Fecha de Solicitud: 07/07/2023

Solicitud de Seguro de Responsabilidad Civil de Vehículos

Datos del Tomador
Apellido(s) y Nombre(s):/ / Razón Social: Jose Luna CI/Pasaporte: V-19820981
RIF: Nacionalidad: X V E Estado Civil: X S C V D Otro
Lugar y Fecha de Nacimiento: 26/12/1991 Edad: M Sexo: F X M
Dirección de Habitación: Calle Principal Casa La ceibita Parroquia El Valle Distrito Capital Caracas Venezuela
Municipio: Libertador Parroquia: Parroquia El Valle Ciudad: Caracas Estado: Distrito Capital
Zona Postal: 1090 Teléfonos: 212-6814896 424-2072806 Correo Electrónico: [email protected]
Dirección del Sitio de Trabajo:
Municipio: Parroquia: Ciudad: Estado:
Zona Postal: Teléfonos: Correo Electrónico: [email protected]
Profesión/Oficio/Ocupación/Actividad Económica: N/A / Empleado / Actividades comerciales no especificadas Ingreso Anual (Bs.): 2001 - 4000
Actividad Socio: Trabajador Independiente: Empleado: Cargo en la Compañía:
Carácter bajo el cual contrata la Póliza:

Si el tomador es Persona Jurídica, responda adicionalmente:

No. de Registro de la Compañía: Fecha de Constitución:
Naturaleza de la Empresa: Privada: Pública:
Apellido(s) y Nombre(s) de la persona contacto con (Nombre de la Cooperativa):
Acta Constitutiva y Estatutos Sociales:
Dirección Oficina:
Municipio: Parroquia: Ciudad: Estado:
Zona Postal: Teléfonos: Correo Electrónico:
Dirección de la Compañía
Municipio: Parroquia:
Ciudad: Estado: Teléfonos:

Datos del Representante del Tomador

Apellido(s) y Nombre(s) / Razón Social:
C.I. / Pasaporte/RIF: V E P J
Dirección:
Municipio: Parroquia: Ciudad: Estado:
Zona Postal: Teléfonos: Correo Electrónico:
Profesión/Oficio/Ocupación/Actividad Económica:

Datos del Propuesto Asegurado (Persona Natural, llenar solo si es diferente al Tomador)
Apellido(s) y Nombre(s) / Razón Social: Jose Luna C.I. / Pasaporte: V-19820981
RIF: Nacionalidad: X V E Estado Civil: X S C V D Otro
Lugar y Fecha de Nacimiento: 26/12/1991 Edad: Sexo: F X M
Empresa donde trabaja: Fecha de Ingreso:
Profesión/Oficio/Ocupación/Actividad Económica: N/A / Empleado / Actividades comerciales no especificadas Ingreso Anual (Bs.): 2001 - 4000
Dirección de Cobro:
Municipio: Parroquia: Ciudad: Estado:
Zona Postal: Teléfonos: Correo Electrónico: [email protected]
Dirección de Habitación:
Municipio: Libertador Parroquia: Parroquia El Valle Ciudad: Caracas Estado: Distrito Capital
Zona Postal: 1090 Tlf. habitación: 212-6814896 424-2072806 Correo Electrónico: [email protected]
Carácter bajo el cual contrata la Póliza:
Apellido(s) y Nombre(s) de la persona contacto con (Nombre de la Cooperativa):

Página: 1 de 3
Si el Propuesto Asegurado es Persona Jurídica, responda adicionalmente:
N° de Registro de la Compañía: Fecha de Constitución:
Naturaleza de la Empresa: Privada: Pública:
Acta Cosntitutiva y Estatus Sociales:
Dirección de la Compañía:
Municipio: Parroquia: Ciudad: Estado:
Zona Postal: Telefonos: Correo Electronico:

Datos del Vehículo

No. Placa: JAM51T Marca: FORD Modelo: ECOSPORT Año: 2004

Clase: Particulares N° de Puestos: 5 Peso Kg o Cap. TM: 0 Vehículo Nuevo: Sí: NO:
8XDZE16FX48A34180 5w104303
Kms. Serial de Carrocería: Serial de Motor No. Certificado Origen:
Cert. Registro del Vehículo (Título): Color: Blaco

Importado: Sí: NO: Transmisión: Automático: Sincrónico:

Uso del Vehículo

Conductor Habitual del Vehículo: Propietario Conyugue Hijo Chofer Otro(especifique):
El Vehículo es de Carga: Sí No En caso afirmativo, especifique mercancía(s) que transporta:
Estado (lugar) de uso habitual del vehículo:

Coberturas Solicitadas
Plan Solicitado Suma Asegurada
RC Cosas 94 2997

RC Persona 94 3753

Datos Complementarios
¿Existen otros Seguros vigentes sobre el Vehículo? Sí No Empresa o Cooperativa de Seguros:
Fecha de vencimiento de la cobertura: Tipo:
¿Ha sido rechazada alguna solicitud de Emisión de Póliza, Renovación o Modificación sobre el Vehículo a asegurar en otra Empresa o Cooperativa de Seguros?
Sí No Especifique:
¿Ha sufrido algún siniestro con anterioridad transitando con el Vehículo? Sí No En qué fecha:
Monto: Causa:

2 de 3
 Forma de Pago de la Prima

Por Cheque: Por Transferencia Por Domiciliación de Cobro:

Nombre del Banco Tipo de Cuenta: Ahorro Corriente Tarjeta de Crédito

No. de Cuenta o TDC:

Fecha de Vencimiento de la Tarjeta: Mes: Año:

Intermediario(s) del Seguro (Se llena automáticamente por el Área de Sistemas)

Apellidos y Nombres Código Firma

DIRECTO CARACAS 4123

Declaración de Fe

Declaro que todos los datos arriba indicados son ciertos y deberán servir de base para la emisión de la póliza, ya que la validez de dicho seguro depende
esencialmente de la exactitud de los datos e informes precedentes.

Yo, el Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales,
bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas previstas en las Normas sobre Prevención, Control y
Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales, Financiamiento al Terrorismo y Financiamiento para la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva, en la
Actividad Aseguradora.

Lugar: Fecha: viernes 07 julio 2023

Jose Luna Jose Luna

Firma del Tomador Huella Dactilar del Firma del Propuesto

Asegurado Titular Huella Dactilar del
pulgar de la mano
pulgar de la mano
derecha o en su
derecha o en su
defecto, de la
defecto, de la mano
mano izquierda
izquierda

Av. Francisco de Miranda, Edif.. Seguros Venezuela, Pisos 8 y 9, Urb. Campo Alegre, Caracas – Venezuela. Zona Postal 1060

Telf.: (0212) 901.7111 [email protected] 0501 SV INFORMA (0501-784 6367) / www.segurosvenezuela.com

Seguros Venezuela, C.A. RIF: J-00034036-6 Compañía de Seguros inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº24

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° SAA-112517 de fecha 24-10-2019

Página: 3 de 3