Luna y Salles 15.01 2

Primera edición en
FLORENCIA LUNA Primera edición en

ARLEEN L. F. SALLES
BIOÉTICA: NUEVAS
REFLEXIONES SOBRE
DEBATES CLÁSICOS
Con colaboraciones de
MARÍA VICTORIA COSTA, SUSANA SOMMER
D.R. © 2008, FONDO DE CULTURA ECONÓMICA DE ARGENTINA, S.A.
Y GRACIELA VIDIELLA El Salvador 5665; 1414 Buenos Aires, Argentina
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ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA - PERÚ - VENEZUELA Hecho el depósito que previene la ley 11.723
VII. El aborto, por Arleen L. F. Salles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
VIII. Reproducción asistida y contexto local,

ÍNDICE por Arleen L. F. Salles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
IX. La clonación y el debate sobre células troncales,

Introducción, por Florencia Luna y Arleen L. F. Salles . . . . . . . 00 por Arleen L. F. Salles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
X. Genética: los desafíos de la información,

Primera parte por Florencia Luna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
BASES TEÓRICAS DE LA BIOÉTICA
I. Planteos clásicos y teoría de los principios, Cuarta parte

por Florencia Luna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00 MÁS ALLÁ DEL PACIENTE
II. Enfoques éticos alternativos, por Arleen L. F. Salles . . . . . . 00 XI. Investigación, por Florencia Luna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
XII. La justicia en la salud, por Graciela Vidiella . . . . . . . . . . . 00

Segunda parte
MOMENTOS DE DECISIONES
Apéndice: Mujeres en América Latina:
algunos desafíos éticos, por Susana Sommer . . . . . . . . . . . 00
III. La relación médico-paciente, por Arleen L. F. Salles . . . . . . 00
Datos de las colaboradoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

IV. El manejo de la información médica:
el consentimiento informado y la confidencialidad,
por María Victoria Costa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
V. Problemas al final de la vida: el suicidio asistido,

por Florencia Luna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
Tercera parte
ELIGIENDO EL FUTURO
VI. Una reseña sobre la anticoncepción,

por Arleen L. F. Salles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00
7
Dedicamos este libro a Felicitas y María,
a Gabriela y Giselle, queridas amigas que la vida quiso
que también fueran nuestras hermanas.
12 BIOÉTICA
En segundo lugar, hemos intentado reflejar la distinción entre

los planteos clásicos de la bioética y otros planteos alternativos
que se han generado recientemente. Los que denominamos clási-
INTRODUCCIÓN cos se caracterizan en general por presentar análisis que están
fundados en consideraciones tales como “autonomía”, “conflicto
de derechos” y “paternalismo”, y típicamente invocan principios
LA BIOÉTICA, en tanto disciplina que se ocupa de los temas éticos para resolver cuestiones espinosas. En cambio, los que llamamos
planteados en el ámbito de la salud, ejemplifica la tendencia de las planteos alternativos recientes tienden a introducir todo un espec-
sociedades contemporáneas occidentales a reflexionar sobre las tro de consideraciones culturales, económicas y de género que ne-
decisiones públicas y privadas, y la calidad moral de las acciones cesariamente implican una reflexión mucho más contextualizada
de las personas. Este tipo de actividad requiere la clarificación de acerca de los temas en cuestión.
situaciones dilemáticas, la comprensión de los contextos sociales y Estos planteos alternativos vienen de la mano de perspectivas
culturales en las que surgen, y la identificación de los supuestos filosóficas diversas. Algunos, como la de la teoría de la virtud, tie-
valorativos en las posiciones normativas dominantes. nen su raíz en concepciones antiguas y en las últimas dos décadas
En este volumen exploramos un abanico de cuestiones bioéti- han comenzado a ser utilizados en la discusión de cuestiones
cas que generan una preocupación creciente a escala mundial. No como el aborto, la eutanasia y las técnicas de reproducción asis-
todas ellas afectan a todos los seres humanos de la misma manera. tida. Otros son relativamente nuevos, en el sentido de haber sido
Sin embargo, su discusión ética pone de manifiesto e ilumina con- filosóficamente articulados en el pasado reciente. Entre estos últi-
cepciones diversas sobre lo correcto y lo incorrecto, y sobre como mos se encontrarían planteos basados en nociones como la del
definir el bien de los involucrados, sean estos individuos particu- cuidado o consideraciones de género. Más allá de las diferencias
lares o grupos sociales. Nuestra meta en este sentido es doble. Por existentes entre ellos, lo que los planteos más recientes tienen en
un lado, queremos presentar un panorama que incentive a la for- común es que han producido un impacto fuerte en el discurso
mación de una actitud crítica y reflexiva, y que promueva la capa- bioético y han llevado a un refinamiento de la disciplina.
cidad de interrogar. Por otro, esperamos que el material incluido Al marcar la distinción entre los planteos clásicos y los actua-
lleve al lector a ulteriores exploraciones de los problemas éticos y les, no pretendemos que se concluya que los primeros han sido
sus implicancias a nivel individual y social. superados. La cuestión de si se debe respetar el derecho de las
El título elegido para este volumen Bioética: nuevas reflexiones personas a tomar decisiones sanitarias, por ejemplo, sigue siendo
sobre debates clásicos ilustra nuestro enfoque. En primer lugar, la tan significativa y apremiante ahora como en los comienzos de la
discusión de los diferentes temas no pretende simplificarlos o dar bioética. Lo que la distinción entre los planteos clásicos y los ac-
soluciones fáciles. Por el contrario, hacemos hincapié en que se tuales expone es cómo la disciplina ha ido transformándose. La
trata de cuestiones sumamente controvertidas y complejas, que presencia de nuevos elementos de reflexión la ha enriquecido y, al
confrontan a personas con cosmovisiones diferentes y que llevan mismo tiempo, la hace más compleja.
a interpretaciones múltiples y a posturas muchas veces opuestas. Finalmente, hemos tratado, en la medida de lo posible, de si-
Aun cuando existe consenso respecto al carácter moral de una tuar la discusión de los temas en la realidad latinoamericana. Es-
práctica, éste frecuentemente puede resultar frágil. tamos convencidas de que los problemas éticos planteados por la
11
INTRODUCCIÓN 13 14 BIOÉTICA
escasez de recursos sanitarios, los desafíos de las nuevas técnicas bro implicaron fuertes cambios en la teoría misma y cuáles fue-
reproductivas, la legalidad o ilegalidad de la práctica del aborto, y ron las fuentes de tales modificaciones. Su objetivo es exhibir la
la pobreza que hace que segmentos importantes de la población complejidad de esta propuesta frente a la versión simplista e in-
no reciba atención médica básica reaparecen como una constante adecuada que se ha popularizado.
en todos los países. Sin embargo, estos temas están culturalmente En el segundo capítulo “Enfoques éticos alternativos”, Arleen
situados e influenciados por diversas tradiciones, costumbres y L. F. Salles hace una revisión de un conjunto de propuestas que
valores, por lo cual una mirada contextual es beneficiosa. Nuestro ponen en tela de juicio la eficiencia de la teoría de los principios y
objetivo es reconocer y hacer justicia a esa situación de los proble- de los modelos deductivistas del razonamiento moral. Estas pro-
mas que presentamos. puestas alternativas se caracterizan por poseer fuertes elementos
Este libro está compuesto por cuatro partes y un apéndice. La particularistas, ya que en principio rechazan la idea de que se
parte I, “Bases teóricas de la bioética”, constituye el marco teórico puede codificar la moralidad en forma sistemática. Salles presenta
y conceptual dentro del cual discurren los debates que le siguen. y evalúa al enfoque de la virtud, el comunitarismo, el narrati-
Consideramos que brindar las bases teóricas de la bioética tiene vismo, la casuística, la ética del cuidado y la ética feminista, mos-
fundamental importancia sobre todo para aquellos que se acercan trando el impacto que cada una de estas vertientes ha tenido en la
a esta área desde una formación práctica. Permite entender cuál es reflexión bioética.
el fundamento teórico de una decisión y cómo se relaciona con Cabe destacar que en la discusión sobre las teorías y los enfo-
otros conceptos básicos. Por ello, la primera parte del volumen, ques bioéticos se suele hacer una distinción entre lo que se ha lla-
compuesta de dos capítulos, propone una presentación de los en- mado reflexión de primera generación y reflexión de segunda ge-
foques teóricos más influyentes en la disciplina. neración.1 La primera se caracteriza por articular y desarrollar
En el capítulo “Planteos clásicos y teoría de los principios”, una diversidad de teorías y métodos ampliamente utilizados en
Florencia Luna comienza esquematizando las teorías clásicas de la bioética, entre los que se cuentan, por ejemplo, la teoría de los
la ética retomadas en un primer momento de la bioética: el utili- principios, la casuística y la ética del cuidado. En este nivel de re-
tarismo y el deontologismo, para luego explorar la teoría de los flexión se marcan las características de cada método y se acen-
principios, una de las que mayor aceptación ha tenido en la bioé- túan sus diferencias: el objeto es distinguir claramente cada uno
tica. Analiza, en primer lugar, por qué surge la teoría de los prin- de los enfoques.
cipios en tanto una primera respuesta frente a los clásicos inten- La reflexión de segunda generación no se concentra en las di-
tos de análisis que propuso la ética. Se pregunta cuáles pueden ferencias entre métodos sino que busca subrayar las similitudes y
ser los factores que han llevado a su gran aceptación y populari- los rasgos comunes entre varios de ellos. En este caso, el objetivo
zación, y por qué durante cierto período pareció ser la respuesta es descubrir hasta qué punto tales coincidencias pueden ser con-
paradigmática de la bioética. En segundo lugar, la autora expone sideradas condición de posibilidad del razonamiento bioético.
la versión actual de la teoría de los principios tal como la sostie- Los dos capítulos teóricos con los que iniciamos el volumen se
nen Tom Beauchamp y James Childress, analizando su coheren- enmarcan principalmente dentro de una reflexión de primera ge-
cia interna y la evolución que esta propuesta ha sufrido durante
las diferentes reediciones de su referente bibliográfico: Principios 1 Véase Mark Kuczewski, “Introduction”, en Kennedy Institute of Ethics Jour-
de ética biomédica. Luna muestra cómo ciertas ediciones de ese li- nal, 10:4, 2000, p. 4.
neración. Sin embargo, la discusión de los métodos y las teorías las razones más significativas en su favor remiten a evitar daños a
bioéticas presentada sugiere recursos ricos para una reflexión de los pacientes. Asimismo, ofrece una reseña del debate en torno a
segunda generación. las condiciones bajo las cuales los profesionales de la salud po-
Las segunda, tercera y cuarta partes del libro brindan análisis drían ser eximidos de sus obligaciones de confidencialidad, seña-
de problemas concretos. La segunda, “Momentos de decisiones”, lando la importancia de políticas institucionales y públicas para el
examina el tema del encuentro clínico y las decisiones que enfren- manejo de la información. La autora concluye que el respeto a la
tan tanto médicos como pacientes. Se inicia con el capítulo “La rela- confidencialidad no debería ser considerado sólo una obligación
ción médico-paciente”, que trata sobre la discusión de un tema que de los médicos sino también de las instituciones que tienen acceso
tiene gran actualidad y urgencia en la práctica médica. Allí, Salles a la información médica, tal como hospitales, clínicas, farmacias,
comienza exponiendo el papel que las nociones de autonomía y obras sociales o seguros de salud.
paternalismo han jugado en la formulación de diversos modelos de El tercer capítulo de esta parte, escrito por Florencia Luna, se
la relación medico-paciente. Luego de presentar aquellos que han centra en la eutanasia voluntaria y el suicidio asistido por el mé-
tenido mayor impacto en la discusión, bosqueja la discusión en dico. Tal como lo plantea el título del capítulo, “Problemas al final
torno del poder médico y el tema del desarrollo del carácter del de la vida: el suicidio asistido”, éste presenta, en primer lugar, los
profesional de la salud. El capitulo concluye con una revisión de principales argumentos en los que se basan las posiciones a favor
otros temas relacionados que, aunque en general han recibido me- y en contra del suicidio asistido por el médico que aparecen en la
nos atención, plantean cuestiones dignas de ser discutidas. literatura “clásica” de la bioética, para luego dar un segundo paso
El segundo capítulo de esta parte, escrito por María Victoria y analizar los mismos a la luz del contexto latinoamericano. ¿Po-
Costa, se ocupa de dos obligaciones morales básicas de los profe- drían estas prácticas aceptarse e implementarse en algunas socie-
sionales de la salud con respecto al manejo de la información mé- dades de América Latina?
dica y la toma de decisiones terapéuticas: el consentimiento infor- La tercera parte del libro, “Eligiendo el futuro”, reúne cuatro
mado y la confidencialidad. Luego de ofrecer una breve reseña capítulos cuyo eje fundamental es el examen de las técnicas y prácti-
histórica del surgimiento de la doctrina moral y legal del consenti- cas que brindan al ser humano la posibilidad de elegir el propio fu-
miento informado, Costa analiza los posibles fundamentos éticos turo y el de su familia. Se abre con “Una reseña sobre la anticoncep-
de la exigencia de obtenerlo y los principales requisitos que debe- ción”. ¿Por qué es que algunas personas se oponen a ella? ¿Existe
rían satisfacerse para lograr un consentimiento válido. Teniendo un derecho a controlar la reproducción? ¿Qué implica y qué se re-
en cuenta las dificultades propias de la atención médica en países quiere para su ejercicio? ¿Cuáles son los discursos predominantes
latinoamericanos, sostiene que la exigencia de buscar el consenti- respecto de la anticoncepción y qué objetivo tienen? Los comporta-
miento informado de los pacientes se mantiene aun ante las difi- mientos reproductivos de las personas poseen un significado que en
cultades que plantean la escasez de recursos económicos y de per- gran medida está moldeado por diversas instituciones sociales. La
sonal para la atención médica, como así también las diferencias revisión de estas cuestiones, presentada por Salles, tiene como ob-
culturales que pueda haber entre médicos y pacientes. jeto aportar elementos para una discusión renovada del tema.
Con respecto a la confidencialidad de la información médica, En el capítulo siguiente, “El Aborto”, Salles se concentra en
Costa evalúa los principales argumentos que han sido ofrecidos el debate moral en torno a esta práctica. Nota que la discusión ha
en apoyo de las prácticas de la confidencialidad, sosteniendo que sido típicamente concebida de manera limitada y antagónica: se
contraponen los derechos fetales a los maternales y se olvidan Finalmente, en el último capítulo de esta tercera parte del vo-
otras consideraciones. Salles comienza con una reseña de la dis- lumen, Luna considera, en primer lugar, el manejo de la informa-
cusión “tradicional” sobre el aborto, examinando la postura libe- ción genética, las implicancias de las intervenciones genéticas y
ral, la conservadora y la moderada. A continuación, ofrece un cuestiones que involucran problemas de justicia. En segundo lu-
examen crítico de otros elementos a los cuales se les esta empe- gar, analiza algunos de los problemas legales, éticos y sociales que
zando a dar un lugar en la discusión. El capítulo cierra con un suceden en los países en vías de desarrollo, así como ciertas para-
análisis de los temas éticos planteados por distintas políticas pú- dojas que genera la introducción de algunas de estas técnicas en
blicas respecto del aborto. contextos sociales como el de América Latina.
En el octavo capítulo, “Reproducción asistida y sabor local”, La cuarta parte, “Más allá del paciente” está integrada por
Luna se concentra en la reproducción asistida teniendo en cuenta dos capítulos. En el que se reflexiona sobre ética de la investiga-
algunos de los componentes que aparecen en América Latina. Ex- ción, Luna expone el desarrollo que ésta ha sufrido. Su tesis es
pone muy esquemáticamente algunos de los argumentos a favor y que la ética de la investigación pasó de centrarse en problemas
en contra de las técnicas de reproducción asistida. Luego pasa a relacionados con la autonomía y el consentimiento informado a
una segunda etapa de análisis ético que consiste en examinar la cuestiones más amplias, que involucran sus condiciones de posi-
influencia sutil del contexto social y cultural a la hora de imple- bilidad. Esto es, actualmente se debaten problemas de justicia, de
mentar las nuevas técnicas de reproducción asistida, y evaluar las obligaciones durante y después de las investigaciones, así como
consecuencias que esto tiene en nuestras sociedades latinoameri- las responsabilidades de los investigadores y los financiadores.
canas. Para ello, se tiene en cuenta particularmente la prevalencia Los planteos más recientes brindan mucha importancia a la situa-
de la infertilidad secundaria en la región y sus principales causas. ción de las sociedades periféricas, con poblaciones vulnerables,
Por estas razones, se argumenta a favor de la importancia de con- para las cuales el consentimiento informado es sólo el paso inicial
siderar las técnicas de reproducción asistida como parte integral de un proceso mucho más complejo y difícil. A fin de mostrar
de la salud reproductiva, en la cual prime una actitud totalizadora este desarrollo, Luna analiza el tipo de casos que resultaron cen-
y de respeto hacia la mujer. trales en una primera época, aquellos que tienen relevancia ac-
En el noveno capítulo, Salles expone las cuestiones éticas tualmente, los actores de las investigaciones y los análisis éticos
planteadas por la clonación y sus potenciales usos. En la primera involucrados.
parte se presentan los argumentos más comunes a favor y en con- Del derecho a la salud se ocupa la contribución de Graciela
tra de la clonación reproductiva. En la segunda, se bosqueja la dis- Vidiella. ¿Existe una obligación por parte del Estado de atender a
cusión respecto de la utilización terapéutica de la práctica en par- la salud de sus ciudadanos? Si se responde afirmativamente, será
ticular para producir embriones de los que se podrían derivar necesario determinar cuáles son las características, alcances y lí-
células troncales. La ventaja de las células obtenidas de embriones mites de tal derecho, así como justificar criterios razonables que
(a diferencia de aquellas obtenidas de adultos) radica en su plasti- permitan determinar las prioridades en los servicios a brindar. En
cidad para dar origen a otro tipo de células. Pero la derivación de este capitulo, Vidiella selecciona tres teorías de justicia: la del justo
células troncales lleva necesariamente a la destrucción del em- título de Robert Nozick, la justicia como equidad de John Rawls y
brión. ¿Es este uso moralmente legítimo? ¿Qué marcos conceptua- la teoría de la igualdad compleja de Michel Walzer. El motivo de
les se utilizan para debatir este tema? la elección fue presentar tres posiciones diferenciadas y de gran
influencia en el pensamiento ético político contemporáneo. Luego elaborados individualmente por cada autora, fueron revisados y
de ofrecer sus lineamientos generales, se examinan algunas de sus comentados por ambas. Esperamos que esta nueva propuesta
aplicaciones al ámbito de la salud. conjunta, fruto de la experiencia adquirida desde la publicación
El volumen termina con un apéndice escrito por Susana Som- de nuestra primera compilación en 1995, refleje la evolución de
mer, quien presenta una visión global de la situación de las muje- nuestras ideas en torno a los temas discutidos y nuestra vincula-
res en el contexto de la salud, enfatizando la dimensión activista ción con la problemática latinoamericana.
del movimiento femenino y sus logros en la práctica.
El libro, por un lado, recorre el vasto espectro que abarca la
bioética. Por otro, permite una flexibilidad en su uso: puede utili-
zarse como texto básico para una primera aproximación general
a la bioética, pero también constituye un recurso rico para un
análisis profundo de temas más específicos dentro de la disci-
plina. En ese sentido, cabe señalar que en cada capítulo se pre-
sentan no sólo exhaustivos análisis y actualizados del tema en
cuestión, sino también notas con una extensa bibliografía que se-
ñalan caminos de investigación ulteriores. Asimismo, es necesa-
rio destacar que los dos primeros capítulos, mas allá de brindar
las bases para la discusión de los temas aplicados que le siguen,
ofrecen una rica visión del estado actual de la discusión teórica
dentro de la disciplina.
Quisiéramos agradecer muy especialmente a María Victoria
Costa, Graciela Vidiella y Susana Sommer por su participación en
este volumen y por su buena voluntad para revisar y discutir sus
contribuciones. También a Hans Van Delden quien permitió que
se utilizara en el capítulo sobre eutanasia parte de un material es-
crito en forma conjunta con Florencia Luna. Finalmente, no quere-
mos dejar de valorar a Julieta Arosteguy por su minucioso trabajo
de revisión editorial de los capítulos. Además, Luna desea recono-
cer a la John Simon Guggenheim Memorial Foundation, gracias a
cuya beca durante el período 2006-2007 pudo completar la última
parte de este libro.
Esta es la tercera “coproducción” de Florencia Luna y Arleen
L. F. Salles. A diferencia de las anteriores, no se trata de una com-
pilación de artículos previamente publicados, sino de un texto
compuesto en su totalidad por capítulos originales que, aunque
PRIMERA PARTE
BASES TEÓRICAS DE LA BIOÉTICA
24 BASES TEÓRICAS DE LA BIOÉTICA
ción de la ética cuando comienza a surgir la bioética como disci-

plina así como la tensión presente en sus dos teorías éticas para-
digmáticas. Si bien a lo largo de la historia se dieron varias pro-
I. PLANTEOS CLÁSICOS puestas teóricas en ética, dos posiciones se presentan como
Y TEORÍA DE LOS PRINCIPIOS antagónicas y hasta complementarias entre sí: el utilitarismo y el
deontologismo, este último fundamentalmente representado por
Florencia Luna la teoría kantiana. Así este capítulo comenzará exponiendo, en
primer lugar, los principales rasgos del utilitarismo para abordar
luego la presentación del deontologismo.
1. INTRODUCCIÓN Luego se expondrá y analizará la versión actual de la teoría
de los principios tal como la sostienen Tom Beauchamp y James
La vida contemporánea enfrenta una variedad de problemas y di- Childress, su coherencia interna y la evolución que esta propuesta
lemas que generan gran perplejidad y dificultades en las personas teórica ha sufrido durante las diferentes reediciones de su refe-
que tienen preocupaciones éticas. Éstas pueden ir desde la admi- rente bibliográfico, titulado Principios de ética biomédica. Se inten-
sibilidad de la investigación con células embrionales o de la clona- tará mostrar cómo ciertas ediciones del libro implicaron fuertes
ción, pasando por decisiones al final de la vida como lo es la euta- cambios en la teoría misma y cuáles fueron las fuentes de tales
nasia voluntaria, y por la aceptación o el rechazo del aborto. La modificaciones. El objetivo último del presente capítulo es exhibir
bioética es una de las disciplinas que intenta ayudar a reflexionar la complejidad y los problemas de esta propuesta frente a la ver-
sobre estas cuestiones. Frente a las polémicas que generan algu- sión inadecuada que se ha popularizado.
nos de estos dilemas, las bases teóricas sobre las cuales se fundan Vale la pena señalar que esta teoría ha sido simplificada, por
las respuestas que se esgriman resulta fundamental. Para ello toda lo cual en general no se la conoce bien ni se está al corriente de los
reflexión seria en bioética necesita apoyarse en teorías éticas así cambios a los que fue sometida a lo largo de sus nuevas ediciones.
como en elaboraciones teóricas propias de esta área. A su vez, cabe destacar que la misma ha generado fuertes resis-
En consecuencia, en este capítulo, se analizará por qué surge tencias. Se plantearon críticas internas, que son aquellas que se ve-
la teoría de los principios como una primera respuesta teórica de rán en este capítulo, y críticas externas, que serán exploradas en el
la bioética frente a los clásicos intentos de análisis que propuso la próximo. Articular estas críticas permite exponer las principales
ética. Se explorará, entonces, una de las teorías que mayor acepta- teorías éticas y bioéticas. No es el objetivo de este libro presentar
ción ha tenido en la bioética, tomando a la teoría de los principios exhaustivamente tales teorías o propuestas, sino más bien esque-
como eje de los dos primeros capítulos, ya que consiste –además- matizar algunos puntos que permitan explicitar su posterior in-
en una excelente herramienta pedagógica. Así pues, se comenzará fluencia en la bioética.
indagando los factores que han llevado a su gran aceptación y po- Así, a través de la presentación, análisis y crítica de la teoría
pularización y por qué durante cierto período pareció ser la res- de los principios, lo que se pretende es dar cuenta de una serie de
puesta paradigmática de la bioética. análisis teóricos y propuestas que son básicos para poder com-
Para comprender por qué la teoría de los principios tiene prender en qué consiste la teoría bioética.
tanta aprobación, resulta conveniente analizar cuál era la situa-
23
PLANTEOS CLÁSICOS Y TEORÍA DE LOS PRINCIPIOS 25 26 BASES TEÓRICAS DE LA BIOÉTICA
2. TEORÍAS CONSECUENCIALISTAS: EL UTILITARISMO otros. En tales casos, debemos elegir aquella que promueva la ma-
yor cantidad neta de felicidad para el mayor número de personas.4
Una de las teorías que mayor influencia ha tenido y tiene actual-
mente en los análisis éticos es el utilitarismo. Los orígenes clásicos
del utilitarismo se encuentran en los escritos de David Hume (1711- 2.1 Otros rasgos
1776), Jeremy Bentham (1748-1832) y John Stuart Mill (1806-1873).
El utilitarismo es un tipo de teoría consecuencialista. El tér- El utilitarismo es un intento de clarificar y sistematizar un princi-
mino “consecuencialismo” se ha aplicado a aquellas teorías que pio no articulado de nuestra vida moral: la importancia que tienen
consideran una acción correcta o incorrecta en función del equili- las consecuencias de nuestras acciones, sobre todo cuando pensa-
brio entre sus buenas y malas consecuencias. mos que éstas pueden causar un gran daño o sufrimiento.
Así, los utilitaristas sostienen que la corrección moral de las Además, esta teoría refleja un aspecto importante de la acti-
acciones se determina por sus consecuencias y no por sus caracte- tud moral: mejorar la suerte de los seres humanos. Como se preo-
rísticas intrínsecas. En estas teorías, los criterios de obligación y cupa por el bienestar de todas las personas, pretende mejorar la
corrección dependen de y están subordinados a los conceptos del condición humana. Aquellos que son indiferentes al sufrimiento
bien. Un acto correcto es aquel que, desde una perspectiva imper- de sus semejantes o de los efectos de sus acciones en ellos, parecen
sonal, otorga igual importancia a cada una de las partes afectadas representar el paradigma de alguien que no tiene moral.
y obtiene el mejor resultado de todos los posibles.1 Por otro lado, el utilitarismo no admite prohibiciones morales
El utilitarismo se basa en un único principio básico: el princi- arbitrarias. Por ejemplo, todos en algún momento hemos tenido
pio de utilidad, el cual establece que debemos proceder obte- que tratar con personas que opinaban que determinado tema –la
niendo el máximo beneficio posible para el mayor número de per- homosexualidad, cierto tipo de baile, etc.– era moralmente inco-
sonas. O, en su defecto, el menor perjuicio posible. En palabras de rrecto, pero que al mismo tiempo eran incapaces de señalar las
Mill, el principio de la mayor felicidad sostiene que las acciones consecuencias nocivas que se derivaban de ello. El utilitarismo
son justas en la proporción con que tienden a promover la felici- exige a todo el que condene algo como moralmente incorrecto que
dad e injustas en cuanto tienden a producir lo contrario.2 muestre a quién perjudica. Así este enfoque resultó, histórica-
Para Mill el bien es la felicidad y lo correcto aquello que pro- mente, bastante progresista.5
mueve el bien. Contrariamente, la incorrección de una acción está Un error frecuente de interpretación radica en considerar que
determinada por su falta de felicidad o utilidad.3 Las acciones pue- el utilitarismo es una doctrina que promueve el egoísmo, esto es,
den generar tanto felicidad para algunos como desdicha para que pregona “la mayor utilidad para mí”. Esto no es así. Por el
contrario, el utilitarismo es una teoría imparcial. Se debe recordar
1 Tom Beauchamp y James Childress, Principles of Biomedical Ethics, 4º edi- que se trata de un planteo que prioriza la felicidad o el bienestar
tion, Nueva York, Oxford University Press, 1999, p. 45. [Trad. esp.: Principios para el mayor número de personas y uno cuenta como sólo uno
de ética biomédica (4ª edición), Barcelona, Masson, 1999].
2 John Stuart Mill, El utilitarismo, Madrid, Ediciones Orbis-Hyspamérica, 4
A lo largo de esta presentación, se tomarán como equivalentes términos
1985, p. 139. como “felicidad”, “bienestar”, “placer” o “utilidad”.
3 John Arras y Nancy Rhoden, Ethical Issues in Modern Medicine (3º edition), 5 Will Kymlicka, Filosofía política contemporánea, Barcelona, Ariel, 1995, pp.
California, Mayfield Publishing Company, 1989, pp. 7 y 8. 24 a 31.

más. Así, hay que considerar a todas las partes. Ninguna persona Mill, quienes son considerados hedonistas porque conciben a la
tiene un estatus privilegiado. Además, se debe tener en cuenta las utilidad en términos de felicidad o placer.9 Bentham señaló que ju-
consecuencias a corto y a largo plazo. Por ejemplo, esta teoría es- gar con alfileres es tan bueno como la poesía si proporciona la
taría en contra de administrar una poderosa droga contra el dolor misma intensidad y duración del placer. En este punto, Mill dife-
que aliviará inmediatamente un sufrimiento intenso al costo de rirá. Este último distinguió entre placeres intelectuales y placeres
crear uno mayor si se sabe que probablemente genere una adic- sensuales, e introdujo elementos cualitativos en la evaluación de
ción posterior. los mismos. En efecto, en contraposición a la posición de Ben-
El utilitarismo permite distinguir entre los actos y el carácter tham, señaló que es mejor ser Sócrates insatisfecho que un cerdo
del agente.6 Las consideraciones de las intenciones, sentimientos o satisfecho.10
convicciones del agente son irrelevantes respecto de la pregunta b) La utilidad no hedonista de estados mentales: aquí se rechaza la
acerca de cuál es la acción correcta a realizar. Al respecto, dice idea de que basta con un solo estado mental como la felicidad
Mill, “el que salva a otra persona que se ahoga, hace lo que es mo- para maximizar la utilidad. Se señala que existen muchas expe-
ralmente justo, bien sea su motivo el deber, bien sea la esperanza riencias valiosas y que deberíamos abogar por un abanico de esta-
de ser pagado por el esfuerzo”.7 dos mentales valiosos.
Estas dos primeras posiciones sostienen que el concepto de
utilidad debe ser agente-neutral, esto implica que no debe variar
2.2. Diferentes versiones del utilitarismo de persona a persona.
Robert Nozick criticó esta segunda versión: el utilitarismo de
El utilitarismo ha sufrido fuertes críticas internas y externas, algu- estados mentales, que valora las experiencias subjetivas. Para ello
nas de las cuales llevaron a reformulaciones de esta doctrina. Así propuso imaginar una “máquina de las experiencias”, un aparato
surgen diversos tipos de propuestas utilitaristas. Se esquematiza- creado por unos neurofisiólogos que suministrarían drogas para
rán algunas versiones con el objetivo de mostrar cómo esta teoría crear estados mentales más placenteros. Así objeta Nozick:
se fue modificando y complejizando. Se verá más adelante que al-
gunas de ellas tuvieron fuerte influencia en la propuesta de Beau- si el placer fuera el principal bien del hombre, todos nos ofrecerí-
champ y Childress, y en la bioética en general. amos para ser conectados de por vida a tal aparato. Pero lo cierto
Un punto fundamental que llevó a reformulaciones es el con- es que muy poca gente lo haría. Lo que queremos en la vida es
cepto de utilidad. El filósofo canadiense Will Kymkicka distingue
al menos cuatro posiciones.8 9 Debe distinguirse el hedonismo valorativo –que hace afirmaciones acerca
a) El hedonismo del bienestar: ésta fue la primera formulación y de lo valorable intrínsecamente– del hedonismo psicológico –que afirma que
las motivaciones de todas las acciones humanas, en último término, se basan
sostiene que la experiencia o sensación de placer es el principal en alcanzar el placer y evitar el dolor–. Se puede sostener lo primero y negar lo
bien de la persona. Corresponde a las posiciones de Bentham y segundo.
10 “Es del todo compatible con el principio de utilidad el reconocer el hecho
6 John Arras y Nancy Rhoden, op. cit., p. 8. de que algunos tipos de placer son más deseables y valiosos que otros. Sería
7 John S. Mill, op. cit., p. 148. Se trata de una alusión directa a la moral kan- absurdo que mientras al examinar todas las demás cosas se tiene en cuenta la
tiana. Véase más adelante la contraposición entre ellos. calidad además de la cantidad, la estimación de los placeres se supusiese que
8 Will Kymlicka, op.cit., pp. 24 a 31. dependía tan sólo de la cantidad”. John S. Mill, op. cit., p. 48.
algo más que la consecución de cualquier tipo de estado mental o de costo y beneficio. En efecto, las preferencias subjetivas pueden
disfrute de esta clase… no queremos tener solamente la experien- no definir aquello que es objetivamente bueno para nosotros. Re-
cia de escribir poesía, queremos escribir poesía.11 conocer este problema dio lugar a otra propuesta:
d) Las preferencias informadas: esta última posición intenta re-
Es cierto que a veces sólo deseamos ciertas experiencias. Ésta es solver el problema de las preferencias erróneas, definiendo el
seguramente la razón por la que algunas personas se drogan. Pero bienestar como la satisfacción de las preferencias “racionales” o
nuestras actividades, cuando no estamos drogados, no son sólo “informadas”.
pobres sustitutos para alcanzar lo que las drogas nos pueden pro- Además de las diferencias en el concepto de utilidad, otras dife-
porcionar directamente.12 rencias sumamente significativas en las propuestas utilitaristas
Otras versiones más actuales no son agente-neutrales.13 En con- surgen en relación con la aplicación del principio de utilidad. Para
traposición a lo anterior, se plantea: todos los utilitaristas, el principio de utilidad es el recurso funda-
c) La satisfacción de preferencias: ésta explica la utilidad en tér- mental para determinar la corrección moral de las acciones. Sin
minos de satisfacción de preferencias. Para esta posición, por embargo, las diferencias surgen cuando se especifica en qué ins-
ejemplo, son las preferencias individuales las que deben determinar tancia se debe aplicar el mencionado principio. Si se lo aplica a las
la utilidad. Esta concepción ha sido defendida porque la elección acciones particulares, estamos en presencia de un utilitarismo de
de los valores de una persona parece estar profundamente afec- acto, que tiene lugar cuando se examinan los efectos o consecuen-
tada por las experiencias y deseos personales. El gran problema cias de los actos específicos e individuales caso por caso.
que enfrenta esta propuesta es cómo rechazar preferencias “mo- Si el principio de utilidad se aplica a reglas generales para de-
ralmente inaceptables”, “preferencias no equitativas”: por ejem- terminar si, en función de éstas, las acciones particulares son co-
plo, la de negar derechos a otras personas, el deseo de discriminar rrectas, nos enfrentamos a un utilitarismo de regla. Este último tipo
(entre otras cuestiones, que ciertos grupos sociales no se puedan de utilitarismo surge entre 1950 y 1960 como una forma “supe-
mudar a determinados barrios o que se les niegue tratamiento rior” del utilitarismo de acto.14 El mismo pide que evaluemos los
médico y educación). Frente a esta objeción, un no utilitarista res- efectos de las clases o tipos de actos, y no las consecuencias de ese
ponde señalando que tales preferencias son ilegítimas, por lo que acto en particular.
cualquier utilidad que pueda provenir de la satisfacción de tales El siguiente ejemplo ayudará a aclarar la diferencia. Considé-
preferencias no tiene peso moral, aun cuando no haya un perjui- rese el caso de un niño de 10 años con leucemia que probable-
cio directo. Pero un utilitarista de preferencia no puede argumen- mente morirá en los próximos seis meses. ¿Resulta correcto enga-
tar así. Otro problema para esta posición es que no se disponga de ñarlo respecto de su diagnóstico y pronóstico? El utilitarista de
la información adecuada o se hayan cometido errores en el cálculo acto intentará determinar qué alternativa, en esta situación en par-
ticular, maximizará la felicidad o minimizará el sufrimiento. Por
11 Robert Nozick, Anarchy, State and Utopia, Nueva York, Basic Books, 1974, ejemplo, para algunas familias y para sus niños la alternativa de
pp. 42-45. decir la verdad es lo que resultará más útil. En cambio, para otras
12 Will Kymlicka, op.cit., p. 26.
13 El filósofo australiano Peter Singer es un representante relevante de esta
posición en bioética. Véase, por ejemplo, Peter Singer, Ética práctica, Barcelona, 14 Mark Timmons, Moral Theory. An Introduction, Maryland, Rowman & Lit-
Ariel, 1988. tlefield Publishers, 2002, p. 138 y ss.

