Solicitud para seguro de vida individual

Vida 360

Fecha de solicitud Póliza nueva

Clave de
servicio Incremento (2208) Número de solicitud (DES)
Día Mes Año
Inclusión (2214)
Número de póliza

Para facilitar los trámites de esta solicitud, por favor llénala con letra de molde. No será válida si presenta tachaduras o falta
alguno de los datos solicitados.
El producto solicitado cuenta con exclusiones y limitaciones, mismas que pueden ser consultadas en las condiciones generales del
seguro que se encuentran disponibles en la página www.metlife.com.mx
En este formato ponemos a tu disposición nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones tus datos
personales o de tus beneficiarios.

1. Información general del solicitante titular

*Para un incremento o inclusión no llenar estos campos.

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Fecha de
nacimiento* Año Mes Día Edad Registro Federal de Contribuyentes (RFC)
Sexo*: Femenino Masculino
Clave Única de Registro de Población (CURP)*

Estado civil*: Soltero, divorciado Casado o

o viudo unión libre

País de nacimiento Nacionalidad(es)

Teléfono fijo (incluir Lada) Celular (no incluir 044 / 045)

Correo electrónico: @
Autorizo el uso o actualización de mis datos de contacto para recibir información y documentación de mi seguro en formato
electrónico, por medio del correo electrónico antes señalado Sí No

Calle / Avenida* Número exterior* Número interior* Código postal*

Colonia / Barrio* Municipio / Alcaldía * Ciudad / Población*

Estado / Provincia* País*

2. Información laboral del solicitante titular

Ocupación o profesión Nombre de la empresa Código postal*

Detalle de la ocupación o profesión* Ingreso mensual (Moneda nacional)

MetLife México, S.A., Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac,
Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920, Teléfono: 55 5328 7000,
Lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433), www.metlife.com.mx
BV-1-006 VER. 5 1 de 6
 3. Datos del plan

Opción para emisión de la póliza: Suma Asegurada Prima total mensual a descontar: $

Beneficios adicionales disponibles para los planes: Vida 360 Suma Asegurada
Beneficio Básico por Fallecimiento (BAS) √ $
Exención de pago de primas por invalidez total y permanente (BIT) √
Indemnización por Invalidez Total y Permanente (CII) √ $
Indemnización por Muerte Accidental y/o Pérdidas Orgánicas (TIBA) √ $
Cáncer Asegurado Titular (BCAT) √ $
Gastos Funerarios Asegurado Titular (GFA) √ $
Enfermedades Graves Titular (EGT) √ $
Cirugías Titular (CRT) √ $
Apoyo por Hospitalización Titular (PHT) √ $
Pago por Fallecimiento Temprano (PFT) √

Devolución de primas por fallecimiento posterior al quinto año de vigencia de

la póliza (DPF6A20)

X Pago anticipado por enfermedad en fase terminal (ET) √ Amparado

Garantía Escolar (GE) Fideicomiso1: Sí No √ $
Gastos Funerarios Hijos (GFH)1 √ $
Fallecimiento para el Cónyuge (BACY)1 √ $
Gastos Funerarios Cónyuge (GFC)1 √ $
Fallecimiento para el Complementario (BAC)1 √ $
Gastos Funerarios Complementario 1 (GFC1)1 √ $
Gastos Funerarios Complementario 2 (GFC2)1 √ $
Gastos Funerarios Complementario 3 (GFC3)1 √ $
Cáncer Complementario 1 (BCAC1)1 √ $
Cáncer Complementario 2 (BCAC2)1 √ $
Cáncer Complementario 3 (BCAC3)1 √ $
Enfermedades Graves Complementario 1 (EG1)1 √ $
Enfermedades Graves Complementario 2 (EG2)1 √ $
Enfermedades Graves Complementario 3 (EG3)1 √ $
Cirugías Complementario 1 (CR1) 1 √ $
Cirugías Complementario 2 (CR2)1 √ $
Cirugías Complementario 3 (CR3)1 √ $
Apoyo por Hospitalización Complementario 1 (PH1)1 √ $
Apoyo por Hospitalización Complementario 2 (PH2)1 √ $
Apoyo por Hospitalización Complementario 3 (PH3)1 √ $
Prima excedente: $
√ = Beneficio adicional disponible para el producto indicado en el encabezado
1
Llenar formato adicional correspondiente.

