Cuidados Paliativos en Insuficiencia Cardiaca Aguda

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Informes actuales de insuficiencia cardíaca (2020) 17:424–

437 https://doi.org/10.1007/s11897020004948
INSUFICIENCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA (P BANERJEE, EDITOR DE SECCIÓN)
Cuidados paliativos en insuficiencia cardiaca aguda
James M. Beattie1 e Irene J. Higginson1 y Theresa A. McDonagh2
Aceptado: 15 de octubre de 2020 / Publicado en línea: 29 de octubre de 2020

# El(los) Autor(es) 2020
Resumen
Propósito de la revisión Se reconoce cada vez más que los cuidados paliativos son beneficiosos para apoyar a los pacientes y familias afectados por insuficiencia cardíaca, pero los
documentos de política generalmente se han centrado en la forma crónica de esta enfermedad. Examinamos la provisión de cuidados paliativos para personas con insuficiencia
cardíaca aguda, según las Directrices de práctica clínica para cuidados paliativos de calidad del Proyecto de consenso nacional recientemente actualizadas.
Hallazgos recientes La razón más común de hospitalización en personas mayores de 65 años, las admisiones por insuficiencia cardíaca aguda delinean puntos críticos en la trayectoria
impredecible de la enfermedad. Los cuidados paliativos están infrautilizados, a menudo percibidos como limitados a la atención al final de la vida en lugar de estar determinados por
una evaluación periódica y sistemática de las necesidades. No ha surgido ningún paradigma dominante de la provisión de cuidados paliativos de la base de evidencia incipiente
relacionada con esta cohorte clínica, lo que subraya la necesidad de más investigación.
Resumen Incorporar el apoyo paliativo como parte principal de la atención de la insuficiencia cardíaca desde el momento del diagnóstico puede garantizar mejor que las estrategias de
tratamiento para las personas ingresadas con insuficiencia cardíaca aguda sigan siendo coherentes con las preferencias y los valores de los pacientes.
Palabras clave Cuidados paliativos. Insuficiencia cardiaca aguda . Necesita valoración . Atención al final de la vida
Introducción la incidencia se triplica en los mismos deciles de edad [4]. La insuficiencia cardíaca es la
razón más común de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 años, esta
La insuficiencia cardíaca (IC) es una epidemia moderna que afecta a cerca de 40 atención hospitalaria representa gran parte del gasto requerido para tratar esta afección,
millones de personas en todo el mundo. El estudio de Rotterdam estimó que la el costo anual estimado en al menos US $ 108 mil millones para las economías de la
prevalencia es de alrededor del 2% en la población general, aumentando al 17,4% en salud a nivel mundial [5] .
los mayores de 85 años [1]. Vinculado al envejecimiento social y también a la mejora de
los tratamientos para una variedad de enfermedades cardiovasculares, las proyecciones La insuficiencia cardíaca resulta de una amplia gama de condiciones cardiovasculares
sugieren un aumento del 46 % en la prevalencia de insuficiencia cardíaca entre 2012 y etiológicas que causan un espectro de disfunción sistólica y diastólica, a menudo
2030 [2]. La incidencia de HF es equivalente a la incidencia combinada de cuatro mediada por patrones dispares de remodelación ventricular. La Heart Failure Association
cánceres comunes (pulmón, mama, intestino y próstata [3]) y el riesgo de por vida (HFA) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha caracterizado tres fenotipos de
parece ser similar en 1 de cada 5 tanto para hombres como para mujeres. Sin embargo, IC basados en la evaluación de la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo [6]:
para los hombres la incidencia se duplica durante cada década entre los 65 y los 85 IC con FE reducida (HFrEF), cuando la FE es < 40 %, IC con FE media o levemente
años, mientras que para las mujeres la reducida (HFmrEF) [EF 40–49 %] e IC con FE conservada (HFpEF) [EF ≥ 50 %],
respectivamente. La presentación clínica es similar en todo el espectro fenotípico de la
insuficiencia cardíaca, el diagnóstico generalmente se considera en personas que
presentan disnea de esfuerzo u ortopnea, fatigabilidad fácil y que exhiben una colección
de características clínicas estereotipadas.