familias, la mentira piadosa será la acción que promueva el menor glas son amplias y flexibles, sostener el utilitarismo de regla pa-
sufrimiento. Según cuáles sean las circunstancias y la situación fa- rece llevar a una inconsistencia: el conjunto de reglas maximizará
miliar específica, el utilitarista de acto considerará cuál es la acción la utilidad, pero seguirlo implicará realizar acciones que no maxi-
correcta. El utilitarista de regla, en cambio, se preguntará qué polí- mizarán la utilidad. ¿Hasta qué punto no termina esta propuesta
tica, como regla general, maximizará la felicidad o minimizará el “adorando las reglas” y sometiéndose a ellas, cuando justamente
sufrimiento en aquellas situaciones que afectan a niños con enfer- la única regla a aceptar es el principio de utilidad y es a ésta a la
medades terminales. Si concluye que los efectos generales de se- que se puede llegar a desobedecer?
guir la regla “en casos tales como éste se debe decir la verdad” pro- Finalmente se puede formular algunas críticas externas con-
moverá la mayor utilidad o resultará más beneficiosa que la tra el utilitarismo de reglas. No se las planteará aquí ya que se ase-
contraria, entonces se debe adoptar tal acción como correcta en to- mejan a las de cualquier otra teoría basada en reglas, que se verá
dos los casos, independientemente de esa situación en particular.15 más adelante.17
Ambas posiciones emplean el principio de utilidad, pero la
primera lo aplica a las acciones particulares, mientras que la se-
gunda a clases o tipos de acciones. Lo que el utilitarista de regla 2.3. Objeciones al utilitarismo
sostiene es que se deben adoptar las reglas morales que promue-
van el principio de la mayor felicidad. Una de las ventajas de esta Se presentarán sólo algunas de las críticas más fuertes y frecuen-
propuesta es evitar el cálculo de las utilidades en cada acto parti- tes que se le plantean al utilitarismo de acto.
cular y el poder guiarse por estas reglas. Lo que no se aceptará es Un primer tipo de crítica –radical– señala que el utilitarismo
que se efectúen excepciones a la regla, aun si en ese caso en parti- no funciona. Se cuestiona su utilidad como procedimiento de de-
cular su violación incrementa la felicidad general. cisión. Aun si se sabe en qué consiste la felicidad (concepto desde
Como veremos en el próximo apartado, el utilitarista de regla ya muy discutible), no se puede estar seguro de que cierta acción
resuelve algunos de los problemas que enfrentan los utilitaristas producirá tales consecuencias. E, incluso si se llegara a saber, no
de acto (por ejemplo, respetar ciertas reglas de la moralidad coti- es posible tener certeza respecto de otras consecuencias a largo
diana, legitima las relaciones especiales como el respeto a las pro- plazo o efectos secundarios.18 Como ejemplo, se señala el caso de
mesas y obligaciones contraídas). También permite rechazar pre- la trágica e imprevista consecuencia de la talidomida en mujeres
ferencias ilegítimas ya que en general este tipo de acciones serían embarazadas. Esta droga se prescribió, especialmente en Europa,
contraproducentes. No obstante, es una cuestión muy discutible si en los años sesenta y tuvo como consecuencia serias malformacio-
la solución que brinda el utilitarista de regla no implica demasia- nes en los recién nacidos. Tanto las futuras madres como sus mé-
dos costos. Por un lado, algunos teóricos señalan que, al poder dicos pensaban que producirían efectos beneficiosos, sin conocer
describir las reglas de un modo muy detallado y rígido, el utilita- el sufrimiento que causaría a largo plazo.
rismo de reglas termina en un utilitarismo de acto.16 Pero si las re-
17 Véanse las críticas a las teorías basadas en reglas como, por ejemplo, las que
15 John Arras y Nancy Rhoden, op. cit., p. 8. señalan conflictos entre las reglas u obligaciones (cuando hay varias de éstas en el
16 David Lyons, Forms and Limits of Utilitarianism, Londres, Oxford Univer- sistema), problemas en la formulación de las mismas, etc. Consúltese en la sección
sity Press, 1965, cap. 4; Richard Hare, Freedom and Reason, Londres, Oxford 3.5 de este mismo capítulo, el apartado “Algunas objeciones a la teoría kantiana”.
University Press, 1963, pp. 130-136; Will Kymlicka, op. cit., pp. 41-43. 18 John Arras y Nancy , op. cit., p. 11.
El utilitarista puede responder que si bien es cierto que en al- Pero no son valorables per se, sino porque respetarlos incrementa
gunas circunstancias la falta de conocimiento empírico puede im- la suma de felicidad y hay una fuerte presunción de que no adhe-
pedir determinar cuál es la acción correcta, tales situaciones repre- rir a tales prácticas tendrá consecuencias negativas.
sentan casos extremos, muy inusuales. En general, en la mayoría Otra crítica aún más fuerte es la que objeta que el utilita-
de los casos, se sabe qué es lo que hará feliz a una persona o le rismo no da cuenta del hecho de que frecuentemente valoramos
brindará bienestar. Otra forma de defensa reside en distinguir en- ciertos actos porque son justos y no sólo porque maximizan la
tre utilitarismo de consecuencias actuales y utilitarismo de conse- felicidad. Se podría aplicar el principio de la mayor felicidad
cuencias probables,19 o proponer un enfoque del pensamiento para el mayor número de personas y llegar a la conclusión de
moral de dos niveles que permita que las reglas de la moralidad que la acción correcta es “sacrificar” a ciertos miembros de la so-
de sentido común provean la guía moral en la mayoría de las si- ciedad. Algunos utilitaristas han admitido las terribles conse-
tuaciones, y se reserve el uso del principio de utilidad para cir- cuencias que puede tener su teoría. Es el caso de John Jamieson
cunstancias de conflicto moral y falta de certeza.20 Carswell Smart quien analiza el caso de un sheriff de un pequeño
Un segundo tipo de crítica señala que el utilitarismo es inade- pueblo que puede prevenir serios levantamientos de la pobla-
cuado porque sostiene juicios que entran en conflicto con creencias ción si culpabiliza y ejecuta a un hombre inocente (un chivo ex-
morales fundamentales. Si alguien nos presta dinero, nos sentimos piatorio). Smart señala que si el utilitarista se opone al acto in-
obligados a devolverlo y sería incorrecto no hacerlo, aun si pode- justo deja de lado el utilitarismo, ya que matar al inocente
mos incrementar la felicidad general dando ese dinero a otra per- evitará decenas de muertes también inocentes. Pero aclara que
sona. En este sentido, con frecuencia, se mira hacia atrás y se consi- tal situación nunca sucederá de hecho, ya que hay una serie de
deran las deudas y obligaciones. Esto es, la moralidad cotidiana variables a tener en cuenta para respetar realmente el principio
reconoce a éstas como relaciones especiales que deben respetarse. utilitarista, por ejemplo, que el sheriff nunca sea descubierto, que
El utilitarista respondería concediendo que tenemos relacio- no haya consecuencias negativas en relación con la falta de res-
nes especiales con ciertas personas como resultado de acciones peto a la ley y las instituciones, que no se erosione la confianza
pasadas, pero que tales “relaciones” se fundan en consideraciones en la justicia, etc. Sin embargo, lo que el utilitarista debe admitir
de utilidad y, por lo tanto, pueden pasarse por alto en circunstan- es que es lógicamente posible que esta situación ocurra. Smart
cias excepcionales de utilidad. Por ejemplo, se puede decir que el argumenta que, si efectivamente se diera un caso así, también se-
doctor X tiene una obligación mayor hacia el paciente A que hizo ría terrible para el deontólogo permitir las cientos de venganzas
una cita con él que con el B que llegó de improviso. Sin embargo, y muertes que se generarían.21
si el paciente A requiere un examen de rutina y el B presenta una Frente a estas críticas, el utilitarista, nuevamente, señalará
situación de emergencia; el utilitarista señalará que el doctor X que se valora el tratamiento justo y equitativo hacia los otros por-
tiene una obligación mayor hacia el paciente B. que se sabe que tal tratamiento tiene consecuencias positivas. Para
Así, ser veraz, respetar las promesas, honrar la confidenciali- el utilitarista se valoran las prácticas morales tradicionales porque
dad, respetar la libertad de los otros son preceptos valorables. maximizan la felicidad. Pero ello no implica que eso siempre sea lo
19 Mark Timmons, op. cit., pp. 121 y ss. 21 Véase John J. C. Smart, Utilitarianism for and against, Cambridge, Cam-
20 Véanse Richard Hare, op.cit., cap.1, y Mark Timmons, op.cit., pp. 126 y ss. bridge University Press, 1973, pp. 68-74.
justo o correcto, y cuando se enfrenta a un conflicto entre justicia y aunque con reservas, el principio de utilidad marginal decre-
utilidad, elegirá al segundo. ciente.25 Con su estilo provocativo y reflexivo, ya en 1972 despertó
De este modo, el utilitarismo es criticado porque puede llegar al mundo filosófico con su artículo sobre la pobreza26 en el que des-
a justificar el sacrificio de los miembros débiles e impopulares de afiaba la visión tradicional de la “caridad” hacia aquellos que no
la comunidad en beneficio de la mayoría.22 Se trata de un punto tienen recursos, planteando seriamente las obligaciones que cada
no menor y que cuesta digerir. Pero tampoco se debe perder de uno de los opulentos absolutos (no se trata de millonarios o ricos,
vista que el utilitarismo ha servido para atacar a aquellos que sino de personas “comunes” que tienen para comida, vivienda,
mantienen privilegios injustos a costa de la mayoría. De hecho, en vestido, servicios sanitarios y educación, y todavía les queda la po-
tanto movimiento político y filosófico, surgió como una crítica ra- sibilidad de gastar dinero en espectáculos, cosas extra, lujos) tiene
dical a la sociedad y aristocracia inglesas. Bentham y Mill eran fi- hacia los pobres absolutos.27 Singer afirma que la pobreza absoluta
lósofos radicales que creyeron en un replanteamiento completo de es algo malo y presenta el siguiente principio: si se puede evitar
su sociedad. El utilitarismo exigió que las costumbres y las autori- algo que es malo, sin sacrificar algo de importancia moral comparable,
dades, que por siglos habían oprimido a la gente, fuesen examina- se debe realizar. Este principio requiere que se prevenga lo que es
das a la luz de sus consecuencias y el bienestar de la humanidad. malo, que se promueva lo bueno y pide esto sólo cuando se puede
Así, si bien no está exento de críticas, en su formulación más vá- hacer sin sacrificar nada que sea comparable en importancia desde
lida, el utilitarismo constituye un arma muy poderosa contra los el punto de vista moral.28 Sin embargo, más adelante señala que esto
prejuicios, la superstición y la desigualdad social.23 implicaría dar todo lo posible, al menos hasta el punto de que al dar
25 El principio de utilidad decreciente expresa que, para un individuo

2.4. El utilitarismo en la bioética actual dado, una determinada cantidad de x es más útil cuando el individuo tiene
poco de x, que cuando tiene mucho. Si estoy luchando por sobrevivir con 200
El utilitarismo tiene sólidos representantes en la bioética actual. gr. de arroz por día y me ofrecen 50 gr. diarios más, habrá mejorado significa-
tivamente mi situación. Pero si ya tengo 1 kilo, lo más probable es que 50 gr.
Algunos de los más renombrados son Peter Singer, John Harris,
no sean relevantes para mejorar mi condición actual. Singer acepta también
Helga Kuhse, Julian Savulescu. Para señalar algunos de los pun- que este principio tiene ciertos límites y que, en tales casos, prevalece la igual
tos que estos autores ponen en juego en relación con la bioética, se consideración de los intereses. Véase Peter Singer, op. cit., cap. 2.
26 Peter Singer, “Famine, Affluence, and Morality”, en Philosophy and Public
tomará como figura paradigmática al polémico filósofo austra-
Affairs, vol.1, núm. 3, 1972, pp. 229-243.
liano Singer proveyendo algunos de los planteos de este prolífico 27 Caracterizará la pobreza absoluta como vivir en el margen mismo de la
autor. existencia. La distingue de la pobreza relativa que es la que se padece en los

Singer defiende un utilitarismo de preferencias con bases fuer- países industrializados. Singer está pensando en la situación de Etiopía o Mali:
“Aparte de la enfermedad y la muerte, la pobreza absoluta significa condicio-
temente igualitarias, por ejemplo planteando la igual considera- nes de vida miserables, en que la alimentación, la vivienda, el vestido, la hi-
ción de los intereses de todos los afectados,24 así como adoptando, giene, los servicios sanitarios y la educación son insuficientes”. Véase Peter
Singer, Ética práctica, op. cit., cap. 2.
28 Entiende por algo de importancia moral comparable: “sin causar algo
22 Este tipo de crítica, en cambio, no se aplicaría al utilitarismo de regla. comparablemente malo, o algo que es malo en sí mismo o dejar de promover
23 Will Kymlicka, op. cit., pp. 22-23. un bien moral, comparable en relación con lo malo que puede prevenir”. Peter
24 Peter Singer, op. cit, cap. 2. Singer, “Famine, Affluence…”, op. cit., p. 231.
más se cause un sufrimiento serio a nosotros mismos y a las perso- Hillsborough, en Sheffield, se produjo una aglomeración que mató
nas que dependen de nosotros, o aun hasta los niveles de utilidad a 95 personas y dejó a Tony Bland, un joven de 17 años, sin oxígeno
marginal (esto significa que se causa tanto sufrimiento como el que en sus pulmones y cerebro, lo cual destruyó su corteza cerebral. En
se quiere prevenir).29 Singer considera que este principio es el co- este juicio, para desconectar el soporte vital, se tuvo en cuenta la
rrecto, pero argumenta a favor de un principio débil que sostiene calidad de vida del joven. Singer reflexiona también acerca de la
que si se puede evitar algo que es muy malo, sin sacrificar nada mo- tolerancia de la eutanasia activa en Holanda o las acciones del doc-
ralmente significativo, se debe hacer.30 tor Kervorkian que hasta ese momento no habían sido castigadas,
Posteriormente, Singer retoma el tema de la pobreza absoluta y así como los dilemas que generan recién nacidos anencefálicos que
nuestras obligaciones hacia ella, y critica la distinción entre acciones no pueden ser donantes de órganos. En relación con estos casos,
y omisiones. Las personas, en general, hacen una diferencia entre plantea que la ética occidental tradicional basada en la “sacralidad
matar a alguien y dejar que muera al no brindar ayuda (el asesinato de la vida” se ha desmoronado. Singer propone considerar algu-
y la falta de ayuda humanitaria a los pobres absolutos). Singer nos ejemplos como los casos de Nancy Cruzan, Tony Bland o per-
acepta que si bien no ayudar no es equivalente al asesinato,31 es, de sonas jóvenes en estado vegetativo persistente en los cuales se pide
todas formas, algo grave y algo que cada uno tiene la obligación de que se los deje morir. También considera la modificación en la defi-
hacer. El rechazo a la distinción entre acciones y omisiones con la nición de muerte introducida de la mano de los transplantes de ór-
que aquí juega Singer aparece repetidas veces en los escritos utilita- ganos. En función de todo lo anterior, concluye que estos cambios
ristas en bioética, justamente porque el acento está puesto en las significan una alteración profunda en la visión tradicional de la
consecuencias y no en la acción en sí. Esto resulta característico, so- vida como algo sagrado que debe salvarse a toda costa. Propone,
bre todo, de los análisis que cuestionan la justificabilidad moral de en cambio, considerar la “calidad de vida”.
la eutanasia pasiva en oposición a la eutanasia activa.32 Otro elemento particular en su posición es su crítica al “espe-
En Repensar la vida y la muerte,33 Singer muestra algunas de las ciecismo” y su defensa de los animales basada en la concepción fi-
inconsistencias presentes en nuestras evaluaciones éticas actuales. losófica de la noción de “persona” como diferente de la de “ser
Para ello, se basa en determinados juicios legales paradigmáticos humano”. El especiecismo consiste en considerar que los seres hu-
como el de Tony Bland en Inglaterra. En 1989, en el estadio de manos son especiales frente al resto de los animales, ya sea por ra-
zones religiosas –que los considera los únicos seres vivos hechos a
29 Peter Singer, “Famine, Affluence…”, op. cit., p. 241.
30
imagen de Dios– o por tradiciones filosóficas que se remontan a
Ibid., p. 231. Para un análisis con mayor profundidad, véase Florencia
Luna, “Pobreza en el mundo: obligaciones individuales e institucionales y dere- Aristóteles, quien planteaba que la naturaleza tiene un fin y el fin
chos humanos”, en Revista Latinoamericana de Filosofía, vol. XXXIII, núm. 2, 2007. último de los seres no racionales es satisfacer las necesidades de
31 Singer plantea que la falta de una víctima identificable no tiene relevan-
los más racionales.
cia moral, que la noción de responsabilidad tradicional es cuestionable ya que
utiliza una controvertida teoría de los derechos, pero que las diferencias de
certidumbre y motivación son éticamente significativas. Véase Peter Singer,
Ética práctica, op. cit., cap. 2. 3. TEORÍAS DEONTOLÓGICAS: KANT
32 James Rachels, “Eutanasia activa y pasiva”, en Florencia Luna y Arleen
L. F. Salles, Decisiones de vida y muerte: eutanasia, aborto y otros temas de ética mé-
dica, Buenos Aires, Sudamericana, 1995, pp. 147-153. Existe una diversidad de teorías deontológicas que compiten en-
33 Peter Singer, Repensar la vida y la muerte, Buenos Aires, Paidós, 1997.
tre ellas y con las teorías consecuencialistas. En esta breve intro-
ducción se presentará una de las posiciones más influyentes y clá- 3) actos por deber: son los actos moralmente correctos. En este
sicas como es la de Immanuel Kant (1724-1804). caso, el comerciante debería cobrar a todas las personas el mismo
El término “deontológico” deriva del griego deón, que signi- precio, aunque esto fuera en contra de sus intereses y no tuviera
fica obligación. A diferencia del utilitarismo, las teorías deontoló- ningún deseo de actuar de este modo.35
gicas sostienen que los conceptos de obligación y de corrección Para Kant, estos son los actos que tienen valor moral. Un acto
moral son independientes del concepto de bien. Kant argumenta es moral sólo si surge de lo que él denomina “la buena voluntad”,
que las consecuencias no hacen a una acción correcta o incorrecta, es decir, es una voluntad gobernada por un principio moral racio-
sino que el factor moralmente decisivo es el principio en función nal. ¿Qué implica entonces la buena voluntad? Significa actuar so-
del cual el agente actúa.34 bre la base de un sentido del deber, esto es, actuar en función del
La ética kantiana se basa en su concepción antropológica. respeto a la ley moral. Por ejemplo, si ayudamos a aquellos que
Para Kant, el hombre es un ciudadano de dos mundos: el sensible nos necesitan y carecen de recursos porque lo disfrutamos, nues-
sometido a las leyes de la naturaleza, el inteligible sometido a las tras acciones no tendrán valor moral. Sólo lo tendrán si las hace-
leyes de la razón. Así, las acciones humanas pueden estar deter- mos por deber. Muy elocuentemente Kant expone el siguiente
minadas por la razón o por las inclinaciones (las pasiones, los sen- ejemplo:
timientos, los deseos).
En función de esta concepción, Kant distinguirá diferentes Ser benéfico en cuanto se puede es un deber; pero, además, hay
clases de actos y da los siguientes ejemplos: muchas almas tan llenas de conmiseración, que encuentran un
1) actos contrarios al deber: son aquellos moralmente incorrec- placer íntimo en distribuir la alegría en tormo suyo, sin que a ello
tos. Por ejemplo, un comerciante que cobra a los compradores me- les impulse ningún movimiento de vanidad o de provecho pro-
nos experimentados un precio más alto por sus mercaderías. pio, y que pueden regocijarse del contento de los demás, en
2) actos de acuerdo al deber: son aquellos moralmente neutros. cuanto que es su obra. Pero yo sostengo que, en tal caso, semejan-
Aquí Kant distingue aquellos que se hacen por inclinación mediata tes actos, por muy conformes que sean al deber, por muy dignos
(por ejemplo, si el comerciante vende su mercadería a todas las de amor que sean, no tienen, sin embargo, un valor moral verda-
personas al mismo precio porque esto es conveniente para su ne- dero y corren parejos con otras inclinaciones; por ejemplo, con el
gocio, no actúa de este modo porque lo exige el deber, sino porque afán de honras, el cual, cuando, por fortuna, se refiere a cosas que
este acto es un medio para alcanzar un fin deseado) y aquellos son en realidad de general provecho, conformes al deber y, por
que se hacen por inclinación inmediata (por ejemplo, si el comer- tanto, honrosas, merece alabanzas y estímulos, pero no estima-
ciante vende su mercadería a todas las personas al mismo precio ción; pues le falta a la máxima contenido moral, esto es, que tales
por amor a la humanidad). En ambos casos, actuó conforme al de- acciones sean hechas, no por inclinación, sino por deber.
ber (cobró la mercadería al precio que debía), pero no por deber. Pero supongamos que el ánimo de ese filántropo está en-
Sus inclinaciones (intereses, deseos y pasiones) fueron la razón de vuelto en las nubes de un propio dolor, que apaga en él toda con-
su acción. Kant dirá que estos actos merecen alabanza y estímulo miseración por la suerte del prójimo; supongamos, además, que
pero no estimación.
35 Imanuel Kant, Fundamentación de la metafísica de las costumbres, Madrid,
34 John Arras y Nancy Rhoden, op. cit., p. 15. Espasa Calpe, 1981, pp. 33 y ss.
le queda todavía con qué hacer el bien a otros miserables, aunque Lo que pide este imperativo es que se trate a los otros como
la miseria ajena no le conmueve, porque le basta la suya para iguales morales y que se reconozca la igualdad de otras personas
ocuparle; si entonces, cuando ninguna inclinación le empuja a permitiéndoles actuar tal como lo haríamos si ocuparan una posi-
ello, sabe desasirse de esa mortal insensibilidad y realiza la ac- ción semejante a la de uno.39 Esta ley moral es el origen y funda-
ción benéfica sin inclinación alguna, sólo por deber, entonces, y mento del deber en los seres humanos. Como se ve, se basa en la
sólo entonces, posee esta acción su verdadero valor moral.36 razón. Una de las genialidades de Kant fue elaborar un principio
por el cual cada persona se obedece a sí misma. Para él, cada per-
sona es su propia autoridad moral, se autolegisla. La autonomía
3.1. El imperativo categórico es la base de la dignidad de la naturaleza humana y la de toda na-
turaleza racional. De acuerdo con Kant, la autonomía se refiere a
Kant distingue entre imperativos hipotéticos y categóricos. Un la capacidad, inherente en todos los agentes racionales, de actuar
imperativo hipotético es aquel que está sujeto a condiciones. Por libremente en base a la razón e independientemente de nuestros
ejemplo, si deseo ser médico, debo estudiar la carrera de medi- deseos. La autonomía es la libertad de elección y, por lo tanto, la
cina. Así, el fin es ser médico y el medio es el estudio. Estos fines base de los constreñimientos morales que pueden expresarse
pueden variar –obtener reconocimiento social, ganar dinero, etc.–, como imperativos categóricos.40
por lo cual, en función de ello, se establecerán los medios. En este Considérese la innovación que esto significa a la luz de una
tipo de fórmulas, los deseos y fines diversos sirven de base para visión predominantemente religiosa, en la cual era Dios quien dic-
requerimientos válidos condicionalmente que se expresan como taba la ley moral o, en versiones posteriores, aun sin procedencia
imperativos hipotéticos. Son imperativos porque se formulan en religiosa, leyes inamovibles que alguien estipulaba y todos debían
términos de lo que el agente debe hacer, pero la condición es la respetar.41
búsqueda de tales objetivos o deseos. Un imperativo, como lo indica su nombre, se trata de una or-
Para Kant, se tiene como fin la felicidad, que resulta del logro den. A diferencia de los imperativos hipotéticos, éste es categó-
de ciertos fines y objetivos que forman parte de nuestros deseos, rico, obliga de manera absoluta, sin importar las consecuencias.
pero éstos no pueden ser la base de los requisitos morales. Así, los Manda incondicionalmente.
constreñimientos morales generalmente entran en conflicto con Otra de las características de este imperativo es que es un
aquello que contribuye a nuestra felicidad personal.37 principio absolutamente formal. Carece de contenido material
¿Cuándo es correcta una acción? Cuando está de acuerdo con pero es aplicable a toda acción posible. Imagínese un investigador
la regla que satisfaga al imperativo categórico. Éste es el principio que necesita sujetos de investigación para un experimento que
supremo de la moralidad kantiana. Tal principio reza: “Obra sólo sabe que es bastante peligroso, pero que promete grandes progre-
según una máxima tal que puedas querer al mismo tiempo que se sos científicos –como podría ser una vacuna contra el SIDA–. Como
torne ley universal”.38 el investigador es consciente de que no logrará incorporar poten-
36 Ibid., p. 35. 39 John Arras y Nancy Rhoden, op. cit., p. 15.