2 de 6
4. Beneficiarios del solicitante
Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad
como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior, porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se
hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede
implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad quien, en todo caso, sólo tendría una obligación moral, pues la designación
que se hace de beneficiarios en un contrato de seguros, le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada.
Datos de beneficiario(s)
% Fallecimiento % Garantía Fecha de nacimiento
Nombre, apellido paterno y apellido materno Parentesco
titular escolar DD/MM/AAAA
1
2
3
4
5
6

Otros señalamientos:

El Asegurado declara que el domicilio de los beneficiarios designados es el mismo que él ha señalado para sí mismo.
En caso contrario, indicar domicilio correspondiente:

Número de Calle / Avenida Número exterior Número interior

beneficiario

Código postal Colonia / Barrio Alcaldía / Municipio

Ciudad / Población Estado País

Número de Calle / Avenida Número exterior Número interior

beneficiario

Código postal Colonia / Barrio Alcaldía / Municipio

Ciudad / Población Estado País

5. Cuestionario de salud

metros kilogramos
Estatura Peso

1. ¿Has tenido alguna enfermedad, padecimiento, afección o cirugía? Sí No

2. En los últimos 10 años ¿Has estado hospitalizado o en urgencias por operación, tratamiento o te han practicado Sí No
estudios de laboratorio y/o gabinete como electrocardiogramas, ultrasonido, radiografías, tomografías,
resonancias, etc. (excepto chequeo de rutina)?

3. ¿Estás actualmente en seguimiento médico, tratamiento o consumes algún medicamento? Sí No

4. ¿Has aumentado o disminuido más de 7 kilogramos de tu peso habitual en los últimos 12 meses? Sí No

5. En tu familia (padre, madre, hermanos o abuelos), ¿Hay casos de diabetes, infarto, cáncer, Alzheimer o
Sí No
Parkinson?

3 de 6
 6. En más de 5 veces al año, ¿haces uso de motocicleta, practicas automovilismo, vuelos no motorizados Sí No
(paracaidismo, ala delta, vuelo sin motor), o practicas caza, equitación, buceo, montañismo, lancha de motor,
esquí de nieve, esquí acuático, corrida de toros o charrería u otro? o ¿tienes licencia de aviador o haces uso de
aviación particular o helicóptero?
En caso de respuesta afirmativa, llenar el formato de deportes BV-1-023.
En caso de respuesta afirmativa de cualquier pregunta de la 1 a la 6, favor de ampliar la información.
Número de Nombre de las enfermedades, lesiones, Fechas en que las sufriste Duración
pregunta estudios o tratamientos o se te practicaron

Para hipertensión, llenar el formato BV-1-021, para diabetes llenar el formato BV-1-022 y para otras enfermedades llenar
el formato BV-1-024.
6. Declaraciones e información requerida por el artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas
1. ¿Desempeñas o has desempeñado tú, tu cónyuge o un familiar (padres, hermanos, abuelos, hijos, nietos tuyos o de
tu cónyuge) funciones públicas destacadas (persona políticamente expuesta)? Sí No

En caso de respuesta positiva a la pregunta anterior, estar solicitando un seguro con prima excedente y ser de nacionalidad
distinta a la mexicana, llenar el formato 2 para tu cónyuge y dependientes económicos y contestar la siguiente pregunta:

¿Eres accionista (vínculo patrimonial) de alguna sociedad o asociación? Sí No

En caso de respuesta afirmativa, llenar el formato 4 para sociedades y asociaciones relacionadas

En caso de ser extranjero, o tener residencia en el extranjero, especifica las razones para contratar un seguro en territorio
nacional:

2. ¿Actúas por cuenta de un tercero? Sí No

En caso de respuesta positiva, llenar el formato 2 para propietario real

3. ¿Estás sujeto al pago de impuestos en el extranjero? Sí No

En caso de respuesta positiva, indicar:

País(es) Número de Identificación Fiscal del / los país(es)

4. ¿Eres el proveedor de recursos con los que se financiarán las obligaciones, pagos o aportaciones contraídas con
Sí No
MetLife?
En caso de respuesta negativa, llenar el formato 3 para proveedor de recursos

7. Otros seguros de vida

Responder solo en caso de tener un seguro de vida con una Suma Asegurada igual o mayor de $500,000 pesos o más. Especificar
la Suma Asegurada. $

8. Información para cobro

Cobranza bancaria (llenar formato adicional IV-1-012)

Forma de cobro: Mensual Trimestral Semestral Anual

Retenedor Unidad de pago Retenedor del Unidad de pago del

centro de trabajo centro de trabajo

4 de 6
 Descuento por nómina Forma de cobro:Mensual √

Entidad federativa Retenedor Unidad de pago Concepto

Clave, matrícula o identificación (solo para descuentos por nómina)

Autorizo a MetLife México, S. A. el cambio y/o actualización de la clave de cobro (retenedor), en caso de existir un cambio de
lugar de trabajo o por jubilación.

