- La atención prenatal es importante.

Según la Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y

Ginecólogos (2017)

WILIAMS: un programa integral de preparto se define como“un enfoque coordinado de

atención médica, evaluación continua de riesgos y apoyo psicológico que comienza de
manera óptima antes de la concepción y se extiende a lo largo del periodo posparto e
interconcepcional”

CTO El control prenatal es un conjunto de acciones que involucra una serie de visitas
de parte de la embarazada a la institución de salud y la respectiva consulta médica, con el
objeto de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir
complicaciones y preparar a la paciente para el parto, la maternidad y la crianza.

OMS considera que el cuidado materno es una prioridad que forma parte de las
políticas públicas como estrategia para optimizar los resultados del embarazo y prevenir la
mortalidad materna y perinata

Los objetivos del control prenatal son:

  Tamizaje, tratamiento y vigilancia de la evolución de patologías como:

hipertensión arterial, diabetes gestacional, sifilis, infección de vías urinarias,
infección por VIH, malnutrición, carencia de vitaminas y micronutrientes.
  Evaluación de factores de riesgo , detección y manejo de complicaciones
obstétricas: cicatrices uterinas, presentación anormal, ruptura prematura de
membranas, preeclampsia, sangrado en el embarazo, etc.
  Prevención sistemática de enfermedades como: tetanos neonatal y materno,
anemia, transmisión de HIV.
  Elaboración de un plan de acción previo al parto.

¿Cuándo debe comenzar el contro prenatal?

Tan pronto como el embarazo sea sospechado, idealmente antes de las 10 semanas,
especialmente en pacientes con patologías crónicas o que hayan tenido abortos o
malformaciones del tubo neural.

Incluye una serie de controles, generalmente entre 7 y 11 visitas, aunque el número

óptimo para un control adecuado

Aunque la frecuencia óptima es discutida, el tiempo y el contenido de los controles debe

ser determinado de acuerdo a las necesidades y riesgo de cada mujer o su feto.

La frecuencia recomendada para un embarazo no complicado es: Cada 4 semanas

durante las primeras 28 semanas
Cada 2-3 semanas entre la semana 28 a la semana 36
Semanalmente después de las 36 semanas
Primer contacto:

Historia clínica:

Las náuseas son el síntoma más común desde el inicio del embarazo, localizando su
máxima incidencia en el primer trimestre, desapareciendo alrededor de la semana 20.

Suelen ser de carácter matutino y para paliarlas se recomienda no utilizar condimentos o

irritantes, realizando cinco comidas al día.

¿Por qué causan las nauseas?

- los síntomas más frecuentes que pueden llegar a afectar al 70-80% de las mujeres
embarazadas. En el 70% de los casos la sintomatología aparece entre la cuarta y la
séptima semanas tras la última regla, si bien en el 7% se inician antes de la primera falta
menstrual

Este cuadro es más frecuente entre las 6 de la mañana y el mediodía, razón por la cual
también se denomina «enfermedad matutina», aunque en la mayoría de las pacientes
persisten durante las 24h.

Concentraciones séricas altas de la hormona gonadotropina coriónica (HCG

Esta teoría se basa en la coincidencia del inicio del cuadro de náuseas y vómitos con la
elevación de HCG sérica.

En las primeras semanas de gestación, se detecta un aumento de la tiroxina libre y un

descenso de la tirotropina (TSH), pero múltiples estudios indican que estos cambios se
deben a la actividad de la HCG y no a la alteración primaria del eje hipotálamo-hipófisis-
tiroides.

La progesterona se ha relacionado con la etiopatogenia de la entidad, debido a su papel

en la disminución de la motilidad gástrica, esofágica e intestinal; además de producir una
relajación del esfínter esofágico inferior.

Se ha demostrado una mayor labilidad del sistema nervioso vegetativo, con

enlentecimiento del vaciado gástrico.
También se ha señalado una relación de las náuseas y los vómitos con la serotonina

Identificar:

Sintomas como pirosis es característica del tercer trimestre, aunque en algunas pacien-
tes puede iniciarse antes. Su tratamiento es mejorar las medidas higiénicas, tales como la
postura, reducir los alimentos irritantes, la cafeína y fraccionar las comidas

La epigastralgia suele asociarse a gastritis, pero hay que diferenciarla del dolor
epigástrico característico de la preeclampsia.

