del hombro. Es importante recordar que se
recomienda abstenerse de ejercicio vigoroso y ejercicio del brazo
ipsilateral durante 4 a 6 semanas después de la implantación del
dispositivo.

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Dra. Jimena Martínez - Dr. Alejandro M. Gómez Monroy

10. Estratificación de Riesgo

La estratificación de riesgo previa al ingreso a un programa de

rehabilitación cardiovascular es un componente esencial y de extrema
utilidad para todos los profesionales de la salud involucrados en los
programas de RHCV, pero no podemos dejar de decir que la misma no
tiene un gran valor predictivo para prevenir o evitar accidentes serios
durante la práctica de la RHCV. La seguridad en RHCV la brindan el nivel
de supervisión y la correcta intensidad del trabajo aplicado y como los
pacientes de alto riesgo son los más supervisados y quienes trabajan a
menor intensidad son estos los que presentan paradójicamente menos
complicaciones durante la práctica de la RHCV. La utilidad práctica que

55
tiene la estratificación de riesgo es ayudar a establecer las intensidades
apropiadas del trabajo físico y la taza de progresión que vamos a utilizar
en cada uno de los pacientes.

La historia clínica completa, el examen físico y la evaluación de todas las

pruebas complementarias ya realizadas previamente, laboratorio,
telerradiografía de tórax, ecg, ecocardiograma - doppler, prueba
ergométrica graduada o (ergoespirometría si se dispone), holter,
cinecoronariografía, etc. serán de utilidad para hacer una correcta
estratificación de riesgo.

Además, la adecuada evaluación clínica es fundamental no solo para

conocer el riesgo cardiovascular sino también los deterioros del aparato
locomotor y neurológico, sobre todo teniendo en cuenta que las
limitaciones musculoesqueléticas y de equilibrio son muy comunes en
este grupo etario que requiere RHCV.

Existen actualmente múltiples recomendaciones y guías de varias

entidades científicas en relación con la estratificación de riesgo, estas
instituciones médicas AACPR, AHA, ACP, ACC y el ACSM (American
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, American
Heart Association, American College of Physician, American College of
Cardiology y American College of Sport Medicin) han elaborado
algoritmos para establecer la ER, todas utilizan parámetros que evalúan
el tipo de patología, el curso clínico de la misma, el tipo y efectividad del
tratamiento empleado, la existencia de síntomas, la capacidad
funcional, la tolerancia al ejercicio con o sin aparición de síntomas o
signos cardiovasculares, la presencia de isquemia residual y la función
ventricular evaluada por medio de la FEy.

La AHA agrega a todo lo anterior la evaluación de los más importantes

factores de riesgo coronario y la ACSM agrega la condición psíquica del
paciente.

Un interesante trabajo que evaluó la sensibilidad y especificidad de la

ER del AACPR, AHA, ACP y la ACC demostró una sensibilidad baja con un

56
rango entre 0,17 a 0,42 y una especificidad mediana/alta que va entre
0,54 a 0,87, la AACPR es la que muestra menos sensibilidad con 0,17 y la
máxima especificidad con 0,87 y la ACP es la que tiene más sensibilidad
con 0,42 y menor especificidad con 0,54.

Nosotros recomendamos el uso de la guía de la AACVPR, que estratifica

el riesgo en tres niveles: bajo, medio y alto utilizando una serie de
parámetros simples y que encontramos habitualmente en los estudios
realizados previamente al paciente. Esta es la que presentamos a
continuación:

• Riesgo bajo

• Sin disfunción significativa del ventrículo izquierdo (FEy

≥ a 50%).
• Sin arritmias complejas en reposo o inducidas por el
ejercicio.
• Infarto de miocardio, cirugía de revascularización
miocárdica angioplastia coronaria transluminal
percutánea, no complicados.
• Ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva o signos y
síntomas que indiquen isquemia post evento.
• Asintomático, incluyendo ausencia de angina de
esfuerzo o en el período de recuperación.
• Capacidad funcional ≥ a 7 METS.

• Riesgo moderado

• Disfunción ventricular izquierda moderada (FEy entre

40% y 49%).
• Signos/síntomas, incluyendo ángor a niveles moderados
de ejercicio.
• Capacidad funcional entre 5 a 6,9 METS.

57
 • Riesgo alto

• Disfunción grave de la función del ventrículo izquierdo

(FEy < a 40%).
• Sobrevivientes de muerte súbita.
• Arritmias ventriculares complejas en reposo o con el
ejercicio.
• Infarto de miocardio o cirugía cardíaca complicadas con
shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca congestiva
y/o signos o síntomas de isquemia post procedimiento.
• Comportamiento hemodinámico anormal ante el
ejercicio (especialmente curva plana de la tensión
arterial o descenso de la tensión arterial sistólica o
incompetencia cronotrópica).
• Capacidad funcional < a 5 METS.
• Síntomas y/o signos incluyendo ángor ante bajo nivel de
ejercicio o en el período de recuperación.
• Infradesnivel del segmento ST significativo (> a 2 mm).

Se considerará de alto riesgo al paciente con la presencia de alguno de

estos factores de riesgo incluidos en esta categoría.

Un mismo paciente puede tener características de diferentes niveles de

riesgo, ante esta situación se deberá considerar la situación de mayor
riesgo y utilizar el mejor criterio médico para establecer una
estratificación de riesgo apropiada.

Con relación a la monitorización telemétrica de los pacientes durante el

programa no hay lineamientos con grandes bases científicas que
demuestren la utilidad predictora de eventos cardiovasculares serios,
por lo que en líneas generales se adaptara a la disponibilidad de cada
centro.

En caso de tener monitoreo telemétrico y personal disponible para su

observación en tiempo real se recomienda para los pacientes de alto

58
riesgo durante las primeras 24 sesiones y a los de riesgo intermedio
durante las primeras 12 a 24 sesiones de ser posible.

Si durante el desarrollo de la RHCV existiera algún cambio en el estado

de salud, aparición o agravamiento de síntomas u otra evidencia de
progresión de la enfermedad que implique un estado de inestabilidad,
se deberá interrumpir la RHCV hasta tanto se aclare la situación y/o se
logre nuevamente la estabilidad, posteriormente si la situación previa lo
amerita corresponde re estratificar al paciente y reincorporarlo al
programa.

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Dr. Alejandro M. Gómez Monroy

11. Planes de Educación sanitaria, (diferentes tipos - formas –

sistemas - redes sociales)

La educación sanitaria es una de las tres herramientas que se vale la

RHCV para lograr sus objetivos terapéuticos, esta no es menos
59
importante que el ejercicio físico o el control médico, a tal punto que ya
en el año 1994 la AHA y el AACPR establecieron que debía formar parte
de un programa integral de RHCV y que aquellos planes que solo
dispusieran de ejercicios físicos no debían ser considerados como RHCV.

El plan de educación sanitaria tiene por objeto, mediante la educación

ayudar al paciente y a su familia a reconocer el problema
cardiovascular, los síntomas de alarma, los factores psicosociales que
puedan afectar su recuperación, determinar aquellas actividades físicas
permitidas al alta y retorno a la actividad sexual, los factores de riesgo
causales, la importancia de la adherencia y el mecanismo de acción de
los tratamientos instituidos, la implementación de un plan de
alimentación saludable, el abandono de los hábitos tóxicos, la
modificación de conductas nocivas y la concientización de la necesidad
de la aplicación de las medidas de prevención secundaria para disminuir
al máximo posible la progresión y/o inestabilización de la enfermedad.

Este programa de educación sanitaria debe ser aplicado sobre todos los
pacientes que concurren a RHCV.

Es importante destacar que el proceso educativo de los adultos se

diferencia sustancialmente del mismo proceso en niños y jóvenes,
siendo en los adultos una actividad compleja multidimensional, más aún
en el contexto de enfermedad en que se debe aplicar.

En nuestro medio consideramos muy importante tener en cuenta las

diferentes personalidades, el grado de concientización o negación de la
enfermedad y eventualmente las diferentes repercusiones físicas o
psíquicas causadas por la misma y si bien los objetivos son los mismos
para toda la rehabilitación en general, la forma de llegar al paciente con
el plan educativo en la medida de lo posible, debe respetar las
características individuales de cada uno de ellos, solo así se obtendrán
los resultados esperados.

Las pautas principales del plan de educación sanitaria son:

60
 • Instaurar un plan de alimentación saludable que sea sostenible
en el tiempo

• Reconocer el tipo de personalidad y ayudar al control de la

misma de ser necesario

• Manejar el stress

• Reconocer los beneficios de la adopción de un estilo de vida

activo

• Concientizar sobre los beneficios de una correcta adherencia a

todos los tratamientos, incluida la RHCV

• Aprender sobre el manejo y modificación de los factores de

riesgo

• Comprender como se genera la enfermedad y como la RHCV

intenta contrarrestar cada uno de esos efectos negativos

• Colaborar en el abandono del tabaquismo y prevención de las

recaídas

• Reorganizar las prioridades personales a partir del

reconocimiento de la enfermedad

Hoy en día, gracias a las diferentes plataformas existentes, el formato

de esta herramienta presenta múltiples alternativas de implementación:

• Clases estructuradas presenciales

Esta forma tradicional se ha utilizado desde el inicio mismo de la RHCV,

en ellas se establece un programa estructurado de clases con diferentes
temas entrelazados en una secuencia donde se desarrollan las
diferentes ideas del programa, son invitados a las clases los pacientes y
si el espacio físico lo permite es muy útil invitar al familiar más cercano,
después de cada clase los disertantes deben interactuar con el auditorio

61
y prestarse al debate respondiendo las dudas e inquietudes de los
pacientes y sus familiares.

Para tal fin es útil contar con un área diseñada para el evento, pudiendo
ser utilizado un SUM, se recomienda disponer de elementos de
información médica como posters, folletería y modelos de arterias,
corazones y alimentos además de computadora y cañón proyector.

Habitualmente todo el programa se desarrolla durante las primeras

doce semanas del ingreso del paciente. Una vez finalizada esta etapa
inicial, se pasa a un plan de mantenimiento o clases de refuerzo
bimensuales.

• Clases estructuradas virtuales

Esta modalidad fue muy utilizada durante la pandemia del Covid-19. Las
mismas se basan en la estructura de las clases presenciales, pero
utilizando las distintas plataformas disponibles (Zoom, Skype, Google
Meet entre otras). La utilización de estas herramientas nos permite
incorporar un número mayor de participantes y al ser a distancia no es
necesario que el paciente se movilice hasta el centro de RHCV
aumentando la asistencia a las mismas.

• Clases grabadas

En esta modalidad se utiliza una plataforma con clases grabadas

previamente con todos los contenidos necesarios, cada clase debe
asegurar el uso de un lenguaje de fácil comprensión intentando abarcar
todos los temas sin dejar lugar a dudas o interpretaciones erróneas. Al
ser un paquete de clases gravado permite clasificar las mismas en base
a cada patología y así entregarlas a cada paciente, en particular según
su propia enfermedad.

Un beneficio adicional es que siendo clases grabadas permite al equipo

entregar la secuencia a cada paciente, sin esperar la creación de un
nuevo grupo.

62
 • Clases durante las sesiones de ejercicio de la RHCV

Una forma que nos ha dado muy buenos resultados son las clases
espontaneas brindadas durante la realización del ejercicio físico, esta
forma consiste en ubicar varios pacientes en los cicloergómetros y
desarrollar, en forma aleatoria un tema del programa de educación
sanitaria durante la misma actividad, debiendo para tal fin adaptar las
cargas de trabajo y su duración para que coincida con la duración de la
clase.

El programa de educación sanitaria es tarea de todos los miembros del

equipo de RHCV y debe formar parte en cada una de las acciones que el
equipo realiza durante la RHCV.

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Dr. Alejandro Vilches Dr. Roque Gonzalez Dr. Néstor Lódolo

12. Ejercicios en RHCV Tipos: Aeróbicos - Continuos - Intervalados

- Resistencia (Fuerza)

Partes de una sesión

El objetivo primario del entrenamiento físico (EF), en pacientes con

enfermedad cardiovascular es conseguir mejoras en la función cardiaca

63
y física a través de las adaptaciones cardiovasculares centrales y
periféricas.

Entre las centrales la más importante es la hipertrofia excéntrica con lo

que se logra un aumento del volumen latido a igual tensión muscular.

La mejora periférica se refiere al aumento de utilización de oxígeno en

los músculos como así también en la utilización de la energía para
producir fuerza, que se expresa en la relación trabajo/tiempo (energía),
acción que llamamos eficiencia mecánica (técnica de ejecución de un
movimiento para un acto gestual determinado). Este último aspecto,
neuromuscular o neuromotor, prácticamente es desconocido en áreas
de la medicina, es muy entrenado en la educación física y es de suma
importancia en RHCV. Es uno de los principales determinantes de la
capacidad física en sanos y cardiópatas y justifica con creces las mejoras
en las cargas de trabajo en pacientes entrenados.

A nivel periférico, la mayoría de los pacientes presentan sarcopenia en

diferente grado y por diferentes causas, por lo que tienen una
modificación selectiva en el tipo de fibra afectado según la causa de
fondo, lo que va a dar distintos cuadros fenotípicos. Entre los
mediadores más importantes conocidos, el PGC1 alpha es clave en el
metabolismo energético y protector contra la degradación de las fibras
musculares tipo I (MHC I). También hay otros factores nucleares
relacionados con mediadores metabólicos, como la autofagia que actúa
por otros mecanismos en la degradación muscular. Las fibras
musculares tipo I se ven comprometidas principalmente en la
denervación e inmovilización.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca y los portadores de EPOC tienen

una disminución del contenido de MHC I respecto de los controles a
expensas de un aumento proporcional de las fibras musculares tipo II
(MHC II). Es posible que el contenido reducido de MHC I pueda afectar
la función contráctil y contribuir al metabolismo anaeróbico temprano
en el músculo esquelético, contribuyendo así a la reducción del pico d
̇ e
VO2.

64
La caquexia, sepsis, diabetes, administración de glucocorticoides, la
edad avanzada, y el SIDA, provocan un cambio de fibras musculares con
pérdida de MHC II.

Es de gran importancia tener estos conceptos presentes para

interpretar el por qué, de los diferentes tipos de EF a aplicar en estos
pacientes.