37 Véase Mark Timmons, op. cit., pp. 154 y ss. 40 Mark Timmons, op. cit., p. 157.
38 Imanuel Kant, op. cit., p. 72. 41 A este tipo de propuestas, Kant las denominaba “morales heterónomas”.
ciales sujetos de investigación si les explica claramente los riesgos prohíben acciones específicas que probablemente no haríamos en
y peligros, les asegura que es absolutamente segura e inocua. El la mayoría de las circunstancias. Son acciones que destruirían o al
investigador podría pensar que actúa en función del principio menos degradarían la humanidad de la persona, por ejemplo, el
“Toda vez que tu investigación se ponga en peligro debido a la re- suicidio, la mentira, la avaricia, el servilismo. Kant argumenta que
nuencia a participar de los sujetos de investigación, está permi- el suicidio está mal porque implica “disponer de uno mismo
tido formular falsas promesas”. como un mero medio para un fin discrecional que degrada la hu-
Pero, ¿es así? ¿Puede esta formulación elevarse a ley univer- manidad en su propia persona”. Respecto de la mentira, el argu-
sal? Obviamente que no; si la ley fuera realizar promesas falsas mento principal es que con una mentira se aniquila la dignidad de
para incorporar personas a una investigación, la misma noción de una persona como ser humano.43 Las obligaciones perfectas en re-
formular promesas carecería de sentido. Nótese que el argumento lación con los otros implican acciones que no respetan la humani-
no está basado en las consecuencias actuales o probables de nues- dad como un fin en sí, por ejemplo, la ingratitud, la envidia y la
tras acciones. Lo que intenta mostrar es que ciertas acciones no arrogancia.
pueden universalizarse sin implicar a su autor en una contradic- En contraste, en los deberes de comisión o imperfectos, los
ción. Ésta no es una contradicción puramente lógica (un mundo agentes tienen más libertad para decidir cómo y cuándo actuar en
sin promesas es concebible) sino práctica. Para que tenga sentido función de tales fines. Algunas de las obligaciones imperfectas en
la noción de una promesa falsa, tiene que existir la práctica general relación con uno mismo son el desarrollo del espíritu, el alma, el
de hacer y mantener promesas. Si todas las promesas se violaran, cuerpo, la moral, mientras que las obligaciones imperfectas que
no tendría sentido hacer promesas, ni hablar de promesas falsas. promueven la humanidad como fin en sí misma requieren que se
En función de estas y otras consideraciones de Kant, se debe desarrollen actos de beneficencia, simpatía y respeto hacia los
evaluar si las acciones no pasarían este test porque son intrínseca- otros. Decir que el principio de beneficencia es imperfecto implica
mente inconsistentes –como en el caso anterior– y se autorrefutan, sostener que no se está obligado constante ni universalmente a
o porque si se elevan a ley universal, frustrarán nuestros propios ayudar a todos. En estos casos, las inclinaciones pueden jugar un
fines.42 rol legítimo para determinar a quiénes y en qué momento ayudar.
Esta distinción entre obligaciones es compleja y ha sido fuente
de diferentes interpretaciones.44 Como se verá más adelante, en-
3.2. Tipos de obligaciones frentará fuertes y persistentes objeciones. La mayoría de las difi-
cultades morales involucran la presencia de más de una obligación
Del imperativo categórico se pueden derivar otro tipo de obliga- moral. Casi siempre se debe elegir entre diferentes obligaciones,
ciones o deberes: 1) el deber de autoperfección y 2) el deber de como aliviar el sufrimiento o prolongar la vida de una persona en
promover la felicidad de los otros. De estos se derivan deberes las etapas finales de una enfermedad. Por ejemplo, esto correspon-
más específicos. Dentro de las obligaciones hacia uno mismo en
relación con la autoperfección, Kant distingue obligaciones per-
43
Mark Timmons, op. cit., pp. 159 y ss.
fectas o de omisión, e imperfectas o de comisión. Las perfectas 44
Por ejemplo, Timmons defiende una mirada más casuística. Sostiene que
para Kant la aplicación de las reglas requiere el uso del buen juicio, inclu-
42 John Arras y Nancy Rhoden, op. cit., pp. 15 y 16. yendo el ser sensible a los detalles de los casos individuales. Ibid., p. 161.
dería al caso delineado previamente respecto de la decisión de uti- 3.4. Usos y abusos de Kant
lizar drogas que quitan el dolor pero pueden acortar la vida.
Aunque Kant no trata explícitamente el problema de obliga- La posición kantiana ha tenido y tiene una gran influencia en la
ciones en conflicto, parece comprometerse con la prioridad de las bioética, por ejemplo en la insistencia de que se trate a los pacien-
obligaciones perfectas sobre las imperfectas. Esto es, la obligación tes como agentes morales autónomos. También se hace manifiesta
de promover el bienestar de otras personas no puede pasar por en la defensa del consentimiento informado, tanto en la investiga-
encima del deber de no violar sus derechos. El caso que se men- ción como en la clínica. Estas prácticas implican tomar al sujeto de
cionó de la experimentación parece brindar el ejemplo perfecto. investigación y al paciente como un sujeto autónomo y racional
Un kantiano sostendrá que es inaceptable moralmente realizar tal que puede tomar sus propias decisiones si es correctamente infor-
experimento, si esto implica mentir y reducir a otras personas a mado. En este sentido, es interesante el análisis que se podría ha-
conejillos de India. No importa cuánto bienestar se pueda brindar cer del uso del placebo a la luz de los planteos kantianos. Mientras
a la humanidad. que una lectura kantiana del uso del placebo en la clínica o prác-
tica médica en general estaría en contra (por el engaño que éste
implica hacia el paciente –téngase en cuenta que Kant no acepta la
3.3. El respeto a las personas mentira piadosa–),46 sería aceptable en el caso de la investigación.
En esta última, en cambio, el consentimiento informado obliga a
Como ya habrá observado el lector, otro punto fundamental en la informar acerca de la posibilidad de formar parte del grupo pla-
teoría kantiana es la defensa de las personas y su derecho a la au- cebo y a explicar claramente en qué consiste. Se lo toma como una
todeterminación. Este derecho deriva de la visión kantiana de herramienta metodológica y esto debe quedar explícito antes de
nuestro estatus como agentes racionales o personas. incluir a un sujeto de investigación en un ensayo. Así, Kant podría
Tal posición moral se presenta explícitamente en otra formu- llegar a aceptar este segundo uso del placebo.
lación del imperativo categórico: “Obra de tal modo que te rela- También la distinción entre personas y cosas será recogida ex-
ciones con la humanidad, tanto en tu persona como en la de cual- tensamente en la bioética. En estos términos se pueden condenar
quier otro, siempre como fin, nunca sólo como un medio”.45 los casos de esterilización involuntaria al servicio de políticas po-
Esta formulación traza una distinción radical entre cosas y per- blacionales. Esterilizar mujeres sin su consentimiento implica to-
sonas. Para Kant, las cosas poseen valor de mercado, precio. Las marlas como meros medios para otros fines (por ejemplo, evitar la
personas, en cambio, poseen dignidad o valor incondicional ya que superpoblación o la reproducción de personas sin recursos). Y, en
ellas pueden ser capaces de elecciones racionales. Según Kant, la este sentido, se proponen lecturas interesantes de Kant.
dignidad deriva de la capacidad de darse leyes racionales en con- Sin embargo, últimamente puede comprobarse un cierto
formidad con el imperativo categórico. Tal dignidad reside en la na- abuso en el empleo de tal distinción. Entre otras cuestiones, se es-
turaleza de las personas como agentes morales autónomos. Un grime en el caso del alquiler de vientre cuando se objeta que se
ejemplo del trato de una persona como mero medio se puede ver en
las esterilizaciones involuntarias de mujeres de escasos recursos. 46 Véase Imanuel Kant, “Sobre un presunto derecho a mentir por amor al
prójimo”, en Cuadernos de Ética, núm. 2/3, 1987, pp. 9-98. Allí expone un en-
45 Imanuel Kant, op. cit., p. 104. cendido ataque a esta posibilidad.
toma a las mujeres como meros medios. Sin embargo, se deja de que la vida de su paciente está en peligro por decir la verdad
mencionar el hecho de que éstas se prestan voluntariamente y dan acerca de su condición, debe mentir”? Las tres formulaciones se
su consentimiento, un punto fundamental en la ética de Kant. Así, pueden aplicar a la misma situación. Parecería que se puede obrar
si se sigue una interpretación kantiana, no queda claro que el ar- como se desee si se describe la acción muy detalladamente. En
gumento de los meros medios sea el adecuado en esta situación.47 este sentido, cuando se agregan o quitan especificaciones, el caso
Aun más cuestionable es el uso que se hace del concepto de resulta descripto de manera diferente y su juicio de corrección
dignidad. Como se ha visto, para Kant la dignidad deriva de la ca- también variará. Kant no aclara cuándo un aspecto del caso es
pacidad de las personas de darse leyes racionales, y allí reside su moralmente relevante y cuándo no lo es.49
naturaleza como agentes morales autónomos. Una aplicación co- Suele presentarse otra objeción respecto de la distinción entre
rrecta es aquella que señala que la vida de una persona no tiene diferentes tipos de obligaciones. En primer lugar, no resulta obvio
precio sino que posee dignidad. Un kantiano puede oponerse férre- que siempre tengan que prevalecer las obligaciones perfectas so-
amente a la utilización de una persona en investigación sin un ver- bre las imperfectas. Supóngase que alguien promete encontrarse
dadero consentimiento, sin su aprobación en tanto agente moral. O, con un amigo a almorzar (una obligación perfecta: fidelidad a las
en relación con el ejemplo del sheriff que se analizó en la sección 2.3, promesas). Cuando está dirigiéndose al lugar, se encuentra con
un kantiano jamás permitiría el sacrificio de un chivo expiatorio. una persona que necesita urgentemente su ayuda para llegar al
Sin embargo, en el último tiempo se ha extendido este concepto hospital ya que su vida corre peligro (una obligación imperfecta:
a entidades no abarcadas por el concepto kantiano original: se habla beneficencia). ¿Quién podría recriminarle que actuó incorrecta-
de la dignidad de los embriones o del genoma.48 Estas entidades no mente al llevar a esa persona al hospital? Pareciera que algunas
poseen racionalidad, no pueden erigirse como agentes autolegisla- obligaciones imperfectas pueden tener precedencia sobre las per-
dores, por lo tanto, en términos kantianos, carecen de dignidad. fectas. Si no es así, se generan conclusiones contraintuitivas a raíz
del mandato de las distintas obligaciones. Hay algo cuestionable
en una teoría que sostiene que mantener las promesas es una obli-
3.5. Algunas objeciones a la teoría kantiana gación perfecta, aun cuando las promesas sean triviales y las con-
secuencias sean desastrosas.50
En primer lugar, se señalan problemas con la formulación de las Otro tipo de crítica apunta a la falta de ayuda para decidir
máximas y la aplicación del imperativo categórico. Considérese la acerca de obligaciones perfectas en conflicto. Por ejemplo, entre la
siguiente situación. Nadie elevaría a ley universal “Miente
cuando te resulte conveniente”. Pero, ¿qué se sostendría de 49 En una línea semejante, Timmons señala que se necesita que Kant dé una
“Miente cuando pienses que decir la verdad puede causar daños a razón para seleccionar una máxima posible por encima de las muchas otras
que pueden aplicarse para testear la moralidad de una acción. Mark Timmons,
otros” o “Siempre que un médico tenga buenas razones para creer op. cit., p. 173.
50 Una propuesta de análisis es la de Korsgaard. Esta autora trata de salvar
47 Los problemas morales que plantea el alquiler de vientre son muy com- a Kant de la necesidad de decir siempre la verdad, por ejemplo, en el caso de
plejos y serán desarrollados más extensamente en el capítulo VIII del presen- un asesino que viene a buscar a un inocente al cual, según la propuesta kan-
te libro. tiana tradicional, no se le puede mentir. Véase Christine M. Korsgaard, “The
48 Estos temas serán abordados con profundidad en la segunda parte del Right to Lie: Kant on Dealing with Evil”, en Philosophy and Public Affairs, vol.
libro. 15, núm. 4, 1986, pp. 325-349.
obligación perfecta de respetar nuestras promesas y aquella de no tivo, las reglas, normas e imperativos que constituyen la moral no
dañar a personas inocentes. ¿Cómo debemos actuar si respetar la tienen el menor sentido.53 De ahí que el positivismo haya negado
promesa a A puede dañar seriamente a B? casi unánimemente la ética, manifestando cierto desprecio hacia
Finalmente hay objeciones a la noción de persona. Kant está esta disciplina. Carnap afirmaba que las proposiciones de la ética
considerando como persona al adulto normal que puede razonar son pseudoproposiciones que no tienen contenido lógico, pues no
y darse su propia ley moral. Esto implica que no pueden aplicarse son más que expresiones de sentimientos que a su vez tienden a
los mismos parámetros a aquellos que no son personas, y tal sería suscitar sentimientos y voliciones en los que las escuchan.54 Algu-
el caso de los fetos, los recién nacidos, los comatosos, aquellos que nos enclaves utilitaristas resisten estos ataques, especialmente en
padecen serias enfermedades mentales o los incompetentes.51 el mundo anglosajón. Pero la ética vira del análisis de propuestas
Si bien no se puede negar el peso de las críticas formuladas normativas hacia la metaética, al análisis del lenguaje y los con-
contra Kant, así como su excesivo rigor, es indudable que este filó- ceptos involucrados en el discurso ético.
sofo encontró la fórmula para que cada persona fuera su propio Este análisis metaético, que se desarrolla durante la primera
legislador. A partir de él no pudo ignorarse la autonomía de las mitad del siglo XX, evita comprometerse con teorías éticas o pro-
personas como un valor fundamental. poner nuevas teorías. Sin embargo, a pesar de esta situación de es-
cepticismo, comienza a surgir la bioética… los años setenta plan-
tean dudas y cuestionamientos. Por un lado, se fortalecen los
4. LA TEORÍA DE LOS PRINCIPIOS movimientos de derechos de las mujeres y las minorías; así, co-
mienza a tener lugar el planteo de los pacientes y sus derechos.
¿Qué impacto tienen estas teorías? Si bien se pueden encontrar Por otro lado, se vislumbran, muchas veces con temor y perpleji-
respuestas similares en la mayoría de los análisis desde una pers- dad, los avances y paradojas que genera la tecnología: el uso del
pectiva deontológica y una utilitarista, algunas de sus posiciones respirador que en algunos casos rescata de la muerte a los pacien-
se tornan irreconciliables. Así, durante la primera mitad del siglo tes pero no los devuelve a una vida activa, la tecnología de trans-
XX, la ética parece mostrar un camino sin salida debido a la ten- plante de órganos que incide en la modificación de los criterios
sión que plantean las teorías éticas recién analizadas. Paralela- milenarios de muerte, la píldora anticonceptiva que revoluciona
mente, el positivismo lógico, la filosofía predominante de ese la sexualidad al permitir separar el acto sexual de la reproducción,
tiempo, ataca la ética convencional.52 Este movimiento filosófico los primeros intentos de reproducción asistida, etcétera.
considera privilegiado el lenguaje descriptivo porque las proposi- El mundo de la medicina vuelve sus ojos a la ética en busca
ciones o enunciados son las únicas que pueden ser declaradas ver- de nuevas respuestas. Frente a este pedido, los pioneros de la
daderas o falsas. Así, desde el punto de vista del lenguaje descrip- bioética abandonan los análisis metaéticos para recurrir a las “tra-
dicionales teorías éticas”. O, buscando la forma de complementar
51 Hay que reconocer, sin embargo, que la noción de persona responde a
una tradición acendrada en la filosofía. Ya desde Locke se distingue entre la
noción de hombre (ser humano) y persona. John Locke, Ensayo sobre el entendi- 53
Nicolás Abbagnano, Historia de la filosofía, Barcelona, Montaner y Simón,
miento humano, México, Fondo de Cultura Económica, parágrafo 29. 1978, pp. 681 y ss.
52 Sus comienzos se dan a partir de 1923 con los desarrollos del Círculo de 54 Rudolf Carnap, Logical Syntax of Language, 1934, citado en Nicolás Ab-
Viena, con Moritz Schlick, Ludwig Wittengstein y Rudolf Carnap. bagnano, op. cit.
teorías opuestas, rescatan versiones menos extremas. No obstante, Cuando nos encontramos frente a principios en conflicto,
ni el rigorismo kantiano ni el utilitarismo de acto parecen poder pueden surgir dilemas éticos.56 Estos autores aceptan la posibili-
dar una respuesta viable al pedido del mundo médico. Éste, pues, dad de verdaderos dilemas éticos y objetan al utilitarismo de Mill
es el telón de fondo sobre el cual emerge la propuesta de Beau- y al deontologismo de Kant que sostengan principios absolutos y
champ y Childress. no acepten la existencia de genuinos dilemas morales. Estos filó-
sofos sostienen una regla absoluta que les sirve, en palabras de
Mill, como un “arbitro común” en todas las instancias en las que
4.1. Los comienzos de la teoría de los principios hay obligaciones en conflicto.57
En contraposición con esta posición respecto de los princi-
La teoría de los principios se expuso en 1979 en el libro Principios de pios, Beauchamp y Childress retoman elementos de la propuesta
ética biomédica y fue traducida al español en el año 1999 en su cuarta de Ross quien sostiene que hay varias obligaciones básicas e irre-
edición. Por este motivo, se pondrá especial énfasis en ella, aunque ductibles.58 Una obligación prima facie implica que la misma debe
actualmente existe una quinta edición. La propuesta de Beauchamp cumplirse, salvo si entra en conflicto con una obligación de igual
y Childress no representa un análisis o teoría ética completa o aca- o mayor magnitud. Para Ross, la obligación real de un agente
bada, como la de Kant o la de Mill, sino que está pensada única- ante una situación concreta se determina mediante la pondera-
mente para cuestiones de ética biomédica e investigación. Desarro- ción de las distintas obligaciones prima facie que están en con-
llan un marco teórico para poder identificar, resolver y analizar los flicto.59 Si una de estas obligaciones se pasa por alto, esto no sig-
problemas morales que surgen en el ámbito de la salud. nifica que desaparezca. Deja “trazos morales”, ello implica que el
Pese a la intención inicial de los autores, esta teoría, que en un agente debe tomar esta decisión conscientemente y experimentar
principio se presenta como simple y fértil, ha sufrido sucesivas pesar y quizá remordimiento al tener que violar una obligación
modificaciones que hacen difícil su comprensión. de este tipo.
Beauchamp y Childress proponen cuatro principios: el de au- Beauchamp y Childress señalan que existen ciertos requisitos
tonomía, el de no maleficencia, el de beneficencia y el de justicia. para poder infringir justificadamente estos principios prima facie:
Presentan, pues, una teoría pluralista. A diferencia de autores clá- 1. Las razones que justifiquen la norma vencedora deben ser
sicos, que se manejan con principios absolutos, estos autores si- mejores que las que justifiquen la norma infringida;
guen la propuesta del filósofo inglés David Ross y proponen 2. existen posibilidades realistas de alcanzar el objetivo moral
principios prima facie. Los mismos están involucrados en nuestra que justifica la infracción;
vida moral y pueden plantear conflictos.55 En la mayoría de las 3. no existen acciones alternativas moralmente preferibles;
circunstancias, los principios no se contraponen, pero puede ocu-
rrir que lo hagan. Esto se ve ilustrado, por ejemplo, en el conflicto 56 Ibid., 1999, pp. 8 y ss. En un dilema moral, un agente moral debe hacer X
que se da entre la autonomía y el bien público que supone la va- y debe hacer Y, pero el agente no puede hacer ambos. Las razones para hacer
cunación obligatoria. una u otra son muy fuertes, pero ninguna de ellas es obviamente dominante.
57 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1989], p. 49.
58 Es el caso de la fidelidad, la beneficencia y la justicia. Ross distingue en-
tre normas prima facie y normas reales.

55 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1989], p. 51. 59 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1999], pp. 29 y 30.
4. la infracción seleccionada es la más leve, proporcional al de modo tal que todos los juicios morales justificados puedan de-
objetivo principal del acto; rivarse, en principio, de esa estructura.62 Un ejemplo de este mo-
5. el agente intenta minimizar los efectos negativos de la in- delo se puede encontrar en la ética de Baruch Spinoza –cuyo libro
fracción.60 tiene un título significativo, Ética demostrada según el orden geomé-
Pese a lo atrayente de esta propuesta, como se verá el método trico– o en la propuesta utilitarista. El principio de utilidad es el
de trabajo con obligaciones prima facie no está exento de proble- principio a partir del cual todas las otras reglas (en el caso del uti-
mas. A algunos filósofos les parece demasiado intuitivo y flexible. litarismo de regla) se derivan o se validan.63
Si bien el deductivismo ha tenido gran aceptación en el
mundo filosófico, es susceptible de críticas. David De Grazia se-
4.2. Modelos de justificación ñala que nunca se demostró que alguna de las teorías deductivis-
tas sea necesaria racionalmente y que si éstas se juzgan en función
Beauchamp y Childress señalan que hay cuatro principios que de la plausibilidad intuitiva de sus implicaciones, la mayoría tiene
pueden entrar en conflicto entre sí. ¿De qué manera, entonces, consecuencias fuertemente contraintuitivas. Además señala que,
funciona la propuesta teórica de estos autores para dar cuenta de contrariamente a sus pretensiones, son indeterminadas y están
la interacción de los mismos? muy alejadas de los casos reales.64
Para poder comprender el funcionamiento de esta pro- La posición recién descripta se contrapone al análisis inducti-
puesta, es necesario plantear ciertas distinciones. Beauchamp y vista del que puede citarse, como ejemplo, la casuística. El induc-
Childress presentan, recién en la cuarta edición, tres tipos de mo- tivismo parte del caso y elabora la teoría a partir de allí por analo-
delos de razonamiento moral: el modelo deductivo, el inductivo y gía. Este modelo de justificación procede de manera ascendente.
el coherentista. Brinda importancia a la tradición moral, la experiencia y los jui-
El primero plantea la justificación desde una perspectiva “de cios como base de las normas generales y la teoría. En este tipo de
arriba hacia abajo”, descendente, que enfatiza normas generales y modelos, la teoría surge de la base empírica. El inductivismo sos-
teorías éticas como la base apropiada para arribar a los juicios mo- tiene que debemos utilizar los acuerdos y prácticas existentes
rales correctos. Este modelo se inspira en la justificación que se como el punto de partida desde el cual generalizar normas tales
brinda en las matemáticas. En esta disciplina, la conclusión se si- como principios y reglas. A medida que se desarrolla nuestro pen-
gue lógicamente (deductivamente) de un conjunto creíble de pre- samiento y experiencia, generalizamos estos juicios para producir
misas. En ética, se sostiene que los juicios morales se deducen de reglas y principios que se pueden aplicar en contextos análogos.
una estructura teórica preexistente de preceptos normativos. Se Estas reglas y principios son derivados en el orden del conoci-
brinda una justificación adecuada si y sólo si los principios gene- miento, no son primarios. Uno de los problemas que pueden
rales y las reglas, junto con los hechos relevantes de una situación, plantearse respecto de la base empírica, como se mostrará en el
sostienen la inferencia de los juicios correctos o justificados.61 Esto
62 David DeGrazia, “Moving Forward in Bioethical Theory: Theories, Cases
es, debe tener una estructura teórica suficientemente bien definida
and Specified Principlism”, en The Journal of Medicine and Philosophy , núm. 17,
1992, p. 512.
60 Ibid., p. 31. 63 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1989], p. 49.
61 Ibid, p. 14. 64 David DeGrazia, op, cit., pp. 512-514.
próximo capítulo, es que pueden filtrarse sesgos, prejuicios y otro 4.3. Los compromisos teóricos iniciales
tipo de elementos. De modo que hay que tener cuidado con el
peso que se le otorga a esta base. ¿Cómo deben entenderse los principios prima facie que proponen
El tercer modelo es el coherentista. El mismo se niega a dar Beauchamp y Childress? ¿A qué modelo responde esta pro-
prioridad a la estrategia descendente o a la ascendente. Un ejem- puesta? En las primeras ediciones, los autores parecen brindar
plo de este tipo de propuesta puede encontrarse en John Rawls, fuerte preponderancia a un análisis de tipo deductivista. Como
quien utilizó el término “equilibrio reflexivo” para referirse al veíamos, se trata de un modelo clásico y de gran peso en la ética.
objetivo de este tipo de justificación. Rawls considera que la teo- Quizás ésta sea una de las razones por las cuales Beauchamp y
ría debe comenzar con nuestros “juicios sopesados o pondera- Childress proponen en sus inicios este modelo teórico. En el pri-
dos” (considered judgments). Estos se basan en las convicciones mer capítulo de la tercera edición de su libro, los autores no anali-
morales en las cuales tenemos confianza y creemos que tienen el zan esos compromisos teóricos antes mencionados y presentan el
menor nivel de sesgo. El término de Rawls se refiere a “los jui- siguiente esquema explicativo:66
cios en los cuales nuestras capacidades morales se pueden des-
plegar con la mayor probabilidad sin distorsión”.65 Ejemplos de 4. Teorías Éticas
los mismos son los juicios acerca de la incorrección de la discri-
minación racial o la intolerancia religiosa. Estos juicios sopesa-
dos surgen en todos los niveles de generalidad de nuestro pen- 3. Principios
samiento moral. Sin embargo, Rawls señala que aun los juicios
sopesados que aceptamos “provisionalmente como puntos fijos”
están sujetos a revisión. El objetivo del equilibrio reflexivo es 2. Reglas
aparear, adaptar, cortar y ajustar estos juicios de manera que
coincidan y sean coherentes con las premisas de la teoría. Esto
significa que se comienza con juicios paradigmáticos acerca de la 1. Juicios particulares / Acciones67
corrección o incorrección moral, y a partir de allí se construye
una teoría más general que es consistente con estos juicios. Se
cierran las brechas así como todas las formas de incoherencia 66
Ibid., [1989], p. 6.
que se detectan. Las guías de acción resultantes se testean para 67
Cual sea la naturaleza precisa de la distinción entre reglas y principios es
ver si ellas no llevan a resultados incoherentes. Si lo hicieran, se controvertida, ya que ambas son generalizaciones que afirman que las accio-
reajustan o se dejan de lado, y el proceso se renueva, ya que no nes de cierto tipo deben o no realizarse. Cuando se las analiza, las reglas están
más ligadas al contexto y tienen un alcance más restringido. Un ejemplo sería:
se puede suponer un equilibrio completamente estable. Este pro- “Es incorrecto mentir a un paciente”. Los principios, en cambio, son más gene-
ceso de ajuste está íntimamente conectado con la reflexión y la rales y fundamentales, y sirven para justificar las reglas. Por citar entre otros,
dialéctica. el principio de respeto por la autonomía puede respaldar varias reglas mora-
les de la forma “Es incorrecto mentir”. Las teorías, a su vez, consisten en cuer-
pos integrados de principios y reglas, y pueden incluir reglas intermedias que
rijan la elección en los casos de conflicto. Ejemplos de teorías son el utilita-
65 Tom Beauchamp y James, Childress, op. cit., [1999], p. 21. rismo y el deontologismo. Ibid.
Con este cuadro, Beauchamp y Childress intentan señalar que pecialmente en relación con la teoría de justificación. Pero que, sin
cuando formulamos un juicio particular o realizamos ciertas ac- embargo, las diferencias entre estos dos tipos de teorías se exage-
ciones y queremos defender nuestras convicciones morales o jus- ran cuando se presentan como dos ejércitos obsesionados en un
tificarlas debemos hacer explícitos los principios que subyacen. El combate interminable. Beauchamp y Childress sostienen que
enfoque de la deliberación y justificación que se acepta en el libro desde algunas versiones de estas teorías es posible defender los
puede diagramarse en la forma de tercios o niveles jerárquicos.68 mismos principios (como el de respeto a la autonomía y el de jus-
Los juicios particulares expresan una decisión, veredicto o conclu- ticia) y reglas como la veracidad y la confidencialidad.73 Conclu-
sión sobre una acción particular. Se justifican por las reglas mora- yen señalando que los profundos desacuerdos en la teoría de jus-
les, las cuales a su vez se justifican por principios que, en último tificación no necesariamente llevan a desacuerdos en la
término, se defienden con una teoría ética.69 deliberación moral práctica.74 En este sentido, minimizan estas
Estos autores señalan que: “Lejos de condenar a las teorías distinciones como significativas. No le dan el peso que en la
morales por su abstracción nuestro enfoque de la ética biomédica con- cuarta edición les otorgan a los modelos de justificación.
sidera a la teoría como central”.70 En la conclusión del segundo capí- ¿Acaso esta tercera edición defiende una clara posición de-
tulo aclaran que proponen un proceso de razonamiento que es ductivista? Tal como el lector puede sospechar, estos autores no
consistente con el utilitarismo de regla y el deontologismo de re- adhieren a un “deductivismo fuerte”, en el sentido de sostener
gla.71 Un elemento que muestra el apego de estos autores a las “te- principios absolutos y un orden lexicográfico. Aceptan cierta im-
orías clásicas” es que tanto Beauchamp como Childress sostienen posibilidad de resolver problemas y aluden a un equilibrio refle-
diferentes teorías. Están de acuerdo en el nivel de las reglas o de xivo y a una propuesta como la de Ross, que señala la importancia
los principios, pero existen disidencias entre las teorías de base de balancear intuitivamente entre obligaciones prima facie. Indis-
que cada uno de ellos propone. Childress es un deontólogo “a la cutiblemente, aquí se filtra cierta ambigüedad. Sin embargo, en
Ross” y Beauchamp, un utilitarista de regla.72 esta edición, la propuesta tiene un cariz fuertemente deductivista
De esta manera, lo que estos autores proponen en esta tercera y una apelación a teorías éticas como último soporte de la pro-
edición es trabajar con principios, reglas y situaciones particula- puesta. Se explicita que “los juicios particulares se justifican por
res, y dejar de lado la teoría de base. Señalan que adherir a un en- reglas morales que, a su vez, se justifican con principios que, en
foque utilitarista o deontológico sin duda afecta la vida moral, es- última instancia, se defienden con una teoría moral”.75 Pero los
autores no parecen ser conscientes de las implicancias de los com-
68 Ibid., p. 6. promisos teóricos que asumen. De hecho, como se verá más ade-
69 Ibid. lante, esto sucede sólo a partir de la cuarta edición, en donde se
70 Ibid., p. 21. (El subrayado es propio.)
explicitan los diferentes modelos de justificación expuestos en el
71 Ibid., p. 62. También señalan que, aunque enfatizan la potencial contribu-
ción de la teoría ética, presentan un enfoque interdisciplinario del campo de la

apartado anterior.
ética biomédica. Éste consiste en obtener información fáctica relevante, eva-
luar su credibilidad, identificar problemas morales y plantear soluciones alter-
nativas a los problemas que se han identificado. Ibid., p. 21.
72 DeGrazia sostiene que una lectura atenta del texto revela que ninguno 73 Tom Beauchamp y JamesChildress, op. cit., [1989], p. 44.
las respalda completamente sino que, si tuviera que elegir, ésa es la teoría que 74Ibid., p. 46.
preferiría. Véase David DeGrazia, op. cit. 75Ibid., p. 7.
4.4. Contenido y alcance de los principios prima facie por ejemplo, expresar ciertas preferencias, hablar con una persona
querida, etcétera.77
Antes de profundizar en las críticas y los cambios teóricos de esta Beauchamp y Childress caracterizan las acciones autónomas
propuesta, se analizarán los cuatro principios. Beauchamp y Chil- en términos de electores normales que actúan a) intencional-
dress dedican cuatro capítulos de su libro para presentar en deta- mente, b) con conocimiento y c) sin influencias de control que de-
lle los principios en los que se basa su sistema. Aquí señalaremos terminen la acción. La primera condición es una cuestión de pla-
algunas de sus principales características. nificación por parte del agente y no una cuestión de grado. Las
1) Autonomía: Beauchamp y Childress señalan, en primer lu- acciones son intencionales (y potencialmente autónomas) o no in-
gar, la pluralidad semántica involucrada en el concepto de auto- tencionales (y, por lo tanto, no autónomas).78 Por el contrario, las
nomía. Aclaran que la idea central de la autonomía personal es dos condiciones siguientes son posibles de satisfacerse en mayor o
una extensión de la soberanía política a la de autogobierno indivi- menor grado. Las acciones pueden ser autónomas por grados. El
dual. Una autorregulación que se mantiene libre de las interferen- grado de conocimiento y la falta de control externo se analizan en
cias de los otros y de las limitaciones personales, tales como una términos de un amplio continuum desde una presencia completa
comprensión inadecuada que evite elecciones significativas. La hasta una ausencia absoluta.
persona autónoma actúa de acuerdo con un plan libremente ele- Para que una acción sea autónoma, se requiere solamente una
gido e informado.76 satisfacción sustancial de estas condiciones, no un completo cono-
A lo largo del capítulo, los autores recogen el clásico principio cimiento o una ausencia total de influencias.79
de respeto por la autonomía vinculando sus análisis a las pro- Finalmente, estos autores desarrollan el concepto de autono-
puestas kantianas y millianas. Señalan que respetar a un agente mía a través del examen del concepto de toma de decisión autó-
autónomo implica reconocer las capacidades y perspectivas de noma. Utilizan esta noción para examinar los conceptos de con-
esa persona, incluyendo su derecho a mantener posiciones, a ele- sentimiento informado, rechazo informado y otras formas de
gir y realizar acciones basados en sus valores personales y creen- toma de decisiones.
cias. Apuntan que el respeto involucra aún más, implica tratar a 2) No-maleficencia: los autores continúan examinando el prin-
los agentes de manera de permitirles actuar autónomamente. cipio de no-maleficencia, que ha sido tradicionalmente asociado
Sin embargo, el análisis de la autonomía no se limita a la au- con la máxima primum no nocere (ante todo no dañar). Esta má-
tonomía personal. Beauchamp y Childress explicarán que su inte- xima tiene gran presencia en las discusiones acerca de las respon-
rés también reside en las acciones y las elecciones autónomas, sabilidades de los profesionales de la salud.80
dado que una persona puede ser autónoma pero una acción parti- Siguiendo la misma estrategia que con el principio de autono-
cular de ella puede no serlo y viceversa. Una persona adulta y au- mía, los autores señalan las deudas de este concepto con diferen-
tónoma puede aceptar seguir un tratamiento porque es obligada tes teorías éticas. Señalan que muchos deontólogos de regla y uti-
por su médico o amenazada por su familia. Y una persona que no
se considera autónoma normalmente, institucionalizada por des-
77 Tom Beauchamp y JamesChildress, op. cit., [1989], p. 68.
órdenes mentales, puede realizar algunas acciones autónomas, 78 Ibid., p. 69.
79 Ibid., p. 69.
76Ibid., p. 68. 80 Ibid., p. 120.
litaristas de regla reconocen un principio de no-maleficencia. Al- Beauchamp y Childress aplicarán este principio a varias cuestio-
gunos lo toman como la base de la moral social.81 Otras formula- nes fundamentales en la ética biomédica como la distinción entre
ciones de la obligación de no-maleficencia aparecen en los escritos matar y dejar morir, el rol de los juicios de calidad de vida, el tra-
del deontólogo Ross, quien la distingue del concepto de benefi- tamiento de recién nacidos con serias enfermedades, los deberes
cencia, y en los escritos de John Rawls, quien la diferencia de la de aquellos que toman decisiones en nombre de los pacientes in-
obligación de “ayuda mutua”.82 competentes.84 Estas cuestiones están generalmente ligadas a
Reconocen que no todos los filósofos consideran a la no-male- nuestras obligaciones de no dañar.
ficencia como diferente de la beneficencia. Éstas no son fácilmente 3) Beneficencia: el tercer principio al que acuden es aquel que
separables, porque muchas cuestiones, especialmente en la ética señala la importancia de contribuir al bienestar de las personas.
biomédica, necesitan que se balanceen ambos conceptos. Sin em- Como ya se señalara, no hay cortes abruptos en el continuo que va
bargo, Beauchamp y Childress argumentan que diluirlos en un desde la falta de daño a la provisión de beneficios. Pero el princi-
único principio implica oscurecer distinciones que hacemos en el pio de beneficencia demanda más, ya que requiere pasos positi-
discurso moral. Esto es, la mayoría de las personas tiene la convic- vos para ayudar a otros (éste es el caso de la prevención de daño y
ción de que ciertas obligaciones de no dañar a otros no sólo son el quitar condiciones dañinas).85
diferentes sino que, además, son más fuertes que las obligaciones El término “beneficencia” puede sugerir actos de misericor-
que implican dar pasos positivos para beneficiar a otros. Por ejem- dia, caridad, pero también implica la obligación de ayudar a los
plo, la obligación de no empujar a alguien que no sabe nadar en el otros a llevar a cabo intereses importantes y legítimos. Además de
mar parece más fuerte que aquella de rescatar a alguien que acci- la idea de actuar para brindar beneficios o prevenir daños, es im-
dentalmente se cayó en el mar.83 portante la obligación de sopesar y balancear posibles beneficios y
Así señalan que se puede distinguir el principio de no-malefi- riesgos de una acción. Por ello, los autores considerarán impor-
cencia del de beneficencia de la siguiente manera: tante distinguir dos principios en el principio general de benefi-
cencia. El primero, denominado principio de beneficencia positiva,
No-maleficencia: requiere la provisión de beneficios (incluyendo la prevención y
No se debe infligir daño o mal. eliminación del daño así como la promoción del bienestar). El se-
Beneficencia: gundo, una versión del principio de utilidad, requiere el balance de
Se debe prevenir el daño o el mal. daños y beneficios. En este caso, no se lo trata como el único prin-
Se debe remover el daño o el mal. cipio de la moralidad, sino como un principio entre otros. Así, re-
Se debe hacer o promover el bien. chazan la crítica de que el principio utilitarista puede dar priori-
84 Por ejemplo, Beauchamp y Childress argumentan, entre otras cosas, que

