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F ARMACIA H OSPITALARIA Vol. 26. N.° 3, pp. 17 8 -1 8 8 , 2 0 0 2

Copyright © 2 0 0 2 ARÁN EDICIONES , S. L. ARTÍCULO ES PECIAL

Tratamiento del insomnio en pacientes hospitalizados

M. NIGORRA CARO, M. ADROVER RIGO, C. CODINA JANÉ, J. RIBAS SALA

Servicio de Farmacia. Hospital Clínic Barcelona

Resum en to intermediate clearance half-life is recommended. Excessive

sedation, rebound insomnia, tolerance and dependency are their
El insomnio es un problema que afecta a muchos pacientes main side effects. In addition, interactions with other drugs should
tanto dentro como fuera del hospital. Puede deberse a múltiples be considered. Melatonin and zaleplon are the most recently intro-
causas, desde estrés a enfermedades psiquiátricas o somáticas. duced hypnotics.
Según su duración, se clasifica en insomnio transitorio, de corta
duración o de larga duración. El mejor tratamiento es el etiológi- K e y w o rd s : Insomnia. Hypnotics. Benzodiazepines. Zolpidem.
co, pero cuando éste no es posible o no es suficiente, están indi- Zopiclone. Sleep hygiene.
cados los hipnóticos como tratamiento sintomático. La higiene del
sueño es una medida siempre recomendable. En la actualidad los
hipnóticos más utilizados son las benzodiazepinas, el zolpidem y la
zopiclona. Algunos antihistamínicos, la trazodona y el clormetia-
zol también se utilizan en determinados casos. Se recomienda
usar benzodiazepinas de semivida de eliminación corta o interme- INTRODUCCIÓN
dia. La sedación excesiva, el insomnio de rebote, la tolerancia y la
dependencia son sus principales efectos secundarios. Asimismo
hay que tener en cuenta las interacciones con otros fármacos. La Pasamos aproximadamente un tercio de nuestra vida
melatonina y el zaleplón son los hipnóticos de introducción más durmiendo. El sueño es un componente del comporta-
reciente. miento humano y nos proporciona recuperación física y
mental. Un 30-35% de la población tiene problemas rela-
P a la b ra s cla v e : Insomnio. Hipnóticos. Benzodiazepinas. Zolpi-
dem. Zopiclona. Higiene del sueño. cionados con el sueño. El insomnio es uno de estos pro-
blemas. Si estos problemas no se tratan, pueden provocar
accidentes, disminuir el rendimiento en el trabajo y
aumentar la morbilidad y la mortalidad (1).
S u m m a ry En el medio hospitalario el insomnio también resulta
Insomnia is a problem affecting many outpatients and inpa- ser un problema para muchos pacientes ingresados. El
tients. It may result from various causes, from stress to either psy- tratamiento más habitual son las benzodiazepinas, pero
chiatric or somatic conditions. According to duration, it may be debido al gran número de benzodiazepinas disponibles
subdivided into transient, short-term and long-term insomnia. en el mercado, a que no todas ellas están incluidas en la
Aetiological treatment is best, but hypnotics are indicated for
symptom therapy when this is not feasible or adequate. Sleep
guía farmacoterapéutica del hospital, a que puede haber
hygiene is always to be recommended. Hypnotics currently in interacciones con otros fármacos porque los pacientes
wider use are benzodiazepines, zolpidem, and zopiclone. Some suelen estar multimedicados y a que si el tratamiento se
anti-histaminic agents, trazodone, and chlormethiazole are also prolonga durante más tiempo del necesario hay un ries-
used for selected patients. The use of benzodiazepines with short go elevado de que se produzcan fenómenos de toleran-
cia y dependencia, el tratamiento del insomnio en el
paciente hospitalizado puede presentar complicaciones.
Y, debido a que su utilización en el medio hospitalario
Recibido: 19-12-2001 es considerable, tiene interés sanitario asegurar la cali-
Aceptado: 06-02-2002
dad de la prescripción y el uso racional de estos fárma-
Correspondencia: Margarita Nigorra Caro. Servicio de Farmacia. Hospital cos y deben promoverse medidas que contribuyan a
Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. e-mail: [email protected] mejorar la utilización de hipnóticos en el ámbito hospi-

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Vol. 26. N.° 3, 2002 TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 179