Este artículo forma parte de la Colección tópica sobre corazón descompensado
Falla
* James M. Beattie
[email protected] La insuficiencia cardíaca puede desarrollarse de manera insidiosa, u otros pacientes
pueden presentar de manera emergente una insuficiencia cardíaca aguda (ICA) de novo,
1 cuando los síntomas y signos rápidamente progresivos se desarrollan durante un
Instituto Cicely Saunders de Política y Rehabilitación, King's
Universidad de Londres, Londres, Reino Unido período breve. La insuficiencia cardíaca aguda representa solo alrededor de un tercio de
2 todas las admisiones por insuficiencia cardíaca, la mayoría asociada con la
Escuela de Medicina y Ciencias Cardiovasculares, King's College
Londres, Londres, Reino Unido compensación aguda de la insuficiencia cardíaca crónica (ADCHF, por sus siglas en inglés) [7], y se ha
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argumentó que estas presentaciones clínicas deben considerarse como Cuidados paliativos e insuficiencia cardíaca
entidades clínicas distintas. En un estudio reciente de 370 pacientes
consecutivos hospitalizados con disnea, evidencia ecocardiográfica de Evolucionando del movimiento de hospicio de las décadas de 1960 y 1970,
disfunción ventricular izquierda y NT proBNP elevado, se diagnosticó ICAD los cuidados paliativos (PC) se consideran un componente esencial de la
en el 80 %, 62 % y 28 % de aquellos con HFrEF, HFmrEF e HFpEF cobertura universal de salud. La definición más aceptada es la de la
respectivamente [ 8 ]. Organización Mundial de la Salud (OMS), que en 2002 [19] describió esto
Está más allá del alcance de esta revisión describir el tratamiento de la como:
insuficiencia cardíaca aguda en detalle, pero como se describe en las guías
clínicas recientes, los enfoques farmacológicos requeridos y otras medidas ..un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus
están definidos por el perfil de congestión e hipoperfusión (caliente y familias que enfrentan los problemas asociados con enfermedades
húmedo o frío y seco). ) [6, 9]. La congestión exige el uso de diuréticos de que amenazan la vida, a través de la prevención y el alivio del
asa mediante una variedad de regímenes de dosificación. Otros pacientes sufrimiento mediante la identificación temprana y la evaluación y el
requieren terapia vasodilatadora, inotrópica o vasopresora, tratamientos tratamiento impecables del dolor y otros problemas físicos , psicosocial
estos últimos no exentos de riesgo. y espiritual.
Cada vez más, la intervención adicional incluye ventilación no invasiva,
mientras que la intubación para ventilación mecánica, el uso de oxigenación Originalmente estrechamente alineado con la práctica oncológica, en los
por membrana extracorpórea (ECMO) o soporte circulatorio mecánico últimos 20 años más o menos, con una mayor conciencia de que las
(MCS), requiere la admisión a una unidad de cuidados intensivos necesidades de PC de quienes viven con HF o cáncer son similares [20, 21],
cardiovasculares (UCI). Se requiere una estrecha vigilancia, y un reciente HF ha estado a la vanguardia en la extensión de este apoyo más allá de esa
documento de consenso de expertos del American College of Cardiology fundación. base. Los cuidados paliativos ahora se incorporan a las pautas
describe elegantemente la evaluación de riesgos y la toma de decisiones de tratamiento de la IC nacionales e internacionales [6, 22], y han sido objeto
relevantes para el tratamiento de dichos pacientes [10•]. Una respuesta de declaraciones de posición recientes de la ESC HFA y la Asociación
inadecuada al tratamiento o el empeoramiento intrahospitalario de la IC Europea de Cuidados Paliativos (EAPC) [23••, 24••] .
tienen un mal pronóstico [11]. Según los datos de la Auditoría Nacional de
Insuficiencia Cardíaca (NHFA) de 68 266 adultos ingresados con IC en Hasta cierto punto, las características de la CP tal como las describe la
hospitales de Inglaterra y Gales entre abril de 2017 y marzo de 2018, el 66 OMS son principios centrales de toda práctica clínica, y esencialmente
% con ICFEr, la mortalidad hospitalaria fue del 10,1 % [12] . En EuroHeart cualquier médico debe poder ofrecer la llamada CP generalista o primaria
Failure Survey II, la mortalidad hospitalaria fue mayor para la ICA con un 8,1 para proporcionar control básico de los síntomas, dilucidar los objetivos de
% en comparación con el 5,8 % para la ICAD [13]. Por el contrario, un la atención y permitir coordinación clínica. De hecho, una combinación de
ingreso no fatal con ADCHF presagia peores resultados a mediano y largo PC primario y especializado se ha postulado como un modelo sostenible
plazo. Estos pacientes tienen una duración más prolongada de IC potencial de provisión de servicios de PC HF [25]. Sin embargo, el conjunto
documentada y, a menudo, son mayores con más comorbilidades. Los datos de habilidades de los especialistas en AP facilita una orientación más integral
anteriores de la NHFA sugirieron una mortalidad por todas las causas al y eficaz de los síntomas físicos complejos y la angustia psicológica o
cabo de 1 año del 56 % para las personas mayores de 75 años [14]. existencial que comúnmente afecta a las personas con esta importante
enfermedad, sus necesidades de atención a menudo más allá del
Dependiendo de la etiología subyacente, la disfunción ventricular aguda conocimiento tácito y la experiencia de los profesionales de IC. La buena
tratada apropiadamente puede recuperarse en la llamada remisión del comunicación es fundamental para la práctica de la CP, y la integración de
miocardio, pero la mayoría que sobrevive a la fase aguda índice desarrolla dichos profesionales dentro de un equipo multidisciplinario (MDT) fomenta
insuficiencia cardíaca crónica. A partir de entonces, el curso clínico es similar la toma de decisiones compartida para garantizar mejor que los elementos
al de otras enfermedades que limitan la vida, como la enfermedad pulmonar establecidos o propuestos de la terapia médica dirigida por guías (GDMT)
obstructiva crónica (EPOC) o la insuficiencia renal, y se manifiesta sigan siendo consistentes con los pacientes y las familias. ' objetivos de
típicamente en una trayectoria de enfermedad de montaña rusa con un atención, preferencias y valores, a menudo sujetos a cambios ante la
patrón de disminución gradual, intercalado con puntos de inflexión que progresión de la enfermedad.
marcan cada vez más frecuentes. Crisis clínicas agudas frecuentes. Estos Es importante recalcar que incluir CP en la estrategia de tratamiento
incluyen los relacionados con la ADCHF, a veces evidentes en un grupo desde el diagnóstico inicial de la IC no está reñido con la coprovisión de
centinela de ingresos hospitalarios cerca del final de la vida [15]. Predominan terapias de prolongación de la vida desde ese momento y a lo largo de la
las causas cardiovasculares de muerte, y aunque la arritmia letal como modo trayectoria de la enfermedad, continuando esta colaboración profesional más
de muerte está disminuyendo, todavía representa el 17% de todas las allá de la muerte de pacientes en la prestación de atención de apoyo a sus
muertes dentro de los 30 días posteriores a una admisión por ADCHF [16, familiares en duelo u otras personas cercanas [26••]. Por lo tanto, la PC no
17 ] . Los pacientes con insuficiencia cardíaca que sobreviven de 3 a 5 debe considerarse limitada a la atención al final de la vida, que constituye
años desde su diagnóstico inicial mueren cada vez más por comorbilidades solo uno de los ocho dominios que definen los estándares básicos de la
no relacionadas, como el cáncer, y de hecho, varios factores serológicos práctica clínica del Proyecto de Consenso Nacional para la Calidad de los
directamente relacionados con el estado de IC pueden estar implicados en la tumorigénesis [18] .
Cuidados Paliativos [27] .
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(Cuadro 1). Basaremos esta revisión de CP para IC aguda en este conjunto de fracaso profesional. Los profesionales de la cardiología a menudo rehúyen abrir
dominios de calidad. conversaciones para explorar las preferencias de tratamiento y la aplicabilidad de
la CP frente al declive clínico, preocupados de que este discurso pueda socavar
la confianza de los pacientes y las familias, y frustrar sus esperanzas para el
Estructura y Procesos de Atención futuro [38] . Todavía prevalece la idea errónea de que la CP se limita a la
atención al final de la vida.
A pesar de la incertidumbre intrínseca a la trayectoria de la enfermedad de
La integración de la AP dentro de los servicios de IC depende de la configuración
de las estructuras de atención médica nacionales y locales y depende de los IC, el pronóstico a menudo ha dominado la consideración de la participación de
PC. Al igual que con la insuficiencia cardíaca crónica, también se han desarrollado
marcos organizacionales que sustentan la atención clínica, incluidos los sistemas
puntuaciones de riesgo multivariadas para poblaciones con insuficiencia cardíaca
regulatorios que definen la elegibilidad y el reembolso de la atención. Existe una
aguda [39], pero el pronóstico para pacientes individuales sigue siendo un desafío.
gran disparidad a nivel internacional [28].
Se ha demostrado que la pregunta sorpresa ("¿Le sorprendería que este paciente
Por ejemplo, en los Estados Unidos (EE. UU.) a partir de 2018, el 50 % de los
muriera durante el próximo año?") tiene una sensibilidad y una especificidad del
hospitales con ≥ 300 camas ofrecían consultas de CP especializadas a pacientes
85 % y del 59 %, respectivamente, para pacientes hospitalizados con insuficiencia
adultos hospitalizados, un servicio menos accesible en Europa, aunque 8 países
cardíaca aguda cuando la utilizan especialistas en insuficiencia cardíaca. La
europeos han establecido servicios de CP de alta frecuencia totalmente integrados
confianza disminuye con el personal menos experimentado, y el juicio basado en
[ 29, 30]. En el continente africano, donde la prevalencia de la IC está aumentando,
este enfoque sigue siendo en gran medida intuitivo [40].
esta constituye la afección cardiovascular más común que requiere hospitalización.
Aunque algunos descriptores clínicos de avanzado (Estadio D)
Si bien algunos países africanos han adoptado políticas nacionales de PC, incluso
La IC predice el riesgo de mortalidad, muestra una pobre correlación con el
cuando tales servicios existen, los recursos son limitados y hay pocos datos
sobre las estructuras de servicios relacionadas con HF [31]. estado sintomático, y argumentaríamos que la necesidad de soporte de AP debe
juzgarse sobre la base de la evaluación sistemática de las necesidades en lugar
del pronóstico [41].
Dado que la aplicabilidad de la PC para la IC ha cobrado impulso en los
Las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM) caracterizan la
últimos años, el ingreso hospitalario se ha mencionado específicamente como
experiencia de quienes viven con afecciones como la insuficiencia cardíaca, lo
una oportunidad para integrar esta forma de apoyo [32], pero incorporar esto
que permite a los médicos estar atentos a las necesidades, a menudo matizadas,
como atención estándar sigue siendo difícil, en particular para aquellos con
de cada paciente y evaluar los cambios a lo largo del tiempo o después de las
