LESIONES EPIFISIARIAS Y FRACTURAS ESPECIALES EN EL PACIENTE

PEDIATRICO
DEFINICIÓN: Grupo de lesiones o fracturas que afectan la placa epifisiaria (cartílago de
crecimiento) en pacientes pediátricos.

INCIDENCIA: Mayor frecuencia en varones. Extremidad superior con > frecuencia que la inferior
(radios distal es el sitio más frecuentemente afectado, seguido por la tibis distal)

CLASIFICACIÓN DE SALTER HARRIS

Porpor4ciona información pronostica e indicaciones del tratamiento |

 Tipo I  Separación completa de la epífisis sin fractura  lesión por cizallamiento  Tx

reducción cerrada  pronostico bueno
 Tipo II  Fractura separación de la epífisis (tipo mas frecuente)  lesión por cizallamiento
y flexión  Tx reducción cerrada  pronostico excelente
 Tipo III  Fractura intraarticular extendida
desde la superficie articular hasta la zona
profunda de la placa epifisaria y lesión por
cizallamiento intraarticular  Tx reducción
abierta  pronostico bueno
 Tipo IV  Fractura intraarticular extendida
desde superficie articular hasta atravesar el
grosor de la placa epifisiaria , recorriendo una
porción de la metafisis  fractura del condillo
humeral lateral  Tx reducción abierta con
fijación esquelética interna  pronostico malo
 Tipo V  Lesión rara por aplastamiento de la
placa epifisiaria  Tx evitar carga durante 3
semanas  pronostico es malo  asociado a
una suspensión prematura del crecimiento

SOSPECHA CLINICA: Paciente que exhiben signos de

fractura cercanas a las epífisis de un hueso largo, luxacion o lesión de ligamentos  obtención de
2 Rx de la extremidad afectada y sana en proyecciones con angulo recto entre si para
confirmación del Dx

FRACTURA EN RODETE (TIPO TORUS O EN CAÑA DE BAMBU)

DEFINICIÓN: Fractura incompleta (no afecta el espesor del hueso), se caracteriza porque un lado
del hueso se dobla, hace una pequeña comba, sin que el otro lado del hueso se rompa. Produce un
fallo en la resistencia del hueso se rompa.

MECANISMCO: Fallo en la resistencia del hueso a la compresión en la zona de unión entre la

metafisis (mas esponjoso) y la diafesis (mas compacta). Frecuente el radio, cerca de la muñeca y el
mecanismo típico es la caída sobre la palma de la mano.
CLINICA: Poca deformidad con dolor en el foco de fractura. Radiologicamente engrosamiento
anular similar a caña de bambu.

MANEJO: Fracturas estables que curan con inmovilzacion con yeso en unas 3 semanas sin secuelas

FRACTURA EN TALLO VERDE

DEFINICIÓN: Fractura incompleta , se localiza en el hueso con diáfisis finas como

antebrazo o la clavícula y menos frecuentemente en fémur o tibia.

MECANISMO: Fuerzas que intentan angular el hueso por un mecanismo de flexión o

torsión  rompe el periostio y la corteza ósea en el lado convexo, en el periostio en
la concavidad se desprende sin llegar a romperse  consecuencia de una caída o
accidente leve

TX: inmovilización con yeso o una ferula 4-6 semanas . Fractura en tallo verde son
inestables y puede continuar desplazamiento  requieren seguimiento en el
periodo de inmovilización

TIRON DEL CODO (CODO DE NIÑERA)

Lesión característica de la edad preescolar ante la tracción súbita desde la mano o sacudida de los
brazos (mas frecuente de 3-5 años)

MECANISMO: Se ejerce una tracción fuerte sobre el codo

extendido, ocasionando subluxación transitoria de la cabeza radial
y desgarro del ligamento anular en el punto de su inserción distal
en el cuello radial

DX: EF con llanto y rehusando emplear su brazo y protegiéndolo al

sostenerlo con el codo en flexión, limitación dolorosa de la
supinación del antebrazo y Rx normales
TX: Reducción por maniobra con extensión del codo a la vez que supinamoz en antebrazo. En caso
necesario se indica uso de cabestrillo por 2 días pos reducción.

 Manejo elección: reducción cerrada + libre movilización

LUXACIÓN GLENOHUMERAL
DEFINICIÓN: Luxación de hombro mas frecuente del organismo con un 75% en <30 años.

LUXACION ANTERIOR: La más frecuente es la luxación anterior (>95%)

MECANISMO: Indirecto, como una caída hacia atrás al apoyarse soble la mano con el brazo
extendido, abducción y rotación externa

CLINICA Y EF: Perdida de relieves óseos normales y de redondez de de hombro, conocido

como deformidad en charretera, típica de esta luxación.

 Hombro en ligera abducción y rotación externa, con el codo flexionado aprox 100°
y antebrazo sujeto por la mano, genera dolor ante cualquier movilización.
 Manifestaciones corresponden a un área de hipoestesia en la cara lateral del
hombro y dificultad a la abducción.

DX: Confirma Rx del hombro involucrado  evidencia de perdida de contacto de las

superficies articulares.

TRATAMIENTO: Reducción cerrada con manipulación (maniobras de Arlt, Kocher, cooper o

Hipócrates) y la inmovilización con un vendaje de Velpeau por 2-4 semanas 
posteriormente rehabilitación

COMPLICACIONES: Recidiva de luxación hasta en un 30%, lesiones vasculares (vasos

axilares > afectados); siempre revisar pulso braquial  ausencia  manejo debe ser Qx.

LUXACIÓN POSTERIOR
 EF: Desapercibida en la mayoría de las ocasiones  presenta brazo en aduccion y rotación
interna; dificultad para la rotación externa y no puede abducir el brazo mas de 90°

MECANISMO: Caída con el brazo hacia delante, la encontrarse en aduccion, flexión y

rotación interna (mecanismo indirecto) o traumatismo en la cara anterior del hombro
(mecanismo directo)

DX: Rx imagen muy poco llamativa. Sospecharse en accidentes de descarga eléctrica o

crisis convulsiva.

CLINICA: Mas dolorosa que la anterior

MANEJO: Requiere reducción cerrada e inmovilización en discreta rotación externa

LUXACION INFERIOR

Poco frecuente y el brazo en aducción de unos 30° en rotación interna y

acortada o hasta 160° denominándose luxatio erecta.

TX: Reducción cerrada e inmovilización con vendaje de Velpeau

LUXACION SUPERIOR

Muy rara, asociada frecuentemente a fracturas de la clavícula o acromio

FRACTURAS
FRACTURA DE CLAVICULA

INCIDENCIA: Mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes (<25 años) con predominio en hombres.

ZONA: Fractura del tercio medio representa el 75-80%, tercio distal 15-25%, tercio proximal <5%.