talario. Si el paciente ya llevaba el tratamiento desde REM tiene cuatro etapas. En la etapa 1 se inicia el sueño
casa, su ingreso en el hospital es una oportunidad para y el individuo pierde la consciencia. El ritmo α del EEG
revisarlo y, en caso de no ser el más adecuado a su situa- es sustituido por un ritmo de menor frecuencia y el patrón
ción clínica, corregirlo (1,2). del EOG es parecido al de la vigilia tranquila, es decir,
con movimientos oculares lentos esporádicos. La ampli-
tud registrada por el EMG varía entre intermedia y eleva-
CICLO DEL S UEÑO da. La etapa 2 se caracteriza por la aparición en el EEG
de husos de sueño y de complejos K, con una actividad
El sueño es el estado fisiológico que constituye el basal similar a la de la fase 1. Durante las etapas 2, 3 y 4,
periodo de descanso del cuerpo y la mente. Durante el el EOG no registra movimientos oculares y la actividad
sueño, la conciencia y la voluntad se suspenden total o que muestra el EMG está reducida. El EEG de las etapas
parcialmente y disminuyen las funciones orgánicas. Es 3 y 4 se caracteriza por la presencia de ondas δ, que son
un estado funcional recurrente y reversible que depende ondas lentas de baja frecuencia y gran amplitud. La etapa
de una modificación de las relaciones de transacción 3 presenta un 20-50% de ondas δ. En cambio, la etapa 4
entre la corteza cerebral y el sistema reticular (3). presenta más del 50% de ondas δ. El sueño REM (rapid
Las horas de sueño necesarias varían según el indivi- eyes movements) se caracteriza por la presencia de movi-
duo y, sobretodo, según la edad. En el recién nacido, el mientos oculares rápidos, similares a los observados
tiempo total de sueño está entre 14-16 horas diarias. Este cuando el individuo permanece despierto y con los ojos
tiempo va disminuyendo con el crecimiento y se mantie- abiertos. Las ondas registradas en el EEG son parecidas a
ne entre 7-8 horas diarias hasta los 60-65 años. Después las que se registran en la vigilia activa, es decir, con baja
vuelve a disminuir, pudiendo llegar en ancianos a menos amplitud y alta frecuencia. También aparecen “ondas en
de 6 horas diarias (4,5). diente de sierra”. El EMG no registra tono muscular, pero
Nuestro ritmo circadiano es el patrón que regula cier- periódicamente se producen contracciones de los múscu-
tos fenómenos fisiológicos (como la alimentación y el los de la cara y de las extremidades. El despertar en el
sueño) y dura 25 horas (6). Se sincroniza con las 24 horas sueño REM se asocia con el recuerdo vívido de las imá-
del día mediante la luz, conductas como el horario del genes de los sueños en más del 80% de los casos. Si el
desayuno, o estímulos como el sonido del despertador. sueño se interrumpe durante el sueño no-REM también
Está controlado por el núcleo supraquiasmático y meca- puede haber recuerdo de las imágenes de los sueños, pero
nismos neurobiológicos como el péptido inductor del estos recuerdos no son tan vívidos.
sueño δ y el factor S. Tras su instauración, el sueño transcurre sucesivamen-
El sueño y el despertar no están controlados por un te a través de las etapas 1, 2, 3 y 4 de la fase no-REM.
único centro, sino que en su regulación intervienen múlti- Esta transición se realiza en unos 45 minutos. La etapa 4
ples estructuras cerebrales. se mantiene 30-50 minutos, volviendo luego a las etapas
El sistema de activación reticular del tronco encefálico, 3 y 2 hasta iniciar el primer sueño REM, unos 90 minutos
el mesencéfalo, el subtálamo, el tálamo y la parte basal del después de iniciar el sueño. Esta primera fase REM dura
prosencéfalo, son los encargados de mantenernos despier- 5-7 minutos. Estos ciclos se van repitiendo de 4 a 6 veces
tos. Intervienen neurotransmisores como la noradrenalina, a lo largo de la noche, con una duración de 90-110 minu-
la acetilcolina, la histamina o la sustancia P. tos cada uno. A lo largo de la noche, la duración de la
En el mantenimiento del sueño intervienen estructuras fase REM en los ciclos de sueño va aumentando progre-
como la formación reticular bulbar, la zona basal del pro- sivamente, disminuyendo asimismo el porcentaje de sue-
sencéfalo, el núcleo de rafe, el tracto solitario, el tálamo ño delta (etapas 3 y 4). La mayor parte del sueño delta (de
ventricular y el hipotálamo anterior. ondas lentas) se produce en la primera mitad de la noche.
Durante el sueño, el cerebro está muy activo y da un En conjunto, el sueño REM comprende el 20-25% del
patrón cíclico. Para distinguir la vigilia de los diferentes tiempo total de sueño; un 15-25% corresponde a sueño
tipos de sueño se utiliza la polisomnografía (PSG). Cons- delta (etapas 3 y 4); y el 50-60% restante corresponde a
ta de un electroencefalograma (EEG), un electrooculo- las etapas 1 y 2 de sueño no-REM.
grama (EOG) y un electromiograma (EMG). Se distin- El patrón de sueño cambia en función de la edad. En
guen dos tipos de vigilia: la activa (con los ojos abiertos) ancianos, disminuyen el sueño delta, el sueño REM y el
y la tranquila (con los ojos cerrados, iniciando ya el des- tiempo total de sueño, aumentando las etapas 1 y 2 de
canso). Durante la vigilia activa, en el EEG predomina el sueño no-REM, el número de despertares nocturnos y el
ritmo β, hay movimientos oculares rápidos y actividad tiempo que el individuo permanece despierto por la
muscular de gran amplitud. Durante la vigilia tranquila, noche. En lactantes, predominan el sueño REM y el sue-
las ondas del EEG siguen mayoritariamente un ritmo α, ño delta. Con el crecimiento, el porcentaje de sueño delta
los movimientos oculares son lentos y esporádicos y el va disminuyendo progresivamente. El porcentaje de sue-
EMG presenta una actividad similar a la de la vigilia acti- ño REM también disminuye, pero se estabiliza en el pri-
va. En el sueño se presentan dos fases bien diferenciadas: mer año de vida, volviendo a disminuir en la tercera edad
la fase no-REM y la fase REM. Asimismo, la fase no- (4,5,7).

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180 M. NIGORRA CARO ET AL. FARMACIA HOSP (Madrid)

INS OMNIO La American Sleep Disorders Association realizó en

1990 una nueva clasificación internacional de los trans-
Se produce cuando se presentan dificultades para con- tornos del sueño. Incluye:
seguir un sueño adecuado. Puede ser: —Disomninas: son anormalidades en cantidad, hora-
—Dificultad para conciliar el sueño (insomnio de con- rio o calidad del sueño. Pueden ser trastornos intrínsecos,
ciliación). extrínsecos o del ritmo circadiano del sueño. Son trastor-
—Disminución de la duración del sueño. nos intrínsecos los siguientes tipos de insomnio:
—Despertares frecuentes o prolongados (insomnio de • Insomnio psicofisiológico: es un insomnio “aprendi-
mantenimiento). do”. Una tensión emocional hace que el paciente piense que
—Somnolencia persistente a pesar de un sueño de no puede dormir por la noche. Cuesta conciliar el sueño,
duración adecuada (sueño no reparador). hay despertares nocturnos y aumenta la duración de la fase
El insomnio provoca que durante el día aparezca fati- 1. Suele ser un insomnio transitorio o de corta duración.
ga, disforia, ansiedad, falta de energía y disminución del • Insomnio idiopático: de causa desconocida.
nivel de alerta conductual. Esto último provoca somno- Los trastornos extrínsecos incluyen varios tipos de
lencia diurna, que puede causar accidentes tanto en el insomnio, como el debido a una higiene inadecuada del
hogar como en el lugar de trabajo (5, 8-11). sueño, al abuso de alcohol, psicoestimulantes o alucinóge-
El insomnio es un síntoma, más que una enfermedad nos, al cambio del ambiente en el que duerme el paciente
(8,9). Puede estar causado por estrés, tensión, hospitali- (por ejemplo, al ser hospitalizado), a ansiedad o insomnio
zación, dolor, enfermedades psiquiátricas (como esquizo- relacionado con la estancia a gran altitud.
frenia o depresión) o enfermedades somáticas (artritis, El insomnio relacionado con trastornos en el ritmo cir -
diabetes, angina de pecho, enfermedad cardiaca congesti- cadiano incluye:
va, nocturia, parkinsonismo, trastornos degenerativos • Jet lag o síndrome del cambio rápido de zona horaria.
cerebrales, epilepsia o cefalea relacionadas con el sueño, • Trastorno del sueño en el trabajador nocturno.
enfermedad del sueño, isquemia cardiaca nocturna, reflu- • Síndrome del retraso de la fase del sueño.
jo gastroesofágico, enfermedad ulcerosa péptica, síndro- • Síndrome del adelanto de la fase del sueño.
me de fibrositis o insuficiencia respiratoria). Por ello es • Trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24
un problema muy frecuente en pacientes hospitalizados. horas.
Algunos fármacos y ciertas dietas también pueden ser —Parasomnias: son comportamientos anormales aso-
causa de insomnio (Tabla I) (7,8,10, 12-15). ciados con el sueño. Pueden asociarse a insomnio. Incluye
El insomnio puede clasificarse en función de diferen- entre otros el sonambulismo, los terrores nocturnos, la
tes parámetros. somniloquia y las pesadillas.

