N° DE INTEGRANTES

DE LA FAMILIA

N° de Adultos

N° de Adultos
N° de Niños

Jovenes
Adolescentes

Mayores

N° Total
N° de
N° de

FICHA FAMILIAR
Nº

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

Dia Mes Año

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD:

RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD

APELLIDOS DEL JEFE(A) DE FAMILIA:

DATOS DEL DOMICILIO
Provincia: Distrito: Etnia:
Urbanización/Caserío/Comunidad/Centro Poblado:
SECTOR: Calle, Jr, Av, Pasaje:
Nº ó lote: Identificación de la vivienda:
Referencia:
Teléfono: Correo electrónico:

Ubicación de la Vivienda Rural Urbana Idioma predominante de la familia

(Marcar con Una X)
Tiempo que demora en Tiempo de residencia en el
domicilio actual
llegar al Establecimiento
Horas Minutos Donde vivieron antes
de Salud
Medio de Transporte Días y horario de visita

VISITA DOMICILIARIA
FECHA RESPONSABLE RESULTADO DE LA VISITA PRÓXIMA VISITA
Dia Mes Año Ejecutada Ausente Rechazo Abandono Dia Mes Año
 2
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

MUJER GESTACIÓN
HOMRE

MATRIMONIO

CONVIVENCIA

SEPARACIÓN

DIVORCIO

PACIENTE EN ESTUDIO

MUERTE ABORTO
PROVOCADO
NATIMUERTO
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE
FECHA DE ELABORACIÓN:
CONFLICTIVA
REALIZADO POR:
ESTRECHA Y CONFLICTIVA

Marcar con una X Marcar con una X

CICLO VITAL FAMILIAR TIPO DE FAMILIA
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN: Pareja que aún no tiene A. NUCLEAR: Ambos padres e
hijos hijos
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN: B. EXTENDIDA: Ambos padres y
Pareja con nacimiento del 1er hijo los hijos, además de parientes en la
3ra generación
Pareja con hijo en edad pré-escolar
C. AMPLIADA: Ambos padres y los
Pareja con hijo en edad escolar hijos, además de parientes como tios,
Pareja con hijo adolescente sobrinos, etc.
Pareja con hijo en edad adulta D. MONOPARENTAL: Un padre o
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la madre y los hijos
partida del primer hijo hasta que lo hace el último. E. RECONSTITUÍDA: Uno de los
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los hijos y padres, su nueva pareja y los hijos.
la pareja queda sola (o uno de los dos esposos por muerte de
F. EQUIVALENTE FAMILIAR:
uno). Grupos de amigos, hermanos, etc.
 ECOMAPA
(Apoyo que recibe la familia de Instituciones, participación social,
organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).

Amigos y vecinos Instituciones Comunitarias (municipio,

clubes, ONG, EESS, etc.)

FAMILIA
Trabajo
Escuela

Iglesia
Familiares
EESS (MINSA, ESSALUD, etc.)

UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

 DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
EDAD Estuvo
Si acudió al

PARENTESCO
Y GRADO DE INSTRUCCIÓN SEGURO MEDICO OCUPACIÓN enfermo en

ESTADO CIVIL
servicio de
SEXO FECHA DE los Últimos 3
TIPO DE salud
N° NOMBRES APELLIDOS DNI NACIMIENT meses
OCUPACIÓN (MARCAR
O (MARCAR
AUS/ ES Sin OTRO CON X)
M F ANALF PRIM SEC SUP S S V D J E CON X)
SIS. SALUD seguro
SI NO SI NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bisabuelo/abuela (BA), Amigo (AMG)
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V). GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria, SUP: Superior.
OCUPACIÓN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E). JEFE (A) DE FAMILIA (Llenar) Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR
PRACTICA DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
RIESGOS (Marcar con X) FAMILIA FECHAS QUIEN LA PADECE
IMC>24.9 FECHAS
RIEGOS (Marcar con X)
Consume < 2L de agua
FamiliadeMonoparental
Horas sueño < 8h
Mala comunicación
Recibe luz solar <intrafamiliar
10min
No realiza ejercicio/integrante
Conflictos Familiares físico víctima de Violencia
Con malas pautas
Ambiente de crianza o convivencia
hacinado
Intento de suicidio
Nutrición de algún miembro de la Familia
inadecuada
Presencia dedeunsustancias
Consumo miembro denocivas
la Familia con discapacidad
Presencia de un miembro con Enfermedad Crónica
Desesperanza
 DATOS SOCIOECONÓMICOS DE LA FAMILIA
Sumar los valores que están en paréntesis de cada dato, para obtener el puntaje) VIVIENDA Y ENTORNO
ESTADO CIVIL GRUPO FAMILIAR TENENCIA DE LA VIVIENDA AGUA DE CONSUMO ELIMINACIÓN DE EXCRETAS TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES
Viudo (a) más de 9 miembros Alquiler Acequia Aire libre Casa unifamiliar Madera, estera
Soltero c/familia 7 a 8 miembros Cuidador/alojado Cisterna Acequia, canal Vivienda multifamiliar Adobe
Divorciado 5 a 6 miembros Plan Social Pozo Letrina Pasaje Estera y adobe
Unión estable 3 a 4 miembros Alquiler venta Red pública Baño público (red) Quinta Noble (Ladrillo y cemento)

