“Psiquiatría General”– Goldman

Capítulo 3: “La mente y las enfermedades somáticas: factores

psicológicos que afectan en las enfermedades físicas”

Medicina psicosomática: Contempla la influencia de factores psicológicos

sobre la salud física. En la actualidad los teóricos creen que no existen

enfermedades “psicosomáticas” por sí mismas, sino que todas las

enfermedades físicas tienen componentes psicosociales que pueden

predisponer a las enfermedades, iniciarlas o conservarlas.

Desarrollo de teorías de medicina psicosomática en el siglo XX:

 Antes de iniciarse el siglo XX: Dualismo cartesiano: Consideraba
mente y cuerpo como entidades separadas. Religiones → Mente y
espíritu. Medicina → Cuerpo.
 Fines del siglo XIX: Progreso científico, se intensificó la dicotomía →
Concepto sobresimplificado de causa unitaria (este factor produce
directamente esta enfermedad específica- Bacterias-).
 Canon, uno de los iniciadores de la MP. → Los animales
reaccionaban a las situaciones urgentes con cambios adaptativos de la
fisiología que los preparaban para la lucha o huída. Mecanismo de
inhibición de las funciones anabólicas (parasimpáticas) y activación de las
catabólicas (simpáticas). Energía necesaria para hacer frente a la
urgencia.
 Selye postuló que el organismo entero reaccionaba al estrés.
Propuso que podrían desencadenarse reacciones al estrés en situaciones
inapropiadas si el organismo se había acostumbrado a reaccionar de esta
manera.
 Wolf investigó la reacción humana al estrés. Percibió las
enfermedades inducidas por este fenómeno como reacciones
protectoras contra la situación amenazante. Creían que el sistema
orgánico
orgánico afectado desempeñaba una función específica y simbólica (individuo que quiere
deshacerse de una persona que le causa problemas desarrollaba diarrea)

Personalidad y enfermedad médica

Década de 1940, Dunbar desarrolló los perfiles de personalidad de enfermedades
específicas, cada enfermedad se acompañaba por un cúmulo específico de síntomas y, por lo
tanto, revisó los datos psicológicos de los pacientes. A partir de ellos formuló patrones de
conducta, historia familiar, patrones de iniciación de la enfermedad típicos.
Un déficit del criterio de personalidad específica para comprender las relaciones entre la
constitución psicológica y la enfermedad es que los datos se basan en análisis retrospectivos. Se
estudian desde el punto de vista psicológico en personas que ya tienen una enfermedad, con
objetos de discernir si existen ciertos rasgos de la personalidad que la produjeron.
En contraste con esta investigación, Alexander (1950) exploró las relaciones entre los
conflictos psicológicos y los estados patológicos. Creía que las EP se originaban en “neurosis
visceral”: los cambios psicológicos acompañaban a los conflictos emocionales no resueltos y
producían alteraciones patológicas del sistema orgánico. Postuló una constelación de factores
necesarios para producir enfermedad (abandono de la causa unitaria):
 El individuo debe tener un grupo específico de conflictos psicológicos.
 Debe ocurrir una situación específica que desencadena la enfermedad
 El individuo debe tener una vulnerabilidad constitucional que lo predisponga a esta
enfermedad.
Las investigaciones de Alexander encontraron muchos obstáculos al basarse en el análisis
retrospectivo.
Desarrollo ulterior de las teorías de la medicina psicosomática:
 Mirsky (1958) tendió a confirmar las ideas de Alexander, concluye en que la personalidad
sería resultado de acontecimientos fisiológicos. Por ejemplo, un neonato con hipersecreción
gástrica que tiene que ser alimentado cada hora para aliviar su acidez. Si la madre lo alimenta a
la hora promedio podría crear en la personalidad de su hijo conflictos en cuanto a la
dependencia de otros para la atención y la crianza. La predisposición genética a la
hipersecreción gástrica podría producir efectos somatopsíquicos.
 Grinker (1973), ponía de relieve que cada elemento del sistema humano tenía conexiones
reverberantes múltiples a través del sistema. Las fuerzas biológicas y psicosociales podrían
entrar en interacción entre sí para producir la enfermedad. Esta teoría ponía en evidencia la
insuficiencia del modelo unitario de causación de la enfermedad.
 Engel (1967), creía que la pérdida producía diversas fases de reacción: 1) Búsqueda del
objeto perdido. 2) Si fracasaba, estado de conservación y apartamiento y dejaba de buscar. 3)
Procesos fisiológicos se volvían hipoactivos. Creía que esta sucesión de acontecimientos podía
terminar en un estado de renuncia por parte del sujeto y predisponerlo al desarrollo de la
enfermedad.
 Holmes y Rahe → Encontraron que el número y magnitud de los cambios de la vida
(cambio de trabajo, duelo) se relacionaban con la iniciación y la gravedad de la enfermedad.
 Modelo biopsicosocial de enfermedad
Engel (1977) desarrolló este modelo que reconoce que todas las enfermedades tienen
componentes biológicos, psicológicos y sociales. Además, pone de relieve la concepción de que
el sujeto está compuesto por sistemas y es parte de sistemas exteriores de mayor tamaño. Cada
sujeto tiene una estructura psicológica, biológica y social que puede afectar a los otros niveles
del sistema y viceversa.
El modelo BPS ofrece una comprensión más amplia de los fenómenos patológicos y anima a
los médicos para que piensen en un tratamiento amplio que tenga en cuenta los elementos
físicos como psicosociales de la enfermedad.
Psiconeuroinmunología
Rogers (1979), sugirió tres posibilidades de cómo las fuerzas psicosociales pueden tener un
efecto poderoso en la salud física
 Mecanismo: Eje hipotálamo, hipófisis y suprarrenales (El estrés puede producir un
incremento agudo en la producción cortisol)
 Segundo posible mediador del estrés: el sistema nervioso vegetativo. (Relación con
la inmune supresión)
 Tercer mecanismo: el sistema nervioso puede estar relacionado de manera directa
con el inmunológico (Enlace aferente entre la estimulación antígena y la función hipotalámica.
El modelo PBS puede aplicarse para todas las enfermedades y tiene utilidad para ayudar a
decidir las medidas terapéuticas que deben aplicarse.