síndromes agudos de IC. [10•]. La participación de los cuidados paliativos durante
intervenciones. Su uso facilita la atención centrada en la persona. Para ser
las hospitalizaciones no planificadas es excepcional, y en América del Norte, esto
efectivos, los PROM deben exhibir propiedades psicométricas sólidas, lo que
se ha documentado en solo el 3,9 %, incluso en aquellos pacientes que requieren
exige una verificación rigurosa de confiabilidad y reproducibilidad, validez,
ventilación mecánica [33, 34]. Para Inglaterra y Gales, los datos de la NHFA han
capacidad de respuesta y aceptabilidad. Los PROM específicos de IC más
demostrado que solo el 3,1 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda
ampliamente adoptados son el Cuestionario de vida con insuficiencia cardíaca
fueron remitidos a CP en su ingreso índice, aumentando al 7,3 % después de la
de Minnesota (MLHFQ) de 21 ítems autoadministrado y el Cuestionario de
misión de lectura [35] . Del mismo modo, los datos del registro de Suecia
cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ) de 23 ítems. El MLHFQ y el KCCQ
registraron que solo el 4,2 % de los fallecidos por IC recibieron dicho apoyo
incorporan múltiples dominios utilizando escalas de Likert para cuantificar la
durante su última semana de vida [36].
presencia y la gravedad de los síntomas físicos y cualquier impacto psicosocial.
Otros instrumentos están más orientados a evaluar las necesidades de la PC.
Muchos factores contribuyen a esta relativa falta de participación de la PC
Basado en la estimación de la carga de síntomas, el Sistema de Evaluación de
[37]. El panorama de la práctica clínica cardiovascular está dominado por la regla
Síntomas de Edmonton (ESAS) de 10 elementos también utiliza una clasificación
del rescate en la preservación de la vida a toda costa, lo que genera la sensación
numérica y ha estado sujeto a modificaciones significativas desde que se
de que la necesidad de considerar la CP implica
desarrolló por primera vez en 1991 [42] . La Escala de Evaluación Funcional de
la Terapia de Enfermedades CrónicasCuidados Paliativos (FACITPal) es una
Tabla 1 Dominios clave para cuidados paliativos de calidad medida autoinformada de 46 ítems que evalúa el bienestar físico, social, emocional
y funcional, e incorpora una subescala PC de 19 ítems que evalúa los síntomas. ,
Estructura y procesos de prestación de cuidados
interacción social y sentido de la vida [43]. La Escala de resultados de cuidados
Abordar los síntomas físicos
paliativos integrados (IPOS) de 10 ítems, que está disponible gratuitamente
Atención psicológica y psiquiátrica
(www.pospal.org), también se ha demostrado que es factible y aceptable en la
Asistencia social
evaluación integral de los síntomas de la IC, y que los especialistas en enfermería
Apoyo espiritual, religioso y existencial
en IC pueden aplicarla después de una formación adecuada [44•]. Desarrollado
Prestación de cuidados culturalmente competentes
en Australia, un instrumento específico para la IC, la herramienta de evaluación
Atención cerca del final de la vida
de necesidades: enfermedad progresivainsuficiencia cardíaca (NAT: PDHF)
Construcciones éticas y legales relevantes para el cuidado
ayuda a evaluar la
Basado en las Directrices de práctica clínica para cuidados paliativos de calidad del Proyecto de
Consenso Nacional, 4.ª edición. (Modificado de Ferrell et al. [27])
el bienestar físico y psicosocial tanto de los pacientes con IC como de sus cuidadores Las puntuaciones de KCCQ y FACITPal en comparación con los que reciben
informales en una variedad de entornos de atención, definiendo umbrales de atención habitual, estos beneficios son más evidentes en los hombres. Los efectos
preocupación útiles para delinear aquellos que necesitan la participación de positivos en los criterios de valoración secundarios incluyeron un mejor bienestar
especialistas [45•]. Tanto el IPOS como el NAT: PD HF se han utilizado en pacientes espiritual y menos ansiedad/depresión. No hubo efectos demostrables sobre las
ingresados con IC aguda [46, 47]. tasas de reingreso hospitalario o la mortalidad. En PALHF, los beneficios de PC
continuaron durante todo el período de observación del estudio; sin embargo, otros
La mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados (RCT) de HF PC se han llevado informes sugieren que las ganancias iniciales evidentes después de iniciar el soporte
a cabo en América del Norte y el norte o el oeste. de PC para pacientes hospitalizados podrían disminuir con el tiempo [53].
Europa, gran parte de este trabajo se centró en la IC crónica. Si bien la base de Wong y sus colegas compararon los resultados de un modelo de PC de transición
evidencia sigue siendo relativamente ligera en una variedad de intervenciones en 84 pacientes con HFrEF dados de alta recientemente, considerados por sus
sujetas a diversas metodologías de evaluación, los metanálisis recientes sugieren médicos en el último año de vida [54]. En este ECA multicéntrico realizado en Hong
que este apoyo mejora la calidad de vida (CdV) de los pacientes con insuficiencia Kong, después de la evaluación previa al alta, las enfermeras gestoras de casos de
cardíaca y reduce la carga de síntomas, sin efectos adversos sobre la mortalidad . AP, con el apoyo de un médico de AP dentro de un proceso de EMD, realizaron
48•, 49••]. El impacto informado sobre las tasas de rehospitalización es mixto, y varía visitas domiciliarias/consultas telefónicas semanales durante un período de 4
entre un efecto neutral o una reducción significativa. semanas, seguidas de consultas periódicas. contactos a través de 12 meses de
seguimiento. Para el grupo de intervención, la variable principal de evaluación de la
Es probable que los equipos de CP hospitalarios mejoren la atención de las tasa de reingreso se redujo significativamente. También mostraron mejores resultados
personas afectadas por una variedad de diagnósticos subyacentes y, particularmente secundarios con una intensidad de los síntomas reducida según lo medido por ESAS,
relevante para esta revisión, varios estudios han examinado deliberadamente los y una mejor calidad de vida cuando se evaluó mediante versiones chinas validadas
efectos de una intervención de CP para las personas ingresadas con insuficiencia de Chronic Heart Failure and McGill
cardíaca aguda. Con base en un entorno hospitalario urbano de atención terciaria,
Sidebottom y sus colegas compararon los resultados en 232 pacientes asignados Cuestionarios de Calidad de Vida.
al azar para recibir atención estándar con o sin una revisión inicial de PC para La intervención de cuidados paliativos asistidos por trabajadores sociales en
pacientes hospitalizados, seguida de consultas adicionales 1 y 3 meses después pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardíaca (SWAPHF) es un ECA
del alta [50] . Los pacientes aleatorizados al brazo de tratamiento con CP tuvieron prospectivo reciente realizado en el Brigham and Women's Hospital de Boston, MA
un mayor alivio de los síntomas según lo evaluado por ESAS y el Cuestionario de [55] . Este estudio involucró a 50 pacientes con ICAD de alto riesgo reclutados
salud del paciente9, con una mayor participación en la planificación de atención durante el ingreso o poco después, asignados al azar a intervención o atención
anticipada (ACP) y sin efecto significativo en el uso de cuidados paliativos, las tasas habitual. Durante un período de 6 meses posterior al alta, un trabajador social
de reingreso a los 30 días, o mortalidad. capacitado en PC condujo conversaciones con el grupo de intervención, evaluando
la carga de síntomas, la calidad de vida, la comprensión del pronóstico por parte de
Hopp et al. estudió a 85 pacientes que vivían en zonas urbanas, los pacientes y las familias y sus preferencias para la atención al final de la vida. ,
predominantemente afroamericanos, ingresados con ADCHF y asignados al azar a coordinando la revisión por un médico de AP según sea necesario. Una mayor
una consulta de AP además de la atención habitual [51]. No hubo diferencias proporción del grupo de CP tenía una comprensión más realista de sus pronósticos,
significativas entre los grupos para los puntos finales primarios al elegir una política estos estaban mejor alineados con las opiniones de sus médicos, y había más
de "No intentar la reanimación cardiopulmonar" (DNACPR) durante el índice o las documentación de las preferencias de tratamiento ACP y al final de la vida en
hospitalizaciones posteriores, o sus preferencias por el cuidado de comodidad, comparación con los que recibían atención habitual, esta información fácilmente
incluido el uso de hospicio después de la hospitalización. descargar. De esta cohorte accesible para todos. personal ajeno al estudio en las historias clínicas de los
de estudio, el 23,8 % murió dentro de los 3 a 6 meses posteriores a la aleatorización pacientes. No hubo resultados adversos en relación con la depresión/ansiedad, la
y el PC entre angustia espiritual o el empeoramiento de las puntuaciones del KCCQ.
vención no influyó en la supervivencia.
El ensayo histórico de Cuidados paliativos en insuficiencia cardíaca (PALHF) En la medida en que los ECA anteriores parecen mostrar una uniformidad
fue un ECA no ciego de un solo centro realizado en el Hospital de la Universidad de relativa en los resultados positivos en todo el espectro de intervenciones de CP
Duke en Durham, NC [52••]. Esto involucró a pacientes hospitalizados con IC ofrecidas a estas cohortes de IC aguda, debemos agregar una advertencia de que,
reclutados dentro de las 48 h del alta planificada (n = 148) o dentro de las 2 semanas en general, la atención habitual no se describió sistemáticamente en estos estudios,
del alta hospitalaria (n = 2), considerados con alto riesgo de rehospitalización o y puede haber sido heterogéneo tanto dentro de un solo centro como entre sitios.
muerte. El objetivo principal del estudio, coordinado por una enfermera practicante Las intervenciones de cuidados paliativos son relativamente complejas, y un trabajo
de AP, fue examinar el impacto en la calidad de vida relacionada con la salud de una reciente ha propuesto un medio de clasificación de los cuidados habituales que
intervención complementaria de PC de múltiples componentes, administrada por un podría asegurar mejor la validez de los resultados percibidos [56].
MDT después del alta, además de la atención habitual. Como se describe en el
protocolo del ensayo, la intervención de PC se centró en el alivio de los síntomas, Como es evidente en los estudios descritos anteriormente, no ha surgido ningún
las preocupaciones espirituales y el ACP. Durante un período de 6 meses posterior modelo dominante de integración del soporte de PC para pacientes hospitalizados
al alta, los pacientes asignados al azar al grupo de CP tuvieron mejoras significativas con insuficiencia cardíaca. Los servicios de PC basados en hospitales pueden
en proporcionarse usando camas en el sitio asignadas a PC, pero quizás más comúnmente, esto
El elemento de atención se pone a disposición de quienes ocupan camas de Tabla 2 Síntomas refractarios en insuficiencia cardiaca severa
UCI, agudos o subagudos a través de un servicio de asesoramiento o consulta