Por este motivo el EF debe estar bien diagramado, con un objetivo

claro, basado en la progresión de las cargas tanto en volumen,
intensidad y complejidad de movimientos acordes a cada caso.
Ejercicios complejos y desconocidos desde lo motriz pueden generar
tanto o más estrés cardiovascular como los ejercicios repetitivos
realizados a alta intensidad. De ahí la importancia de conocer los
diferentes métodos para el EF.

Hoy en día las actividades que podemos llamar cardio-neuro-

musculares, divididas en grupos de estaciones de actividades, resultan
más lúdicas, atractivas y aportan riqueza motora. Puede ser una buena
opción ya que alterna periodos de trabajo cortos de alta intensidad, con
similar pausa. La gran mayoría de los pacientes están
desacondicionados físicamente por lo que toleran bien este tipo de
ejercicios más que los continuos, además permite incrementar las
habilidades motrices.

El método de EF que se emplea debe estar puesto al servicio de las

necesidades físicas del paciente, pudiendo además cumplir con los
requisitos científicos enmarcados en los conceptos modernos del EF.

En el ámbito del deporte, los errores metodológicos del EF para

deportes acíclicos como si fueran cíclicos de corta duración, retrasó el
rendimiento de estos deportistas por más de 30-40 años. Es
abrumadora la diferencia en velocidad de juego en deportes acíclicos 20
años atrás a la actualidad y dicho cambio obedece al cambio en la
metodología del entrenamiento. Posiblemente sea el mismo error que
se ha cometido en RHCV en los últimos años porque la evidencia es

65
categórica en la dirección clásica, ejercicio continuo o fraccionado a baja
intensidad, cíclico, repetitivo sin mucha variación en los esquemas
motores. Metodología copiada del EF clásico del atletismo, sobre la base
del intervalado /con patrón motor único y repetitivo/vía glucolítica casi
exclusiva/con predominio de estímulo de fibra lenta. Cada deporte tiene
su especificidad motora y para este caso los deportes de tipo acíclico
tienen una semejanza considerable con las actividades de la vida diaria
a saber: Patrón motor impredecible, situacional, movimientos precisos
de corta duración, muchas veces explosivos, eficiencia motriz para un
fin determinado, manejo de elementos, interferencias externas,
esfuerzos submáximos aspectos metabólicos y neuromotrices que se
ponen en juego en su ejecución, alto nivel de percepción de situaciones
externas para modificar el movimiento o el patrón motor sobre la
marcha. Como podemos ver, nada tiene que ver con el EF continuo de
baja intensidad en bicicleta/cinta o intervalado de alta o baja intensidad
“HIIT de RHCV” por llamarlo de alguna manera. Todos los pacientes
tienen en común un bajo nivel de Vo2 sin embargo las causas son
diferentes y por ende las terapéuticas debieran ser diferentes. Entonces
la pregunta clave es: ¿por qué todos se entrenan de la misma manera?
¿Estamos cometiendo los mismos errores que los entrenadores de hace
30 años cuando a jugadores de fútbol, tenis o básquet, los entrenaban
como a deportistas cíclicos?

Quizá partimos de un concepto equivocado y es considerar el problema

del paciente enfocado solo en un déficit cardiovascular que gira
alrededor de un Vo2 bajo. Lógicamente para mejorar un Vo2 bajo el
trabajo en intervalos va a dar resultados y mejoras en un paciente
desentrenado. Pero nosotros no queremos solamente mejorar el Vo2 si
no también mejorar el perfil general del paciente. Lo que hoy llamamos
fitness físico y esto es otra cosa. El perfil de un paciente que ingresa a
rehabilitación cardiovascular coincide con el de un paciente de mayor
en edad, sin enfermedad, y se pone de manifiesto en la evaluación
inicial, donde el eje del problema radica en el déficit motor. Las pruebas
objetivas muestran una pérdida de la capacidad aeróbica en la
ergometría, déficit de la fuerza isométrica máxima en la extensión de

66
rodilla, déficit en la potencia extensora de miembros inferiores, déficit
en el racing chair test. Con estos parámetros no podemos iniciar una
terapia de intervalos HIIT, de 4-5min sobre el umbral anaeróbico. Estos
pacientes rápidamente se fatigan, no dominan técnicamente el trabajo
por encima del umbral, rápidamente van a entrar en acidosis y
posiblemente generen más daño muscular que beneficios. Otra
posibilidad es trabajar en intervalos por debajo del umbral, pero esto no
es un HIIT, es un trabajo aeróbico como el continuo pero fraccionado a
la vez, por baja capacidad, lo que significa entrenar con más de lo
mismo que el paciente trae como backup. La secuencia lógica sería
mejorar el perfil muscular y posterior o simultáneamente según el caso
trabajar el aspecto aeróbico si se quiere con ejercicios encadenados con
pausa corta que limite la intensidad del esfuerzo. La intensidad del
trabajo es inversamente proporcional al número de ejercicios. A mayor
número de ejercicios la intensidad es menor ya que la pausa para
trabajar el mismo músculo se alarga. Simultáneamente hay que atender
la coordinación, la amplitud de movimiento articular y entrenar los
músculos específicos para los movimientos de la vida diaria, con
ejercicios lo más parecidos al gesto y en la velocidad correspondiente.

Si un paciente no puede sentarse o pararse de una silla adecuadamente

o lo hace muy lentamente lo que significa que su musculatura está
trabajando en el rango de fuerza máxima (por eso cae la velocidad), si
no puede subir por escalera un piso, el diagnóstico es sencillo, no es un
problema de bajo Vo2max, si no, un déficit severo de fibras musculares
tipo II. Obviamente el EF no debe ser un trabajo aeróbico de HIIT
intervalado y mucho menos un aeróbico continuo. De todas maneras,
aún en un HIIT intervalado de 3-5 min. también hay un cierto uso de
fibras tipo II, pero solo al inicio del ejercicio para romper la inercia y al
final, tras el agotamiento de las fibras tipo I en caso de usar la caminata
o trote. En este caso el paciente va a mejorar, al fin y al cabo, pero no es
científicamente el entrenamiento correcto para ese caso, la dirección
general no es hacia ese objetivo y eso es lo que hay que comprender.

67
En los últimos años y proveniente de lo aprendido en el atletismo, el
HIIT y más recientemente el EF de fuerza y el EF intermitente en todas
sus variantes, se han comenzado a utilizar como una estrategia de
tratamiento para los pacientes con enfermedad cardiovascular,
logrando mejores resultados en menor tiempo que con el EF
convencional.

En RHCV el EF aeróbico de resistencia es la primera indicación en

pacientes de bajo riesgo al alta de una internación, posterior a un
evento cardiovascular, la primera indicación en cuanto a ejercicio es
realizar caminatas, sin ninguna precisión en cuanto a los componentes
necesarios de toda actividad física (frecuencia, intensidad, tiempo y tipo
de ejercicio) pero al menos es una aproximación a un cambio de hábito
y estilo de vida que siempre debe sugerirse.

El especialista en RHCV realizará los ajustes necesarios para continuar el

proceso. El EF debe iniciarse tan pronto como se pueda después del alta
en pacientes de bajo riesgo, con el objetivo de no perder el fitness
cardiorrespiratorio o aún mejorarlo.

El objetivo primario a largo plazo debe ser alcanzar las metas

propuestas en cuanto a la carga de EF recomendada por el ACSM y OMS
como al menos 300 min de actividad ligera o 150 min. de actividad
aeróbica de moderada a vigorosa intensidad semanales. A esto deberá
sumarse como objetivo otras dos veces semanales de EF de fuerza,
llamado resistencia en la literatura americana. Desde ya, la carga de EF
debe ser acorde a las posibilidades físicas de cada paciente y de su
estratificación de riesgo inicial.

Como consideración, debemos conocer cuáles son las características de

un paciente de bajo riesgo, para comprender cuando son de alto riesgo
y considerar otro accionar:

• Ausencia de síntomas o inestabilidad clínica

• Capacidad de esfuerzo > a 7 MET, o por encima del 50% del
predicho para sexo y edad

68
 • Ausencia de disfunción ventricular izquierda
• Ausencia de arritmias complejas
• Ausencia de isquemia residual o revascularización incompleta
• Ausencia de hipertensión arterial no controlada
• Ausencia de comorbilidades (insuficiencia renal crónica, EPOC o
diabetes)
• Ausencia de desfibrilador implantable o resincronizador.

En nuestro medio, y sobre todo en pacientes con enfermedad severa es

preferible una carga baja a moderada por mayor tiempo que acentuada
por un periodo menor. La permanencia en RHCV tiene más posibilidad
de modificar hábitos y hacer permanente la constancia de realizar
ejercicio y hábitos saludables. En promedio la tasa de permanencia en
rehabilitación a los 18 meses es baja, llegando al 27%. Por este motivo
en promedio se dispone de este tiempo para poder inculcar hábitos y
buenas conductas que permanezcan en el tiempo.

El programa de EF debe durar al menos entre 8 a 12 semanas como

mínimo, aunque muchos pacientes continúan por tiempo
indeterminado por la obligación de concurrir a un centro lo cual asegura
mayor cumplimiento de la actividad. Los pacientes de alto riesgo, en su
gran mayoría permanecerán dentro de RHCV por la elevada
probabilidad de eventos ante esfuerzos más intensos.

EF Aeróbico continuo

Antes de iniciar el EF, es fundamental contar con una ergometría, para

establecer el estado cardiorrespiratorio y perfil físico. En un estado ideal
es conveniente que un miembro del equipo o el médico rehabilitador la
lleve a cabo, de ser posible con el consenso previo del médico de
cabecera, de esta manera se podrán obtener todas las características
semiológicas del esfuerzo. La capacidad máxima, la frecuencia cardiaca
máxima (FC max.) la percepción subjetiva del esfuerzo (PPE) y respuesta
de la presión arterial (PA) son datos fundamentales para la prescripción
del EF, sin olvidarse de la habilidad del paciente para hacer dicho

69
ejercicio, en caso de utilizar cinta, el esfuerzo debe realizarse sin agarre
para correlacionar en MET lo que el protocolo de Bruce dice.

Para el concepto práctico, la carga máxima de trabajo desarrollada en

una ergometría máxima (METS, Vatios, KGM) y sin signos de isquemia ni
anormalidades y tomando la medicación habitual, puede utilizarse para
una aproximación de la capacidad de ejercicio. La intensidad del EF se
prescribe como porcentaje de la carga de trabajo máxima y / o
porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima alcanzada durante la
prueba (FC de EF). Otra opción es determinar la reserva de frecuencia
cardíaca (HRR; frecuencia cardíaca máxima menos frecuencia cardíaca
en reposo). Para el cálculo de la FC de EF, esta se multiplica por 0,5
(para baja intensidad) a 0,9 (alta intensidad) y luego se añade a la
frecuencia cardíaca en reposo (fórmula de Karvonen).

En pacientes con enfermedad coronaria (EC) tratados con

betabloqueantes, la FC de EF idealmente se determina como porcentaje
de VO2pico o midiendo el Umbral anaeróbico. La PPE ha demostrado
ser de utilidad en los casos en los cuales no se dispone de un test
cardiopulmonar. Para estos casos trabajar un con un Borg modificado
de 4 a 5 o una HRR de 50 a 65% han demostrado adecuada correlación
con las intensidades prescriptas por los valores del test cardiopulmonar
y son adecuados para iniciar el plan de actividad para posteriormente ir
incrementando.

En la práctica la HRR tiene adecuada relación con el % de Vo2max. La

escala de Borg tradicional de 6 a 20 hace referencia a la frecuencia
cardiaca que tendría ese paciente en el esfuerzo agregándole un cero.
La escala de 1 a 10 es modificada de esta forma para que sea más
entendible por el paciente. En caso de incompetencia cronotrópica,
marcapasos, disautonomías o fibrilación auricular, deberán ser
monitoreados mediante % de la carga de esfuerzo máxima de la
ergometría y PPE. En este aspecto es importante tener en cuenta que
en pacientes coronarios la vasodilatación flujo mediada, se incrementa
hasta el umbral anaeróbico y se reduce hacia el pico de esfuerzo. Por

70
dicho motivo no es aconsejable pasar más allá de esta intensidad en
estos pacientes en los primeros estadios de la RHCV.

Los efectos beneficiosos del EF de resistencia aeróbica realizado

regularmente en pacientes estables, están científicamente
comprobados y tienen la mayor parte de la literatura a su favor. Por lo
tanto, el de resistencia aeróbica representa la base de cualquier
prescripción de ejercicio en estos casos.

Las metodologías más empleadas son la caminata, el trote y la bicicleta.

Caminar es especialmente adecuado al comienzo del EF con ejercicios

aeróbicos en pacientes previamente no entrenados. En estos pacientes,
caminar continuo o en largos intervalos, es probable que represente un
ejercicio aeróbico de intensidad moderada ya que están muy
desacondicionados físicamente. Si la caminata se realiza en cinta, la
intensidad del esfuerzo percibida será aún mayor que la realizada en el
suelo firme, a igual velocidad, esto debido a la puesta en marcha de
mecanismos de percepción sensoriales y mayor activación
neuromuscular relacionada a mantener el equilibrio en un medio
desacostumbrado, más aún en pacientes con neuropatías como los
diabéticos. El monitoreo de la intensidad del esfuerzo en estos casos
podrá realizarse mediante la FC, PPE o % de la carga de esfuerzo en la
cinta (velocidad, pendiente, MET) acorde al target de esfuerzo
establecido. El beneficio de la actividad en cuanto a la mejora de la
capacidad física está en relación con la intensidad del EF.

Este método es adecuado para pacientes mayores y pacientes con bajos

niveles de condición física, incluso podrá realizarse en bloques con
descansos breves para hidratarse, logrando con el tiempo acumular un
total de trabajo pausa de 40 minutos antes de incrementar la velocidad.
El efecto beneficioso de caminar a paso ligero en términos de reducción
del riesgo de EAC está bien documentado, más aún, en pacientes que
realizaron un programa de ejercicios, la mejora en la distancia de
caminata fue un predictor fuerte e independiente de sobrevida con
tercilos bien definidos en <2,7 km, 2,7 a 4,5 km y más de 4,5 km por

71
sesión. Estos conceptos son también válidos para en EF en bicicleta. En
este caso es más fácil controlar la carga de trabajo.

Otros tipos de ejercicio como el remo, danza, natación, también pueden

ser utilizados como actividad aeróbica, pero requiere una vigilancia
extra para mantener en rango adecuado de target de trabajo.