Tabla I. Fármacos que con más frecuencia producen insomnio

Amantadina Factor estimulante de M azindol

Anticonceptivos orales macrófagos M efloquina
β-bloqueantes Fenitoína M etildopa
Atenolol Goserelina M etilfenidato
Propranolol Griseofulvina M oclobemida
Broncodilatadores Hormonas tiroideas Nicotina
Salmeterol Ipratropio, bromuro Progesterona
Terbutalina Inhibidores de la Quinidina
Buspirona recaptación de serotonina Reboxetina
Cafeína Fluoxetina Reserpina
Cinarizina Fluvoxamina Sales de oro
Clonidina Nefazodona Teofilina
Cortisona Paroxetina Terfenadina
Descongestionantes Interferón α Venlafaxina
Fenilpropanolamina Interleucina II
Pseudoefedrina Leuprorelina
Didanosina Levamisol
Efavirenz Levodopa

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Vol. 26. N.° 3, 2002 TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 181

—Trastornos del sueño asociados a enfermedades tual, pero conviene empezar a aconsejar al paciente cuan-
médicas o psquiátricas (5). do aún está hospitalizado. Una buena higiene del sueño
Otra clasificación del insomnio es según la duración de incluye:
los síntomas: —Dormir sólo el tiempo necesario.
• Insomnio transitorio: suele durar 2 ó 3 días. Se rela- —Evitar estar mucho tiempo despierto en la cama (leer
ciona con un agente que provoca estrés, como una hospi- o ver la televisión puede hacer que el sueño desaparezca).
talización de pocos días, la proximidad de una interven- —Intentar no forzar el sueño. Acostarse sólo cuando se
ción quirúrgica, hablar en público, dormir en un ambiente tiene sueño. Si no se puede conciliar después 15-20 minu-
extraño, jet lag,… tos, mejor levantarse, hacer otra actividad relajante en otra
• Insomnio de corta duración: dura de unos días a 3 habitación (como leer o ver la televisión) y volver a inten-
semanas. Se asocia a un estrés más prolongado, como una tar dormirse en cuanto le entre el sueño.
enfermedad, una hospitalización de más duración, la pér- —Evitar siestas o acostarse con hambre o después de
dida de trabajo, problemas económicos, el fallecimiento comidas copiosas.
de un familiar o un cambio en el turno de trabajo. —Horario regular para acostarse o despertarse. Levan-
• Insomnio de larga duración: dura meses o años. Es el tarse siempre a la misma hora independientemente de la
reflejo de enfermedades somáticas o psiquiátricas cróni- calidad del sueño de la noche precedente.
cas, dependencia de psicofármacos o alcohol, o un trastor- —Hacer ejercicio regularmente, pero evitarlo antes de
no primario del sueño. Puede presentarse como episodios acostarse.
recurrentes de insomnio, sin que varíe la causa (4,5,8,12). —Ambiente confortable en la habitación, evitando rui-
dos, temperaturas extremas y luces.
—Reducir el consumo o evitar alcohol, cafeína y nico-
TRATAMIEN TO tina.
—Evitar beber mucho líquido antes de acostarse.
Antes de hablar de las diferentes opciones en el trata- Algunas técnicas de relajación como la relajación mus-
miento del insomnio, definiremos lo que son fármacos cular progresiva pueden ser de gran ayuda en el tratamien-
sedantes e hipnóticos y nombraremos las características to no farmacológico del insomnio. También pueden ser
de un hipnótico ideal. útiles métodos de modificación de la conducta, como la
Un fármaco sedante disminuye la actividad, modera la restricción del sueño. Esta técnica consiste en que el
excitación y tranquiliza en general a la persona que lo paciente debe anotar el tiempo que dedica a dormir en la
recibe. cama y al día siguiente dedica entre 30 y 60 minutos
Un fármaco hipnótico produce somnolencia y facilita menos. Se induce un leve déficit de sueño que ayuda a la
la iniciación y la conservación de un estado de sueño iniciación del mismo (7,8,12,16).
similar al sueño natural en sus características electroence-
falográficas, y a partir del cual se puede despertar con
facilidad al paciente. Este efecto se llama hipnosis. El sue- Tratamie nto e tio ló g ico
ño inducido por los fármacos hipnóticos es diferente del
estado pasivo inducido de manera artificial por sugestio- La mejor forma de resolver el problema del insomnio
nabilidad llamado también hipnosis. El hipnótico perfecto de manera efectiva es tratando la causa que lo produce
sería aquel que daría un sueño de estructura normal, no (12). Si es debido a alguna enfermedad psiquiátrica, ésta
dejaría secuelas al día siguiente (como ansiedad de rebote debe tratarse adecuadamente. Al tratar una esquizofrenia,
o sedación sostenida), no interactuaría con otros fármacos un síndrome depresivo mayor o una ansiedad crónica
y podría administrarse de manera crónica sin causar generalizada con antipsicóticos, antidepresivos o ansiolí-
dependencia o insomnio de rebote al interrumpir su admi- ticos respectivamente, el insomnio mejora (17). Por
nistración (16). ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de
Pero el problema del insomnio no sólo se soluciona serotonina pueden causar insomnio como efecto adverso.
administrando fármacos hipnóticos. La higiene del sueño Pero si se administran para tratar el síndrome depresivo
y el conocer y tratar la causa que lo produce, son medidas mayor asociado a insomnio, mejoran la calidad del sueño
tan importantes como los hipnóticos en el tratamiento del del paciente al tratar la causa que produce el insomnio.
insomnio. Sin embargo, hay pacientes en los que la depresión mejo-
ra, pero no el insomnio. En este caso la trazodona puede
añadirse al tratamiento (16). Tratar la enfermedad de base
Higiene de l s ueño también puede ser la solución para el insomnio en
pacientes que no pueden dormir a causa del dolor (causa
El tratamiento del insomnio siempre se acompañará de muy frecuente en pacientes ingresados), o por los proble-
una buena higiene o educación del sueño. Estas recomen- mas respiratorios provocados por una insuficiencia car-
daciones son mucho más aplicables cuando el paciente ya diaca congestiva o una insuficiencia respiratoria, o debi-
ha sido dado de alta y ha vuelto a su ritmo de vida habi- do a las molestias producidas por otra patología. Al tratar

