Etiología de la reabsorción ósea

La pérdida dentaria determina, inexorablemente, una reabsorción ósea que lleva a la remodelación del
esqueleto facial y a una distorsión de los tejidos blandos, problemas que se acentúan cuando el paciente
es de edad avanzada y en casos de ausencias dentarias congénitas o extracciones muy antiguas. Como
consecuencia, se producen en primer lugar trastornos estéticos y psicológicos: espacios vacíos,
dimensiones alteradas, hundimiento de tejidos, distorsión de pliegues y surcos, cambios en la expresión
facial, trastornos de comportamiento e inseguridad que pueden conducir a estados de ansiedad y
depresión.

Secuencialmente se producen trastornos funcionales diversos: masticatorios, fonatorios, repercusiones

periodontales, disfunciones de laarticulación temporomandibular, cambios salivales, alteraciones del
gusto, etc. Por último, los trastornos morfológicos: óseos, mucosos y musculares son los que más
interesan desde el punto de vista quirúrgico.

Para autores como Atwood y Coy, Mercier, Zarb, Fallschüssel y Misch, las causas de la reabsorción ósea
son:

1. Causas mecánicas:

a. Factores funcionales: dirección, magnitud y frecuencia de las fuerzas que actúan sobre el hueso y
sobrecargas como el bruxismo.

b. Factores prostodóncicos: tipo y ajuste de las prótesis, duración del tratamiento prostodóncico, horas
de utilización de la prótesis por día, maloclusión, falta de tratamiento prostodóncico (atrofia debida a la
inactividad).

c. Factores quirúrgicos: trauma en los procedimientos quirúrgicos.

2. Causas inflamatorias: enfermedad periodontal y procesos infecciosos locales (osteítis, osteomielitis y

producción de distintos polisacáridos bacterianos (Actinomices actinomycetemcomitans y Escherichia
coli).

3. Causas sistémicas y metabólicas: edad, sexo (periodontopatía del embarazo y osteoporosis

postmenopáusica), balance hormonal (síndrome de Cushing, acromegalia, hipertiroidismo,
hiperparatiroidismo, etc.) y/u otros cofactores como la hipertensión, arterioesclerosis, malabsorción,
desnutrición, anemia, déficit vitamínicos A y D, heparinización, tratamientos crónicos con corticoides,
etc.

El hueso alveolar, comparado con el resto del esqueleto, muestra un elevado índice de recambio que se
manifiesta por su alta predisposición a la osteoporosis y reabsorción. En resumen, la atrofia se ocasiona
por mecanismos multifactoriales.

Valoración del paciente

En las intervenciones de cirugía preprotésica hay que realizar una valoración del estado local y general
del paciente. El estudio clínico y radiológico establecerá un diagnóstico correcto y permitirá realizar un
plan de tratamiento, informando al paciente de las ventajas que va a obtener y las posibles
complicaciones. Esta valoración deben realizarla conjuntamente el protesista y el cirujano que van a
tratar al paciente; comenzará por la historia clínica, en la que se investigará la causa de la pérdida
dentaria, el tiempo transcurrido, los posibles riesgos para el paciente y su motivación, sus expectativas y
sus condicionantes psicológicos.

El estudio clínico comprende una exploración de la cavidad bucal con la inspección y la palpación se
valorará la existencia de una mucosa firme y adherida al hueso que sirva de soporte a la prótesis; unos
surcos vestibulares suficientemente profundos y libres de inserciones musculares, frenillos o bridas
movibles que impidan la prolongación de las aletas de la prótesis; el relieve de los maxilares y de la
mandíbula con la altura, forma y regularidad de las crestas óseas, la existencia de apófisis, toros, etc. Por
último, el suelo de la boca; las crestas y exostosis, las inserciones musculares y el frenillo lingual.
En todo momento se tendrán en cuenta los condicionantes estéticos (morfología y contornos dentales y
de la encía, línea de sonrisa) y funcionales (masticatorios, fonatorios y deglutorios) que exigen la
confección de la prótesis y que obligan al cirujano a poseer unos conocimientos suficientes sobre
prostodoncia.