EF Fraccionado HIIT

La evidencia sobre el tipo de EF en RHCV, en su gran mayoría habla del

método continuo aeróbico, con 10 a 30 minutos de duración. Sin
embargo, en los últimos años se han realizado numerosos estudios con
EF en intervalos de alta intensidad, demostrando la superioridad al
ejercicio continúo moderado. Esto ha sido demostrado tanto en
insuficiencia cardiaca como en enfermedad coronaria. Por este motivo
hoy podríamos casi afirmar que, el EF a intervalos parece ser una forma
prometedora de ejercicio en pacientes tanto coronarios como con
insuficiencia cardiaca.

La mejora en el rendimiento en los programas de EF físico, están

asociados a la intensidad y al volumen. De la misma forma, la regresión
de la placa de ateroma está demostrada cuando se supera el gasto
calórico semanal de 2200 Kcal lo cual conlleva una alta carga de
entrenamiento para un paciente convencional.

Por otra parte, también es cierto que a mayor intensidad de esfuerzo

mayor número de complicaciones por lo que habrá que considerar el
riesgo/beneficio de tal intervención, en este estudio mencionado, con
un seguimiento de unos 2000 pacientes por una media de 20 años, se
encontró una tasa de eventos que requirió resucitación de 1/30000 hs.
paciente, con una mayor frecuencia en el grupo de pacientes que se
rehabilitaba en instalaciones extra hospitalarias comparadas con la
hospitalaria. Los pacientes que presentaron eventos fueron más
jóvenes, con mayor frecuencia cardiaca al esfuerzo y mejor capacidad
funcional, tomaban antiarrítmicos diferentes de beta bloqueantes y
tenían una PEG inicial con infradesnivel ST mayor a 1mm. Es dable

72
mencionar el tiempo promedio al evento fue de 411 días, por lo que se
interpreta que pudieron haber sido nuevos eventos en relación con la
intensidad del esfuerzo.

Como definición, HIIT es un tipo de ejercicio que consiste en episodios

repetidos de trabajo de alta intensidad realizados por encima del
umbral de lactato, velocidad, FC o potencia crítica, intercalados por
períodos de ejercicio de baja intensidad o descanso completo (es un
esfuerzo percibido como "duro" o mayor).

Si tomamos un esfuerzo continuo por encima del umbral anaeróbico y

lo comparamos con otro de la misma intensidad y tiempo total en zona,
pero separado con pausas de descanso completo o recuperación activa,
la tasa de energía glucolítica se alivia para que la producción de lactato
esté más bajo control, mientras que la tensión cardiovascular sigue
siendo alta y percibida. El esfuerzo cardiovascular, aunque sigue siendo
alto, es reducido y manejable.

La duración del intervalo, la intensidad, la duración de la pausa y el total

del trabajo son los principales determinantes para comprender que
sistema energético está en uso y en consecuencia a esto, que tipo de
fibra muscular se estimula prioritariamente. Por este motivo no es
solamente un fraccionamiento del tiempo de esfuerzo al azar, si no un
objetivo claro de que parte se quiere entrenar del continuo energético.
Sabiendo que los sistemas energéticos no son estancos, si no,
predominantes unos sobre otros según el tipo de esfuerzo. Podemos
ver el % de utilización de vía aeróbica y anaeróbica según la duración del
esfuerzo, con el % en vatios producidos por cada vía.

Podemos diferenciar dos tipos de trabajos fraccionados: los intervalados

donde el sustrato energético es la glucosa ya sea vía aeróbica o
anaeróbica donde los intervalos rondan 1 a 10 min. Hay mayor
utilización de glucosa vía anaeróbica cuanto menor es la duración del
intervalo ya que tiene que hacer más fuerza y tiene mayor uso de fibras
tipo II además un lactato más elevado.

73
Todos los esfuerzos deben ser realizados alrededor del 80% la máxima
intensidad posible o a un 85-95% de la FC máx. o a un 80% de la HRR
para el tiempo o distancia en consideración, o sea que son esfuerzos
alrededor del VO2 máx. Son esfuerzos que se considera de mucha
intensidad para este tipo de pacientes.

El otro tipo de esfuerzo fraccionado es el intermitente. En este caso las

fracciones de tiempo son menores de 30 seg. El objetivo en este tipo de
esfuerzos es estimular fibras musculares rápidas y un mayor
componente de fuerza, mediante esfuerzos cortos, pero sin llegar al
agotamiento con lo cual son muy tolerables. Ejemplos de estos
esfuerzos son 10/10 a 15/15 seg trabajo/pausa a una intensidad
alrededor del Vo2max/ o velocidad aeróbica máxima(VAM) o % de
fuerza con pausa pasiva o muy suave. Este tipo de esfuerzo requiere de
una alta tasa energética al iniciar el movimiento para romper la inercia,
si es trotando al arrancar y al frenar. Necesita fibras musculares rápidas
que generan un alto consumo energético y desarrollo de fuerza. El
metabolismo es preponderantemente ATP-PC y la regeneración
energética netamente aeróbica lipídica durante la pausa. Es dable
destacar que la intensidad del esfuerzo no debe ser máxima ya que una
elevada intensidad promoverá la producción de ac. láctico, descenso de
PH, e inhibición de la vía lipolítica que aporta energía para la
regeneración del ATP en la mitocondria. La intensidad de este tipo de
esfuerzo se puede controlar mediante la FC sin superar la FC al umbral o
la PPE 6 a 8. Es ideal para pacientes desentrenados y con sobrepeso.

La triada fisiológica del ejercicio intermitente será entonces:

• Alto consumo de oxigeno

• Consumo de grasas
• Poca destrucción de nucleótidos con escasa fatiga residual

Por otro lado, se considera en este tipo de esfuerzo una paradoja

metabólica de la fosfocreatina, un intermediario energético que aporta
gran cantidad de energía de utilización anaeróbica y rápida pero que se
regenera aeróbicamente mediante el ATP producido en la mitocondria

74
mediante la beta oxidación. Estudios realizados con este tipo de
esfuerzos y medición directa de VO2 y análisis electromiográfico
muestran un cociente respiratorio inferior a 1 y un patrón eléctrico
típico de este tipo de fibras lo cual asientan esta afirmación. El aumento
exagerado de la intensidad de este esfuerzo provocará un incremento
exagerado de adrenalina, descenso del PH por aumento del ácido láctico
e inhibición de la lipasa dando curso a la vía glucolítica aeróbica y
anaeróbica como en el intervalado lo cual no es el objetivo en RHCV.

EF de fuerza en RHCV

Las enfermedades crónicas y la edad avanzada producen un deterioro

en la performance muscular. Este deterioro provoca una dificultad en la
movilización y una mayor predisposición a las caídas lo que conduce a
una pérdida de la independencia física y a un incremento en la
morbilidad y mortalidad.

Es fundamental entender el mecanismo que está detrás de estas

alteraciones para proponer la terapéutica adecuada.

La capacidad muscular está íntimamente relacionada a la potencia la

cual viene determinada por la relación fuerza-velocidad según la
ecuación de Hill. La potencia muscular disminuye más rápidamente que
la fuerza isométrica y dinámica, lo cual es un índice muy atractivo para
evaluar la condición física de la persona. La relación potencia-velocidad
(P-V) del músculo humano demuestra una reducción relacionada con la
edad en la máxima potencia (Pmax.), en la fuerza a la máxima potencia
y en la velocidad de contracción a la máxima potencia.

La reducción en la potencia máxima se estima que puede ser alrededor

de un 20% en personas mayores que en los jóvenes, lo cual resulta
interesante para identificar a aquellos que pudieran beneficiarse de una
adecuada terapéutica de fuerza.

Entre las causas la primaria como es el envejecimiento o las secundarias

como consecuencia de enfermedades crónicas y desuso como son los
casos de pacientes con enfermedades cardiovasculares crónicas. En
75
estos casos, la sarcopenia, y las consecuentes alteraciones
neuromusculares vinculadas a la atrofia de motoneuronas en fibras
musculares tipo II, las anomalías miofibrilares más las alteraciones en la
arquitectura muscular con modificaciones en la longitud de las fibras y
el ángulo de penación conllevan a perdidas funcionales importantes.

El diagnostico se realiza por el interrogatorio y la realización de test

evaluadores.

Los test más utilizados en la clínica son el chair test score(pararse y

sentarse de una silla/tiempo), balance, gated speed, subir una escalera
o caminar 400 m. Un score bajo en estos ejercicios plantea un desafío
para el entrenamiento de la fuerza. En este sentido la RHCV moderna ha
pasando de ser una actividad netamente aeróbica y de esfuerzos cíclicos
a una actividad más enfocada en el desarrollo o la rehabilitación de las
habilidades motrices básicas y capacidades básicas y complementarias.
Este enfoque más integral toma en cuenta los elementos del fitness
cardiovascular más que la mera capacidad aeróbica de la persona. Con
este concepto, toma más fuerza la educación física como tal y la
importancia del personal entrenado para el diseño de tales habilidades.

Básicamente el concepto encara el desarrollo de esfuerzos con más

componente neuromuscular, coordinativo y de fuerza, lo cual está
implicado en la realización de las actividades de la vida diaria de una
persona activa. Con este enfoque más integral del comportamiento del
movimiento humano, se han propuesto diferentes tipos de E posibles
dentro de los cuales los Es de fuerza en todas sus variedades fueron los
más estudiados.

Existen alteraciones en la ultra estructura muscular, en los puentes de

actina y miosina que podrían ser remedados con el entrenamiento de
sobrecarga.

Este tipo de entrenamiento incrementa la fuerza, la resistencia, la

capacidad funcional y la independencia física y hoy forman parte de
cualquier estructura de rehabilitación cardiovascular moderna como así

76
también en programas de salud y fitness general. La American Heart
Association ha publicado en el año 2000 y el update en el año 2007 las
recomendaciones para la prescripción del entrenamiento de fuerza.

En los últimos años se viene discutiendo sobre la intensidad del esfuerzo

que debe ser utilizado para generar mayores adaptaciones en el menor
tiempo posible. En este sentido dos tipos de entrenamiento son
posibles, altas cargas >70% 1RM con menos repeticiones (HIST) o baja
carga < 50 % 1RM con mayor número de repeticiones. El entrenamiento
con cargas maximales (aquellas superiores al 70 a 80% de una repetición
máxima RM) se utiliza como una de las posibilidades terapéuticas para
pacientes avanzados en rehabilitación cardiovascular. En general no se
realizan test de fuerza máxima de 1RM, pero esta se puede estimar por
el número máximo de repeticiones para una carga dada. En realidad, la
fuerza máxima siempre se lleva a cabo si la velocidad de ejecución es la
máxima posible con esa carga. Por lo que no es necesario entonces
trabajar con 1RM para hacer fuerza máxima. Este concepto es muy
importante para separar lo que es fuerza (newton) de lo que es carga de
peso (Kg masa). Para que una masa se mueva hay que ejercer una
tensión-fuerza muscular que se expresa en el movimiento (aceleración)
de la masa. A mayor velocidad mayor fuerza. Relación fuerza-carga-
velocidad. Este tipo de esfuerzo provoca activación selectiva de fibras
tipo II por la carga, e inhibición de las tipo I por la velocidad.

Existe el preconcepto que trabajar con cargas muy pesadas provocan un

mayor incremento en los valores tensionales o estrés cardiovascular lo
cual no está claro científicamente. Estudios de mediciones directas no
son concluyentes e incluso son mayores los valores con cargas menores
debido a que el tiempo de ejecución del esfuerzo es mayor para realizar
15 repeticiones con carga baja que 4 repeticiones con carga elevada.

De todas formas, siempre hay que atender a las posibilidades de cada

paciente, siendo conducente en el objetivo final y yendo de menor a
mayor. No se puede ejercitar con alta carga a un paciente que no
domina la técnica correctamente ya que ocasionará daños y lesiones en

77
el corto plazo. Trabajar en estos rangos es para pacientes avanzados
estables y de bajo riesgo.

Para llevar una línea de trabajo se puede iniciar un plan de ejercicios

con baja carga inicialmente y recuperación completa. Se habla de baja
carga cuando puede hacerse un alto número de repeticiones antes de
agotarse. Si se emplea 40% por ejemplo, se harán unas 15 a 20
repeticiones. A inicio es conveniente apuntar a la técnica de ejecución
con menos repeticiones para no fatigar el sistema. En un segundo paso
en un circuito intermitente de fuerza con tiempos de 15/15 que no
provocará mucho estrés muscular y dará un estrés cardiovascular
moderado con cierto componente aérobico. En 15 seg. de trabajo se
pueden hacer unas 6 repeticiones con una carga de 40 a 50%. Se deben
ejercitar en el circuito 3 a 5 grupos musculares alternando en tren
superior e inferior, para que la intensidad no sea elevada. Al trabajar 5
grupos musculares la intensidad es menor a que si se trabajan 2 o 3 ya
que para la vuelta al mismo grupo demanda mayor tiempo de
recuperación. La velocidad de ejecución de los movimientos tiene que ir
en aumento lo cual ejercerá mayor tensión muscular y hará trabajar un
mayor % de fuerza máxima. Pasadas 6 a 8 semanas la intensidad se
podrá ir incrementando con aumento de la carga bajando el número de
grupos musculares modificando la pausa, hasta llegar a hacer en el
extremo, solamente un ejercicio por vez con pausa completa, alta carga
y pocas repeticiones 4 a 6 y a máxima velocidad posible. Dos estímulos
semanales son suficientes para lograr cambios en estos pacientes.

EF concurrente en RHCV

El ejercicio concurrente (EC) es la combinación de entrenar las

capacidades de fuerza y resistencia dentro de un mismo programa de
trabajo. Con lleva a una serie de beneficios a nivel de la fuerza y
autonomía funcional en pacientes sedentarios y con limitaciones de la
salud.

El EC produce mayores mejoras en el rendimiento general que si se

entrenasen la fuerza y la resistencia en forma aislada. Otro punto a

78
tener en cuenta en personas sedentarios y en pacientes
cardiovasculares es que el EC puede aumentar la adherencia por su
intensidad moderada.