5. Tensión (estrés) y mecanismos de defensa

El estrés implica una sobrecarga de los sistemas (biopsicosocial) que se alterarán si se ejerce
sobre ellos tensión suficiente. La sobrecarga de un sistema hará impacto en otro, ya que están
relacionados entre sí.
Las reacciones psicológicas a los agentes productores de estrés consisten en excitación de
los aparatos y sistema nervioso, músculo esquelético, cardiovascular y endócrino. Estas
consisten en una intensificación de la actividad de los procesos cognitivos y emocionales. En
cada sistema los procesos reactivos pueden enfrentar la sobrecarga, se les llama mecanismos
de atontamiento y defensa.
Reacciones físicas a los agentes productores de estrés
Agente universal de producción de estrés es cualquier amenaza a la integridad física del
cuerpo proveniente de ambiente. El cuerpo moviliza sus reservas para defenderse mediante
lucha o fuga (constricción de los vasos sanguíneos, reducción de las funciones digestivas,
preparar los tejidos para un mayor consumo de oxígeno, dilatación de las pupilas, aumento de la
actividad de las glándulas sudoríparas, etc.).
 Reacción mental: sociedades civilizadas → menos común la reacción al miedo porque se
afrontan situaciones más desafiantes. Por lo tanto, se deteriora la presteza física y la propia
reacción del cuerpo puede convertirse en un estímulo psicológico al que debe reaccionar el
individuo.
 Reacción emocional: Selye → síndrome general de adaptación. Consiste en 3 fases: 1)
Alarma; 2) Adaptación; 3) Agotamiento (no se restituyen los recursos con tanta rapidez como
se consumen
 El paso por estas fases requiere ajustes en el cerebro, el sistema nervioso vegetativo y el sistema
endócrino (sobre todo en la hipófisis).
 Reacción endócrina: fase inicial de SGA → aumento de la secreción de hormonas
hipofisarias y adrenocorticales que tienen efectos inflamatorios y antiinflamatorios. Con la
exposición repetida o sostenida al agente estresor se incrementa el tamaño de la corteza
suprarrenal, se atrofia el tipo y sobrevienen úlceras gástricas.
Acontecimientos vitales productores de tensión y estados de la mente relacionados con esta.
La palabra estrés indica también el estado del individuo durante los acontecimientos de la
vida productores de tensión y después de los mismos. Estos acontecimientos requieren cierta
forma de conducta adaptativa.
Síndromes de reacción psicológica a la tensión
 Estados emocionales de miedo y ansiedad: sensación de vulnerabilidad. Si la reacción se
justifica a causa de la situación → miedo. Si no, es ansiedad (reacciones emocionales pueden
ser cc e icc)
 Ansiedad traumática: la situación de ansiedad parece superar la capacidad de
afrontamiento del individuo y tiende a culminar en pánico. Repetición de la situación o
simbolización, genera miedo.
 Ansiedad de señal: proceso por el que se reconoce la presencia de alguna amenaza
externa o interna. Puede ser cc o icc. Un afecto puede ser amenazador, pueden ser
extremadamente dolorosos. La mente puede evitar las vías de percepción o evitar la acción de
ciertos impulsos, esto es la defensa. (remordimiento, disgusto, disfrute, vergüenza son también
de señal).
Fases de la reacción psicológica al estrés
 Negación: Fase en la que hay cierto embotamiento emocional, evitación ideacional y
constricción de la conducta. Inatención, embotamiento, estereotipo rígido, estrechamiento
irrealista de atención, pérdida de la cadena de pensamiento, falla de la memoria, fantasía,
desplazamientos, cambio de actitudes.
 Intrusión: período en el que sobrevienen las ideas y los tormentos espontáneos y las
reconstrucciones conductuales o simbólicas del acontecimiento productor de tensión (pesadillas,
imágenes recurrentes, reacciones de sobresalto)
Contenido de las preocupaciones: Miedo a la repetición, vergüenza, sensación de vacío,
ataques de emoción, preocupación, rumiación, miedo a perder el control corporal, hipervigilancia,
representaciones, pesadillas ilusiones, sobresalto, alucinaciones.
Miedo a la agresividad, remordimiento de sobreviviente, temor a la identificación con las
víctimas, tristeza en relación con la pérdida.
Afrontamiento
Afrontamiento: Reacción adaptativa.
Defensa: Tipo maladaptativo de reacción.
Negación defensiva: Será adaptativa cuando impida que el sujeto se vea presa del pánico,
puede ser maladaptativa si tiende a interferir con la planeación realista.
 Estrategias de afrontamiento
Estas estrategias requieren decisiones sobre lo que debe pensarse y hacerse:
 Cambio del enfoque mental: Modular las reacciones emocionales, ir y venir entre la
realidad y la fantasía, restringir o ampliar el tiempo (minimizar su importancia), despistar la
atención, pensar con realismo sobre los cambios consecuentes.
 Alteración de las modalidades de pensamiento: pensar en palabras → pensar en imágenes
visuales en situaciones muy cargadas de tensión.
 Papeles cambiantes: Excitado → hundirse en períodos prolongados de sueño o en un
estado de reducción de actividad.
 Búsqueda de información nueva y adicional: Logro de buen humor y sabiduría, empleo de
perspectivas filosóficas o religiosas, creación de identidades y capacidades nuevas → Método
creativo para afrontar la situación y lograr crecimiento personal.
Hay diversos ejemplos de situaciones clínicas en que los médicos pueden encontrar la
influencia de factores psicológicos sobre la salud física. Los médicos se han percatado de estas
relaciones desde la antigüedad. Sin embargo, el estudio de la medicina psicosomática ha
experimentado diversos cambios conceptuales durante la última década.
En la actualidad los teóricos creen que no existen enfermedades “psicosomáticas” por sí
mismas y que todas las enfermedades físicas tienen componentes psicosociales. Estos
componentes pueden predisponer a las enfermedades e iniciarlas o conservarlas.
Antes de iniciarse el Siglo XX, la filosofía del dualismo cartesiano consideraba a la mente y al
cuerpo como entidades separadas. Esta dicotomía se intensificó con el descubrimiento de que
los agentes causantes de enfermedades eran bacterias; lo que culminó en el concepto de la
causalidad lineal (un tipo de bacteria produce directamente una enfermedad).
Este concepto simplificado de causa unitaria de enfermedad, o sea un factor produce
directamente una enfermedad específica, influyó en el desarrollo de la teoría psicosomática
durante varias décadas.
La medicina psicosomática es un campo de investigación que estudia cómo se transforman
los sucesos psíquicos en cambios orgánicos; destaca el papel de los factores psíquicos en la
etiología de muchas enfermedades o de todas, como también en el mantenimiento de la salud.
[Ricón Lía, Capítulo 15 “Las enfermedades psicosomáticas”].
Cannon fue uno de los iniciadores de la medicina psicosomática.
Selye extendió las investigaciones de Cannon. Postuló que el organismo entero reaccionaba
al estrés (sobrepresión o tensión). Esta adaptación ayudaría al organismo a afrontar el estrés a
corto plazo, pero si este se prolongaba, la adaptación podría dar como resultado una afección
orgánica.
En la década de 1940, Dunbar empezó a desarrollar sus perfiles de personalidad de
enfermedades específicas. Sentía que cada enfermedad se acompañaba de un acúmulo
específico de síntomas. Revisó los datos psicológicos sobre los pacientes con ciertas
enfermedades y, a partir de ellos, formuló patrones de conducta, historia familiar y patrones de
iniciación de las enfermedades típicos que pudieran estar relacionados con estos aspectos (idea
de que una personalidad específica puede tener relación directa con cierta enfermedad). Sin
embargo, quedo claro que la causación unitaria directa no operaba en el desarrollo de las
enfermedades.
 En contraste con la investigación específica de la personalidad de Dunbar, Alexander (1950)
exploró las relaciones entre los conflictos psicológicos específicos y los estados patológicos.
Este autor investigó siete enfermedades consideradas trastornos psicosomáticos clásicos:

- Úlcera péptica.
- Asma bronquial.
- Artritis reumatoide.
- Colitis ulcerosa.
- Hipertensión esencial.
- Tirotoxicosis.
- Neurodermatitis (psoriais y pénfigo)
Con sus investigaciones intentó responder al planteamiento de la medicina psicosomática de
1930-1940: ¿Por qué experimenta el individuo estos síntomas específicos?
Alexander creía que las enfermedades psicosomáticas se originaban en neurosis visceral. Los
cambios psicológicos acompañaban a los conflictos emocionales no resueltos y producían
alteraciones patológicas del sistema orgánico.
Propuso de manera importante la teoría de la medicina psicosomática al abandonar un
modelo de enfermedad basado en la causación unitaria directa. Postula una constelación de tres
partes de factores necesarios para producir enfermedad: 1) el individuo debe tener un grupo
específico de conflictos psicológicos, 2) debe ocurrir una situación específica que desencadena
la iniciación de la enfermedad, 3) el individuo debe tener una vulnerabilidad constitucional, un
factor X que lo predisponga biológicamente a esta enfermedad especifica.
Las investigaciones de Alexander encontraron muchos obstáculos porque se basaban en el
análisis retrospectivo.
Mirsky investigó las ideas de Alexander y abrió un nuevo campo de investigación en medicina
psicosomática. Se pregunta si el desarrollo de la personalidad sería resultado de
acontecimientos fisiológicos y no todo lo contrario.
Las investigaciones de Engel orientaron a la medicina psicosomática hacia conceptos más
amplios sobre la producción de enfermedad. Engel observó que la iniciación o la exacerbación
de una enfermedad precedía a menudo a la pérdida de una persona importante en la vida del
paciente, volviéndolo propenso a la enfermedad.
Engel (1977) sintetizó los progresos de la medicina psicosomática al desarrollar el Modelo
biopsicosocial de la enfermedad. Reconoce que todas las enfermedades tienen componentes
biológicos, psicológicos y sociales. Cada individuo está compuesto por sistemas (moléculas,
células, órganos) y es, a su vez, parte de sistemas exteriores de mayor tamaño (familia,
comunidad, cultura, nación, mundo). Es decir, cada sujeto tiene una estructura biológica,
psicológica y social que puede afectar a los otros niveles del sistema, y viceversa.
El modelo biopsicosocial ofrece una comprensión más amplia de los procesos patológicos, y
anima a los médicos para que piensen sobre el tratamiento que toma en cuenta los elementos
tanto físicos como psicosociales de la enfermedad.
 El modelo incluye también factores socioculturales en su concepción de la
enfermedad (por ejemplo, el dolor depende del sexo, raza y origen cultural).
El campo de la medicina psicosomática no se restringe ya nada más al estudio
de las siete enfermedades psicosomáticas clásicas (Alexander). El enfoque del
estudio ha cambiado desde las teorías de las cusas psicógenas unitarias de
enfermedad (Dunbar) a un criterio que integra los factores psicosociales y
biológicos (Engel). Puede aplicarse el modelo biopsicosocial para todas las
enfermedades, y tiene utilidad sobre todo para ayudar a decidir las medidas
terapéuticas que deben aplicarse

Goldman – Psiquiatría general Cap. 5. Tensión (estrés) y mecanismos de defensa

Las reacciones de estrés brindan un modelo para la integración de las
perspectivas biológica, psicológica y sociológica en medicina. La propia palabra
estrés (sobrepresión, tensión) implica una sobrecarga de los sistemas que se
alteraran si se ejerce sobre ellos tensión suficiente. El incremento de la actividad con
objeto de hacer frente al estrés en un sistema que esta a punto de fallar puede
interferir con la función de los otros sistemas.
Los sistemas biológico, psicológico y social están relacionados entre si, de modo que
la sobrecarga de uno hará impacto sobre los otros. Los agentes productores de estrés o
tensión consisten en excitación de los aparatos y sistemas nervioso, musculo esquelético,
cardiovascular y endocrino. Las reacciones psicológicas consisten en intensificación de la
actividad de los procesos cognoscitivos y emocionales. La tensión social consiste en el
choque entre las personas por medio de actividades, planes, valores y prioridades
conflictivos para el empleo de los recursos.
En cada sistema los procesos reactivos pueden afrontar la sobrecarga. Se les
llama mecanismos de afrontamiento y defensa.
Reacciones físicas a los agentes productores de estrés o tensión psicosocial
Agente universal de producción de estrés o tensión es cualquier amenaza a la
integridad física del cuerpo proveniente del ambiente. El cuerpo moviliza sus reservas
para defenderse mediante lucha o fuga. Bajo las reacciones fisiológicas, como por
ejemplo el aumento de la actividad cardiovascular, se encuentran cambios metabólicos
que se asientan sobre secreciones pulmonares, cambios bioquímicos y alteraciones de
los mecanismos de coagulación de la sangre. Estos cambios dan por resultado miedo:
temblor, pulso batiente, sudación de las palmas, sensación de mariposas aleteando en
el abdomen, construcción faríngea, semblante atento y boca seca
Reacción mental
Se afrontan las circunstancias desafiantes mediante estrategias y planes mentales.
Como resultado se deteriora la presteza física bien organizada para luchar o huir.