La exploración radiológica (radiografía intrabucal, panorámica, telerradiografía o TC) es un complemento

valiosísimo de la clínica al informar sobre la posible existencia de raíces, quistes residuales, dientes
retenidos, así como sobre la relación de las estructuras óseas entre sí (relación maxilomandibular) y con
las regiones vecinas (fosas nasales, senos maxilares y nervio mentoniano).

3. Para su descripcion, estas actuaciones se dividen en dos grandes grupos:

1. Procedimientos sobre tejidos blandos.
2. Procedimientos sobre tejidos duros.
Estos procedimientos consisten basicamente en la realizacion de plastias por sustraccion, por adicion o por transposicion, tanto en el
hueso como sobre los tejidos blandos:
1. Tejidos blandos:
a. Frenillos y bridas cicatriciales.
b. Hiperplasias del surco vestibular: de mucoperiostio, bordes blandos y rebordes fibrosos.
c. Hiperplasias fibrosas de la tuberosidad y el paladar.
d. Hiperplasias papilares del paladar.
e. Inserciones musculares (vestibuloplastias).
f. Cirugia plastica periodontal.
2. Tejidos duros:
a. Exodoncia, alveoloplastia y regeneracion alveolar.
b. Protuberancias y crestas agudas. Apofisis geni y cresta milohioidea.
c. Exostosis: toros.

d. Tuberosidad maxilar.

e. Plastias de aumento: injertos.

f. Osteotomias correctoras (cirugia ortognatica).
g. Distraccion osea.
h. Implantes aloplasicos osteointegrados.

4.
Remodelado del tejido óseo
Tratamiento de exostosis óseas, torus y apófisis geni
La exostosis del hueso alveolar es una formación hipertrófica ósea benigna de etiología desconocida. Las exostosis
palatinas y linguales, conocidas como “torus”, se observan principalmente en el centro de la bóveda palatina y en la cara
lingual de la mandíbula. Los torus palatinos pueden ser anchos, lobulados o nodulares. Si la función de la cavidad bucal
de un paciente está comprometida, como por ejemplo el habla o interfiere con la colocación de una prótesis puede ser
removido, de lo contrario no hay ninguna indicación para la eliminación en el caso de pacientes dentados o desdentado
parcial o total.

En los pacientes edéntulos, la eliminación se recomienda para facilitar la retención y la estabilidad de la prótesis. Para
retirarlos, se necesita levantar un colgajo mucoperióstico, luego resecar el hueso y alisarlo con la lima de hueso o una
fresa (osteotomía y ostectomía). Los torus grandes se seccionan primero con una fresa de fisura y luego se retiran con un
osteótomo o una gran fresa redonda. Se debe tomar mucho cuidado para evitar la remoción extensa del hueso palatino
y su posterior perforación en el piso nasal. Los colgajos se suturan después del lavado con suero fisiológico. Se coloca una
placa palatina quirúrgica, hecho antes de la cirugía, y debe contener un acondicionador de tejidos para evitar la
formación de un hematoma y el espacio muerto bajo la placa.

Los torus linguales son generalmente bilaterales y pueden ser singulares, lobulados o múltiples. Se accede con una
incisión crestal horizontal y se debe evitar la descarga vertical. Los torus linguales se pueden retirar con una fresa o un
osteótomo. El músculo geniogloso se inserta en la apófisis geni superior situado en la cara lingual de la mandíbula. A
medida que la mandíbula se reabsorbe, la apófisis geni se hace prominente y el piso de boca asciende simultáneamente
con el proceso de reabsorción. La funcionalidad del músculo geniogloso y la protuberancia de la apófisis geni superior
complican la estabilidad de las prótesis al causar dislocación durante la función. Una incisión crestal se realiza con el
bisturí a lo largo de la cresta anterior. La disección subperiosteal se continúa bajo el mucoperióstio lingual hasta que las
apófisis geni y los músculos genigloso se hacen evidentes. La apófisis geni se reseca con una fresa redonda o de fisura.