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182 M. NIGORRA CARO ET AL. FARMACIA HOSP (Madrid)

la enfermedad de base, desaparecerá la causa del insom- tamiento antidepresivo con fluoxetina, bupropión o
nio y el paciente podrá dormir mejor. IMAOs (tranilcipromina o fenelzina) funciona, pero les
provoca insomnio. La administración de 50 mg de trazo-
dona antes de acostarse mejora el sueño y puede aumen-
Barbitúrico s tar el efecto antidepresivo. Debe vigilarse al paciente por
si aparecieran priapismo, hipotensión ortostática o arrit-
Los barbitúricos antes eran unos fármacos muy utiliza- mias (8,16,21).
dos en el tratamiento del insomnio. Tanto su acción tera-
péutica como sus efectos adversos (somnolencia diurna y
insomnio de rebote y pesadillas al abandonar el trata- L-triptó fano
miento), eran similares a las benzodiazepinas. Pero su
uso para dicha indicación está prácticamente abandonado El L-triptófano se había utilizado anteriormente como
debido a su elevada toxicidad cuando hay sobredosis, a suplemento alimentario que mejoraba la calidad del sue-
que desarrollan dependencia y tolerancia y a que interac- ño, pero debido a que su eficacia no está suficientemente
cionan con múltiples sustancias, básicamente induciendo demostrada y a que puede provocar el síndrome de mial-
el metabolismo de otros fármacos. En la actualidad, sólo gia eosinofílica, dejó de estar recomendado (18).
se utilizan en insomnio que no responda a otros trata-
mientos, si el paciente ya había utilizado barbitúricos
anteriormente y el tratamiento había resultado efectivo Clo rme tiazo l
(7,18).
El clormetiazol es un derivado tiazólico con actividad
hipnótica, ansiolítica y sedante. Se utiliza en el tratamien-
Antihis tamínico s to del síndrome de abstinencia en alcohólicos y es una
alternativa a las benzodiazepinas en el tratamiento del
Los antihistamínicos anti-H1 que atraviesan la barrera insomnio en ancianos. La dosis recomendada son 384 mg
hematoencefálica también se utilizan en el tratamiento (2 cápsulas) antes de acostarse. Como efectos secunda-
del insomnio, aunque son menos efectivos que las benzo- rios puede provocar irritación nasal y conjuntival, seda-
diazepinas. Estos fármacos suprimen la fase REM e ción excesiva, tolerancia, dependencia y síndrome de
incrementan la fase de ondas lentas. Debido a la supre- abstinencia tras la retirada. Debido a que su eliminación
sión de la fase REM, al abandonar el tratamiento puede es muy rápida (semivida de 1-4 horas), no suele provocar
producirse un aumento de la fase REM como efecto de sedación diurna. En caso de sobredosis, puede ser peli-
rebote (19). Se utilizan sobre todo como medicamentos groso. Al metabolizarse en el hígado, en caso de insu-
OTC recomendados en la oficina de Farmacia. Los más ficiencia hepática se acumula. Hay que tener especial
utilizados son difenhidramina y doxilamina. Pueden pro- precaución en caso de insuficiencia renal, hepática, respi-
vocar la aparición de efectos antimuscarínicos (sequedad ratoria o cardiaca congestiva. En estas situaciones está
de boca, retención urinaria y precipitación de glaucoma), indicada una reducción de la dosis (1 cápsula antes de
excitación del sistema nervioso central a dosis altas, con- acostarse). La administración conjunta de alcohol y clor-
vulsiones (sobretodo en Pediatría) y somnolencia diurna. metiazol puede desencadenar depresión respiratoria y
Se recomiendan en pacientes pediátricos y adultos que coma. Es debido a que el alcohol produce depresión del
padecen insomnio debido a eczemas que cursan con pru- sistema nervioso central y aumenta la biodisponibilidad
rito. Este grupo de fármacos, además de provocar seda- del clormetiazol al disminuir su metabolismo, particular-
ción, alivian el prurito y los pacientes consiguen dormir mente en pacientes alcohólicos crónicos (16,18,20).
mejor (18). Las dosis recomendadas son:
—Difenhidramina: 25-50 mg en adultos y 5 mg/kg en
niños mayores de 1 año antes de acostarse. Be nzo diaze pinas , zo piclo na y zo lpide m
—Doxilamina: 25 mg antes de acostarse. No se acon-
seja en población pediátrica ni geriátricas debido a que En la actualidad, los hipnóticos más utilizados en el
los menores de 18 años pueden desarrollar una reacción tratamiento del insomnio tanto dentro como fuera del
paradójica de hiperexcitabilidad y los ancianos son más hospital son las benzodiazepinas, la zopiclona (que per-
sensibles a los efectos secundarios (12,20). tenece a la familia de las ciclopirrolonas) y el zolpidem
(perteneciente a las imidazopiridinas) (4,7,8,12,22). Esto
es debido a que son relativamente seguras en caso de
Trazo do na sobredosis, tienen pocas interacciones con otros fárma-
cos y los pacientes suelen quedar satisfechos. Estos tres
La trazodona es un fármaco antidepresivo que actúa grupos de fármacos ejercen su acción uniéndose al
bloqueando la recaptación de serotonina. Es efectiva receptor de benzodiazepinas. Las benzodiazepinas y la
como hipnótico en pacientes depresivos en los que el tra- zopiclona se unen tanto a los receptores tipo I como a los