Síntoma Prevalencia (%) Intensidad
en el alcance que involucra a médicos o enfermeras especialistas en AP. (0–10)
El trabajo colaborativo de EMD se considera fundamental para la gestión
conjunta necesaria para el suministro efectivo de PC de HF. La membresía de Malestar 100 5.1
MDT variará entre organizaciones, y la variedad, la ponderación y los medios de disnea 92 5.3
prestación de atención específica también estarán determinados por las Cansancio 92 5.6
necesidades de los pacientes individuales en relación con su enfermedad Dolor 60 2.8
cardíaca, comorbilidades, características socioculturales y alfabetización en Anorexia 82 3.7
salud. La actividad MDT productiva requiere procesos ágiles y con capacidad Náuseas 28 1.0
de respuesta, y dentro de este constructo, es claramente importante llevar a Ansiedad 68 3.2
cabo la asignación de tareas y definir las responsabilidades de los miembros del Depresión 66 3.0
equipo. Puede ser útil designar a una persona para que actúe como interlocutor, Somnolencia 6 3.6
enlace con el paciente, la familia y cualquier organismo externo que contribuya

Espectro e intensidad (puntuación ESAS media) de síntomas refractarios–
a fomentar una buena comunicación y coordinación de la atención entre los
NHYA III/IV IC
servicios de cuidados intensivos, ambulatorios y comunitarios.
NYHA, Asociación del Corazón de Nueva York; ESAS, Sistema de Evaluación de
Síntomas de Edmonton (modificado de O'Leary et al. [20])
Las transiciones entre entornos de tratamiento presentan riesgos particulares
de fragmentación de la atención [57]. Es importante garantizar la continuidad de
la atención con sistemas robustos de transferencia de información y la común en tales pacientes, la disnea en reposo puede no ser su síntoma
disponibilidad inmediata de asesoramiento profesional y acceso a terapias de IC dominante. En una revisión retrospectiva de 311 admisiones agudas a un
para pacientes dados de alta del hospital a su propio hogar o centro de atención, servicio académico de IC en Inglaterra, solo el 42% informó disnea en reposo,
a un centro de enfermería especializada o a un hospicio. los demás se quedaron sin aliento con un esfuerzo leve similar a los pacientes
ambulatorios con enfermedad grave que viven en la comunidad [62] . En la
presentación de IC aguda, la gravedad de la disnea se correlaciona con el
Abordar los síntomas físicos grado de congestión y requiere el uso de una terapia con diuréticos de asa
parenterales con un control cuidadoso de la función renal. Aquellos con
El GDMT óptimo mejora la longevidad, y aquellos que se adhieren a esto antecedentes de disnea paroxística nocturna u ortopnea, cuando el edema
también pueden experimentar un beneficio sintomático. Sin embargo, para pulmonar agudo es más común, requieren ser atendidos en una posición erguida
muchos pacientes con IC que ahora viven más tiempo con esta afección o semivertical (Fowler) con apoyo. Los opiáceos tienen una eficacia demostrable
progresiva, la supervivencia se manifiesta en una existencia bastante liminal, en personas con disnea crónica, pero la mayoría de los datos se basan en
agobiada por una constelación de síntomas refractarios, descritos pacientes con EPOC. Sin embargo, el ECA de fase III de BreatheMORHF
detalladamente en otro lugar [58•] . De hecho, según el subestudio ESCAPE recientemente publicado de la administración diaria de una preparación de
(Estudio de Evaluación de Insuficiencia Cardíaca Congestiva y Eficacia del morfina de liberación modificada de 20 mg muestra un beneficio en pacientes
Catéter de la Arteria Pulmonar), después de la hospitalización con ADCHF, con IC crónica [63]. Los opiáceos también pueden aliviar la ansiedad y la
algunos pacientes podrían estar dispuestos a sacrificar días vivos por una angustia asociadas con la disnea aguda; sin embargo, últimamente se ha
mejor CdV [59] . El espectro y la intensidad de la carga de síntomas de las cuestionado la seguridad del uso previamente respaldado ampliamente de
personas con insuficiencia cardíaca grave se muestran en la Tabla 2. opiáceos intravenosos a corto plazo en personas con edema pulmonar agudo
Abordaremos [64], y el resultado del ensayo en curso MIdazolam versus MOrphine in Acute
algunos de estos síntomas en detalle. Pulmonary Edema (MIMO) (ClinicalTrials .gov Identificador: NCT02856698)
queda por determinar. En aquellos con hipoxemia demostrable está indicada la
Disnea La disnea es común en la insuficiencia cardíaca y puede variar en oxigenoterapia suplementaria, considerándose la necesidad de ventilación no
duración e intensidad en respuesta al esfuerzo, la emoción o los invasiva o mecánica si ésta persiste o hay evidencia de acidosis respiratoria. Es
desencadenantes ambientales. Aquellos con insuficiencia cardíaca crónica importante asegurarse de que tal escalada de tratamiento sea coherente con las
avanzada pierden el aliento con un esfuerzo mínimo, como los que requieren preferencias de atención del paciente.
las actividades de la vida diaria (AVD). La disnea, tal como la describen los
pacientes con diversos estados patológicos avanzados, incluida la IC, también
puede caracterizarse como aguda, episódica o continua [60]. Según el estudio
Charité Emergency Medicine (CHARITEM) en Alemania, la disnea aguda fue la
queja principal en el 65,1 % de los pacientes que requirieron ingreso hospitalario
de urgencia por insuficiencia cardíaca [61], y aunque el edema pulmonar Fatiga Junto con la disnea, la fatiga es un síntoma casi universal en la IC,
evaluado mediante examen clínico o ecografía pulmonar es documentándose en el 95% de los afectados [65]. La fatiga se registró
específicamente en el 39% de
pacientes que presentaban IC incidente y citados como su peor síntoma por el 32% ansiedad significativa, y el 56 % por síntomas elevados de ansiedad [77]. Con
de 371 pacientes ingresados con ADCHF, respondiendo menos bien al tratamiento base en la Escala de Depresión de Ansiedad del Hospital, se documentó ansiedad
que la disnea [66, 67]. El antecedente es probablemente multifactorial, y una de moderada a severa en el 18% de los pacientes hospitalizados con IC [78], lo
variedad de mecanismos fisiopatológicos pueden contribuir, incluido un gasto que se correlaciona con mayores tasas de rehospitalización y mortalidad,
cardíaco bajo con perfusión tisular reducida, anomalías estructurales y metabólicas resultados informados con menos frecuencia para aquellos con IC crónica [78 ].
del miocardio y el músculo esquelético, y disfunción autonómica [68, 69 ] . Los 79].
pacientes con fatiga suelen ser mayores, mujeres y con múltiples comorbilidades
que incluyen depresión y síndromes de fragilidadcaquexia. Existe una asociación Depresión La depresión clínicamente significativa afecta aproximadamente al 22%
particular con la hospitalización por IC, pero la fatiga per se no es un fuerte de los pacientes con insuficiencia cardíaca y, como era de esperar, la prevalencia
predictor de mortalidad cardiovascular o por todas las causas [65, 67]. Sin varía con la limitación funcional, documentada como 11% y 42% para las clases I y
embargo, este síntoma relativamente refractario afecta la capacidad funcional y el IV de la New York Heart Association, respectivamente [80] . En comparación con la
bienestar psicosocial de los pacientes, lo que a menudo hace que se vuelvan más ansiedad, la depresión se ha relacionado de manera más consistente con una
dependientes de otros para cumplir con las AVD requeridas. peor supervivencia y se ha asociado con un aumento del doble de la mortalidad en
la población general con insuficiencia cardíaca.
Sin embargo, para aquellos con IC aguda, el riesgo puede ser mayor. En el estudio
observacional OPERAHF de admisiones por IC, el 15% de 242 pacientes con
depresión moderada a grave tuvieron un aumento de casi cinco veces en la
Dolor Cicely Saunders fue la primera en conceptualizar la teoría del dolor total mortalidad por todas las causas a los 12 meses posteriores al alta [81] .
como un componente físico, espiritual, psicológico y social, y se ha propuesto como
un modelo relevante para las personas con IC avanzada [70] . Si bien el impacto Los antecedentes de estos resultados adversos para la ansiedad y la depresión
del dolor a menudo no se reconoce en esta afección, el estudio PAINHF no están claros y pueden relacionarse con mecanismos biológicos alterados que
multicéntrico realizado en los EE. UU. demostró que el 84 % de los pacientes implican un aumento de la inflamación y la agregabilidad plaquetaria con disfunción
ambulatorios con IC crónica grave experimentaron un dolor significativo que afectó endotelial, o con la adopción de conductas adversas para la salud, como mala
la calidad de vida [71] . Se informó una prevalencia comparable de dolor del 85% adherencia a la medicación o inactividad física [82• ] . El tratamiento de la ansiedad
para pacientes con IC aguda evaluados durante la hospitalización en Noruega y la depresión puede basarse en enfoques psicoterapéuticos, educativos o
[72]. En ambos estudios, la mayoría de los pacientes presentaban ICFEr y el dolor farmacológicos. Para todos los modos de tratamiento, la evidencia ha evolucionado
puede ser más común en los pacientes con ICAD con este fenotipo [73]. Este en gran medida a partir de aquellos con IC crónica. La terapia cognitiva conductual
síntoma parece ser relativamente refractario, y el 69 % de 169 pacientes ha mostrado algunos beneficios tanto para la ansiedad como para la depresión.
hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda en Canadá todavía se quejaban de La medicación en forma de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
dolor de moderado a intenso cuando se les evaluó en el momento del alta se ha considerado generalmente como una terapia de primera línea en función de
hospitalaria, y este dolor continuó y fue de intensidad similar en el 41 % cuando se su relativa seguridad y eficacia en pacientes no cardíacos, pero los resultados
los volvió a evaluar 6 semanas después [74] . ]. El dolor que experimentan los varían en pacientes con insuficiencia cardíaca. Dos ECA que examinaron los
pacientes con insuficiencia cardíaca no suele ser cardiogénico, y una revisión efectos de la sertralina (SADHARTCHF) y el escitalopram (MOODHF) mostraron
anterior describió exhaustivamente los mecanismos fisiopatológicos y describió las respuestas equivalentes al placebo [83, 84]. Otros fármacos, como los antidepresivos
estrategias de tratamiento [75]. Al igual que con la disnea, los opiáceos parecen tricíclicos, pueden ser proarrítmicos, y la venlafaxina y la duloxetina pueden
ser relativamente efectivos y las preparaciones antiinflamatorias no esteroides empeorar la IC y es mejor evitarlos. El antagonista α2 mirtazapina se prescribe
generalmente están contraindicadas. comúnmente para la depresión; sin embargo, la eficacia y seguridad de este
fármaco no se ha evaluado sistemáticamente en la población con IC. Acceder a la
experiencia psiquiátrica a través del proceso MDT puede facilitar un tratamiento
óptimo y mejorar el pronóstico clínico.
Atención Psicológica y Psiquiátrica
Es importante destacar que los síntomas no se presentan de forma aislada, sino en