5.Frenectomía
Se han descrito varias técnicas para la eliminación del frenillo corto activo y fuerte. Se utiliza

generalmente la escisión en forma romboidal que proporciona resultados óptimos. La eversión del labio superior también
ayuda a identificar las fronteras de un frenillo. Se aplican dos pinzas hemostáticas en la parte superior e inferior del
frenillo, a nivel del diastema de la línea media maxilar. El tejido sujetado se reseca inmediatamente de la mucosa. La
incisión vertical superior se cierra con suturas simples y la parte inferior, localizada en la encía adherida, se deja cicatrizar
por segunda intensión.

La técnica de Z-plastía puede producir menos cicatrización que la escisión en forma romboidal, y esta suele estar indicada
en un frenillo con una amplia parte de cresta y una altura alveolar más corta, porque aumenta la altura alveolar. La
incisión vertical se hace directamente a lo largo del frenillo. Las incisiones superior e inferior se colocan para formar
triángulos. Después del decolado supraperiosteal, el vértice del triángulo inferior se gira hacia arriba y el vértice del
triángulo superior se gira hacia abajo.

Frenectomía lingual
En el paciente adulto mayor edentulo, el frenillo lingual alto puede adherirse a nivel crestal. Esta adhesión puede causar
dificultades en el habla y la inestabilidad de las prótesis. Se reseca el tejido fibroso que comienza desde la cresta alveolar
hasta la base de la lengua.

6. Eliminación de la hiperplasia papilar inflamatoria del paladar

La hiperplasia papilar inflamatoria de la mucosa palatina es una condición patológica asociada a prótesis dentales mal
ajustadas, se presenta como una pequeña inflamación nodular rojiza y edema de la mucosa palatina. La irritación
mecánica parece ser un factor inicial, sin embargo, los cultivos aislados de lesiones demuestran un predominio del
Cándida albicans, un hongo que aumenta en boca con niveles deficientes de higiene bucal. La terapia inicial es la
eliminación de las prótesis dentales mal ajustadas y la colocación de una prótesis nueva con acondicionadores de tejidos
durante un período de 6 meses. Los ungüentos antifúngicos se pueden utilizar para eliminar la candidiasis. La nistatina o
el clotrimazol son fármacos de elección. En estadios avanzados de la hiperplasia papilar inflamatoria, la extirpación
quirúrgica se puede realizar con instrumentos rotatorios, desbridamiento con bisturí, electrocauterización o
rejuvenecimiento con láser.

Reducción de la tuberosidad del maxilar

El aumento de tejido fibroso en la tuberosidad del maxilar puede elevar la dimensión vertical en la cresta posterior y
limitar el espacio intermaxilar necesario para las prótesis y reducir la estabilidad de la dentadura. Para reducir el tejido
fibroso en exceso a nivel de la tuberosidad, se realiza una escisión en forma de cuña y se extrae el tejido blando fibroso en
exceso del interior, entre los colgajos vestibular y palatino.

7. ALVEOLOPLASTIA
Bajo el nombre de alveoloplastia, entendemos aquellas intervenciones
quirúrgicas encaminadas a modificar la estructura alveolar. Con
esta acción se pretende lograr una remodelación del proceso alveolar
con el fin de colocar una prótesis, inmediata o no, de forma que la inserción
de la misma no se vea dificultada por la normal prominencia que
el hueso alveolar adopta en los cuellos de los dientes extraídos, y permite
que la prótesis pueda tener una inserción más alta, en dirección al
fondo vestibular. Con ello se ganan retención y estabilidad.
Para Kruger el término de alveoloplastia comporta la realización de
procedimientos quirúrgicos específicos de tejidos blandos para mejorar
la fijación de éstos al alvéolo.

Alveolectomía
La alveolectomía es la reducción (exéresis) de las corticales alveolares
con finalidad protésica con un mínimo colgajo gingival y a expensas
normalmente de la cortical externa (vestibular). Se puede acompañar
de la eliminación de parte de los tabiques interdentarios o
interradiculares.
También puede aplicarse el término de alveolectomía a la eliminación
de porciones específicas de hueso alveolar que faciliten el abordaje,
por ejemplo a raíces incluidas, quistes radiculares, etc.
Está indicada en los pacientes que tienen el hueso alveolar denso o
trastornos intraóseos, y en quienes no se puede efectuar la extracción
dentaria con fórceps. Es la intervención de Cirugía Bucal que tiene mayor
tendencia a funcionar mal y una de las que proporciona más dificultades
para resultar favorable

Los términos alveoloplastia, alveolectomía y alveolotomía se usan

a menudo como sinónimos dentro de la literatura no obstante intentaremos
matizar su significado.
La alveoloplastia exigirá un remodelado de la cortical o de la cresta
alveolar, al finalizar la extracción dentaria con finalidad protésica. Básicamente
el odontólogo sólo tiene dos métodos para reducir los alvéolos,
la alveolectomía y la alveolotomía interseptal..