9. Aviso de privacidad de MetLife México, S.A.

I. Identidad y domicilio del responsable que recaba los datos. MetLife México, S.A., ubicada en Avenida Insurgentes Sur
número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920.
II. Finalidades. Los datos personales que recabamos directamente de ti, de otras fuentes permitidas por la Ley o los que se
generen de estas o de la relación que lleguemos a establecer, y que son necesarios para otorgarte servicios financieros relativos
a la contratación de seguros o los que se deriven o sean accesorias de ésta, los utilizamos para identificarte, evaluar tu solicitud
de seguro, analizar riesgos, operar, administrar, dictaminar, tramitar tus siniestros, prevenir fraudes y cumplir obligaciones
derivadas de cualquier relación jurídica que establezcamos conforme a la Legislación aplicable en materia de seguros;
generar datos estadísticos; evaluar la calidad del servicio; y para fines secundarios al promocionarte nuestros productos o
servicios financieros o de nuestras filiales, subsidiarias y partes relacionadas o al realizar campañas publicitarias o con fines de
mercadotecnia. Para estas finalidades, requerimos tus datos personales de identificación, laborales, académicos y migratorios;
tus datos patrimoniales y financieros; y tus datos personales sensibles de salud y características físicas. III. Medios para
ejercer tus derechos. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar
el consentimiento que nos hayas otorgado solicitándolo personalmente en nuestro departamento de protección de datos en la
dirección arriba citada, en nuestros centros de servicios, que puedes ubicar en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx o
enviando un correo a [email protected]. El procedimiento, los requisitos y plazos, puedes consultarlos en nuestro sitio
de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad. IV. Limitar el uso o divulgación de tus datos. Si deseas
que tus datos no sean tratados con fines secundarios, al promocionarte productos o servicios financieros, puedes llenar nuestro
formulario de preferencias de privacidad, en el vínculo de política de privacidad en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx,
inscribirte en el Registro Público de Usuarios o tachando esta casilla V. Transferencia de datos. Podemos transferir tus datos
a terceros nacionales o internacionales como dependencias, entidades o instancias gubernamentales para fines de Ley o por
requerimiento de autoridad; a prestadores de servicios de salud para tramitar tus siniestros; a organizaciones, instituciones o
entidades del sector asegurador para fines de prevención de fraude y selección de riesgos; a nuestras sociedades controladoras,
casa matriz, subsidiarias, filiales y partes relacionadas para la administración de tu seguro, así como necesidades de cobertura e
identificación y para fines de mercadotecnia, publicidad o prospección comercial, si deseas oponerte a esta última transferencia
tacha esta casilla VI. Cambios al aviso de privacidad. Los cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad están
disponibles y puedes consultarlos periódicamente en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de
privacidad. Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los
Particulares y demás legislación aplicable.

10. UNE de MetLife (Unidad Especializada de la Aseguradora)

Para cualquier duda o aclaración, por favor contáctanos en el teléfono 55 5328 7000, lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433)
o en nuestro portal www.metlife.com.mx
En caso de inconformidad, podrás contactar a la Unidad Especializada de MetLife México, S.A. en los teléfonos 55 5328-9002 o
lada sin costo en el 800-907-1111, en el correo electrónico [email protected] o en la dirección Avenida
Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código
postal 03920.
También puedes contactar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(CONDUSEF) en los teléfonos 55 5340-0999 o lada sin costo 800-999-8080, en el correo electrónico [email protected]
y/o en la dirección Avenida Insurgentes Sur 762, Colonia del Valle, Alcaldía Benito Juárez, Código postal 03100, Ciudad de
México o en su portal www.condusef.gob.mx
11. Autorización