Existen tres formatos del EC

• Intra-sesión: se trabajan ambas capacidades durante la misma

sesión
• Intra-ciclo: se trabajan ambas en la misma semana, pero en
distintos días
• Inter-sesión: dos sesiones en el mismo día

El EC nos ayuda a no especializarnos en una capacidad física sino

desarrollar varias en paralelo según la fase de la RHCV. Los
profesionales que aplican estos protocolos en pacientes
cardiovasculares deben tener en cuenta la selección de los mismos sin
olvidar la seguridad en su realización

Debemos destacar que si bien en RHCV también hablamos de

entrenamiento físico, e incluso podemos programarlo en microciclos,
mesociclos y macrociclos, por tratarse solo de una herramienta con
carácter terapéutico a aplicar sobre pacientes portadores de diferentes
tipos y grados de enfermedad, todos los conceptos de entrenamiento
deberán ser lo suficientemente laxos, flexibles y tolerantes como para
alcanzar los resultados buscados en este tipo particular de individuos
enfermos, siendo el concepto totalmente diferente a cuando se aplica
un entrenamiento a personas sanas, saludables y con un objetivo
deportivo.

Quienes hacemos RHCV no debemos confundir, a pesar de los buenos

resultados alcanzados los alcances de esta práctica cardiológica
terapéutica con la deportología.

Fases de la sesión de ejercicios en RHCV

Toda sesión de ejercicio, y especial una de rehabilitación cardiaca, debe

seguir un orden y mantener una estructura. Es muy importante insistir

79
con dicha sistematización y lograr que el paciente la aplique siempre,
tanto en las sesiones supervisadas, como en aquellas donde lo haga por
su cuenta. Incluir un acondicionamiento previo, un período de EF
aeróbico y un posterior periodo de enfriamiento o vuelta a la calma,
aportan beneficios para la seguridad del paciente y del programa.

Al comenzar cada sesión, es vital que el paciente tenga presente que

debe informar cualquier síntoma, cambio de medicación o cualquier
otra situación que considere oportuna. Una vez confirmado que ningún
paciente presenta novedades como las mencionadas, se puede
comenzar la sesión.

Controles: antes de comenzar con la sesión, es importante verificar que

todos los pacientes se encuentren en condiciones de ejercitarse. Para
ello, deben controlarse parámetros de inicio, como la presión arterial, la
frecuencia cardiaca, o la saturación de oxígeno en ciertos casos en
particular. Debe interrogarse acerca de eventuales síntomas o cambios
en el tratamiento. Una vez que todos los pacientes han sido
debidamente controlados, se puede proceder con la sesión en sí.

Acondicionamiento previo, calentamiento o entrada en calor:

En esta etapa inicial puede incluirse cualquier ejercicio ligero, como

movimientos articulares simples y progresivos, aumentando de a poco
el rango de motilidad articular y la velocidad de ejecución incorporando
de a poco, más articulaciones. También puede utilizarse el mismo

80
ejercicio que se tiene previsto para la fase siguiente (mantenimiento),
pero a una intensidad menor, la que aumentará también de manera
progresiva. Por ejemplo, si se comienza caminando, los primeros 5
minutos deben realizarse a una intensidad leve y de manera progresiva,
aumentar la velocidad y/o la pendiente, hasta alcanzar el nivel de
ejercicio deseado entre los 10 a 15 minutos.

Es importante recordar que todas estas recomendaciones siempre

deberán adaptarse a cada paciente y a su situación personal.

Una entrada en calor de baja intensidad es esencial para prevenir

isquemia y arritmias y su importancia nunca debe minimizarse. Con ella,
se espera que el miocardio, las arterias coronarias y los tejidos
conductores sean capaces de satisfacer las demandas metabólicas a un
esfuerzo controlado. Así, las respuestas a un estímulo leve, con
intensidad creciente son armónicas, aumentando el flujo lentamente,
preparando a toda la economía para la sesión.

Los objetivos de esta etapa son:

• Minimizar el estrés cardiopulmonar ante aumentos agudos de

catecolaminas
• Aumentar el umbral isquémico en pacientes portadores de
isquemia
• Evitar fatiga innecesaria o inestabilidad postural
• Prevenir lesiones musculares y articulares
• Preparar al organismo para las actividades de la fase de
acondicionamiento Practicar y optimizar aspectos técnicos de
los ejercicios

La duración de esta fase oscila entre 5 y 15 minutos. Es importante

remarcar que, en personas desacondicionadas, se debe ser
particularmente cuidadoso con esta duración, así como con la
intensidad de los trabajos. Con ellos se intentará movilizar
articulaciones y calentar todos los grandes grupos musculares que
participarán en la sesión de EF, aumentando la intensidad de manera

81
progresiva, tratando de ir acercándose, de a poco, a la frecuencia
cardiaca objetivo para la fase de acondicionamiento.

Al final del precalentamiento se procura alcanzar lo siguiente:

• 40-50 % de la capacidad máxima FC dentro de los 20 latidos por

minuto de la frecuencia cardíaca objetivo
• Un máximo de 40 % de frecuencia cardíaca de reserva Escala de
Borg 9 a10 (2 a 3 del Borg modificado)

Fase de acondicionamiento

Esta es la etapa en la que se trabaja con metodología y objetivos del EF

propiamente dichos. En ella se incluyen, idealmente, ejercicios
aeróbicos y de fuerza. Se recomienda una duración mínima de 20
minutos y durante la misma, como se ha mencionado, se realizarán
diferentes tipos de ejercicios.

Ejercicios aeróbicos (conocidos también como cardiovasculares):

involucran movimientos rítmicos con los grandes grupos musculares del
cuerpo, con intensidad y duración continuas o variables (protocolos
intervalados). Ejemplos de ellos son caminatas, bicicletas, natación,
baile, etc.

Ejercicios de fuerza y resistencia: involucran trabajos con resistencias o

pesos. Los mismos pueden realizarse con diversos elementos, como
aparatos, mancuernas, bandas elásticas y/o tipo TRX, etc.

También deben considerarse otros tipos de estímulos, a fin de mejorar

el equilibrio, la coordinación y la flexibilidad de cada unidad músculo -
articular.

Frecuencia: al menos 2 a 3 veces por semana

Intensidad: la mayoría de los pacientes podrán entrenar a una

intensidad moderada de ejercicio aeróbico entre el 40% al 85% de la
reserva de frecuencia cardiaca, a un nivel de 11 a 14 en la escala de
Borg tradicional o 2 a 4 en la de Borg modificada. En pacientes
82
desacondicionados o en aquellos de alto riesgo se deber trabajar, al
menos inicialmente, más cerca del extremo inferior de estos objetivos
de intensidad.

Duración del ejercicio: debe personalizarse y ser aumentada

progresivamente. Una vez que el paciente alcanza un tiempo de 20
minutos, puede intentarse un aumento de intensidad de los estímulos.

A pesar de lo expuesto, como ya hemos dicho anteriormente es

importante adaptar el tipo, frecuencia, modalidad, intensidad, duración
y rango de progresión a las capacidades de cada paciente, siendo de
fundamental importancia poder ofrecer alternativas para aquellos
individuos con baja capacidad funcional, de alto riesgo o con
comorbilidades limitantes.

Enfriamiento (o vuelta a la calma)

La vuelta a la calma es la contraparte del calentamiento. El riesgo de

hipotensión, isquemia y arritmias dentro de los primeros 30 minutos
después de detener una sesión de ejercicio, está bien documentado, y
se ha reportado que un enfriamiento gradual reduce la incidencia de
estas complicaciones.

Con una duración entre cinco y diez minutos, en esta etapa se baja la
intensidad de los estímulos lentamente, con lo que la frecuencia
cardiaca y la presión arterial disminuyen. El paciente debe aprender a
percibir esta situación, notando como su respiración va retornando a la
normalidad.

Para individuos con bajo nivel de acondicionamiento físico, la duración e

intensidad de cada una de estas etapas debe ser adaptada y
personalizada con sumo cuidado.

En esta etapa también pueden incluirse movimientos de elongación,

particularmente de los grandes grupos musculares. También pueden
incorporarse en esta fase, técnicas de respiración o de relajación que
contribuyen a alcanzar las condiciones basales.

83
Como resumen, debe recordarse la importancia de que tanto el equipo
de RHCV, como el paciente y su entorno, aprendan y respeten las fases
de la sesión.

Una buena entrada en calor prepara al corazón y los músculos para el

ejercicio, con lo que ayudará a prevenir lesiones. Al aumentar
lentamente la actividad, se logrará que la respuesta cardiovascular al
ejercicio sea más predecible, disminuyendo la aparición de síntomas o
arritmias durante la sesión.

La fase de mantenimiento incluye ejercicios aeróbicos y de resistencia,

cuya intensidad y duración, como siempre deben adaptarse a cada
paciente.

Con una frecuencia entre 2 a 3 veces por semana, la intensidad,

duración y rango de progresión deben ser controladas y personalizadas
por el profesional a cargo.

A modo de orientación, la intensidad puede prescribirse como

porcentaje de la reserva de frecuencia cardiaca, o mediante la
percepción subjetiva de esfuerzo a través de la escala de Borg. Las
personas de bajo riesgo o más acondicionadas, podrían trabajar hacia el
extremo superior de estos objetivos de intensidad, mientras que, por el
contrario, como ya se ha dicho a los individuos con riesgo aumentado se
les prescribirán intensidades y duraciones menores.

Mantener esta estructura permite optimizar los resultados sin aumentar

los riesgos de una eventual respuesta mal adaptativa al ejercicio.

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89
Dr. José Sandámaso - Dr. Néstor Lódolo - Dr. Alejandro Vilches - Dr. Alejandro M. Gómez
Monroy

13. Controles médicos

13 - 1 Entrevista de Admisión: primeros encuentros y generalidades.

El primer contacto con el paciente que fuera derivado para RHCV, debe
ser realizado por el Médico Cardiólogo Rehabilitador. Este primer
acercamiento es de vital importancia para constituir la historia clínica
(HC) del paciente. Esta primera evaluación debe ser en consultorio para
poder realizar un completo interrogatorio y examen físico. El mismo,
concurrirá seguramente con la derivación de su médico cardiólogo
(conveniente), aunque puede darse la situación que por propia iniciativa
concurra al centro. En esta entrevista conoceremos el motivo de la
derivación, la enfermedad de base y sus comorbilidades. Se labrará una
pormenorizada HC, donde consten, además, los datos del paciente, fecha
de admisión, edad, domicilio, teléfonos de contactos, personal y de
familiares. Resaltando, el diagnóstico y demás datos de interés que
permitan facilitar la recolección de datos que puedan servir para hacer
una estadística de la institución.

En la HC es conveniente que se destaquen resumidamente los resultados

de los últimos estudios realizados y los datos de las pruebas de inicio al
plan que nos darán una idea general del perfil y estado actual del
paciente. Estos últimos nos permitirán fácilmente realizar comparaciones
evolutivas en tiempos preestablecidos cada 3-6 meses según los casos o
incluso anuales.

La entrevista de admisión es uno de los momentos más importantes de

la RHCV, los temas a tratar en ella tienen una gran responsabilidad en el
fracaso o el éxito del programa a iniciarse.

La entrevista de admisión ideal, sería poder integrar a todos los

miembros del equipo de RHCV en un mismo momento, coordinados por
el Médico Cardiólogo Rehabilitador de tal manera que cada uno de ellos
en contacto directo con el paciente, puedan interiorizarse de la

90
situación del caso bajo la óptica de su propio saber y la problemática de
los otros miembros del equipo. Lamentablemente este tipo entrevista
pocas veces puede ser puesta en práctica, lo más habitual es que esta se
realice solo entre el paciente y el Médico Cardiólogo Rehabilitador.

Cada vez que sea posible se le solicitará al paciente que concurra a la

entrevista con el familiar más cercano o conviviente, de esta forma el
entrevistador podrá acceder a información complementaria, a veces no
referida por el paciente e informar y compartir los objetivos a alcanzar
con este familiar el cual intentaremos, desde el comienzo ubicar como
soporte y aliado del programa. Por otra parte, podremos observar la
actitud del familiar ante la enfermedad, si es de apoyo, asfixia o
indiferencia, además, si la situación lo permite y amerita, hablar de
temas que habitualmente por tabú, timidez o distancia no son
abordados con el médico de cabecera como por ejemplo la reasunción
de la actividad sexual, importante problemática para todo paciente
cardiovascular en recuperación.

Durante la entrevista de admisión se deben evaluar diferentes aspectos

que hacen al paciente, la enfermedad y sus posibles repercusiónes
psico-físicas, veremos:

• Tipo de enfermedad, presentación clínica y curso clínico

durante la internación

• Personalidad del paciente, repercusiones de su enfermedad,

conciencia del problema, permeabilidad para el cambio, grado
de soporte familiar y social

• Síntomas cardiovasculares actuales

• Factores de riesgo cardiovasculares

• Electrocardiograma de reposo

• Telerradiografía de Tórax

• Análisis de laboratorio
91
 • Ergometría

• Todo el resto de los estudios cardiovasculares de que disponga

el paciente, ecocardiograma, cámara gamma, eco stress, holter,
cinecoronariografía, tomografía multislice, etc.

• Tratamientos realizados y protocolos de intervenciones

• Patologías asociadas que pudieran interferir el plan de RHCV

La Prueba Ergométrica Graduada (PEG) es un estudio obligatorio a la

hora de iniciar un Plan de RHCV, si el paciente es derivado
inmediatamente después del evento, bastara con hacer una mini PEG
detenida por carga a los 4 mets, que por otra parte será la carga que se
asume el paciente desarrollara en su casa al alta, luego de seis semanas
ya estaremos en condiciones de indicarle una PEG completa limitada
solo por la respuesta del paciente.

Si el paciente es derivado tardíamente (como lamentablemente sucede

frecuentemente) entonces se podrá disponer de una PEG completa
convencional para poder de manera segura y efectiva trazar los límites
de seguridad apropiados junto con las intensidades más óptimas para
lograr los mejores resultados con el menor riesgo posible.