Reacción emocional
Selye (1976) llama a una reacción síndrome general de adaptación. Consiste en tres
fases: reacción de alarma, a lo que sigue una etapa de adaptación y por último una etapa de
agotamiento, porque no se restituyen los recursos para la excitación con tanta rapidez como
se consumen. El paso por estas fases del síndrome general de adaptación requiere ajustes en
el cerebro, el sistema nervioso vegetativo y el sistema endocrino (sobre todo en la hipófisis).

Reacción endocrina
La fase inicial del síndrome general de adaptación se caracteriza por aumento de la
secreción de hormas hipofisarias y adrenocorticales que tienen efectos tanto inflamatorios
como antiinflamatorios. Con la representación repetida del agente productor de tensión
durante varios días o varias semanas se incrementa el tamaño de la corteza suprarrenal,
se atrofia el timo y sobrevienen ulceras gástricas sangrantes a causa de la
preponderancia de las hormas antiinflamatorias.

Enfermedades físicas del estrés

Holmes y Rahe (1967) demostraron un aumento de la morbilidad de todos los
tipos de enfermedades en relación con los acontecimientos de la vida como perdida
del trabajo o promoción en el puesto que se ocupa, muerte de un ser amado,
divorcio.

Acontecimientos vitales productores de tensión y estados de la mente relacionados

con esta
Los acontecimientos productores de tensión (o estrés) se definen como los que son
muy graves para la persona promedio y que requieren cierta forma de conducta de
defensa o adaptativa. Ejemplos: defunciones, separaciones, accidentes, diagnósticos
de enfermedad grave.
La palabra estrés indica también el estado del individuo durante los acontecimientos
de la vida productores de tensión y después de los mismos. La persona que se
encuentra en estado de estrés o tensión manifiesta típicamente una variación de algún
patrón establecido de conducta.

Síndromes de reacción psicológica a la tensión

Estados mentales de miedo o ansiedad
La percepción de miedo y de sentirse amenazado, acompañada de una sensación de
vulnerabilidad y de preparativos para reaccionar, es un aspecto que caracteriza a los
estados mentales temerosos o ansiosos. Si la reacción se justifica a causa de la situación,
decimos que se trata de miedo. Si no es así, la llamamos ansiedad. Miedo o ansiedad
pueden ser reacciones emocionales condicionadas y pueden basarse en procesos
mentales inconscientes o en una valoración consciente y razonada de los estímulos.

Reacciones emocionales condicionada

Un principio de la teoría del aprendizaje consiste en que se pueden establecer
asociaciones condicionadas entre ideas y sentimientos. Un estímulo peligroso produce
miedo. Mas tarde puede haber miedo recurrente con la repetición del estimulo. Como
consecuencia de la
Generalización de este puede haber reacciones emocionales semejantes a estímulos
que se parecen pero que no se relacionan con un peligro potencial. El término
equivalente en psicología psicodinámica es ansiedad traumática. La situación peligros
parece superar la capacidad de afrontamiento del individuo, y tiende a culminar en
pánico. La repetición de la situación o cualquier cosa que la simbolice, genera de nuevo
miedo incluso aunque la repetición no sea peligrosa en si misma.

Ansiedad de señal
Como los pensamientos se efectúan tanto de manera consciente como de manera
inconsciente, el sujeto es capaz de experimentar las amenazas internas lo mismo que
las externas. La ansiedad de señal es el proceso por el cual se reconoce la presencia
de alguna clase de amenaza. No es necesario que el reconocimiento sea consciente.
Gran parte del procesamiento de la información se produce sin percepción consciente.
Si el trabajador no sabe lo que debe hacer o siente que hablar del problema
seria lo adecuado pero entraña peligro, el resultado podría ser ansiedad de señal,
es decir, una bandera roja de cuidado.
Un afecto, ya sea en forma de señal o como reacción expresiva, puede ser igualmente
amenazador. Ansiedad, sentimientos de culpa, vergüenza, remordimiento, disgustos y
tristeza pueden ser extremadamente dolorosos. La mente puede evitar las vías de
percepción que culminan en estos extremos de dolor. La manera de evitar la percepción,
o de evitar la acción de ciertos impulsos, suele llamarse defensa. Las fuerzas que están
detrás de las expresiones se llaman impulsos. La contrafuerza se llama defensa y el
complejo se llama configuración de impulso y defensa. En ocasiones los impulsos se
califican como instintivos.
Remordimientos, vergüenza, disgusto, orgullo, disfrute y otros sentimientos tienen
también propiedades de señalamiento, puesto que retroalimentan un mensaje sobre el
estado de las cosas en el sistema psíquico.

Fases de la reacción psicológica al estrés

El grado de estrés al momento de la anticipación antes que ocurra un acontecimiento
externo productores del mismo alterara la naturaleza de la reacción después del
acontecimiento. La historia del individuo y los patrones de su carácter afectaran el orden
de las fases. El patrón ordinario es una reacción inicial de protesta a la que siguen
negación, intrusión, afrontamiento y finalización. Quizá no ocurra la protesta inicial y se
llegue directamente a las fases de negación o intrusión. No es anormal la capacidad de
reacción al estrés. Las reacciones excesivas pueden ser patológicas. La protesta es la
reacción emocional casi refleja al impacto súbdito de la nueva información inesperada. La
expresión puede tomar la forma de llanto, pánico, gemidos, lamentos o desmayo.

Negación
Fase en la que hay cierta combinación de embotamiento emocional, evitación
ideacional y constricción de la conducta. El embotamiento emocional es una sensación
positiva, es decir, el individuo se percata a menudo que no esta teniendo una reacción
normal a los estímulos. Incluso puede tener la sensación de encontrarse aislado. Es
posible que el individuo reconozca de manera consciente su evitación ideacional. La
evitación ideacional abarca no tener una cadena de pensamientos implicada
directamente por un acontecimiento productos de tensión o un estimulo. La constricción
de la conducta es otro patrón.
 Intrusión
Periodo en que sobrevienen las ideas y los tormentos espontáneos, y las
reconstrucciones conductuales directas o simbólicas del acontecimiento productor de
tensión. Las intrusiones están constituidas por pesadillas sobre el acontecimiento
doloroso, imágenes recurrentes espontaneas y reacciones de sobresalto ante los
recuerdos conceptuales o de asociación.

Orden de las fases

Se puede entrar en la sucesión de las fases en cualquier punto y pasar por las
mismas en cualquier orden.