De acuerdo a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el solicitante debe declarar todos los hechos importantes para la
apreciación del riesgo que tengan referencia al cuestionario relativo tal como los conozca o deba conocer en el momento
de firmar el mismo, en la inteligencia de que la declaración inexacta o falsa declaración de los hechos importantes que se le
pregunten podría originar la pérdida de los derechos del Asegurado o de los beneficiarios en su caso. ¿Deseas manifestar
algún hecho importante?
Enterado de lo que antecede y para efectos de esta solicitud, declaro estar dispuesto, si fuere necesario, a presentar un
examen médico por cuenta de MetLife México, S.A., si ésta lo estima conveniente. Además, autorizo a los médicos o personas
que me hayan asistido o examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico o tratamiento de
cualquier enfermedad, para que proporcionen a MetLife México, S.A. todos los informes que se refieren a mi salud, inclusive
todos los datos de enfermedades anteriores. Para tal efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional
en este caso, aceptando que se proporcione a MetLife México, S.A. los datos mencionados. Esta información puede ser
requerida al momento de presentar mi solicitud de seguro, en caso de fallecimiento o en cualquier momento en que MetLife
México, S.A. lo considere oportuno. Así mismo, autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado
pólizas, para que proporcionen la información de su conocimiento, para la correcta evaluación de mi solicitud.

5 de 6
 Consiento y autorizo que mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles, o los que haya proporcionado de otros
titulares, sean tratados conforme a lo previsto en el aviso de privacidad.

Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por lo tanto, no representa garantía
alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de
aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
Con la firma de la presente solicitud, manifiesto que todas y cada una de las cantidades que ingrese a MetLife México ya sea
por concepto de pago de prima o cualquier otra, provienen de fuentes legítimas.

Previa lectura y debidamente enterados de las condiciones y obligaciones que establece la solicitud de seguro de vida
individual, confirmo haber declarado los datos exactos para la correcta evaluación de la propuesta.
Observaciones del agente:
Las condiciones generales serán entregadas en un plazo no mayor de 30 días naturales contados a partir de la contratación a
través del medio elegido por el solicitante, sin que ello obste para que las condiciones generales puedan ser consultadas en la
página web www.metlife.com.mx
Recibí:
La información total y completa del seguro que se propone Sí No
La información de los derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios Sí No

Firma del solicitante titular

12. Identificación del cliente con fotografía y firma

¿Fue revisada la
identificación de cliente?
Tipo de identificación oficial vigente Número de identificación Sí No
13. Información para aspectos internos de la compañía
Datos del agente apoderado que realizó la entrevista y
Datos de la promotoría
cotejó identificación oficial
Cédula: Clave: Clave:
Número de control: Clave de zona de la promotoría:

Nombre y firma

Nota importante: para efectos de reclamación del siniestro, las firmas autorizadas son las correspondientes a la credencial de
elector y/o documento oficial, el agente no está autorizado para modificar parcial ni totalmente las condiciones de la póliza, ni
podrá conceder reducción de primas.

Los agentes de seguros deberán informar de manera amplia y detallada a quien pretenda contratar un seguro, sobre el alcance
real de su cobertura y forma de conservarla o darla por terminada. Así mismo, proporcionarán a la institución de seguros, la
información auténtica que sea de su conocimiento, relativa al riesgo cuya cobertura se proponga a fin de que la misma pueda
formar juicio sobre sus características y fijar conforme a las normas respectivas, las condiciones y primas adecuadas. Los
agentes de seguros no proporcionarán datos falsos de las instituciones de seguros, ni detrimentos o adversos en cualquier
forma para las mismas; ni tiene la facultad para cancelar el seguro o recibir la solicitud de cancelación correspondiente.

En cumplimiento a lo dispuesto por el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del día 15 de agosto
de 2019 con el número CNSF-S0034-0359-2019 / CONDUSEF-003929-01. En tanto que la cláusula
de aviso de privacidad se encuentra registrada bajo el registro número CGEN-S0034-0069-2016 de
fecha 02 de junio de 2016.

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Constancia de protección por fallecimiento

Hasta por $500,000 M.N. (Quinientos mil pesos 00/100 M.N.)

Datos de la solicitud del seguro de vida individual provida Vida360 (según plan elegido) llenada a MetLife México, S.A. en lo
sucesivo “la solicitud” nombre completo del titular: apellido paterno, apellido materno, nombre(s).

