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    Formulario Reclamo de Tercero - Berkley

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    Graciela Beatriz Ingaramo
    Subo este archivo porque una asegurada de esta empresa me "chocó" y tenía que rellenar el formulario de Reclamos de terceros. Lo busqué en internet y no lo encontré.

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    I=~,.

    -aw Berkley -

    --.
    ==8
    ==r,b
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    Internotionol
    Seguros 8 D
    1 Lugar 11 Póliza NQ 1
    ~ 1 Siniestro NQ 1
    Señor Gerente
    BERKLEY INTERNATIONAL SEGUROS S.A.
    Presente

    Me referiré al accidente ocurrido:

    1 Día 11 Hora 11 Calle I


    VNehículo Asegurado

    1 Marca 11 Modelo 11Patente I


    1 Consucido por: 11 Domiciliado en: I
    1 Propiedad de: 11Domiciliadoen: I
    VNehículo de mi propiedad

    1 Marca 11 Modelo 11Patente I


    1 Consucido por: 11 Domiciliadoen: I
    Declarando formalmente que el accidente se produjo de la siguiente manera:

    siendo los daños sufridos

    justipreciados en la suma de $
    con cuyo importe quedaria totalmente indemnizado, sin tener más que reclamar por ningún otro concepto.
    Dejo aclarado que se dejó constancia del accidente en la Comisaria Acta NI!
    de fecha

    LOS DAÑOS DE MI UNIDAD PODRAN INSPECCIONARSEEN:

    1 Lugar 1

    1 Apellido y Nombres I
    Domicilio 11 Tel. 1
    1 NQ Documento 11 Observaciones 1

    Firma Aclaración Firma

    DETALLE DE ELEMENTOSA PRESENTARCON EL FORMULARIO DE RECLAMOA TERCEROS:

    D ACREDITACION DE TITULARIDAD (fotocopia tarjeta verde. De no D CERTIFICADODE COBERTURAO DECLARACIONDE "NO SEGURO"
    estar la unidad a su nombre, adjuntar copia boleto compra - venta)
    D DENUNCIA POLICIAL
    D FOTOGRAFIASDE LA UNIDAD (donde se aprecien los daños)
    D PRESUPUESTODE DAÑOS 2 (dos)
    D FOTOCOPIAREGISTRODE CONDUCTOR Los elementos solicitados deberán ser presentados todos juntos y no en forma parcializada.

    Bs. As. Torre Berkley-C Pellegrini 1023, pisos 2 y 3


    Cl009 ABU Capital ~1:J:r'
    Unidades Regionales Tel: 011 43788100 Rotativas Fax. 011 43788189/810
    DETALLAR EN EL CROQUIS EL ACCIDENTE (complete el croquis sin excepción)

    MARCAR LOS DAÑOS EN


    vehículo de Tercero
    I

    Vehículo del Asegurado de esta Compañía

    Testigos Apellidos y Nombres Domicilio Teléfono Ocupantes del rodado, Transeúnte, etc.

    I
    E
    I Lugar y Fecha
    11
    J I
    Aclaración

    Teléfono I
    I
    Nota Importante: La presentación de esta reclamación y documentación no significa de modo alguno que la Compañía acepte responsabilidad en
    el hecho, obrando a mero título informativo y sin perjuicio de que el asegurado resulte o no responsable y / o haya dado cumplimiento a las cargas
    legales y contractuales.

    IMPRESORA

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