8. Buscar

9. PREPARACIÓN DE LOS MODELOS

PARA CONFECCIONAR LAS PRÓTESIS INMEDIATAS
Para confeccionar las prótesis inmediatas, debemos preparar los modelos
de yeso previendo el estado en que quedarán los procesos alveolares
después de nuestra intervención quirúrgica. Así pues, la posición
y el volumen de la reducción alveolar necesaria en cada caso particular
determinarán la cantidad del tallado a realizar en el modelo, aunque
también es cierto que el tallado que se hace del proceso alveolar sobre
el modelo en el que se construye la prótesis, establece la cantidad
del hueso que se debe cortar para permitir la colocación de un aparato
inmediato; por tales motivos, es necesario que el odontólogo, y no el
protésico, talle y prepare los modelos para fabricar una prótesis inmediata.
El estudio y la preparación de los modelos son útiles al odontólogo
cuando planea su intervención quirúrgica.
La prótesis completa inmediata debe diseñarse como un aparato completo
y no como uno parcial al que se le añaden dientes; por lo tanto, es necesario
trabajar a partir de una impresión adecuada; sus bordes, con soporte
correcto, se extienden hasta la zona de reflexión de la mucosa y la "línea
de vibración" del paladar. La impresión inferior debe cubrir las zonas retromolares;
después se registran las relaciones intermaxilares utilizando
una "mordida en cera", se vacían los modelos, mientras se conserva el otro
como registro del tamaño, forma y disposición de los dientes naturales.
Se utiliza un lápiz para marcar los surcos gingivales de los dientes
erupcionados en el modelo desarticulado; luego, se pinta una línea sobre
la superficie labial del mucoperiostio insertado, a una distancia de los
bordes gingivales que varía con la cantidad del hueso a cortar y la posición
de cualquier irregularidad indeseable; en el maxilar superior conviene
determinar clínicamente el lugar de dicha línea de la siguiente forma: Se pide al paciente que deslice su labio superior por
los dientes y las
estructuras de soporte tan alto como pueda, utilizando sin ayuda, su musculatura
intrínseca; después se registra la "línea alta o del labio retraído"
resultante y se transfiere al modelo.
Mientras más cerca del borde gingival se dibuje la línea labial, menor
será la cantidad de hueso a cortar. En el caso promedio, la distancia
es de 2 a 3 milímetros.
Después se extraen los dientes del modelo de yeso y se reduce hasta
que quedan planas las zonas ubicadas entre las líneas cervicales labial y
palatina; se pinta una serie de puntos a la mitad de la distancia que separa
las líneas mencionadas y se unen los puntos para formar una línea
continua.
Con la ayuda de un cuchillo afilado, tallamos el modelo hasta que
una superficie plana conecte los puntos medios de los cuellos dentarios
y la "línea del labio"; después de establecer la vía de inserción del
aparato, se raspa el modelo para "redondear" cualquier borde puntiagudo
y quitar toda irregularidad que no se pueda utilizar. Esta preparación
del modelo no comprende el tallado hecho en la zona de la reflexión
de la mucosa y, en consecuencia, es posible lograr un "sellado
periférico" en la prótesis resultante. Después de terminar la preparación del modelo, es necesario duplicarlo
para confeccionar una plantilla de acrílico transparente donde
construir la plancha base o "guía quirúrgica"; tal aparato debe ser una
réplica exacta de la superficie de ajuste de la prótesis, porque el cirujano
la utiliza para revisar la precisión con que preparó la zona de soporte
protésico.
Es preciso hacer el tallado necesario de los modelos antes de fabricar
los aparatos, cuando se va a hacer la reducción de la tuberosidad o
la excisión de una eminencia en el momento de hacer el reemplazo inmediato
de los dientes. Por lo general, es preferible hacer dichos procedimientos
antes de iniciar la confección de las prótesis inmediatas o
efectuar la intervención quirúrgica y hacer el ajuste de los aparatos
casi inmediatos.
Todos los pasos de preparación de la prótesis deben hacerse con los
modelos montados en un articulador semiajustable y de acuerdo a los
datos obtenidos con el arco facial, toma de registros, etc.

