Formato de Solicitud Japon
Formato de Solicitud Japon
Formato de Solicitud Japon
PARA
El PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA NO REEMBOLSABLE PARA
PROYECTOS COMUNITARIOS DE SEGURIDAD HUMANA
(APC/KUSANONE)DEL JAPÓN
(3) Dirección
Nombre:
Cargo:
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico:
(a) ONG nacionales y locales (b) ONG internacionales (c) Gobierno local,
(d) Instituto médico (e) Instituto educativo (f) Institución relacionada con el gobierno,
(g) Organización internacional (h) otros
Seleccione el estatus de su organización y adjunte una copia del documento que certifique el
registro o la constitución en su país.
Registro vigente en la APCI Sí ( ) No ( X ) *Sólo en caso de ONGs
- Indicar fecha de vencimiento
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(8) Personal
Si existe algún documento o folleto que presente sus actividades, adjúntelo a este formulario.
¿Ha recibido su organización algún tipo de ayuda financiera/técnica del gobierno japonés,
gobiernos extranjeros, organizaciones internacionales u ONG?
En caso afirmativo, especifique a continuación.
Año Nombre del donante Monto de la donación Contactos
2. PROYECTO
Departamento: APURIMAC
Provincia: ANDAHUAYLAS
Distrito: ANDAHUAYLAS
Localidad: CC.PP. RUMI RUMI
2
(3) Antecedentes del proyecto
Describa los siguientes puntos. En caso necesario, prepare un documento de referencia aparte.
1. Situación económica y social en la región objetivo.
2. Retos de desarrollo a los que se enfrenta la población. Si se trata de un proyecto de
renovación o rehabilitación de instalaciones existentes, indique cuándo se realizó la
construcción original.
3. Iniciativas del solicitante para abordar los problemas anteriores. Indique por qué no puede
resolver los problemas por sí mismo y necesita la ayuda del APC/KUSANONE.
3
(4) Objetivos del proyecto
Identifique a los beneficiarios, su número, ubicación y beneficios previstos que recibirán como
resultado del proyecto.
Total
Total Dólares
Fecha/ tipo de cambio utilizado /
Precio
Artículo Cantidad Precio total Nota
unitario
4
Total
Total Dólares
Fecha/ tipo de cambio utilizado /
2 Artículos subvencionables
(1) El APC/KUSANONE apoya principalmente elementos tangibles como la
construcción de escuelas primarias, centros médicos y pozos, así como el
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suministro de mobiliario y /o equipamiento. Por otro lado, también pueden optar a
la ayuda elementos intangibles como el desarrollo de capacidades, la orientación
técnica para el funcionamiento y el mantenimiento, la campaña de concientización
y el fortalecimiento de las asociaciones comunitarias que dependen de elementos
tangibles.
(2) El APC/KUSANONE NO cubre los siguientes elementos:
A Gastos de administración (alquiler de oficinas, salarios de empleados, etc.)
B Fondos para imprevistos
C Gastos derivados de actividades lucrativas de particulares o empresas
D Financiación y artículos destinados a proporcionar fondos y bienes directos a
personas concretas (como becas, alojamiento, ropa, etc.; sin embargo, esto no
incluye situaciones de ayuda humanitaria de emergencia en caso de catástrofes
naturales, etc.).
E Gastos vinculados a otros que pueden ser perjudiciales para el cuerpo humano,
como el alcohol y el tabaco.
F Gastos de investigación que no tengan beneficios directos claros para la población
(3) En general, los siguientes elementos no son subvencionables por el
APC/KUSANONE y deben ser asumidos por la organización beneficiaria. Sin
embargo, los siguientes elementos pueden ser apoyados por el
APC/KUSANONE, si se considera realmente necesario, por ejemplo, los casos
en que es indispensable para el logro de los objetivos del proyecto, o cuando hay
una necesidad urgente o humanitaria, y sólo cuando el mantenimiento y la
estructura de gestión se establece la organización receptora.
A Costos relacionados con el funcionamiento (gastos de personal y operativos, etc.
que son indispensables para el proyecto)
B Gastos de mantenimiento y gestión de los bienes suministrados
C Vacunas
D Consumibles, pequeños accesorios
E Libros (material didáctico, material de referencia para proyectos educativos, libros
para colecciones de bibliotecas, etc.)
F Vehículos de pasajeros de uso general (vehículos que pueden utilizarse con fines
privados).
G Equipos electrónicos como ordenadores personales, laptops, etc.
H Comisiones bancarias (gastos de transferencia de la Embajada de Japón a la
cuenta
bancaria del beneficiario, comisión de apertura y cierre de una cuenta bancaria
específica para el APC/KUSANONE, comisión de mantenimiento de la cuenta,
comisión de cambio de divisas, etc.)
I Tasas administrativas, derechos de inscripción de vehículos, etc. que pueden ser
una fuente de ingresos para las administración nacional y local.
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J Impuestos relacionados con la importación (derechos de aduana, impuestos
internos, impuesto sobre el valor agregado, etc.)
4 Auditoría externa
(1) En principio, tras la finalización del proyecto, la organización receptora realizará
una auditoría externa para verificar que los fondos del proyecto se han utilizado de
forma adecuada. En principio, la auditoría externa será realizada por una
organización o persona con cualificación oficial de auditoría en el país en el que se
ejecute el proyecto.
