Apéndicitis Aguda

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APÉNDICE

 Se puede ubicar en cualquier parte de cuadrante inferior del abdomen,


pelvis o retroperitoneo. Siendo la localización más frecuente retro cecal
(64%), sub cecal (32%) y pélvica (2%)
 Mide de longitud de 6 a 9 cm en promedio, pero en general puede variar
de 2 a 20 cm, de 3 a 6 mm de diámetro externo y de 1 a 3 mm de
diámetro luminal.
 Contiene tejido linfoide que produce inmunoglobulina A secretora que
puede participar en la respuesta inmune contra infecciones y otros
fenómenos inflamatorios.
 La apendicectomía modifica el riesgo de padecer enfermedad
inflamatoria intestinal (reduce riesgo de CUCI y aumenta riesgo de
Chohn).

APENDICITIS AGUDA

1. Definición
 Es la inflamación de la pared del apéndice y constituye la enfermedad
intraabdominal más frecuente

2. Epidemiologia
 Riesgo en el curso de la vida varones (8.6%), mujeres (6.7%)
 Frecuencia más alta 20-30 años

3. Etiología.
 Principal factor etiológico de apendicitis aguda en adultos: obstrucción
de la luz por fecalitos
 Principal factor etiológico de apendicitis aguda en niños: obstrucción de
la luz por hipertrofia del tejido linfoide

4. Fisiopatología y etapas

Fases no complicadas:
 Catarral, congestiva o edematosa (<6h): obstrucción luminal -> aumento
de la presión intraluminal -> disminución del flujo linfático y venoso ->
edema y congestión de la serosa -> estímulo de fibras simpáticas ->
hiporexia, náuseas, dolor visceral sordo y difuso en la parte media del
abdomen o en la porción baja del epigastrio
 Supurada o flemonosa (6-12h) -> proliferación bacteriana (predomina E.
coli) -> mayor inflamación y congestión -> estímulo de fibras somáticas -
> dolor localizado en fosa iliaca derecha

Fases complicadas:

 Gangrenada o necrótica (12-24h): disminución de flujo arterial ->


isquemia de la mucosa -> proliferación bacteriana (bacteroides fragilis)
 Perforada (>24h): frecuente en el borde antimesentérico -> escape de
bacterias y liquido purulento a la cavidad abdominal

5. Presentación clínica

Síntomas

 Típico: Al inicio dolor tipo visceral periumbilical y difuso, que después


migra a fosa iliaca derecha.
 Atípico: Variación en la ubicación anatómica del apéndice puede
explicar diferentes localizaciones de dolor somático.
 Síntomas del tubo digestivo: náuseas, vómitos, anorexia que
aparecen después del dolor. Diarrea asociada sobre todo a la
perforación.

Signos

 T° y frecuencia de pulso pueden ser normales o un poco elevadas.


Mayores cambios indican complicación u otro diagnóstico.
 Signo de Mc Burney: Dolor a la palpación abdominal entre espina
iliaca anterosuperior y ombligo o cerca.
 Signo de Blumberg (rebote): presencia de dolor desencadenado por
la liberación súbita de la presión ejercida en el punto de Mc Burney.
 Signo de poas: aumento del dolor en fosa iliaca derecha al extender
extremidad inferior derecha en dirección a la espalda.
 Signo de obturador: dolor desencadenado al rotar internamente la
cadera derecha.
 Signo de Rovsing o dolor indirecto: al hacer presión en fosa iliaca
izquierda se desencadena dolor en fosa iliaca derecha.
 Apéndice retro cecal: dolor a la palpación mas acentuada en el
flanco derecho.
 Apéndice suspendido en cavidad pélvica: datos abdominales
ausentes.

6. Síntomas de calificación clínica:


 Calificación de Alvarado: es la más utilizada para descartar
apendicitis y seleccionar pacientes para una investigación clínica
adicional.
 Calificación de respuesta inflamatoria en la apendicitis es otra
herramienta de diagnóstico desarrollada recientemente, utiliza siete
variables para estratificar a los pacientes en bajo, intermedio o alto
riesgo.
7. Estudios de imágenes
 Estándar de oro: Ecografía y TC.
 TC es más sensible y especifica: apéndice dilatado >5mm y pared
engrosada, signos de inflamación (líneas de grasa periapendicular, meso
apéndice engrosado, flemón periapendicular y liquido libre)
 Ecografía es más económica y se puede usar en embarazadas:
engrosamiento de la pared apendicular y presencia de líquido
periapendicular.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Apendicectomía abierta
La técnica depende del tipo de incisión. Existen 2 incisiones:

· McBurney (oblicua), la cual se realiza a un tercio de la distancia desde la


espina iliaca anterosuperior hasta el ombligo.
· Rocky-Davis (transversa), la cual separa los músculos del CID.

