Tema Iii - Cirugia Endodontica

Tema III- Cirugía Endodóntica
CIRUGIA ENDODONTICA
La endodoncia bien realizada tiene una tasa de éxito del 87- 92%. Las únicas
alternativas para el 8-13% en el que no funciona el retratamiento endodóncico son la
exodoncia o la cirugía endodóncica.
El motivo más frecuente de fracaso de la endodoncia es la insuficiente limpieza y
obturación de los conductos radiculares, bien por dificultades anatómicas (raíces muy
curvadas, conductos accesorios, fracturas, perforaciones o reabsorciones radiculares), bien
por una técnica endodóncica deficiente.
La única diferencia entre la cirugía endodóncica y la endodoncia convencional es
el acceso al conducto (por el ápice o a través de la corona). Los principios de limpieza,
esterilización, relleno y sellado del conducto son los mismos para ambos procedimientos.
NUEVOS MEDIOS TÉCNICOS

En la última década han aparecido nuevos medios técnicos que facilitan al cirujano la
realización de una obturación retrógrada hermética:
o El microscopio quirúrgico permite al clínico iluminar, ver, diagnosticar y trabajar en
un área de sólo 3mm de diámetro (ápice radicular). Los inconvenientes de su uso son
la curva de aprendizaje, el coste elevado y el alargamiento del tiempo quirúrgico. El
uso de gafas lupa con aumento ×2,5 constituye una alternativa menos potente pero
mucho más económica.
o La utilización de instrumental ultrasónico facilita la preparación de una cavidad
siguiendo el eje del canal radicular de paredes paralelas y 3 mm de profundidad.
o Los nuevos instrumentos quirúrgicos (microespejos, microsondas, microatacadores),
especialmente diseñados para la cirugía periapical, permiten explorar la anatomía
radicular y realizar una retroobturación estanca de la microcavidad preparada en el
ápice radicular.
INDICACIONES
Debe realizarse una historia médica y una exploración clínico-radiológica (radiografías
periapicales, ortopantomografía y, en algunos casos, una tomografía computarizada de
haz cónico).
1. Preparación endodóncica preoperatoria. Es necesario que en el diente sobre el que

se va a practicar la intervención se haya realizado previamente una endodoncia de
buena calidad. En caso contrario, hay que remitir al paciente al endodoncista antes
de la intervención, para que rehaga la endodoncia (si es posible).
2. Tratamiento de lesiones periapicales que no hayan respondido a una
endodoncia/reendodoncia previa de buena calidad.
3. Problemas anatómicos: conductos calcificados, canales anormales, canales
bifurcados, canales laterales, deltas apicales, reabsorción radicular externa e interna.
4. Problemas técnicos: rotura de instrumento irrecuperable, perforaciones, material de
relleno inadecuado e irrecuperable (cemento, puntas de plata o puntas de
gutapercha), espigas y postes irrecuperables que no permitan el retratamiento
López, J. (2019) Cirugía Oral y Maxilofacial