10.Los biomateriales al uso en cirugia se clasifican en:

• Materiales biológicos: hueso autogeno, homologo, proteinas
morfogeneticas oseas (BMP), heterologo, colageno y plasma del
paciente enriquecido con factores de crecimiento y plaquetas.
• Materiales no biológicos o aloplásicos: metalicos, ceramicos
(cristales bioactivos o biovidrios) o polimeros.

Biomateriales biológicos
Con ellos se consigue un aumento de volumen en altura y anchura
con un area de soporte mas aceptable para la protesis o implantes. No
obstante, el variable grado de reabsorcion (entre el 40 y el 60%) y la
posibilidad de secuestro, la morbilidad de la region dadora y eliminacion
del material injertado hacen poco predecibles los resultados.
Los mas recomendables son los injertos autógenos, del propio individuo.
Poseen mayor capacidad osteogenica (celulas vitales, factores
de crecimiento oseo y BMP). Se pueden tomar de la region intraoral
como el menton, la rama mandibular o la region retromolar o que la
zona dadora sea extraoral como la cresta iliaca, las costillas, la calota
craneal, la tibia. No produce reacciones inmunitarias adversas. Son
osteoinductores y conductores pero tienen indices de reabsorcion
impredecibles (entre el 23 y el 42%) en los primeros seis meses de la
colocacion. Los inconvenientes son que su recurso es limitado, exige
dos campos quirurgicos y las complicaciones en zona dadora, lo que
aumenta la morbilidad.
El hueso homologo (aloinjerto) son injertos que proceden de la misma
especie pero de otro individuo, conservados en bancos mediante
procedimientos de liofilizacion, congelacion y desmineralizacion:
1. Hueso esponjoso liofilizado. Desprovisto del componente
organico y congelado, estimula la osteoconduccion (FDBA).
2. Hueso descalcificado en que solo se mantiene la parte
organica (DFDBA). Quiza, el mas recomendable sea el hueso
desmineralizado, deshidratado y congelado, que mantiene los
factores de crecimiento (proteinas morfogeneticas: osteogenina y
fibronectina) y se le atribuyen leves propiedades osteoinductoras.
3. Membranas homologas de colageno, duramadre o fascia lata.
La ventaja importante de no precisar una zona dadora se podria ver
desfavorecida por la posible o remota transmision de enfermedades.
El hueso heterologo (xenoinjerto) se compone de injertos que proceden
de otra especie animal o vegetal (hidroxiapatitas [HA] bovina,
ovina, equina o porcina, carbonato calcico coralino [biocoral], HA
ficogena), colageno tipo I y membranas heterologas.
Generalmente son de facil obtencion y origen bovino u ovino, que
han sido desprovistos de componente organico tras un proceso de desproteinizacion,
tratamientos termicos y quimicos a altas temperaturas
(300°) y con NaOH. Son de reabsorcion lenta hasta 18 meses, sustituyendose
por hueso propio. Tienen menor resistencia mecanica,
son biocompatibles y no son citotoxicos. Los resultados obtenidos son
significativos y son mas efectivos mezclandolos con hueso autogeno.
Se les atribuyen propiedades osteoconductoras.
Biomateriales aloplásicos
Son materiales inorganicos o sinteticos que se utilizan en aplicaciones
medicas con la finalidad de obtener una interaccion con un determinado
sistema biologico (European Society of Biomaterials). Para paliar los problemas mencionados se han utilizado plastias
de aumento con materiales aloplasicos diversos: metalicos (mallas
de titanio o tantalio), ceramicos (hidroxiapatita, fosfatos de calcio,
biovidrios, carbonato calcico, sulfato calcico o silicato de magnesio)
y polimeros (politetrafluoroetileno, acidos poliglicolico y polilactico,
polimero HTR o siliconas). No obstante, los resultados no siempre