Por la presente, se hace constar que el solicitante titular arriba indicado está protegido por una cobertura provisional en caso de
fallecimiento, por una cantidad igual a la Suma Asegurada solicitada con MetLife México, S.A., con un máximo de $500,000 M.N.,
con base en “la solicitud” y sujeta a las condiciones descritas en la parte inferior de esta página.
La vigencia de esta constancia iniciará en la fecha y hora en que sea expedida y concluirá en la fecha de emisión o rechazo de
la póliza solicitada o en un plazo máximo de 90 días naturales, lo que ocurra primero.
Si por condiciones de carácter operativo, al expedirse la póliza resulta que la fecha de inicio de vigencia de la póliza es
posterior a la fecha de emisión, la cobertura de la presente constancia se hará extensiva por el periodo comprendido entre la
fecha de emisión y la fecha de inicio de vigencia.
Fecha y hora de firma de la presente constancia e inicio de vigencia del beneficio:

Condiciones a las que se encuentra sujeta esta constancia

Este beneficio solo será válido para los empleados activos que hayan firmado y llenado completamente la solicitud de la que
forma parte esta constancia y no se podrá extender a ninguna otra persona.

Protección por Fallecimiento

MetLife México, S.A., pagará a los beneficiarios del titular la Suma Asegurada de esta constancia, si el solicitante fallece
durante el término establecido. Si el solicitante titular sobrevive al término del mismo o la constancia finaliza en los términos
establecidos en esta, la protección terminará sin obligación alguna para MetLife México, S.A.

Edad

Para efectos de esta constancia, se considera como edad del solicitante titular la que haya alcanzado en su aniversario
inmediato anterior a la fecha de efectividad.

Esta cobertura únicamente podrá aplicar si el solicitante titular se encuentra entre los 18 años como mínimo y 65 años como
máximo.

Indemnización por mora

En caso de mora, MetLife México, S.A. deberá pagar al Asegurado o beneficiario una indemnización de conformidad con lo
establecido en el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.

Hora
Día Mes Año

MetLife México, S.A.

En cumplimiento a lo dispuesto por el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de
Fianzas, la documentación contractual y nota técnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del día 15 de agosto
de 2019 con el número CNSF-S0034-0359-2019 / CONDUSEF-003929-01.
Entregable para el cliente
Derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios de un seguro
¿Conoces tus derechos antes y durante la contratación de un seguro o bien, cuando ocurre un siniestro?

Cuando se contrata un seguro de vida o de accidentes y enfermedades es muy común que se desconozcan los derechos que
tienes como Asegurado al momento de adquirir esta protección, en caso de algún siniestro, e inclusive previo a la contratación.
Si conoces bien cuáles son tus derechos podrás tener claro el alcance que tiene tu seguro, evitarás imprevistos de último
momento y estarás mejor protegido.

En este documento te entregamos los derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios de un seguro.

¿Cómo saber cuáles son los derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios antes y durante la
contratación del seguro, así como cuando ocurra el siniestro?
Antes y durante la contratación del seguro, tienes derecho a:
• Solicitar a los agentes, empleados y/o apoderados de las personas morales que participen en la contratación de tu seguro, la
identificación que los acredite como tales.
• Solicitar se te informe el importe de la comisión o compensación directa que le corresponda a los agentes o a las personas
morales que participen en la contratación de tu seguro.
• Recibir toda información que te permita conocer las condiciones generales del contrato del seguro, incluyendo el alcance real
de la cobertura contratada, la forma de conservarla, así como de las formas de terminación del contrato.
• Evitar, en los seguros de accidentes y enfermedades si el solicitante se somete a examen médico, que se aplique la cláusula
de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le ha aplicado.

Cuando ocurra el siniestro tienes derecho a:

• Recibir el pago de las prestaciones procedentes en función a la Suma Asegurada aunque la prima del contrato del seguro no
se encuentre pagada, siempre y cuando no se haya vencido el periodo de gracia para el pago de la prima del seguro.
• Cobrar una indemnización por mora a la institución de seguros, en caso de falta de pago oportuno de las sumas aseguradas.
• Solicitar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, la emisión de un
dictamen técnico, si las partes no se sometieron a su arbitraje.
• Conocer, a través de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, si eres
beneficiario en una póliza de seguro de vida a través del Sistema de Información sobre Asegurados y Beneficiarios de
Seguros de Vida (SIAB-Vida).
En caso de cualquier duda, ponemos a tu disposición nuestros teléfonos de atención en la Ciudad de México y Área Metropolitana
el 55 5328 7000 y desde el Interior de la República el 800 00 METLIFE (638 5433).
Nuestros centros de servicio están ubicados en:
Ciudad de México:
• Reforma: Avenida Paseo de la Reforma número 265, planta baja, Colonia Cuauhtémoc, Código postal 06500,
Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México.
• Insurgentes: Avenida de los Insurgentes número 1738, planta baja, Colonia Florida, Código postal 01030,
Alcaldía Álvaro Obregón, Ciudad de México.
• Guadalajara: Avenida Patria número 888, planta baja, piso 6 y 7 “Edificio Patria 888”, Colonia Loma Real, Código postal 45129,
Zapopan, Jalisco.
• Monterrey: Calzada del Valle número 120 oriente, planta baja, Colonia del Valle, Código postal 66220, San Pedro Garza
García, Nuevo León.
Con los siguientes horarios de atención: de lunes a jueves de 8 a 16 horas y los viernes de 8 a 14 horas.

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del 21 de abril
de 2015, con número RESP-S0034-0402-2015. En tanto que el folleto de información de los
derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios bajo el registro número
RESP-S0034-0049-2015 de fecha 23 de marzo de 2015 / CONDUSEF-G-00078001.

Entregable para el cliente

 Datos del agente apoderado Datos de la promotoría
Nombre y firma: Clave:

Teléfono:

Si al momento de recibir tu talón de pago con el segundo descuento correspondiente al seguro de vida individual no
has recibido tu póliza, favor de comunicarte al teléfono 55 5328-7000 o lada sin costo 800-00 METLIFE (638-5433)
Autorización y carta poder para descuento por nómina Número de folio

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Clave Única de Registro de Población* Registro Federal de Contribuyentes*

Clave, matrícula o identificación nominal *Igual al talón de pago. Usar mayúsculas

Otorgo el presente mandato a la empresa o dependencia señalada en el talón de pago de nómina, para que del monto
de mi sueldo o bien del instrumento bancario autorizado en formato anexo, se destine la cantidad especificada en este
documento para el pago de la prima correspondiente del seguro de vida individual que estoy contratando con MetLife
México, S.A. que se indica en la solicitud de la que forma parte este recibo, para que sea entregada a dicha aseguradora,
sin generar costo alguno al empleado ni a la empresa o dependencia.
$ $ $

Compañía
Monto a descontar según pago de nómina Monto mensual a descontar Suma Asegurada inicial

Lugar y fecha de autorización Firma del empleado Contratante

Autorización y carta poder para descuento por nómina Número de folio

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Clave Única de Registro de Población* Registro Federal de Contribuyentes*

Clave, matrícula o identificación nominal *Igual al talón de pago. Usar mayúsculas

Otorgo el presente mandato a la empresa o dependencia señalada en el talón de pago de nómina, para que del monto
de mi sueldo o bien del instrumento bancario autorizado en formato anexo, se destine la cantidad especificada en este
documento para el pago de la prima correspondiente del seguro de vida individual que estoy contratando con MetLife
México, S.A. que se indica en la solicitud de la que forma parte este recibo, para que sea entregada a dicha aseguradora,
sin generar costo alguno al empleado ni a la empresa o dependencia.
$ $ $

Retenedor
Monto a descontar según pago de nómina Monto mensual a descontar Suma Asegurada inicial

Lugar y fecha de autorización Firma del empleado Contratante

Autorización y carta poder para descuento por nómina Número de folio

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Clave Única de Registro de Población* Registro Federal de Contribuyentes*

Clave, matrícula o identificación nominal *Igual al talón de pago. Usar mayúsculas

Otorgo el presente mandato a la empresa o dependencia señalada en el talón de pago de nómina, para que del monto
de mi sueldo o bien del instrumento bancario autorizado en formato anexo, se destine la cantidad especificada en este
documento para el pago de la prima correspondiente del seguro de vida individual que estoy contratando con MetLife
México, S.A. que se indica en la solicitud de la que forma parte este recibo, para que sea entregada a dicha aseguradora,
sin generar costo alguno al empleado ni a la empresa o dependencia.
$ $ $
Monto a descontar según pago de nómina Monto mensual a descontar Suma Asegurada inicial
Cliente

Lugar y fecha de autorización Firma del empleado Contratante