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Vol. 26. N.° 3, 2002 TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 183

tipo II. En cambio, el zolpidem tiene más selectividad su efecto es breve, ya que rápidamente se distribuye fuera
por el receptor tipo I. Estos tres grupos de fármacos se del sistema nervioso central.
metabolizan básicamente en el hígado. Las dos principa- Con dosis múltiples, la distribución influye menos en
les vías son la oxidación por P450-CYP3A y la glucuroni- la duración de acción. La acumulación y la eliminación
dación. Algunas benzodiazepinas tienen metabolitos dependen de la semivida. Si la semivida es corta, se llega
activos. Según su semivida de eliminación (8), los hip- al estado estacionario en un día. Cuando cesa la adminis-
nóticos se clasifican en: tración, la acción se mantiene poco tiempo. Si la semivi-
—Semivida de eliminación corta: brotizolam, midazo- da es larga, se tarda más tiempo en llegar al estado esta-
lam, triazolam, zolpidem y zopiclona. Son útiles porque cionario y, tras cesar la administración, la acción se
disminuyen la latencia del sueño y los despertares noc- perpetúa más tiempo. Se llega a niveles plasmáticos ele-
turnos. vados y aparecen con más frecuencia efectos secundarios
—Semivida de eliminación intermedia: estazolam, flu- como somnolencia diurna. Se desarrolla cierta tolerancia
nitrazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxa- para la somnolencia diurna que contrarresta un poco este
zepam y temazepam. Se pueden acumular y dar somno- efecto. Los pacientes con ansiedad se pueden beneficiar
lencia diurna. Son útiles porque disminuyen la latencia de la somnolencia diurna (Tabla II) (8,14,23-25).
del sueño y los despertares nocturnos y aumentan el tiem-
po total de sueño.
—Semivida de eliminación prolongada: flurazepam, Acción
nitrazepam y quazepam. Se debe a sus metabolitos. Se
acumulan y dan somnolencia diurna. Son útiles porque Estos tres grupos de hipnóticos provocan una disminu-
disminuyen los despertares nocturnos, aumentan el tiem- ción de la latencia del sueño no-REM y del número de
po total de sueño y tratan la ansiedad diurna. despertares nocturnos; y causan un aumento del tiempo
Temazepam y zolpidem son los que más disminuyen la total de sueño y de la eficiencia del sueño. Su actividad
latencia del sueño y flurazepam y estazolam los que ansiolítica y relajante muscular ayudan a su acción. Las
menos. benzodiazepinas disminuyen la duración de la etapa 1 del
Flurazepam, temazepam y estazolam son los que sueño no-REM y hacen que desaparezcan las etapas 3 y 4
incrementan más el tiempo total de sueño y zolpidem el (con ondas lentas). También aumentan la duración de la
que menos. etapa 2 y la latencia para la aparición del primer periodo
REM. La zopiclona y el zolpidem también aumentan la
duración de la etapa 2, pero no disminuyen tanto la acti-
Farmacocinética vidad de las ondas lentas. Así, conservan más la arquitec-
tura normal del sueño que los derivados de las benzodia-
El efecto de los hipnóticos depende de la velocidad de zepinas.
absorción, la liposolubilidad del fármaco y de su grado de Las recomendaciones para el tratamiento del insomnio
unión a las proteínas plasmáticas. Cuanto más rápida- son:
mente se absorba el fármaco, más elevado será el pico —Insomnio transitorio: hipnótico de semivida de eli-
plasmático alcanzado y más rápido será el efecto. Para minación corta o intermedia, como máximo durante una
unirse al receptor, deben atravesar la barrera lipídica que semana. Se recomienda una pauta intermitente y descen-
separa la circulación sistémica del tejido cerebral. Los diente: las primeras 2-3 noches se administra el hipnótico
fármacos lipofílicos la atraviesan antes que los lipofóbi- cada noche; después de una o dos noches de buen sueño,
cos y, por tanto, tienen mayor rapidez de acción y mayor el paciente debe saltarse una dosis; y así se van eliminan-
volumen de distribución. Cuando los fármacos circulan do dosis poco a poco. La administración de hipnóticos de
por la sangre, una fracción de ellos está unida a proteínas. manera aguda antes de sucesos que causan ansiedad y
Sólo la fracción no unida a proteínas podrá atravesar la pueden desencadenar insomnio (como exámenes), puede
barrera lipídica y llegar al lugar de acción. Tras llegar al provocar una mala utilización crónica de estos fármacos.
equilibrio de distribución, la concentración de hipnótico El paciente puede acostumbrarse a usarlos siempre antes
en el cerebro es proporcional a la fracción libre. de acontecimientos que puedan causarle ansiedad, aun-
Tras una dosis única, la duración de acción depende de que pueda no necesitarlos. En el caso del insomnio pro-
la semivida de eliminación, los metabolitos activos y la vocado por hospitalizaciones de corta duración, al darse
distribución del fármaco. Si el fármaco se absorbe rápida- de alta el paciente y volver a su ambiente habitual, desa-
mente, la duración del efecto depende más de la distribu- parecen la causa de estrés y el insomnio y los hipnóticos
ción a tejidos periféricos que del aclaramiento metabóli- dejan de ser necesarios. La pauta hipnótica utilizada en
co. los preoperatorios es una excepción del tratamiento del
Que la semivida sea larga no implica que el comienzo insomnio transitorio. Suele utilizarse diazepam (que tiene
de acción sea lento. Por ejemplo, el flurazepam tiene una una semivida de eliminación larga) la noche antes y una
semivida de eliminación larga, pero al ser liposoluble, se hora antes de la intervención quirúrgica. En este caso, se
absorbe y llega al lugar de acción rápidamente. Además, tratan al mismo tiempo el insomnio y la ansiedad del

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184 M. NIGORRA CARO ET AL. FARMACIA HOSP (Madrid)

Tabla II. Parámetros farmacocinéticos de las principales benzodiazepinas, zolpidem y zopiclona

% Unión Volumen M etabolitos Dosis Dosis en

Fármaco Tmax oral (h) Semivida (h)
a proteínas distribución activos en adultos Geriatría

Alprazolam 1-2 80 1,1 No 12-15 0,75-4 mg/día 0,25-0,75

mg/día

Clorazepato 1-2 80-95 0,9-1,3 Sí 50-100 (met) 15-60 mg/día 7,5-15 mg/día

Diazepam 0,5-2 98 0,95-1,5 Sí 20-80 4-40 mg/día 1-5 mg/día

Flunitrazepam 1-2 80 0,6-3,6 Sí 20-30 0,5-1 mg/día 0,25-0,5

mg/día

Flurazepam 0,5-2 97 15-29 Sí 40-120 15-30 mg/día 15 mg/día

Lorazepam 0,5-3 85 1,1-1,5 No 10-20 2-4 mg/día 0,5-2 mg/día

Lormetazepam 1 85 – No 7,9-11,4 1-2 mg/día 1 mg/día

Triazolam 0,5-2 89-94 0,8-1,3 No 1,7-5,5 0,125-0,25 0,0625-0,125

mg/día mg/día

Zolpidem 1,5 92 0,54 No 2-5 10 mg/día 5 mg/día

Zopiclona 1,5 45 100 Sí 5-8 7,5 mg/día 3,75 mg/día

met= semivida del metabolito activo.