grupos, y a menudo existe una interdependencia entre los de origen somático y Deterioro cognitivo Los trastornos de la cognición son comunes en las personas
psicológico [76]. La ansiedad puede aumentar la percepción de falta de aire y, con insuficiencia cardíaca y pueden presentarse como formas progresivas tanto
como se mencionó anteriormente, la fatiga puede estar asociada con la depresión. agudas como crónicas. El delirio, un estado confusional agudo que se manifiesta
como falta de atención y disfunción cognitiva global, se ha informado en el 1735
% de los pacientes ingresados con insuficiencia cardíaca aguda o insuficiencia
Ansiedad La prevalencia informada de ansiedad en la insuficiencia cardíaca varía cardíaca aguda de novo, y se asocia con malos resultados en el empeoramiento
debido a las disparidades en los métodos de evaluación, pero un metanálisis de la insuficiencia cardíaca durante la hospitalización, mayor duración de la
reciente informó una prevalencia combinada de efectos aleatorios del 13 % para un estadía y lectura. tasas de misión y mayor mortalidad cardiovascular y por todas las
trastorno de ansiedad formal, 29 % para un trastorno de ansiedad clínicamente probable. causas a corto y largo plazo [85, 86]. El delirio puede ser directamente
relacionado con IC aguda en hipoxia o hipoperfusión cerebral relacionada con circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen…..y
hipotensión. Al igual que con los pacientes ingresados con otras afecciones los sistemas establecidos para ofrecer atención y servicios de salud a una
médicas agudas, el delirio puede desencadenarse por la exposición a un entorno comunidad” [ 92••]. En este contexto multifacético, las personas con insuficiencia
desconocido y aparentemente amenazante, agravado por la interrupción de la cardíaca que no son de raza blanca o que están marginadas por otros motivos,
arquitectura del sueño. La gestión incluye reaseguramiento y reorientación en aquellas con un nivel educativo modesto, inestabilidad económica, malas
espacio y tiempo. La agitación significativa puede responder al haloperidol, con condiciones de vida o que carecen de apoyo social o acceso a estructuras de
vigilancia de la prolongación del intervalo QT o al uso de otros agentes atención médica efectivas, enfrentan peores resultados con esta condición. Esta
antipsicóticos como la risperidona. Las benzodiazepinas pueden ser vulnerabilidad fue evidente en un estudio de 690 beneficiarios de Medicare > 65
particularmente útiles en el delirio debido a la abstinencia de alcohol. años dados de alta vivos después de una hospitalización por insuficiencia
cardíaca que mostró un aumento de casi tres veces en la mortalidad a los 90
Se estima que el deterioro cognitivo crónico afecta aproximadamente al 40% días si estaban expuestos a solo uno de los nueve posibles SDOH como se
de los pacientes con IC, independientemente del fenotipo de la fracción de define en REGARDS (Razones para Geographic and Racial Differences in
eyección [87]. Esto puede variar en gravedad en varios dominios, incluidos la Stroke), incluso cuando se excluyó a los pacientes dados de alta para cuidados
atención, la memoria, el procesamiento del habla y el lenguaje, el aprendizaje y paliativos [93]. La declaración de la AHA destacó explícitamente el acceso
la función ejecutiva. Un estudio anterior encontró que el 80 % de los 774 deficiente a la PC en poblaciones tan desfavorecidas, y una revisión sistemática
pacientes ingresados con ADCHF presentaban deterioro en al menos un dominio, ha demostrado que las personas que viven en países de altos ingresos con una
que involucraba predominantemente la memoria, la velocidad de procesamiento posición socioeconómica baja experimentan una atención al final de la vida de
y la función ejecutiva [88]. Los pacientes deprimidos tenían el doble de peor calidad con un mayor uso de cuidados médicos agudos. servicios en el
probabilidades de verse afectados en estos tres dominios. No se ha establecido período de 3 meses antes de la muerte, mayores tasas de muerte en el hospital
una relación causal con la IC, aunque se han propuesto como posibles y menor participación de los servicios de AP especializados durante su último
mecanismos la hipoperfusión cerebral y la enfermedad cardioembólica oculta. El año de vida [94].