81 Por ejemplo, Hart presenta el argumento utilitarista de que el contenido el principio de doble efecto necesita reconsiderarse como principio de no-ma-
mínimo de los sistemas legales y morales pueden formularse al examinar las leficencia y que se debe retener la distinción entre matar y dejar morir en las
características de la condición humana, una de las cuales es la “vulnerabilidad reglas profesionales, sociales y legales. Proponen reemplazar el lenguaje de
humana”. “tratamientos ordinarios versus extraordinarios” por “tratamientos obligato-
82 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1989], p. 121. rios u opcionales”, etcétera.
83 Ibid. 85 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1989], p. 194.
dad a los intereses de la sociedad por encima de los intereses y de- También examinan la cuestión del paternalismo y defienden
rechos individuales, ya que este principio no constituye la única una posición que permite algunas intervenciones paternalistas
base de la teoría que proponen. fuertes (aun cuando reconocen que esto implica moverse en are-
La creencia de que hay una obligación de brindar beneficios es nas movedizas). Pero a su vez mantienen que raramente se justifi-
un supuesto no desafiado en la biomedicina. Promover el bienes- can estas intervenciones porque el derecho a actuar en forma au-
tar de los pacientes es el objetivo del cuidado en salud y el de la in- tónoma casi siempre sobrepasa las obligaciones de beneficencia.
vestigación terapéutica. Esto se encuentra firmemente arraigado Finalmente analizan algunas técnicas formales de análisis costo-
en la historia y práctica de la medicina, y muchas veces no benefi- beneficio como herramientas en las tomas de decisión de salud
ciar a otros puede violar obligaciones sociales o profesionales. La pública.87
medicina preventiva o las intervenciones activas en salud pública 4) Justicia: luego de citar el cuento de Jorge Luis Borges “La lo-
brindan ejemplos de acciones sociales concertadas de beneficencia. tería de Babilonia”, en el cual las cargas y beneficios de la socie-
Sin embargo, puede objetarse que el principio de beneficencia dad se distribuyen a través de una lotería, Beauchamp y Childress
implica sacrificios severos o altruismos extremos (por ejemplo, señalan que si intentan establecer principios válidos de justicia
donar in vivo un órgano para transplante). Esto llevó a algunos fi- con precisión, estos pueden resultar tan evasivos como caprichosa
lósofos a argumentar que actuar con beneficencia es un ideal mo- la lotería de Borges.
ral o una virtud pero que no implica una obligación.86 Tratan las En consecuencia, en este capítulo, los autores presentarán di-
acciones beneficentes como semejantes a los actos de caridad o de ferentes modelos de teorías de la justicia. Las mismas sistemati-
conciencia que exceden la obligación. No es fácil establecer una lí- zan, simplifican y ordenan ciertas reglas y juicios, determinan
nea divisoria entre una obligación y un ideal moral, y situar la be- cómo se deben distribuir bienes y servicios (incluyendo el cui-
neficencia en alguna de estas categorías parece problemático. dado de la salud). Los autores aclaran que existen numerosas pro-
Considérese el apoyo público a la investigación. Frecuente- puestas que difieren, fundamentalmente, según el principio mate-
mente, ésta se justifica en función de la obligación de beneficiar rial de justicia que enfatizan. Así, las teorías igualitarias priorizan
a la sociedad y a las futuras generaciones. Éste es el tipo de argu- el igual acceso a los bienes que cualquier persona racional desea-
mento que se utiliza para defender, por ejemplo, el uso de niños ría (invocando generalmente como criterio la necesidad), las teo-
que no se beneficiarán directamente con las investigaciones rías libertarias enfatizan los derechos a la libertad económica y so-
(ellos son los únicos que pueden ayudar a otros niños en condi- cial (apelando a procedimientos justos y no resultados
ciones similares). Pero incluso si la investigación se respalda en sustantivos) y las teorías utilitaristas sostienen una mezcla de cri-
la beneficencia, esto no implica que el principio de beneficencia terios para maximizar la utilidad.88
positiva establezca obligaciones. Los autores exploran en qué Frente a estas propuestas, Beauchamp y Childress señalan
sentido y con qué límites puede ser la beneficencia un requisito que ellos
de la moralidad.
87
Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1989], pp. 228 y ss.
86Ya se vio cómo, por ejemplo, para Kant, la beneficencia resultaba una 88
No se entrará en los detalles de cada una de esas teorías en este capítulo,
obligación imperfecta que podía ser dejada de lado si colisionaba con una obli- sino que serán desarrollados con más detalle en el capítulo sobre justicia dis-
gación perfecta. tributiva (capítulo XII).
buscan proveer el mejor cuidado de la salud para todos los ciu- 4.5. Críticas de Gert y Clouser
dadanos en base a sus necesidades y, simultáneamente, promo-
ver el interés público a través de programas de contención del Principios de ética biomédica tuvo una aceptación muy fuerte en el
costo. También promueven el ideal de igual acceso al cuidado mundo médico. Al poco tiempo de su publicación, se identificó a
de la salud para todos, incluyendo a los indigentes, mante- la bioética con los cuatro principios, denominándosela peyorati-
niendo un ambiente de libre mercado y competencia en el cui- vamente el “mantra de Georgetown” en alusión al lugar de proce-
dado de la salud.89 dencia de sus autores y a la repetición mecánica que se hizo de
ella hasta el cansancio. Frente a la popularización de la teoría, co-
Inmediatamente reconocen que a estos objetivos en competencia menzaron a surgir todo tipo de críticas. En lo que queda de este
subyacen diferentes visiones de una sociedad justa, y que no pue- capítulo se verán dos vertientes de las mismas.
den estar en un equilibrio estable. Sin embargo, señalan que no Las primeras críticas que se analizarán provienen de Bernard
adoptan una única teoría de la justicia para reflejar constructiva- Gert y Danner Clouser, defensores ellos mismos de una teoría mo-
mente estos problemas o para desarrollar políticas de salud, ya ral de tipo deductivista. Estos autores interpretan la propuesta de
que cada una de estas teorías generales ha desarrollado una pers- Beauchamp y Childress como un deductivismo con principios de
pectiva diferente de la vida moral que sólo captura parcialmente fluctuación libre cuyo gran problema es no proveer genuinas
su diversidad. guías para la acción. En su artículo “Una crítica al principismo”,90
En efecto, cada una de estas teorías de la justicia, podrían ser señalan dos tipos de objeciones. La primera alude al uso equivo-
representadas por la propuesta de John Rawls, de Robert Nozick cado de los principios. En primer lugar, argumentan que la mejor
y de los utilitaristas respectivamente. Como se verá en el capítulo interpretación es considerarlos como meras “listas para chequear”
XII de este libro, cada una de ellas implica visiones muy diferen- nombrando ítems que vale la pena tener en cuenta cuando se con-
tes de la sociedad, de los beneficios y las cargas que deben distri- sidera un problema biomédico. Su peor interpretación es que los
buirse entre sus miembros (si estos tienen derecho a ciertos “principios” oscurecen y confunden el razonamiento moral dado
bienes, si no han tenido suerte y el Estado debe compensar y pro- que fallan como guías para la deliberación, a raíz de su falta de
tegerlos, etc). Conciliar el libre mercado y la competencia en salud sistematicidad y eclecticismo en el uso de la teoría moral.
con el acceso al cuidado de la salud universal parece casi imposi- En consecuencia, estos autores señalan que los principios
ble. Como se acaba de anticipar estas teorías de justicia serán ana- adoptados por Beauchamp y Childress no “sintetizan” una teoría
lizadas con mayor profundidad en el capítulo XII sobre distribu- (a diferencia de Rawls o Mill), no corporizan una teoría. Critican
ción de recursos. Y la imposibilidad de conciliar teorías tan también que cuando una teoría tiene más de un principio, la rela-
disímiles como las recién mencionadas será una de las críticas ción entre ellos debe quedar claramente establecida. Y esto no su-
más incisivas a la teoría de los principios en estas primeras versio- cede con el principismo.
nes de la misma. En segundo lugar, señalan que los principios de Beauchamp y
Childress tampoco proveen una directiva específica para la ac-
90 Danner Clouser y Bernard Gert, “A critique to principlism”, en The Jour-

89 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1989], p. 265. nal of Medicine and Philosophy núm.15, 1990, pp. 219-236.
ción, no brindan una guía sistemática. No generan reglas específi- Richardson plantea que frente al conflicto entre normas exis-
cas para el comportamiento, claras, coherentes y comprehensivas, ten dos opciones: 1) La aplicación: a partir de una norma se deriva
ni una justificación de las mismas. lo que se debe realizar en un caso en particular. Ésta es la estrategia
Finalmente, Gert y Clouser señalan que la teoría utiliza varios típica del método deductivo. 2) El balanceo: la deliberación y juicio
principios en conflicto, los cuales constituyen el equivalente a va- intuitivo acerca del peso relativo de las normas. Frente a estas op-
rias teorías en conflicto. Esto se ve claramente en la descripción ciones, Richardson formula una nueva propuesta: la especificación,
del principio de justicia. Como ya se ha visto, en este caso Beau- la cual aspira a proveer un esquema que permita aplicar las nor-
champ y Childress pretenden conciliar teorías de la justicia tan mas a los casos para que indiquen claramente qué se debe hacer.93
antagónicas como la de Rawls y Nozick. La especificación consiste en el desarrollo del significado y al-
El segundo tipo de objeción destaca que, en la formulación de cance de las normas generales mediante el ajuste o recorte de las
Beauchamp y Childress, el agente no es consciente de los funda- mismas. Concebida como una relación entre dos normas, permite
mentos reales de su decisión moral: esta propuesta sugiere que se entender en forma precisa cómo una norma de nivel medio puede
ha aplicado un principio cuando en realidad se han balanceado servir de puente entre un precepto general y el caso concreto. Para
diferentes consideraciones superficialmente interrelacionadas. En ello se agregan calificaciones sustantivas que brindan información
síntesis, según Gert y Clouser, la propuesta de Beauchamp y Chil- acerca del alcance de la aplicación de la norma o de la naturaleza
dress no es lo deductivista. del acto. Por ejemplo, cláusulas que indican el qué, cuándo,
dónde, quién, cómo, por qué medios se debe realizar o no una ac-
ción, o se debe describir la acción o perseguir un fin. Si bien for-
4.6. Análisis de Richardson y De Grazia malmente la especificación parece resultar viable, el punto más
controvertido es su contenido: ¿hasta qué punto no se insertan
Las críticas de Gert y Clouser intentan demoler la teoría de los contenidos arbitrarios? La deducción como tal no parece seguirse
principios a través de serias y profundas objeciones. Son ellos muy fluidamente. En Richardson, estos elementos plantean ten-
quienes asignan a esta teoría el mote de “principismo”. En contra- sión; para diluirla, el autor acude al coherentismo.94
posición con este tipo de planteos, Beauchamp y Childress reciben “Moving forward in bioethical theory” de DeGrazia es un ex-
críticas más constructivas que les brindan las pautas para una celente artículo, claro y preciso. Se trata de un texto seminal que
posterior reformulación. terminará aclarando y preparando la agenda de la cuarta edición
En esta línea, dos artículos resultan particularmente significa- de Beauchamp y Childress.
tivos: el de Henry Richardson91 y el de David De Grazia.92 El pri- Con una estrategia opuesta a Gert y Clouser, que señalaban la
mero continúa y sofistica el análisis propuesto por Beauchamp y falta de un compromiso deductivista y lo demandaban, DeGrazia
Childress a través del desarrollo de la especificación de normas.
93Henry Richardson, op. cit., p. 280.
94El modelo de la especificación acuerda con los enfoques de balanceo al
91 Henry Richardson, “Specifying Norms as a Way to Resolve Concrete ver la necesidad de calificar nuestros compromisos, pero insiste en que esto
Ethical Problems”, en Philosophy and Public Affairs, vol. 19, núm. 4, 1990, no debe hacerse pesando y descontando cuantitativamente, sino entallando
pp. 279-310. (tailoring) cualitativamente nuestras normas a los casos. David DeGrazia,
92 David DeGrazia, op. cit. op.cit., p. 283.
plantea claramente la necesidad de dejar de lado las teorías de- gerencias de DeGrazia. Sin embargo, este punto, que tiene gran
ductivistas. Rechaza la inclusión de las teorías éticas tradicionales importancia teórica, no es incorporado en las nuevas versiones de
(utilitarismo de regla o deontologismo de regla) y avanza con la Beauchamp y Childress. Estos consideran que los principios se
propuesta de una teoría coherentista, incorporando el equilibrio derivan de los juicios “aceptados” o “sopesados”.95
reflexivo amplio y la especificación. En esta misma línea, DeGrazia evita caer en la fundamenta-
El autor interpreta la teoría de Beauchamp y Childress como ción de los principios por la tradición o prácticas establecidas, y
una posición cercana al coherentismo. Según DeGrazia, los pun- pide la presencia de herramientas críticas que ayuden a revisar
tos rescatables de la propuesta de Beauchamp y Childress son principios y normas tales como la universalización y el reconoci-
que: 1) no hay una fundamentación racionalista de la moralidad miento de diferencias moralmente relevantes.
(reivindica la intuición en algún nivel); 2) los autores reconocen la
falta de un principio supremo o la existencia de varios principios
explícitamente conectados de los cuales puedan derivarse todos 4.7. De la tercera a la cuarta edición
los juicios morales correctos; 3) reconocen la necesidad de un pro-
cedimiento de decisión que pueda distinguir los juicios intuitivos Gert y Clouser critican la teoría de los principios por no ser sufi-
correctos de los incorrectos, de modo de que la teoría no se recientemente deductivista; Richardson y DeGrazia por no ser cohe-
duzca a mera intuición. rentista. ¿Cómo pueden darse lecturas tan diferentes? Ambigüe-
Para DeGrazia las debilidades son: 1) los autores plantean dad y tensión parecen ser una respuesta.
una actitud ambivalente en relación con las teorías éticas. Sugie- Como ya se señalara, en la cuarta edición de Principios de ética
ren, erróneamente, que las teorías éticas tienen un rol significativo biomédica el cambio es sustancial. En grandes líneas, se sigue la
en la justificación; 2) no hay un método claro de justificación dis- propuesta de DeGrazia. Si bien la mayoría de los elementos pre-
cursiva cuando hay conflictos; 3) resulta confuso de qué modo y sentes fueron sugeridos en las ediciones anteriores, aquí el peso
en qué niveles puede utilizarse el equilibrio reflexivo; 4) supo- otorgado a cada uno de ellos introduce serias variaciones y nos
niendo que los principios se basan en la tradición, no se ofrece encontramos fundamentalmente con una teoría coherentista que
una defensa de tal fundamentación. privilegia ciertos principios sobre otros. Sin embargo, esta varia-
DeGrazia propone una suerte de “principismo especificado” ción no es clara, continúa habiendo tensión, lo cual dificulta bas-
como un modelo prometedor, aunque señala que necesita mayor tante la comprensión de la nueva propuesta.
desarrollo. Sostiene que el equilibrio reflexivo amplio, a diferencia En la cuarta edición, Childress y Beauchamp plantean un
del equilibrio reflexivo estrecho, no termina como una mera mayor compromiso con el coherentismo. Una rápida revisión
forma de intuicionismo inductivo y brinda independencia teórica. del índice analítico mostrará que en la tercera edición no hay en-
Para el equilibrio reflexivo amplio, los principios se obtienen de tradas para “coherencia”, “coherentismo” y “equilibrio refle-
una teoría filosófica de base (naturaleza y objetivo de la morali- xivo”, mientras que en la cuarta hay más de 30 páginas señala-
dad, teoría de los intereses fundamentales o valores, etc.) y no das para “coherencia”, dos para “coherentismo” y quince para
sólo de juicios sopesados. Esto le daría independencia teórica. El “equilibrio reflexivo”. Esto no significa que estos conceptos no
equilibrio reflexivo estrecho, en cambio, se originaría en los juicios
sopesados. Beauchamp y Childress adoptan la mayoría de las su- 95 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1999], pp. 24 y 104.
estuvieran presentes en la tercera edición, pero resulta significa- Los autores señalan también que la teoría de la moral común
tivo el diferente grado de importancia que le conceden en una y incrementa su contenido moral mediante un método que a) clari-
otra edición. fica e interpreta el contenido; b) da coherencia; c) especifica y pon-
En la cuarta edición, la propuesta aparece como una versión dera normas.99
del coherentismo, dejándose de lado (en teoría) el esquema de- También explican que hay mayor consenso social sobre los
ductivista. Ya no aparece el gráfico que reprodujimos en el apar- principios y las reglas que derivan de la moral común que sobre
tado 4.3 “Los compromisos teóricos iniciales”. Si bien en el primer las teorías. Apuntan que los principios, aun de manera esquemá-
capítulo se realiza una exposición del deductivismo, inducti- tica, son aceptados en mayor o menor medida por todas las prin-
vismo y coherentismo, y se señala esta propuesta como una ver- cipales teorías.100 Difieren en cuestiones de justificación o de mé-
sión del coherentismo, a lo largo del libro reaparecen resabios de todo, pero suelen coincidir sobre los principios de niveles
la teoría deductivista,96 lo cual genera perplejidad en el lector. (básicos) como los que ellos proponen.
Parece que estos residuos de deductivismo –por ejemplo, para A esta altura, resulta significativo que Gert, Culver y Clouser
casos simples– se conservan para dar cierta permanencia y conti- en su libro Bioethics: A Return to Fundamentals también tomen
nuidad a lo ya hecho, y para no afrontar el hecho de que sofisti- como punto de partida para la bioética la moral común.101 Esta
car, extender y aceptar algunas de las críticas de sus opositores propuesta de una moral común va a ser continuada y enfatizada
implica cambiar de modelo teórico. Téngase en cuenta que el lec- en la quinta edición. Allí, Beauchamp y Childress sostienen que la
tor consideraba ésta como una versión de un deductivismo hí- moral común es la última fuente de las normas morales.102 Los au-
brido que ahora parece, por momentos, virar a una propuesta tores establecen qué entienden por “moral común”, la definen
coherentista. como el conjunto de normas que todas las personas moralmente
En la cuarta edición, Beauchamp y Childress también propo- serias comparten y la vinculan explícitamente al discurso de los
nen una ética de la moral común.97 Ésta basa gran parte de su con- derechos humanos. Cabe resaltar que en esta última edición no
tenido en las creencias habituales compartidas. Sin embargo, los hay cambios sustanciales aun si ha sido rescrita y se ha cambiado
autores aclaran que esto no significa que corresponda a la “moral la estructura del libro (dejando para el final los capítulos sobre te-
habitual”. Por el contrario, una de las funciones de la moral co- oría y justificación moral). Los argumentos centrales que explican
mún es permitir evaluar y criticar actos locales que no permiten los cuatro principios siguen siendo los mismos.
establecer principios básicos. La moral común constituye una
perspectiva pre-teórica que trasciende las simples actitudes y cos-
tumbres locales. Los principios de la moral común, al igual que 99Ibid., p. 95.
100Ibid., p. 96.
los derechos humanos básicos son universales.98
101 Para profundizar el tema, véase Leigh Turner, “Zones of Consensus and
Zones of Conflict: Questioning the ‘Common Morality’ Presumptions in Bioe-

96 Ibid., p. 108 y ss. thics”, en Kennedy Institute of Ethics Journal , vol.13, núm. 3, 2003, pp. 193-218.
97 Ibid., p. 94. Esta propuesta tiene fuertes influencias de Gert, quien tam- David DeGrazia, op. cit.; Jeffrey Brand-Ballard, “Consistency, Common Mora-
bién adhiere a esta visión de la ética. Véase Bernard Gert, “¿Es la bioética un lity, and Reflective Equilibrium”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol.13,
desafío para la teoría moral?”, en Perspectivas Bioéticas, vol. 9, núm.16, 2004, núm. 3, 2003, pp. 231-259. Tom Beauchamp, “A Defense of the Common Mo-
pp. 44-61. rality”, en Kennedy Institute of Health, vol.13, núm.3, 2003, pp. 259-74.
98 Beauchamp y Childress, op. cit., [1999], p. 94. 102 David DeGrazia, op. cit.
4.8. Evaluación de la propuesta plicaría por qué en ciertos pasajes se hace alusión a la centralidad
de principios y reglas.106
¿Por qué se da este cambio en la propuesta teórica de la teoría de 2. Nivel práctico u operacional de la teoría: donde juegan con igual
los principios? Se puede pensar en explicaciones de diferente ín- fuerza virtudes, derechos y principios. En el nivel de resolución
dole. Una de las razones para continuar con elementos deducti- de los casos o políticas, todos estos elementos interactúan y pue-
vistas sería la de no destruir el castillo construido en las anteriores den implicar que se pase por alto principios en acuerdo con un
ediciones. Otra respuesta surge como una herramienta defensiva coherentismo. Esto explicaría por qué señalan que: “Aunque he-
frente a la cascada de críticas que esta teoría provocó. Beauchamp mos descripto nuestro enfoque como basado en principios, re-
y Childress intentan conciliar con todos sin considerar que nece- chazamos el supuesto de que uno deba defender un único tipo
sariamente hay elementos que habría que rechazar. Por ejemplo, de teoría que esté basada únicamente en principios, en virtudes,
una opción es negar su compromiso deductivista y sostener una en derechos, en casos, etcétera”.107
pelea de frente con Gert y Clouser –tal como se sugiere en la
cuarta edición–.103 Esta posición, sin embargo, no se mantiene en A criterio de esta autora, quizá resultaría más sincero si este cam-
algunos artículos posteriores como el del Kennedy Institute of bio estuviera claramente manifiesto y esta teoría se denominara
Ethics Journal.104 El problema es que no se puede acordar con todas de otra manera, no como una “versión basada en principios, ética
las teorías sin costo alguno. Indefectiblemente, esto genera ten- de la moralidad común” tal como ellos mismos se reconocen,108
sión y ambigüedad, cuando no inconsistencias. Lo mismo sucede sino como una suerte de teoría coherentista que privilegia algunos
con los intentos de conciliar deductivismo e inductivismo.105 principios. Más aun, cada una de estas ediciones tan revisadas de-
Resulta muy difícil para el lector no quedar atrapado por el bería presentarse como una nueva versión de la teoría de los prin-
deductivismo anteriormente sostenido, sobre todo debido a la cipios y ser editada de este modo, y no como una mera reedición
falta de claridad de los autores en las ediciones subsiguientes, y que no permite ponderar los profundos cambios teóricos introdu-
también a que el “mito del mantra” implica la repetición y aplica- cidos. En este sentido, podría llamarse al principismo de las tres
ción mecánica de los famosos cuatro principios. Para brindar más primeras ediciones “principismo tradicional”, al de la cuarta edi-
claridad al “nuevo principismo” de la cuarta edición en adelante, ción, “nuevo principismo” o “principismo coherentista” y, final-
esta autora considera que una posible propuesta es introducir dos mente, la versión de la quinta edición debería denominarse “prin-
niveles teóricos interactuando en el discurso de Beauchamp y cipismo de la moral común”.
Childress: Respecto del contenido general de la teoría, se puede obser-
var la gran cantidad de teóricos que los autores pretenden conci-
1. Nivel formal o estructural de la teoría: el cual da un lugar priorita- liar: Mill, Kant, Rawls, Nozick... una tarea por demás difícil, si no
rio a los principios dentro una estructura deductivista. Esto ex- imposible. En este sentido, algunas de las críticas de Clouser y
Gert parecen acertadas.
103Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1999], pp. 106-107.

104Turner, op. cit.; David DeGrazia, op. cit.; Jeffrey Brand-Ballard, op. cit.; 106 Ibid., p. 104.
Tom Beauchamp, op. cit. 107 Ibid., p. 111. (La traducción es propia.)
105 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1999], p. 17. 108 Ibid., p. 108.
Así, queda en manos del lector evaluar si esta nueva versión juicios.110 Pero en una sociedad secular plural no existe ningún
de la teoría de los principios le resulta aceptable. principio general de beneficencia dotado de contenido al que se
pueda apelar. Una persona puede ver como beneficio lo que otra
quizá valora como perjuicio, lo cual nos remite al principio de
5. ENGELHARDT Y EL INDIVIDUALISMO FUERTE permiso como la única autoridad que puede decidir qué cosas
han de considerarse como beneficios y cuáles como perjuicios en
En la literatura bioética existen varios análisis deductivistas. Este cada circunstancia concreta.
capítulo finalizará sintetizando una propuesta bastante conocida Engelhardt apela a dos principios más para dirimir los pro-
en el mundo de habla hispana, la de Tristam Engelhardt, debido a blemas que se plantean en relación con las desigualdades morales
la traducción al castellano de Los fundamentos de la bioética.109 Se y económicas, y las supuestas prerrogativas del Estado. El pri-
trata de una propuesta minimalista, basada en principios jerárqui- mero es el principio de propiedad. La propiedad procede del per-
camente ordenados que presenta compromisos prácticos muy di- miso y se constituye en el ámbito del respeto mutuo. Violar la pro-
ferentes a los de Beauchamp y Childress. piedad sería igual que violar a la persona del propietario. Los
El objetivo de Engelhardt es elaborar una reflexión bioética objetos y los animales se pueden poseer. Al igual que los niños y
para una sociedad posmoderna. Busca elaborar un sistema moral los organismos biológicos humanos son propiedad de las perso-
basado en el consenso, en el marco de una sociedad secular, plural nas que los producen, si bien la beneficencia o la circunstancia de
y pacífica. Engelhardt señala que convivimos con personas que no que se convertirán en persona (en el caso del niño o embrión) li-
comparten un mismo sistema de creencias o ideologías a los que mitan los derechos de propiedad.111
denomina “extraños morales”. Finalmente, Engelhardt propone el principio de autoridad polí-
Así, la bioética para la época posmoderna no puede tener la tica, de acuerdo con el cual la autoridad política, moralmente jus-
pretensión de establecer contenidos válidos para todas las perso- tificada, se deriva del consentimiento otorgado por los goberna-
nas que constituyen una comunidad secular plural; este consenso dos y no de un criterio establecido acerca de lo que constituye la
únicamente puede buscarse en los procedimientos, lo que exigirá vida buena.
acordar alguna jerarquía entre los diferentes principios bioéticos. Como se podrá observar, Engelhardt claramente prioriza el
Para Engelhardt no es posible hallar otra fuente de autoridad principio de permiso. En este sentido, provee una suerte de proce-
moral más que la que procede de la propia autonomía de las per- dimiento más prolijo de toma de decisión (a diferencia de la pro-
sonas. Esto es, de su permiso o consentimiento. Engelhardt deno- puesta de Beauchamp y Childress),112 y parece seguir un modelo
mina a esta intuición “principio de permiso” y no de autonomía deductivista más claro.
para enfatizar que no es suficiente con la exigencia de un mínimo Quizá lo más cuestionable de esta propuesta es pretender evi-
de competencia y libertad, sino que es necesario obtener el per- tar contenidos (en función de priorizar procedimientos). Sin em-
miso o consentimiento de la persona.
110
Ibid., p. 139.
El principio de beneficencia debe entenderse en el sentido de
111
Ibid., p. 184.
que la meta de la acción moral es lograr beneficios y evitar los per- 112 Albert Royes, “Diferentes metodologías para la resolución de conflictos
en bioética: Beauchamp y Childress versus Engelhardt”, en Luis Cabré (co-

109 Tristram Engelhardt, Los fundamentos de la bioética, Barcelona, Paidós, 1995. ord.), Decisiones terapéuticas al final de la vida, Barcelona, Edika Med, 2003.
bargo, estos se filtran inevitablemente. Engelhardt sigue una pro- En este sentido, vale la pena recordar la importancia de tomar
puesta libertaria: fácilmente se reconoce la identificación de este conciencia de las implicancias teóricas involucradas en cada pro-
autor con las propuestas de Nozick.113 Por ejemplo, Engelhardt no puesta. Utilizar “principios” no necesariamente desemboca en las
incorpora un principio de justicia sustantivo. Pretende que un mismas respuestas ni en los mismos argumentos. Teorías deducti-
principio semejante sea un intento de hacer el bien.114 Sin em- vas o coherentistas difieren significativamente en la forma de ana-
bargo, para este autor esto también implica una visión “sustan- lizar y aplicar principios. Someterse a un único principio (como el
tiva” y muy polémica respecto al derecho al acceso a los servicios utilitarismo de acto) u ordenar jerárquicamente varios principios
sanitarios. De acuerdo con su posición, no se puede justificar un (como propone Engelhardt) también puede quitar flexibilidad a
derecho a la atención de la salud, ni fundamentar algún tipo de una teoría o comprometerse con respuestas anti intuitivas. E in-
obligación correlativa por parte del Estado. Los siguientes pará- tentar evitar compromisos teóricos sustantivos (la estrategia de
grafos resultarán elocuentes: Engelhardt) puede derivar en una moral tan mínima que sea obje-
table por no brindar los elementos fundamentales para que las
No existe ningún derecho moral secular fundamental humano a personas se puedan desarrollar en salud en una sociedad. Así
recibir asistencia sanitaria, ni tan siquiera un “mínimo decoroso”. pues, aún si las teorías apelan a principios, no necesariamente nos
Tales derechos deben ser creados. […] comprometen con lo mismo.
Teniendo en cuenta que la autoridad moral de la acción co-
lectiva procede de la autorización o del consentimiento, resulta
difícil (para una sociedad en gran escala, de hecho, material-
mente imposible) obtener la legitimidad moral que permita im-
poner en el sistema sanitario una de entre las muchas visiones
existentes de la beneficencia y de la justicia […].115
Hablar de justicia social es deshonesto, ya que sugiere un
acuerdo canónico en la reflexión moral secular que es injustifica-
ble y además inexistente, también es demagógico porque incita al
uso coercitivo de la fuerza estatal.116
Engelhardt aboga, pues, por un individualismo extremo –dado

por la prioridad del principio de permiso– y descalifica la posibili-
dad de recibir asistencia médica entre otros, al menos en principio,
debido a las dificultades para “imponer un sistema sanitario”.
113 Para más detalles sobre la posición de Nozik, véase el capítulo XII sobre
distribución de recursos.
114 Tristam Engelhardt, op. cit., p. 135.
115 Ibid., p. 401.
116 Ibid., p. 402.
80 BASES TEÓRICAS DE LA BIOÉTICA
a desestimar perspectivas universalistas de acuerdo con las cuales

si existe alguna consideración X que se puede utilizar como razón
para actuar de una manera determinada en un contexto, la misma
II. ENFOQUES ÉTICOS ALTERNATIVOS puede ser utilizada como razón para actuar en todos los contextos
similares. Para varias de las posturas que se presentan en este ca-
Arleen L. F. Salles pítulo, la fuerza moral de cada consideración depende en gran
medida del contexto en el que se revela. Además, a diferencia de
las posturas deductivistas y principistas que manifiestan escepti-
1. INTRODUCCIÓN cismo respecto del rol y valor moral de lo emocional y lo desidera-
tivo, estas propuestas conceden a diversas formas de la sensibili-
Los razonamientos basados en consideraciones de tipo deontoló- dad un papel crucial en la vida moral y en la adquisición de
gico y utilitarista son comunes para discutir cuestiones éticas. Sin conocimiento moral.2
embargo, en décadas recientes, el utilitarismo y el deontologismo
han perdido el protagonismo que los caracterizaba. En parte, esto
se debe a los debates en filosofía moral que, a partir de los años se- 2. LA ÉTICA DE LA VIRTUD
tenta, se concentraron en señalar las deficiencias de los enfoques
normativos universalistas y generalistas. Se les objetó, entre otras A mediados del siglo XX, un grupo de filósofos reclamó un retorno
cosas, su carácter individualista, la preeminencia que dan a la ra- a una tradición que tiene una larga historia en el pensamiento oc-
zón por sobre otras formas de conocimiento moral, su prioriza- cidental: la ética de la virtud. El enfoque de la virtud no está ba-
ción de los principios para regular el comportamiento humano y sado en un modelo deductivista del razonamiento moral, ni pro-
su falta de atención a elementos particulares y concretos presentes pone la aplicación de principios generales para resolver casos. La
en cada situación.1 idea central es que la filosofía moral debe ocuparse de la persona
Dentro del campo de la bioética, las críticas han tomado como y de la adquisición del conjunto de disposiciones y rasgos de ca-
blanco al deductivismo y al principismo, enfoques que han sido rácter que la llevarán a actuar de la manera correcta. Para los teó-
influenciados por el deontologismo y el utilitarismo. En este con- ricos de la virtud, la evaluación moral de las personas requiere co-
texto es que se debe entender la preeminencia que ha adquirido nocimiento sobre su vida moral, sus motivos, sus intenciones, sus
dentro de la bioética un grupo de propuestas que poseen fuertes creencias, sus emociones y sus rasgos deliberativos.3
elementos particularistas.
2 Arleen L. F. Salles, “Particularidad y percepción moral en la reflexión
Estas propuestas no niegan que existan consideraciones gene-
bioética”, en Perspectivas Filosóficas en las Américas, vol. 1,, núm. 2, 1996, pp. 44-
ralizables. No obstante, tienden a rechazar la idea de que se puede 62; “Percepción y emociones en la moralidad”, Isegoría, vol. 20, pp. 217-226.
codificar la moralidad de manera sistemática y, por ende, tienden 3 Nussbaum considera que el enfoque de la virtud no representa un quie-
bre con el deontologismo o el consecuencialismo, puesto que es perfectamente