Algunas veces quienes hacemos RHCV debemos lidiar contra algunos

inconvenientes que suelen presentarse con los pacientes derivados,
esos problemas son:

• Derivación tardía

• Desconocimiento de la propia enfermedad

• Ignorancia de la Prevención Secundaria / RHCV

• Prejuicios y desconceptos

• Mala elección de prioridades

92
 • Falta de recursos o cobertura

Derivación tardía

La derivación tardía no solo priva al paciente de adquirir los enormes

beneficios de la RHCV inmediata post evento, sino que además lo
expone a una serie de riesgos innecesarios y a la adquisición de
conductas que luego serán difíciles de erradicar. Lo ideal es que el
paciente, luego de haber transitado por una fase 1 de RHCV pase
inmediatamente a una fase 2 y a las subsiguientes, pero si en el lugar de
internación no disponen de RHCV, entonces se aconseja derivar al
paciente al alta luego del evento, lo más pronto posible ni bien se
alcance la estabilidad del mismo. El tiempo es variable según la
evolución de cada patología, en términos generales se estima de una a
tres semanas. Esto último nos permite abordarlo en un estado
psicológico permeable y dispuesto para el cambio.

Desconocimiento de su enfermedad

Es muy común, que el propio paciente desconozca que le paso, cómo y

porque, tampoco suelen tener un conocimiento profundo en relación al
tratamiento aplicado, su cuidado y posible evolución, así es que durante
la entrevista de ingreso debemos ir descubriendo que información tiene
el paciente y con el cuidado apropiado informar de todo,
concientizando al paciente del problema y de las diferentes estrategias
que utilizaremos juntos para minimizar a partir de ahora todos los
riesgos.

Ignorancia de la Prevención Secundaria / RHCV

Muchos pacientes desconocen en que consiste un plan de prevención

secundaria / RHCV y creen que, con su tratamiento medicamentoso,
endovascular o quirúrgico su enfermedad ha sido “curada” por lo que
debemos con profesionalismo, calidad y paciencia mostrarle las
diferentes evidencias científicas de aplicar un programa de prevención
secundaria para mejorar y sostener en el tiempo los éxitos logrados
hasta este momento con los tratamientos instituidos oportunamente.
93
Prejuicios y desconceptos

Además del desconocimiento, algunos pacientes tienen prejuicios y

desconceptos de lo que es realmente la RHCV, erróneamente creen que
la misma es solo un plan de ejercicios físicos, que esto los expondrá a un
riesgo mayor de muerte o que su enfermedad ya ha sido curada. Una
vez más deberemos informar en que consiste la RHCV, cuáles son sus
implicancias terapéuticas, que herramientas utilizaremos y las medidas
de seguridad que se aplicarán en el programa.

Mala elección de prioridades

Este es otro de los inconvenientes que encontramos durante la

entrevista de admisión, que el paciente argumente otras ocupaciones
y/o declare erróneas prioridades que le impedirán cumplir con su
tratamiento de RHCV. Ante esta situación deberemos intentar brindarle
diferentes alternativas de horarios y métodos como para que pueda
cumplir con el tratamiento e incluso en ciertos casos hacer entender
que sin salud ninguna de las cosas que nos plantea como
inconvenientes podrá realizarlas, se tratará entonces de “negociar” con
el paciente una correcta, real y posible escala de prioridades.

Falta de recursos o cobertura

Si bien la RHCV ha demostrado ser costo-efectiva aún hay sistemas de

salud pública y/o privada que cubren sus costos en forma parcial y/o por
tiempo limitado, como si la intervención de la RHCV curara la enfermedad
y tuviera un punto final. Increíblemente desconocen que la RHCV es un
continuo que en el tratamiento de enfermedades crónicas, progresivas,
tratables pero incurables, como por ejemplo es la enfermedad coronaria
en cualquiera de sus formas requiere de un acompañamiento e
intervención prolongada sostenida en el tiempo.

En la admisión el rehabilitador podrá valorar las características físicas del

paciente, su movilidad, independencia y sus limitaciones. En este aspecto
deberá ser muy observador y podrá realizar simplemente mirando cómo
se mueve el paciente, una semiología del movimiento global del mismo.
94
Todos estos datos son importantes a la hora de analizar con qué tipo de
ejercicio será conveniente iniciar la programación. Es frecuente y no debe
pasar por alto, en este primer contacto ver si el paciente tiene
alteraciones en el equilibrio, rigidez, falta de estabilidad, y fuerza para
pararse de la silla. Las alteraciones en la marcha también son muy
frecuentes en pacientes de edad avanzada, producto de secuelas
neurológicas asociadas o traumatológicas. Las limitaciones de la amplitud
en la movilidad articular son causantes en la reducción de la capacidad
funcional, como así también la falta de coordinación motriz producto del
sedentarismo, edad avanzada o pacientes que nunca han realizado
ningún tipo de ejercicio. Todos estos datos se obtienen simplemente de
la observación. Cada una de estas limitaciones debe ser abordada
inicialmente para corregirla ya que comenzar a trabajar en intensidad sin
dar una solución, llevará a un agotamiento físico precoz, disconfort,
desánimo por baja capacidad, lesiones prematuras y abandono. La
rehabilitación y el aprendizaje motor debe, por sobre todas las cosas ser
la normativa para iniciar un plan de ejercicios que a largo plazo den
resultados satisfactorios. Estos aspectos motrices algunas veces no son
tenidos en cuenta en la planificación de la rehabilitación. Muchas veces,
el origen de las limitaciones funcionales, capacidades y/o lesiones,
encuentran en este aspecto el origen del problema.

Como médicos cardiólogos y rehabilitadores no debemos ser

especialistas en la materia, pero no podemos dejar de conocer estos
aspectos básicos relacionados a los principios de las acciones motrices de
toda persona y en toda etapa de la vida:

Resumidamente podemos agrupar los movimientos básicos en dos o en

tres categorías según el autor:

• Locomotrices: Su característica principal es la locomoción.

Entre ellas tenemos: andar, correr, saltar, galopar, deslizarse,
rodar, trepar, etc.
• No locomotrices: Su característica principal es el manejo y
dominio del cuerpo en el espacio, balancearse, girar,
retroceder, colgarse, etc.
95
 • Proyección/percepción: Proyección, manipulación y recepción
de móviles y objetos. Están presentes en tareas tales como
lanzar, recepcionar, batear, atrapar, etc.

Todos estos aspectos deben ser tenidos en cuenta al ver como un

paciente se mueve y se maneja con diferentes elementos. Se puede
iniciar la actividad realizando actividades con complejidades crecientes
como fueron enumeradas. Intercalados con dichas actividades se pueden
realizar otras e incluso actividades lúdicas, pero respetando siempre la
directriz hacia donde avanza en el proceso. Estos aspectos nos orientarán
para definir qué actividad es más apropiada y que aspectos se deben
mejorar en los pasos siguientes. De esta manera lograremos avances
físicos e incluso en la capacidad funcional, indirectamente a través de
esta mejora en la fluidez de movimiento, flexibilidad, coordinación y
equilibrio. Por otro lado, y no menos importante es evitar algo común de
ver como caídas en la cinta al caminar o con las barras de pesas en el
banco o en la sentadilla cuando se inicia la actividad si no se tienen en
cuenta los aspectos antes mencionados.

Nunca se debe realizar de entrada actividades desconocidas motrizmente

por el paciente y menos aún con excesiva intensidad. El agotamiento y la
acidosis consecuentes llevan a la aparición de mayor incoordinación
motriz y accidentes. Todo esfuerzo desconocido, no repetitivo/acíclico
genera mayor estrés mental y físico. Antes de ejecutar movimientos
complejos es preciso dominar perfectamente la técnica y la coordinación
motriz, siempre se debe progresar de lo más sencillo a lo más complejo,
aunque parezcan movimientos básicos.

Al desarrollar el engrama motor de una secuencia de movimientos

determinada, el estrés es menor, la secuencia de puede realizar más
rápido porque no tiene que hacerse con la participación de niveles
cognitivos más elevados y pasan a ser cuasi reflejos. Por esa misma razón
cuando se quiere mantener un estrés físico y mental elevado los
ejercicios deben ser cambiados permanentemente. Es importante
explicarle al paciente cual es el objetivo y cómo será la secuencia de
progresión dentro del plan. Mostrarle la progresión que tendrá en el
96
tiempo, como ejemplo con los demás pacientes y explicarle que en unos
meses él también puede llegar a estar así. Esto lo dotará de confianza y
expectativa teniendo un claro objetivo por delante.

Es para importante destacar que, en esta primera etapa, todavía no

habremos hablado de intensidad de esfuerzo, frecuencia cardiaca,
cargas, repeticiones etc. Podríamos hablar de la necesidad de “alfabetizar
o realfbetizar físicamente” al paciente, aspecto que, habitualmente no se
tiene en cuenta en personas adultas. Cuando la actividad física
proporciona experiencias gratificantes y exitosas, las personas tienden a
desarrollar sentimientos positivos sobre sí mismas y a mejorar la
confianza. Por otro lado, la autoconciencia asociada con una autoestima
sólida dará lugar a la autoexpresión y la comunicación empática con los
demás. Finalmente, la participación en la actividad física promoverá el
conocimiento y la comprensión de los principios básicos de la salud
corporal.

Resulta necesario saber usar estas habilidades “motrices” en diferentes

situaciones y combinarlas creando nuevos engramas motores, para dar
lugar a diferentes formas o manifestaciones de movimientos. Esta
alfabetización física requiere de cualidades sociales, emocionales y
cognitivas para cooperar y comunicar con el entorno adecuadamente.
Esta es la base sobre la cual el dominio del cuerpo logra, evitar los
accidentes más comunes de la vida doméstica. Dotar al paciente de
riqueza motriz y la complejidad en su progresión mediante ejercicios, son
elementos ampliamente dominados por los Profesores en Educación
Física y por este aspecto tan importante es crucial su participación y
planificación de la actividad. No se concibe esta actividad sin un profesor.
Un médico o un kinesiólogo en general desconocen estos aspectos y no
están preparados para hacer esta actividad salvo que hayan adquirido el
conocimiento adicional a su formación natural. Deben ser contados los
casos en el mundo de la rehabilitación donde estos aspectos se tengan
en cuenta. Precisamente porque el paciente es considerado solamente
como un corazón enfermo, en un cuerpo sedentario, con sobrepeso,
factores de riesgo o trastornos alimentarios. A modificar solo esos

97
aspectos apunta la rehabilitación en la mayoría de las publicaciones o
guías. Para que quede en claro, se deja un hueco muy grande, y el relleno
de ese hueco, es lo que más le importa al paciente. Moverse libremente,
caminar a realizar una compra, esquivar, modificar su posición ante un
tropiezo, apurar el paso en una esquina, subir una escalera, cambiar una
lámpara y mantenerse en posición isométrica, levantar un nieto, cambiar
una rueda del auto, correr y subir a un colectivo, pintar una pared, cortar
un cerco, barrer, etc., son actividades de la vida diaria, todas con algún
imprevisto o modificación en la secuencia motriz en el medio, todas son
de corta duración, pocos segundos y muchas veces intensas. Nada tiene
que ver con un entrenamiento en bicicleta o en una cinta y mucho menos
bloques de 3 a 5 minutos de ejercicio y pausa. Siempre el mismo
movimiento, previsible y monótono a tantas pulsaciones o carga. Los
estudios en RHCV habitualmente se han desarrollado en este ámbito por
eso se hacen de esa manera. Pero dista mucho de lo que realmente al
paciente le sirve como persona y para su vida diaria. El paciente tiene una
vida y con gustos hobbies y necesidades motrices. Una excelente sesión
de rehabilitación no debería pasar solo por realizar bicicleta o cinta por
40 min. Este tipo de esfuerzos cíclicos son los más pobres en aporte y
aprendizaje motriz.

Se espera que esta introducción pueda, de alguna forma enriquecer el

conocimiento de lo que podríamos denominar la rehabilitación
cardiovascular moderna.

13 - 2 Evaluación de exámenes complementarios

Se deben tener todos los exámenes complementarios de interés,

estudios, protocolos y/o epicrisis de internaciones si las hubiera,
laboratorio actualizado a efectos de confeccionar resumidamente la ficha
del paciente que será de utilidad para una vista rápida ante cualquier
emergencia. En la misma constaran además del diagnóstico, datos como
actividad física previa, actividad laboral, recreativa, etc. Es conveniente
realizarle al paciente Electrocardiograma y PEG de ingreso destinada a
evaluar clase funcional, carga máxima tolerada, frecuencia cardiaca

98
máxima de ser posible, según el caso, ya que en casos de alta reciente
post evento agudo se deberá diferir unas semanas.

Con estos datos se programan los rangos de FC o carga para la actividad

aeróbica. La prueba debiera ser máxima o limitada por síntomas, de otra
forma no estaríamos obteniendo la FC o carga máximas para programar.
Es conveniente que la ergometría inicial sea realizada por la misma
persona, con el mismo equipo y protocolo que las subsiguientes. Muchas
veces el paciente viene con una prueba de esfuerzo realizada por su
médico o en otras condiciones. En estos casos hay que tener presente
que puede haber una diferencia sustancial. El cardiólogo rehabilitador ya
tiene una técnica para realizar la ergometría y sabe hasta dónde exigir.
Lamentablemente hay veces en que las pruebas son realizadas sin el rigor
correspondiente y no nos son de utilidad para sacar conclusiones,
además ver al paciente haciendo el esfuerzo ya aporta datos
semiológicos de vital importancia, sin embargo en determinadas
circunstancias quienes hacemos RHCV debemos conformarnos y obtener
los datos de la PEG realizada por el médico de cabecera, de manera que
no se generen conflictos éticos y/o de intereses entre los profesionales
actuantes, problemas totalmente evitables cuando logramos una
correcta comunicación con el médico tratante.

Con todos estos datos el paciente es presentado al coordinador del área

física, en general un Prof. en Educación Física o un Licenciado en
Kinesiología o ambos para la programación de su actividad. Como se
mencionó anteriormente, muchas veces los pacientes vienen ya con una
PEG realizada recientemente por otro profesional y si bien suele suceder
que la misma no muestra todos los datos que de ser realizada por el
equipo de RHCV se podrían obtener, por cuestiones de ética profesional
y respeto hacia el médico cardiólogo de cabecera, nosotros aconsejamos
utilizar esta última, salvo que la confianza y comunicación con el médico
tratante nos permita avanzar, sin que el mismo se sienta desplazado del
control y cuidado de su paciente.

Dejamos claro, una vez más, que quienes hacemos la RHCV debemos ser
colaboradores del médico de cabecera y que el éxito de la RHCV, es el
99
éxito del Cardiólogo que decidió beneficiar a su paciente con este recurso
terapéutico, en otras palabras, debemos lograr que el médico derivador
sienta que es parte del equipo de RHCV.