paciente y se necesita un fármaco de acción más prolon- dejan de administrar los hipnóticos. Aparece con más fre-
gada. cuencia con benzodiazepinas de semivida corta. Para
—Insomnio de corta duración: buena higiene del sueño minimizarlo se aconseja usar la menor dosis eficaz e ir dis-
y tratamiento farmacológico con un hipnótico de semivida minuyendo la dosis gradualmente hasta suspender el trata-
corta, como máximo durante 3 semanas. También debe miento. Con benzodiazepinas de semivida de eliminación
utilizarse una pauta intermitente y descendiente. larga, esta reacción adversa aparece con menor frecuencia
—Insomnio de larga duración: evaluación médico-psi- porque la disminución gradual de niveles plasmáticos ya se
quiátrica. Se puede añadir al tratamiento de la patología produce por la propia farmacocinética del fármaco. La reti-
de base un hipnótico de semivida corta o intermedia, rada brusca de zolpidem no provoca insomnio de rebote,
como máximo durante 4 meses. También forman parte sino reaparición gradual del insomnio.
del tratamiento una buena higiene del sueño y terapias Se desarrolla tolerancia al efecto de las benzodiazepi-
psicológico-conductuales (relajación muscular progresi- nas tras 1-2 meses de iniciado el tratamiento. Con el zol-
va, biorretroalimentación y electrosueños) (4,7,8,16). pidem no se desarrolla.
El síndrome de abstinencia aparece tras la retirada de
un hipnótico que se ha utilizado diariamente durante un
Reacciones adversas tiempo mínimo de 6 semanas a 6 meses. También apare-
ce tras sustituir un hipnótico de semivida de eliminación
Las principales reacciones adversas de estos grupos de prolongada por otro de semivida corta o por la adminis-
hipnóticos son somnolencia diurna, sedación, ataxia, disar- tración de flumazenilo (antagonista de benzodiazepi-
tria, diplopia, vértigo, mareo, pérdida de memoria reciente, nas). Si el hipnótico es de semivida corta, el cuadro apa-
reacciones de hostilidad y depresión. Las benzodiazepinas rece al día siguiente de la supresión y dura 2-3 días. Si
de semivida de eliminación prolongada dan más reaccio- la semivida es larga, aparece a los 3-8 días de cesar la
nes adversas de carácter depresor que las de semivida administración del fármaco y puede llegar a durar 10
menor. Las benzodiazepinas de acción corta pueden dar días. Aparecen trastornos del sueño, ansiedad, disforia,
reacciones paradójicas como hiperexcitabilidad, ansiedad, irritabilidad, dolor muscular, temblores, cefalea, náuse-
agitación, confusión, amnesia anterógrada, pánico, depre- as, pérdida del apetito, adelgazamiento, sudoración,
sión, problemas de conducta y sonambulismo. visión borrosa, hipersensibilidad a los ruidos, la luz, los
El insomnio de rebote es un deterioro en la calidad del olores y los estímulos táctiles, psicosis y convulsiones.
sueño y en el bienestar diurno que se produce cuando se La aparición de convulsiones aumenta si simultánea-

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Vol. 26. N.° 3, 2002 TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 185

mente se consume alcohol o barbitúricos. Para dismi- funcional residual y al aumento del desajuste ventilación-
nuir la intensidad del síndrome de abstinencia se debe perfusión. Estos cambios son más pronunciados durante
reducir progresivamente la dosis del fármaco o usar el periodo REM. En respuesta a la hipoxemia y/o hiper-
durante la retirada imipramina o carbamazepina (4,7,8). capnia, la ventilación y el esfuerzo respiratorio aumen-
tan, lo que lleva al despertar del paciente.
La oxigenoterapia durante el sueño puede solucionar la
Contraindicaciones hipoxemia, pero la calidad del sueño no mejora. Por lo
tanto, otros factores tienen que estar involucrados. Pero la
Estos grupos de fármacos están contraindicados en: reducción de la obstrucción de las vías respiratorias mejo-
—Pacientes con apnea del sueño de tipo central, obs- ra la calidad y la duración del sueño. Fármacos utilizados
tructiva o mixta: las benzodiazepinas de semivida de en el tratamiento de la EPOC (como esteroides, β-agonis-
eliminación intermedia o lenta, aumentan la frecuencia tas o teofilina) pueden también contribuir al insomnio.
de aparición de los episodios de apnea. Las de semivida Las benzodiazepinas de acción larga o intermedia se
de eliminación corta son más seguras, si la apnea del utilizarán con precaución en pacientes con EPOC debido
paciente no es grave (26). a que pueden deprimir el centro respiratorio de estos
—Alcohólicos crónicos: el alcohol potencia el efecto pacientes. Los hipnóticos de acción corta, como triazo-
de las benzodiazepinas. lam, zolpidem o zaleplón, no muestran efectos significa-
—Primer trimestre del embarazo (12). tivos en la respiración de pacientes con EPOC severa o
moderada. La administración repetida de zolpidem no
afecta a la oxigenación durante el sueño en pacientes
Precauciones hipercápnicos con EPOC. En cambio, la administración
de flunitrazepam (de semivida intermedia) provoca una
Se usarán con precaución en: disminución significativa de la PaO2 y un aumento de la
—Ancianos: tienen una mayor respuesta a benzodia- PaCO2. Las benzodiazepinas de acción corta deben usar-
zepinas debido a que el metabolismo y la excreción se con precaución si hay hipercapnia mientras el paciente
están enlentecidos y hay alteraciones en la unión a pro- está despierto.
teínas plasmáticas. La pluripatología, multimedicación El tratamiento del insomnio en pacientes con EPOC
y cambios en la dieta y en la actividad de este grupo de debe empezar estabilizando la enfermedad de base, aun-
pacientes también intervienen en un aumento de res- que aún así puede seguir habiendo problemas de sueño.
puesta al fármaco. Aumenta la incidencia de efectos En tal caso, pueden administrarse dosis bajas de benzo-
secundarios, sobretodo en pacientes con demencia, diazepinas de acción corta, siempre que el paciente sea
hipoalbuminemia y fallo hepático o renal crónico. normocápnico (26).
Hacen que disminuya la función cognitiva y que aumen-
te la incidencia de caídas y fracturas. En caso de necesi-
tarse, se utilizará la menor dosis eficaz, que puede llegar Interacciones
a ser la mitad o incluso la tercera parte de la que se usa
en adultos jóvenes (8,11). Normalmente el insomnio coexiste con otras patologí-
—Insuficiencia hepática: estos fármacos se metaboli- as y puede haber interacciones farmacocinéticas y farma-
zan principalmente en el hígado. Como norma general, codinámicas entre los diferentes medicamentos que toma
se recomienda reducir la dosis a la mitad. el paciente. Las benzodiazepinas, el zolpidem y la zopi-
—Antecedentes de depresión o autoadministración clona se metabolizan mayoritariamente por dos tipos de
de psicofármacos: estos pacientes tienen mayor riesgo vías:
de intento de suicidio. —Glucuronidación: es la vía que siguen el lorazepam,
—Conductores, pilotos, controladores aéreos o de fer- el oxazepam y el temazepam.
rocarriles y operadores de máquinas potencialmente peli- —Oxidación vía P450-CYP3A: que es la vía seguida por
grosas. alprazolam, bromazepam, brotizolam, clordiazepóxido,
—Pacientes que roncan o tienen problemas respirato- clobazam, clonazepam, clorazepato, diazepam, estazo-
rios: en este tipo de pacientes es más frecuente la apnea lam, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, loprazolam,
del sueño. Más del 50% de los pacientes con bronquitis o lormetazepam, midazolam, nitrazepam, quazepam, tria-
enfisema crónicos se quejan de dificultades para iniciar o zolam, zolpidem y zopiclona (14).
mantener el sueño; y un 25% se quejan de excesiva som- Los fármacos que inducen o inhiben estas rutas meta-
nolencia diurna. La instauración del sueño puede retra- bólicas harán que se modifique el aclaramiento y, por tan-
sarse por la tos o excesiva mucosidad que presentan estos to, la eliminación de los hipnóticos que se administren
pacientes. Además, estos síntomas se exacerban en posi- concomitantemente, y su efecto terapéutico puede verse
ción supina. Una vez dormidos, estos pacientes están en alterado. Según la potencia del inductor o del inhibidor
riesgo de desaturación de oxígeno a causa de la hipoven- del metabolismo, la alteración del efecto terapéutico ten-
tilación asociada al sueño, a la reducción de la capacidad drá o no relevancia clínica.

