Historia Clinica

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HISTORIA CLÍNICA
Fecha de elaboración: 13 de marzo del 2018
Hora de elaboración: 7:15am
Foto Fecha de ingreso: 13 de marzo del 2018
No de expediente: 1
Servicio: cirugía general
No de cama:
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Martha Hernández García Edad: 45 años Sexo: femenino
Ocupación: ama de casa Estado civil: divorciada Nacionalidad: mexicana
Escolaridad: preparatoria Teléfono: 5013703 Religión: católico
Lugar de nacimiento: México, distrito federal Alergias: ninguna
Fecha de nacimiento:23 de febrero de 1973
Domicilio anterior: calle texanita # 218, col. Benito Juárez Netzahualcóyotl, México.
Domicilio actual: calle de la cruz s/n Guadalupe Etla, Oaxaca.
Seguridad social: seguro popular.
Tipo de interrogatorio: directo.
RESPONSABLE
Nombre: Emely Dannaet Luis Hernández. Parentesco: hija
Domicilio: calle de la cruz s/n Guadalupe Etla, Oaxaca. Teléfono: 5013703
ANTECENDENTES HEREDO- FAMILIARES

Abuelo paterno, muerto por accidente automovilístico a los 57 años.
Abuela paterna, viva, aparentemente sana.
Abuelo materno, muerto por derrame cerebral a los 68 años.
Abuela materna, muerta por Fx de cadera a los 94 años, padecía de DM tipo 2, HAS,
importante perdida de agudeza visual de causa desconocida.
Tíos maternos vivos y muertos con DM tipo 2 e HAS diagnosticada y tratada.
Padre, vivo de 65 años, con resistencia a la insulina.
Madre, viva de 65 años, padece asma.
Hermanos 2, vivos, aparentemente sanos.
Hijas, dos, aparentemente sanas.
Toxicomanías: abuelos alcohólicos, fumadores.
Oncológicos: tía cáncer de garganta.
Malformaciones: negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: propia, hecha de cemento y tabique, zona rural, vive con sus hijas, habitan 3
personas, 2 habitaciones bien ventiladas, hacinamiento negativo, 1 baños y medio, 3 perros
desparasitados y vacunados, convivencia negada en casa y zoonosis negativa.
Hábitos higiénicos: 1 baño completo y medio al día, 2 cambios de ropa por día, 4 cepillados
dentales al día, niega uso de hilo dental y enjuague bucal, 5 lavados de manos al comer,
después de ir al baño y después de comer, 2 evacuaciones al día y 5 micciones al día.
Hábitos alimenticios: 5 comidas al día, una en la mañana, una en la tarde y otra en la noche,
agregando 2 colaciones, origen de alimentos vegetal y animal, predominio cocidos,
cocinados en gas, frutas 5/7, verduras 3/7, cereales y tubérculos 7/7, carne 2/7 (pollo 1/7,
puerco 1/7), desinfectados con microdin, baja ingesta de carbohidratos, baja ingesta de
lípidos, normo sódica, consumo de irritantes como café y picante, raciones normales, ingesta
de 2 litro de agua de garrafón.
Hábitos sociales: sueño de 6 horas, ve TV y escucha música 2hrs al día, ejercicio de 30
minutos al día en 5/7dias.
Toxicomanías: alcoholismo social.
Tipo de sangre: O Rh+
Inmunizaciones: cuenta con todas las vacunas, la última aplicada fue la de tétanos el 12 de
marzo del 2018. Presenta cartilla de vacunación.
Apoyo: visual debido a vista cansada.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades propias de la infancia: varicela, hepatitis B, rubeola, ninguna complicación.
Enfermedades congénitas: negadas
Enfermedades adquiridas: DM gestacional a los 29 años, DM tipo 2 de 12 años de evolución.
Hospitalizaciones previas: 1 por cesárea.
Traumáticas: negadas
Fracturas: negadas
Transfusiones: negadas
Alergias: negadas
Medicación habitual: insulina de acción intermedia 14 UI en la mañana, 20 UI en la noche,
metformina de 850mg 1 en cada comida.
Terapias alternativas: negadas
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca a los 15 años, con un ciclo regular, ritmo catemenial 3/28 utiliza 4 toallas al día,
niega dismenorrea, FUM 10 de marzo del 2018, IVSA a los 19 años, NPS 1, VSA en los últimos
6 meses negada, promiscuidad negada, método de planificación familiar OTB, niega alguna
ETS, dispareunia y leucorrea.
G: 3 P: 2 C: 1 A:0
PARTOS
Fecha de ultimo parto fue el 4 de abril de 1995, niega complicaciones, presentaba 40 SDG. El
tiempo de lactancia fue de 8 meses.
CESAREAS
Fecha de cesárea fue el 25 de septiembre del 2002, por la complicación de DCC, DM
gestacional y preeclampsia. Niega haber tenido un tx durante el embarazo, presentaba 34
SDG, con macrosomía y estados de hipoglucemia como complicaciones del producto. El