MECANISMO: Golpe directo sobre el hombro (generalmente por caída sobre este)

CLINICA: Signos con deformidad, movilidad anormal, >volumen, equimosis, crepitación ósea y
deformidad de la cintura escapular

ESTUDIO: Elección  Rx AP del hombro afectado que incluya la articulación esternoclavicular

hasta la porción lateral del humero  acortamiento >20 mm  agregar proyección PA a 15°

 TAC indicada cuando fractura sea en tercios proximal o distal y sospeche lesión
intraarticular

TX: Conservador, elección el uso de cabestrillo

 Indicaciones de manejo Qx: Fractura expuesta, fractura con inminencia de exposición,

lesión neurológica y/o vascular, frcat. Ambas claviculas, frac de compromiso
pleuropulmonar (ej. Neumotórax), hombro flotante con desplazamiento de clavícula
>2cm, fract. Con tórax inestable
RECUPERACIÓN: Tiempo de 90-120 días con control Rx a las 6 y 12 semanas. Observado el callo
óseo paciente puede regresar a actividades diarias con restricción en actividades de carga y
tracción

COMPLICACIONES: Pseudoartrosis (falta de consolidación), desgarro de la vena subclavia,

neumotórax, embolia grasa, lesio del plexo braquial y síndrome de laida torácica.

FRACTURA HUMERAL PROXIMAL

INCIDENCIA: Pacientes ancianos, por lo que frecuentemente se encuentran conminutas. Relación

mujer/hombre 3:1

FACT. RIESGO: Osteoporosis

ZONA: 4 segmentos en el humero proximal (cabeza/segmento articular, diáfisis

proximal, troquier y troquin), si Fract se aisla en cabeza o cuello anatomico 
riesgo de fracaso en consolidación o necrosis.

MECANISMO: Indirecto, secundario a una caída desde su propia altura apoyando

mano-brazo (87%)  en este tipo de lesión la zona mas afectada con frecuencia es el cuello
humeral

 Pueden presentarse en pacientes que presentan convulsiones,

lesiones eléctricas

CLINICA: Dolor, edema, limitación funcional y crepitación en ocasiones.

Actitud antiálgica.

 A las 48 hrs  zona de equimosis (hamatoma de Hennequin), en

la cara interna del brazo afectado

DIAGNOSTICO: Rx del hombro (al menos 2 proyecciones diferentes, una de ellas en AP). TAC y RM
en caso de duda Dx y valoración de afectación muscular, vascular y nerviosa.

COMPLICACIÓN: Lesión nerviosa (axilar-circunflejo), vascular, del manguito de los rotadorers o del
tendón del bíceps.

CLASIFICACIÓN (ESQUEMA DE NEER)

MANEJO: según el tipo de fract  No desplazadas o con

mínimo de desplazamiento  Tx conservador,
inmovilizado con cabestrillo o vendaje de Velpeau por 2-4
semanas y rehabilitación al termino.

 Fracturas de 2-3 partes  materiales de

osteosíntesis (clavos de Kirschner)
  Artroplastia  fract irreconstructibles o riesgo de necrosis cefálica como fract con
impactación o división de la cabeza, fracturas de 4 partes o conminutas

COMPLICACIONES: Complicación de la movilidad del hombro

FRACTURA DIAFISIARIA HUMERAL

INCIDENCIA: Hombres jóvenes o mujeres mayores ZONA: tercio medio de la diafesis

MECANISMO: Trauma de alto impacto en jóvenes, en ancianos por caídas desde su propia altura.

COMPLICACIONES: Principalmente lesión del nervio radial (usualmente neuroapraxia), puede

existir lesión vascular con el riesgo de presentar Sx compartimental del antebrazo

DX: Rx simple incluyendo hombro y codo. Proyecciónes AP y lateral

MANEJO: Mayoría son fracturas cerradas  reducción cerrada e inmovilizador y solo requiere Tx
Qx en caso de ser una fract. Abierta.

 Movilización durante el Tx conservador empeora el dolor

 Fractura abierta  iniciar antibiótico en siguientes 3 hrs de lesión

CLASIFICACION DE GUSTILO Y COLS PARA FRACTURAS ABIERTAS

Agente etiológico en fract. Expuestas: S. aureus

coagulasa positivo

FRACTURA HUMERAL DISTAL

DEFIONICIÓN: Cualquier que abarque los 2 condilos y la superficie articular del humero (en su
unión con el antebrazo)

MECANISMO: Caída que provoca el impacto del cubito proximal

sobre la tróclea, forzando a los cóndilos a separarse

 Frac. Supracondilea: Carga axial con el codo en flexion

<90°.
  Frac. Epicondilo y la epitróclea son más frecuentes en el niño; se producen proximalmente
por tracción y suelen acompañarse a las luxaciones de codo.

TX: Conservadoramente, excepto cuando la epitrocle se interpone en un codo luxado

PRESENTACION: Dolor intenso en el codo posterior, deformidad y edema. Codo

mantenido en flexion parcial. Siempre explorar adecuada perfusión de la extremidad,

DX: Rx de codo y lateral con codo a 90° de flexion. En sospecha de Fract. Conminuta
solicitar TAC}

TX: En fract expuestas  Reducción abierta y colocación de material de osteosíntesis

 Pacientes osteopenicos  artroplastia

 Pediatricos  reducción cerrada, colocación percutánea de clavos de
Kirschner e inmovilización con férula por 3 semanas.

CONDICIONES GENERALES EN FRACTURAS DE ANTEBRAZO

 El momento ideal de reducción QX del antebrazo son en las primeras 6 hrs posteriores a la
lesión.
 TECNICA ANESTESICA: Bloqueo del plexo braquial. Cualquier procedimiento qx de la
extremidad superior se puede realizar con ese tipo de bloqueo
 Posterior al TX QX se debe iniciar con la rehabilitación. Fractura del antebrazo tarda 8-10
semanas en sanar
 Lesiones nerviosas determinar el tipo y grado mediante electrodiagnostico y a los 3 meses
de la lesión para establecer pronóstico.

FRACTURA-LUXACION DE MONTEGGIA

DEFINICIÓN: Es una lesión completa  fracturas de la diáfisis del cubito (tercio

superior o la unión de este con el tercio medio), luxación de la cabeza del radio y
arrancamiento o ruptura del ligamento anular

INCIDENCIA: Niños de 4 y 10 años; 60 años

MECANISMO: Directo (trauma sobre parte posterior del antebrazo donde la fuerza
se transmite hacia el radio, siendo capaz de luxarlo), indirecta (caída con la mano extendida)

PRESENTACIÓN: Edema y equimosis en la cara lateral del codo y cara posterior del antebrazo,
dolor y limitación del movimiento.

 Descartar lesiones neurológicas como lesión del nervio radial (> frecuente)

DX: Rx AP y lateral. Recomienda también TAC ya que la Frac no es muy clara por Rx donde la
luxación del radio pasa desapercibida hasta en 50% de casos

TX: QX y urgente  reducción abierta y fijación + reacomodo de luxación y reconstrucción del

ligamento anular.

FRACTURA LUXACION DE GALEAZZI

Fractura del radio en la unión de los tercio medio e inferior (trazo oblicuo o transversal con
cabalgamiento, desplazamiento lateral) y luxación radiocubital inferior.

MECANISMO: Directa o indirecta (caída con hiperextensión de la muñeca  líneas de fuerza se

dirigen a la zona metafisiaria del hueso). Hay presencia de desviación radial de la mano y
prominencia del extremo cubital luxado.

 Es una lesión inestable con desplazamientos secundarios frecuentes.

ABORDAJE: Rx AP y lateral + TAC por complejidad de lesión

TX: Urgencia y QX

FRACTURA DE POUTEAU-COLLES
Fractura transversal transmetafisaria del radio, inmediatamente por encima de la muñeca
(Primeros 3 cm por encima de la articulación radiocarpiana) + desplazamiento posterior (dorsal) y
extremo del fragmentos distal; se asocia comúnmente con la fractura de la apófisis estiloides
cubital.