Contenido de las preocupaciones

Cualquier acontecimiento se aprecia y asimila en relación con el pasado, lo mismo que
con las sensaciones cognoscitivas y emocionales actuales de la persona que lo
experimenta, de modo que se producen reacciones idiosincrásicas. Los estudios clínicos
revelan que son comunes los siguientes problemas, aunque a menudo inconscientes,
para el proceso de elaboración mental iniciado por los acontecimientos vitales productores
de tensión. Estos contenidos se manifiestan como ideas intrusas.

Miedo a la repetición
La anticipación de la repetición de los acontecimientos productores de tensión entra
en conflicto con el deseo de evitar el sufrimiento. Las personas temen a las repeticiones
reales y no pueden evitar, al mismo tiempo, pensar sobre los acontecimientos que les
produjeron tensión. También temen pensar de manera repetida en el acontecimiento.

Vergüenza por el desamparo o la sensación de vacío

Las fantasías de omnipotencia expresan el deseo universal de controlar la vida
propia. Lo contrario es el temor al desamparo. La incapacidad de prevenir los accidentes
y las catástrofes que pueden ser resultado de enfermedades se percibe como debilidad
o pérdida del control.

Ira contra el origen

La ira es una reacción natural a la frustración. Un aspecto importante después de los
acontecimientos productores de tensión es la ira contra cualquier imagen simbólica que
pudiera, por irracional que parezca, considerarse la causa. Después de un acontecimiento
producto de tensión suele acompañarse de la necesidad de encontrar al culpable y, por lo
tanto, de querer castigarlo. La ira puede entrar en conflicto con el sentido de moralidad
social. Un ejemplo común es la ira contra la persona que ha caído enferma. La reacción
emocional apropiada es la compasión y no la vergüenza.

Culpabilidad o vergüenza por los impulsos agresivos

Cuando la violencia es parte del acontecimiento productor de tensión, en si misma
parece estimular la agresividad interna. La agresividad esta en conflicto con la sensación
de conciencia y culmina en sentimientos de culpabilidad o vergüenza. Manifestaciones
comunes de este tipo de conflicto son los sentimientos negativos hacia la persona que ha
muerto y los remordimientos o la vergüenza reactiva consecuentes.
Otro impulso que puede desencadenar sentimientos de culpabilidad o vergüenza
es la necesidad urgente de encontrar la amenaza potencial.
Los individuos sienten una necesidad de examinar las amenazas potenciales con
objeto de dominar su miedo y evitar el malestar que acompaña al estado de temor.
 Miedo a la agresividad
Se produce un conflicto entre las fantasías destructivas y el deseo de conservarse
controlado. Pro ejemplo, el soldado traumatizada puede temer que, al volver a la vida
civil, ataque físicamente a las personas que lo frustren.

Remordimiento de sobreviviente
Cuando se han lesionado o han sido muertos otros, el sujeto siente alivio al
percatarse que quedo indemne. A nivel de pensamiento mágico podría sobrevenir la
creencia irracional de que le destino elige una posible victima y deja indemne a otra. El
deseo de ser un superviviente culmina en castigo aplicado contra si mismo por el
individuo a causa de su egoísmo.

Temor a la identificación o a la incorporación con las victimas

Una emoción relacionada con la culpabilidad de superviviente es el temor de no
estar separado de la víctima. Si algo ha herido a otro, existe el temor primitivo de que
hiera a la propia persona.

Tristeza en relación con la pérdida

Cualquier acontecimiento doloroso producto de tensión tiene un elemento de perdida
que entra en conflicto con el deseo universal de permanencia, seguridad y satisfacción. La
perdida puede ser otra persona, un recurso externo o una parte del sujeto.
Es importante reconocer los signos y los síntomas de las fases de negación e intrusión
y percatarse de lo profunda que puede ser la etapa de la negación. El medico tiene que
repetir a menudo la información en diversos momentos y a diversas dosis antes que se le
escuche verdaderamente.

Afrontamiento y defensa
Después de los acontecimientos o amenazad vitales graves se incrementa la
excitación emocional, y el individuo puede sentirse desorganizado o fuera de control.
Para evitar los estados excesivamente dolorosas o de desamparo de la mente, entran
en acción diversos procesos autorreguladores. Los mecanismos de afrontamiento
pueden ser conscientes o inconscientes.
El mecanismo ideal de afrontamiento consiste en resolver el problema y, por lo
tanto, sobrevivir a la amenaza. La finalidad operacional es conservar el sentido de
equilibrio sin verse inundado por niveles no deseados de emocionalidad.
Las operaciones cuya finalidad es lograr afrontamiento o defensa se ven motivadas
por la anticipación del dolor físico o emocional que ocurrirá si no se hace nada. Este es,
en si mismo, un proceso de pensamiento que puede ocurrir de manera consciente, es
decir, la anticipación de las consecuencias.
Una vez desencadenados, los mecanismos de control tienen su propia consecuencia.
Dejar de pensar para reducir la reacción emocional puede ofrecer alivio temporal, pero
también interfería con la planeación eficaz. La negación puede hacer que un paciente
posponga el tratamiento; por ejemplo, aquel que niega la presencia de gangrena puede
rehusarse a autorizar la amputación que incrementaría sus posibilidades de
supervivencia.
Se llama defensa al proceso al que se recurre para reaccionar a una situación
peligrosa o amenazadora. Las defensas son mecanismos a los que se recurre para
evitar la ansiedad y la ansiedad es un motivo para el empleo de defensas. Los métodos
específicos para apartar la experiencia mental se llaman mecanismos de defensa. La
persona se conserva sin percatarse
tanto de lo que esta apartando de su mente como de los mecanismos de defensa
que le permiten lograr esta maniobra. Cuando pro si solas las defensas no bastan
para prevenir la ansiedad, pueden sobrevenir síntomas. El síntoma psicológico es a
veces un convenio entre las necesidades urgentes apartadas levemente y el proceso
de defensa. Los síntomas pueden brindar además logros secundarios, por ejemplo,
mediante sufrimiento llamar la atención o evitar las responsabilidades onerosas.

Mecanismos comunes de defensa

Negación
Defensa observada más a menudo. Consiste en evitar la percepción de alguna
realidad dolorosa. Se logra mediante interrupción de la comprensión consciente del
significado y las implicaciones de lo que se percibe. El pensamiento mágico (no le
pongas atención y desaparecerá) desempeña también una función muy poderosa en la
negación. Aunque se considera una defensa normal, es maladaptativa si interfiere con
la acción razonada.

Represión y supresión
La represión consiste en interrumpir de la percepción consciente una idea o un
sentimiento. La expulsión consciente de los pensamientos se llama supresión. La
represión es un proceso involuntario.