1 En un artículo reciente, Nussbaum argumenta que muchas de estas críti- razonable tomar interés por la categoría de “virtud” dentro del ámbito kan-
cas son poco convincentes. Véase Martha Nussbaum, “Why Practice Needs tiano o utilitarista. Sin negar el punto de Nussbaum, se puede de todas mane-
Ethical Theory”, en Brad Hooker y Margaret Little (comps.), Moral Particula- ras afirmar que los énfasis son diferentes y, en ese sentido, la distinción entre
rism, NuevaYork, Oxford University Press, 2000, pp. 227-255. los enfoques de la virtud y los enfoques consecuencialistas o deontológico es
79
ENFOQUES ÉTICOS ALTERNATIVOS 81 82 BASES TEÓRICAS DE LA BIOÉTICA
2.1. Un bosquejo de la formulación aristotélica de fama. No así para Aristóteles que entiende a la eudaimonía en
de la ética de la virtud función de la meta del ser humano qua ser humano. Como todo
ser en el universo, el hombre tiene una naturaleza particular y un
La virtud ocupó un lugar central en la propuesta filosófica de objetivo que lo distingue de los otros. La eudaimonia tiene que ver
Aristóteles (384-322 a. de C.). Según este filósofo, una de las cues- con la actualización de lo que es propio del hombre: su capacidad
tiones fundamentales que el hombre confronta es “¿Cómo puedo de razonar. Más aún, la eudaimonia tiene que ver con el desem-
vivir una buena vida?”.4 La respuesta necesariamente recoge la peño excelente de la capacidad de razonar. Por ello, la define
idea de carácter y de las disposiciones que deben ser desarrolla- como “una actividad del alma conforme a la virtud; y si las virtu-
das para lograr el tipo de comportamiento del cual depende la des son varias, conforme a la mejor y más perfecta, y además en
buena vida.5 una vida entera”.7 Para Aristóteles, la eudaimonía y la virtud están
La ética de la virtud aristotélica tiene carácter teleológico: se- íntimamente relacionadas.
gún Aristóteles, la moralidad consiste en ejecutar acciones orienta- Según Aristóteles, las virtudes son disposiciones, actualiza-
das a una meta o un fin determinado. “Todo arte y toda investigaciones de la naturaleza racional de los seres humanos. Identifica
ción, y del mismo modo toda acción y elección, parecen tender a dos tipos de virtudes, las morales y las intelectuales. Las intelec-
algún bien; por esto se ha dicho con razón que el bien es aquello a tuales se adquieren mediante la instrucción, y constituyen perfec-
que todas las cosas tienden”, nos dice.6 Ahora bien, frecuente- ciones respecto del conocimiento y la verdad.
mente la finalidad de una acción específica se constituye en un me- Las virtudes morales constituyen excelencias de carácter y es-
dio para lograr un objetivo ulterior, es decir existe una jerarquía de tán relacionadas con los sentimiento y las acciones. Así, Aristóte-
fines, algunos mas importantes que otros. Según Aristóteles debe les reconoce lo emocional y lo intelectual como dos aspectos de la
haber un fin supremo o último a lo cual todos los otros fines se naturaleza humana, cada uno con sus propias virtudes que man-
subordinan. Este fin último es elegido por sí mismo y no como ins- tiene separadas (excepto en el caso de una importante virtud inte-
trumento para alcanzar otras cosas. Aristóteles lo llama eudaimonía, lectual, la sabiduría práctica, que examinaré más adelante).
y lo concibe como un tipo de actividad, una forma de vida. Define a la virtud moral como “un hábito selectivo consis-
Pero, ¿qué tipo de vida? Algunos hombres creen que la eudai- tente en una posición intermedia para nosotros, determinada por
monia es una vida de bienes materiales, o de placer o de poder y la razón y tal como la determinaría el hombre prudente”.8 Por em-
pezar, las virtudes morales no son innatas: los seres humanos re-
válida. Véase Martha Nussbaum, “La ética de la virtud: una categoría equí- quieren entrenamiento y ejercicio para que se éstas se conviertan
voca”, en Areté, vol. XII, núm.1-2, 1999, pp. 573-614. en disposiciones habituales. Asimismo, dado que el carácter re-
4 Es importante destacar que la audiencia de Aristóteles consistía en varo-
sulta de la ejecución continua de un cierto tipo de acciones, para
nes y los comentarios del filósofo tienen como punto de referencia al varón li-
bre. Por ello, cuando describo la postura aristotélica utilizo el término “hom-
lograr un carácter virtuoso es necesario ejecutar sistemáticamente
bre” y no “ser humano”. actos virtuosos. Al respecto, Aristóteles señala que el placer y do-
5 Para un estudio detallado de la teoría aristotélica, puede consultarse Os-
lor cumplen dos roles importantes. Por un lado, la aplicación pru-
valdo Guariglia, La ética de Aristóteles o la moral de la virtud, Buenos Aires, EU-
DEBA, 1997.
6 Aristóteles, Ética a Nicómaco, Madrid, Centro de Estudios Constituciona- 7 Ibid., cap. 7.
les, 1981, libro I, cap. I. 8 Aristóteles, op. cit, p. 23.
dente de placer y dolor juega un papel importante en el desarrollo 2.2. Evaluación de la postura aristotélica
de un carácter virtuoso, en tanto se castiga o se recompensa a las
personas sobre la base de su comportamiento. Por otro, considera Entre los aspectos positivos de la teoría aristotélica se destaca su
que estos sentimientos manifiestan la disposición interna de las énfasis en la motivación y la disposición interna del agente, facto-
personas. Quien siente placer en el cumplimiento de actos virtuo- res que cumplen un papel crucial en la determinación de la cali-
sos manifiesta la calidad moral de su carácter. dad moral de su carácter. Para Aristóteles, la evaluación del com-
En segundo lugar, pese a que “desde el punto de vista de la portamiento ético de una persona requiere un examen de su vida
perfección y el bien, [la virtud] es un extremo”,9 según Aristóteles, moral completa, más allá de sus actos de elección específicos. Por
la virtud moral apunta a un término medio entre el exceso y el de- ello, en su obra aborda temas de psicología moral y teoría de la ac-
fecto, que constituyen vicios. Este término medio no es igual para ción. Asimismo, en su análisis Aristóteles es muy receptivo a la
todos, sino relativo a las personas y sus circunstancias. Implica la importancia de lo particular en el comportamiento moral. El juicio
moderación en las pasiones y en las acciones. El coraje, por ejem- moral descansa en la percepción, concebida como la facultad de
plo es el término medio entre la cobardía y la osadía; la liberalidad discernir particulares concretos.10
entre la prodigalidad y la avaricia. Sin embargo, la determinación No obstante, se han formulado críticas a la ética aristotélica.
del punto medio es una cuestión de prudencia. Una de las más persistentes señala que la teoría aristotélica no
En tercer lugar, la virtud moral se apoya en la decisión de la provee pauta alguna sobre cómo actuar en casos específicos. De
persona: en su teoría Aristóteles admite un claro elemento volun- acuerdo con esta objeción, la perspectiva iniciada por Aristóteles
tarista. De acuerdo con el filósofo, el mero reconocimiento del se concentra demasiado en el carácter de quien actúa y deja sin
bien no asegura que se lo elija. La elección del bien y la eudaimonía respuesta cuestiones morales urgentes y moralmente más rele-
dependen del ejercicio de la actividad racional del ser humano. vantes, como qué hacer en casos concretos.
Por ello, la definición misma de virtud moral de Aristóteles alude Quienes defienden la postura aristotélica argumentan que
al razonamiento y al ejercicio de una virtud intelectual: la sabidu- este tipo de objeción descansa en una concepción equivocada de
ría práctica. La virtud moral es una disposición para elegir, pero la teoría. Notan que el enfoque de la virtud provee recursos im-
los fines elegibles no son determinados por el deseo sino que son portantes para determinar cómo actuar. Las directivas que ofrece,
obra de la razón. La sabiduría práctica consiste en la deliberación nos dicen, están basadas en reglas producidas por las virtudes y
correcta sobre lo que es bueno para el ser humano. Su posesión los vicios: “cada virtud genera una instrucción positiva (actúe jus-
permite identificar qué fines o propósitos deben ser valorados y tamente, amablemente, valientemente, honestamente, etc.) y cada
ayuda a lograr no sólo el fin específico de la práctica en cuestión,
sino el bien general hacia el cual tienden todas las prácticas dignas
10 Para una análisis de este tema, véase Martha Nussbaum, The Fragility of
de ser valoradas. La sabiduría práctica permite coordinar el inte- Goodness, Nueva York, Cambridge University Press,1986. No obstante, nótese
lecto y las emociones con el objeto de lograr la virtud moral. que algunos pensadores argumentan que Aristóteles es menos particularista
de lo que se piensa. Irwin sostiene que para Aristóteles existen generalizacio-
nes morales que son normativamente más importantes que lo particular y con-
creto. Véase Terence. H. Irwin, “Ethics as an Inexact Science: Aristotle’s Ambi-
tions for Moral Theory” en Brad Hooker y Margaret Little (comps.) Moral
9 Ibid, p. 23. Particularism, Nueva York, Oxford University Press, 2000, pp. 100-129.
vicio una prohibición (no actúe injustamente, cruelmente, como En segundo lugar, ¿por qué hablar de la eudaimonía como fi-
un cobarde, deshonestamente, etc.).11 El que tales reglas no sean nalidad humana? Ésta resulta una noción oscura, muy difícil de
de fácil aplicación, no debería llevar a desestimar la propuesta de dilucidar, y su relación con la teoría de la moralidad que desarro-
la virtud. Después de todo, el comportamiento moral no es fácil, y lla Aristóteles no es clara.
no debe esperarse que lo sea. Frente a esto, los eticistas de la virtud responden lo siguiente:
Una segunda crítica se concentra en la importancia que Aris- el problema de falta de claridad respecto de nociones fundamen-
tóteles otorga a la sabiduría práctica. Ésta es una virtud que pa- tales no es un problema que caracteriza sólo a la ética de la virtud.
rece requerir la existencia de un cierto consenso sobre qué es lo Aun si es verdad que la noción de eudaimonía no es clara, la falta
que los seres humanos deben valorar. Pero en sociedades multi- de claridad de conceptos fundamentales es común a todas las teo-
culturales (como la mayoría de las actuales) tal consenso es inexis- rías éticas, incluidas el deontologismo y el utilitarismo que pre-
tente, lo cual indicaría que la noción de lo “humanamente valora- sentan nociones (como las de “racionalidad” y “felicidad”) que es-
ble” debe ser abandonada y reemplazada por reglas y principios tán lejos de ser transparentes.
que, por no depender de concepción alguna del bien, constituyen
una guía más clara para actuar.
A este tipo de objeción los teóricos de la virtud responden de 2.3. Dos formulaciones contemporáneas
la siguiente forma: las conclusiones de toda teoría normativa ade- de la ética de la virtud
cuada deben estar por lo menos parcialmente determinadas por
consideraciones sobre lo que es valorable.12 Una teoría moral que En la discusión ética contemporánea se pueden identificar varios
no esté basada en algún tipo de consideración sobre qué valores tipos de enfoques de la virtud. Una propuesta temprana fue pre-
se deben promover es irremediablemente deficiente. sentada por Elizabeth Anscombe.14 En el artículo “Modern Moral
Una tercera objeción se concentra en el carácter teleológico de Philosophy”, Anscombe planteó la necesidad de apelar a las vir-
la teoría aristotélica. Para Aristóteles, era natural suponer que las tudes para dar sentido a la filosofía moral. Los términos “deber
acciones humanas tienen un propósito y que los seres humanos moral”, “moralmente correcto” y “moralmente incorrecto”, nos
tienen una finalidad (vinculada al uso del intelecto) hacia la cual dice, son ininteligibles en la actualidad. En el pasado, el sentido
tienden naturalmente. Pero esto plantea una serie de preguntas. En de estos términos estaba dado por el entorno y las tradiciones en
primer lugar, ¿por qué sostener que existe solo una finalidad pro- las que se originaron: la noción de deber moral se hallaba enrai-
piamente humana? Se podría afirmar que los seres humanos tie- zada en una concepción religiosa, donde la creencia en la existen-
nen una variedad de fines. Si esto es así, no queda claro por qué la cia de Dios la legitimaba. Pero los filósofos de la modernidad re-
teoría de la virtud introduce la noción de un único telos humano.13 chazaron concepciones religiosas de la moralidad: trataron de
secularizarla manteniendo la validez de las normas morales inter-
11 Rosalind Hursthouse, “Virtue Theory and Abortion”, en John Perry y subjetivamente compartidas. Con el objetivo de legitimizarlas,
Michael Bratman (comps.) Introduction to Philosophy, Nueva York, Oxford Uni- apelaron a otras fuentes, por ejemplo, leyes naturales que asumen
versity Press, 1999, p. 586.
12 Ibid, p. 589.
13 Cabe destacar que versiones contemporáneas de la ética de la virtud han 14 Elizabeth Anscombe, “Modern Moral Philosophy”, en Philosophy, vol. 33,
logrado evitar este problema. 1958, pp.1-19.

un carácter normativo, o algún tipo de contrato social que supues- clara de lo que es una vida moralmente significativa.15 Pero a di-
tamente fundamenta reglas morales básicas. ferencia de Aristóteles, MacIntyre argumenta que el telos del ser
De acuerdo con Anscombe, estos diversos modos de fundar humano no puede determinarse por adelantado, sobre la base de
los deberes morales fracasaron. Según la autora, para rechazar la consideraciones racionales, sino que está moldeado por prácti-
creencia en la existencia de un Dios que impone obligaciones y, al cas sociales.
mismo tiempo, preservar la validez de ciertas normas de compor- La propuesta neoaristotélica de MacIntyre se desarrolla en
tamiento, debemos apelar a otra fuente de legitimación: las virtu- torno a las siguientes nociones claves: “práctica” (que explicaré a
des. Sin embargo, Anscombe nota que un retorno a las virtudes no continuación), “tradición moral” (analizada en la sección 3) y na-
nos habilita para utilizar el lenguaje de las obligaciones y de los rrativa personal (explicada en la sección 4).
deberes: estas nociones presuponen la existencia de una autoridad Una práctica es una actividad con criterios de excelencia y
que las fundamenta. En tanto que actualmente no se acepta la bienes internos a la misma. Como ejemplo, considérese el ajedrez,
existencia de tal autoridad, en nuestras circunstancias actuales el la medicina, o la arquitectura. Estas prácticas pueden involucrar
lenguaje de los deberes y las obligaciones no tiene sentido. bienes externos como dinero y prestigio. Pero poseen sus bienes
Alasdair MacIntyre comparte la perspectiva de Anscombe. internos, que se logran sólo cuando quienes las practican lo hacen
En su libro Tras la virtud la desarrolla más profundamente. Como de acuerdo con las reglas de cada una. Estas reglas emergen de las
Anscombe, toma como punto de partida el fracaso de la tradición prácticas mismas y están influenciadas por relaciones, tradiciones,
filosófica occidental. En la actualidad, nos dice MacIntyre, el de- valores y contexto histórico.
bate moral sobre una variedad de temas tiende a ser interminable. MacIntyre argumenta que las virtudes son los rasgos de ca-
No es inusual que se esgriman argumentos válidos a favor y en rácter que disponen a una persona a actuar en función de los
contra de una misma práctica (considérese, por ejemplo, la contro- bienes internos y los objetivos de las prácticas. En el caso de la
versia sobre la permisibilidad moral de la eutanasia o de la clona- práctica de la medicina, muchos de sus fines o bienes son asocia-
ción). MacIntyre nota que apelar a consideraciones racionales no dos con la idea del buen médico.16 Entre estos fines se encuentran
resuelve desacuerdos éticos: no existe una tradición moral com- la capacidad de cuidar a los pacientes, de aplicar formas de cono-
partida a partir de la cual se pueda razonar. Los enfoques norma- cimiento específico y de enseñar hábitos saludables. Todos pue-
tivos ilustrados no están en condiciones de legitimar práctica al- den ser logrados si uno acata los estándares de un buen médico.
guna. Nuestras acciones y creencias carecen de coherencia puesto Para MacIntyre, una práctica no puede ser identificada con
que hemos heredado fragmentos, mutuamente inconsistentes, de un conjunto de talentos técnicos. Debe entenderse en función del
tradiciones y filosofías morales fundadas por formas de vida que respeto que quienes las ejercen tienen por los bienes internos de la
ya no son las nuestras. práctica en cuestión. Si los médicos, por ejemplo, se interesaran
MacIntyre considera que necesitamos una base de valores sólo por el dinero y no se ocuparan de respetar la tradición de la
comunes compartidos y propone que se reviva la perspectiva medicina, la práctica correría el riesgo de desaparecer. Según Ma-
aristotélica de telos, puesto que ésta puede fundar un conjunto
15
Alasdair MacIntyre, After Virtue, Notre Dame, University de Notre Dame
de virtudes. En la Antigüedad y en la Edad Media existía un sen-
Press,1984.
tido común de virtud, de un telos humano trascendente, que se 16 Véase la postura de Pellegrino en el capítulo III sobre la relación médico-
ha perdido: recuperarlo contribuiría al logro de una concepción paciente.

cIntyre, sin prácticas las formas de vida característicamente hu- De acuerdo con una de estas, apelar a la virtud puede suple-
manas desaparecerían y, sin virtudes, esas prácticas no podrían mentar y enriquecer las orientaciones principistas en dos senti-
ser aprendidas y mantenidas. Por ello, las virtudes son esenciales dos. En primer lugar, en la práctica moral generalmente juzgamos
en una vida plenamente humana. 17 no sólo las acciones de las personas sino también su carácter y sus
Recientemente, Martha Nussbaum ha argumentado que de- motivaciones. Por ello, tiene sentido incorporar la virtud como
beríamos deshacernos del término “ética de la virtud”. De factor moralmente significativo. En segundo lugar, los principios,
acuerdo con esta autora, son dos los motivos por los cuales la de- las reglas y los códigos por sí solos no son útiles en la toma de de-
signación de una corriente “de la virtud” como alternativa al decisiones puesto que son generales y a veces abstractos. El cultivo
ontologismo y el utilitarismo es errónea. En primer lugar, la preo- de rasgos de carácter (por medio de la educación, la influencia de
cupación por el desarrollo del carácter no es exclusiva de quienes modelos y el ejercicio habitual) lleva a un resultado más confiable
se autodenominan pensadores de la virtud. Tal preocupación, nos desde el punto de vista moral.
dice, es evidente en la obra de muchos pensadores que se inscri- Según esta perspectiva, las virtudes tendrían entonces valor
ben dentro de las corrientes kantiana y utilitarista. En segundo lu- instrumental: su posesión es sin duda útil, pero no es necesaria
gar, la filósofa sostiene que es poco lo que los pensadores contem- para la acción moral. Por ello, es compatible con la idea de que la
poráneos asociados con la virtud tienen en común y aquello en lo ética fundamentalmente debe concentrarse en la acción y que se
que acuerdan no permite un contraste simplista con las perspecti- puede lograr la acción correcta en forma independiente de la po-
vas kantiana o utilitarista. Por ello, Nussbaum considera que “si sesión de virtudes.
necesitamos tener alguna categoría, hablemos de neo-humeanos y Una segunda postura sobre el rol de las virtudes en la bioética
neo-aristotélicos, de anti-utilitaristas y anti-kantianos”.18 es más fuerte: mantiene que es imposible actuar correctamente sin
la virtud. En este caso, se da a la virtud un rol fundamental en la
acción moral, no meramente suplementario. Por ejemplo, conside-
2.4. La ética de la virtud en la bioética remos la obligación moral de ayudar a otros. De acuerdo con esta
perspectiva, uno no puede cumplir tal obligación sin la capacidad
Las posturas que subrayan la importancia de analizar la motiva- de discernimiento que necesariamente requiere la posesión de vir-
ción, la intención y los deseos de las personas, y que enfatizan el tudes como la empatía y la compasión.19 Por ello, la acción co-
rol de la virtud, han pasado a cumplir un papel significativo en la rrecta necesita de la virtud: ésta no es meramente opcional. Pero
bioética. Se pueden identificar tres perspectivas sobre el papel que además se señala que la forma en la que actuamos es tan impor-
deben cumplir las virtudes dentro de esta disciplina. tante como la acción misma. Consideremos el siguiente caso: Juan
Balderas se está recuperando de una larga enfermedad y yace en
17 Para discusiones sobre los distintos tipos de éticas de la virtud véase, por el hospital, ansioso y aburrido. Su amigo Pablo Rodríguez lo vi-
ejemplo, Martha Nussbaum, “La ética de la virtud…”, op. cit.; Marcia, Baron, sita y le trae un libro. Balderas se lo agradece emocionado, feliz de
“Varieties of Virtue Ethics”, en American Philosophical Quarterly, vol. 22, núm. tener un amigo como Rodríguez, que lo ha visitado regularmente
1, 1985, pp. 47-53.
desde que enfermó. Sin embargo, ante sus muestras de gratitud,
; Gregory Trianosky, “What is Virtue Ethics All About?” en American Philo-
sophical Quarterly, vol. 27, núm. 4, 1990, pp. 335-344.
18 Martha Nussbaum, “La ética de la virtud…”, op. cit. 19 Ibid.
Rodríguez señala que sus acciones son simplemente producto del proporciona una manera clara de resolver conflictos. Finalmente,
reconocimiento de su deber, de su obligación de ayudar a quienes las virtudes pueden ser ocasionalmente incompatibles en la ac-
necesitan ayuda.20 ción. La lealtad es una virtud y también lo es el ser justo. La leal-
Si es verdad que algunos rasgos de carácter o virtudes son tad a un paciente puede a veces entrar en conflicto con la justicia.
esenciales para la calidad moral de la acción, entonces la acción de En tanto no existe un ordenamiento de virtudes, ¿cómo se debe
Rodríguez no es plenamente moral, puesto que pese a que está actuar en este tipo de situación?
haciendo lo correcto, no manifiesta el tipo de actitud que los seres Quienes defienden el enfoque de la virtud argumentan que
humanos valoran. Desde esta segunda perspectiva, las respuestas éste tiene ventajas importantes. Por empezar, basa a la moralidad
emocionales que revelan el carácter de las personas tienen impor- o bien en hechos sobre la naturaleza humana o bien en el desarro-
tancia moral, por ello es importante integrar al enfoque de la vir- llo de tradiciones culturales particulares, por lo cual resultaría
tud, que subraya la importancia de cultivar ciertos rasgos de ca- más acertado para resolver casos concretos. Además, atiende a as-
rácter, con el de los principios que exige el cumplimiento de reglas pectos menos conscientes de la motivación, ofreciendo una visión
morales. unificada de la vida moral.22
Una tercera postura es aún más radical. Según la misma, la Entre los temas bioéticos que han sido discutidos desde la per-
virtud debe reemplazar a los principios, de manera tal que se li- spectiva de la virtud se encuentran el aborto,23 la eutanasia,24 la re-
bere a la acción de todo compromiso con reglas. Como toda pos- lación médico-paciente25 y la venta de riñones para transplante.26
tura extrema, ésta es vulnerable a múltiples objeciones. En pri-
mer lugar, en la medicina, como en otras áreas, uno de los
problemas más apremiantes es el de decidir cómo actuar en casos 3. EL COMUNITARISMO
específicos. Es improbable que tales cuestiones puedan resol-
verse apelando solamente a la noción de virtud. Las virtudes son El interés contemporáneo en torno a la ética de la virtud se ha
variables, y aun si no lo fueran, no pueden garantizar que la per- visto acompañado por un énfasis en la noción de comunidad. En
sona virtuosa siempre sabrá cómo actuar correctamente. En esos su propuesta neoaristotélica, MacIntyre acentúa el rol de las tradi-
casos, las reglas y principios proveen una especie de respaldo ciones morales y de la comunidad en la formación moral de cada
moral que es peligroso desechar.21 En segundo lugar, y más allá persona. Según el autor, la moralidad abstracta y universal no
de ese rol de respaldo, en muchos casos las reglas y principios existe. Cada uno de nosotros debe tratar de desarrollarse moral-
son un punto de partida esencial para la acción moral. Considé-
rese, por ejemplo, el caso de reglas que requieren el consenti- 22 Éste es uno de los puntos que traza Hursthouse en su artículo sobre la
miento informado para tratamiento médico o la investigación ética de la virtud y el aborto. Hursthouse, op. cit., Beginning Lives.
23 Ibid.. En este volumen, véase el capítulo VII.
con sujetos humanos. En tercer lugar, apelar a las virtudes no 24 Philippa Foot, “Euthanasia”, en Philosophy and Public Affairs, vol. 6, 1977,
pp. 85-112.
20 He basado este caso en el presentado por Michael Stocker, “Schizophre- 25 Edmund Pellegrino y David Thomasma, The Virtues in Medical Practice,
nia of Modern Ethical Theories”, en The Journal of Philosophy, vol. 73, núm. 14, Nueva York, Oxford University Press, 1993. Para una discusión de este tema,
1976, pp. 453-466. véase el capítulo III.
21 Véase Thomas Mappes y David DeGrazia, Biomedical Ethics, Nueva York, 26 Véase P. Gardiner, “A virtue ethics approach to moral dilemma in medi-
McGraw-Hill, 1996, p. 38. cine”, en Journal of Medical Ethics, vol. 29, 2003, pp. 297-302.
mente de manera plena desde una tradición moral específica. En mún de los planteos comunitaristas es su cuestionamiento de la
verdad, esto es en cierta medida inevitable: cuando una persona concepción liberal de la persona, del rol que la postura liberal da a
se cría en una sociedad determinada, su tradición moral incluye las relaciones personales y la relevancia de la comunidad.28
de manera insoslayable un conjunto de ideales. Ello no implica
que la persona necesariamente los acepte, pero aun si los rechaza,
tal rechazo se ve marcado por la tradición de la que forma parte. 3.1. Características del comunitarismo
La relevancia que MacIntyre concede a la tradición y a la comuni-
dad en la formación de la identidad moral de las personas es lo Concepción de la persona. Las posturas comunitaristas consideran
que lo hace un filósofo comunitarista. que la teoría ética debe superar la concepción individualista de la
El comunitarismo es una perspectiva en filosofía política y persona. Mantienen que la noción atómica y ahistórica que a lo
moral que sostiene que sólo en el contexto de la comunidad y de largo de los años ha logrado un estatus privilegiado en la cultura
prácticas locales y concretas se puede lograr genuina agencia mo- occidental ignora aspectos centrales de la experiencia moral hu-
ral y política. Para el comunitarismo, la ética es un proyecto de mana. El self presentado por el discurso liberal, nos dice Michael
grupo en una comunidad humana (sea familiar, vecinal o nacional) Sandel, está más allá de la experiencia, es invulnerable, con identi-
que constituye el corazón del proceso de socialización moral del dad aparentemente fija.29 En esta imagen idealizada, la persona se
sujeto. Por ello, da valor a elementos comunales y destaca su rele- caracteriza por su autonomía y separación de los demás, “los indi-
vancia en la constitución de la identidad moral de las personas. viduos tienen prioridad y la sociedad es secundaria, y la identifi-
El comunitarismo generalmente se asocia con una fuerte crí- cación de intereses individuales precede y es independiente de
tica a la tradición liberal influenciada por el kantismo y el utilita- cualquier lazo moral y social entre ellos”.30 Para Sandel, esto im-
rismo. Ciertamente, se opone a la perspectiva ilustrada de plica la negación del vínculo esencial entre las personas y sus res-
acuerdo con la cual las normas éticas son objetivas y universales, pectivas comunidades.
aplicables a todos y en todos los lugares. Sin embargo, existen dis- Los comunitaristas rechazan esta imagen de las personas y
tintos tipos de comunitarismos, algunos más críticos que otros de la sociedad. Consideran que al minimizar indebidamente el
respecto de la tradición liberal. rol de la comunidad, no da cuenta de la importancia de cierto
El comunitarismo ha sido articulado por varios pensadores tipo de obligaciones y compromisos que los seres humanos tienen
contemporáneos, pero no es un movimiento unificado y, por ello, y valoran. Las personas no son átomos, viven en y son moral-
tiene un perfil desdibujado. Tom Beauchamp y James Childress mente definidas por sus contextos sociales y los lenguajes morales
distinguen entre un comunitarismo militante y otro moderado. El
28 La moralidad comunitarista a la que me refiero es evidente en los escritos
militante rechaza firmemente las teorías liberales, mientras que el
de Alasdair MacIntyre, op. cit.; Michael Sandel, Liberalism and the Limits of Jus-
moderado enfatiza la importancia de la comunidad pero trata de tice, Cambridge, Cambridge University Press, 1982; y Charles Taylor, “Ato-
acomodar ciertos preceptos liberales.27 Sin embargo, el lugar co- mism” en Alkis Kontos, Powers, Possessions and Freedom, Toronto, University of
Toronto Press, 1979, pp. 39-61, que representan lo que Buchanan considera un
tipo de comunitarismo radical. Véase Allen Buchanan, “Assessing the Com-
27 Véase Tom Beauchamp y James Childress, Principles of Biomedical Ethics, munitarian Critique of Liberalism” en Ethics, vol. 99, 1989, pp. 852-888.
4ta edición, Nueva York, Oxford University Press, 1994 [trad. esp.: Principios 29 Michael Sandel, op. cit.
de ética biomédica, Barcelona, Masson, 1999]. 30 Alasdair MacIntyre, op. cit., pp. 232-233.
sustantivos de sus comunidades.31 Es a través de su pertenencia a mana es más valiosa cuando está guiada por valores comunales y
una variedad de grupos sociales que el individuo se identifica y es colectivos. La promoción de estos valores es un bien objetivo im-
a su vez identificado por otros. Para el comunitarista “militante”, portante. Además, en la postura comunitarista, la reconcepción de
hablar de un yo autónomo e independiente contradice incluso la persona como situada en un contexto concreto moral y político
nuestra autopercepción, puesto que los seres humanos nos defini- lleva a una reconcepción de la decisión y la acción moral. En tanto
mos cuando mencionamos nuestras afinidades y afiliaciones a los miembros de la comunidad no sólo comparten valores sino
grupos o entidades colectivas (sea la nación, tribu, comunidad que estos los definen, se rechaza de plano toda descripción ató-
profesional o religiosa). mica del comportamiento ético humano.
Relaciones sociales. Según el comunitarismo, del atomismo ca-
racterístico de la moralidad liberal se desprende que los vínculos
con otros son algo extrínseco al individuo, expresión de las elec- 3.2. El comunitarismo y la bioética
ciones de cada persona y sin relevancia constitutiva. Los lazos con
otros pasan a verse como meras asociaciones basadas en una su- Dentro de la bioética, el comunitarismo no ofrece procedimientos
puesta compatibilidad de intereses. En cambio, el comunitarismo para tomar decisiones sino que aporta una manera novedosa de
teoriza al yo relacionado con otros como primario y fundamental pensar sobre los problemas éticos que se plantean. La concepción
en la vida moral. Es imposible comprender a los individuos sin de los seres humanos como esencialmente sociales tiene ramifica-
atender a los contextos comunitarios que apuntan a su interde- ciones que afectan el tipo de cuidado médico que se debe brindar y
pendencia. los principios a los cuales tiene que darse prevalencia en la deter-
La comunidad. El comunitarismo concibe a la comunidad minación de cómo actuar. Por otro lado, el énfasis en la noción de
como un centro de cooperación en el que las interacciones de los comunidad integra al individuo en una jerarquía de preferencias
individuos se caracterizan por la presencia de sentimientos y la- sociales predeterminadas que reflejan historia y tradiciones com-
zos afectivos. Frecuentemente, los comunitaristas toman a la fami- partidas, y no necesariamente protege sus derechos individuales.
lia como modelo de comunidad: en ella se identifican típicamente Elementos comunitaristas se hacen evidentes en la discusión
compromisos afectivos y propósitos comunes. En un contexto fa- en torno de la distribución de recursos escasos, el proceso de toma
miliar, argumentan, es inadecuado concentrarse en los derechos y de decisiones médicas y la asignación de órganos para trans-
las nociones individualistas de intereses individuales y de auto- plante. Respecto al primero, el bioeticista Daniel Callahan, auto-
nomía: lo fundamentalmente importante es la promoción de los proclamado comunitarista, defiende las ventajas del raciona-
valores necesarios para afianzar el grupo. miento. De acuerdo con el autor, como consecuencia del deseo de
En sus escritos, los comunitaristas combinan la tesis descrip- proveer un acceso universal a la atención de la salud, del costo
tiva de que los seres humanos están esencialmente conectados con cada vez mayor de la tecnología médica y del creciente número de
otros y que desean y disfrutan de tal conexión con un argumento personas ancianas, actualmente la mayoría de las sociedades en-
prescriptivo. Argumentan que no sólo es la concepción relacional frenta decisiones complejas. La determinación sobre qué curso de
de la persona más fiel a la realidad moral, sino que la vida hu- acción tomar no puede ser resultado de la consideración de los
deseos individuales, los intereses y los derechos de las personas:
31 Ibid., p. 221. estas nociones, íntimamente conectadas con líneas de pensa-
miento liberal, son insuficientes. Según Callahan, el tema a discu- res, la noción de “paciente” pasa a incluir a la familia y la comuni-
tir es otro: ¿qué tipo de sociedad deseamos y cuáles son los objeti- dad, de modo tal que la decisión sobre si continuar el tratamiento
vos de la medicina en tal sociedad? ¿Cuál es la relación entre el de un paciente terminal, por ejemplo, puede pasar a depender de
bien individual y el bien público? ¿Es obligación de la medicina la medida en que el cuidado de tal paciente afecta a la familia.35
tratar de evitar la muerte de los muy ancianos o debe en cambio Lindemann y Nelson notan que, dado que nuestras conexiones
intentar facilitar una vida y una muerte dignas? En general, Calla- con otros nos definen, nuestros familiares tienen autoridad moral
han se muestra sorprendido por la falta de reflexión bioética sobre para tomar decisiones sobre nuestro tratamiento. Tal autoridad
el significado y relevancia de algunos de los cambios generados está fundada en la relevancia constitutiva de la familia y de los
por la tecnología médica. El autor considera que es necesario des- sentimientos que se generan entre sus miembros.36
arrollar una bioética que se ocupe de contestar preguntas como: La propuesta comunitarista más completa dentro de la bioética
¿cuáles son los adelantos que llevarán a la existencia de una es la de Ezequiel Emanuel. De acuerdo con este autor, lo que ge-
buena sociedad?, ¿cuál es la relación entre la salud y la felicidad nera la actual falta de consenso en la resolución de problemas bioé-
humana? La respuesta requiere un diálogo público imaginativo, ticos es la filosofía política liberal que sustenta a las leyes, las políti-
donde se conozcan y reconozcan diversas tradiciones morales, se cas y las prácticas de la sociedad. La falta de valores compartidos y
examinen teorías y argumentos diversos, y donde se tome con- de una concepción de vida consensuada resulta en la dificultad de
ciencia de que todo análisis moral refleja la influencia de la cul- encontrar soluciones viables. Emanuel propone una filosofía polí-
tura intelectual a la cual uno pertenece.32 En base a esto deben tica alternativa, a la cual denomina liberalismo comunitarista, que
examinarse los valores que se desea fomentar.33 afirme al pluralismo pero al mismo tiempo insista en la necesidad
Jim Nelson utiliza la misma línea de razonamiento en su discu- de apelar a concepciones de la buena vida para justificar leyes y
sión acerca de la obtención de órganos para transplante. De acuerdo políticas.37 En su concepción, la deliberación cuidadosa sobre la
con Nelson, la donación de órganos no tiene que ser concebida buena vida y los ideales que la deben regir es vital.
como un regalo sino como un deber social, un acto desempeñado en
nombre de la comunidad, una acción que se espera de quienes
mueren en circunstancias que permiten la utilización de sus órga- 3.3. Evaluación del enfoque
nos. Nelson recomienda una política pública de acuerdo con la cual
la ablación de órganos debe ser esperada rutinariamente.34 El comunitarismo reconoce claramente que los principios morales
Con respecto al tema de la toma de decisiones médicas, Nel- están vinculados de manera importante a tradiciones históricas
son ha argumentado, junto con Hilde Lindemann, que un punto concretas y que su peso y trascendencia frecuentemente depen-
de vista comunal es superior a uno individualista. Para los auto-
35 Hilde L. Nelson y James Nelson, The Patient in the Family, Nueva York,
Routledge, 1995; también Michael Gross, “Speaking in One Voice or Many?