¿Cuándo realizar McBurney?

Etapas tempranas de la apendicitis no perforada


Se toma de referencia en embarazo, puesto que la base
apendicular en el embarazo puede variar a no más de 2 cm del
punto de McBurney.

Pasos.

1. Anestesia.
· Se realiza con anestesia general o regional (Espinal)
· Se lleva a cabo con el paciente bajo anestesia
· Se coloca al paciente en decúbito dorsal
· Se prepara el abdomen, colocando campos para cubrirlo

2. Incisión. La incisión se realiza sobre el punto de McBurney. Si no se


identifica fácilmente el apéndice, se localiza el ciego.

3. Movilización y resección.
· La disección comienza a través del tejido subcutáneo hasta la fascia
del oblicuo externo
· Se incide unos 6 – 7 cm en aponeurosis del músculo oblicuo externo.
· Se aplica técnica de división muscular: se introduce al oblicuo
externo una pinza Kelly cerrada, luego se abre para separar fibras.
Este procedimiento se repite con el músculo oblicuo interno.
· Se diseca el músculo transverso y se separa la fascia transversa y el
peritoneo. Luego se procede a disecar con la punta del dedo las
capas musculares de la fascia y el peritoneo.
· El cirujano puede ubicar el apéndice deslizando un dedo de lateral a
medial en la canaleta paracólica derecha. Si no se identifica
fácilmente, se localiza el ciego y se siguen las tenias hacia la porción
distal para identificar la base del apéndice.
· Se diseca el mesenterio apendicular, luego se pinza la base del
apéndice usando una pinza de Babcock, con cuidado de no
desgarrar la pared apendicular y provocar derrame del contenido
entérico.
· La arteria apendicular se divide entre pinzas hemostáticas y se ata
con seda 3.0.
· Posteriormente, se coloca sutura en bolsa de tabaco en la pared
cecal alrededor del apéndice. Después de aplastar la base
apendicular con una pinza de Kelly, el apéndice se sutura con seda
2.0.
· El apéndice se extirpa con un bisturí y el muñón restante se cauteriza
para prevenir mucocele.
· Se invierte el muñón dentro de la pared del ciego mientras los
extremos de la sutura en bolsa y la seda gruesa son traccionadas.
Esta tracción en dos puntos permite jalar la pared del ciego en torno
a la pinza que sujeta el muñón apendicular, se abre ésta, se anuda la
sutura en bolsa de tabaco y la sutura de seda se retira.
· Se coloca un punto en “Z” con seda 3.0 para invertir aún más la
sutura en bolsa de tabaco y el muñón apendicular para asegurar el
cierre.
· Se realiza un segundo punto en “Z” en ángulo recto con el anterior
para invaginar completamente la sutura en bolsa de tabaco.
· Luego se irriga el lecho quirúrgico con solución salina.

4. Cierre.
· El peritoneo se cierra con puntos continuos de ácido poliglicólico 2.0
· Dicho hilo se usa también para cerrar la vaina del recto mediante punto
simple, la fascia transversal mediante sutura continua y el músculo
oblicuo (punto simple).
· La fascia de Scarpa se cierra con sutura absorbible 2.0 discontinua, y
luego se procede a suturar la piel con seda 3.0.

Apendicectomía laparoscópica

1. Anestesia.
La apendicectomía laparoscópica generalmente se realiza bajo
anestesia general.
2. Preparación del paciente.
Se coloca una sonda orogástrica para descomprimir el estómago. La
vejiga se puede descomprimir con una sonda de Foley o haciendo que el
paciente orine inmediatamente antes de ingresar a la sala de
operaciones.