Desplazamiento
Las ideas y los sentimientos evitados se transfieren a algún otro individuo, o a
una situación y objeto.

Formación de reacción
La idea o sentimiento apartado de la mente quedan substituidos por una insistencia
en lo contrario, que ocurre de manera inconsciente pero que se percibe de manera
consciente. Por ejemplo, el niño mayor esta celoso de un hermanito y tiene la fantasía de
que si este muriera, seria de nuevo el centro de la atención de sus padres.

Proyección
El impulso o la idea apartados de la mente se atribuyen al mundo externo.

Regresión
Consiste en volver el reloj de la maduración y retroceder a modos más anteriores de
afrontar el mundo. Algunas personas que afrontan la tensión y los aspectos ambientales
de la hospitalización se vuelven, por ejemplo, infantiles de manera regresiva en cuanto a
demandas, proceder y dependencia de los demás.

Vuelta contra uno mismo

Un impulso inapropiado dirigido hacia el exterior se redirige hacia la propia persona.
Por ejemplo, la automutilación.

Aislamiento
Consiste en separar las ideas y los sentimientos, por ejemplo, cuando se tiene la
idea o la imagen obsesivas de matar sin sentir ira u hostilidad hacia el objeto.
 Anulación
Expresa tanto el impulso como lo contrario, por ejemplo, ser muy dominante un
minuto y a continuación ofrecer obsequiosamente diferir las cosas en otro.

Racionalización
Consiste en proclamar razones lógicas para las acciones que se están efectuando por
otros motivos, por lo general para evitar la tensión o quedar en ridículo.

Sublimación
Proceso por el cual se restituye un deseo inaceptable con una actividad que es
semejante al deseo, pero que no entra en conflicto con el sistema propio de valores. Por
ejemplo, los deseos agresivos se pueden sublimar mediante actividades arduas para
resolver los problemas sociales.

Representación
Consiste en enfrascarse en actividades en un terreno distinto a aquel en el que los
impulsos básicos entran en conflicto con los valores. En la representación los
sentimientos se desplazan desde un terreno hacia otro.

Afrontamiento
Sugiere que el sujeto esta reaccionando tan adaptativamente como puede a una
situación difícil. El termino defensa sugiere a veces un tipo maladaptativo de reacción.
La defensa suele ocurrir a un nivel inconsciente de procesamiento de la información y
añade componentes a las elecciones mediadas de manera consciente de la acción
como reacción a las amenazas.

Negación defensiva
La negación será adaptativa cuando impida que el sujeto se vea presa del pánico.
Puede ser maladaptativa si tiende a interferir con la planeación realista.
Puede decirse que la negación es adaptativa para reducir el miedo y permitir que se
tomen las decisiones de manera ordenada, ayudando al paciente a sentirse menos
abrumado por los problemas; pero posponer la percepción de lo que debe afrontarse
puede producir también decisiones peligrosas.

Estrategias de afrontamiento
Las estrategias de afrontamiento para afrontar las amenazas requieren decisiones
sobre lo que debe pensarse y lo que debe hacerse.
A. Cambio del enfoque mental: una reacción común a las nuevas graves consiste en
pensar intensamente en ellas, y otra en evitar hacerlo. Al cambiar entre pensar en ellas y
no pensar en ellas, las personas pueden ajustar la información que reciben y de esta
manera, modular sus reacciones emocionales. Otro tipo de afrontamiento consiste en
restringir o ampliar el tiempo necesario. Otra estrategia consiste en ir y venir entre la
realidad y la fantasía. Otra manera seria pensar con realismo sobre todo los cambios que
deberán ocurrir como consecuencia.
B. Alteración de las modalidades del pensamiento : la persona que suele pensar en
palabras, podría, en las situaciones muy cargadas de tensión, empelar más imaginación
visual. Por ejemplo, la persona hospitalizada incapaz de comer y conservada con
líquidos intravenosos puede aplicar su sensación de hambre imaginando la visión y los
olores de un plato favorito.
 C. Papeles cambiantes: se cambia el estado de actividad propio. Los cambios de papeles del sujeto y
de otras personas brindan oportunidades tanto para la conducta de afrontamiento como para la concita
defensiva. El paciente que se encuentra recluido en cama en el hospital y que recibe asistencia tiende a
experimentar regresión. Esta reacción no es maladaptativa. El paciente regresa a un estado en el cual es
correcto depender de los demás.
D. Búsqueda de información nueva o adicional: el medico ofrece al paciente consejos e información
expertos sobre tópicos que no son familiares para aquel. Es responsabilidad del medico interpretar esta
información y ayudar al paciente a percatarse de sus implicaciones.
Diferentes individuos favorecen defensas y estrategias de afrontamiento distintas. El medico
que brinda ayuda al individuo durante un periodo de enfermedad del mismo comprenderá los estilos
ordinarios del sujeto para afrontar su situación, y entrara en interacción con el apropiadamente.
Ayudar a un paciente a soportar un periodo de tensión abarca actividades o intervenciones en
los niveles biológico, psicológico y social. A nivel biológico es necesario brindar apoyo a los diversos
aparatos y sistemas sometidos a tensión. A nivel psicológico tiene utilidad comprender el propio
síndrome de reacción a la tensión para la persona que lo experimenta y para quienes lo están
atendiendo directamente. Pueden ser de utilidad las actividades sociales que incrementan el apoyo.
  “Psiquiatría General” - Goldman
Capítulo 12. “Diagnóstico psiquiátrico y formulación psicosocial”
Diagnóstico es el proceso de generalizar la enfermedad, es decir, equiparar el paciente con
los síntomas y signos observados, informados o razonablemente supuestos con una entidad o
un síndrome patológico conocido. Lo que hace al diagnóstico el punto de iniciación de la
asistencia médica es el proceso de formación psicosocial para tratar al paciente de manera
individual.
La psiquiatría clínica se aplica a dos procesos relacionados:

- El diagnostico de los trastornos mentales. Es un dominio especializado que se define por

la preocupación que se tiene por trastornos particulares (ej.: esquizofrenia, depresión).
- La valoración de los factores psiquiátricos en los estados de salud y enfermedad. Es un
proceso genérico común para valorar a todos los pacientes independientemente del diagnóstico.
Los procesos básicos del diagnóstico son muy semejantes en las diversas ramas de la medicina
clínica. El clínico observa los patrones y los signos y los síntomas característicos de un síndrome
o un trastorno especifico, y decide aplicar un nombre como diagnóstico. La marcación
diagnostica implica que el patrón de signos y síntoma de este paciente en particular es
semejante al patrón observado en otros pacientes a los que se ha aplicado el mismo diagnóstico.
En psiquiatría clínica se determina primero si hay un trastorno mental o no lo hay (diagnóstico),
y a continuación se valoran función mental, conducta, circunstancias sociales y personalidad del
paciente, proceso que se llama formulación psicosocial. La descripción de cada paciente es
única.
La valoración psiquiátrica debe ir más allá de la valoración de la presencia o la ausencia de
enfermedad hasta culminar en una valoración del funcionamiento psíquico del individuo. La
valoración clínica es incompleta sin que se valoren a su vez factores de formulación psicosocial.
A diferencia del proceso diagnóstico, que nos dice de qué manera un paciente se parece a otros,
el proceso de formulación psicosocial aclara la manera en que es único cada individuo. Intenta
explicar por qué un paciente dado presenta en un momento determinado un grupo específico de
manifestaciones, de modo que pueda plancarse un criterio terapéutico individualizado.
El proceso de formulación psicosocial es paralelo al proceso diagnóstico.
Teorías de los trastornos mentales:
Teorías unitarias  Las teorías de la conducta implican los trastornos mentales como
aprendizaje maladaptativo y las teorías psicodinámicas (como el PSA) sostienen que
representan intentos disfuncionales por resolver conflictos psicológicos derivados de impulsos y
deseos ICC.
La teoría psicobiológica unitaria de los trastornos mentales sostiene que pueden comprenderse
todas las manifestaciones psicopatológicas como expresiones de anomalías específicas de la
función neurofisiológica.
Para el clínico que basa su trabajo en una teoría unitaria es menos importante diagnosticar
trastornos específicos que identificar la anomalía básica y observar su efecto sobre el individuo.
La finalidad será corregir el defecto, según la “escuela” terapéutica del médico.
Modelo Biopsicosocial  este modelo intenta integrar tres perspectivas de la conducta
humana en estado de salud y enfermedad y permite que se distingan los dos procesos de
valoración principales de los pacientes en psiquiatría clínica y medicina general:
- Diagnóstico
- Formulación psicosocial individual
Diagnóstico y Psicopatología
Diagnóstico implica cierto grado de comprensión de un patrón de enfermedad, que sugiere
un tratamiento específico y unos resultaos esperados o pronostico. A veces el proceso del
diagnóstico es todo lo que puede ofrecer el médico, pero debe ofrecerse, aun así. Los beneficios
del tratamiento específico podrían depender de la especificidad y la precisión del diagnóstico.
La precisión del diagnóstico es importante también para la investigación. Si queremos
comprender la enfermedad debemos ser capaces de describirla con confianza suficiente para
lograr cierto grado de homogeneidad.
 El diagnostico abarca tres procesos:

 Empieza por organizar un grupo de signos y síntomas obtenidos a partir de la

historia clínica y de las exploraciones física y del estado mental.
 Estas observaciones se agrupan en síndromes.
 La especificación ulterior produce diagnósticos de trastornos mentales.
Síntomas son manifestaciones subjetivas. Un síntoma podría ser: cefalalgia, fobia, miedo o
informe de alucinaciones auditivas. Los síntomas ocurren a menudo en acúmulos característicos
llamados síndromes.
Signos son pruebas objetivas de un estado patológico. Un signo podría ser nistagmo,
taquicardia o laxitud de las asociaciones, fiebre.
Síndrome es un grupo de síntomas y signos que ocurren juntos bajo un patrón reconocido.
Trastorno es más específico que un síndrome, es también un grupo de síntomas y signos,
pero con evolución específica de la enfermedad, historia premórbida y patrón de ocurrencia
familiar. Cada trastorno tiene una patogenia específica, aunque podría ser obtura. Puede ocurrir
el mismo síndrome en muchos trastornos o enfermedades diferentes.
Enfermedad es aún más especifica que un trastorno, puesto que implica una causa
conocida y una patogenia especifica.
La mayor parte de las medidas terapéuticas son de naturaleza sintomática o sindrómica. En la
mayor parte de los casos tratamos síntomas (dolor), signos (fiebre, inflamación) o síndromes
(insuficiencia cardiaca congestiva, hipercortisolismo [síndrome de Cushing], demencia,
depresión).
No se ha demostrado que un bacilo o un defecto enzimático específicos produzcan
esquizofrenia o trastorno afectivo bipolar. Por esto, rara vez hablamos de enfermedades con
causas y mecanismos fisiopatológicos conocidos.
Semiología  estudio de los signos y síntomas de las enfermedades mentales y sus
consecuencias, que permite su diagnóstico y pronóstico.

 “Problemas del campo de la salud mental” – Rincón

Lía Capítulo 15: “Las enfermedades psicosomáticas”
En la actualidad el término psicosomático es utilizado en cuatro sentidos diferentes:
•Para expresar las relaciones fisiopatológicas entre el cuerpo y la psique.
•Para designar un grupo de enfermedades en las que los factores psíquicos parecen determinantes.
•Para denominar le intento de quienes consideran que la medicina tiene que superar la
dualidad cuerpo-mente.
•En un sentido más general, se lo emplea para una rama de la medicina, la psicosomática,
que estudia y destaca el papel de los factores psíquicos en la etiología de muchas enfermedades
como también en el mantenimiento de la salud.
Con fines didácticos resulta útil jerarquizar la presencia en estas enfermedades de síntomas
físicos causados por factores emocionales que afectan a un solo sistema de órganos, con
inervación del sistema nervioso autónomo.
No son los profesionales de la salud mental en primera instancia los que asisten a estos
pacientes. Por el contrario, en su mayoría, estos pacientes son derivados por clínicos, cirujanos,
dermatológicos, gastroenterólogos, etc.
Otro aspecto importante es el referido al diagnóstico diferencial entre la patología
psicosomática, la histeria de conversión y la hipocondría, ya que las tres se entienden como
afecciones psicopatológicas que involucran al cuerpo. Al situar las enfermedades
psicosomáticas en el área de aquellas que manifiestan daño anatomofisiólogico, se diferencian
de la conversión y de la hipocondría.

No existen enfermedades en las cuales los factores psíquicos no influyan en su evolución.