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186 M. NIGORRA CARO ET AL. FARMACIA HOSP (Madrid)

Las interacciones más frecuentes son las que afectan a utilizar en este caso los metabolizados por glucuronida-
la oxidación por P450-CYP3A. Los principales inhibidores ción) y de valorar la eficacia del tratamiento (8,27,28).
de esta vía metabólica son: Cuando se administran concomitantemente lorazepam y
—Macrólidos: claritromicina y eritromicina principal- pirimetamina se puede desencadenar hepatotoxicidad, por lo
mente. La azitromicina es un inhibidor muy débil y su que no es aconsejable utilizar los dos fármacos a la vez (8).
efecto no tiene relevancia clínica.
—Antifúngicos azólicos: la potencia inhibitoria corres-
ponde de mayor a menor a ketoconazol> itraconazol> NUEVOS FÁRMACOS
fluconazol. Se inhibe tanto el isoenzima hepático como el
gastrointestinal. Como el zolpidem es sólo metabolizado La melatonina y el zaleplón son dos nuevos fármacos
parcialmente por P450-CYP3A, su aclaramiento disminuye útiles en el tratamiento del insomnio. La melatonina aún
poco si se administra conjuntamente con antifúngicos no está comercializada en España y el zaleplón se ha
azólicos. comercializado recientemente.
—Antidepresivos: nefazodona es un inhibidor potente La melatonina es una hormona sintetizada y liberada
del enzima P450-CYP3A. Trazodona, en cambio, no lo por la glándula pineal. Se sintetiza a partir del triptófano
inhibe. Fluvoxamina es un inhibidor menos potente que y la serotonina. Su liberación sigue un ritmo circadiano:
nefazodona, pero también disminuye la eliminación de aumenta con la oscuridad y disminuye en presencia de
los hipnóticos metabolizados por oxidación. El efecto luz. La administración de 2-3 mg de melatonina una hora
inhibidor de los otros antidepresivos no tiene relevancia antes de acostarse acelera la inducción del sueño, aumen-
clínica. ta la duración de la fase REM y mejora la calidad del sue-
—Antirretrovirales: los inhibidores de proteasa ño. Es eficaz en los transtornos del sueño en los que hay
(amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir y saquinavir) una alteración del ritmo circadiano, tales como cambios
y los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa en el turno del trabajo y trastornos del retraso de fase, y
inversa (delavirdina, efavirenz y nevirapina) son inhibi- en personas ciegas. Puede producir hipotermia, disminuir
dores de P450-CYP3A. Los más potentes son indinavir y la liberación de LH y aumentar la de prolactina. Bloque-
ritonavir. Ritonavir en exposición crónica pasa a ser an su liberación los β-bloqueantes, AINEs y benzodiaze-
inductor del metabolismo y su efecto global en el aclara- pinas (4,29).
miento de los hipnóticos y de otros fármacos metaboliza- El zaleplón es un hipnótico del grupo de las pirazo-
dos por la misma vía es difícil de predecir. lopirimidinas que está indicado en el tratamiento del
—Etanol: su ingesta aguda inhibe la actividad enzimá- insomnio en pacientes con dificultades a la hora de conci-
tica, mientras que la ingesta crónica la induce. liar el sueño. Este nuevo fármaco es un agonista selectivo
—Cimetidina: hace que aumenten los niveles plasmá- del receptor de benzodiazepinas tipo I subtipo omega-1.
ticos de las benzodiazepinas metabolizadas por oxidación Se absorbe rápidamente vía oral (Cmáx=1-1,5 h). Tiene
y, por tanto, aumentan su efecto sedante. un elevado efecto de primer paso (biodisponibilidad
—Omeprazol: produce el mismo efecto que la cimeti- oral=30%) y su porcentaje de unión a proteínas plasmáti-
dina. cas es del 60%. Se metaboliza en el hígado por la aldehi-
—Anticonceptivos orales: inhiben la metabolización do-reductasa y el citocromo P450-CYP3A4, originándose
por oxidación, pero estimulan la glucuronidación. Así, metabolitos inactivos que se excretan por orina. La semi-
aumentan el efecto de las benzodiazepinas metabolizadas vida de eliminación es de 1 hora. La dosis recomendada
por P450-CYP3A y disminuyen el de las metabolizadas por en adultos es de 10 mg antes de acostarse. En ancianos,
glucuronidación. pacientes con bajo peso o insuficiencia hepática o si se
—Disulfiram: produce el mismo efecto que la cimeti- administra concomitantemente cimetidina, la dosis se
dina. reducirá a 5 mg antes de acostarse. Disminuye la latencia
—Diltiazem: sólo inhibe el metabolismo de triazolam. del sueño más que placebo y que otros hipnóticos de semi-
Estos fármacos, al inhibir el metabolismo de las ben- vida corta como el zolpidem; pero no mejora ni el mante-
zodiazepinas, hacen que aumenten sus niveles plasmáti- nimiento (duración del sueño y número de despertares) ni
cos y su efecto sedante. En caso de que el paciente esté la calidad del sueño. Una de sus ventajas respecto a otros
siendo tratado con uno de estos fármacos y precise un fármacos es la baja incidencia de efectos secundarios, pues
hipnótico, es mejor utilizar uno de los que no sea metabo- no se desarrolla tolerancia a su efecto hipnótico, ni se pre-
lizado por P450-CYP3A. Si no hay otra opción que utilizar senta insomnio de rebote al cesar su administración, ni
un hipnótico metabolizado por oxidación, se debe vigilar somnolencia diurna, ni afecta a la función psicomotriz ni a
de cerca al paciente por el riesgo de depresión del SNC y la memoria. Está contraindicado en caso de insuficiencia
es aconsejable disminuir la dosis del hipnótico. hepática o respiratoria grave, apnea, miastenia gravis,
La rifampicina es un inductor del P450-CYP3A. Acelera embarazo, lactancia y en menores de 18 años. Se utilizará
el aclaramiento de los hipnóticos metabolizados por con precaución en caso de insuficiencia renal o respiratoria
dicho enzima y puede disminuir su eficacia. Esto debe crónica, antecedentes de abuso de alcohol o drogas y si se
tenerse en cuenta a la hora de elegir el hipnótico (mejor administra concomitantemente a otros fármacos que actú-