3. Posicionamiento del paciente.


El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de operaciones
con el brazo izquierdo doblado. El monitor de video se coloca al lado
derecho del paciente porque una vez que se establece el
neumoperitoneo, tanto el cirujano como el asistente se paran a la
izquierda del paciente.

4. Colocación de puertos.
· En un método, el neumoperitoneo se obtiene a través de un puerto
periumbilical de 12 mm, a través del cual se inserta el laparoscopio y
se realiza una laparoscopia exploradora. Los otros dos puertos se
colocan bajo visión directa: un puerto de 5 mm en el cuadrante
inferior izquierdo y un puerto suprapúbico de 5 mm en la línea media.
Si se utiliza un laparoscopio de 5 mm, se puede colocar a través del
trocar de cuadrante inferior izquierdo y el trocar umbilical de 12 mm
se puede utilizar como grapadora. La mayoría de las grapadoras
requieren un puerto de 12 mm.
· Cuando el apéndice se encuentra en posición retrocecal, se puede
lograr una buena triangulación de los instrumentos con un puerto de
12 mm colocado en la línea media superior. Este puerto permite
colocar instrumentos o el laparoscopio para acceder a la canaleta
entre el colon derecho y la pared abdominal. Si el riesgo de
conversión abierta es alto, todas las incisiones de la línea media
deben orientarse verticalmente para que puedan incorporarse
fácilmente a una incisión de la línea media inferior.
· Otro método de acceso abdominal es la laparoscopia de incisión
única, en la que todos los instrumentos y el laparoscopio se insertan
a través de un portal multicanal colocado en el ombligo.

5. Movilización.
Una vez que se identifica el apéndice se lisan las adherencias con una
combinación de disección roma y cortante.

6. Disección del mesoapéndice.


· El apéndice o mesoapéndice se puede sujetar suavemente con una
pinza de Babcock y retraerse anteriormente. La arteria apendicular, o
el mesoapéndice que la contiene, se puede dividir con precisión entre
clips hemostáticos, con una engrapadora de anastomosis
gastrointestinal (GIA) laparoscópica, cauterización monopolar o uno
de los dispositivos avanzados de ligadura de vasos (p. ej., bisturí
ultrasónico o Liga Sure).

7. Transección del apéndice.


· El apéndice se limpia hasta su unión con el ciego y la base
apendicular se divide con una engrapadora GIA laparoscópica, con
cuidado de no dejar un muñón significativo.

8. Cierre.
Luego se extrae el apéndice a través del puerto umbilical en una bolsa
de muestras para evitar la infección de la herida. Se inspecciona el
campo operatorio en busca de hemostasia y se irriga con solución salina
si es necesario, y luego se cierran el defecto de la fascia y las incisiones
en la piel.

Apendicectomía laparoscópica frente a abierta


Las diferencias se muestran a continuación:
Apendicectomía laparoscópica Apendicectomía abierta

Menos infecciones en la incisión de la


Mayor número de infecciones en la incisión
herida
Mayor riesgo de absceso intraabdominal Menor riesgo de absceso

Menos dolor, hospitalización más breve y Mayor dolor, tiempo de hospitalización y


recuperación más rápida recuperación tardía.

Mayor tiempo y costos de quirófano Menor costos de quirófano.

Circunstancias especiales
Apendicitis aguda en niños
El diagnóstico es más difícil, pero principalmente se hace en base a los datos
de exploración física (principalmente dolor a la palpación en CID), imposibilidad
o caminar con claudicación y el dolor que aparece con la percusión, la tos y el
brincar.

En niños, el tratamiento cuando tienen apendicitis perforada es apendicectomía


inmediata, con antibióticos intravenosos administrables hasta que el recuento
de leucocitos se normalice y el paciente este afebril por 24 horas. Si la
apendicitis es no perforada, se da protección con antibióticos de 24 a 48 h.
Usualmente se tiende a optar por apendicectomía laparoscópica.

Apendicitis aguda en ancianos


Presentan un cuadro clínico atípico, incluye dolor en la porción baja del
abdomen, pero el dolor a la palpación en CID no es tan frecuente. También,
pueden presentar dolor periumbilical que se desplaza hacia la FID. Suelen
tener tasas altas de perforación y se incrementa con la edad (por arriba de los
80 años). Por ello, se debe dar prioridad a pacientes con temperatura >38°C,
con desviación a la izquierda en recuento de leucocitos >76%, si son hombres,
tienen anorexia o han tenido dolor antes del ingreso. Se tiende a optar por
apendicectomía laparoscópica.