Siguiendo a Beckman podemos dividir al conjunto de las enfermedades, según su

determinismo, en tres grupos:

•Grupo 1: patologías sin determinismo psíquico (demostrable). Tiene más rigor metodológico
que clínico ya que es imposible imaginar situaciones en las cuales los únicos factores en juego
sean orgánicos, pero existen enfermedades cuyo determinismo orgánico es prevalente, por
ejemplo, las enfermedades congénitas producidas por factores genéticos.
•Grupo 2: patologías con determinismo orgánico y psíquico. Incluye enfermedades que
presentan determinismo orgánico y psíquico, estando este último ligado al concepto de terreno.
Aquí el juego se produce entre noxa y terreno. El factor psíquico influye sobre el terreno. ¿Cómo
ocurre esta influencia? A través de sutiles desequilibrios endocrinos, metabólicos e
inmunológicos que modifican las defensas orgánicas.
•Grupo 3: patologías con determinismo psíquico. Aquí encontramos un tipo de determinismo
psíquico que se caracteriza por un fracaso en la posibilidad de experimentar los conflictos y sus
consecuencias en el plano mental. Las primeras experiencias infantiles son importantes.
•Las enfermedades psicosomáticas de acuerdo a los cuadros clínicos de Alexander son:
ulcera péptica, colitis ulcerosa, asma bronquial, neurodermatitis, artritis reumatoidea,
hipertensión esencial, tirotoxicosis.
El enfermo psicosomático ante la entrevista psiquiátrica En la entrevista, estos pacientes se
presentan sobrios, formales, respetuoso, llamando la atención la gravedad del padecimiento que
los trae y, al mismo tiempo, la incapacidad de dar muestra de ansiedad o dolor psíquico.
La posibilidad de tratamiento de estos pacientes está en relación con varios factores:
•La compresión, por parte de los profesionales del área clínica, de la etiopatogenia de las
enfermedades psicosomáticas.
•La capacidad de establecer una buena relación médico-paciente que permita al enfermo una
toma de conciencia respecto de las características de su personalidad, su forma de ser, la cual
está en relación estrecha con su padecimiento.
•La conciencia del sistema nacional de salud para evaluar la característica autodestructiva de
estas enfermedades y los costosos que son para el país los individuos enfermos de manera
crónica.
La personalidad del paciente psicosomático
Liberman ha llamado personalidad infantil a la de quienes padecen enfermedades
psicosomáticas, debido a que reaccionan frente a los conflictos directamente con su cuerpo,
sin intermediación del pensamiento. A través del código visceral vehiculizan los afectos, como
ocurre en los primeros años de vida.
A esto se agrega que son pacientes que tienen dificultades para registrar estados de
tensión- relajación, placer-displacer, bienestar-malestar, cansancio-descanso. Por este motivo,
también se los ha denominado personalidades cenestopáticas, y es esta característica la que
los lleva a exigirse en extremo, cargándose de grandes responsabilidades. Se los ha
denominado adictos al trabajo. Muchos están expuestos a una muerte brusca. Otros presentan
enfermedades psicosomáticas de menor gravedad.
La sobreadaptación es el exceso de cordura, padecimiento del que sufren las personas con
patrología psicosomática, ya desde la infancia, en la cual aparecieron como niños muy
buenitos, que postergaron constantemente su necesidad de placer y la emergencia de sus
afectos. Su cuerpo emite entonces la señal de “así no puedo más” que su mente no puede
poner en palabras. En el paciente psicosomático, lo que impresión como más normal, lo
que denominamos sobre adaptación a la
realidad externa, es, para algunos autores, la parte psicótica de la personalidad que muestra
tendencias autodestructivas.
Podría pensarse que toda somatización constituye una enfermedad psicosomática, pero no es así.
Existen somatizaciones esporádicas agudas desencadenadas por situaciones de estrés, duelos,
cambios, etc., que se manifiestan a través del sistema nervioso simpático y/o parasimpático. Se
caracterizan por su reversibilidad y quien las padece reconoce estar pasando por un momento difícil.
Se diferencian de las enfermedades psicosomáticas porque la evolución de estas últimas es crónica,
con daño tisular, e irreversibles sin tratamiento adecuado.
La familia del paciente psicosomático
•Se privilegia la atención cuidadosa, aséptica, en horarios fijos, con escaso contacto piel a piel,
falta de sostén del bebe, tendencia a privarlo del balanceo, chupeteo y tironeamiento post-
amamantamiento
•Al comenzar la alimentación se eligen papillas en vez de alimentos que permitan vehiculizar el
sadismo oral
•Con el gateo y la bipedestación, el control se ejerce a través de la puesta en limites en el
espacio a explorar
•El control de esfínteres se convierte en un trámite más a cumplir, con rigidez horaria y sin el
placer de reconocer el propio cuerpo ni diferenciar los excrementos de él. Así, la posibilidad de
sentir placer es remplazada por el deber.
Los padres del paciente psicosomático difícilmente aceptan el juego de exploración y la
necesidad de objetos transicionales. La ausencia de estas vivencias impide al lactante
experimentar situaciones intermedias que le permitan desprenderse de la mama y ligarse a otros
objetos, para lograr la independencia.
La pareja de padres tiene frecuentemente características disimiles: uno aparece como activo y
calificado; el otro, como pasivo y descalificado.
Es frecuente que hayan quedado postergados muchos proyectos personales de los padres.
El hijo, entonces, se convierte en quien tiene la misión de reivindicarlos. Crece de golpe, se
convierte en adulto precoz.
El pensamiento del paciente psicosomático
Se lo ha denominado pensamiento operatorio. Se trata de un pensamiento consciente, que no posee
capacidad de fantasear, capaz de duplicar la acción realidad. El concepto de pensamiento operatorio
está emparentado con lo que Marty denomina depresión esencial. Este cuadro se caracteriza por
tono triste, apatía. La instalación de la depresión esencial lleva a una vida operativa que puede
acompañarse de ansiedad. La depresión esencial no presente perdida de la autoestima,
autorreproches ni sentimientos de culpabilidad. Los antidepresivos no son eficaces ya que el cuadro
está directamente relacionado con el conflicto. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la
conversión, la neurosis hipocondriaca y los equivalentes somáticos de la ansiedad.

TRATAMIENTO: Debe ser bifronte, es decir, del cuerpo anatomofisiológico y psicoterapéutico

individual y familiar.
Un primer objetivo será intentar que el paciente sienta como egodistónicas las modalidades de
comportamiento que hasta entonces considero pertinentes.
Por otra parte, como el síntoma psicosomático es vicariante debe entenderse que el conflicto
productor no desapareció cuando se superó el cuadro orgánico, sino que debe haberse podido
trabajar también con el síntoma psicológico vicariante.
Una reacción posible de estos pacientes es que intentan sobreadaptarse al tratamiento para así
halagar al terapeuta, tratando de mostrarse como pacientes perfectos.