Apéndicitis Aguda
Apéndicitis Aguda
Apéndicitis Aguda
APENDICITIS AGUDA
1. Definición
Es la inflamación de la pared del apéndice y constituye la enfermedad
intraabdominal más frecuente
2. Epidemiologia
Riesgo en el curso de la vida varones (8.6%), mujeres (6.7%)
Frecuencia más alta 20-30 años
3. Etiología.
Principal factor etiológico de apendicitis aguda en adultos: obstrucción
de la luz por fecalitos
Principal factor etiológico de apendicitis aguda en niños: obstrucción de
la luz por hipertrofia del tejido linfoide
4. Fisiopatología y etapas
Fases no complicadas:
Catarral, congestiva o edematosa (<6h): obstrucción luminal -> aumento
de la presión intraluminal -> disminución del flujo linfático y venoso ->
edema y congestión de la serosa -> estímulo de fibras simpáticas ->
hiporexia, náuseas, dolor visceral sordo y difuso en la parte media del
abdomen o en la porción baja del epigastrio
Supurada o flemonosa (6-12h) -> proliferación bacteriana (predomina E.
coli) -> mayor inflamación y congestión -> estímulo de fibras somáticas -
> dolor localizado en fosa iliaca derecha
Fases complicadas:
5. Presentación clínica
Síntomas
Signos
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Apendicectomía abierta
La técnica depende del tipo de incisión. Existen 2 incisiones:
Pasos.
1. Anestesia.
· Se realiza con anestesia general o regional (Espinal)
· Se lleva a cabo con el paciente bajo anestesia
· Se coloca al paciente en decúbito dorsal
· Se prepara el abdomen, colocando campos para cubrirlo
3. Movilización y resección.
· La disección comienza a través del tejido subcutáneo hasta la fascia
del oblicuo externo
· Se incide unos 6 – 7 cm en aponeurosis del músculo oblicuo externo.
· Se aplica técnica de división muscular: se introduce al oblicuo
externo una pinza Kelly cerrada, luego se abre para separar fibras.
Este procedimiento se repite con el músculo oblicuo interno.
· Se diseca el músculo transverso y se separa la fascia transversa y el
peritoneo. Luego se procede a disecar con la punta del dedo las
capas musculares de la fascia y el peritoneo.
· El cirujano puede ubicar el apéndice deslizando un dedo de lateral a
medial en la canaleta paracólica derecha. Si no se identifica
fácilmente, se localiza el ciego y se siguen las tenias hacia la porción
distal para identificar la base del apéndice.
· Se diseca el mesenterio apendicular, luego se pinza la base del
apéndice usando una pinza de Babcock, con cuidado de no
desgarrar la pared apendicular y provocar derrame del contenido
entérico.
· La arteria apendicular se divide entre pinzas hemostáticas y se ata
con seda 3.0.
· Posteriormente, se coloca sutura en bolsa de tabaco en la pared
cecal alrededor del apéndice. Después de aplastar la base
apendicular con una pinza de Kelly, el apéndice se sutura con seda
2.0.
· El apéndice se extirpa con un bisturí y el muñón restante se cauteriza
para prevenir mucocele.
· Se invierte el muñón dentro de la pared del ciego mientras los
extremos de la sutura en bolsa y la seda gruesa son traccionadas.
Esta tracción en dos puntos permite jalar la pared del ciego en torno
a la pinza que sujeta el muñón apendicular, se abre ésta, se anuda la
sutura en bolsa de tabaco y la sutura de seda se retira.
· Se coloca un punto en “Z” con seda 3.0 para invertir aún más la
sutura en bolsa de tabaco y el muñón apendicular para asegurar el
cierre.
· Se realiza un segundo punto en “Z” en ángulo recto con el anterior
para invaginar completamente la sutura en bolsa de tabaco.
· Luego se irriga el lecho quirúrgico con solución salina.
4. Cierre.
· El peritoneo se cierra con puntos continuos de ácido poliglicólico 2.0
· Dicho hilo se usa también para cerrar la vaina del recto mediante punto
simple, la fascia transversal mediante sutura continua y el músculo
oblicuo (punto simple).
· La fascia de Scarpa se cierra con sutura absorbible 2.0 discontinua, y
luego se procede a suturar la piel con seda 3.0.
Apendicectomía laparoscópica
1. Anestesia.
La apendicectomía laparoscópica generalmente se realiza bajo
anestesia general.
2. Preparación del paciente.
Se coloca una sonda orogástrica para descomprimir el estómago. La
vejiga se puede descomprimir con una sonda de Foley o haciendo que el
paciente orine inmediatamente antes de ingresar a la sala de
operaciones.
4. Colocación de puertos.
· En un método, el neumoperitoneo se obtiene a través de un puerto
periumbilical de 12 mm, a través del cual se inserta el laparoscopio y
se realiza una laparoscopia exploradora. Los otros dos puertos se
colocan bajo visión directa: un puerto de 5 mm en el cuadrante
inferior izquierdo y un puerto suprapúbico de 5 mm en la línea media.
Si se utiliza un laparoscopio de 5 mm, se puede colocar a través del
trocar de cuadrante inferior izquierdo y el trocar umbilical de 12 mm
se puede utilizar como grapadora. La mayoría de las grapadoras
requieren un puerto de 12 mm.