Apendicitis aguda durante el embarazo


Es infrecuente durante el tercer trimestre. Se sospecha de apendicitis cuando
la paciente se queja de dolor abdominal de inicio reciente, con dolor en el lado
derecho del abdomen. Por el estado de gestación, la valoración del laboratorio
no es útil. Por ello, se recurre a ecografía o resonancia. En este caso existe
riesgo de óbito fetal en casos de apendicitis complicadas.

ATENCIÓN POSOPERATORIA

Después de una apendicectomía no complicada, las tasas de complicación son


bajas, y la mayoría de las pacientes puede reanudar rápidamente una dieta y
darse de alta al domicilio el mismo día o al siguiente día. Es innecesaria la
antibioticoterapia posoperatoria.

De forma alternativa, en los casos de apendicectomía complicada, las tasas de


complicación aumentan en comparación con la apendicitis no complicada. Las
pacientes deben continuar con antibióticos de amplio espectro por cuatro a
siete días. Puede presentarse íleo posoperatorio, por lo que debe iniciarse la
dieta con base en la valoración clínica diaria. Estas pacientes tienen más riesgo
de infecciones de la herida quirúrgica.

Complicaciones

1. Infección de la herida quirúrgica.


En pacientes con infección de la herida quirúrgica incisional (superficial o
profunda), el tratamiento debe ser abrir la incisión y obtener el cultivo.
Luego de una apendicectomía laparoscópica, la vía de acceso para la
extracción es la zona más frecuente de infección de la herida quirúrgica.
Los microorganismos cultivados suelen corresponder a la microflora
intestinal.
Las pacientes con abscesos intraabdominales posoperatorios pueden
presentarse de diversas maneras. Aunque la fiebre, la leucocitosis y el
dolor abdominal son manifestaciones frecuentes.
Los abscesos pequeños se pueden tratar simplemente con antibióticos;
sin embargo, los abscesos más grandes precisan drenaje. Por lo
general, el drenaje percutáneo con CT o ecografía como control es
eficaz. Para los abscesos que no son susceptibles de drenaje
percutáneo, el drenaje laparoscópico del absceso representa una opción
viable.
2. Apendicitis del muñón.
La apendicectomía incompleta representa la imposibilidad de extirpar
todo el apéndice durante el procedimiento inicial.
Se refiere como “apendicitis del muñón” y suele caracterizarse por
síntomas recidivantes de apendicitis aproximadamente 9 años después
de la operación inicial. Los pacientes que presentan apendicitis del
muñón tienen mayor probabilidad de mostrar apendicitis complicada. El
muñón remanente no debe tener más de 0.5 cm de longitud, ya que sólo
se ha observado apendicitis del muñón en muñones ≥ 0.5 cm en la
literatura.

Apendicectomía incidental

Aunque la apendicectomía incidental en general no es clínica ni


económicamente adecuada, hay algunos grupos de pacientes especiales en
quienes se debe realizar durante la laparotomía o la laparoscopia con otras
indicaciones. Éstos comprenden niños que van a recibir quimioterapia, los
discapacitados que no pueden describir los síntomas o reaccionar normalmente
al dolor abdominal, pacientes con enfermedad de Crohn en quienes el ciego no
tiene lesión macroscópica e individuos que van a viajar a lugares distantes en
los que no hay acceso a la atención médica o quirúrgica.

La apendicectomía suele realizarse durante la realización del procedimiento de


Ladd por malrotación.