INCIDENCIA: Fractura más común en ancianos

MECANISMO: Forma indirecta al caer sobre la mano en extensión

EF: Se encuentran las deformidades en dorso de tenedor, bayoneta y hachazo de Dupuytren. Signo
Laugier (ascenso de la apófisis estiloides radial al mismo nivel o por encima de la apófisis estiloides
cubital)

TX: Reducción anatómica temprana con restauración completa de la longitud radial + angulación
dorsal

 Reducción cerrada e inmovilización con yeso (férula en desviación cubital y pronación

completa del codocon cabestrillo puño cuello por al menos 6 semanas)
 Evaluación neurovascular para descartar una lesión del nervio mediano  Tx
reposicionamiento, disminuición de la presión con el cabestrillo y ocasionalmente
liberación del túnel del carpo

COMPLICACIÓN: Dolor crónico de la muñeca y limitación de su rango de movimiento por malunión

PREVENCIÓN: Disminuir riesgo de caídas con ejercicios individualizados de fortalecimiento de los
miembros inferiores, corrección de la agudeza visual, suplementos de Vit. D, estrategias de
modificación de riesgos y obstáculos en el domicilio.

FRACTURA DE GOYRAND-SMITH (COLLES INVERTIDA)

Fractura de la epífisis radial inferior con desplazamiento anterior del fragmento distal

PRESENTACIÓN: Deformidad en vientre de tenedor o pala de

jardinero

MECANISMO: Caida con muñeca en flexion (dorso de la mano

choca con el suelo)  Fract se considera inestable

TX: Redución con el fragmento en extensión y colocación de

una escayola antebraquipalmar. Si no se logra reducción 
reducción Qx abierta.
 FRACTURA DE BENNETT
Fractura del 1° metacarpiano, un fragmento cuneiforme articular interno de la base se queda en
su lugar con desplazamiento del resto del hueso hacia radial y proximal.

MANIFESTACIÓN: Dolor, impotencia funcional y deformación de la raíz del dedo  predispuesta a

inestabilidad

TX: Reducción con el metacarpiano en eje con el radio (mano en aducción) escayola
antebraquipalmar incluyendo la falange proximal

FRACTURA DE CADERA
DEFINICION: Son las fracturas proximales del femur. Perdida de la solución de continuidad del
tejido oseo del femur a nivel de la articulación proximal.

 Dividen en 2: Intracapsulares (cercanas a la inserción de la capsula articular de la cadera

en el femur) y extracapsulares la localización es intertrocanterica en 70% de casos, las
subtrocantericas representan solo el 30%. Intracapsulares afectan mas frecuentemente el
cuello femoral.

INCIDENCIA: Más frecuente en 3° edad y mujeres. >65 años (90% de casos)

FR: Osteoporosis como factor predominante y caída como factor precipitante

DX: Estandar de oro para Dx osteoporosis  densitometría osea en femur proximal y columna
lumbar

PRESENTACIÓN: Incapacidad de deambulación y acortamiento de la extremidad afectada y en

rotación externa

 En fracturas extracapsulares  equimosis de la cara lateral sobre el trocante mayor

DX: Confirmación Rx. Rx simple de pelvis en proyección AP es el estudio indicado y se puede

complementar con toma lateral.

 Duda Dx  Envio a 2° nivel de atención

  Empleo de TAC o RM ante sospecha de lesión osea no visible
 GPC establece necesidad de labs prequirurgicos  BH, TTP, TPT, INR, Hemotipo, Gluc,
Urea, Creatinina y ES + ECG y Tx Torax

MANEJO: Manejo analgésico de forma temprana  paracetamol de elección  ¿No suficiente? 

Clonixinato de lisina

 Realizado Dx  extremidad afectada debe ser inmovilizada  tracción no aporta

beneficio
 Reposición de liquidos y medidas tromboprofilacticas con sistema de compresión
neumática intermitente o con medidas de compresión graduada y fármacos antes de Qx
 Candidatos Qx  profilaxis antibiótica con cefalosporina 1 dosis preQx y 2 dosis postQx
con intervalo de 8 hrs
 Qx de forma temprana en las primeras 24-36 hrs . Remplazo prostético ha sido propuesto
como alternativa en fijación interna de fracturas intertrocantericas severamente
conminutas o marcadamente osteopenicas.
 Terapia antitrombotica  heparina no fraccionada, enoxaparina o dalteparina después de
la Fractura y debe tener una ventana de 12 hrs antes y después de la intervención para
continuarse por al menos 14 días de hospitalización y hasta 35 días posterior al egreso
 Analgesia posQx metamizol y diclofenaco  no adecuado control del dolor  tramadol
sin exceder 200mg/día

COMPLICACIONES: Delirium (hipoactivo el de peor pronostico) por lo que se recomienda anestesia

general para su disminución. En caso se presentarse, las medidas no farmacológicos son el manejo
de primera línea, en caso de fracaso del control, se justifica el uso de haloperidol, risperidona,
olanzapina y quetiapina

PREVENCIÓN: Suplementacion de Ca 1,000 – 1,500 mg/día y VitD 400-800 IU/DÍA

 Evitar consumo de alcohol, tabaco, polifarmacia. Promover actividad física, prevención de

caídas
 Tamizaje de osteoporosis en mujeres premenopausicas y medición de índice de Singh.
Tambien se deben solicitar en todas las mujeres de 50-69 años. >75 años son consideradas
osteoporoticas  no necesario el tamizaje.

FRACTURA DE LA DIAFISIS TIBIAL

MECANISMO: Trauma directo

ABORDAJE: Reconstrucción del traumatismo y determinar si la fractura es cerrada o expuesta ,

indagar presencia de flictenas, lesiones ligamentarias de rodilla o tobillo

MANIFESTACIONES: Dolor, deformidad, crepitación, aumento de volumen y perdida de la función

de la extremidad

 Buscar exposición osea o la posibilidad del síndrome compartimental, si se sospecha de

este (edema leñoso, paralisis, dolor a extensión de dedos, dolor progresivo o parestesia)
 en caso de presentarse tratar urgentemente con dermofasciotomias en los cuatro
compartimientos de la pierna.
 Sospechar de lesión vascular cuando la exploración presentan alteraciones del pulso distal,
una extremidad fría o cianótica
 Descartar tromboembolia pulmonar o embolia grasa

DX: RX proyecciones AP y lateral. USG doppler o arteriografía ante sospecha de lesión vascular.