32 Daniel Callahan, “Principlism and Communitarianism” en Journal of Me- The Language of Community”, en Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, vol.
dical Ethics , vol. 29, 2003, pp. 269-274.Callahan, 2003. 13, 2004, pp. 28-33.
33 Daniel Callahan, “Bioethics: Private Choice and Common Good”, en 36 Para el análisis de esta postura véase Arleen L. F. Salles, “El comunita-
Hastings Center Report, vol. 24, núm. 3, 1994, pp. 28-31. rismo en la bioética…”, op. cit.
34 James L. Nelson, “The Rights and Responsibilities of Potential Organ Do- 37 Ezequiel Emanuel, The Ends of Human Life, Cambridge, Harvard Univer-
nors”, en The Communitarian, Washington D. C., Network, 1992. sity Press, 1991.
den de tales tradiciones. Para el comunitarismo, no se trata nece- Finalmente, se le ha objetado al comunitarismo que valide
sariamente de obviar a los principios, sino de entenderlos de ma- status quo muchas veces problemáticos. Mientras que en la prác-
nera diferente. Estos no son resultado de una razón desarraigada tica es común que las personas supongan que las reglas morales
sino de contextos específicos. de su comunidad son obligatorias, de ello no se sigue que éstas
Pero el comunitarismo es vulnerable a críticas importantes. sean en realidad moralmente necesarias o que deban ser siempre
En primer lugar, la postura metafísica de que los seres humanos tomadas como punto de partida moral. ¿Se puede decir acaso que
están constituidos por relaciones sociales y comunales no justifica las influencias morales de una comunidad sobre sus miembros
necesariamente la idea de que el ser humano considerado relacio- son siempre moralmente legítimas? Muchas comunidades se ca-
nalmente es superior desde una perspectiva moral al ser humano racterizan por prácticas de exclusión y supresión de ciertos gru-
concebido de forma individualista. El comunitarismo supone (sin pos de personas, o por la aceptación de tradiciones que explotan a
ofrecer una justificación adecuada) la superioridad moral del ser muchos de sus miembros. Un enfoque que sugiere que la autori-
relacional. Sin embargo, ésta es una cuestión que requiere más de- dad moral de las comunidades es en alguna medida incuestiona-
bate y análisis del que generalmente se encuentra en los escritos ble es problemático. Uno puede acordar con el comunitarista en
comunitaristas.38 que el ser humano no se encuentra totalmente desarraigado pero
En segundo lugar, la noción de comunidad, crucial en los escri- al mismo tiempo enfatizar la importancia de cuestionar las nor-
tos comunitaristas, es vaga y sus contornos no quedan demasiado mas y prácticas de la comunidad.
explicitados. Dentro de esta perspectiva se la utiliza en distintos
sentidos y no siempre se los distingue nítidamente. Este hecho
tiene consecuencias en lo que hace a la plausibilidad de la teoría.39 4. LA NARRATIVA
En tercer lugar, ¿es la dicotomía con la que nos confronta el
comunitarismo (autonomía radical frente a toma de decisiones En 1991, el New England Journal of Medicine publicó un caso fir-
comunitarias) legítima?40 Algunos pensadores han notado que es mado por el doctor Timothy Quill.41 Su paciente Dianne, persona
posible reconciliar ideales liberales de autodeterminación con la con la cual él mantenía una relación profesional muy cercana, re-
pertenencia a comunidades. En ese sentido, el comunitarismo chazó el tratamiento que le daba una posibilidad de sobrevida. En
moderado parece ofrecer una salida más viable. Se puede argu- su lugar, solicitó cuidados paliativos y el acceso a drogas que le
mentar de manera plausible que aun si es verdad que las comuni- permitirían suicidarse cuando ella así lo dispusiera.
dades son constitutivas de la identidad de la persona, una identi- Quill presenta una historia rica en detalles que iluminan la si-
dad madura debe reconocer un rol importante a la posibilidad de tuación de cada uno de los protagonistas y el significado que los
elección. eventos tienen para ellos. Su lectura nos sitúa en el lugar de
Dianne. Nos hace sentir su temor ante su condición, su falta de es-
38 Para una crítica de este tipo, véase Andrew Jason Cohen, “A Defense of
Strong Voluntarism” en American Philosophical Quarterly, vol. 35, núm. 3, 1998, 41 Para un examen del tema ético planteado por el caso, véase Florencia
pp. 251-265. Luna, “Introducción: Algunos problemas al final de la vida: el derecho a morir
39 Véase Eduardo Rivera López, Ensayos sobre liberalismo y comunitarismo, y el suicidio asistido”, en Florencia Luna y Arleen L. F. Salles (comps.), Bioé-
México, Fontamara, 1999. tica: Investigación, Muerte, Procreación y otros temas de Etica Aplicada, Buenos Ai-
40 Véase Tom Beauchamp y James Childress, op. cit. res, Sudamericana, 1998, pp. 234 y 235.
peranza frente a los avances de la enfermedad, su deseo de per- cado moral en función de los otros elementos presentes en la his-
manecer en control de su vida, su confianza en el médico que toria de la que forman parte.43
siempre la apoyó y su angustia ante la certeza de su muerte pró-
xima. El relato de Quill también nos permite ponernos en el lugar
del médico, viviendo su frustración inicial ante la decisión de 4.1. El uso de las narraciones y las historias en la bioética
Dianne, su impotencia ante la enfermedad que está matando a su
paciente, su resignación frente al hecho de que no puede curarla y, Existen distintos tipos de narraciones y en la bioética se las utiliza
finalmente, su reconocimiento de que puede apoyarla y ayudarla de modos diversos. En primer lugar, se pueden utilizar narracio-
de otra forma. Quill presenta más que un caso; construye una na- nes literarias para agudizar la sensibilidad moral. En este sentido,
rración mediante la cual intenta dar voz a los involucrados, acer- cabe destacar los aportes de Cora Diamond y Martha Nussbaum,
cándonos a sus palabras, motivaciones y acciones, ayudándonos a cuyo examen filosófico del papel que cumple la ficción en el des-
capturar el significado que los eventos revisten para ellos. arrollo moral sin duda constituye una contribución sólida a la re-
La presentación de narraciones o casos frecuentemente es el flexión ética.44 De acuerdo con las autoras, la lectura de novelas
punto de partida de la deliberación moral, en especial en el área nos presenta modelos de carácter y de comportamiento, da lugar
de las éticas aplicadas. En particular dentro de la bioética, la utili- a lo emocional y afina la percepción moral. Diamond sostiene que
zación de casos no es demasiado novedosa. En el consultorio, el “una función significativa de la literatura es suministrar el tipo de
relato del paciente sobre sus síntomas y malestares es punto de experiencia necesaria para desarrollar la facultad del juicio moral
partida de la atención médica; en instituciones donde se imparte de una persona”.45 Nussbaum, por otro lado, agrega que
la enseñanza de la medicina se presentan y discuten historias que
se toman como base de la instrucción; ciertas narraciones consti- la novela brinda el paradigma de un estilo de razonamiento mo-
tuyen tema central en conferencias éticas y hasta se conversan in- ral que es contextual sin ser relativista; en el cual obtenemos
formalmente en confiterías y bares. prescripciones concretas potencialmente universalizables por
En general, el término “narración” se utiliza como equiva- medio de la proyección de una idea general del florecimiento hu-
lente a “historia” y consiste en un relato (escrito u oral) coherente mano en situaciones concretas.46
de eventos históricos o ficticios.42 Los llamados enfoques narrati-
vos en la bioética se caracterizan, por un lado, por enfatizar el rol En su obra, la autora sugiere que los contenidos de las teorías
de las narraciones (ficticias o reales) en la disciplina y, por el otro, morales frecuentemente se manifiestan más plenamente en obras
por proponer un híbrido de teoría literaria y teoría ética, profun- literarias.
dizando el examen de cada caso, diseccionándolo para develar
43 Brody, “The Four Principles and Narrative Ethics”, en Gillon, Ranaan
puntos de vista, diálogos y biografías personales con el objeto de (comp.), Principles of Health Care Ethics, West Sussex, John Wiley & Sons Ltd, 1994.
entender qué pasa y por qué lo que pasa es relevante. Para nume- 44 Martha Nussbaum, Love´s Knowledge, Essays on Philosophy and Literature,
rosos narrativistas, los hechos en gran medida adquieren signifi- Nueva York, Oxford University Press, 1990; Poetic Justice, Boston, Beacon
Press, 1995.
45 Cora Diamond, “Argument and Perception: The Role of Literature in
42 Kathryn M. Hunter, “Narrative”, en Warren T. Reich (ed), Encyclopedia of Moral Inquiry” en The Journal of Philosophy, vol. 85, 1988, pp. 552-565.
Bioethics, Nueva York, Simon & Schuster Macmillan, 1995. 46 Martha Nussbaum, Poetic Justice, op. cit.
En la bioética, la idea de que la narración literaria es una Se ha señalado que

fuente de enseñanza moral y un instrumento para aumentar la ca-
pacidad de razonar moralmente se ve representada por Kathryn el primer hecho asombroso de la educación médica es que luego
Hunter y Rita Charon.47 Asimismo, ésta es la creencia que justifica de dos años y medio en los que se enseña el supuesto que todo el
que en numerosas facultades de medicina en los Estados Unidos mundo es igual, el estudiante tiene que descubrir por sí mismo
se utilicen novelas y cuentos escritos por médicos: se considera que todo el mundo es diferente, que es lo que su experiencia le ha
que estos facilitan la comprensión de algunos de los dilemas que venido enseñando desde pequeño.50
enfrentan los profesionales de la salud.
Un segundo tipo de historias que se puede encontrar en el Las narraciones justamente permitirían el acceso a esa unicidad,
discurso bioético está constituido por aquellas especialmente fa- proveyendo significado, contexto y perspectiva. Además, la cons-
bricadas con el objeto de entender el significado moral de hechos trucción de narrativas no sólo tendría un impacto significativo so-
o eventos específicos. Howard Brody, por ejemplo, aboga por bre la relación médico-paciente en particular sino que afectaría la
una concepción narrativa de la relación médico-paciente. De discusión general de ciertos temas. Por ejemplo, la narrativa de
acuerdo con el autor, el médico y el paciente deben ser coautores Quill con la que comencé esta sección desató un debate sobre el
en la construcción de una narrativa de la enfermedad y del trata- suicidio asistido y generó discusiones que fueron necesarias y en-
miento. La función de la narración es discernir el significado que riquecieron la reflexión ética sobre el tema.
la enfermedad tiene para el paciente, puesto que sólo prestando En tercer lugar, las narrativas e historias pueden ser invoca-
atención a su historia el médico puede brindar el apoyo emocio- das para ilustrar o apoyar un punto moral determinado. Tal es el
nal que el paciente necesita para involucrarse activamente en su caso de las fábulas o cuentos de hadas a los que se apela para
tratamiento. La construcción de esta narrativa daría, entonces, transmitir alguna enseñanza moral. Dentro de la bioética, esto se
un acceso único a la experiencia del enfermo, promoviendo un hace evidente cuando se recurre a narrativas paradigmáticas (por
intercambio más sano y, por ende, facilitando el proceso cura- ejemplo, casos legales ampliamente conocidos como el de Karen
tivo.48 Siguiendo la misma línea argumentativa, Charon afirma Quinlan o Ferry Schiavo) con el objeto de validar una perspectiva
que la construcción de narrativas impacta positivamente en la ética particular.
relación médico-paciente: lleva a que los médicos y los estudian- En cuarto lugar, en la bioética se utilizan narrativas como ob-
tes de medicina optimicen la atención de sus pacientes y satisfa- jeto de comparación o paradigma para analizar casos nuevos. Éste
gan sus propios compromisos con los ideales y objetivos de la es el uso que les da el razonamiento casuístico, que vira de casos
disciplina.49 claros y consensuados a casos más complejos, buscando semejan-
zas y diferencias y razonando analógicamente. Dedico una sec-
47 Véase Kathryn M. Hunter, “Narrative”, op. cit.; Rita Charon, “The Ethical ción individual a este tipo de enfoque.
Dimensions of Literature”, en Hilde Lindenmann Nelson (ed.), Stories and
Their Limits, Nueva York, Routledge, 1997, pp. 91-112.
48 Brody, “My Story is Broken Can You Help Me Fix It? Medical Ethics and
the Join Construction of Narrative”, en Literature and Medicine, vol. 13, núm. 1,
1994, pp. 79-92. 50 Citado en Trisha Greenhalgh y Brian Hurwihtz, “Why study narrative?”,
49 Véase Rita Charon, op. cit. en Narrative Based Medicine, Londres, BMJ Books, 1998, pp. 3-16.
4.2. Elementos narrativos y la teoría ética en la bioética Según Chambers, esto altera el significado moral de la narra-
ción y necesariamente lleva al lector a conclusiones derivadas de
Más allá de la discusión sobre cómo utilizar historias y narracio- las preferencias y compromisos teóricos de quienes presentan los
nes, durante la última década varios bioeticistas han comenzado a casos. Por ello, es importante diseccionar cada uno de estos ha-
incorporar los métodos del análisis literario y la teoría narrativa ciéndole el tipo de preguntas que se le hacen a un texto literario,
con el objeto de enriquecer al análisis bioético. La idea central es la entre ellas: ¿quién lo narra? ¿Desde qué perspectiva? ¿Qué es lo
siguiente: históricamente, quienes hacen teoría ética tratan de va- que se ha dejado de lado? ¿Qué tipo de lenguaje e imágenes son
lidarla aplicándola a casos que se supone confirman su aplicabili- utilizadas?
dad. Pero los casos son narraciones. Por ello, se argumenta que Chambers considera que, dada la insoslayable presencia de
penetrar en el universo de los mismos, atendiendo a su argu- elementos narrativos en la bioética, la teoría narrativa no puede
mento, presentación, claridad de exposición, los recursos utiliza- cumplir un rol marginal o meramente complementario de la teo-
dos por quien lo construyó y sus preferencias teóricas es funda- ría. En tanto nos permite adentrarnos en el caso, cuestionando la
mental para la teoría bioética en general. Los casos están evidencia que éste presenta, la teoría narrativa “debe ser conside-
ineludiblemente vinculados a la teoría y viceversa, por ello, recu- rada tan vital como la teoría ética”.52
rrir a las herramientas que nos da la teoría literaria es vital. La propuesta de Chambers ha generado un debate animado
El trabajo de Tod Chambers ilustra esta tendencia. Para dentro de la disciplina. En éste se perfilan distintas posturas,
Chambers no se trata simplemente de que los elementos narrati- desde la de Robert Baker que cuestiona seriamente el rol funda-
vistas puedan suplementar y así enriquecer a la teoría ética. De cional que Chambers da a los casos, hasta la de George Agich que,
acuerdo con su perspectiva, la cuestión es otra: los casos que se aunque más receptivo a la postura de Chambers, señala que las
discuten en la bioética no son ni objetivos ni constituyen un punto narraciones clínicas no sólo pueden revelar aspectos significativos
de partida neutral. El que frecuentemente estén basados en he- sino también confundir acerca de la compleja experiencia de la en-
chos reales no los hace menos selectivos. Todo caso o narrativa se fermedad y del tratamiento.53 El bioeticista Mark Kuczewski ve la
encuentra inmerso en circunstancias particulares y es construido postura de Chambers con simpatía, pero advierte sobre los peli-
y presentado por un ser humano que tiene un objetivo específico. gros inherentes en dar demasiada importancia a lo narrativo. Si es
Las historias privilegian ciertos conceptos en lugar de otros, su verdad que las distintas teorías éticas se apoyan en los casos y que
construcción involucra decisiones sobre qué tipo de información éstos son siempre relativos, como sugiere Chambers, entonces de-
debe incluirse y cuál excluirse, basadas a su vez en supuestos so- bemos llegar a la conclusión de que las teorías éticas son relativas
bre lo que vale la pena comunicar y lo que no. En suma, la narra- y esto sería problemático. Pero, pregunta Kuczewski, ¿son los ca-
ción constituye un instrumento retórico elegido y moldeado por sos siempre relativos? Este autor se inclina en la dirección de des-
su autor para defender un determinado punto de vista.51 pojarlos de esa carga relativista. Según él, si bien es cierto que nin-
51Véase Tod Chambers, “The Bioethicist as Author: The Medical Ethics 52 Tod Chambers, “The Fiction of Bioethics: A Précis”, en American Journal
Case as Rhetorical Device” en Literature and Medicine, vol. 13, núm. 1, 1994; y of Bioethics, vol. 1, núm. 1, 2001, pp. 40-44.
“From the Ethicist’s Point of View: The Literary Nature of Ethical Inquiry”, en 53 George Agich, “The Salience of Narrative for Bioethics”, en American
Hastings Center Report, vol. 26, núm.1, 1996. Journal of Bioethics, vol. 1, núm. 1, 2001. p. 50.
gún caso es absolutamente objetivo y factual, el fin de quien cons- cómo tomar la decisión adecuada o cómo vivir una buena vida
truye un buen caso debe ser describirlo con el detalle suficiente puede resolverse apelando a la noción de coherencia narrativa?
como para dar lugar a diversas interpretaciones y no sólo la pro- De acuerdo con Tom Tomlison, toda narrativa de vida, sea de-
pia. Kuczevski afirma que “el caso bien contado es una propiedad seable o indeseable, trágica o noble, es una unidad coherente. Por
comunal”, en el sentido de que intenta ofrecer más de una pers- ello, no tiene sentido afirmar que lo que justifica a una narrativa
pectiva y lleva a quien lo lee a querer trascenderlo.54 Para Kuc- es que sea una unidad coherente, dado que implicaría que toda
zewski, entender al objeto de un buen caso de esta manera nos narrativa está justificada. De acuerdo con Tomlison, para justificar
permite hacer justicia a la importancia de los casos, evitando el narrativas se necesitan criterios independientes, derivados de
tipo de relativismo que permite la posición de Chambers.55 principios y normas.57 John Arras, por otro lado, argumenta que
quien defiende el enfoque narrativista debe eventualmente con-
frontar una cuestión fundamental: ¿qué es lo que hace que una
4.3. La narrativa y la justificación ética historia determinada sea moralmente persuasiva y digna de aten-
ción? ¿Cuál es el criterio que se debe utilizar para tal determina-
En general, la afirmación de que las narrativas y la disección de ción? Parece evidente que el narrativista no tiene abierta la posibi-
casos permiten un análisis moral más rico no es demasiado con- lidad de presentar criterios abstractos que permitan determinar
trovertida dentro de la bioética.56 Lo que ha generado resistencia qué narrativas tienen que ser tomadas en cuenta, puesto que tales
es la postura de algunos narrativistas de que las narrativas de por criterios se convertirían entonces en el tipo de norma fundamental
sí se autojustifican, o que directamente pueden reemplazar a la te- que el narrativista rechaza. Si se puede verdaderamente elegir en-
oría ética. Considérese, por ejemplo, la postura de MacIntyre. De tre historias alternativas por medio de la utilización de un con-
acuerdo con el autor, la moralidad está fundada en la “situaciona- junto de criterios, parecería que los criterios mismos y no las na-
lidad” humana, sus tradiciones e historias. La justificabilidad mo- rrativas pasan a ser fundamentales.58
ral de las acciones humanas no depende de la medida en que Hilde Lindemann acuerda en que éste es un problema para al-
acuerden con principios racionales sino de su coherencia con la gunas posturas narrativistas. En cambio, sostiene que las narracio-
vida del individuo y con los valores y concepciones de la buena nes son prima facie privilegiadas, nos permiten dar sentido a dife-
vida de su comunidad. Sin embargo, frente a esto se plantea el si- rentes eventos y, en ese punto, contribuyen en la tarea de la
guiente interrogante: ¿tiene sentido sostener que la cuestión de justificación moral. Pero no se autojustifican. Las narraciones deben
ser legitimadas, testeadas sobre la base de criterios tales como las
54 Mark Kuczevski, “In Search of an Honest Case”, en American Journal of historias de otros y la evidencia existente. Cuando se cuenta con va-
Bioethics, vol. 1, núm. 1, 2001, p. 44. rias historias sobre el mismo evento, es necesario analizarlas para
55 Micah Hester asume una postura diferente respecto a la acusación de re-
lativismo. De acuerdo con el autor, quienes se autodenominan “narrativistas”

determinar si son consistentes entre sí y si hacen justicia a la evi-
deben reconocer que son relativistas en tanto “las narraciones funcionan de
manera relativa a las comunidades en las que se discuten y se las entiende”. 57 Tom Tomlison, “Perplexed About Narrative Ethics”, en Hilde L. Nelson
Véase Micah Hester, “The Concern for Foundations and the Function of Na- (ed.), Stories and Their Limits, Nueva York, Routledge, 1997, pp. 123-133.
rrative”, en American Journal of Bioethics, vol. 1, núm. 1, 2001, p. 48. 58 Véase John Arras, “Nice Store, But So What? Narrative and Justification
56 Para una postura opuesta véase Robert Baker, “The Facts of Bioethics”, in Ethics”, en Hilde Lindenmann Nelson (comp.), Stories and Their Limits,
en American Journal of Bioethics, vol. 1, núm. 1, 2001. Nueva York, Routledge, 1997, pp. 65-88.
dencia existente. No poder armonizarlas indica que o bien se carece zonamiento moral no consiste en un razonamiento deductivo, se-
de todos los detalles relevantes de la situación o bien se poseen dis- gún el cual derivamos el juicio moral de un principio supremo.
tintas interpretaciones que, de por sí, no nos indican cuán aplica- Toulmin y Jonsen afirman que el método inductivo que parte de la
bles son. En ese caso, es necesario apelar a las razones por las cuales analogía es superior al deductivo como forma de razonamiento
uno toma una determinada posición moral, dado que son estas ra- moral. La argumentación de índole deductiva funciona cuando no
zones las que permiten dar prioridad a una narración sobre otra.59 hay duda sobre la aplicabilidad de los principios y la relevancia
de las consideraciones particulares. Pero en general, determinar
qué norma corresponde en cada caso complejo o ambiguo re-
5. LA CASUÍSTICA quiere de la sabiduría práctica.
Finalmente, los casuistas consideran que si la certeza moral
La casuística es un método inductivista resucitado en la bioética a existe, ésta se encuentra en los casos particulares y no en las teo-
partir de la publicación del libro The Abuse of Casuistry de Albert rías abstractas. Es difícil lograr acuerdo respecto de principios, sin
Jonson y Stephen Toulmin.60 Surgió como respuesta a dos hechos: embargo se lo logra fácilmente cuando se discuten algunos casos
1) el aparente fracaso de los modelos deductivistas para resolver morales cuyo estatuto moral es obvio aun para personas con dis-
dilemas morales en el ámbito de la medicina y 2) la importancia tintos compromisos teóricos.
que se otorga al caso en la medicina clínica. En su libro, los autores De acuerdo con sus defensores, el método casuístico debe co-
ofrecen la historia de la casuística y analizan sus raíces en el pensa- menzar con una tipología de casos. La idea central de este método
miento occidental. El razonamiento moral, nos dicen, es esenciales que uno llega a un juicio en un caso nuevo luego de apreciar en
mente práctico y muy distinto del razonamiento teórico conside- qué medida éste es análogo a otro considerado paradigmático.
rado tan importante en el proyecto normativo de la modernidad. Para ello, se comienza con una descripción detallada del caso en
Toulmin y Jonsen se refieren a la casuística como un método cuestión y de los principios que se tenderían a invocar para resol-
retórico de argumentación. Consideran que una de sus caracterís- verlo. A continuación, se apela a casos tipo o paradigmáticos en
ticas centrales es la primacía que da a las circunstancias concretas los cuales ciertas normas son claramente relevantes y cuyas con-
de los casos reales y a las normas específicas que las personas in- clusiones ya están establecidas. Se procede entonces a comparar
vocan cuando confrontan dilemas. los rasgos fundamentales de estos casos paradigmáticos con los
Los casuistas sostienen lo siguiente: primero, no existe una te- rasgos del caso que se intenta resolver. Razonando por medio de
oría única que pueda captar la diversidad de valores morales de analogías se va desde el caso cuya resolución es clara hasta otros
las personas. La casuística contemporánea acentúa la importancia en los que ésta no lo es, y al mismo tiempo se van refinando las
de lo particular.61 Segundo, en nuestra vida cotidiana nuestro ra- máximas originales y descubriendo principios que iluminan los
elementos significativos de cada caso. En última instancia, la auto-
59 Véase Hilde L. Nelson, “How to do things with stories”, en Hilde L. Nel- ridad moral proviene de la acumulación de casos paradigmáticos
son (comp.), Stories and Their Limits, Nueva York, Routledge, 1997, pp. vii-xx.
60 Albert Jonsen y Stephen Toulmin, The Abuse of Casuistry: A History of Mo-
ral Reasoning, Berkeley y Los Ángeles, University of California Press, 1998. la ética y sin embargo no quieren caer en una filosofía de lo individual”. Mark
61 Debe notarse, sin embargo, que esto no implica que asuma una variabili- Kuczewski, Fragmentation and Consensus, Washington DC, Georgetown Univer-
dad moral total. Como se ha señalado, “los casuistas rechazan lo universal en sity Press, 1997, p. 65.
relevantes ya establecidos, no de reglas rígidas o principios. Los con las circunstancias”.66 Sin embargo, tanto los casuistas modera-
casos paradigmáticos, como los de Karen Quinlan, Nancy dos como los más radicales acuerdan que el significado y la rele-
Cruzan62 o Debbie,63 se convierten en fuentes importantes de re- vancia de los principios son determinados a lo largo del análisis
flexión y toma de decisiones. de casos diversos. Asimismo, consideran que el peso de cada prin-
A primera vista, daría la impresión de que la casuística se cipio depende del contexto.67
opone fuertemente al principismo. De hecho, algunos casuistas El mayor atractivo de la casuística tiene que ver con su énfasis
radicales manifiestan una tendencia a rechazar a los principios. en consideraciones específicas en la resolución de casos. Evita la
Sin embargo, versiones más moderadas de la casuística logran distancia de lo concreto y particular que se manifiesta en otras
acomodar al marco de los principios sin por ello dejar de enfatizar aproximaciones morales como la utilitarista y la kantiana. Parece
la importancia de lo particular.64 En su discusión sobre la casuís- captar la forma en que las personas razonan moralmente en la
tica, Tom Beauchamp acepta que los casos paradigmáticos fre- práctica. Además, parece facilitar el consenso en aquellos casos en
cuentemente pasan a ser cruciales en la discusión de nuevos ca- que existe desacuerdo sobre las teorías éticas.
sos, pero nota que el razonamiento analógico propio de la No obstante, es susceptible de recibir objeciones. La más
casuística requiere por lo menos algunos principios, reglas y nor- fuerte tiene que ver con la cuestión de cómo determinar el caso
mas, por lo cual no la considera una alternativa opuesta a los prin- paradigmático que cumple un papel central en este tipo de razo-
cipios y a la especificación sino más bien un complemento.65 namiento. Es verdad que los casos paradigmáticos eran cruciales
Efectivamente, Jonsen explica que se puede concebir a la caen la casuística medieval pero, en esa época, la determinación de
suística o bien como complemento del principismo o como alter- los mismos descansaba en una moralidad común y su fuerza nor-
nativa al mismo. De acuerdo con el autor, en un cierto sentido, los mativa estaba basada en la creencia de que Dios había creado un
principios éticos deben ser necesariamente invocados en cual- orden natural. En cambio, la casuística contemporánea es secular,
quier discurso moral serio y por ello no se puede hacer casuística carece de tal base. Por ello se plantean las siguientes cuestiones:
sin principios. Pero considera que se puede entender la casuística ¿cuándo pasa un caso a convertirse en paradigmático?, ¿cuáles
como una alternativa al principismo en tanto no se preocupa por son los casos paradigmáticos existentes y por qué?, ¿quién deter-
develar y analizar los orígenes y el significado de los principios, mina cuáles son los aspectos moralmente significativos en un caso
tarea propia de la filosofía moral, sino de su “complementariedad paradigmático?
Es dudoso que la casuística desee apelar a intuiciones com-
62 Para una discusión de este caso, véase Florencia Luna y Arleen Salles, partidas por las personas para la determinación de los casos para-
Bioética: Investigación, Muerte, Procreación y otros temas de Ética Aplicada, Buenos digmáticos y esto se debe a que en las sociedades pluralistas con-
Aires, Sudamericana, 1998, pp. 232 y 233, 280-283, 270-274. temporáneas no parece haber demasiadas intuiciones
63 Para una discusión de este caso, véase Florencia Luna y Arleen Salles,
Decisiones de Vida y Muerte, Buenos Aires, Sudamericana, 1995, pp. 139-147.

compartidas. Por ello, la casuística apela a tradiciones y prácticas.
64 Para un análisis de la casuística como alternativa al principismo, véase
Florencia Luna, “Reflexiones sobre los casos y la casuística en la bioética’”, en

Luna, Florencia, Ensayos de Bioética: Reflexiones desde el sur, Mexico, Fontamara, 66 Albert Jonsen, “Casuistry; An Alternative or Complement to Princi-
2001. ples?”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 5, núm. 3, 1995, p. 248.
65 Tom Beauchamp, “Methods and Principles in Biomedical Ethics”, en 67 Véase John Arras, “A Case Approach”, en Helga Kuhse y Peter Singer
Journal of Medical Ethics, vol. 29, 2003, pp. 269-274. (comps.), A Companion to Bioethics, Malden, Massachusets, Blackwell, 1998.
Pero esto plantea otro problema: ¿por qué adoptar las conviccio- por dos motivos. En primer lugar, la ética de la virtud se concen-
nes morales de nuestras tradiciones culturales? Si existe una mo- tra en rasgos de carácter mientras que la del cuidado, pone el
ralidad común, ¿por qué darle carácter normativo? Puede que foco fundamentalmente en las relaciones humanas.70 En segundo
nuestras creencias más fuertes sean resultado de prácticas y tradi- lugar, la ética de la virtud se basa en una concepción específica de
ciones injustas, por lo cual es posible que estén marcadas por pre- la naturaleza humana que no se encuentra presente en la ética del
juicios que deben ser críticamente analizados y no aceptados sin cuidado.
cuestionamiento. Pero, ¿cómo se puede tomar una actitud crítica La ética del cuidado fue originalmente articulada por la psi-
frente a ellas si la casuística nos dicen que son ellas las que deter- cóloga Carol Gilligan. Cuando publicó su volumen In a Different
minan nuestros estándares de conducta? Pese a que el casuista Voice, en 1976, su propósito fue evaluar el tipo de razonamiento
puede responder que toda tradición tiene formas válidas de auto- moral de las mujeres. De acuerdo con el modelo reinante de ma-
crítica, el hecho es que la casuística parece demasiado abierta a durez moral desarrollado por Lawrence Kohlberg, el razona-
aceptar las prácticas y creencias dominantes, reflejando el status miento moral de las mujeres es deficiente cuando es comparado
quo y defendiendo la moralidad de moda.68 con el de los varones. Kohlberg sugirió varios niveles de desarro-
llo moral, desde el egoísmo infantil hasta el nivel de razona-
miento superior caracterizado por la deliberación racional, la jus-
6. LA ÉTICA DEL CUIDADO tificación imparcial y la utilización de principios, pasando por una
etapa intermedia de conformidad con los estándares morales de la
El término “ética del cuidado” designa un enfoque contemporá- sociedad. Sobre la base de sus estudios, Kohlberg llegó a la con-
neo que se concentra en el cuidado como categoría ética funda- clusión de que las mujeres tienden a quedarse en la etapa interme-
mental. Se suele asociar esta corriente con la ética de la virtud. El dia de madurez moral, que identifica a la moralidad con la amabi-
motivo es que, a diferencia de las posturas basadas en principios, lidad y donde los principios abstractos son insuficientemente
la ética del cuidado insiste en la importancia central de cultivar utilizados. Estos resultados intrigaron e incentivaron a Gilligan,
capacidades que faciliten la comprensión imaginativa del punto quien decidió llevar a cabo nuevos estudios. Al hacerlo, cambió
de vista y de las situaciones de otros. Para ésta, una actitud de los términos del debate. Para Gilligan la pregunta a responder no
cuidado es crucial para lograr la realización humana y las accio- fue “¿cuál es el problema con las mujeres que no llegan a la madu-
nes correctas, aquellas que deben ser elegidas por el agente que rez moral?”, sino mas bien “¿cuál es el problema con el criterio
desea actuar de la manera apropiada, son aquellas naturalmente utilizado para determinar la madurez moral que hace que las mu-
generadas por características como la imaginación, la ternura, y jeres no resulten moralmente maduras?” Su estrategia fue la de
la comprensión propias de la persona que brinda cuidados.69 Sin escuchar a las mujeres, en lugar de tratar de adaptarlas al para-
embargo, no se debe reducir la ética del cuidado a la de la virtud digma teórico existente.
La respuesta de Gilligan es la siguiente: el modelo de Kohl-
berg estaba basado en estudios que tomaban a los varones como
68 David DeGrazia, Biomedical Ethics, op. cit.
69 Ruth Groenhout, “Care Theory and the Ideal of Neutrality in Public Mo-
ral Discourse”, en Journal of Medicine and Philosophy, vol. 23, núm. 2, 1998, pp. 70 Virginia Held, The Ethics of Care, Nueva York, Oxford University Press,
170-189. 2006, p. 19.

punto de referencia y estándar de normalidad. Por ende, su con- tivo de Gilligan sea mostrar la necesidad de desarrollar una teoría
cepción de madurez moral es sesgada. En cambio, la psicóloga moral que incluya lo mejor del enfoque de la justicia y lo mejor
propuso prestar más atención a la “voz” de las mujeres.71 To- del enfoque del cuidado. Si tal hubiera sido su finalidad, su tra-
mando como punto de partida entrevistas variadas, Gilligan con- bajo no hubiera resultado particularmente novedoso. En cambio,
cluyó que los varones y las mujeres tienden a utilizar distintos ti- Gilligan trata de ilustrar aquellos prejuicios generalmente sutiles
pos de estrategias de razonamiento y acentuar temas diferentes que modelan la comprensión e interpretación de los problemas
cuando formulan y resuelven problemas morales. Gilligan llamó la morales y que a su vez informan los compromisos teóricos de las
perspectiva generalmente presente en las mujeres “del cuidado” y personas.
la de los varones, “de la justicia”. Las mujeres tienden a enfatizar
los elementos particulares, la singularidad de las necesidades de
otros, y la receptividad a los sentimientos de los demás. Desde esta 6.1. Las características de la ética del cuidado
perspectiva, se parte del carácter relacional del ser humano y se
busca proteger a los afectos. En cambio, desde el punto de vista La obra de Gilligan fue el punto de partida para el posterior des-
moral de la justicia, se manifiesta una tendencia a acentuar los ide- arrollo de una teoría ética del cuidado. Filósofos como Nell Nod-
ales abstractos, los derechos y a acatar principios imparciales. dings, Lawrence Blum75 y Virginia Held han tratado de articular
Para Gilligan, no se trata de que la forma de razonamiento ba- las diferencias fundamentales entre la ética del cuidado y los siste-
sada en el cuidado sea superior a la de la justicia o viceversa; am- mas “imparcialistas” y principistas.
bas son válidas. La madurez moral consiste en poseer la capaci- En primer lugar, los enfoques principistas suponen concep-
dad de pensar de las dos maneras e integrar ambas perspectivas. ciones individualistas de las personas, las cuales son concebidas
La obra de Gilligan fue alabada, criticada y frecuentemente como radicalmente autónomas y racionales. En cambio, la ética
malinterpretada. Por empezar, no es cierto que haya intentado ar- del cuidado está basada en la idea de que el yo es relacional, esen-
ticular una teoría ética completa, lista para ser utilizada en reem- cialmente conectado con y dependiente de otros. De esta conexión
plazo de las teorías normativas más vigentes.72 La autora es cons- surgen sentimientos de amor, empatía y cuidado que facilitan la
ciente de que la noción de cuidado no es suficiente para realizar comprensión del otro y que resultan en la acción moral.
todo el trabajo moral: la exigencia de cuidado por sí misma no En segundo lugar, las éticas principistas recomiendan la ad-
sustenta una teoría moral adecuada y completa.73 La idea de justi- herencia a principios en la comprensión y resolución de proble-
cia no es ni superficial ni irrelevante a una ética que se concentra mas morales. En su lugar, la ética del cuidado aconseja cautela
en lo interpersonal y lo relacional.74 Tampoco es cierto que el obje- respecto de los principios, adherencia a los afectos y las relaciones
personales, y especial atención a los elementos particulares de
71 Carol Gilligan, In a Different Voice, Cambridge, Harvard University Press,
cada situación.
1993. En tercer lugar, las éticas principistas generalmente conside-
72 Véase Margaret Little, “Care: From Theory to Orientation and Back”, en
ran a las emociones como distracciones que deforman la capaci-
Journal of Medical Ethics, vol. 23, núm. 2, 1998, pp. 190-209.
73 Ibid., especialmente p.193.
74 Véase Fiona Robinson, Globalizing Care, Boulder, Westview Press, 1998, 75 Lawrence Blum, Moral Perception and Particularity, Cambridge, Cam-
p. 24. bridge University Press, 1994, capítulo 10.

dad de las personas de responder moralmente a las situaciones oría a la experiencia de las mujeres, tomando como paradigma la
que confrontan. Por el contrario, para una ética del cuidado, el relación de la madre con el niño.78
razonamiento moral requiere el entrecruzamiento de lo afectivo,
lo cognitivo y lo racional. La postura está fundada en una axiolo-
gía que subraya la responsabilidad de entender y atender a las 6. 2. Críticas a la ética del cuidado
necesidades de otros. Desde esta perspectiva, el desapego afec-
tivo oculta factores particulares relevantes y dificulta la respuesta Se pueden identificar distintos grupos de objeciones a la ética de
moral. cuidado. Un primer conjunto está basado en la idea de que la ética
En cuarto lugar, las éticas principistas parten de la base de del cuidado valoriza rasgos de carácter que son el resultado de la
que el punto de vista moral se caracteriza por una actitud de im- subordinación de las mujeres. Según esta crítica, no se debe tratar
parcialidad. En cambio, una ética del cuidado se caracteriza por de cultivar la actitud de cuidado y atención a las necesidades del
rechazar la imparcialidad y el razonamiento abstracto. El re- otro puesto que éstas son resultado de sociedades opresivas. His-
clamo moral de otro particular puede ser válido aun si está en tóricamente, esta actitud ha llevado a que ciertos grupos de perso-
conflicto con el requisito de universabilidad de las teorías mora- nas adquieran un estatus subordinado en la sociedad. Por ello, no
les ilustradas.76 debe ser cultivado sino superado.
Finalmente, las éticas principistas ven a la deliberación como Otro grupo de críticas plantea que la tarea de brindar cuida-
una forma de arbitrar distintos reclamos morales, mientras que dos a otros puede llevar a la explotación y al autosacrificio injusti-
para la ética del cuidado tal deliberación se centra en sustentar co- ficado. “Una ética que enfatiza la receptividad a las necesidades
nexiones satisfaciendo las necesidades de todas las partes. de otros corre el riesgo de reforzar la propia vulnerabilidad a los
Entre los que representan esta postura, encontramos a la filó- reclamos injustos de otros”, nos dicen Nelson y Carse.79 Por ello,
sofa Annette Baier, quien considera que una perspectiva del cui- una ética del cuidado no puede olvidar la noción de justicia que
dado y otra basada en principios y obligaciones se complementan. exija respeto y promoción de los intereses de todos los involucra-
Para la autora, la ética del cuidado debe ser fundamentalmente dos. Esto implica que es importante que esta perspectiva dé lugar
concebida como una ética basada en el amor, la responsabilidad y a los principios: “el cuidado puede ser (y ha sido) ciego e indiscri-
la confianza. Las buenas relaciones no son aquellas que se rigen minado, y no hay nada en el concepto mismo de cuidado que
por la idea de contrato sino aquellas en las que existe confianza.77 puede regular su fuerza o dirigirlo hacia objetos valorables”, nos
Por su parte, Noddings articula una perspectiva del cuidado dice Nelson.80 El cuidado sin normatividad puede llevar a la ex-
que muestra una evidente antipatía por los principios morales. plotación y la autoeliminación de quien cuida. Para que este enfo-
Para la autora, la experiencia moral no es una cuestión de princi- que sea aceptable, debe fomentar que se valore a todas las perso-
pios absolutos e imparciales sino de respuesta afectiva a las vulne- nas, aun aceptando la importancia de la interdependencia. Una
rabilidades de otros seres concretos. Explícitamente, vincula su te-
78 Nell Noddings, Caring: A Feminine Approach to Ethics and Moral Education,
Berkeley y Los Ángeles, University of California Press, 1986.