El abordaje de los aspectos psicológicos del paciente son también una

parte fundamental en la RHCV. Pasar por una internación tras un evento
agudo puede generar trastornos emocionales de variada intensidad.
Muchas veces existen miedos o sensación de inestabilidad emocional, lo
cual puede generar angustia, ansiedad y temor a la muerte. Los síntomas
de depresión, fatiga y/o agotamiento pueden presentarse
solapadamente en este tipo de pacientes y están relacionados a mayor
probabilidad de nuevos eventos, incluso incremento en la mortalidad.

Por todo lo antedicho no es un problema menor y no debe dejarse librado

al azar este aspecto. En estos casos es conveniente la consulta con salud
mental o al menos tener la habilidad diagnostica como para poder
abordar estos temas y tratarlos adecuadamente con personal
especializado. Es conveniente el abordaje en el mismo centro y si no fuera
posible tener facilitado el mecanismo de derivación extra-institucional.

Con los datos de laboratorio, peso, hábitos alimentarios, según el caso,

será necesaria la derivación al nutricionista con la finalidad de modificar
conductas alimenticias y hábitos nocivos.

Cambios relacionados a aspectos dietoterapicos y de comportamiento en

los hábitos son de vital importancia, más aun sabiendo que en el colectivo
de este grupo de pacientes un alto porcentaje de los mismos no cumple
con las metas y directivas establecidas para pacientes en prevención
secundaria.

Por último, realizar una evaluación laboral para interiorizarnos sobre sus
tareas habituales, necesidad de cambio laboral o adaptación del tipo de
actividad dentro de su propio trabajo y/o profesión.

100
13 - 3 Frecuencia Cardiaca Blanco - Escala de Borg.

La FC es un parámetro fisiológico objetivo de utilidad para valorar la

intensidad del ejercicio. En la programación del ejercicio físico del
programa, la intensidad del esfuerzo es el parámetro más importante a
tener en cuenta. Además de este objetivo, debemos considerar en la
programación, la frecuencia en días a la semana, la duración de las
sesiones y el tipo de ejercicio a realizar (fuerza, resistencia, velocidad).

FITT son las iniciales de frecuencia, intensidad, tiempo, tipo, a esto se le

puede agregar el volumen de entrenamiento y la progresión. Dichos
elementos son básicos para la programación adecuada de cualquier
persona que quiera progresar con ejercicio, pero en RHCV por tratar con
enfermos cardiovasculares las características del FITT debe aceptar cierta
flexibilidad que nos impone la propia patología y un sinnúmero de
variables individuales propias de cada paciente.

La escala de Borg tradicional se relaciona con la FC, pero el grupo etario

que tiene mayor concordancia son los pacientes jóvenes y no medicados
con beta bloqueantes y/o bloqueantes cálcicos. La escala de 6 a 20 viene
de la relación entre la FC y la intensidad del esfuerzo percibido,
encontrando habitualmente una relación lineal entre ambas, 6 equivale
a 60 latidos por minuto y 20 a 200 latidos por minuto.

La frecuencia cardiaca objetivo depende del tipo de esfuerzo a realizar y

este de las valencias físicas que se quieran estimular (cardiovascular,
metabólico o neuromuscular) cada uno tendrá su objetivo específico de
FC.

El valor de FC a considerar es en general expresado como % de la máxima

obtenida en una prueba de esfuerzo máxima. Los porcentajes se pueden
considerar sobre la FC máxima, o sobre el % FC de la reserva (HRR), o si
no disponemos de un test de esfuerzo previo puede aproximarse por el
cálculo de 220 menos la edad, lo cual no es recomendable en este grupo
de pacientes.

101
La HRR se calcula como la diferencia entre la FC máxima (tomada en la
prueba de esfuerzo máxima) y la FC basal.

Formula de Karvonen: FCMx – FCB x % (en RHCV e/60 y 85%) + FCB De

esta manera tendríamos un valor de FC que en esfuerzos moderados
tiene cierta linealidad con el VO2. También se puede utilizar un % de la
FC máxima alcanzada en la PEG, esto puede dar por resultado valores algo
más bajos de FC que no concuerdan con los rangos de parámetros
metabólicos que se quieren estimular, si bien es muy práctico es menos
exacto que la Formula de Karvonen. En caso de no disponer de una PEG
de ingreso, ni una mini PEG detenida a 4 Mets, es lícito al comienzo
utilizar un rango de 20 a 30 latidos por encima de la FC de reposo como
límite de seguridad de los pacientes.

Como se ha visto solo se ha hecho mención a esfuerzos leves, moderados

o intensos, pero no máximos ya que estos últimos no se pueden
monitorear por medio de la FC. Todo esfuerzo muy intenso tiene una
duración muy corta como para generar un aumento proporcional en la
FC, son esfuerzos cuyo sustrato energético proviene del ATP y la
Fosfocreatina (PC), comprendiendo unos pocos segundos de trabajo
físico. En estos casos la intensidad será monitoreada por el % de la carga
sobre el máximo posible, ya sea en tiempo, velocidad, distancia a cubrir
o peso en caso de trabajo de fuerza o por la escala de Borg modificada
del 1-10 ya que esta tiene más relación con la percepción que con la FC.

Independientemente del parámetro elegido para planificar la intensidad

del esfuerzo los márgenes de error son muy grandes cuando se analizan
las tablas recomendadas por las guías con los umbrales medidos
directamente en test cardiopulmonar, vale decir que muchas veces los
pacientes por medición directa están ejercitándose por debajo del primer
umbral, sin embargo, por los % de FC se encuentran en rangos de
intensidad teóricos más elevados. Por dicho motivo se deberían
reevaluar dichos %.

102
13 - 4 Controles durante las sesiones – Signos vitales – Nuevos
dispositivos – Telemetría

Durante la sesión de RHCV se debe controlar la FC del paciente al ingreso,

promediando la actividad y luego de la vuelta a la calma, habitualmente
se utiliza el autocontrol del pulso por parte del propio paciente, actividad
que puede ser hecha en 15 o 30 segundos, multiplicando el resultado por
4 o por 2 respectivamente, o directamente contando durante 60
segundos, siendo esta última variable la más precisa.

Además, el cardiólogo rehabilitador deberá controlar la Tensión Arterial

(TA) el ingreso y promediando la actividad, haciéndolo también en el post
esfuerzo solo en aquellos que lo ameriten, cualquier miembro del equipo
de RHCV está habilitado para efectuar los controles de FC y TA. también
podrán, si lo disponen observar por unos segundos el registro
electrocardiográfico en tiempo real de cada paciente, con los nuevos
dispositivos táctiles que transmiten el registro por Bluetooth a una
aplicación previamente instalada en el teléfono celular.

Eventualmente y solo si el caso lo amerita, el médico cardiólogo

rehabilitador o cualquier otro miembro del equipo podrá controlar la
tensión arterial del paciente varias veces dentro de una misma sesión.

En la mayoría de los Centros se confeccionan planillas de actividad

durante las sesiones individuales y/o grupales que son de gran utilidad
para el seguimiento y valoración de los progresos. Estas planillas pueden
ser en formato papel o bien electrónico, este último facilita luego el
análisis de los datos obtenidos e incluso la confección de informes y
gráficos para ser entregados periódicamente al médico de cabecera.

Si se desea hacer un control permanente de la FC se deben utilizar bandas

de FC, relojes de muñeca o los sensores que disponen los equipos
simuladores (remos, cintas, elípticas o bicicletas). Hay que saber
identificar los posibles errores de medición que puedan arrojar ya que es
un problema muy frecuente. Para evitarlos es recomendable trabajar con
bandas de calidad de marcas reconocidas. En este aspecto existen en el
mercado bandas que permiten el monitoreo desde el celular e incluso
guardar los datos, enviarlos y bajarlos para posterior análisis con

103
programas diseñados para tal fin, incluso los archivos con las cargas en
vatios, rpm, velocidad, etc. en las bicicletas cintas o remos para
posteriormente descargarlos con todo tipo de gráficos. Con las bandas de
FC existe la posibilidad de realizar a través de una sola Tablet o PC varios
controles simultáneamente. Con estos datos tenemos la posibilidad de
medir permanentemente en que rango de trabajo se encuentra cada
paciente. Estos nuevos dispositivos son de mucha utilidad sobre todo al
principio del entrenamiento hasta que el paciente tome conciencia del
objetivo del trabajo, lo incorpore y asocie con la escala de Borg.

Para el control de intensidad del esfuerzo hoy se dispone en bicicletas y

remos que controlan la intensidad del esfuerzo en vatios para lo cual es
adecuado trabajar por porcentajes de la capacidad máxima o submaxima
de cada paciente.

De disponerse, el monitoreo electrocardiográfico telemétrico del

paciente es de utilidad durante las primeras sesiones de aquellos
pacientes de alto riesgo. Puede ser por cable o inalámbrico y es
recomendable en pacientes graves, en fase I o II en centros de RHCV de
alta complejidad, de todos modos, siendo dispositivos de alto costo y que
para ser realmente efectivos requieren de un personal especializado que
se encuentre monitoreando en vivo, el registro electrocardiográfico de
cada paciente, situación que aumenta aún más los costos de su
aplicación, sumado a la escasa evidencia de que su uso disminuya
significativamente las complicaciones propias de la RHCV, es que si bien
recomendamos su utilización, su ausencia no contraindica la posibilidad
de llevar adelante la práctica de la RHCV ni de recibir pacientes de alto
riego, mientras se tengan en cuenta todas las otras medidas de control y
seguridad recomendadas. La opción del uso de un pequeño Monitor de
contacto con conexión inalámbrica de tipo Bluetooth nos permite
actualmente, movilizarnos dentro de la institución y ver una derivación
electrocardiográfica en forma portátil, en tiempo real, pudiendo registrar
y archivar los controles de una derivación electrocardiográfica, cuando
sean necesarios si no se cuenta con otros métodos más complejos y
costosos.

104
Bibliografía

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Dra. Jimena Martínez - Dra. Natacha González

14. Fases de la RHCV

Los programas de Rehabilitación cardiovascular se los puede dividir en

tres o cuatro fases, según las diferentes escuelas, nosotros
recomendamos considerar cuatro fases, aunque vale aclarar que en
realidad la RHCV es una sola y en una situación ideal debería comenzar
con el comienzo de la enfermedad del paciente y finalizar con la
curación o en su defecto la muerte.
Si entendemos que la mayoría de las enfermedades cardiovasculares
tienen tratamiento, pero no cura, entonces el proceso de RHCV debería
durar toda la vida.

Fase I

Esta fase de inicio comienza durante la hospitalización en el momento

que el paciente alcanza cierta estabilidad hemodinámica, en general es
un tiempo en donde el paciente se encuentra con mayor vulnerabilidad

106
y permeabilidad para iniciar una conversación sobre los factores de
riesgo y el futuro.
Los ejercicios que se realizan deben ser de baja intensidad, teniendo
como objetivo la movilización precoz para evitar las complicaciones
propias del reposo prolongado en cama. En esta fase se inicia el trabajo
de reeducación, brindando al paciente información simple y clara sobre
la enfermedad haciendo especial énfasis en la importancia de controlar
los factores de riesgo.
Se comienza con la concientización de la patología y la necesidad, al alta
de adquirir nuevos hábitos más saludables.
Esta etapa inicial, debe estar principalmente a cargo del kinesiólogo y es
de gran utilidad la monitorización disponible en la sala de cuidados
intensivos.
Se inicia con una movilización precoz, siempre con ejercicios de baja
intensidad en la cama o en el pasillo de la habitación, realizando una
actividad progresiva, controlando la respuesta cronotrópica y
hemodinámica además de la ausencia de síntomas.
También debe incluir previo al alta, de ser posible, la visita del médico
cardiólogo rehabilitador. Esta acción nos parece fundamental para la
posterior derivación e ingreso efectivo del paciente al programa de
RHCV.
Se inicia entre las 24 y 48 horas posteriores a un evento, siempre en
ausencia de síntomas y debe durar hasta el alta del paciente.
Como consecuencia del acortamiento actual de las internaciones, esta
fase ha sufrido algunas modificaciones, convirtiéndose prácticamente
en un momento solo para brindar consejos y recomendaciones para el
inicio de la RHCV en un tiempo posterior, inmediatamente al alta
médica, actualmente pocas instituciones disponen de esta herramienta.

Fase II

La fase 2 se inicia inmediatamente al alta, ya con el paciente externado,

la duración de esta fase es variable a cada paciente, pero en promedio
debe durar 12 semanas. Es una fase en donde la educación sanitaria, el
ejercicio físico y los controles se despliegan en plenitud, aunque el
ejercicio físico por la proximidad del evento debe ser iniciado a bajas
intensidades.
Debe realizarse en un centro de RHCV con el médico cardiólogo
rehabilitador, el kinesiólogo o profesor en educación física junto con los
enfermeros, psicólogos, nutricionistas y asistentes sociales.
107
El inicio de esta etapa está dado por la entrevista de admisión junto con
la estratificación de riesgo, actividad a cargo del médico cardiólogo
rehabilitador.
En esta etapa el paciente necesita vigilancia y atención de forma
personalizada. La prescripción de ejercicio debe incluir el frecuencia,
intensidad, tiempo y tipo. Los ejercicios se deben iniciar con baja
intensidad y bajo impacto en las primeras semanas para así prevenir
complicaciones cardiovasculares y eventuales lesiones músculo
esqueléticas.
Los principales objetivos de esta fase son los de mejorar la capacidad
funcional, modificar los factores de riesgo cardiovascular y mediante la
evaluación psicológica conocer el tipo de personalidad y atenuar o
evitar la depresión post evento en caso de estar presente.
Recomendamos una frecuencia no menos de 3 veces por semana con
una duración de cada sesión de 45 a 60 minutos.
Las intensidades del trabajo físico en esta etapa estarán condicionadas
por múltiples variables, la enfermedad actual, la forma de presentación
y evolución de la misma, la capacidad funcional, la presencia o no de
isquemia residual, la función ventricular, la edad del paciente, su
historial médico y la existencia de otras co-morbilidades.
En general la intensidad de trabajo debe estar programado entre el 60
al 80% de la FC máxima alcanzada en la prueba ergométrica graduada, o
bien utilizando la Formula de Karvonen.
Este límite es lo que llamamos FC Blanco o FC Objetivo, en el caso de no
disponer de ergometría pre-ingreso, se podrá comenzar la actividad con
precaución llevando la FC durante el ejercicio físico a un máximo de 20 a
30 latidos por arriba de la FC basal en reposo. Transcurridas las primeras
seis semanas en esta fase, ya se estará en condiciones de solicitar una
PEG convencional y así obtener una FC Blanco individualizada.
Se deberá entrenar al paciente también, en la utilización de la escala de
esfuerzo percibido o Escala de Borg, nosotros recomendamos el uso del
Borg modificado de 10 puntos ya que con esta forma le resultará más
simple comprender la graduación del 0 al 10.
El tipo de ejercicio de esta etapa debe ser mayormente aeróbico y
luego, habitualmente después de las dos primeras semanas, ya se
podrán ir incorporar ejercicios de fuerza.
Las sesiones de ejercicio físico terapéutico deben contar con un
acondicionamiento previo y luego continuar con actividad física
aeróbica, incorporando ejercicios de fuerza para el fortalecimiento de

108
toda la musculatura y la mejora y/o corrección de la postura junto con
el equilibrio.
Todas las sesiones de ejercicio físico deben incluir una finalización con
estiramientos, ejercicios respiratorios y reposo, etapa que llamamos
vuelta a la calma.
Durante esta fase se le enseñará al paciente todos los signos de alarma,
el autocontrol de su FC y los límites de trabajo dentro de su propia FC
blanco.
La progresión del entrenamiento es individual a cada paciente y va a
depender de su respuesta individual.
En esta fase el paciente recibe clases de educación sanitaria referidas a
su patología, del control de factores de riesgo, consejos nutricionales,
deshabituación tabáquica si fuera necesario, importancia de la
adherencia al tratamiento farmacológico y apoyo psicológico de ser
necesario.