Dada la disminución del movimiento intestinal, es frecuente observar estreñimiento a lo

largo del embarazo. Se recomienda hidratación abun- dante y una dieta rica en fibra.
Además una dieta baja en fibra puede ser un factor importante para el desarrollo de
hemorroides.

El flujo vaginal puede cambiar sus características tanto de consis- tencia como de olor a lo
largo del embarazo, pero siempre habrá que descartar la posibilidad de vulvovaginistis si
se asocia a otra clí- nica .

Sintomas de vulvovaginitis:

 Irritación y picazón en el área genital.

 Inflamación (irritación, enrojecimiento e hinchazón) del área genital.
 Flujo vaginal.
 Mal olor vaginal.
 Molestia o ardor al orinar.

La amenorrea no es un indicador de embarazo confiable hasta 10 días o más después de

que hayan pasado las menstruaciones esperadas.

una mujer puede percibir los primeros movimientos fetales entre las 16 y 18 sema- nas de
gestación.

detectar la existencia de posibles factores de riesgo.

Gpc Los signos y síntomas de alarma por los que una gestante, en caso de
presentarlos, debe acudir inmediatamente a un hospital o centro de salud más cercano
son los siguientes:
 Fuerte dolor de cabeza
 Zumbido en el oído
 Visión borrosa con puntos de lucecitas
 Náuseas y vómitos frecuentes
 Disminución o ausencia de movimientos fetales
por más de 2 horas, después de la semanas 28
 Palidez marcada
 Hinchazón de pies, manos o cara
 Pérdida de líquido o sangre por la vagina o
genitales
 Aumento de peso mayor a dos kilos por semana
 Fiebre
 Contracciones uterinas de 3 a 5 minutos de duración antes de las 37 semanas.
 Dolor abdominal persistente (en el bajo vientre) de cualquier intensidad
 Dificultad para respirar
 Aumento en el número de micciones y molestia al
orinar
 Convulsiones

-También se debe revisar la historia menstrual para determinar edad gestacional, aunque
ésta debe ser confirmada a través de ecografía precoz
-Enfermedades crónicas preexistentes

-Hábitos de riesgo (tabaquismo, alcohol y drogas, entre otros).+

El alcohol etílico o etanol es un teratógeno potente que causa un síndrome fetal caracterizado por restricción del
crecimiento, anoma- lías faciales y disfunción del sistema nervioso central

-Antecedentes familiares de diabetes, hipertensión y restricción de crecimiento en la línea

materna aumentan la probabilidad de aparición en la paciente embarazada.

-También debe ser considerada la historia familiar de malformaciones o enfermedades

genéticas.

Puede realizarse tacto bimanual para identificar características del cuerpo y cuello
uterino y tumoraciones, aunque mucha de esta información puede ser obtenida a través
del examen de ultrasonido, por lo cual no se recomienda de rutina. Evaluar pelvis ósea,
vagina y periné.

El examen obstétrico abdominal adquiere importancia desde las 12 semanas, ya que el

útero comienza a aparecer sobre el pubis y es posible escuchar LCF con ultrasonido. La
auscultación de latidos con estetoscopio de Pinard puede realizarse a partir de las 18
semanas.

La altura uterina puede ser medida para estimar el crecimiento fetal a partir de las 20
semanas, desde el borde superior de la sínfisis pubiana hasta la parte más alta del fondo
del útero.

La altura del útero en centímetros entre las 18-32 semanas, es prácticamente igual a la
edad gestacional en semanas.

Diferencias de más de 3 cm deberían ser estudiadas con ultrasonido para evaluar

volumen de líquido amniótico y crecimiento fetal.

En el tercer trimestre se realizarán maniobras de Leopold para identificar la estática fetal.

Si se sospecha presentación podálica, realizar ecografía.