endodóncico del caso por riesgo elevado de fractura radicular o perforación al

intentar extraerlos.
5. Traumatismo: fracturas radiculares del tercio apical.
6. Biopsia de lesiones sospechosas, con signos y síntomas anormales o con una
respuesta anormal al tratamiento. Toda lesión que es suficientemente importante
para ser resecada es también suficientemente importante para ser analizada.
CONTRAINDICACIONES
1. Diente innecesario.
2. Diente con destrucción coronaria extensa y mal pronóstico de restauración
odontológica.
3. Diente con compromiso periodontal.
4. Lesión endoperiodontal avanzada.
5. Paciente no cooperador o que no acepta pronóstico, riesgos y complicaciones de
la intervención.
6. Contraindicación médica para una intervención con anestesia local.
7. Fisura radicular.
8. Lesión radiolúcida mediorradicular en relación con un conducto accesorio o una
fisura.
PROCEDIMIENTO
Preparación del quirófano: según el protocolo estéril estándar, incluido el
microscopio, el motor y el aparato de ultrasonidos, que deben ser cubiertos con fundas de
plástico transparente, estériles y desechables.
Anestesia locorregional: Anestesia regional (nervio alveolodentario inferior, nervio
infraorbitario o nervios alveolodentarios posterosuperiores). Anestesia local infiltrativa con
vasoconstrictor vestibular y palatino/lingual.
Técnica quirúrgica
Incisión. Se realiza una incisión intrasulcular, con
descargas verticales alejadas al menos un diente del área
que se va a intervenir.
Despegamiento mucoperióstico. Se utiliza un
despegador de papilas para iniciar el despegamiento
delicado del colgajo mucoperióstico, evitando desgarrar
las papilas o el margen de la encía.
Preparación del campo quirúrgico. Si se va a utilizar un microscopio quirúrgico, para
evitar traumatismos del colgajo durante la intervención puede suturarse el colgajo, una
vez despegado, a la mucosa labial o geniana. Posteriormente se coloca un retractor de
Minnesota o similar por encima del área que se va a intervenir.
Ostectomía para exposición de la lesión. Utilizando como referencia las imágenes
radiográficas y las prominencias vestibulares de las raíces de los dientes, se realiza la
ostectomía se realiza con fresa redonda, bajo abundante irrigación con suero salino
estéril, hasta exponer el periápice y la lesión periapical.

Legrado de la lesión periapical. Se realiza el legrado

del tejido blando periapical. (La utilización de curetas
periodontales facilita la limpieza de zonas de difícil
acceso, como suele ser la región lingual de la raíz.
El tejido eliminado se coloca en suero con

formol al 10% y se envía a un laboratorio de
anatomía patológica para su examen y
diagnóstico histopatológico.
Apicectomía. Se realiza la
apicectomía de la raíz o las raíces
con un micromotor, pieza de mano
recta y fresa de fisura.
Tinción con azul de metileno e inspección del periápice

con visión aumentada. Tras realizar una tinción del periápice
con azul de metileno, se debe efectuar una revisión crítica
de la anatomía radicular; buscando segundos canales,
istmos o fracturas radiculares.
Preparación de la cavidad retrógrada. Se realiza con

instrumental ultrasónico y puntas específicas para
microcirugía periapical, que son más eficaces que el
instrumental rotatorio usado en el pasado. La preparación
ha de tener paredes paralelas y una profundidad de 3mm.
Hemostasia. El control de la hemorragia de la cavidad
ósea se efectúa con gasa impregnada en adrenalina. La
limpieza y el secado de la preparación se llevan a cabo con puntas de papel estériles.
Sellado retrógrado con cemento. La enfermera o el cirujano realizan el espatulado y
la preparación del material de obturación. Puede utilizarse MTA o cemento de óxido de
cinceugenol (Super-EBA®).
Sutura. Se realizan lavado profuso con suero salino y reposición del colgajo
mucoperióstico con suturas monofilamentos.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Son similares a los de cualquier procedimiento de cirugía oral. Debe realizarse un
seguimiento clínico-radiológico del paciente, al menos durante 1 año.
COMPLICACIONES
Complicaciones intraoperatorias
 Desgarro del tejido blando en el borde coronal del colgajo.
 Perforación del colgajo durante el despegamiento mucoperióstico.
 Hallazgo inesperado de una fisura radicular al realizar la tinción de la raíz con
azul de metileno (fig. 5-18), que obligue a abortar el procedimiento y
recomendar la exodoncia del diente.
 Perforación radicular durante la preparación retrógrada.
 Hallazgo inesperado de restos de material de obturación fuera del canal
radicular en la radiografía de control.
Complicaciones postoperatorias tempranas

 Sangrado postoperatorio.
 Hematoma.
 Infección postoperatoria.
 Dehiscencia de la herida y cicatrización por segunda intención (más
frecuente con la incisión de Ochsenbein-Luebke).
Complicaciones postoperatorias tardías

 Recesión gingival.
 Disminución de la altura de las papilas levantadas en el colgajo.
 Retraso en la curación periapical o curación periapical incompleta en el caso
de defectos óseos bicorticales.
 Fracaso del control de la infección periapical con reaparición de la
sintomatología, fístula o aumento de la lesión periapical.
 Aparición de una fisura radicular tardía que obligue a la exodoncia del diente.

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