deterioro de la cognición también puede ser el resultado de formas específicas
de demencia a través de una variedad de procesos fisiopatológicos, estas
condiciones simplemente coexisten en la población anciana típicamente Los déficits socioeconómicos afectan el bienestar tanto de los pacientes con
afectada. Hasta la fecha, no hay evidencia que sugiera que ningún medicamento IC como de sus cuidadores informales, estos últimos a menudo comparten una
dentro de GDMT para HF afecte directamente la cognición. Sin embargo, la herencia común, un entorno vivido y también median en los comportamientos de
regulación a la baja de la enzima neprilisina aumenta el depósito cerebral de la salud. También existe un problema de género en el sentido de que, en el caso
proteína amiloideβ, un sello distintivo de la enfermedad de Alzheimer. de los hombres, las mujeres asumen una cantidad desproporcionada de esa
carga de cuidados, mientras que las mujeres mayores, que no pocas veces se
Tras los resultados positivos del estudio PARAGONHF en pacientes con HFrEF, ven afectadas por la insuficiencia cardíaca, pueden verse privadas de la
el receptor de angiotensinaneprilisina en inhibidor sacubitrilo/valsartán se manutención del cónyuge. Claramente, tales elementos de riesgo son
prescribe cada vez más. Un análisis retrospectivo del grupo de estudio multifactoriales, interrelacionados y acumulativos, y recientemente se ha
PARAGONHF no reveló un exceso de demencia en comparación con otras propuesto un enfoque interseccional apropiado para la investigación de las díadas pacientecuidad
poblaciones de ensayos de IC [89], pero actualmente se está realizando un Los subconjuntos sociodemográficos, como los hogares de una sola persona,
estudio prospectivo para evaluar los efectos de la inhibición de la neprilisina los grupos lingüísticos minoritarios y los que viven en áreas rurales pueden estar
sobre la función cognitiva en pacientes con IC crónica (NCT02884206 ). La particularmente expuestos. Algunos de los factores subyacentes a SDOH no son
EAPC ha publicado un libro blanco que describe la PC óptima para las personas modificables, pero una mayor participación del trabajo social y la atención de
con demencia [90]. La alta prevalencia de deterioro cognitivo en la insuficiencia apoyo de varias agencias más allá del paradigma biomédico de la AP clínica
cardíaca crónica sugiere que la promulgación de directivas anticipadas podría podrían ser beneficiosas para abordar las necesidades no satisfechas de estas
ser útil en aquellos con riesgo de pérdida de capacidad, pero esta población ha poblaciones vulnerables.
adoptado poco estos constructos, y se documentaron solo en el 13% de los
ingresados con ADCHF [ 91].
Apoyo espiritual, religioso y existencial
Asistencia social La espiritualidad es intrínseca a la naturaleza humana, y el apoyo a esto se ha