La suplementación con ácido fólico la dosis recomendada mínima es de 400 μg/día en

toda persona embarazada ya que disminuye un 93% el riesgo de defecto de tubo neural

Dosis altas de ácido fólico (5 mg/día) se sugiere administrar en casos de:

Embarazo previo con feto y defecto de tubo neural
 Miembros de la familia con defecto de tubo neural
 Uso de fármacos con efecto anti-folato
(anticonvulsivos)
 Mutaciones genéticas en la vía metabólica del
ácido fólico o sus receptores
 Diabetes mellitus 1 o 2 mal controlada
 Pobre ingesta de ácido fólico en la dieta
 Tabaquismo activo o pasivo
 Antecedente de anticonceptivos orales
 Enfermedad celiaca o enfermedad de Crohn

Es recomendable la reducción de la ingesta de cafeína a menos de 2 tazas diarias

(<182mg/día).

¿Por qué?

En la persona embarazada el metabolismo de la cafeína es más lento, con una semivida de

eliminación de 1.5 a 3.5 mayor. Se ha detectado en el líquido amniótico, el cordón
umbilical, la orina y el plasma de los fetos, lo que sugiere que cruza fácilmente a través de
la placenta. La inmadurez del hígado del feto produce un bajo nivel de enzimas necesarias
para el metabolismo de la cafeína,

Se sugiere a la persona embarazada debe tener una ingesta de vitamina A como

b-carotenos, como prevencion de ceguera nocturna y anemia materna, limitando la
ingesta de retinol.

Es recomendable que todas persona embarazada tenga un consumo total agua en

promedio de 3.1 litros por día (alimentos y líquidos de la dieta), donde
aproximadamente 2.3 litros (9 tazas por día) corresponda a agua.

Examenes de laboratorio

Grupo RH y coombs

Permite identificar a pacientes Rh negativo y establecer si están o no sensibilizadas

El proceso de la isoinmunización comienza por el fenómeno de transfusión feto materna, en

el cual los hematíes fetales portadores del antígeno viajan al torrente sanguíneo materno
desencadenando una serie de procesos inmunológicos que llevarán a la producción de
anticuerpos contra todos los eritrocitos fetales

el tercer trimestre de la gestación, se producen disrupciones de la barrera placentaria, que

llevan a los eritrocitos fetales a entrar en contacto con el sistema inmune materno, no
obstante, se requiere un inóculo suficiente para desencadenar la respuesta inmune

El porcentaje aumenta exponencialmente, pasando de solo 3 % en el primer trimestre hasta

46 % en el tercero.

La respuesta inmune de la que se habla consiste en que posterior al paso de los hematíes al
torrente materno, un linfocito B identifica el antígeno en la superficie de este, y
desencadena la producción de inmunoglobulina M (IgM).
Esta molécula, por su tamaño, no tiene la capacidad de atravesar la barrera placentaria y
tiene una vida media corta
Después de este proceso inicial, se produce la IgG que es de menor tamaño y si tiene la
capacidad de atravesar la barrera placentaria, pasa al torrente sanguíneo fetal y destruye los
eritrocitos.

Causando anemia fetal

GpcLa persona embarazada Rh negativa que no está isoinmunizada debe recibir

inmunoglobulina anti D antenatal a la semana 28 de gestación, a menos que la pareja sea
Rh negativo y esté completamentoe seguro de ello.

-En la persona embarazada RhD negativa, no sensibilizada, a la cual se haya

administrado inmunoglobulina anti-D durante el primer trimestre del embarazo, se debe
administrar una nueva dosis a las 28 semanas y si la inmunoglobulina anti-D se aplicó
entre las 13 y 20 semanas, se deberá repetir a las 34 semanas.

En caso de que la primera aplicación ocurra después de las 21 a 27 semanas, se deberá

aplicar una segunda dosis 13 semanas después.

En caso de que la primera dosis se haya aplicado después de las semanas 28, se
recomienda la aplicacion dentro las primeras 72 horas postparto.

Descartar anemia en la primera cita y alrededor de la semana 28 de embarazo, momento

en el cual las cifras de hemoglobina suelen rondar airededor de 10, 5 g/dl. Parece que
niveles entre 8-1 0,Sg/dL se asocian con mayor probabilidad de parto prematuro o recién
nacidos de bajo peso

-evidencia Debido al gran aumento de plasma, tanto la concentración de hemoglobina

como el hematócrito disminuyen ligeramente durante el embarazo.