Soltero s/familia 1 a 2 miembros Propia Conexión domiciliaria Baño propio (red) Callejón
NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE OCUPACIÓN JEFE DE Nº de personas x
ENERGIA ELÉCTRICA (EE) INGRESOS FAMILIARES MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO
LA MADRE FAMILIA dormitorio
Sin energía Ninguna Desocupado menos de 750 NS 6 y más miembros Estera Estera
Lámpara (no eléctrica) Primaria Trabajo eventual de 751 a 1000 NS 5 miembros Paja u hojas Paja u hojas
EE Temporal Secundaria Empleado sin seguro de 1001 a 1400NS 4 miembros Madera y barro Madera y barro
EE permanente Técnica Contrato sin seguro de 1401 a 18000 NS 3 miembros Calamina Calamina
Profesional Profesional o productor de 1801 a más NS 1 ó 2 miembros Noble (Ladrillo y cemento) Noble (Ladrillo y cemento)
VIVIENDA CON RIESGO PARA CAÍDAS: NO( ),SI ( )
DESCRIBIR: _
PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:SI( ), NO( )
ARTEFACTOS DEL
SI NO COMBUSTIBLE PARA COCINAR TENENCIA DE ANIMALES RIESGO X ENTORNO COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE
HOGAR
VIDA (MARCAR COM UNA X)
Radio Leña, carbón VACUNAS
SI NO ANIMALES Depósito de agua no tapada
Televisión Bosta SI NO Depósito de agua no tapada
Teléfono Kerosene Perro Sin alcantarillado Sin alcantarillado
DVD ó VHS Gás Gato Vectores (mosquitos, zancudo Vectores (mosquitos, zancudo
roedores, etc.)
Refrigeradora Electricidad Aves de corral roedores, etc.)
Ruídos Ruídos
Lavadora Cabras
Automóvil DISPOSICIÓN DE BASURA Carneros Humos o vapores Humos o vapores
Motocicleta A campo abierto Cerdos Derrumbes Derrumbes
Cocina y horno electrico Al río Vacas Inundaciones
Horno artesanal En un pozo Intradomiciliario Inundaciones
SI NO (zona de peste) Basural junto a la vivienda Basural junto a la vivienda
Horno microonda Se entierra, quema Cuy
Agua no clorada Agua no clorada
Computadora Carro recolector
Murciélago en vivienda Murciélago en vivienda
Otros: Coloque
 PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ACUERDOS DE LA 2da: 3ra: 4ta: 5ta:
OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../…. ../…../…..

1 . PAQUETE DE ATENCIÓN
INTEGRAL POR ETAPA DE
VIDA

2. FOMENTOS DE ESTILO DE
VIDA SALUDABLE
HIGIENE
(Utiliza jabón y agua para lavarse las
manos, consumo de Agua segura, etc.)

NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentación
complementaria
Consume leche o derivados, etc.)

ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL
(Conocen y practican reglas de
seguridad vial, etc.)
 RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS DE LA 2da: 3ra: 4ta: 5ta: OBSERVACIONES
EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../…. ../…../…..

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA
VIVIENDA

(Vivienda ordenada con separación de

espacios (no hacinamiento ni colecho)
y en buenas condiciones de higiene y
segura, adecuada eliminación de
excretas, habitaciones con buena
ventilación, buenas condiciones de
Infraestructura, adecuado espacio para
crianza de animales, adecuada
eliminación de basuras etc.)

4. DESARROLLO DE PAUTAS DE
CRIANZA EN LA FAMILIA Y
CULTURA DE PAZ Y BUEN TRATO

(Crían adecuadamente a sus hijos,

promueve la unión entre sus
miembros, la moralidad y el
comportamiento ético, la disciplina y el
seguimiento de reglas, la participación
en actividades sociales y de
recreación, los hijos ayudan en la
solución de problemas del hogar,
Buena comunicación familiar, etc.)

HABILIDADES PARA LA VIDA

(Los hijos tienen metas, objetivos
claros y sabe como lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES:
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