propuesto como central para el modelo espiritual holístico biopsicosocial
Se reconoce ampliamente que la desventaja socioeconómica contribuye al perfil requerido de PC para aquellos con una enfermedad significativa o cerca del
de riesgo de enfermedad cardiovascular, a menudo evidente en una vía final final de la vida [96] . Es importante enfatizar que la espiritualidad no es sinónimo
común como la IC. Una declaración científica reciente de la American Heart de religión organizada o religiosidad, sino más bien un concepto más amplio que
Association (AHA) que aborda específicamente los determinantes sociales de involucra un sentido del propósito, el significado, la conexión y la trascendencia
la salud (SDOH) para esta cohorte clínica reiteró la definición de la OMS de de la vida a un poder superior, la naturaleza o la humanidad en su totalidad.
estos como "el
Tras el desarrollo de un consenso internacional en 2014, la EAPC definió están incrustados. La cultura influye en la cosmovisión de una persona y
la espiritualidad como: afecta las respuestas a una enfermedad significativa, algunos buscan un
sentido de propósito en el sufrimiento junto con su conexión espiritual o
La dimensión dinámica de la vida humana que se relaciona con la tradición religiosa, lo que a veces da forma a las preferencias de tratamiento
forma en que las personas (individuo y comunidad) experimentan, y al compromiso con los procesos de atención y, en última instancia, determina
expresan y/o buscan significado, propósito y trascendencia, y la los resultados [104] . La conciencia abierta del morir por parte de quienes se
forma en que se conectan con el momento, con uno mismo, con los enfrentan al avance inexorable de enfermedades como la IC es una filosofía
demás, con la naturaleza, con lo significativo y/o lo sagrado. sustentada por los profesionales de AP, que permite a las personas adaptarse
a su situación y como medio para desarrollar planes de cuidados que aseguren
mejor una buena muerte. Sin embargo, tales políticas de decir la verdad han
Hasta cierto punto, la definición anterior también abarca el bienestar surgido en regiones predominantemente anglófonas y van en contra de las
existencial, los medios por los cuales las personas se adaptan a sí mismas, a normas socioculturales de otras sociedades en las que existen tabúes sobre
su comunidad y al entorno, su interconexión con los demás y su grado de la muerte en la creencia de que incluso discutir el proceso de morir o la muerte
reconciliación con eventos vitales anteriores [97] . Trabajos recientes enfatizan inminente acelerará ese final. Las preferencias por la no divulgación pueden
la singularidad inherente de las necesidades espirituales de las díadas afectar la autonomía del paciente y socavar el principio de toma de decisiones
paciente/cuidador, y también su voluntad de comprometerse con los compartida. En algunas culturas, los pacientes prefieren confiar en las
profesionales para fomentar la resiliencia y las habilidades de afrontamiento decisiones colectivas tomadas dentro de las familias, o delegar las opciones
que surgen del apoyo espiritual [98] . Para aquellos activos en la observancia de tratamiento a sus médicos, a quienes consideran investidos de autoridad
religiosa, esto podría ser provisto a través de servicios de capellanía, con epistémica. En tales situaciones, es importante que los médicos sean
cuidado pastoral secular disponible para otros. Este estudio también sugirió conscientes de sus propios sesgos que podrían influir en las llamadas de
que los pacientes y las familias preferirían que todos los profesionales de la juicio. Si bien las sutilezas requeridas de la comunicación sensible pueden
salud contribuyeran a este elemento de la atención en algún nivel, al menos perderse en la traducción si los profesionales y las díadas paciente/cuidador
participando en una comunicación empática centrada en el paciente y siendo no comparten un primer idioma común, calibrar tales conversaciones con la
lo que se ha descrito como una “presencia compasiva” [ 99]. ayuda de intérpretes puede generar confianza. Esto puede facilitar la creación
de consenso para tomar decisiones clínicamente apropiadas con respecto al
Sin embargo, se reconoce ampliamente que los médicos a menudo se inicio de la CP, las políticas de reanimación y la ACP para el manejo de la IC.
sienten mal equipados para explorar y responder a los problemas espirituales, Los proveedores de atención médica deben contar con procesos para
lo que destaca la necesidad de educación profesional en este campo. respaldar la gama de perspectivas culturales y necesidades específicas de
El bienestar espiritual de los pacientes con IC tiende a seguir los sus comunidades locales con enfermedades cardiovasculares [105•].
caprichos de su salud física y psicológica a lo largo de la trayectoria de la
enfermedad, y esto se ha relacionado específicamente con la hospitalización
aguda [ 100]. Si bien ha aumentado el interés por abordar las necesidades
espirituales de las personas con insuficiencia cardíaca y se han propuesto
varios enfoques psicoterapéuticos, incluida la revisión de la vida, aún no se Atención cerca del final de la vida
ha elaborado un modelo de apoyo particularmente eficaz [101] .
Dada la naturaleza tartamudeante de la trayectoria de la enfermedad HF
muerte, el reconocimiento de la fase de muerte es un desafío. Un estudio
reciente sobre la toma de decisiones clínicas al final de la vida, que incluyó a
Provisión de atención culturalmente competente 81 pacientes hospitalizados con IC aguda, sugirió que tal discernimiento a
menudo era instintivo y estaba envuelto en incertidumbre [106]. De hecho,
Las poblaciones nacionales en todo el mundo son cada vez más diversas reconocer la incertidumbre puede ser en sí mismo una premisa útil sobre la
culturalmente, este pluralismo es el resultado de la escalada de la migración cual basar una mayor discusión con el paciente y la familia, y volver a explorar
global, las Naciones Unidas estimaron que en 2015, más de 244 millones de sus valores, objetivos y preferencias para las opciones de tratamiento en el
personas vivían en un país diferente al de su nacimiento [102] . Como contexto del deterioro clínico progresivo [107] . Es comprensible que los
médicos, interactuamos con pacientes y familias que se alinean con muchas profesionales se muestren reacios a abordar los temas de la muerte y el
culturas, definiéndose la cultura como “un sistema de ideas y significados morir, pero la evidencia sugiere que los pacientes con IC recientemente
compartidos que subyacen, influyen y estructuran las formas en que las hospitalizados reflexionan con frecuencia sobre estos asuntos y temen morir
personas piensan y actúan en situaciones prácticas” [103] . La cultura tiene en el hospital, que es el resultado habitual [108, 109 ] . Muchos pacientes
un grado de granularidad, e incluso entre grupos etnoculturales y dentro de preferirían morir en un entorno familiar en su hogar [110], y si bien lograr el
las familias, las actitudes de los individuos varían dependiendo de qué tan lugar preferido para morir se considera un indicador clave del rendimiento de
profundamente arraigados estén dentro de su propia cultura, o su grado de una atención al final de la vida de buena calidad, es importante asegurarse
aculturación con la población indígena dominante dentro de la cual viven. de que dichos pacientes reciban la atención adecuada. soportado. En una
reciente
estudio retrospectivo de 3981 fallecidos por IC del Registro Sueco de terapia, es cada vez más común [118]. Desde 2013, los Centros de
Cuidados Paliativos, de los que fallecieron en el hogar o en hogares de Servicios de Medicare y Medicaid en el
ancianos, el 17,2% murió solo, sin la asistencia de familiares o Los EE. UU. han exigido la participación de los CP en este proceso, y
profesionales de la salud [36] . este requisito impulsa una colaboración interdisciplinaria más amplia
El hospicio en la forma de un centro de cuidados paliativos dedicado entre cardiología, cirugía cardíaca y CP [119, 120]. Los cuidados
está infrautilizado en la IC. En los EE. UU., la atención de “hospicio” está paliativos respaldan la planificación de la preparación para los pacientes
disponible en el hogar a través del Programa de Beneficios de Hospicio con IC y sus familias que están considerando MCS, además de brindarles
de Medicare para pacientes con una expectativa de vida certificada de apoyo hacia el final de la vida, o si se requiere la interrupción activa de
≤6 meses y que eligen renunciar a la terapia curativa. Se ha estimado la terapia VAD después de complicaciones importantes relacionadas con
que cerca de un tercio de los pacientes estadounidenses con IC se han el dispositivo [121] . Surgen problemas similares si se retira el soporte de
suscrito a este plan en el momento de su muerte [111]. La inscripción ECMO para la IC aguda, aunque en este momento hay menos experiencia
tiende a ocurrir tarde en el curso de la enfermedad, pero se asocia con con esa tecnología [122]. ECMO a menudo se emplea de manera
un uso reducido de los servicios médicos agudos. emergente por tiempo limitado, y las familias pueden tener poco concepto
Optimizar la atención al final de la vida requiere volver a examinar la de la naturaleza o las implicaciones de esta forma de tratamiento, lo que
utilidad de la medicación prescrita previamente y cualquier terapia con subraya la necesidad de sensibilidad y buena comunicación.
dispositivo implantado, los beneficios o las cargas de las medidas
invasivas para apoyar la hidratación o la nutrición, y la idoneidad de los
cuidados intensivos. Para aquellos angustiados con múltiples síntomas,
se debe considerar la prescripción anticipada de todos los medicamentos Construcciones éticas y legales relevantes para el cuidado
potencialmente necesarios [112•]. La GDMT integral para la insuficiencia
cardíaca implica polifarmacia, pero gran parte de esto ayuda a mantener Los principios éticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y
la función ventricular y la abstinencia conlleva el riesgo de deterioro justicia son claramente relevantes para las personas que presentan
sintomático. insuficiencia cardíaca aguda, en particular al final del curso de la
Sin embargo, algunos medicamentos recetados durante mucho tiempo, enfermedad. La autonomía exige que el paciente competente esté lo
como las estatinas, pueden volverse superfluos en esta fase de la suficientemente informado de la naturaleza de su condición para permitirle
enfermedad y la desprescripción puede ser razonable [113]. De manera aceptar o rechazar los elementos de tratamiento propuestos de acuerdo
similar, la eficacia de la anticoagulación puede acercarse al equilibrio con sus preferencias y valores, esta política de toma de decisiones
clínico según la indicación clínica, aunque el cambio de warfarina a un compartida respaldada por la AHA [15] .
anticoagulante directo puede reducir la carga del tratamiento. Pacientes Si los pacientes con IC pierden capacidad, los cuidadores informales a
con IC avanzada menudo asumen un papel sustituto como tomadores de decisiones.
reciben cada vez más terapia inotrópica continua como una forma de Pueden surgir desacuerdos entre las familias y los profesionales de la
paliación [114]. Si bien los inotrópicos se pueden administrar en el salud sobre las políticas de tratamiento cuando la participación de un
hogar, esto puede ser poco práctico para algunos, obligándolos a especialista en ética clínica puede ser útil, y estas personas también
permanecer en el hospital, y esta terapia puede no estar permitida en pueden ayudar a formular un consenso en la definición de límites
aquellos que hacen la transición a cuidados paliativos. máximos de atención y el retiro de terapias que ahora se consideran no
El uso de la terapia con desfibrilador cardioversor implantable (DCI) beneficiosas. Los beneficios de ACP o cualquier declaración anterior del
para la prevención primaria o secundaria de la muerte súbita según lo paciente son claramente relevantes aquí, su estado sujeto a la naturaleza
indicado por las guías clínicas está aumentando exponencialmente. Si del instrumento promulgado y la legislación local. Las políticas sobre
bien existe evidencia inequívoca de beneficio en pacientes elegibles para DNACPR también caen dentro de esta brújula, y es importante tener en
el dispositivo, existen numerosos informes de pacientes que recibieron cuenta que existe mucha variación entre jurisdicciones en la cadena de
descargas angustiosas y sin propósito cerca del final de la vida [115]. La responsabilidad de tales órdenes y su legalidad, a menudo influenciadas
posibilidad de una desactivación posterior del dispositivo debe introducirse por factores sociales y culturales.
como parte del proceso de consentimiento antes de la implantación Al compilar este documento, adoptamos una postura neutral y no
primaria cuando la combinación con ACP basada en el valor puede ser ofrecemos orientación sobre el suicidio asistido o la eutanasia, pero se
ventajosa [116], revisando este tema a lo largo de la trayectoria de la debe tener en cuenta que la muerte asistida por un médico es legal en
enfermedad después de las crisis, o cuando se considera el reemplazo muchos países y territorios a nivel internacional.
del generador . Las directrices de la sociedad proporcionan protocolos
para la desactivación del DAI éticamente adecuada, y es importante
garantizar la disponibilidad inmediata de personal y equipos capacitados Conclusión
para facilitar este proceso [117]. Del mismo modo, MCS en el uso de
dispositivos de asistencia ventricular duraderos (VAD) como puente Al igual que con la IC crónica, brindar CP a las personas con IC aguda
para la toma de decisiones, la recuperación o el trasplante, o como presenta desafíos y oportunidades. Las barreras organizacionales
destino podrían entrar en juego en el sentido de que algunos sistemas de atención
puede que no autorice la inclusión de CP en el paquete de cuidados de la IC, Referencias