 TAC o RM cuando trazo de fractura se extienda a la articulación

MANEJO

 Extremidad debe ser inmovilizada y paciente enviado a 2° nivel

 Fractura expuesta  inmovilización, herida cubrir con aposito esteril sin lavarla ni aplicarle
solución antiséptica  estos aplicados a la herida disminuyen la función de los
osteoblastos
 Fractura expuesta  recibir antimicrobianos IV a su ingreso en urgencias  esquema
amikacina + penicilina en Tipo I, II, IIIA y se agrega Metronidazol en IIIA3, IIIB, IIIC
 Cultivo de heridas  indicado en caso de signos de infección
 Fracturas tibiales  deben recibir metilprednisolona, enoxaparina, omeprazol, toxoide
antitetánico o gammaglobulina hiperinmue antitetánica
 Fractura cerrada  desplazamiento <30% se tx de forma consevadora con tracción
longitudinal en el eje de la pierna y férula muslopodalica posterior (estabilizando la rodilla
y el tobillo)  no cumple criterios antes mencionados  Tx Qx de 1° elección la
colocación de un clavo endomedular
 Fracturas con traso transverso  colocación de una placa metalica amoldada
 Fracturas expuestas  sometidas a aseo y desbridamiento Qx preferentemente en las
primeras 6 hrs de ocurrido el accidente; posterior al lavado en el mismo acto qx  fijación
de la fractura con fijadores externos de forma temporal

FRACTURA DE GOSSELIN
Fractura de la tibia en la unión de los tercios medios e inferiores, con una fisura helicoidal que
alcanza la articulación del tobillo

PRESENTACION: Cracteriza por ruptura en forma de V de la tibia que origina dos fragmentos oseos

FRACTURAS DE TOBILLO POR UN MECANISMO MIXTO (ABDUCCION Y

PRONACION)
 Fract. Dupuytren-Pott  fract bimaleolar o maleolar tibial, fract supramaleolar del peroné
y diastasis tibioperonea por rotura del sindesmosis
 Fract. Dupuytren-Destot  lo anterior + fragmento tibial posterior y luxación del pie
 ESGUINCE DE TOBILLO
DEFINICIÓN: Ruptura parcial o total de los ligamentos de la articulación del tobillo

MECANISMO: Lesión en supinación con una combinación de aducción e inversión del

pie en flexión plantar

FR: Alt. Anatómicas, sobrepeso, actividad deportiva.

CLINICA: Dolor, limitación funcional, ↑ de volumen, presencia de equimosis.

EVALUACIÓN: Criterios de Ottawa  de resultar (+)  Rx articulación afectada proyección AP,

lateral y AP rotación medial de 15-30°

GENERALIDADES: El ligamento lesionado con mayor frecuencia es el tibio astrágalo

TX: Analgésico dar paracetamol. En caso de edema bimaleolar y dolor par piroxicam-aparacetamol
o diclofenaco-paracetamol

 Considerar COX-2 en riesgo de sangrado en tubo digestivo en adultos mayores.

 Primeras 72 hrs  evitar apoyo de la art. Primeras 48 hrs. Hielo local c/8 hrs por 20 min.,
ejercicios de flexión-extension e inversión-eversion con extremidad elevada 30° a
tolerancia, vendaje elástico no compresivo (si hay edema  vendaje tipo Jones)
 Pos 72 hrs  Iniciar apoyo y estiramiento – fortalecimiento y contra resistencia. Esguince
Grado I y II no emplear ferula y evitar calor local y masaje directo.

REFERENCIA: Luxación o fractura asociada; evidencia de compromiso neurovascular, ruptura o

subluxación tendinosa, heridas que involucren la articulación, esguince grado III o IV
 ESGUINCE CERVICAL
DEFINICIÓN: Es el resultado por flexión y extensión de los tejidos blandos de la columna cervical
por un mecanismo de aceleración-desaceleración

MECANISMO: acción-desaceleracion durante un accidente de tráfico, práctica deportiva o caídas

FR: Sexo femenino, adolescentes, antecedentes de dolor en cuello y accidente automovilístico de

alcance.

CLASIFICACIÓN: En función del tiempo es aguda (<12 semanas) y crónicas (>12 semanas)
CLINICA: Mareo, vértigo, acufenos, cefalea, hipoacusia, fosfenos, edema retrofaríngeo, disfagia,
dolor de mandíbula, hombro y/o espalda, debilidad de las piernas, respuesta plantar exagerada

 Signos típicos: Dolor de cuello, espasmo en musculatura paraespinal y

esternocleidomastoideo.
 Manifestaciones neurológicas depende según la raíz afectada
o C5: Debilidad deltoidea, ↓ o ausencia de reflejo bicipital y ↓ sensibilidad cara
externa del hombro y brazo
o C6: Debilidad de extensores de la muñeca y ↓ sensibilidad antebrazo, 1° y 3° dedo
o C7: Debilidad de los flexores de la muñeca, ↓ reflejo tricipital e hipoestesia del 3°
dedo
o C8: Debilidad flexores de los dedos y alt sensibiñidad del 4° y 5° dedo

DX: Rx cervicales para descartar lesiones óseas, neurológicas o degenerativas. Aplicar reglas The
Canadian C-Spine Rule para identificar casos con indicaciones de Rx.

METAS: Varia según la evolución natural de la enfermedad

 Fase 1: Primeros 4 días con ↓ dolor cargas

 Fase 2: del 4° día a la 3° semana ↑ actividad y cargas
 Fase 3: de la 3°- 6° semana continuación en actividad y manejo de cargas
 Fase 5: de 6° semana – 3° mes en caso de retraso en recuperación debe continuar el ↑ de
cargas y actividad

TX: Combinación de analgésicos con naproxeno-paracetamol, piroxicam-paracetamol y

diclofenaco-paracetamol.

 Ranitidina en enfermedad péptica

 Tx no farma en primeras 72 hrs  frio local, recomendaciones posturales e info al
paciente
 Pos 72 hrs  aplicación calor superficial, practica de ejercicios cervicales activos y ↑
actividad física y manejo de cargas
 Etapa aguda  recomienda electroterapia, termoterapia, masaje y ultrasonido
 Evitar collarín en esguinces grado I y II, reposo absoluto, almohadas cervicales y AINEs
 Qx se reserva para esguince grado III con dolor persistente y Grado IV

Clasificación Quebec Task Force de los esguinces cervicales

GRADO 0 Asintomático
GRADO I Dolor cervical, espasmo muscular, sin signos físicos
GRADO II Rigidez, dolor localizado
GRADO III Signos y síntomas neurológicos
GRADO IV Lesión ósea (fractura/luxacion)
LESIONES DE RODILLA
LESIONES LIGAMENTARIAS
Son la causa más común de dolor e inestabilidad articular. Las lesiones más frecuentes 
ligamento cruzado anterior (LCA), segundo el LCP.
MECANIMO DE LESIÓN: LCA relacionado con actividades deportivas (hombres) y caídas (mujeres)

 LCP aisladas y combinadas, se asocia con accidentes automovilísticos y traumas directos

de rodilla

CLINICA: Dolor intenso, perdida de la capacidad de movimiento en la extremidad afectada,

inflamación, hemartrosis de rodilla en el 70% de los casos se asocia con lesión del LCA y es el dato
clínico principal

DX: Clínico, puede sospecharse el ligamento lesionado según el mecanismo de la lesión y

maniobras en la EF

 Maniobras de exploración de ligamentos de la rodilla: LCA  Pivot shift, Lachman y cajon

anterior
o LCP  cajon posterior
o colateral medial  maniobra en valgo forzado (bostezo)
o colateral lateral  maniobra en varo forzado (bostezo)
 Rx solo para la búsqueda de fracturas asociadas (Según reglas de Otawa)
 USG ante sospecha de lesiones meniscales y/o lesiones de ligamentos colaterales de
rodilla (no útil para LCP/LCA)
 RM indicada ante sospecha clínica de ruptura de LCA y LCP

TX: Lesiones del LCP y colaterales grado I, II, III  conservadora con inmovilización en extensión de
la extremidad por 3 semanas seguido de rehabilitación

 LCA  Tx Qx seguido de rehabilitación por 6 meses

 Datos clínicos y maniobras (+) de lesiones ligamentarias deben referirse al 2° nivel

CLASIFICACIÓN DE LESIONES LIGAMENTARIAS

GRADO I (rotura de algunas [fibras visibles Dolor, perdida de funcionalidad, inflamación
microscópicamente]) leve y movimiento normal en EF
GRADO II (rotura parcial, completa en Dolor, perdida moderada de la función,
profundidad pero no en superficie) inflamación moderada e inestabilidad leve
FRADO III (rotura completa en profundidad y Dolor, perdida de la función, inflamación e
periferia) inestabilidad severa

LESIONES DE MENISCOS
DEFINICIÓN: Los meniscos ayudan a la congruencia articular entre la epífisis distal del fémur y la
proximal de la tibia. Estabilizan los movimientos articulares mediante el relleno del espacio muerto
que existe entre los cóndilos y los platillos tibiales que varían según la posición en extensión o
flexión de las rodillas. Favorecen mecánicamente la lubricación intraarticular y protegen e
interactúan con el cartílago articular al reducir la fricción.