NEOPLASIAS

1. Prevalencia.
La prevalencia de identificación de una masa dentro del apéndice es <
1%. El carcinoma y los adenomas apendiculares son las lesiones
identificadas con mayor frecuencia. No hay una relación clara de la edad
con la identificación de estas masas.
2. Tipos.
- Carcinoide
La presencia de una masa bulbar firme y amarillenta en el apéndice
debe despertar la sospecha de un carcinoide apendicular.
.El apéndice es el órgano más frecuente de afección por carcinoide
del tubo digestivo, y le siguen el intestino delgado y el recto.
Los síntomas atribuibles directamente al carcinoide son poco
comunes, aunque el tumor en ocasiones obstruye la luz apendicular
de una manera parecida a la de un fecalito y causa apendicitis
aguda.
La mayor parte de los carcinoides están ubicados en la punta del
apéndice.
El potencial maligno está relacionado con el tamaño, de manera que
los tumores < 1 cm de diámetro raras veces se extienden fuera del
apéndice o adyacentes a la masa.
El tamaño medio del tumor en el caso de los carcinoides es 2.5 cm.
Los tumores carcinoides por lo general se presentan con una lesión
circunscrita (64%).
El tratamiento de los tumores ≤ 1 cm de diámetro es la
apendicectomía. Para los tumores > 1 a 2 cm ubicados en la base,
que afectan al mesenterio, o con metástasis a ganglios linfáticos,
está indicada la hemicolectomía derecha.
- Adenocarcinoma:
Adenoma apendicular primario, tiene una frecuencia menor al 0,2%;
tiene 3 subtipos histológicos adenocarcinoma mucinoso,
adenocarcinoma colonice y adenocarcinoide.
Clínica: síntomas de apendicitis aguda, aunque también pueden
llegar a presentar ascitis o masa palpable
Diagnóstico, se realiza mediante el estudio histológico de la masa
Tratamiento mas recomendado y efectivo en casos de
adenocarcinoma apendicular es la hemicolectomía derecha

- Mucocele:
Se habla de mucocele del apéndice cuando existe algún tipo de
dilatación obstructiva a consecuencia de acumulación de material
mucoide en el apéndice
Etiopatogenia: puede darse debido a 4 procesos:
o Quistes de retención
o Hiperplasia de la mucosa
o Cistadenomas
o Cistadenocercinomas

Clínica, es inespecífica puede ocurrir dos situaciones:


o Mucocele intacto, no refiere riesgo.
o Mucocele roto y las células epiteliales en cavidad peritoneal

Diagnostico histológico
Tratamiento: En primer lugar se realiza una exploración
laparoscópica y si luego se puede convertir a laparotomía abierta lo
que permite descartar algún derrame de liquido mucoide. Y el
tratamiento mas efectivo es la apendicetomía.
- Pseudomixoma peritoneal:
Trastorno característico por derrames de líquido gelatinoso (mucina)
en la cavidad peritoneal, con implantes de células productoras de
moco en las superficies peritoneales y el epiplón. Tiene una mayor
prevalencia en mujeres por obre los varones.
Clínica: dolor abdominal, distensión o presencia de una masa y es
poco frecuente la metástasis a ganglios linfáticos
Es útil de la TC para planificar la intervención quirúrgica.
Tratamiento va a depender de la causa subyacente, ubicación y
grado de diseminación; generalmente se utiliza una combinación de
cirugía cito reductora mediante la cual se eliminan la mayor cantidad
posible de células cancerosas, la cual es base del tratamiento,
sumado a quimioterapia intraperitoneal hipertermina
- Linfoma:
En niños es mas común el linfoma de Burkitt mientras que en adultos
el de Hodking de células grandes.
Diagnostico se realiza en primer lugar una vez que se ha descartado
la presencia de linfoma en otra localización; luego hay un diagnóstico
postoperatorio por medio de un estudio histopatológico
Tratamiento en caso solo este afectado el apéndice se recomienda
apendicectomía, en caso tenga algún tipo de extensión se recurre a
la hemicolectomía derecha y quimioterapia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Fulle C. A, Castillo R. R, Moreno L. P, Orellana G. M, Cabreras S. M,
Briones N. P, et al. Análisis de casos de adenocarcinoma apendicular y
su manejo en una serie de 10 años en el Hospital Doctor Sótero del Río.
Rev Chil Cir. 1 de julio de 2017;69(4):297-301.
2. García-Norzagaray JC, Villalobos-López JA, Flores-Nájera H, Valle Leal
JG, García Torres CD. Linfoma primario de apéndice: reporte de un caso
y revisión de la literatura. Rev Gastroenterol México. 1 de abril de
2019;84(2):254-7.

3. Pseudomixoma peritoneal [Internet]. [citado 2 de junio de 2023].


Disponible en:
https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/13458/pseudomixoma-
peritoneal

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