o puede que no se disponga de la mano de obra necesaria.
Más comúnmente, todavía no se aprecia que la provisión simultánea de PC Los trabajos de particular interés, publicados recientemente, se han
junto con GDMT destinada a prolongar la vida no es incongruente. Para destacado como:
muchos pacientes ingresados con insuficiencia cardíaca aguda, algunos de • De importancia ••
los cuales morirán en el hospital, a menudo existe una tensión al conciliar el De gran importancia
“imperativo del tratamiento” y el “imperativo ético” en la necesidad de brindar
cuidados de comodidad. Este dilema es evidente al considerar las 1. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MC, Straus SM, Hofman A,
características clínicas detrás de la mnemotécnica YONECESITO AYUDA Deckers JW, et al. Cuantificación de la epidemia de insuficiencia
[123], propuesta como un aidemémoire que describe aquellos que cardíaca: prevalencia, tasa de incidencia, riesgo a lo largo de la vida y
pronóstico de insuficiencia cardíaca. El estudio de Róterdam. Eur Heart
potencialmente requieren terapias avanzadas de IC, pero que no son menos
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aplicables como marcadores de necesidad de CP. Incorporar PC dentro de 2. Heidenreich PA, Albert NM, Allen LA, Bluemke DA, Butler J, Fonarow GC, et
un MDT HF desde el momento del diagnóstico evita el trabajo de silo, la al. Previsión del impacto de la insuficiencia cardíaca en los Estados
Unidos: una declaración de política de la American Heart Association. Fallo
evaluación de necesidades se lleva a cabo como un proceso iterativo a lo
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largo de la trayectoria caprichosa de la enfermedad que permite la 1161/HHF.0b013e318291329a.
participación incremental de PC durante la progresión de la enfermedad, con 3. Conrad N, Juez A, Tran J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespillo AP, et al.
la formulación de políticas apropiadas de escalada y retiro del tratamiento a Tendencias y patrones temporales en la incidencia de insuficiencia
medida que los pacientes disminuyen hacia el final de la vida. Cerca de la cardíaca: un estudio basado en la población de 4 millones de
personas. Lanceta. 2018;391(10120):572–80. https://doi.org/10.1016/
muerte, es importante que los profesionales de IC en los que confían los
S01406736(17)325205 .
pacientes y las familias permanezcan comprometidos, evitando una
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Los temas que surgieron de una revisión reciente que examinó las
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barreras y los facilitadores de una “buena muerte” en la IC [124] incluyeron
mundial anual de la insuficiencia cardíaca. IntJ Cardiol. 2014;171(3):368–
los siguientes: (a) comunicación efectiva entre pacientes/familias/proveedores 76. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.12. 028.
de atención médica; (b) buena navegación clínica a través de la fase terminal
y el proceso de morir; (c) la evitación de intervenciones invasivas fútiles; (d) 6. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al.
Directrices ESC 2016 para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
buen control de los síntomas; (e) acceso oportuno a CP especializada,
cardíaca aguda y crónica: el grupo de trabajo para el diagnóstico y
incluida la atención del duelo; y (f) lograr el lugar preferente de cuidado y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica de la Sociedad
muerte. Los dominios incluidos en las Directrices de Práctica Clínica del Europea de Cardiología (ESC) desarrollado con la contribución especial
Proyecto de Consenso Nacional proporcionan puntos de referencia útiles de de la Asociación de insuficiencia cardíaca ( HFA) de la ESC.
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Derechos humanos y animales y consentimiento informado Los autores no 9. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al.
realizaron estudios con animales o sujetos humanos relacionados con esta revisión. 2013 Guía ACCF/AHA para el manejo de la insuficiencia cardíaca: un
informe de la American College of Cardiology Foundation/American Heart
Acceso abierto Este artículo tiene una licencia internacional Creative Commons Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.
Attribution 4.0, que permite el uso, el intercambio, la adaptación, la distribución y 2013;62(16):e147–239. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.05.019 .
la reproducción en cualquier medio o formato, siempre que se otorgue el crédito
correspondiente al autor o autores originales y a la fuente. , proporcione un enlace
10.• Hollenberg SM, Warner Stevenson L, Ahmad T, Amin VJ, Bozkurt B, Butler
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hospitalizados con insuficiencia cardíaca: un informe del Comité de
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excelente resumen del manejo práctico de la IC en pacientes hospitalizados.
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Nota del editor Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos
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Cuidados Paliativos en Insuficiencia Cardiaca Aguda

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Informes actuales de insuficiencia cardíaca (2020) 17:424–

INSUFICIENCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA (P BANERJEE, EDITOR DE SECCIÓN)

Cuidados paliativos en insuficiencia cardiaca aguda

James M. Beattie1 e Irene J. Higginson1 y Theresa A. McDonagh2

Aceptado: 15 de octubre de 2020 / Publicado en línea: 29 de octubre de 2020

razón más común de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 años, esta

los mayores de 85 años [1]. Vinculado al envejecimiento social y también a la mejora de

respectivamente. La presentación clínica es similar en todo el espectro fenotípico de la

insuficiencia cardíaca, el diagnóstico generalmente se considera en personas que

de características clínicas estereotipadas.

Curr Heart Fall Rep (2020) 17: 424–437 425

426 Curr Heart Fall Rep (2020) 17: 424–437

Curr Heart Fall Rep (2020) 17: 424–437 427

428 Curr Heart Fall Rep (2020) 17: 424–437

UCI, agudos o subagudos a través de un servicio de asesoramiento o consulta

necesidades de los pacientes individuales en relación con su enfermedad Dolor 60 2.8

cardíaca, comorbilidades, características socioculturales y alfabetización en Anorexia 82 3.7

de respuesta, y dentro de este constructo, es claramente importante llevar a Ansiedad 68 3.2

enlace con el paciente, la familia y cualquier organismo externo que contribuya

Curr Heart Fall Rep (2020) 17: 424–437 429

Atención Psicológica y Psiquiátrica

Es importante destacar que los síntomas no se presentan de forma aislada, sino en

430 Curr Heart Fall Rep (2020) 17: 424–437

mecanismos la hipoperfusión cerebral y la enfermedad cardioembólica oculta. El año de vida [94].

Apoyo espiritual, religioso y existencial

Asistencia social La espiritualidad es intrínseca a la naturaleza humana, y el apoyo a esto se ha

Curr Heart Fall Rep (2020) 17: 424–437 431

432 Curr Heart Fall Rep (2020) 17: 424–437

Curr Heart Fall Rep (2020) 17: 424–437 433

puede que no autorice la inclusión de CP en el paquete de cuidados de la IC, Referencias

Cumplimiento de Normas Éticas

434 Curr Heart Fall Rep (2020) 17: 424–437

10.1016/j.jpainsymman.2013.11.009. de síntomas y cuidados paliativos durante la última semana de vida en pacientes

Curr Heart Fall Rep (2020) 17: 424–437 435

436 Curr Heart Fall Rep (2020) 17: 424–437

Curr Heart Fall Rep (2020) 17: 424–437 437

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prioridades ante la muerte: una indagación narrativa de la incertidumbre y el final

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