INCIDENCIA: Alta especialmente en jóvenes y más en deportistas.

MECANISMOS: Rotacional de la rodilla cuando el miembro en apoyo se encuentra en semiflexión,
lo que explica que el menisco medial se vea afectado de 5-7 veces más. La posición brusca de la
rodilla en varo o valgo suele ocasionar desgarros meniscales.

 Si el trauma en valgo es intenso puede producir ruptura del menisco medial, ligamento
colateral medial y del LCA  patología conocida como Triada de O´Donoghue (triada
desgraciasa o triada infeliz)

CLINICA: Crisis de dolor en la interlinea articular con ↓ amplitud de los arcos de movimiento de
flexión/extensión y la posición en cuclillas produce ↑ dolor y no es tolerado, tumefacción y
probablemente episodios de bloqueo articular

EF: Maniobras por la GPC  Murray o Apley

DX: En antecedente de traumatismo y sospecha de lesión meniscal  Rx en proyecciones AP y

lateral, simples y con apoyo (carga) para descartar fracturas asociadas

 USG  En sospecha de lesiones meniscales

TX: Conservador  control del dolor y en la ↓ inflamación + modificación de actividad

 Criterios para Tx conservador: lesiones meniscales asintomáticas, sintomatología leve sin

bloqueo articular ni derrame, rotura longitudinal <1 cm y estable, roturas meniscales
radiales <5mm.
 En caso de no cumplir condiciones  Manejo Qx con sutura meniscal, meniscectomía
parcial artroscópica, trasplante de menisco e implemente de colageno.

REFERENCIA: Lesiones agudas de rodilla, ↑ de volumen, limitación funcional y bloqueo articular

PLATIPODIA HIPERMOVIL (PIE PRONO)

DEFINICIÓN: Disminución a la altura del arco plantar longitudinal/interno debido a la laxitud
ligamentaria y la presencia de tejido adiposo en el area del arco plantar

FRECUENCIA: Niños de 2-6 años

CAUSAS: Hiperlaxitud ligamentaria y sobrepeso. Se asocia con síndromes como trisomía 21,
síndrome de Ehlers-Danlos y Marfan

PRESENTACIÓN: Generalmente cursan asintomáticos y corrige a la maduración esquelética

alrededor de los 6 años (Dx no puede realizarse hasta esa edad). Diferenciar del pie plano rígido o
doloroso

EF: Talón va hacia afuera y que la hiperextensión del primer ortejo generalmente corrige la
deformidad (prueba de Rose)

DX: Es clínico con empleo del plantoscopio.

TX: Pacientes asintomáticos no lo requiere (>95% de los casos) y no se ha demostrado la

efectividad de la aplicación de zapatos ortopédicos, plantillas o ejercicios específicos dirigidos a los
músculos de la región plantar.
 PLATIPODIA CON ESPASMO PERONEO (COALICION TARSAL)
PATOGENIA; Falla en la segmentación entre >2 huesos tarsales

PRESENTACIÓN: Bilateral es más de la mitad de los casos, los mas frecuentes son la unión
astrágalo y calcáneo y calcáneo escafoides

CAUSA: Malformaciones congénitas, artritis o trastornos inflamatorios, infección, neoplasias y

traumatismos

SINTOMAS: En la adolescencia con dolor en el retropié, sensación de inestabilidad, esguinces de

tobillo frecuentes, deformidades en valgo del retropié, dolor con la inversión del pie y tensión (sin
espasmo verdadero) en músculos peroneos

 Síntomas se agravan por actividad deportiva o caminar en superficies irregulares

EF: Deformidad en valgo (suele ser progresiva) con aplanamiento del arco longitudinal del pie y
limitación del movimiento subtalar

DX: Rx del pie en las proyecciones AP, lateral en bipedestación y oblicuo (45°)

 TAC estudio de elección

TX: Conservador  inmovilización con escayola durante 6 semanas, insertos en el calzado u

ortesis.

 Medidas fracasan  escisión de la coalición y la interposición de tejido blando para

prevenir formación de un hematoma y reosificacion de la coalición son efectivos en alivio
del dolor

PIE EQUINO VARO

DEINIFICON: Defecto visible que dirige pie hacia línea media y lo coloca en posición invertida.
Clínicamente se define por la presencia de 3 deformidades: Pie equino (flexión plantar del tobillo,
pie varo (desviación del talón hacia dentro), metatarso aducto (antipie y planta del pie se desvían
hacia adentro

 Trastorno puede acompañarse de atrofia de los músculos de la pantorrilla e hipoplasia de

la tibia y perone.

INCIDENCIA: Deformidad congénita más frecuente del pie; afecta 2/1,000 neonatos vivos, más
frecuentemente en varones (relación 2:1) y es bilateral en 50% de los casos
PATOGENIA: deformidad displasica donde los huesos del tarso tienen menor tamaño, sobre todo
el astrágalo, escafoides y calcáneo. Puede ser de origen posicional o teratológico (asociación con
trastornos como espina bífida, enanismo congenito y síndrome de Mobius)

DX: 1° estudio debe ser una Rx asistido por la colocación de una plantilla de acrilico o un marco de
madera para posicionar el pie

 USG, TAC, RM  fines académicos

TX: Aplicación de escayolas solo durante los primeros 3 meses de edad  seguido por Tx
manipulativo en casa considerando la Qx mínima de Ponseti (tenatomia percutánea del aquileo)
 estándar de oro del Tx conservador

 Deformidad persiste  Qx de liberaciones amplias cerca del inicio de deambulación (8

meses) donde pies se mantendrán después en posición con férulas

ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
DEFINICIÓN: Necrosis isquémica o aséptica de la cabeza femoral durante la época de crecimiento

INCIDENCIA: Edad de 2-13 años, máxima a los 4-8 años. Unilateral en el 90% de casos, predominio
en varones

FR: Traumatismos, sinovitis transitoria, coagulopatías. Crecimiento rápido, desproporcionado y

alterado y toda patología que afecte el aporte sanguíneo

ASOCIACION: Talla ↓ al nacer, retraso de la edad ósea, hiperactividad, tabaquismo (+), alteración
de las somatomedinas

PATOGENIA: Isquemia de la extremidad proximal del fémur. En la fase inicial se observa

osteonecrosis. Revascularización debilita la estructura osea y facilita la producción de la fractura
subcondrales. Deformidades se producen en la reosificación. (pueden aparecer quistes
metafisiarios)

CLINICA: Claudicación insidiosa durante varias semanas, aumenta con el ejercicio y disminuye con
el reposo, limitación en movilidad de la cadera (en abducción y rotación lateral) y dolor moderado
o ausente que irradia a cara anterior y medial del muslo siguiendo trayecto del N. obturador.