Fase III

La fase 3 continúa a la fase anterior y su duración es de otras doce

semanas, habitualmente el paciente concurre tres días a la semana y en
un estado ideal, puede complementar cinco días de estímulo físico
adoptando dos días de actividad por si solo con autocontrol.
En esta fase la intensidad del ejercicio físico debe alcanzar el 75 al 85%
de la FC máxima alcanzada en la ergometría.
Además de respetar las 4 partes de cada sesión, acondicionamiento
previo, actividad aeróbica, fuerza y vuelta a la calma es posible agregar
sesiones programadas de estiramiento y equilibrio por medio del yoga
y/o el Tai Chi.
Al finalizar la fase III, se le entregará al paciente un detallado informe
para el cardiólogo de cabecera con todos los datos obtenidos durante
estas dos fases del programa.
Esta etapa, habitualmente coincide, con el regreso del paciente a su
actividad laboral, decisión que se podrá llevar a cabo conjuntamente
con el área de psicología, el paciente y el médico tratante, quienes
instrumentarán en conjunto el más conveniente y seguro regreso
laboral tanto físico como emocional.
Si bien uno de los principales objetivos de la RHCV es justamente la
restitución a una vida plena y activa, los estudios de investigación nos
hablan que el retorno laboral depende más del estatus laboral previo

109
del paciente y las condiciones propias del sistema jubilatorio de cada
país más que de la capacidad adquirida por la RHCV.
También deberemos informar al paciente por escrito sobre la
prescripción de las pautas a seguir durante el ejercicio en su vida diaria,
los signos de alarma y la frecuencia de los controles periódicos
recomendados.
Resultará de utilidad también, realizar una nota de derivación a quien
corresponda en caso que el paciente continúe la fase de
mantenimiento en otra institución.

Fase IV

Esta etapa de la RHCV es una fase de mantenimiento por lo que

consideramos imprescindible recomendar a todos los pacientes a que la
realicen de por vida.
La fase 4 puede continuarse en el mismo Centro de RHCV si se dispone
del personal y las instalaciones requeridas. En el caso de ser aceptado
por el paciente entendemos que el hecho de continuar en un ámbito
médico, facilita el control, la vigilancia activa y el diagnóstico precoz
ante posibles eventuales complicaciones o bien la simple progresión de
la enfermedad.
Si tenemos en cuenta que la cardiopatía isquémica es la patología que
más se deriva a RHCV y que esta es una enfermedad multicausal,
progresiva, tratable pero incurable y que no les resulta fácil a los
pacientes mantener alejados a los hábitos tóxicos que los afectaron
durante tantos años, el mantenerlos en esta fase en un contexto del
programa de RHCV los ayudará a sostener en el tiempo los objetivos de
estabilización de sus propias placas ateromatosas.
Si por cualquier causa el paciente no puede incorporarse al programa de
RHCV de mantenimiento, es lícito que continúe ya sea solo, con el
control periódico de su cardiólogo de cabecera o auto control, pero si
necesita el estímulo de un profesional del ejercicio ya sea en un
gimnasio o en forma personalizada, lo ideal es que este profesional se
encuentre formado en las técnicas de control y cuidado de pacientes
cardiovasculares.
Dependiendo del estado del paciente y su patología podrá incorporarse
a actividades grupales, incluso deportivas, en general recreativas y que
no impliquen por si mismas la estimulación de una personalidad
competitiva, naturalmente que ante situaciones excepcionales, por
ejemplo ex deportistas profesionales que hayan sufrido algún evento
110
cardiovascular, la vuelta o no a su actividad previa deberá ser
considerada bajo el mejor criterio médico, evaluando el riesgo y/o el
beneficio para ese paciente en particular.
La danza puede ser incorporada a esta fase y ha sido demostrado
científicamente su efectividad.
En algunos países se estimula la formación de instituciones o clubes del
corazón, en donde pacientes de riesgo bajo, moderado e incluso alto
riesgo, pueden mantener un plan de ejercicio físico supervisado con un
control de intensidades y signos vitales, además de sostener cierto
grado de soporte educativo que estimule a los pacientes al cuidado
crónico y la participación grupal para sostener una adherencia elevada.

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american college of cardiology vol. 80, no. 11, 2022 ª 2022 by the american college of
cardiology foundation published by elsevier.

Dr. Néstor Lódolo, Dr. José Sandámazo, Dr. Alejandro Vilchez

15. Infraestructura y equipamiento para la Práctica de RHCV

15 - 1 Planta física: las instalaciones para un programa de RHCV deben

constar idealmente de:

111
 • Sala de entrenamiento o gimnasio
• Sala de evaluación
• Consultorio médico
• Vestuario y baños.

El gimnasio tendrá que disponer de un espacio de 7 m² por paciente y

de ser posible una altura del techo de entre 3 y 6 metros (no
indispensable) para permitir el juego con pelota, el ambiente debe ser
luminoso y ventilado.

Si se dispone, puede utilizarse Aire Acondicionado entre el cual deberá

ser regulado a una temperatura confortable sin generar un golpe
diferencial significativo con la temperatura ambiente exterior, situación
no recomendable para pacientes portadores de enfermedad coronaria.

La instalación eléctrica deberá ser la apropiada para el uso rápido de

equipos de emergencia y las tomas de electricidad tendrán que estar
distribuidas por toda la sala.

El consultorio médico, debe disponer de camilla, electrocardiógrafo,

dispositivo de control de tensión arterial y oxímetro de pulso.

Las dimensiones de los vestuarios deben ser acorde a la cantidad de

pacientes que se programa tratar, podrá disponer de duchas (no
indispensable) y su uso deberá ser medido y con precaución para evitar
posibles complicaciones secundarias a una hipotensión arterial post
ejercicio. De ser posible, se le debe recomendar al paciente dejar pasar
entre 60 a 90 minutos para bañarse.

La vigilancia de los pacientes debe continuar en los vestuarios, los

cuales estarán habilitados solo mientras el personal sanitario se
encuentre en el Centro de RHCV.

15 - 2 Equipo de emergencias. Según la complejidad del centro, se podrá

disponer de un Sistema de Alarma Centralizada, aunque es mandatorio
disponer de equipos y personal capacitado en el tratamiento de
emergencias (área protegida) en la misma sala de RHCV. El equipo
deberá tener:

• Carro de PCR
• Caja con medicamentos de emergencia

112
 • AMBU, laringoscopio, tubos endotraqueales, dispositivos para
colocación de vías centrales
• Monitor y desfibrilador (convencional o DEA)
• Electrocardiógrafo
• Tubo de Oxígeno
• En centros de RHCV que no se encuentren en hospitales,
clínicas o sanatorios se recomienda disponer de una suscripción
a servicio de ambulancia (Unidad Coronaria Móvil) de rápida
respuesta.

15 - 3 Equipamiento para la práctica del ejercicio físico de RHCV.

La disponibilidad de elementos de ejercicio físico y simuladores

(traedmill, cicloergómetros, remoergómetros, elípticas, bandas
elásticas, TRX, etc.) estará condicionada al presupuesto disponible,
destacando que solo con un bien preparado equipo profesional se
puede llegar a practicar una muy buena RHCV aun con un mínimo
equipamiento.

De ser posible se dispondrá de colchonetas, bandas elásticas, pelotas,

medicine ball, mancuernas de 1 y 2 kg, bastones, steps y de ser posible
equipos simuladores que nos permitan medir fácilmente el esfuerzo a
aplicar como bicicletas fijas, bandas deslizantes, remoergómetro y
elípticos, así como máquinas multi función de fuerza.

15 - 4 En un estado ideal, se recomienda disponer de un salón de usos

múltiples (SUM) para utilizar en las reuniones de educación sanitaria,
este debe disponer de sistemas audiovisuales para facilitar la
comunicación y poder abordar todo lo referente a la rehabilitación en sí
y también los diferentes problemas cardiovasculares, un ambiente
apropiado facilita el acceso a los pacientes y colabora para conseguir los
cambios de hábitos y conductas. Se podrá disponer de folletos, tableros
con avisos y publicaciones accesibles para pacientes además de un área
para propuestas e inquietudes de los propios pacientes sobre temas de
su interés.

15 - 5 En lugares donde se disponga de espacio suficiente, se pueden

organizar actividades recreativas como voleibol, bádminton y/o futbol
adaptados, baile u otros tipos de juegos con intensidades controladas
según la capacidad funcional de cada paciente. acorde a la CF del
grupo.
113
La RHCV integral en todos sus aspectos físicos, psíquicos y social
vocacionales es un tratamiento no farmacológico que ha demostrado un
impacto significativo en la salud y beneficios a largo plazo similares a la
mayoría de los tratamientos médicos actuales por tal razón esta
categorizada como Clase I A de las guías de tratamiento Americanas y
Europeas para la Cardiopatía Isquémica, principal patología de los
Centros de RHCV con una reducción del riesgo relativo entre un 30 y
45% según los diferentes metaanalisis en mortalidad total, mortalidad
cardiovascular y reinfarto.
Dr. Alejandro M. Gómez Monroy

16. RHCV Domiciliaria

La rehabilitación cardíaca domiciliaria apareció al inicio de los años 90

con el Heart Manual en Edimburgo, Escocia y solo pocos años después
surge el Multifit en Stanford USA, los dos programas fueron
originalmente creados para llevar la rehabilitación cardiovascular a
zonas rurales alejadas que no disponían de centros presenciales, para
algunas minorías étnicas y para pacientes que por diversos motivos no
podían asistir a las clases de rehabilitación institucionales.
Posteriormente otros países se sumaron a esta forma particular de
utilizar la rehabilitación cardiovascular, aunque su utilización incluyo a
no más del 7% de los pacientes que ingresaban a un programa
institucional.

Esta situación de subutilización de la RHCV Domiciliaria cambió

súbitamente en marzo del 2019 con la declaración de la OMS de la
pandemia del SarsCov2 (Covid19) que puso a la mayoría de los centros
de RHCV del mundo en cuarentena dejando a todos los pacientes
cardiovasculares sin la asistencia de esta poderosa herramienta de
prevención secundaria. Ante esta nueva realidad muchos centros de
RHCV del mundo comenzaron a brindar alguna forma virtual de RHCV,
para lo cual se debieron adaptar protocolos, diseñar medidas
adicionales de seguridad y crear herramientas virtuales educacionales
para seguir asistiendo a sus pacientes.

Con más de 30 años de desarrollo la rehabilitación cardíaca domiciliaria

demostró en pacientes seleccionados, ser tan efectiva y segura como la

114
rehabilitación cardíaca institucional, incluso con mejores valores de
adherencia y satisfacción de los pacientes.

16 - 1 Tipos

Actualmente existen dos tipos de RHCV Domiciliaria:

• Híbrida
• Virtual

La RHCV híbrida a su vez se la divide en dos tipos, el primero de ellos

inicia su RHCV en forma presencial durante un número variable de
sesiones en el centro (generalmente 1 a 4 clases) para posteriormente
continuar por si solo con auto supervisión y control periódico telefónico
u otro medio electrónico por personal de la institución.

El segundo tipo híbrido consta de una visita de un facilitador con un

manual con múltiples datos educativos de fácil lectura sobre el
problema cardiovascular del paciente, los factores de riesgo, la
seguridad y la prevención secundaria, el reconocimiento de hábitos
tóxicos, la alimentación y el plan de alimentación saludable a
implementar, todo esto lo leen juntos el paciente y el facilitador, en el
mismo domicilio aclaran todas las dudas que pudieran surgir y diseñan
de común acuerdo el programa. El ejercicio físico terapéutico a aplicar
se basa mayormente en caminatas crecientes auto supervisadas,
ejercicios de flexibilidad, equilibrio y dependiendo el caso y su condición
cardíaca algunas actividades de fuerza. Finalmente, ambas partes
pactan distintas visitas y/o comunicaciones periódicas de control y
ajuste de las actividades según la evolución y respuesta.

El segundo tipo de RHCV Domiciliaria, la Virtual fue la que más se ha

implementado en la Argentina durante la pandemia y se lleva adelante
en forma totalmente virtual a través de las diferentes plataformas
virtuales existentes.

Tecnológicamente hablando, el paciente debe disponer de una PC,

Tablet o Smartphone y una conexión estable a internet, la plataforma a
utilizar debe ser simple y amigable para personas mayores.

115
El programa consiste en una entrevista inicial virtual con el paciente (el
que puede estar acompañado por el familiar más cercano), previamente
a esta consulta, el paciente deberá haber enviado en formato PDF o
fotográfico todos los estudios cardiovasculares de que disponga al
médico cardiólogo rehabilitador. Durante esta primera entrevista el
paciente será virtualmente evaluado y se informará todo lo referente a
la forma del programa y se entregará un archivo con todas las medidas
de seguridad que deberá tener en cuenta el paciente para poder
encarar esta forma de RHCV.