han sido buenos. Algunos producen tejido fibroso y estimulan la
encapsulacion y el desplazamiento del implante. Otros se complican
con procesos infecciosos que provocan la expulsion y la destruccion
del hueso subyacente.
Uno de los materiales mas utilizados es la hidroxiapatita (HA). Es
un sustituto oseo no reabsorbible de ceramica. Es un material denso de
fosfato calcico, muy biocompatible (Jarcho, 1977), con propiedades
fisicoquimicas muy parecidas a las del esmalte y el hueso cortical.
Forma parte de modo natural de la porcion inorganica de los huesos,
el esmalte y la dentina. Puede obtenerse artificialmente. Tiene propiedades
mecanicas limitadas, pero se diferencia de otros materiales
sinteticos por la ausencia de toxicidad local y general y por la nula
reaccion a cuerpo extrano. Los estudios histologicos demuestran la
ausencia de tejido fibroso en la interfase, con calcificacion normal de
las areas implantadas por fijacion quimica directa con el hueso. Sin
embargo, hay casos en que produce reacciones a cuerpo extrano, con
la formacion de una encapsulacion de tejido fibroso (Boyne, Stanford).
En la interaccion entre el material y el hueso es esencial el diametro
de los poros (100 mm). Es radioopaca y esterilizable. Se presenta en
forma granular o en bloques densos o porosos (conos, cilindros o
cubos). La primera es mas usada, colocandose en los defectos con
una jeringa. Puede asociarse a particulas de hueso corticoesponjoso
autogeno. Tienen nula toxicidad, gran estabilidad, resistencia y buen
comportamiento.
Entre los fosfatos de calcio, se encuentra el fosfato tricalcico (TPC),
solo o unido a la hidroxiapatita. Es un material muy puro con excelente
biocompatibilidad. Parece que es el de mayor exito y mejor
futuro. Existen mezclas de HA y TPC con otros materiales (vidrio,
vitroceramicos, metales y polimeros).
El oxido de aluminio (alumina) y carbonos fueron usados al principio
como implantes dentales, son materiales inertes, resistentes,
fragiles, con minima conductividad termica y electrica, buen color y
alto modulo elastico.
Otros materiales de menor importancia practica son materiales
como el coral (carbonato calcico) y la sepiolita (silicato magnesico).
Entre los polimeros, existen estudios y experiencias con el HTR
(polimero unido a hidroxido calcico) y con los acidos polilactico
y poliglicolico. Se presentan en granulos o en bloques porosos. Se
utilizan para el relleno de alveolos, en los defectos periodontales y
oseos, y como aumento de reborde. Los resultados son contradictorios
segun las investigaciones.
Algunos son muy semejantes bioquimicamente a los tejidos vivos
y se absorben rapidamente; otros son muy diferentes, muy hidrofobicos
y poco bioadhesivos. Tienen malas propiedades mecanicas:
modulo elastico bajo, gran elongacion, poca resistencia a la fatiga y
facilidad para la deformacion y la fractura. Como ejemplos estan: el
Teflón (politetrafluoroetileno), usado en la cirugia vascular, y el Gore-
TexR, utilizado en las membranas de regeneracion osea guiada en
periodoncia e implantologia; los ácidos poliglicólico y poliláctico son
materiales extremadamente absorbibles y se utilizan como sutura
y como membranas de regeneracion tisular guiada y el HTRR que
es un polimero unido a hidroxido calcico. Se utilizaba como reemplazo
de tejido oseo por sus posibles propiedades osteoinductoras y
osteoconductoras. Se presentaba en granulos o en bloques porosos.
Sus aplicaciones clinicas eran para rellenos de alveolos postextraccion,
aumento del reborde alveolar y en los defectos oseos o
periodontales.
En la literatura actual se pueden recoger metodologias de trabajo
que utilizan casi todas las combinaciones posibles de biomateriales.