76Virgina Held, op. cit., p. 11. 79 Hilde L. Nelson y Alisa Carse, “Rehabilitating Care”, en Kennedy Institute
77Annette Baier, “What do Women Want in a Moral Theory?”, en Moral of Ethics Journal, vol. 6, núm. 1, 1996.
Prejudices: Essays on Ethics, Cambridge, Harvard University Press, 1995. 80 Hilde L. Nelson, “Against Caring”, op. cit.
relación de cuidado donde quien brinda cuidados es desatendido 6. 3. Implicancias de la ética del cuidado para la bioética
e ignorado es moralmente reprobable. Desde esta orientación, la
actitud de cuidado se traduce en la práctica en la promoción del La noción de cuidado y atención a las necesidades de otros parece
bienestar de cada una de las partes. definir un área específica de la atención de la salud: la práctica de
Existe otro riesgo inherente: la posibilidad de opresión por la enfermería.82 En el siglo XIX, la enfermera británica Florence
parte de quien recibe cuidados. La manera de evitar esto es escu- Nightingale mantuvo que las actividades terapéuticas no son de-
char al otro, ser receptivo a sus necesidades, pero evitando la masiado relevantes en la relación paciente-enfermera. La tarea
identificación que puede llevar al propio silenciamiento, a la pér- principal de la enfermera es cuidar y atender al paciente. Este
dida de la propia agencia moral, a la autoeliminación.81 tema es retomado en las discusiones contemporáneas donde se
Finalmente, se ha señalado que el enfoque del cuidado es afirma que el cuidado entendido como receptividad y empatía ha-
adecuado en la esfera de lo privado pero no es útil en el contexto cia el paciente es la base de la enfermería, y que quien se dedica a
de las relaciones entre extraños. La actitud de cuidado nos lleva a esta profesión debe abandonar los modelos impersonales y objeti-
cuidar a aquellos con quienes estamos relacionados y que nos son vos que dominan en la disciplina.83
cercanos. Pero parece un enfoque inadecuado para ayudarnos a Sin embargo, la noción de cuidado puede extenderse a otros
resolver los problemas morales con extraños o los que surgen en ámbitos dentro de la medicina. Ruth Groenhout analiza los temas
instituciones y contextos que no son íntimos, donde la justicia se- éticos planteados por las técnicas de reproducción asistida y la
ría el valor predominante. clonación utilizando este enfoque.84 Eric Cassell, por otro lado,
Frente a esta objeción, los teóricos del cuidado presentan dos sostiene que la noción de cuidado está inevitablemente unida a la
consideraciones principales. En primer lugar, argumentan que la obligación del médico de aliviar el sufrimiento del enfermo.
tarea moral no se limita simplemente a la resolución de conflictos Nancy Jecker plantea que brindar cuidado forma parte de la pro-
entre extraños. Necesariamente requiere la prevención de conflic- visión de servicios terapéuticos.
tos y de injusticias en general. El reconocimiento de la importan- Alisa Carse es una bioeticista que argumenta que “la voz del
cia de la interconexión humana facilita la prevención de conflictos cuidado” tiene implicancias importantes en la educación bioética
y, por ende, la ética del cuidado, con su énfasis en las relaciones en general. De acuerdo con Carse, la adherencia fuerte a las reglas
con otros, se constituiría en el enfoque ideal.
82 Cabe señalar que el cuidado no debe ser identificado con el principio de
En segundo lugar, señalan que cada relación privada y perso-
beneficencia. La diferencia es que el principio de beneficencia considera que
nal se encuentra inmersa en otras que son afectadas por institucio- uno de los requerimientos básicos de la acción correcta es la promoción del
nes y estructuras sociales, de modo que no se puede hacer una bienestar del paciente. Una ética del cuidado acentúa la necesidad del compro-
distinción drástica entre las relaciones con extraños y aquellas con miso afectivo y moral de quien cuida.
83 Véase Jean Watson, Nursing: Human Science and Human Care: A Theory of
otros cercanos. Nursing, Nueva York, National League of Nursing, 1988. Para un análisis del
concepto de cuidado, y su relación con estereotipos en la práctica de la medi-
cina, véase Nancy Jecker y Donnie, J. Self, “Separating Care and Cure: An
Analysis of Historical and Contemporary Images of Nursing and Medicine”,
en Journal of Medicine and Philosophy, vol. 16, 1991, pp. 285-306.
81 Véase, por ejemplo, Sandra Bartky, Femininity and Exploitation, Nueva 84 Ruth Groenhout, Connected Lives: Human Nature and the Ethics of Care,
York, Routledge, 1980. Lanham, Rowman and Littlefield, 2004.

y los principios sin una actitud de cuidado puede llegar a fomen- acuerdo con la cual la opresión de las mujeres es moral y política-
tar la falta de compasión y empatía necesarias para dar esperanza mente inaceptable”.88
y tratar adecuadamente al paciente.85 Asimismo, el enfoque del En un artículo más reciente, Gilligan planteó una distinción en-
cuidado puede llevar a cambios positivos en la educación bioé- tre una ética del cuidado femenina y una ética del cuidado femi-
tica, enfatizando la habilidad de los profesionales de la salud de nista.89 La ética del cuidado femenina debe entenderse como una
comunicarse con sus pacientes y ser emocionalmente receptivos a alternativa a la perspectiva que subraya sólo la relevancia de la
sus necesidades. autonomía (a la cual concibe en términos de autosuficiencia e inde-
La mayoría de los bioeticistas que defienden esta perspectiva pendencia) y la libertad. Es, por ello, una ética de obligaciones espe-
no abogan por la eliminación de los principios y las reglas. Como ciales y de relaciones interpersonales que incluye las nociones de
se ha afirmado, una teoría ética que nos dice que lo único impor- sacrificio, humildad, dependencia y el servicio a otros. Representa
tante es atender a las necesidades de otros y cultivar una actitud una aproximación relacional “dentro de un orden social patriarcal”.
de cuidado es tan reduccionista como otra que nos explica que de- En cambio, una ética del cuidado feminista toma la conexión
bemos maximizar consecuencias positivas o aplicar el imperativo con otros como dato básico pero se niega a abrazar arreglos que
categórico.86 tienden a confinar a las mujeres a posiciones subordinadas. Como
afirma Rosemarie Tong:
6.4. Relación entre la ética del cuidado y la ética feminista lo que hace que una ética del cuidado sea feminista es no sólo que
aplauda valores como el de brindar cuidado, sino también que se
La ética del cuidado ha sido alternativamente alabada como un rehúse a permitir que un valor como el de brindar cuidado “haga
avance importante para el feminismo y criticada por rebatir los caer en la trampa” a las mujeres, requiriendo que ellas, pero no los
objetivos feministas y reforzar estereotipos femeninos. En ese sen- hombres, se ocupen de otros.90
tido, su relación con la ética feminista es compleja. Actualmente,
se acepta una distinción entre la ética del cuidado, a la cual se de- No debe pensarse, sin embargo, que la noción de cuidado se em-
nomina “femenina”, y la ética feminista. Susan Sherwin explica la plea sólo en conjunción con categorías de género. Dentro de la
distinción de la siguiente manera: “Una ética femenina consiste en bioética en particular, se han articulado posturas del cuidado que
observaciones sobre cómo los enfoques éticos tradicionales han no necesariamente incluyen consideraciones de género y que in-
ignorado las experiencias morales e intuiciones de las mujeres. In- tentan desarrollar normas y prescripciones aplicables a todos.91
cluye sugerencias sobre cómo modificar la ética para que ésta sea
valiosa para las mujeres”.87 Una ética feminista, por otro lado, de-
88 Ibid., p. 49.
riva “de la perspectiva política explícita del feminismo, de 89 Carol Gilligan, “Hearing the Difference: Theorizing the Connection”, en
Hypatía, vol. 10, núm. 2, 1995, pp. 120-127.
85 Alisa Carse, “The Voice of Care: Implications for Bioethical Education”, 90 Rosemarie Tong, “Just Caring about Maternal-Fetal Relations: The Case
en The Journal of Medicine and Philosophy, vol. 16, 1991, pp. 5-28. of Cocaine-Using Pregnant Women”, en Anne Donchin y Laura Purdy
86 Margaret Little, “Care: From Theory…”, op. cit. (comps.), Embodying Bioethics: Recent Feminist Advances, Lanham, Rowman and
87 Susan Sherwin, No Longer Patient, Filadelfia, Temple University Press, Littlefield, 1999.
1992, p. 42. 91 Véase Rosemarie Tong, Approaches to Bioethics, Boulder, Westview, 1997.
7. LA ÉTICA FEMINISTA que minimizan o desvalorizan a las mujeres y su capacidad de ac-

tuar moralmente. La tarea consiste en desenmascarar los prejui-
El feminismo toma como punto de partida el reconocimiento de la cios de género existentes en los enfoques tradicionales, discutir al-
situación de opresión, discriminación y exclusión de las mujeres. gunos de sus puntos cruciales (como, por ejemplo, el énfasis que
Existen distintos tipos de feminismo. La vertiente liberal parte de otorgan a las nociones de imparcialidad y universalidad), cuestio-
la base de que existe una naturaleza humana común, base de dere- nar la adecuación de una moralidad basada en la deducción de
chos morales.92 El problema es que las sociedades, tanto en el pa- principios abstractos que no atiende a los particulares, los contex-
sado como el presente, han considerado a las mujeres menos capa- tos y las relaciones, y describir maneras diferentes de analizar y
ces intelectualmente, con una naturaleza diferente y por ello han responder a problemas morales entendidos en su conexión con el
establecido límites legales y culturales que impiden que participen género.
en la vida pública y actualicen sus potencialidades. La vertiente ra- Alison Jaggar identifica cuatro condiciones mínimas que de-
dical arguye que el sistema patriarcal, caracterizado por jerarquías, ben ser satisfechas para que un enfoque ético pueda ser conside-
competencia y desigualdades, es causa de la condición femenina rado feminista:95
de subordinación. El feminismo de orientación marxista insiste En primer lugar, un enfoque feminista debe ser sensible a las
que la única manera de acabar con la subordinación de las mujeres desigualdades de género, rechazando la idea de que los hombres
es reemplazando el sistema capitalista por uno socialista, y la ten- y las mujeres se encuentran situados de manera similar. Las so-
dencia psicoanalítica trata de explicar la opresión de las mujeres en ciedades humanas tienden a ser androcéntricas: toman al varón y
función de su psiquis. Pese a las diferencias existentes entre las dis- a los rasgos generalmente asociados con lo masculino (entre
tintas vertientes existen elementos comunes entre ellas.93 Todas las ellos, en individualismo, la autonomía y la independencia) como
aproximaciones feministas buscan hacer evidente las desigualda- el estándar de normalidad. Las consecuencias de este androcen-
des entre los géneros y desarrollar modos de corregirlas.94 trismo son dobles: se desestima a la mujer, a la cual se concibe
como “lo otro”, y se desvalorizan rasgos asociados con lo feme-
nino (por ejemplo, la interdependencia, la conexión a otros y la
7.1. Características de la ética feminista afectividad). Asimismo, se ubica a los varones en una posición
privilegiada, puesto que se considera que no sólo constituyen,
Respecto de la ética, el feminismo plantea la necesidad de repen- sino que representan a la humanidad entera.96 Un enfoque femi-
sarla con el objetivo de revisar y reformular todos esos aspectos nista pone en tela de juicio al androcentrismo que ha impregnado
toda actividad humana, mostrando que éste resulta en la exclu-
sión y discriminación de las personas, y por ende constituye un
92 Para ampliar sobre el tema, véase Amy R. Baehr, Varieties of Feminist Libe-
ralism, Lanham, Rowman and Littlefield, 2004.

tratamiento injusto.
93 Para artículos sobre el pensamiento feminista en América Latina, véase
María Luisa Femenías, Perfiles del Feminismo Iberoamericano, vol. I, Buenos Ai- 95 Alison Jaggar, “Feminist Ethics” en Encyclopedia of Ethics, Nueva York,
res, Catálogos, 2002; Perfiles del Feminismo Iberoamericano, vol. II, Buenos Aires, Garland Press, 1992.
Catálogos, 2005. 96 Margaret Little, “Why a Feminist Approach…”, op. cit. También Mary
94 Para una discusión detallada de las distintas vertientes feministas, véase Rawlinson, “The Concept of a Feminist Bioethics”, en Journal of Medicine and
Rosemarie Tong, Feminist Thought , op. cit. Philosophy, vol. 26, núm. 4, 2001, pp. : 405-416.
En segundo lugar, en tanto deben ofrecer guías de acción para cicio de la agencia moral.97 El feminismo considera que la margi-
acabar con la subordinación sistemática de las mujeres, los enfo- nalización de las mujeres es un fenómeno tan generalizado y pro-
ques feministas necesitan comprender las acciones individuales fundo que frecuentemente es invisible o se considera algo natural.
en el contexto de prácticas más abarcadoras. La idea fundamental Sin embargo, moldea la manera como las mujeres se desenvuel-
es que no se puede separar a las situaciones y las acciones de las ven diariamente. Para el feminismo, la reconstrucción de la agen-
personas individuales de cuestiones más amplias que afectan a cia moral de las mujeres, que implica abordar el tema de cómo las
grupos de personas. Por ello, el feminismo exige que se mire al mujeres pueden superar su subordinación, se constituye en una
contexto social en el cual se presentan los problemas individuales. de las tareas fundamentales.
En tercer lugar, una postura feminista debe ocuparse no sólo En suma, la orientación feminista no sólo considera que el
de los problemas morales que se plantean en el dominio público y género y el sexo son categorías analíticas importantes, sino que
en las relaciones entre extraños (que son los que la teoría moral busca entender cómo operan y trata de cambiar la distribución y
tradicional somete a escrutinio moral), sino también de aquellos el uso de poder para eliminar toda forma de opresión. “El juicio
que suceden en ámbitos privados y que afectan mayormente a las más penetrante de la ética feminista es que la opresión, cual-
mujeres. Los planteos feministas se caracterizan por su atención a quiera sea la forma en que se la practique, es moralmente inco-
lo que se denomina “la esfera privada”: se concentran en cuestio- rrecta”, afirma Susan Sherwin.98 El feminismo trata de identificar
nes éticas relacionadas con la sexualidad, la violencia doméstica y instancias de opresión y condenarlas moralmente, exigiendo su
las relaciones íntimas. Estos son problemas que tienden a ser pa- eliminación. Para ello, considera detalles concretos, incluyendo
decidos de manera más directa por aquellos que tienen una posi- las relaciones políticas o de poder entre las personas que o bien
ción vulnerable en la sociedad. están involucradas o bien se ven afectadas por determinadas po-
Más aun, desde el feminismo se cuestiona la dicotomía líticas o prácticas. En tanto tienen como objetivo primordial la eli-
misma público-privado, debido a las consecuencias que tiene so- minación de la subordinación de las mujeres y la de toda persona
bre aquellos con menos poder en la sociedad. Así, el feminismo marginada, las posturas feministas se caracterizan por su dimen-
exige un análisis de varios temas reconociendo que éste puede re- sión política.
querir la reformulación de nociones filosóficas claves y el cuestio-
namiento del rol de la razón y la emoción, y de la dicotomía
cuerpo y mente. 7.2. Contribuciones de la ética feminista
En cuarto lugar, una teoría feminista debe considerar seria-
mente la experiencia de las mujeres y su agencia moral. Esto signi- Existe una tendencia a pensar que la ética feminista no contribuye
fica que se tiene que reconocer su capacidad de tomar decisiones a la discusión de temas morales sino que se limita a críticar a la
legítimas sobre condiciones que afectan sus vidas, y que su agen- tradición ética occidental. Sin embargo, el enfoque feminista pre-
cia moral merece respeto. Desde el feminismo se ve el predominio senta una perspectiva diferente que intenta enriquecer el debate.
masculino como un fenómeno profundo que se manifiesta en va-
rios niveles y de formas diversas. Por ello, se considera que es ne- 97 Diana Meyers, “Agency”, en Alison Jaggar e Iris Marion Young (comps.),
cesario examinar los contextos y las situaciones en los cuales las A Companion to Feminist Philosophy, Malden, Blackwell, 1998.
mujeres deben tomar decisiones, y cómo estos determinan el ejer- 98 Susan Sherwin, op. cit., 1992.
Considérese, por ejemplo, el concepto de imparcialidad. En la tuye un punto de partida excelente para combatir la opresión y
tradición ilustrada, éste es un valor fundamental que define al subordinación femenina. No obstante, muchos feministas miran
punto de vista moral y determina estrategias de justificación moral. esta noción con desconfianza, acusándola de defender ideales tí-
Pensadores feministas han trabajado mucho esta noción. Por empe- picamente masculinos, de proponer concepciones sobre la per-
zar, notan que tal ideal en algunas posturas éticas requiere la apre- sona que son éticamente problemáticas y de proteger los intereses
hensión puramente racional de la ley moral y frecuentemente esto de quienes ya tienen poder en lugar de los de aquellos que están
ha llevado a que se descalifique la capacidad moral de las mujeres. marginados.101
Si se enfatiza la importancia de la racionalidad por sobre lo afectivo Sin embargo, la noción de autonomía posee gran relevancia
y se ve a la mujer como fundamentalmente emocional, la imparcia- como concepto moral. Por ello, desde la perspectiva feminista, al-
lidad se convierte en un ideal inalcanzable para las mujeres. gunos pensadores argumentan que reconocer que la teoría ética
Pero, además, tal ideal parece requerir una cierta distancia de suele tomar como punto de partida una concepción inadecuada
los propios compromisos y proyectos de vida. Esta actitud, sin de la autonomía no implica que deba rechazarse esa noción: im-
embargo, es opuesta a lo que se necesita para cultivar y mantener plica que debe ser rearticulada. Por ello, están desarrollando nue-
relaciones personales cercanas, que se caracterizan por intimida- vas propuestas destinadas a enriquecer nuestra comprensión del
des, dependencias y parcialidades. En tanto generalmente se de- concepto, especialmente enfatizando su aspecto relacional. En lu-
fine a las mujeres en función de su rol de educar niños y apoyar gar de dar a las relaciones personales un rol meramente contin-
emocionalmente a otros, se las concibe como marcadas por sus re- gente, argumentan que los lazos sociales son necesarios.102 Por
laciones personales. En tanto se las juzga incompatibles con lo que ejemplo, de acuerdo con Diana Meyers, la autonomía es una com-
requiere el ideal de la imparcialidad, se las descalifica como agen- petencia que permite que las personas reflexionen críticamente,
tes morales.99 consideren su conducta y vivan en armonía con sus yo auténticos.
Pero, ¿debe ser así? Desde el feminismo se argumenta que tal Pero el yo es dinámico, quién es uno constituye una pregunta a
vez el problema no radica en la agencia moral de las mujeres, sino ser contestada. Los valores y compromisos que las personas po-
en el ideal que se utiliza para evaluarlo. Se propone entonces la seen y con los cuales se identifican cuando ejercen su autonomía
necesidad de desarrollar o bien una noción de imparcialidad que son resultado de su socialización.103 Meyers considera que las re-
sea complementada con otros recursos morales o bien abandonar laciones sociales son condición de posibilidad de la autonomía y
directamente ese ideal, puesto que, tal como se lo formula en la te-
oría ética, es imposible de alcanzar. nomy: Feminist Perspectives on Autonomy, Agency, and the Social Self, Nueva
Un segundo concepto que ha recibido atención por parte del York, Oxford University Press, 1999.
101 Susan Sherwin, “Feminism and Bioethics”, en Wolf, Susan (comp.), Fe-
feminismo es el de autonomía. La relación del feminismo con esta
minism and Bioethics: Beyond Reproduction, Nueva York, Oxford University
noción es ambivalente.100 Por un lado, parece evidente que consti- Press, 1996,
102 Marilyn Friedman, “Autonomy and Social Relationships: Rethinking
99 Para una discusión sobre este tema, véase Marilyn Friedman, “Impartia- the Feminist Critique”, en Diana T. Meyers (comp.), Feminists Rethink the Self,
lity”, en Alison Jaggar e Iris Marion Young (comps.) A Companion to Feminist Boulder, Westview Press, 1997.
Philosophy, Malden, Blackwell, 1998. 103 Véase Diana Meyers, “Agency”, op. cit; Anne Donchin “Autonomy, In-
100 Para una excelente colección de artículos sobre el feminismo y la auto- terdependence and Assisted Suicide: Respecting Boundaries/Crossing Lines”,
nomía, véase Catriona Mackenzie y Natalie Stoljar (comps.), Relational Auto- en Bioethics, vol. 14, núm. 3, 2000, 187-204.
esta última no necesariamente implica aislamiento de los demás. determinar qué se investigaba y cómo se debían interpretar los
Sólo en el contexto de las relaciones y prácticas sociales se puede datos obtenidos en la investigación clínica. Pero en realidad, la
desarrollar la capacidad de ser autónomo. evidencia muestra que los varones y las mujeres, así como se en-
Finalmente, otro tema que el pensamiento feminista ha exa- ferman de manera diferente, también reaccionan físicamente de
minado es el del rol de las emociones en la epistemología moral. manera distinta. El que en su mayoría se haya excluido a las muje-
Los enfoques morales predominantes (sean aquellos que se con- res como sujeto de investigación mostraría, entonces, que los
centran en reglas para guiar la conducta o aquellos que se ocupan hombres y las mujeres han sido tratados de manera desigual y
exclusivamente del cálculo de consecuencias) tienen una tenden- esto ha perjudicado considerablemente al grupo de las mujeres.
cia a considerar que sólo el uso apropiado del intelecto permite la La desigualdad existente se manifiesta también de otras for-
comprensión y delimitación del fenómeno moral. En cambio, la mas. Por ejemplo, pocas mujeres ocupan cargos jerárquicos en ins-
ética feminista rechaza la separación entre emoción y cognición tituciones hospitalarias o médicas, mientras que son las encarga-
moral argumentando no sólo que la presencia de lo emocional en das de más del 90% del cuidado de los enfermos105 (no sólo en lo
la cognición es inevitable sino también que puede contribuir de formal, como en el caso de la enfermería, sino también informal-
manera importante en nuestro conocimiento moral.104 mente). El feminismo no acepta estos hechos de manera acrítica:
mediante preguntas puntuales trata de develar motivos y formu-
lar posibles soluciones.
7.3. Una bioética feminista En segundo lugar, una bioética feminista problematiza lo que
considera es la asimetría de poder que fomenta la medicina y que
¿Tiene la perspectiva feminista algo que contribuir a la bioética? afecta negativamente especialmente a seres socialmente vulnera-
Desde hace algunos años varios bioeticistas se han dedicado a ar- bles como las mujeres. La medicina ha tendido a colocar el poder
gumentar no sólo que el feminismo puede contribuir a la disci- en manos de los médicos expertos. Este poder se ha expandido
plina enriqueciéndola en varios niveles sino que la bioética nece- con el avance de la tecnología médica y la tendencia a medicalizar
sita un enfoque feminista. Argumentan: toda una variedad de procesos. Consideremos, por ejemplo, los
En primer lugar, el feminismo promueve una reorientación logros en medicina reproductiva. Por un lado, ha llevado a que
de la bioética. Lleva al reconocimiento y cuestionamiento de acti- parejas que en el pasado no podían procrear ahora lo hagan. Pero,
tudes androcéntricas prevalentes en la práctica médica, y por por el otro, ha fomentado que se perpetúen ciertas creencias socia-
ende desenmascara desigualdades típicamente ignoradas. Por les sobre el rol esencialmente reproductor de las mujeres y que
ejemplo, el porcentaje de mujeres que participa en estudios clíni- ellas tengan menor poder de decisión sobre su ciclo reproductor.
cos es muy bajo, en gran parte porque típicamente la medicina ha Además, la relación misma de la mujer con su cuerpo ha cam-
considerado que el estándar de normalidad estaba dado por el va-
rón. El hombre era considerado el paradigma, por lo cual pasó a 105Helen B. Holmes, “A Call to Heal Medicine”, en Helen B. Holmes y
Laura Purdy (comps.), Feminist Perspectives in Medical Ethics, Indianápolis,
Indiana University Press, 1992. También “Closing the Gaps: An Imperative
104 Arleen L. F. Salles, “Reivindicando a las emociones: contribución de la for Feminist Bioethics”, en Anne Donchin y Laura Purdy (comps.), Embod-
ética feminista”, en Mora, Revista del Instituto Interdisciplinario de Estudios de Gé- ying Bioethics: Recent Feminist Advances, Lanham, Rowman and Littlefield,
nero 8, 2002, pp. 47-58. 1999, pp. 45-64.
biado, en tanto éste ha pasado a ser monitoreado y regulado por con recelo un tipo de definición que parece sugerir que la autori-
expertos médicos, como si fuera algo ajeno a la propia identidad dad de los médicos se debe extender a las esferas de lo mental y
de la mujer.106 La perspectiva feminista exige que se perciban y social.110 Consideran que éste es un paso peligroso, especialmente
cuestionen prácticas y actitudes que pueden estar reproduciendo en el caso de las mujeres y de otros grupos subordinados, cuyo
y legitimando órdenes sociales injustos, poniendo a un grupo de bienestar frecuentemente termina siendo estipulado por aquellos
personas en situación de desigualdad y dificultando su capacidad que tienen poder.
de tomar decisiones libremente.107 Otra noción que está siendo ampliamente debatida dentro del
En tercer lugar, el feminismo puede expandir el rango de cues- feminismo es la de derechos humanos. Frecuentemente se invocan
tiones a analizar. Sherwin nota que existen ciertas prácticas que la los derechos humanos para defender posturas a favor o en contra
bioética tradicional no considera moralmente problemáticas de de ciertas prácticas. Pero, ¿qué significa exactamente invocar dere-
por sí. Por ejemplo, parecería que la cirugía estética es moralmente chos? Y, ¿cómo se los debe concebir? En general, se los ha enten-
inofensiva en tanto se cuente con el consentimiento informado del dido en términos de violaciones de libertades civiles y políticas por
paciente. Sin embargo, el feminismo la cuestiona por considerarla parte de instituciones gubernamentales. Esto significa que ciertos
un tipo de procedimiento que responde a creencias basadas en daños y abusos que las mujeres sufren no son categorizados como
normas de belleza humana que son artificiales y sutiles.108 violaciones de derechos. Desde el feminismo se problematiza la
Finalmente, una perspectiva feminista incorpora elementos concepción tradicional. Se analiza la medida en que el lenguaje de
metodológicos y conceptuales diferentes que llevan a repensar los derechos puede ser utilizado para eliminar condiciones opresi-
nociones comúnmente discutidas en la bioética.109 Considérese, vas que limitan seriamente la agencia moral de las mujeres.111
por ejemplo, la noción de salud. La Organización Mundial de la Como otros enfoques discutidos en este capítulo, el feminismo
Salud (OMS) ha propuesto una definición amplia de acuerdo con la mira con una cierta preocupación la preeminencia que han tomado
cual la salud incluye no sólo un bienestar físico, sino a su vez uno los principios en la reflexión bioética. Si estos se aplican de manera
mental y social. Una definición abarcadora, que no se concentra universal y abstracta, no toman en cuenta el género de los involu-
en el aspecto físico, también lo hace en el social ya que parece ser crados y, como hemos visto, para el feminismo el género es una ca-
compatible con el feminismo que busca concepciones de la per- tegoría analítica muy relevante. Pero, además, el razonamiento ba-
sona que no estén fragmentadas. Sin embargo, este enfoque ve sado en principios que se supone son universales e imparciales
pasa por alto los contextos y las relaciones personales, elementos
106 Susan Sherwin, “Feminism and Bioethics”, en Wolf, Susan (comp.), Fe- que en el pensamiento feminista juegan un rol importante.
minism and Bioethics: Beyond Reproduction, Nueva York, Oxford University
Press, 1996.
107 Para una análisis de este tema, véase Dorothy Roberts, “Reconstructing 110 Susan Sherwin, No Longer Patient, Filadelfia, Temple University Press,
the Patient: Starting with Women of Color”, en Wolf, Susan (comp.) Feminism 1992, p. 193. También Laura Purdy, “A Feminist View of Health”, en Feminism
and Bioethics: Beyond Reproduction, New York, Oxford University Press, 1996, and Bioethics: Beyond Reproduction, Nueva York, Oxford University Press, 1996.
pp. 116-143. 111 Para literatura reciente sobre el tema, véase Robin N. Fiore e Hilde Lin-
108 Susan Sherwin, “Health Care”, en Alison Jaggar e Iris M. Young demann Nelson (comps.), Recognition, Responsibility and Rights, Lanham, Row-
(comps.), A Companion to Feminist Philosophy, Malden, Blackwell, 1998. man and Littlefield, 2003; también Rosemarie Tong, Anne Donchin y Susan
109 Susan Wolf (comp.), Feminism and Bioethics: Beyond Reproduction, Nueva Dodds (comps.), Linking Visions: Feminist Ethics, Human Rights, and the Develo-
York, Oxford University Press, 1996; Susan Sherwin, “Health Care”, op. cit. ping World, Lanham, Rowman and Littlefield, 2004.
ENFOQUES ÉTICOS ALTERNATIVOS 133
Como se vio en el capítulo anterior, la versión más popular

del principismo, la de Tom Beauchamp y James Childress, no me-
rece este tipo de crítica. Los autores no intentan defender un enfo-
que deductivista en donde los principios se apliquen a casos sin
que el contexto sea significativo. Pero además, los principios no
son necesariamente incompatibles con consideraciones de género
y éstas las pueden acomodar con relativa facilidad. Algunas femi-
nistas han argumentado que el reconocimiento de los intereses de
las mujeres puede ser implementando precisamente mediante la
utilización de los cuatro principios.112
El pensamiento feminista es muy diverso, no sólo en cuanto a
los temas que discute y las influencias que ha tenido, sino también
respecto a las respuestas que da a distintos problemas éticos y las
objeciones a las que es vulnerable. Pero, más allá de la diversidad
existente, su impacto en la reflexión bioética contemporánea es in-
negable.
8. CONCLUSIÓN
La aparición de modos alternativos de encarar los problemas de la