EF: Dolor al explorar cabeza femoral secundario a sinovitis existente, discreta atrofia del muslo y
nalga y asimetría de longitud de las piernas

DX: Inicialmente Rx AP y lateral en posición de Lowenstein (rana) de la cadera

  RM  Define mejor extensión de osteonecrosis
 Otro  Gammagrafia ósea con Tecnecio-99
 Sistema lateral de Herring: Sistema para valorar radiológicamente la extensión de la
osteonecrosis
o Normal: Cabeza femoral funcional en pilares lateral, central y medial
o Grupo A: Altura del pilar lateral es normal. Puede haber radiolucidez en pilares
central y medial, pronostico bueno
o Grupo B: Perdida <50% altura pilar lateral. El segmento central puede encontrarse
mas hundido
o Grupo C: Colapso del pilar lateral >50%. Pilar central y medial pueden haber
perdida su altura, pero menor grado que el lateral. Pronostico malo.

TX: Objetivo es recuperación de movilidad de cadera con reposo, evitar carga, uso de cabestrillo y
muletas, vendakes de yeso (Petrie) en abducción, aparato en abducción Bobenchko

 Una vez lograda la abducción existen 2 opciones: observación y procedimientos de

contención
o Observación: En osteonecrosis grado A (Excepto >10 años) (Algunos autores lo
recomiendan para todo <6 años independiente de lesión)
o Contención: Objetivo contener la cabeza femoral en el acetábulo para favorecer
remodelación  ortesis de abducción y rotación interna u osteotomías femorales
o pélvicas.
 EPIFISIOLISTESIS FEMORAL PROXIMAL
Desplazamiento de la epífisis sobre la metáfisis femoral proximal en la zona hipertrófica de la fisis
o cartílago de crecimiento.

INICIDENCIA: Alt. De cadera mas frecuente en los adolescentes. Pico 10-16 años con media en
hombre a los 13.5 años y mujeres 12 años. Hombre 1.5:1 Mujeres.

FR: Obesidad, 60% >percentil 90, hipotiroidismo, deficiencia de la hormona crecimiento,

antecedente de radiación y trastornos genéticos (trisomía 21)

PRESENTACIÓN: Forma aguda (<3 semanas de evolución) o crónico (>3 semanas). Manifestaciones
se presentan en adolescentes obesos, al realizar un movimiento de abducción y rotación de cadera
sufren dolor intenso en región inguinal, incapacidad para apoyo y marcha.

 Crónica: Dolor de rodilla, irradiación a la superficie anteromedial del tercio medio y distal
del muslo, inicio progresivo, de intensidad variable, episodios de exacerbación que cede
con el reposo, marcha claudicante, cadera en rotación externa y limitación para la flexión
de la cadera y la rodilla

DX: Hallazgos clínicos, signo de Drennan (al flexionar la cadera se desvía en rotación externa),
dolor en rodillas, muslos, ingles y superficie lateral y posterior de la cadera, marcha claudicante y
limitación ara el apoyo.

 RX AP de pelvis y Lowenstein  ensanchamiento e

irregularidad de la fisis, deslizamiento anterior y en rotación
externa de la metáfisis en relación con la fisis; línea de Klein,
signo de Trethowan y blancura de Steel.
 Grado I Desplazamiento 0-30%; Grado II 31-60%; Grado III
>60%
 Acorde a la medición del angulo de Southwick  leve (<30°),
moderado (31-60°) y severo (>60°)

TX: QX  Fijación in situ de la epífisis femoral proximal, con colocación de un tornillo canulado,
preferentemente deben fijar ambas caderas ya que en 60% de casos hay deslizamiento en la
cadera contralateral

COMPLICACIÓN: Osteonecrosis avascular de la cabeza femoral

ESCOLIOSIS
DEFINICIÓN: Desviación de la columna cervical en los 3 planos del espacio: frontal (curvas de
convexidad der o izq), lateral (↓ lordosis lumbar y la cifosis dorsal) y axial (componente de
rotación vertebral)

ETIOLOGÍA: Neuromuscular (distrofias musculares, parálisis cerebral), congénita (asimetría en

desarrollo vertebral-hemivertebras) e idiopáticas (Dx de exclusión)
PRESENTACIÓN: No genera dolor, produce alteración importante en los estudios de imagen y se
asocia a alteraciones del desarrollo de la caja torácica que pueden ocasionar en adultos
insuficiencia respiratoria, sobrecarga de cámaras cardiacas derechas y corazón pulmonar.

CLASIFICACIÓN: Escoliosis estructurada  columna rota sobre su eje a la vez que se incurva; se
detecta con prueba de Adam (desnivel entre los hombros durante flexión de columna) y
deformidad ↑ conforme el esqueleto crece.
Actitud escoliótica  No existe rotación vertebral, suele ser postural. Escoliosis desaparece en
decúbito supino

EF: Valorar angulo de rotación (prueba de Adams) y equilibrio del tronco (prueba de la plomada) y
el estadio funcional neurológico, cardiovascular y respiratorio.

DX: Rx columna PA en casos con angulo de rotación del tronco >5°, proyección lateral en caso de
dolor, mala alineación clínica en plano lateral o valoración preQx.

 Patrones de las curvaturas anormales: Torácica (T2-T11) convexas hacia derecha;

toracolumbar (T12-L1) convexa hacia izq, con curva doble mayor torácica y lumbar;
Lumbar (L2-L4) igual que la anterior.

TX: Uso de corsé o Qx  Corse detiene la progresión sin modificar la magnitud de la curva de
partida. Curvas altas – corsé Milwaukee y curvas najas – corse Boston.  Qx Reduce curva,
instrumentación sin artrodess (niños pequeños) o artrodesis (pacientes con talla aceptable).

LUMBALGIA
DEFINICIÓN: Síndrome musculoesqueletico caracterizado por dolor focalizado en la región lumbar
de la espalda

MECANISMO: Estrés emocional, esfuerzo físico excesivo o la adopción de posturas inadecuadas

CLASIFICACIÓN

 Por tiempo: Aguda (<6 semanas), subaguda (6-12 semanas) o crónica (>12 semanas)
  Por categoría: L. inespecífica, dolor lumbar potencialmente asociado con radiculopatia,
dolor lumbar potencialmente asociado con una enfermedad sistémica especifica

FR: Sobrepeso, obesidad, sedentarismo asociado a posiciones viciosas, actividades físicas laborales
que involucran vibración corporal, levantamiento de objetos pesados y movimientos de
flexión/torsión del tronco, levantamiento de objetos pesados, alteraciones psicológicas como
depresión, insomnio, > agresividad, violencia, estrés laboral.

PRESENTACIÓN: Dolor puede irradiarse a una o ambas piernas (sin llegar a regiones distales de la
rodilla), si el paciente presenta algún tipo de paresia debe sospechar de compresión radicular 
realizar, maniobra de Lassague

DX: Antecedentes >50 años, antecedente de neoplasias, Sx constitucional, dolor en reposo, fiebre,
inmunosupresión, traumatismo previo, osteoporosis, consumo de esteroides y síndrome de cauda
equina.