· Cuando el apéndice se encuentra en posición retrocecal, se puede
lograr una buena triangulación de los instrumentos con un puerto de
12 mm colocado en la línea media superior. Este puerto permite
colocar instrumentos o el laparoscopio para acceder a la canaleta
entre el colon derecho y la pared abdominal. Si el riesgo de
conversión abierta es alto, todas las incisiones de la línea media
deben orientarse verticalmente para que puedan incorporarse
fácilmente a una incisión de la línea media inferior.
· Otro método de acceso abdominal es la laparoscopia de incisión
única, en la que todos los instrumentos y el laparoscopio se insertan
a través de un portal multicanal colocado en el ombligo.
5. Movilización.
Una vez que se identifica el apéndice se lisan las adherencias con una
combinación de disección roma y cortante.
8. Cierre.
Luego se extrae el apéndice a través del puerto umbilical en una bolsa
de muestras para evitar la infección de la herida. Se inspecciona el
campo operatorio en busca de hemostasia y se irriga con solución salina
si es necesario, y luego se cierran el defecto de la fascia y las incisiones
en la piel.
Circunstancias especiales
Apendicitis aguda en niños
El diagnóstico es más difícil, pero principalmente se hace en base a los datos
de exploración física (principalmente dolor a la palpación en CID), imposibilidad
o caminar con claudicación y el dolor que aparece con la percusión, la tos y el
brincar.
ATENCIÓN POSOPERATORIA
Complicaciones
Apendicectomía incidental
NEOPLASIAS
1. Prevalencia.
La prevalencia de identificación de una masa dentro del apéndice es <
1%. El carcinoma y los adenomas apendiculares son las lesiones
identificadas con mayor frecuencia. No hay una relación clara de la edad
con la identificación de estas masas.
2. Tipos.
- Carcinoide
La presencia de una masa bulbar firme y amarillenta en el apéndice
debe despertar la sospecha de un carcinoide apendicular.
.El apéndice es el órgano más frecuente de afección por carcinoide
del tubo digestivo, y le siguen el intestino delgado y el recto.
Los síntomas atribuibles directamente al carcinoide son poco
comunes, aunque el tumor en ocasiones obstruye la luz apendicular
de una manera parecida a la de un fecalito y causa apendicitis
aguda.
La mayor parte de los carcinoides están ubicados en la punta del
apéndice.
El potencial maligno está relacionado con el tamaño, de manera que
los tumores < 1 cm de diámetro raras veces se extienden fuera del
apéndice o adyacentes a la masa.
El tamaño medio del tumor en el caso de los carcinoides es 2.5 cm.
Los tumores carcinoides por lo general se presentan con una lesión
circunscrita (64%).
El tratamiento de los tumores ≤ 1 cm de diámetro es la
apendicectomía. Para los tumores > 1 a 2 cm ubicados en la base,
que afectan al mesenterio, o con metástasis a ganglios linfáticos,
está indicada la hemicolectomía derecha.
- Adenocarcinoma:
Adenoma apendicular primario, tiene una frecuencia menor al 0,2%;
tiene 3 subtipos histológicos adenocarcinoma mucinoso,
adenocarcinoma colonice y adenocarcinoide.
Clínica: síntomas de apendicitis aguda, aunque también pueden
llegar a presentar ascitis o masa palpable
Diagnóstico, se realiza mediante el estudio histológico de la masa
Tratamiento mas recomendado y efectivo en casos de
adenocarcinoma apendicular es la hemicolectomía derecha
- Mucocele:
Se habla de mucocele del apéndice cuando existe algún tipo de
dilatación obstructiva a consecuencia de acumulación de material
mucoide en el apéndice
Etiopatogenia: puede darse debido a 4 procesos:
o Quistes de retención
o Hiperplasia de la mucosa
o Cistadenomas
o Cistadenocercinomas
Diagnostico histológico
Tratamiento: En primer lugar se realiza una exploración
laparoscópica y si luego se puede convertir a laparotomía abierta lo
que permite descartar algún derrame de liquido mucoide. Y el
tratamiento mas efectivo es la apendicetomía.
- Pseudomixoma peritoneal:
Trastorno característico por derrames de líquido gelatinoso (mucina)
en la cavidad peritoneal, con implantes de células productoras de
moco en las superficies peritoneales y el epiplón. Tiene una mayor
prevalencia en mujeres por obre los varones.
Clínica: dolor abdominal, distensión o presencia de una masa y es
poco frecuente la metástasis a ganglios linfáticos
Es útil de la TC para planificar la intervención quirúrgica.
Tratamiento va a depender de la causa subyacente, ubicación y
grado de diseminación; generalmente se utiliza una combinación de
cirugía cito reductora mediante la cual se eliminan la mayor cantidad
posible de células cancerosas, la cual es base del tratamiento,
sumado a quimioterapia intraperitoneal hipertermina
- Linfoma:
En niños es mas común el linfoma de Burkitt mientras que en adultos
el de Hodking de células grandes.
Diagnostico se realiza en primer lugar una vez que se ha descartado
la presencia de linfoma en otra localización; luego hay un diagnóstico
postoperatorio por medio de un estudio histopatológico
Tratamiento en caso solo este afectado el apéndice se recomienda
apendicectomía, en caso tenga algún tipo de extensión se recurre a
la hemicolectomía derecha y quimioterapia.
BIBLIOGRAFÍA
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