tiempo de lactancia fue de 7 meses.
Niega presentar menopausia o climaterio. Realiza detección oportuna de cáncer de mama
realizando la autoexploración cada 6 meses y mastografía cada año. Realiza Papanicolau
cada año para prevención de CaCu.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino de 45 años de edad, acude acompañada de su hija. Motivo de consulta
dolor y sangrado al evacuar.
Inicia cuadro clínico el día de hoy 6 de mayo con dolor a las evacuaciones de tipo ardoroso,
sin irradiación, EVA 6/10, con rectorragia, prurito y tenesmo, refiere que al consumir
alimentos irritantes se presenta de manera inmediata y empeora.
Sin ningún diagnóstico y tratamiento previo acude a este servicio.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: anorexia, astenia y adinamia.
APARATO DIGESTIVO: anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal
APARATO RESPIRATORIO: preguntados y negados disnea, tos, hemoptisis, cianosis
APARATO CARDIOVASCULAR: preguntados y negados disnea, dolor torácico, palpitaciones
APARATO URINARIO: preguntados y negados disuria, anuria, oliguria, nicturia, polaquiuria
APARATO NERVIOSO: preguntados y negados parestesias, anestesias, debilidad, arreflexia,
cefalea
APARATO MUSCULO-ESQUELETICO: preguntados y negados artralgias, mialgias, hipertonía
EXPLORACION FISICA
SOMATOMETRIA
Peso: 49 kg Talla: 1.48 m IMC: 22.3 Cintura: 72
Cadera: 80 ICC: 0.9 Temperatura: 36° C TA: 100/70
PP: 30 PAM: 80 FC: 95 FR: 16 SAT. O2: 90 %
INSPECCIÓN GENERAL
Paciente femenino de edad aparente a la referida, lucido, consciente, en sus tres esferas
(tiempo, persona y espacio), Glasgow 15, actitud libremente escogida, longilíneo, fascie
compuesta, marcha fluida y coordinada, sin movimientos anormales.
Piel pálida, normo térmica, hidratada de turgencia y elasticidad, grosor y movilidad
normales, con buena higiene y sin lesiones.
Mucosas pálidas, hidratadas.
Pelo con buena higiene, de color, pigmentación, cantidad, textura y distribución normales.
Uñas de color pálido, forma y grosor normales, sin lesiones presentes.
CABEZA Y CUELLO
Normocéfalo, cabello con buena implantación, sin lesiones, cicatrices, ni presencia de
endostosis o exostosis, cejas bien implantadas, ojos simétricos, pupilas isocóricas,
normorreflécticas, nariz recta, narinas permeables, mucosas de buena coloración, cornetes
normales, sin salida de secreciones, cavidad oral integra, mucosas bien hidratadas de buena
coloración, amígdalas normales, sin presencia de eritema o exudado, sin hipertrofia, piezas
dentarias completas, lengua normal, con movimientos conservados. Cuello cilíndrico,
tráquea central desplazable, sin adenomegalias, ni presencia de ingurgitación yugular o
soplos vasculares.
Tórax
Estenico, simétrico, respiración toracoabdominal de tipo regular, con buenos movimientos
de amplexión y amplexación, resonancia pulmonar conservada, sin presencia de frémito,
ruidos respiratorios bilaterales normales, sin ruidos anormales agregados, ruidos cardiacos
normales, sin presencia de soplos.
ABDOMEN
INSPECCION: abdomen globoso, simétrico, musculatura bien desarrollada, masas o
pulsaciones no visibles, no h ay dolor con la respiración espontanea, ni con la tos provocada,
piel intacta, sin lesiones.
AUSCULTACIÓN: ruidos hidroaeros activos, audibles y normales, no hay ruidos vasculares.
PERCUSIÓN: hipersonoridad del abdomen en epigastrio.
PALPACIÓN: blando depresible, no dolorosa a la palpación superficial, dolor en epigastrio a
la palpación profunda, no masas palpables.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: biometría hemática completa Hb 15.5, Hto 46.5%, VCM 92, HBCM 33.4, Leu
12000, NEU 6.5, LINF 1.5, EOS 1.0, química sanguínea glu 123 mg/dl, Urea 3.2, Creat 1.0. Hb
glicosilada 7.0%
Glucosa en ayuno 160 mg/dl
Gabinete: endoscopia e histopatológico.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Pb gastroscopia reactiva
En la endoscopia reporta estrías rojizas, hemorragias subepiteliales, erosiones y úlceras
agudas múltiples, mucosa eritematosa y en reporte histopatológico sin infiltrado
inflamatorio, con hemorragias submucosas. En la BHC anemia normocítica normocrómica
asociada a la enfermedad renal crónica.
PRONOSTICO
Reservado.
TRATAMIENTO
Farmacológico: IBP dosis estándar.
Elaboro: Dra. Jazbeth Araceli Luis Hernández

Cedula profesional: 12968117

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