 Considerar proceso neoplásico ante dolor lumbar en >50 años con antecedentes de Ca,
↓ponderal o dolor continuo, progresivo
 No se recomiendan estudios Rx, solo considerar Rx AP y lateral en las siguientes
indicaciones:
o Temperatura >38° por >48 hrs (pb infección); osteoporosis, enfermedad sistémica,
déficit sensitivo o motor, uso crónico de corticoides, accidente o trauma, edad >50
años, ausencia de respuesta al Tx en > 4-6 semanas
 Laboratoriales: BH, velocidad de eritrosedimentación en presencia de déficit neurológico
grave, sospecha de enfermedad específica o signos de alarma

TX: Paracetamol agente de elección en dolor lumbar agudo, subagudo o crónico. AINES como 2°
línea por periodos cortos a dosis bajas (ibuprofeno elección). En caso de agregar AINEs, agregar
protector de mucosa gástrica.

Dolor no cede con 1° y 2° línea  valorar relajante muscular no benzodiazepinico (metocarbamol)

por periodo corto (no >2 semanas)

 Calor local, practica regular de ejercicio de músculos de la espalda, tronco y extremidades,

reposo no >3 días
 Crónica: Paracetamol + AINE; AINE no debe superar 4 semanas. Aplicación de calor local.
Masaje terapéutico + programa de ejercicios aeróbicos y estiramientos.
o Considerar uso de opiáceo menor (tramadol) durante periodos cortos
o Administración de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o heterocíclicos (efecto
hasta 3-4 semanas)
 Lumbalgia recurrente o crónica  referidos a rehabilitación

PREVENCIÓN: Estilos de vida saludable, buenos hábitos alimenticios y actividad física; reducción
ponderal; identificación de condiciones laborales potencialmente nocivas ; higiene postural y
ejercicios básicos de flexión; evitar levantamiento de objetos en situaciones inadecuadas

HERNIAS DISCALES
DEFINICIÓN: Discos invertebrales están situados a lo largo de toda la columna con excepción de las
primeras cervicales y región sacro-coccígea. Constituidos en el centro por el nucleo pulposo
integrado por un gel de muco-proteinas de polisacáridos y periferia por un anillo fibroso formado
por bandas concéntricas de fibras elásticas. El nucleo pulposo queda sellado dentro de un espacio
cerrado, comportándose como una cámara hidráulica, cuyo contenido de agua al nacimiento es de
70-90%, deshidratándose progresivamente con la edad.

FR: Obesidad, antecedente de lumbalgia, largos periodos de tiempo en bipedestación o inclinado

hacia delante, tabaquismo, act. Física extenuante, traumatismo de alta intensidad.

PATOLOGIA: Es la protrusión, extrusión o secuestro del disco intervertebral de su ubicación, puede

ser asintomática o resultar en radiculopatia (disfunción de la raíz nerviosa con síntomas de dolor,
deterioro sensorial, debilidad o disminución de los reflejos de estiramiento muscular) o dolor no
radicula

 Causado en su mayoría por degeneración del disco asociado con el envejecimiento

normal, predisposición genética y factores biomedicos

MECANISMO: Secundario a perdida de la elasticidad que caracteriza al disco intervertebral

CLINICA: Región ↑ frecuentemente asociada es la columna lumbosacra debido a su movilidad por

flexión, extensión y torsión. De esta 90-95% de rediculopatias compresivas ocurren en los niveles
L4-L5 y L5-S1

 Hernias discales lumbosacras se sitúa en 2% de los pacientes con lumbalgia y su incidencia

incrementa con la edad sin diferencia entre sexo

DX: Incidental en mayoría de casos con hallazgos en un estudio de imagen, presentación típica.

 Pacientes buscan atención por “ciática” dolor radicular que se origina en la zona lumbar y
se irradia hacia la parte posterior o lateral del muslo
 Dolor es mayor en la pierna que espalda baja, empeora al inclinarse hacia delante,
sentarse, estornudar o esfuerzo
 Anomalías sensoriales y motoras: frio, hormigueo, entumecimiento, sensación de pesadez,
anestesia, disestesia, debilidad muscular.

EF: Examen neurológico cuidadoso; localización del dolor, perdida sensorial, debilidad y perdida
de reflejos de estiramiento muscular

 Afectación L5  dolor espalda irradia a glúteos, cara lateral de muslos y pantorrillas,

dorso del pie, primer dedo del píe, debilidad para abducción de cadera, flexión de rodilla,
extensión y flexion del dedo del pie
 S1  Dolor en la espalda irradia a glúteos, muslo lateral o posterior, pantorrilla posterior
y cara lateral o plantar del píe, perdida sensorial en pantorrilla posterior y cara lateral o
plantar del pie, debilidad en extensión de cadera, flexion de rodilla y flexion plantar de píe,
perdida de reflejo de estiramiento muscular del tendón de Aquiles (aquileo)
 Prueba de elevación de la pierna recta  útil en evaluación de radiculopatia en L5-S1
 Prueba de Laségue  presencia o empeoramiento de dolor radicular
  Prueba de elevación de la pierna recta contralateral (cruzada)  al levantar pierna no
afectada el dolor radicular en la pierna afectada

IMAGEN: Confirma el Dx pero no son necesarios para la mayoría de los pacientes; estudio de
elección en caso de ser indicada es la RM, otras alternativas son la TAC o mielografia por TAC

 Indicación de estudios de imagen: Radiculopatia aguda con déficit neurológico progresivo,

radiculopatia con sospecha de síndrome de cauda equina, sospecha de neoplasia y
sospecha de absceso epidural
 Estudio de imagen (-) o dudoso con síntomas discapacitantes persistentes  estudios de
conducción nerviosa y electromiografía pueden ser útiles 3 semanas o más después del
inicio de los síntomas

TX: dos objetivos  1) identificar pacientes con urgencia y 2) aliviar dolor.

 Tx conservador se basa en uso de AINE y paracetamol y modificaciones en la actividad

física extenuante, medidas de higiene postural para disminuir el pinzamiento de la raíz
nerviosa
 En caso de que los síntomas persisten o existe respuesta inadecuada se sugiere continuar
Tx conservador y agregar complementarios como fisioterapia 6 semanas
 Indicaciones de Qx discectomia: Sx cauda equina, déficit neurológico, falta de mejoría
después de 6 semanas de terapia conservadora (si imágenes correlacionan con hallazgos
clínicos)

CLASIFICACIÓN EN RELACION A ESTRUCUTRA: Protrusión  material discal rompe estructuras

internas del anillo fibroso pero mantiene integra porción más extensa.
Extrusión  rompen todas las capas del anillo fibroso y material discal se aloja bajo ligamento
vertebral
Secuestro  Material discal se encuentra libre sin conexión con el disco de procedencia.

TUMORES OSEOS MALIGNOS

Neoplasias malignas del hueso son extremadamente raras (<0.2% de los Ca), heterogeneidad
clínica amplia.

Osteosarcoma (35%), condrosarcoma (30%) y Sarcoma de Ewing (16%); el sarcoma pleomorfo

indiferenciado de alto grado, fibrosarcoma, cordoma y tumor oseo de cel. Gigantes son
relativamente raros y representan el 1-5% de todos los tumores oseos.