La concentración de hemoglobina a término alcanza un promedio de 12.5 g/dL, y en

aproximadamente 5% de las mujeres está por debajo de los 11.0 g/dL

Por tanto, una concentración de hemoglobina inferior a 11.0 g/dL, en especial al final del
embarazo, se considera anormal y usualmente se debe a anemia por deficiencia de hierro
en lugar de hipervolemia durante el embarazo.
La suplementación con hierro (30-60 mg) para la persona embarazada puede ser
recomendada como una estrategia preventiva para evitar la anemia materna, iniciando
idealmente a las 20 semanas de gestación.

De los aproximadamente 1 000 mg de hierro necesarios para el embarazo normal, cerca

de 300 mg se transfieren activamente al feto y a la placenta,

Extracción de grupo, Rh y test de Coombs, sífilis (VDRL), VIH, VHC (si hay factores de
riesgo) y urocultivo en el primer trimestre.

Es un examen para detectar sífilis. Mide sustancias (proteínas), llamadas

anticuerpos, que su cuerpo puede producir si usted entra en contacto con la
bacteria que causa la sífilis.

Todas las mujeres embarazadas también son examinadas para detectar la infección por el
virus de la hepatitis B, la sífilis y la inmunidad contra la rubeola en la visita inicial.

No se dispone de evidencia para descartar toxoplasma ni citomegalovirus.

Realización de glucemia basal en el primer trimestre y posteriormente test de

O'Sullivan en la semana 24:

El embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia

posprandial e hiperinsulinemia

después de una comida oral con glucosa, las grávidas demuestran una hiperglucemia e
hiperinsulinemia prolongadas y una mayor supresión del glucagón

sta respuesta refleja un estado de resistencia a la insulina periférica inducida por el

embarazo, que asegura un suministro posprandial sostenido de glucosa al feto.

La gluconeogénesis hepática se aumenta durante embarazos diabéticos y no diabéticos,

en particular en el tercer trimestre.

inanición acelerada. Ciertamente, cuando el ayuno se prolonga en la mujer embarazada,

estas alteraciones son exageradas y aparece de manera rápida la cetonemia.

Los valores óptimos de las glucemias capilares deben ser inferiores a: - Glucemia
basal: < 95 mg/dL (5,3 mmol/L), sin hipoglucemias - Glucemia postprandial (1
hora): <140 mg/dL (7,8 mmol/L). - Glucemia postprandial (2 horas): <120 mg/L
(6,7 mmol/L).

¿QUÉ ES EL TEST DE O`SULLIVAN?

El test de O`Sullivan consiste en la valoración de la glucosa plasmática venosa una hora

después de la ingesta oral de 50gr de glucosa, en cualquier hora del día e
independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. No es necesario una dieta
Especial en los días previos a la prueba. Si las cifras de glucosa en plasma venoso son
superiores a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test de O`Sullivan positivo y se
debería realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de
diabetes gestacional. La sensibilidad de este test es del 80%.

Se recomienda un cultivo de orina para la mayoría porque tratar la bacteriuria reduce

significativamente la probabilidad de desarrollar infecciones sintomáticas del tracto
urinario en el embarazo.

No hay evidencia científica suficiente que demuestre que la suplementación con vitamina
C sola o en combinación cause beneficio en la prevención de muerte fetal y neonatal,
parto pretérmino, bajo peso al nacimiento y/o preeclampsia.

La persona embarazada que tiene antecedente de haber recibido vacuna con toxoide
tetánico y toxoide diftérico (vacuna Td) puede recibir la vacuna Tdpa, sin tomar en
consideración el tiempo transcurrido desde que recibió Td. Preferentemente despues de
la semana 20 de gestación.

Realizar tamizaje para bacteriuria asintomática con Examen General de Orina (EGO) entre
las 12 y las 16 semanas de la gestación.
El exámen general de orina se realizará en seguimiento a las 18 - 20 semanas y entre la 32
– 34 semanas de gestación.

ECOGRAFIA

En el primer trimestre:

Se recomienda realizar esta exploración es entre la semana 11 y la 13.6, coincidiendo con

el tiempo de realización del cribado combinado.