Con los datos obtenidos durante la entrevista, el cardiólogo

rehabilitador estratificará el riesgo del paciente, se determinará si se
encuentra apto o no para esta forma de RHCV y se establecerá la FC
Blanco.

El programa virtual consta de todas las herramientas convencionales

educación, ejercicio adaptado y control. La 1er. herramienta puede
brindarse con clases virtuales grupales en vivo o bien utilizando clases
grabadas las que se entregan a medida que avanza al programa. Las
clases de ejercicio físico son dadas virtualmente en tiempo real por el
profesor en educación física y/o el kinesiólogo encargado quien antes
del comienzo instruirá a cada paciente a auto controlar su Frecuencia
Cardíaca, es recomendable que el paciente disponga un dispositivo de
toma de presión arterial automático de calidad para determinar su
presión arterial previamente a la actividad.

El encargado de dirigir el ejercicio físico debe conocer la condición

cardiovascular de cada paciente, al igual su FC Blanco y estratificación
de riesgo por lo que si bien las clases son grupales, no se debe
abandonar el concepto particular de individualidad de la RHCV. Se
deberá utilizar además la Escala de Esfuerzo Percibido de Borg
(tradicional o la modificada, según preferencia y habitualidad de uso).

En términos generales, todos los pacientes cardiovasculares estables

con indicación de RHCV pueden ingresar a esta forma de Tele RHCV, las
guías de prestigiosas instituciones cardiológicas del mundo la

116
recomiendan para pacientes con estratificación leve y moderada, sin
embargo, estudios de investigación realizados sobre pacientes de alto
riesgo, portadores de insuficiencia cardíaca como el HF Action utilizando
ejercicio físico domiciliario (en cicloergómetro y traedmill) no
observaron complicaciones mayores, ni en el grupo intervención ni en el
control por lo que determinaron que el ejercicio físico en estos
pacientes fue seguro.

16 - 2 Pautas de seguridad para RHCV Domiciliaria

Se le solicitará al paciente que:

• Las actividades las haga en la medida de lo posible mientras un

familiar u otra persona se encuentre en el mismo domicilio.
• No inicie las actividades si ha presentado algún signo de alarma
y/o cambio en su condición clínica habitual.
• Disponga un servicio público o privado de asistencia de
emergencia a domicilio.
• Confeccione y coloque adjunto al teléfono una nota donde
conste los datos personales, el número de su obra social y/o
prepaga, el teléfono del sistema de emergencia, el de su
cardiólogo de cabecera y el del sitio de internación habitual.
• Firme y envíe al Centro de RHCV un consentimiento informado
preformado para este tipo de RHCV Domiciliaria.

16 - 3 Aspectos Legales en Argentina

Si bien en el 2012 ya se estaba trabajando en un plan de Cibersalud para

el uso de la telemedicina fue en el año 2019 en que como consecuencia
de la Pandemia de Covid 19 el proceso legal tomó velocidad y
primeramente por medio de decretos del Ministerio de Salud de la Rep.
Argentina aprobando el Plan Nacional de Telesalud (Resolución RESOL-
2019-21-APN-SGS#MSYDS) y posteriormente un número considerable
de resoluciones, decretos y modificaciones de leyes existentes
facilitaron la utilización de la Telemedicina para el diagnóstico, consulta
y tratamiento de diversas situaciones médicas aunque aún no se
dispone de una nueva ley para el ejercicio de la telemedicina.

117
Bibliografía

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17. Derivación a RHCV

17 - 1 Estado actual en Argentina y al mundo:

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en los años sesenta, aconseja

la creación de los Programas de Rehabilitación Cardiovascular (PRCV),
definiéndolos como "el conjunto de actividades necesarias para asegurar

118
a los cardiópatas unas condiciones físicas y sociales óptimas que les
permitan ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les
sea posible en la Sociedad.”
Los PRCV desarrollados en el mundo desde los años setenta han logrado
grandes beneficios en relación a la calidad de vida y pronóstico del
paciente, siendo costo-efectivos. Actualmente, las Guías Europeas y
Americanas de Rehabilitación Cardíaca, avalan la indicación Grado I con
nivel de evidencia Clase A, de los programas de RHCV como herramienta
terapéutica, para pacientes con cardiopatía isquémica.

En 2019 se publicó un trabajo titulado “Natural of Cardiac Rehabilitation

Around the Globe”, fue un estudio transversal que a través de una
encuesta investigó sobre la existencia de los centros de RHCV en el
mundo. Los resultados informaron que en 111 países de los 203
consultados (54,7%) tenían RHCV, que comprendían a 3373 unidades.
Sólo el 8,3% de los pacientes con cardiopatías isquémica eran incluidos.
Los países con mayor número de centros de RHCV fueron: Canadá (170),
Estados Unidos (250), Inglaterra (250), Francia (120), Italia (221),
Australia (314), China (218) y Japón (325).

En 2018, el Comité de Cardiología del Ejercicio, de la Federación

Argentina de Cardiología (FAC), publicó un estudio epidemiológico
prospectivo, en el que se evaluó las características de los pacientes que
ingresaron a RHCV desde 2014 a 2017.
Participaron del estudio 18 centros, cuyos directores médicos eran
miembros del comité. De los pacientes ingresados en éste periodo el 63%
fueron masculinos, edad entre 48 a 70 años, la patología prevalente fue
la cardiopatía isquémica, seguida de la insuficiencia cardiaca. El 55%
ingresaron después de los tres meses del alta, fueron derivados el 61%
por cardiólogos y el 29% por clínicos. La mayoría de los pacientes vivían a
una distancia de 3 a 10 km del Centro de RHCV.
Al comparar estas características epidemiológicas locales con estudios de
países desarrollados, no encontramos diferencias significativas.

119
En Argentina, según un estudio descriptivo realizado en 2019, por medio
de un cuestionario virtual que evaluó la estructura y características de los
centros de RHCV, sobre 72 centros que contestaron, el 67% eran
privados, el 26% públicos y el 7% de otras fuentes.
La mayoría de los centros estaban localizados en grandes áreas urbanas
(69,2% en CABA y Provincia de Buenos Aires). El 57,6% desarrollaban su
actividad en centros hospitalarios y el 42,3% en el ámbito ambulatorio. El
promedio anual de participación fue de 222 pacientes por centro (rango
de 3 a 1200).

En 2022, según una encuesta realizada a los Directores Médicos de

centros de RHCV, todos miembros del Comité de Cardiología del Ejercicio,
FAC; existen veinte Centros, 85% son privados, 10% públicos y 5% mixtos.
Distribuidos según la provincia: Santa Fe 6, Buenos Aires 5, Córdoba 3,
Entre Ríos 2, San Juan 1, Corrientes 1, Santa Cruz 1, Tierra del Fuego 1.
Teniendo en cuenta el Censo 2017, hay siete centros que no reiniciaron
sus actividades, posterior a la Pandemia por Covid 19 y se crearon cuatro
nuevos centros.
Resulta dificultoso la creación de centros y el desarrollo de los programas
de RHCV en el mundo y en Argentina, debido a la existencia de muchas
barreras a vencer.

¿Cuáles son?, ¿Qué soluciones podemos brindarles, como expertos?

17 - 2 Estrategias a desarrollar para incrementar la derivación a los

PRCV:

Hay evidencia suficiente que indica que los PRCV tienen efecto
beneficioso en el pronóstico del paciente con enfermedad
cardiovascular, sin embargo, es una herramienta subutilizada. Solo un
tercio de los pacientes con indicación acceden a un PRCV.

Podemos dividir las barreras en tres tipos, las relacionadas con:

• El sistema de salud
• Con el médico cardiólogo de cabecera
120
 • Con el paciente

En cuanto al Sistema de Salud, en nuestro país son más los centros de

RHCV en el sector privado que en el público, lo que constituye una
barrera para los pacientes que no cuentan con cobertura de salud, por
otra parte, hay poca cobertura de las obras sociales, lo que constituye un
costo que debe enfrentar el paciente, para acceder a un programa que
incluye diversos profesionales: médico cardiólogo, nutricionista,
psicólogo, kinesiólogo, profesor en educación física, etc.

Con respecto al médico de cabecera, aunque parezca imposible en pleno

siglo XXI existe un conocimiento limitado acerca de los beneficios del
programa, lo que conlleva a una baja recomendación desde la
internación, sumado al escaso tiempo de consulta en consultorio, por la
alta demanda de trabajo, hace que falte tiempo para la motivación y
derivación.

Además, el derivar al paciente a otro centro o profesional sin la contra

referencia adecuada genera muchas veces temores de perder el control
del paciente e incluso al paciente.

Desde los centros de RHCV debe quedar bien en claro, tanto con el
paciente como con el médico de cabecera que nuestra función forma
parte del cuidado integral del paciente y que no somos más que
colaboradores del médico de cabecera tratante, por lo que cualquier
intervención, salvo que sea una emergencia, debe ser puesta en
consideración del médico tratante, quien en definitiva será el que decida
según su criterio y compromiso.

En cuanto a los pacientes, las barreras más comunes tienen que ver con
la edad avanzada, sexo femenino, presencia de comorbilidades, factores
culturales y socioeconómicos, baja percepción de enfermedad, necesidad
de retorno laboral y distancia al centro de rehabilitación.

¿Y cómo podemos mejorarlo?

En cuanto al Sistema de Salud:

121
 • Confeccionar registros de los centros de RHCV tanto públicos
como privados y ponerlos en conocimiento de la población
médica y no médica
• Informar a las obras sociales y prepagas sobre los beneficios en
salud y sobre todo en ahorro en costos en salud, que tendrán al
derivar a sus pacientes. Invitarlas a conocer los centros
• Informar a los gobiernos sobre la falta de centros de RHCV para
que los incorporen en los hospitales centrales, periféricos y
centros de salud de ciudades y áreas rurales.
• Realizar protocolos, “hojas de ruta” de derivación inmediatos
desde la cama del paciente en unidad coronaria /alta
hospitalaria, hasta el ingreso a la sala de RHCV, efectuando
seguimiento de los mismos hasta que se incorporen
metódicamente al sistema. (Tanto en públicos como en privados)
• Generar en aquellos centros informatizados algoritmos
automatizados de derivación a la RHCV
• Contar con herramientas de control de calidad, tanto de
infraestructura como de recursos humanos, en los centros de
RHCV
• Los recursos que cada país destina a prevención es un tema no
poco importante, ya que la instalación de los centros de RHCV
requieren de una infraestructura y recursos humanos que tienen
costos, que no pueden ser sustentados fácilmente por las partes,
por lo que recomendamos que desde las instituciones científicas
se establezcan contactos con las autoridades sanitarias del
Ministerio de Salud para demostrarles la costo-efectividad de la
prevención en todas sus formas

En cuanto al médico tratante:

• Difundir y educar a los profesionales de salud, sobre los

beneficios de la RHCV respaldada por la evidencia científica,

122
 ya que sin lugar a dudas, debería prescribirse al igual que los
betabloqueantes, IECA, AAS, estatinas, y otros
medicamentos.
• Hacer parte de los PRCV al personal de salud, para que
conozcan las salas de RHCV, que observen el trabajo diario,
para que deriven al paciente al programa.
• Realizar contra referencias regulares, no prescribir cambios
en la medicación del paciente sin consentimiento de su
derivador. Mantener comunicación fluida con el mismo
sobre la evolución de su paciente. Debe estar bien claro,
como se dijo anteriormente que la RHCV y todo su personal
médico trabajan como colaboradores del médico cardiólogo
de cabecera
• Brindar información de la hoja de ruta, número o contacto
del centro o sala de RHCV, como así también datos sobre que
paciente derivar, en que momento, y como hacerlo
• Intentar una derivación precoz post evento cardiovascular,
para mantener la adherencia a largo plazo
• Instar a las unidades académicas formativas de pre y post
grado a instalar a la prevención con sus diferentes etapas
como parte fundamental del cuidado de la salud de la
población

En cuanto a los pacientes:

• Brindar a los pacientes consejos claros sobre los beneficios,

forma y duración del programa, ya que educando a los pacientes
hacemos que conozcan y entiendan su enfermedad para que
desde el conocimiento puedan ser parte activa y fundamental en
su propio cuidado. La educación sanitaria es una herramienta
fundamental para que adhieran al tratamiento a largo plazo.
• El trabajo individualizado, personalizado, interdisciplinario es
fundamental, las barreras son personales a este nivel, desde la
123
 primera consulta hay que evaluar el estado motivacional, el
contexto familiar, socioeconómico, la escala de prioridades, el
tiempo / uso efectivo del mismo, distancia a los centros de RHCV,
medio de transporte, etc.
• Brindarles, en la primera consulta pre ingreso al programa, una
charla informativa donde se le dé a conocer al paciente y a su
familia, cuáles son los beneficios, los riesgos, los posibles efectos
adversos, las herramientas de auto monitoreo, los síntomas de
alarma, los tiempos del programa y las partes de la sesión. Toda
información fundamental para que el paciente y su familia se
sientan seguros y confirmen las bases científicas de los
programas.
• Incentivar la interrelación entre el paciente y el grupo de pares,
parte fundamental del beneficio psicológico de los programas.

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Menaka L. Cardiac Rehabilitation Completion Study: Barriers and Potential
Solutions. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. 2022;
42:373-379.

Consideraciones finales:

Para llevar a cabo óptimamente esta práctica cardiológica terapéutica,

además de los conceptos vertidos en este manual, todo el equipo de
RHCV deberá sentir pasión por lo que hace, condición indispensable e
imprescindible para poder abordar los múltiples aspectos físicos,
psíquicos y sociales que intentará mejorar en sus pacientes y además
reunir 3 condiciones:

• Conocimiento no solo de los beneficios sino también de los

limites
• Comprensión y paciencia para alcanzar los objetivos a mediano
y largo plazo de manera que se puedan lograr los cambios en las
conductas nocivas y en los hábitos tóxicos
• Amor por lo que hacen, sentimiento siempre percibido por los
pacientes que nos permitirá liderar positivamente a los
diferentes grupos y lograr para cada uno de ellos una
inigualable calidad de vida.

Teniendo en cuenta estas premisas podremos llevar a cabo la RHCV

Integral en cualquier lugar y con el nivel de complejidad que se disponga
para beneficio de todos los pacientes.

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