Osteosarcoma (60% de tumor oseo en primeras dos décadas de vida) (15-19 años), Ewing (índice
↑ a los 10-15 años) principalmente niños y jóvenes adultos y ↑ masculino. Condrosarcoma en
adultos de edad media y avanzada

DX: Definitivo  confirmación histológica

OSTEOSARCOMA
DEFINICIÓN: Neoplasia maligna de grado alto, primaria del hueso, común en el esqueleto
apendicular (huesos largos de brazo y pierna), caracterizada por formación de hueso inmaduro u
osteoide

INCIDENCIA: 4.5% total de neoplasias y 74% de tumores oseos , Rango 10-25 años con media a 16
años, segundo pico a finales de la vida adulta y tiene asociación a la enfermedad de Paget.

SUBTIPOS HISTOLOGICOS: Osteoblastico (50%)  producción abundante de matriz osea osteoide;

condroblasto (25%)  formación de matriz cartilaginosa; fubroblastico (25%)

PATOGENIA: Mutaciones germinales especificas

FR: Antecedente familiar, Sx Li-Fraumeni, radiación osea pélvica, retinoblastoma bilateral y

perdida de genes supresores de tumor p53 y Rb

 Enfermedades que ↑ predisposición: Enfermedad de Paget, infarto oseo, displasia

fibrosa, exposición a sustancias radioactivas, virus (Retrovirus v-Src, v-Fos, polioma virus y
el virus-40 simiano)

PRESENTACIÓN: Principalmente en regiones yuxta epifisiaria de crecimiento rápido de los huesos

 destrucción de lo hueso medular que progresa hasta la cortical  dolor oseo, edema y
presencia de una tumoración en un área metafisiaria

 65% se localizan en extremidades ↑ frecuentemente femur distal y tibia proximal  2°

extremo proximal del humero
 80% de casos se presenta como enfermedad localizada  dolor durante descanso y noche
(no mecanico), no asociado a actividad física y no cede a la ingesta de AINE. Se puede
presentar también como una fractura patológica en el 15% de los casos
 Sintomas generales aparecen en etapas avanzadas

DX: Posible encontrar ↑ de fosfatasa alcalina y DHL (30% de casos sin metástasis)  puede
relacionarse con volumen tumoral o metástasis

 Imagen: Rx en 2 planos  técnica optima de detección de tumores oseos primarios

 Extremidad afectada muestra destrucción ósea con pérdida de las trabéculas y aparición
de áreas radiolucidas, neoformacion osea, apariencia lítica o esclerótica con imagen en
“piel de cebolla” y formación del triangulo de Codman o imagen en “sol naciente”
 Estadiaje sistémico requiere una TAC helicoidal de resolución alta del torax y gammagrama
oseo
 RM con gadolinio  herramienta más útil en la evaluación local (extensión) obtener
antes de biopsia la cual se toma de la región más representativa de la lesión

MANEJO: Referencia urgente a 3° nivel  quimioterapia neoadyuvante (metrotexato a dosis ↑

con doxorrubicina, doxorrubicina con cisplatino, metrotexato a dosis ↑ con cisplatino o
ifosfamida con cisplatino)

SOBREVIDA: Principal metástasis a pulmón; sobrevida con metástasis es <25% a 12 meses y con
enfermedad localizada  60-80% a 5 años.
SARCOMA DE EWING
INTRODUCCIÓN: Familia de tumores de Ewing (FTSE), origen histológico y patogenia desconocida;
existen reagrupamientos de la familia de genes EWS y ETS

 FTSE: Sarcoma de oseo de Ewing, tumores neuroectodermicos primitivos periféricos,

tumor Askin-Rosai y sarcoma de Ewing extraoseo
 Se sugiere todos derivan de la misma celula troncal primordial y se distinguen solo por el
grado de diferenciación neural.

INCIDENCIA: 10 y 15 años; ↑ sexo masculino (1.5:1)

FR: Mutación en TP53 (Sx de Li-Fraumeni) y en gen RET (neoplasia endocrina multiple). Asociación
entre sarcoma de Ewing y Hernia inguinal

PRESENTACION: Huesos (80%), tejidos blandos (20%)

 Sarcoma de Ewing predilección por huesos largos y del tronco afectando principalmente
fémur (16%), humero, tibia y huesos del antebrazo originándose en la diáfisis. En huesos
del tronco predomina en pelvis (25%)
 Clínica: Dolor persistente y progresivo loco regional, tiende a exacerbarse con el ejercicio y
disminuir con el reposo, edema, alteración funcional del área involucrada, fiebre. Posterior
crecimiento del tumor hasta volverse notorio y palpable
 Sintomas neurológicos asociados: paraplejia, anormalidades de los nervios periféricos
 12% presentan asociación con síntomas urogenitales

DX: Estudio inicial son Rx simples en 2 proyecciones y comparada con hueso contralateral 
destrucción osea discontinua (imagen apolillada), expansión de la corteza y periostio desplazado
 imagen característica del triangulo de Codman y laminación periostica (piel de cebolla)

 En evaluación del tumor primario y diseminación metastasica

o TAC  elección en evaluar metástasis principalmente pulmonar
o RM  Elección para valorar la extensión del tumor primario y su
relación con vasos, nervios
o Gammagrama oseo con tecnecio 99 y tomografía por emisión de
positrones  mejor técnica para detectar sarcoma de Ewing oseo
 Biopsia abierta  elección confirmación histológica del diagnostica 
caracteriza por una traslocación recíproca entre los cromosomas 11 y 22
(11;22) (q24;q12) en 85% de casos considerada patognomónica oara Dx de
enfermedad, debe ser confirmada por FISH o PCR-TR
 Dx confirmado  realizar medición de DHL, tiene valor pronostico y se relación
al volumen tumoral

MANEJO: Generalmente Qx es el abordaje de elección para los tumores resecables (precedida por
quimioterapia neo adyuvante)

 Radioterapia cuando la resección no preservaría la función

  PREDICTORES ADVERSOS: Presencia de metástasis al momento del Dx, metástasis
pulmonares-pleurales, ↑ DHL y edad >15 años.

CONDROSARCOMA
DEFINICIÓN: Caracteristicamente produce una matriz cartilaginosa desprovista de osteoide,
principalmente en pelvis y el fémur proximal.

INCIDENCIA: Hombres y mujeres por igual, raro en <40 años.

ETIOLOGIA: Mitad de los casos hay mutaciones de la Deshidrogenasa de isocitrato (IDH1 o IDH2)

PATOGENIA: Condrosarcoma convencional se presenta en 85% de los casos y se clasifica:

 Lesiones primarias o centrales: huesos con apariencia normal previa, preformado a paritr
de cartílago
 Lesiones secundarios o periféricas: Desarrollo de lesiones cartilaginosas benignas
preexistentes
 Resto  10-15%

PRESENTACIÓN: Tumor indoloro; dolor en zona de lesión cartilaginosa es indicador de malignidad.

 Síntomas suelen ser leves e insidiosos

DX: Estudio inicial  Rx de zona afectada en 2 proyecciones y de forma comparativa al hueso

contralateral.

 Calcificaciones en el interior de la lesión es el signo característico de esta enfermedad 

presentan como áreas radiolucidas con con punteados opacos en su interior
 Estadiaje de lesión  TAC y RM
 Estándar de oro es la biopsia para confirmación histológica

MANEJO: Grado I o localizados  Radioterapia; Inoperables avanzados (Grado II o III) 

pronostico precario

 Pronostico dependerá del grado histológico

 En condrosarcomas desdiferenciados agresivos  imposibilidad para la resección con
bordes amplio  considerar la amputación