Se considera que a finales de la semana 12 es la edad gestacional óptima para realizar la

ecografía de primer trimestre.

 Identificar el número de embriones/fetos.

 En caso de gestaciones múltiples, identificar el número de placentas y bolsas
amnióticas.
 Identificar el latido cardíaco embrionario/fetal. Su presencia es la prueba definitiva
más precoz de que la gestación es viable, pudién- dose detectar por ecografía
transvaginal desde la aparición del tubo cardíaco 21 días después de la
fecundación (al inicio de la semana 6). Esto corresponde con un embrión de 1,5-2
mm
 Datar correctamente la gestación mediante la longitud craneocau- dal (LCC o CRL,
del inglés crown-rump length), que es el parámetro más sensible

Ojo La evidencia sugiere que el ultrasonido de primer trimestre, es un predictor más

preciso de la edad gestacional que la fecha de la FUM, sin embargo, si no se cuenta con
ultrasonido, la estimación de la edad gestacional y la fecha probable de nacimiento debe
ser calculada a partir del primer dia de la última menstruación.
Segundo trismestre:

La ecografía de segundo trimestre se realiza alrededor de la semana 20, entre la 18 y la

21.6

- Esta exploración ecográfica tiene como principal objetivo el estudio de anomalías

estructurales
Caso de no disponer de ella, la ecografía del segundo trimestre también es útil para datar
o establecer la edad gestacional, aunque el margen de error será algo mayor que en el
primer trimestre, variando entre 7-10 días si se utilizan conjuntamente todas estas
biometrías: diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), longitud femoral (LF) y
circunferencia abdominal (CA).

Ecografía de tercer trimestre

La ecografía de tercer trimestre se realiza entre las 34 y 36.6 semanas. Los objetivos
fundamentales son:
 Identificar la vitalidad y la estática fetales.
 Estimación del crecimiento fetal.
 Diagnóstico de anomalías de la localización placentaria (placenta previa).
 Diagnóstico de anomalías del volumen de líquido amniótico.
 En los casos indicados, estudio Doppler de los flujos fetoplacentarios.
 Esta ecografía es especialmente útil para el diagnóstico de las restricciones del
crecimiento intrauterino.

El uso rutinario del examen por ultrasonido en el tercer trimestre no es recomendado para
calculo de edad gestacional.

Por que no es fiable en el tercer trimestre un US?

La evaluación de la edad gestacional por ultrasonido en el tercer trimestre (28.0 hasta la
40 semanas) es el método menos fiable, con una variación de + 21- 30 dias.
Debido al riesgo de datar a un feto como pequeño, basado en el reporte de ultrasonido de
tercer trimestre, las decisiones o intervenciones médicas no deben basarse en un único
utrasonido de tercer trimestre, por lo que es necesario repetirlo en un intevalo de tiempo
(15 días) para estimar el intervalo de crecimiento.

Se recomienda el cribado de la longitud cervical (en las unidades que cuenten con el
recurso) por ultrasonido endovaginal en las mujeres con embarazo y factores de alto
riesgo para parto pretérmino.

Es recomendable la verificación de los signos vitales, incluyendo la presión arterial

en todas las consultas prenatales.
Es recomendable mantener cifras de presión arterial durante el primer trimestre:
 Sistólica: 115 a 120mmHg
 Diastólicas: 65 a 80 mmHg.

La persona embarazada diagnosticada con hipertensión en el embarazo o con riesgo

elevado para el desarrollo de preeclampsia, es recomendable solicitar pruebas para la
medición de proteinuria (recolección de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de
proteinuria) en cada visita de control prenatal.

La medición del fondo uterino, constituye un primera herramienta de detección en la

persona embarazada con sospecha de alteración en el crecimiento fetal.

Se recomienda la ascultación de la frecuencia cardiaca fetal en cada consulta prenatal.

El conteo de 10 movimientos fetales en un periodo de 2 horas ofrece un beneficio como

prueba de corta duración.

Se sugiere el monitoreo de los movimientos fetales comenzando entre la semana 26 a 32

hasta el término en la persona con embarazo y factores de riesgo perinatal adverso.