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Vol. 26. N.° 3, 2002 TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 187

en sobre el SNC o que inhiban o aumenten la actividad del una tmax pequeña, su acción se inicia rápidamente. Por
citocromo P450-CYP3A4. Es una alternativa al zolpidem, a tanto, todos alivian el insomnio de conciliación. Pero
la zopiclona y al triazolam en el tratamiento del insomnio cuanto más elevada sea la semivida, más tiempo durará el
de conciliación (11,30,31). efecto. El efecto de los hipnóticos de semivida intermedia
dura toda la noche y hace que disminuyan los episodios de
despertares nocturnos. Si además del insomnio el paciente
DIS CUS IÓN Y CONCLUS IONES presenta ansiedad diurna, es conveniente administrarle un
hipnótico que tenga una duración de acción más prolonga-
Cuando un paciente hospitalizado presenta problemas da. En este caso, la somnolencia diurna resulta beneficio-
de insomnio, lo primero que debe hacerse es averiguar si sa. Se pueden utilizar hipnóticos de semivida larga como
el insomnio es debido a alguna enfermedad de base que el clorazepato o el flurazepam. También es conveniente
tenga el paciente o a algún trastorno psiquiátrico.(32) Si realizar una interconsulta con el Servicio de Psiquiatría
así es, tratando el problema de base el insomnio mejorará. para poder averiguar la causa de la ansiedad y del insom-
Por ejemplo, si los analgésicos que recibe el paciente no nio e instaurar el mejor tratamiento.
son suficientes, no podrá dormir bien y dando una pauta La dosis de hipnótico se administrará antes de que el
analgésica adecuada disminuirán tanto el dolor como el paciente se acueste, ya que el inicio de acción es rápido. En
insomnio. Si no se encuentra ninguna patología de base pacientes geriátricos (a partir de 70 años) y en presencia de
que pueda explicar el insomnio, lo siguiente que debemos insuficiencia hepática o renal se utilizará la mitad de la
preguntarnos es si el insomnio causa un trastorno impor- dosis utilizada en adultos (indicada en el organigrama). Una
tante en el paciente. Si con una buena higiene del sueño es alternativa en ancianos es 384 mg (2 cápsulas) de clorme-
suficiente, no es necesario empezar un tratamiento far- tiazol, pero en caso de insuficiencia renal, hepática, respira-
macológico. En cambio, si resulta un problema importan- toria o cardiaca congestiva, hay que actuar con precaución
te para el paciente conviene utilizar fármacos hipnóticos. y también es conveniente reducir la dosis a la mitad.
Tras esto, se debe clasificar el tipo de insomnio que pre- No se recomienda utilizar a la vez diferentes benzodia-
senta el paciente. Si sólo tiene dificultades para iniciar el zepinas para tratar la ansiedad y el insomnio. Al tratar la
sueño, se le administrará un hipnótico de semivida de eli- ansiedad con una benzodiazepina de semivida larga, la
minación breve (triazolam, zolpidem o zopiclona). Al dosis de la noche ya cubre las horas de sueño, haciendo
tener un efecto de corta duración, los efectos residuales a innecesario el uso de otra benzodiazepina para tratar el
la mañana siguiente son mínimos. Si el paciente presenta insomnio.
despertares nocturnos, es mejor que se le administre un Para evitar la tolerancia y la dependencia, se debe
hipnótico de semivida intermedia, como flunitrazepam, usar la mínima dosis posible, intermitentemente y
lorazepam o lormetazepam. Al tener todos los hipnóticos durante el menor tiempo posible.

Fig. 1.- Árbol de decisión en el tratamiento del insomnio en pacientes hospitalizados.

IC= interconsulta.

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188 M. NIGORRA CARO ET AL. FARMACIA HOSP (Madrid)

Para evitar el insomnio de rebote al interrumpir la 3 semanas para el insomnio de corta duración y de menos
administración del hipnótico, la dosis debe reducirse de de 4 meses para el insomnio de larga duración.
manera gradual. Independientemente de cual sea el tipo de insomio y
Si el paciente no responde, se puede aumentar la su causa, hay que aconsejar al paciente una buena
dosis del hipnótico o cambiar de fármaco. higiene del sueño, para que una vez solucionado el epi-
La duración recomendada del tratamiento es de menos sodio de insomnio se eviten nuevas recaídas y para que
de una semana para el insomnio transitorio, de menos de el uso de fármacos hipnóticos sea el mínimo (Fig. 1).

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