(2) Los honorarios necesarios para la realización de la auditoría externa pueden ser
subvencionables por el APC/KUSANONE. En principio, al igual que otras partidas,
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deberá realizarse una comparación de las cotizaciones de tres proveedores.
(3) Una vez finalizado el proyecto, el auditor presentará un informe de auditoría a la
organización receptora. El beneficiario deberá presentar una copia de este informe
a la Embajada de Japón. Este informe deberá contener los siguientes elementos:
A Una verificación de los registros financieros (ingresos, gastos directos, gastos
operativos relacionados con el proyecto, etc.)
B Verificación de los hechos (adquisición y entrega de equipos, uso de equipos, etc.)
C Inspecciones del lugar del proyecto (adjunte fotografías al informe)
(4) En algunos casos excepcionales, cuando no existan organizaciones calificadas o
personas en el país, donde hay poca necesidad o donde es extremadamente difícil
de realizar, la auditoría externa puede ser eximida, pero deben tomarse algunas
medidas alternativas. Consulte a la Embajada de Japón para más detalles.
6 Informes
La organización beneficiaria deberá presentar a la Embajada de Japón un informe
intermedio, si procede, y un informe final del proyecto utilizando los formatos del
anexo.
7 Visibilidad
Con el fin de garantizar la visibilidad de la donación del Japón, la organización
beneficiaria se esforzará por cooperar con la Embajada de Japón en la realización de
algunas actividades de relaciones públicas, como la organización de una ceremonia
de entrega, la colocación de pegatinas y la fijación de una placa o un cartel con la
bandera de Japón, en los equipos y/o infraestructura objeto de la donación.
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□ Informe financiero de los dos últimos ejercicios fiscales.
□ Cotizaciones para cada producto y/o servicio de tres proveedores.
□ Detalle del presupuesto. (Consultar el ejemplo de la página 12 y 13)
□ (Para la construcción de instalaciones) Copia del título de propiedad del terreno
(registros públicos) o del contrato de arrendamiento.
□ (De acuerdo con la necesidad) Permiso de prácticas de la institución gubernamental
pertinente.
□ Constancia de no adeudo (SUNAT).
□ (Para la adquisición de equipos) Certificado o permiso de la institución
gubernamental pertinente para utilizar los equipos.
□ (Para la perforación de pozos, en la medida de lo posible) Resultado del análisis
físico-químico del agua o información equivalente de la autoridad competente de obras
hidráulicas.
□ (De acuerdo con la necesidad) Prueba (o compromiso) de las debidas
consideraciones medioambientales y sociales, así como de la gestión de la seguridad
durante la construcción.
□ (Para la adquisición de vehículos, incluidas ambulancias y camiones de bomberos)
Documento (o garantía) de espacio de estacionamiento necesario, y seguro vehicular.
□ (En la medida de lo posible) Folleto de su organización
El abajo firmante certifica que, a su leal saber y entender, toda la información facilitada en el
presente formato de solicitud, así como en los anexos mencionados, es veraz, correcta y
completa, y acepta los términos y condiciones anteriores.
(Título)
(Nombre de la organización)
(Firma)
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Informe Financiero por los últimos dos años
Organización Solicitante:
)
(Moneda: )
Artículo 20XX 20XX
Ingreso
Total (A)
Egreso
Total (B)
Balance (A)-(B)
3º primaria 4º primaria
1º primaria 2º primaria
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Dirección
Patio
Baño
Inicial
1º primaria 2º primaria
Dirección
Patio
Baño
(Ejemplo 1-2) Equipos
1. Mapa/croquis de ubicación de los equipos solicitados Inicial
3º primaria 4º primaria
Baño Baño
Equipo 1
Equipo 2
Equipo 3 Equipo 3
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2. Características básicas de los equipos solicitados
NOMBRE
DEL
EQUIPO JUSTIFICACIÓN
(solo los CANTIDAD Foto y Precio País/Marca FUNCIÓN DE LA
equipos NECESIDAD
solicitados
al APC)
Equipo actual
Poner Foto Para
Equipo 1 1 Japón/…. está
realizar….
100USD/1pz descompuesto..
Equipo 2 1 Para…
Equipo 3 2 ….
Obras preliminares
Movimiento de tierras
Obras de concreto
1
Mano de obra no calificada y otros valorizadas
2
Monto que la entidad solicitante recuperará a través de Agencia Peruana
Cooperación Internacional (APCI)
12
simple
Obras de concreto
armado
Albañilería
Pisos y pavimentos
Carpintería de madera
Vidrios, cristales y
similares
Pintura
Instalaciones eléctricas
Instalaciones sanitarias
FLETE
CAPACITACION
GASTOS
GENERALES
(Desagregado)
GASTOS
ADMINISTRATIVOS
(Desagregado)
TOTAL (Soles)
TOTAL (US$)
*Calcular con
3.**
Contrapartida Contrapartida
MONTO
Presupuesto APC ENTIDAD SOLICITANTE Contrapartida GOBIERNO
TOTAL DEL
desagregado 100% 18%4 BENEFICIARIOS LOCAL
Otros PROYECTO
3
(Soles) SIN IGV* IGV (Soles) (en caso participa)
(Soles) (Soles)
(Soles) (Soles) (Soles)
Nombre de equipo
Nombre de equipo
3
Mano de obra no calificada y otros valorizados
4
Monto que la entidad solicitante recuperará a través de Agencia Peruana
Cooperación Internacional (APCI)
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Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
CAPACITACION
TOTAL (Soles)
TOTAL (US$)
*Calcular con
3.**
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