A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

CONDICIÓN EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD (MARCAR)
H D

TEST DE CAPURRO (SOMÁTICO)

CHATA, DEFORME, PABELLON NO INCURVADO PABELLON PARCIAL INCURVADO, BORDE SUPERIOR PABELLON INCURVADO, BORDE SUPERIOR PABELLON INCURVADO TOTAL
Edad Gestacional
FORMA DE LA OREJA =
(204 + Total Puntaje) / 7
0 8 16 24
NO PALPABLE PALPABLE. MENOS DE 5 mm PALPABLE. ENTRE 5 - 10 mm PALPABLE. MAS DE 10 mm

TAMAÑO DE LA GLANDULA MAMARIA

0 5 10 15
APENAS VISIBLE. SIN AREOLA DIAMETRO MENOS 7,5 mm. AREOLA LISA Y CHATA DIAMETRO >7,5 mm. AREOLA PUNTEADA. BORDE NO DIAMETRO >7,5 mm. AREOLA PUNTEADA. BORDE
LEVANTADO LEVANTADO
FORMACION DEL PEZON TOTAL PUNTAJE

0 5 10 15

GRUESA. GRIETAS SUPERFICIALES.

MUY FINA. GELATINOSA FINA. LISA MAS GRUESA. DESCAMACION SUPERFICIAL DISCRETA
DESCAMACION DE MANOS Y PIES
TEXTURA DE LA PIEL GRUESA. GRIETAS PROFUNDAS, APERGAMINADAS

0 5 10 15 20
SIN PLIEGUES MARCAS MAL DEFINIDAS MITAD ANTERIOR MARCAS DEFINIDAS MITAD ANT.. SURCOS TERCIO ANT. SURCOS EN LA MITAD ANTERIOR SURCOS EN MAS DE LA MITAD ANTERIOR

PLIEGUES PLANTARES

0 5 10 15 20

SUBTOTAL 0 0 30 39 0

TEST DE BALLARD

MADUREZ
REGISTRAR EL VALOR
NEUROMUSCULAR

POSTURA 3

VENTANA CUADRADA
3
(MUÑECA)

REBOTE DE BRAZOS 4

ÁNGULO POPLÍTEO 3

SIGNO DE LA BUFANDA 3

TALÓN - OREJA 4

TOTAL MADUREZ
20
NEUROMUSCULAR

MADUREZ REGISTRAR EL
-1 0 1 2 3 4 5
FÍSICA VALOR

ÁREAS PALIDAS Y
PEGAJOSA, QUEBRADIZA, GELATINOSA, ROJA, ROSA PÁLIDO, DESCAMACIÓN SUPERFICIAL ENGROSAMIENTO, AGRIETADO DURA, AGRIETADA Y
PIEL AGRIETADAS , VENAS
TRANSPARENTE TRASLÚCIDA VENAS VISIBLES Y/O ERITEMA , POCAS VENAS PROFUNDO, NO VENAS ARRUGADA
RARAS

LANUGO AUSENTE ESCASO ABUNDANTE FINO AREAS LIBRES CASI NO HAY LANUGO

TALÓN - DEDO GORDO

SUPERFICIE >50mm MARCAS ROJAS SÓLO PLIEGUES PLIEGUES EN LOS 2/3 LOS PLIEGUES CUBREN TODA
40-50mm: -1
PLANTAR NO HAY PLIEGUES MORTECINAS TRANSVERSOS ANTERIORES ANTERIORES LA PLANTA
< 40mm: -2

APENAS AREOLA PLANA, NO AREOLA GRANULOSA, AREOLA SOBREELEVADA, AREOLA COMPLETA,

MAMAS IMPERCEPTIBLES
PERCEPTIBLES HAY GLÁNDULA GLÁNDULA DE 1-2mm GLÁNDULA DE 3-4mm GLÁNDULA DE 5-10mm

PABELLÓN LIGERAMENTE
PÁRPADOS FUSIONADOS PÁRPADOS ABIERTOS, PABELLÓN BIEN INCURVADO,
INCURVADO, BLANDO, FORMADO Y FIRME, CARTÍLAGO GRUESO, OREJA
OJO / OREJA LEVEMENTE: -1 PABELLÓN LISO, BLANDO PERO CON
DESPLIEGUE DESPLIEGUE INSTANTÁNEO FIRME
FUERTEMENTE: -2 PERMANECE ARRUGADA DESPLIEGUE RÁPIDO
LENTO

ESCROTO VACÍO, CON TESTÍCULOS EN LA PARTE

GENITALES TESTÍCULOS EN DESCENSO, TESTÍCULOS DESCENDIDOS, TESTÍCULOS COLGANTES,
ESCROTO APLANADO, LISO VAGAS ALTA DEL CONDUCTO,
(MASCULINO) RUGOSIDADES ESCASAS RUGOSIDADES ESCASAS RUGOSIDADES PROFUNDAS
RUGOSIDADES PLIEGUES MUY ESCASOS

CLITORIS PROMINENTE Y CLITORIS PROMINENTE Y LABIOS MAYORES Y LABIOS MAYORES GRANDES, LOS LABIOS MAYORES CUBREN
GENITALES CLITORIS PROMINENTE,
LABIOS MENORES LABIOS MENORES DE MENORES IGUALMENTE LABIOS MENORES EL CLÍTORIS Y LOS LABIOS
(FEMENINO) LABIOS APLANADOS
PEQUEÑOS MAYOR TAMAÑO PROMINENTES PEQUEÑOS MENORES

ÍNDICE DE MADUREZ
TOTAL MADUREZ FÍSICA
VALOR SEMANAS
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44

SNS-MSP / HCU-form. 016A/2021 TEST VALORACIÓN / CURVAS DEL RECIÉN NACIDO