bioética, tal como ha sido recogido en este capítulo, no necesaria-
mente implica el rechazo de formas de razonamiento bioético tra-
dicionales. Pero indica los límites de los enfoques puramente
principistas y muestra la necesidad de una reflexión moral más
rica en torno a los temas en cuestión. En ese sentido, se puede dar
crédito a estas perspectivas por incentivar una profunda transfor-
mación de la disciplina.
112 Rebecca J. Cook, “Feminism and the Four Principles”, en Ranaan Gillon
(comp.), Principles of Health Care Ethics, West Sussex, John Wiley & Sons Ltd,
1994.
SEGUNDA PARTE
MOMENTOS DE DECISIONES
138 MOMENTOS DE DECISIONES
En la primera parte, presentaré el debate clásico acerca del

médico, el paciente y sus respectivos roles. A continuación, anali-
zaré otras consideraciones que han adquirido relevancia en déca-
III. LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE1 das recientes. El objetivo es no sólo presentar la riqueza de las
propuestas y el debate que originan sino también señalar la nece-
Arleen L. F. Salles sidad de seguir desarrollando investigaciones en ese ámbito para
enfrentar de manera creativa los desafíos planteados.
1. INTRODUCCIÓN
2. LA DÍADA PATERNALISMO-AUTONOMÍA
La relación médico-paciente plantea múltiples cuestiones éticas.
Algunas han recibido más atención que otras. Por ejemplo, las di- En la actualidad, especialmente en las sociedades occidentales,
ficultades que presentan las actitudes paternalistas extremas, la existe consenso sobre la importancia de que los profesionales de la
importancia de honrar la autonomía del paciente y la necesidad salud respeten la autonomía de sus pacientes. Aun reconociendo
de asegurar que éste participe en el proceso de toma de decisio- que el énfasis en la autonomía no es tan fuerte en las sociedades la-
nes y de que se respeten sus derechos son temas que han sido y tinoamericanas como en la estadounidense, es indudable que en
continúan siendo ampliamente debatidos en la bioética desde los América Latina se evidencia una tendencia creciente a debatir la
años setenta.2 Pero otros, como el contexto económico, social y importancia del respeto por la autonomía.4 Sin embargo, tal res-
cultural en el que se desarrolla la relación, y la manera en que peto no siempre jugó un papel fundamental en la práctica médica.5
éste puede afectar la relación entre los profesionales de la salud y
sus pacientes sólo comenzaron a ser discutidos con asiduidad en 4 Pese a que, en general, en América Latina la tradición hipocrática preva-
décadas recientes. lece, en los últimos años los debates sobre la necesidad de respetar la autono-
mía en el contexto de la medicina se han hecho más frecuentes, y es cada vez
El objetivo de este capítulo es exponer algunos de los temas
mayor el grupo de profesionales de la salud que considera su cumplimiento
más relevantes que se plantean en la relación.3 El criterio utilizado como una exigencia ética fundamental. Por ejemplo, los códigos de ética profe-
para seleccionarlos está vinculado a la actualidad y urgencia que sional de los colegios médicos en varios países de América Latina, incluidos el
revisten en la práctica médica, y la atención que han recibido y si- Brasil, Chile, México, la Argentina y el Perú, establecen que es importante in-
formar a los pacientes y obtener su consentimiento antes de tratarlos. (Sobre el
guen recibiendo en la bioética. Brasil, véase Código de Etica de Conselho Federal de Medicina, cap. IV, art. 46
y cap. V art. 56. Sobre la Argentina, véase el Código de Ética Médica de la Con-
1 Es importante notar que el término “relación” en este contexto no necesa- federación Médica de la República Argentina, cap. II, art. 15 y siguientes. So-
riamente indica un vínculo afectivo entre el médico y el paciente. bre Chile, Código de Ética del Colegio Médico de Chile, título II, art. 25 y si-
2 De hecho, el énfasis en el respeto por la autonomía y los derechos individua- guientes. Sobre el Perú, Código de Ética y Deontología del Colegio Médico de
les es un tema central de la bioética en general, y se hace evidente en las discu- Perú, sección I).
siones sobre decisiones al final de la vida, medicina geriátrica, salud reproduc- 5 Véase Eric Cassell, “The Changing Concept of the Ideal Physician”, en
tiva y testeo genético, que son analizadas en otros capítulos de este volumen. Daedalus, 115, 1986, pp. 185-208; The Nature of Suffering and the Goals of Medi-
3 Cabe notar que el foco del capítulo es la relación médico-paciente en el cine, Nueva York, Oxford University Press, 1991, especialmente el capítulo 2;
contexto clínico, no en el de la investigación, donde se plantean otro tipo de Mark, Siegler, “Falling off the Pedestal: What is Happening to the Traditional
dificultades morales. Doctor-Patient Relationship”, en Mayo Clinic Proceedings, 68, 1993, pp. 461-467.
137
LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE 139 140 MOMENTOS DE DECISIONES
Desde los tiempos de Hipócrates, diversas generaciones de Cuando en su clásico “Modelos para una medicina ética en
médicos se han comprometido a cuidar a sus pacientes y ayudar- una época revolucionaria” Robert Veatch examinó la relación mé-
los a que recuperen un mejor estado de salud. A lo largo de los dico paciente,9 el autor rechazó muy fuertemente al modelo hipo-
años, la beneficencia médica se constituyó en el pilar de una rela- crático. Veatch lo denominó “modelo sacerdotal” para enfatizar
ción que fue concebida como esencialmente paternalista.6 Se con- su estructura jerárquica y el misterio inherente en la desigualdad
sideraba que el médico estaba justificado para tomar decisiones de conocimiento entre el médico y el paciente. Lo criticó por dos
en función de lo que estimaba beneficiaría a su paciente, indepen- motivos. En primer lugar, porque presupone una noción de bene-
dientemente de los deseos del mismo. ficencia muy cuestionable dado que implica la abdicación moral
Los motivos invocados para justificar la asimetría en el poder del paciente. En segundo lugar, porque no reconoce que la socie-
de decisión entre el médico y el paciente eran fundamentalmente dad se rige por un conjunto de reglas éticas más amplia de las que
tres: en primer lugar, el conocimiento de la medicina y la expe- presupone el principio de beneficencia.10
riencia terapéutica de los profesionales de la salud; en segundo lu- Sin embargo, éste no es el único tipo de relación que Veatch
gar, la supuesta falta de racionalidad y objetividad del paciente a examinó críticamente. El autor identificó otros modelos que se
quien por su estado de enfermedad se suponía incapaz de tomar presentan como alternativa al sacerdotal: el ingenieril, el colegial
decisiones razonables. En tercer lugar, prevalecía una cierta ima- y el contractual. Pese a que difieren entre sí, acuerdan en proponer
gen del médico como un ser desinteresado, altruista, absoluta- al principio de beneficencia como solo uno de los que debe tener
mente dedicado al paciente y dispuesto a hacer todo lo posible peso moral en la relación y consideran que el principio de respeto
para beneficiarlo,7 y del paciente como un ser dependiente al cual por la autonomía muchas veces supera al de beneficencia médica.
sólo le quedaba confiar en las directivas de su médico. Su bienes- El modelo “ingenieril” se destaca por hacer del médico un ex-
tar dependía de la autoridad y de las decisiones tomadas por el perto técnico que presenta los hechos al paciente sin emitir juicio
profesional de la salud.8 de valor alguno, evitando influenciarlo. Veatch sostiene que este
modelo es inadecuado porque el médico no puede desligarse ple-
6 Para una caracterización del paternalismo, véase Arleen Salles, “Ética Te-
namente del proceso de toma de decisiones, hacerlo implicaría
órica y Bioética”, en Florencia Luna y Arleen L. F. Salles (comps.), Decisiones de
Vida y Muerte, Buenos Aires, Sudamericana, 1995; para una discusión del pa-
ternalismo y los problemas que plantea, véase Bernard Gert, “Paternalismo” 9 Robert Veatch, “Modelos para una medicina ética en una época revolu-
en Perspectivas Bioéticas en las Américas, vol. 1, núm. 2, 1996. cionaria”, en Florencia Luna y Arleen L .F. Salles (comps.), Decisiones de vida y
7 Para una discusión reciente sobre el altruismo y la beneficencia médica, muerte, Buenos Aires, Sudamericana, 1995.
véase Walter Glannon y Lainie Friedman Ross, “Are Doctors Altruistic?”, en 10 Véase Robert Veatch, The Patient Physician Relationship, Indiana, Indiana
Journal of Medical Ethics, vol. 28, 2002. University Press, 1991. Para este autor, el principio de beneficencia hipocrático
8 En la actualidad, la actitud de las personas frente a los médicos está cam- tiene tres rasgos problemáticos: es paternalista, individualista y consecuencia-
biando por varios motivos. Uno de ellos es que, en parte debido a los avances lista (pp. 63-79). Como respuesta a la crítica de Veatch, algunos bioeticistas ha-
de la medicina y la mayor especialización, la relación médico-paciente es fre- cen una distinción entre la beneficencia bien entendida y el paternalismo. Da-
cuentemente mucho más impersonal. Además, existe mayor escepticismo res- vid Thomasma y Edmund Pellegrino, The Virtues in Medical Practice, Nueva
pecto del conocimiento y la infalibilidad médica. Finalmente, los pacientes son York, Oxford University Press, 1993, por ejemplo, notan que “el paternalismo
más conscientes de que dentro de las prácticas y discursos de los profesionales […] no puede ser beneficente en el sentido verdadero de la palabra. La benefi-
de la salud se encuentra un conjunto de factores que puede afectar el desem- cencia y la no maleficencia requieren actuar para beneficiar los intereses del
peño de su actividad, haciéndolos participar en actividades cuyo objetivo no paciente, o por lo menos no dañarlos. Es difícil entender cómo violar la per-
es fundamentalmente el de beneficiar al paciente. cepción del paciente respecto de su bienestar es un acto beneficente”, p. 58.
contravenir sus obligaciones profesionales. Por ello, en cierta me- En segundo lugar, se le critica el lenguaje de contrato y con-
dida, el modelo ingenieril es deficiente de la misma manera en certación que utiliza, puesto que poseería connotaciones legalistas
que lo es el sacerdotal: requiere la abdicación moral de una de las que ocultan elementos moralmente significativos. Por ejemplo, no
partes, en este caso, la del profesional de la salud. aborda el tema de la necesidad de que el profesional de la salud
El tercer modelo, denominado “colegial”, supone que el pa- desarrolle una actitud de cuidado ni tampoco se concentra en el
ciente y el médico comparten un objetivo: restaurar la salud del cultivo de la actitud de confianza que debe ser característica de
paciente. En ese sentido, son como colegas que aspiran a lograr un quien se dedica a la atención de la salud.13
propósito común.11 Pero el problema con este modelo, nos dice En tercer lugar, se le objeta que conciba la relación médico-pa-
Veatch, es su naturaleza utópica; atribuye igualdad en una esfera ciente como regida por la obligación fundamental de respetar los
donde tal igualdad es inexistente, puesto que en general existen respectivos derechos de los involucrados, promoviendo por ello
diferencias en valores, objetivos, clase social y, a veces, hasta en un enfoque moral minimalista.14
cultura entre los médicos y sus pacientes.
Veatch defiende un cuarto modelo, conocido como “contrac-
tual”, punto intermedio entre el modelo colegial y la realidad de la 3. TRATANDO DE SUPERAR LA DÍADA
atención de la salud. De acuerdo con el autor, este modelo permite
compartir responsabilidades, preservando la integridad e igual- En su artículo “Cuatro modelos de la relación médico-paciente”,15
dad moral de los involucrados. En este tipo de relación, el médico Linda y Ezequiel Emanuel propusieron una nueva forma de en-
y el paciente son agentes morales libres con sus propios objetivos e tender la relación médico-paciente, que no se limita a la cuestión
intereses, y los dos participan en el proceso de toma de decisiones. de quién toma las decisiones o de cómo respetar los derechos de
La capacidad decisoria no es la misma: el médico se responsabiliza los involucrados. Los autores analizan cuatro modelos de la inter-
por las decisiones puramente técnicas para las cuales ha sido en-
trenado, mientras que el paciente controla aquellas que conllevan Thomasma y Edmund Pellegrino, The Virtues in…, op. cit., p. 56. También Ja-
mes Childress y Mark Siegler, “Models and Metaphors of Doctor-Patient Re-
valores morales personales o preferencias respecto a estilo de vida.
lationships: their Implications for Autonomy”, en Theoretical Medicine, vol. 5,
En la medida en que esto sucede, este modelo permite que el mé- 1984.
dico y el paciente mantengan su integridad moral intacta. 13 Véase Edmurnd Pellegrino, “The Four Principles and the Doctor Patient
Aunque inicialmente atractivo, desde que Veatch lo propu- Relationship: The Need for a Better Linkage”, en Ranaan Gillon (ed.), Princi-
ples of Health Care Ethics, Nueva York, John Wiley & Sons, 1994. Respecto de la
siera y defendiera, el modelo contractual ha sido blanco de obje- importancia de la confianza y de cómo promover esa actitud en la práctica de
ciones variadas. Una primera objeción afirma que está basado en la medicina, véase Chalmers Clark, “Trust in Medicine”, en Journal of Medicine
supuestos equivocados: parte de la base de que existe un cierto and Philosophy, vol. 27, núm. 1, 2002, pp. 11-29; W. A. Rogers, “Is there a moral
duty for doctors to trust patients?”, en Journal of Medical Ethics, vol. 28, 2002.
tipo de contrato o negociación entre el médico y el paciente 14 Daniel Callahan, “Minimalist Ethics”, en Hasting Center Report, vol. 11,
cuando en verdad no es así.12 núm. 5, 1981. Mientras que esta última objeción puede que sea en cierta medida
acertada, no todas las réplicas/críticas al modelo contractual lo son. Algunas
11 Véase, por ejemplo, Eric Cassel, The Nature of Suffering..., op. cit., especial- descansan en una perspectiva muy acotada del mismo y de sus implicancias.
mente el capítulo 5. 15 Ezequiel Emanuel y Linda Emanuel, “Four Models of the Physician-Pa-
12 Thomasma y Pellegrino se preguntan si es posible imaginar un con- tient Relationship” en Journal of the American Medical Association, vol. 267, núm.
trato válido cuando una de las partes es tan dependiente de la otra. David 16, 1992, pp. 2221-2226.
acción entre los médicos y sus pacientes en función de cuatro va- noce que frecuentemente la capacidad del paciente de tomar deci-
riables: los valores del paciente, las obligaciones del médico, el rol siones de manera informada se ve seriamente comprometida por
que éste cumple y el concepto de autonomía implicado.16 su enfermedad. Por ello, se ha argumentado que el médico que
El tan criticado modelo paternalista, nos dicen los autores, interacciona con su paciente de esta forma no obedece el requeri-
parte de la base de que los valores del paciente son objetivos y miento moral de respetarlo, puesto que un respeto genuino nece-
compartidos por su médico quien actúa para promoverlos inde- sariamente involucra que el médico intente minimizar aquellos
pendientemente de las preferencias actuales del enfermo. Según aspectos que interfieren con la autonomía del paciente.17
este modelo, el médico es el guardián de la salud de su paciente y El tercer modelo que los Emanuel articulan, el interpretativo,
de valores que se consideran objetivos e indiscutibles. Pese a que supone que los valores del paciente no son demasiado claros y
este modelo raramente es apropiado, los autores sostienen que que ocasionalmente pueden entrar en conflicto. El médico cumple
ello no necesariamente implica que descuide la autonomía del pa- en este caso la función de intérprete y consejero: brinda la infor-
ciente: más bien la concibe de manera diferente porque supone mación necesaria para ayudar al paciente a clarificar sus valores y
que el paciente acuerda en el presente o acordará en el futuro con deseos, y a seleccionar al tipo de intervención médica que los ac-
las determinaciones del médico. tualice. En este modelo, la autonomía se concibe como la capaci-
En segundo lugar, describen el modelo informativo (equiva- dad de autocomprensión. Pero, pese a que los autores lo conside-
lente al ingenieril de Veatch). Los autores mantienen que este tipo ran superior al ingenieril, afirman que el modelo interpretativo
de interacción está basada en la idea de que el paciente conoce sus también es vulnerable a objeciones. ¿Se puede acaso trazar una lí-
valores y que estos son estables. En tanto “experto técnico”, las nea clara entre interpretación e imposición de valores? ¿No puede
obligaciones del médico se limitan a proveer información y a res- el médico inadvertidamente interpretar los valores del paciente
petar la autonomía del paciente permitiéndole ejercer pleno con- de manera equivocada, imponiendo los propios? Si esto sucede,
trol sobre el proceso de toma de decisiones. ¿no se estaría cayendo en una especie de paternalismo?
Como Veatch lo hiciera con el ingenieril, los autores rechazan Además, la concepción de la autonomía como autoconoci-
este modelo. En primer lugar, no toma en cuenta las responsabili- miento (o comprensión de los propios valores) excluye la posibili-
dades y obligaciones profesionales del médico. Que los médicos dad de que el médico intente persuadir al paciente a que adopte
ofrezcan solo un menú de opciones sin dar a conocer su punto de otros valores, por lo cual limita seriamente su capacidad de ofre-
vista profesional raramente promueve los intereses del paciente, cer pautas y recomendaciones. Sin embargo, en la práctica, esto es
por lo cual atentaría contra uno de los objetivos cruciales de la precisamente lo que los médicos hacen, y sus pacientes no sólo lo
práctica médica. En segundo lugar, este tipo de modelo no reco-
17 Al respecto, véase Terrence Ackerman, “Why Doctors Should Inter-
vene”, en Hastings Center Report, vol. 12, núm. 5, pp. 14-17, 1982. Jody Halpern,
16 La noción de autonomía, la cuestión de cómo se la debe concebir y de por otro lado, argumenta que concebir la autonomía negativamente, como li-
qué significa respetarla se ha convertido en centro de un debate importante, bertad de interferencia, lleva a que se descuide el rol positivo que los médicos
especialmente dentro de la bioética. Onora O’Neill, por ejemplo, señala que las pueden asumir ayudando a que los pacientes recuperen su autonomía psicoló-
concepciones de autonomía dominantes en la disciplina no son un punto de gica. De acuerdo con Halpern, los pacientes no tienen un derecho fundamen-
partida adecuado puesto que fomentan individualismos problemáticos. Véase tal a la no interferencia y los médicos tiene la obligación de tratar de entender
Onora O´Neill, Autonomy and Trust in Bioethics, Nueva York, Cambridge Uni- el mundo afectivo de sus pacientes. Jody Halpern, From Detached Concern to
versity Press, 2002. Empathy, Nueva York, Oxford University Press, 2001.
aceptan sino que lo consideran parte de la función del profesional cluyen, entonces, que la educación médica debe estimular el des-
de la salud. No es inusual que un médico insista en que su pa- arrollo del tipo de rasgo de carácter que facilite la elucidación y
ciente deje de fumar o que le exija que siga una dieta sana. Al ha- articulación de los valores de los pacientes, y fomente un diálogo
cerlo, está preconizando un valor: el de la salud, por encima de rico con los mismos.
otros que el paciente probablemente prefiera, como el placer de
fumar y, sin embargo, pocas personas juzgarían que tal conducta
por parte de los médicos es moralmente ilegítima. 4. LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, LA BIOÉTICA
Los autores favorecen un cuarto modelo, el deliberativo, se- FEMINISTA Y EL PODER
gún el cual el objetivo de la interacción medico-paciente es ayudar

a que el paciente determine y elija los valores óptimos alcanzables A diferencia de Veatch, en su análisis los Emanuel intentan supe-
en el ámbito de la salud que se ven comprometidos por su estado rar la díada paternalismo-autonomía. Al subrayar la importancia
de enfermedad. De acuerdo con este modelo, el médico es como de otras variables, sugieren que la relación médico paciente se ve
un amigo o maestro, cuya obligación es brindar información, inter- empobrecida si se la analiza sólo en términos de mayor o menor
pretar los valores presentes en las opciones médicas del paciente y autonomía. Ésa es una consideración éticamente interesante que
sugerir a cuáles se puede aspirar dada la situación en la que se en- está siendo examinada especialmente por la bioética feminista.
cuentra el enfermo. Es decir, no se trata sólo de determinar lo que Se pueden identificar tres ejes temáticos en el tratamiento fe-
el paciente puede decidir, sino también cómo debe hacerlo. Este minista de la relación médico paciente. Un primer eje de discu-
modelo entiende a la autonomía como un autodesarrollo moral, re- sión destaca que el debate autonomía-paternalismo en el marco
quiriendo que las personas evalúen sus propios valores y preferen- de la relación médico-paciente se concentra demasiado en el
cias, determinen cuáles son los deseables, se aseguren de que los tema de quién tiene control y, por ello, ignora dos cuestiones sig-
valores sobre los que están basadas sus acciones sean efectiva- nificativas.19
mente los que desean, y que puedan actualizarlos. En primer lugar, el tema de la capacidad de acción moral de
Emanuel y Emanuel reconocen que el modelo deliberativo los pacientes. Susan Sherwin nota que
puede ser criticado. Por ejemplo, no todos miran con simpatía la
idea de que el médico juzgue los valores del paciente o que trate
de promover otros diferentes. Sin embargo, los autores mantienen el proceso de toma de decisiones, especialmente en casos en que existen varios
tipos de tratamientos médicamente razonables. Véase Amy L. McGuire, Lau-
que el modelo deliberativo constituye la relación normativamente rence McCullough et al., “Missed Expectations? Physicians’ Views of Patients’
ideal. Una de las razones fundamentales es que presupone una Participation in Medical Decision-Making”, en Medical Care, vol. 43, núm. 5,
noción de autonomía más rica y compleja que la supuesta en los 2005, pp. 466-470. Sobre casos en que la colaboración médico-paciente es cru-
cial en el proceso de toma de decisiones, véase Simon Whitney, Amy McGuire
otros modelos discutidos. Además, los autores consideran que el y Laurence McCullough, “A Typology of Shared Decision Making, Informed
modelo que defienden es compatible con la idea que la mayoría Consent, and Simple Consent”, en Annals of Internal Medicine, vol. 140, 2003,
de las personas tiene sobre el médico y sus obligaciones. 18 Con- pp. 54-60.
19 Véase, por ejemplo, Virginia Warren, “From Autonomy to Empower-
ment: Health Care Ethics from a Feminist Perspective”, en Wanda Teays y

18 En la práctica médica en países como el Reino Unido y los Estados Uni- Laura Purdy (eds.), Bioethics, Justice and Health Care, Belmont, Wadsworth,
dos, los médicos en general consideran a sus pacientes como colaboradores en 2001.
la cuestión ética aquí no es simplemente la de quién tiene el de- dad y su estatus social. Según Nelson, en el contexto del encuen-
recho a tomar la decisión sobre el cuidado de la salud del pa- tro clínico existe la tendencia por parte de los médicos a desesti-
ciente, es decir, si defender la autonomía o el paternalismo en un mar la relevancia del conocimiento de sus pacientes por conside-
caso particular. La cuestión es cómo fortalecer la capacidad de rarlo nada científico y esencialmente subjetivo. Sin embargo, de
acción moral de la paciente, cómo ayudarla a tomar decisiones acuerdo a la autora, aun así este conocimiento debe ser punto de
médicas que la van a beneficiar. Esta tarea requiere un cambio partida para un diálogo que haga del médico y del paciente cola-
radical en la manera como se piensa la relación médico-paciente boradores. Ambos deben aspirar al bien del paciente pero no
y el desarrollo de modelos superiores de comunicación y respeto como éste lo entiende o como su médico lo juzga, sino como am-
mutuo.20 bos lo pasan a considerar juntos.23
Un segundo eje temático en el tratamiento feminista de la re-
Supone, además, que se abandone el supuesto de la ética médica lación médico-paciente gira alrededor de la ya mencionada no-
tradicional de que el paciente es una persona genérica que carece ción de autonomía.24 Algunas pensadoras feministas aceptan la
de particularidades identificatorias. Esta concepción del paciente, importancia de la noción de autonomía, pero sostienen que es im-
que predomina en la práctica médica, tiene un impacto negativo posible ofrecer un modelo de la relación médico-paciente que sea
sobre el enfermo. Para la bioética feminista, en cambio, las dife- prácticamente efectivo hasta que no se reemplacen las concepcio-
rencias de género, de clase y de etnia poseen implicancias impor- nes individualistas de la autonomía por concepciones relacionales
tantes en la relación y, en tanto no se las reconozca, el profesional que exploren la situacionalidad de la persona. Al respecto, Ca-
de la salud no puede respetar y promover genuinamente la agen- rolyn McLeod y Susan Sherwin nos dicen que
cia moral de su paciente.21
Una segunda cuestión que se deja de lado al enfatizar el tema mientras las concepciones tradicionales sólo se preocupan por
de quién tiene control en la relación es de tipo epistemológico. juzgar la habilidad del individuo de actuar autónomamente en la
Desde la teoría del “punto de partida feminista”,22 Hilde Linde- situación presente, la autonomía relacional nos pide que tome-
mann Nelson argumenta que una cuestión fundamental para de- mos en cuenta el impacto que las estructuras sociales y políticas,
batir es la del tipo de conocimiento que da a la medicina su autori-
20 Susan Sherwin, No Longer Patient, Filadelfia, Temple University Press, 23 Hilde Lindemann Nelson, “Knowledge at the Bedside: A Feminist View
1992, p. 156. of What´s Happening with This Patient”, en Journal of Clinical Ethics, vol. 7,
21 Anne Donchin “Understanding Autonomy Relationally: Toward a re- núm. 1, 1996, pp. 20-28.
configuration of Bioethical Principles”, en Journal of Medicine and Philosophy, 24 Como se señaló en el capítulo II, desde el feminismo se han trabajado
vol. 26, núm. 4, 2001. Véase también Dorothy Roberts, “Reconstructing the Pa- concepciones alternativas de la autonomía que intentan superar los inconve-
tient: Starting with Women of Color”, en Susan Wolf (ed.), Feminism and Bioe- nientes de las concepciones más corrientes. Véase Diana T. Meyers, “The So-
thics, Nueva York, Oxford University Press, 1996. cialized Individual and Individual Autonomy: An Intersection Between Philo-
22 Conocida como “Feminist Stand-Point Theory”, esta perspectiva ocupa sophy and Psychology”, en Being Yourself: Essays on Identity, Action and Social
un lugar significativo entre aquellas que se constituyen como una crítica a la Life, Lanham, Rowman & Littlefield, 2004; Anne Donchin, “Understanding
epistemología occidental. Toma la noción de punto de partida para referirse a Autonomy Relationally: Toward a Reconfiguration of Bioethical Principles”,
la posición social de quien habla y su lugar en relación con quienes tienen po- en Journal of Medicine and Philosophy, op. cit. nota 21; Susan Sherwin, “A Rela-
der. Sostiene que las clases socialmente oprimidas tienen acceso a un tipo de tional Approach to Autonomy in Health Care”, en Susan Sherwin et al. (eds.),
conocimiento que no es accesible a las clases privilegiadas. The Politics of Women’s Health, Filadelfia, Temple University Press, 1998.
especialmente en sexismo y otras formas de opresión, tienen so- Brody reconoce que estos tipos de poder es posible que sean
bre la vida y las oportunidades de las personas.25 abusados, pero no necesariamente. De acuerdo con el autor, es un
error considerar que la única manera en que el paciente adquiere
Para entender la autonomía relacional, proponen entonces partir poder es si el médico lo pierde. Esta creencia descansa en una con-
de una concepción del self más amplia, donde se destaca su inex- cepción adversarial de la relación que es moral y prácticamente
tricable naturaleza social. Sherwin agrega que “la autonomía re- indeseable. En cambio, una relación médico-paciente sana debe
quiere más que el ejercicio efectivo de recursos y capacidades so- aspirar a que el poder sea compartido, en la medida de lo posible.
ciales […], en general también requiere que se satisfagan las Y esto no se logra cuando el médico se abstiene de expresar su
condiciones estructurales apropiadas”.26 Restricciones materiales, perspectiva sobre los valores involucrados en una situación mé-
falta de educación y pobreza constituyen límites reales en lo que dica determinada sino cuando el médico y el paciente entran en
hace a las opciones que posee una persona. Por ello, la presencia o un diálogo que les permite explorar los supuestos, los valores en
ausencia de autonomía va más allá de la posesión de opciones: juego y sus perspectivas respectivas. Aceptar el poder del médico
tiene que ver de manera crucial con la oportunidad que la persona de sugerir y recomendar fomenta el poder del paciente de decidir:
tuvo de desarrollar el tipo de habilidades que le permiten elegir “la elección final pertenece al paciente, pero estas elecciones ad-
una opción por sobre otra. quieren significado, riqueza y precisión si son resultado de un
Finalmente, un tercer tema de discusión dentro de la bioética proceso de influencia mutua y de comprensión entre el médico y
feminista es la cuestión del poder. Ahora bien, el examen y cues- el paciente”.28
tionamiento de esta noción no es exclusivo del feminismo. El mé- El feminismo no se limita a reconocer el poder del médico so-
dico y bioeticista Howard Brody hace años argumentó que todo bre el paciente. Lo trata de contextualizar, viéndolo no como un
análisis que deje de lado el tema de la distribución de poder den- hecho aislado sino como una instancia ilustrativa de las muchas
tro de la relación es seriamente deficiente.27 Consideremos breve- desigualdades existentes en el orden social. Para la bioética femi-
mente su postura para evaluar en qué sentido el feminismo con- nista, tal poder ejemplifica cómo numerosas instituciones socia-
tribuye en la discusión. les sistemáticamente subordinan a los grupos vulnerables, entre
En su análisis, Brody identifica tres tipos de poder que el mé- los que se encuentra el de las mujeres.29 Por ello, algunas feminis-
dico posee cuando se encuentra en relación con un paciente: 1) el tas argumentan que la noción clave en una ética médica moral-
adquirido por su entrenamiento y su conocimiento de la ciencia mente ideal es la de “empoderamiento” de los pacientes y no la
médica, 2) el que está relacionado con sus cualidades personales y de respeto por la autonomía. Consideran que la noción de empo-
su carisma 3) el que le da su estatus social en tanto profesional de deramiento es más sustancial y la conciben como un proceso que
la salud. involucra el desarrollo y el ejercicio de la capacidad de determi-
nar la propia vida, acompañado de un sentimiento de energía y
25 Carolyn McLeod y Susan Sherwin, “Relational Autonomy, Self Trust,
and Health Care”, en Catriona Mackenzie y Natalie Stoljar (eds.), Relational
Autonomy, Londres, Oxford University Press, 2000, p. 260. 28 Timothy Quill y Howard Brody, “Physicians Recommendations and
26 Susan Sherwin, “A Relational Approach…”, op. cit. Patient Autonomy: Finding a Balance Between Physician Power and Patient
27 Howard Brody, The Healer´s Power, New Heaven, Yale University Press, Choice”, en Annals of Internal Medicine vol. 125, núm. 9, 1996, pp. 763-769.
1992. 29 Véase Susan Sherwin, “A Relational Approach…”, op. cit., pp. 84-85.
de satisfacción personal, implicando una dimensión social y polí- Finalmente, en un tercer nivel considerado moralmente óp-
tica significativa.30 De acuerdo con esta perspectiva, sólo un enfo- timo, se pretende ya no el mero cumplimiento de obligaciones
que basado en el empoderamiento permite considerar el contexto sino el desarrollo de un cierto tipo de carácter, caracterizado por
histórico social, cuestionando y denunciando las subordinaciones la presencia de las virtudes derivadas de la medicina en tanto acti-
que impone. vidad humana.
Así, un examen breve de la postura feminista evidencia el ob- Para Pellegrino, un análisis adecuado de la relación médico-
jetivo de lograr un cambio radical en la manera de concebir y eva- paciente necesariamente la debe vincular a lo que el autor deno-
luar la relación médico-paciente, basada en conceptos y modelos mina la “moralidad interna de la medicina”. Son los objetivos pro-
de comunicación que intentan ser más ricos que los utilizados por pios de la disciplina los que fundamentan las obligaciones y las
la ética médica tradicional. virtudes que el médico debe cultivar en su trato con el enfermo.33
Edmund Pellegrino y David Thomasma se han dedicado a articu-
lar algunas de esas virtudes, entre las que se cuentan la compa-
5. EL MÉDICO Y LA FORMACIÓN DE RASGOS sión (entendida como el rasgo de carácter que moldea el aspecto
DE CARÁCTER APROPIADOS cognitivo del arte de curar para adaptarlo a cada paciente particu-
lar), la confianza, el coraje, la benevolencia y la honestidad intelec-
Las consideraciones analizadas hasta aquí no son las únicas que tual.34 Según los autores, la ética médica requiere que se examine
pueden utilizarse para reflexionar sobre la relación médico pa- el carácter del médico y del paciente puesto que “no importa la te-
ciente. La teoría de la virtud defiende una visión de la ética médica oría que uno defienda […] el agente moral es un factor constante
que enfatiza la importancia del carácter y del cultivo de virtudes.31 en la implementación del acto”.35
Edmund Pellegrino utiliza este enfoque. El autor considera Es importante destacar que la postura de Pellegrino está fuer-
que la relación médico-paciente puede evaluarse moralmente en temente influenciada por su compromiso con la religión católica.
tres niveles, a los que diferencia sobre la base de su “sensibilidad En algunos artículos, este autor ha vinculado explícitamente la
moral”.32 El primero satisface requisitos morales mínimos: esti- misión del médico de curar a la del imperativo cristiano de cuidar
pula que en su trato con el paciente, el médico debe respetar las y ayudar a otros. Curar, nos dice, no es simplemente
reglas legales o las reglamentaciones administrativas común-
mente aceptadas. una ocupación, una manera de ganarse la vida, de tener una ca-
El segundo, moralmente superior, gira en torno a categorías rrera, adquirir poder, prestigio o dinero. Más bien, curar debe
que superan lo que es sólo legal. En este caso, se requiere que el convertirse en un llamado a cumplir un rol en la vida, un rol que
comportamiento del médico sea conforme con las reglas y los
principios morales ampliamente compartidos. 33 Compárese con la postura del filósofo Alisdair MacIntyre, discutida en el
capítulo II.
30 Virginia Warren, “From Autonomy to Empowerment…”, op. cit. 34 Edmund Pellegrino, “Professionalism, Profession and the Virtues of the
31 Véase el capitulo II del presente volumen. Good Physician”, en The Mount Sinai Jurnal of Medicine, vol. 69, núm. 6, 2002,
32 Edmund Pellegrino, “The Virtuous Physician and the Ethics of Medi- pp. 378-384.
cine” en Earl Shelp, Virtue and Medicine: Explorations in the Character of Medi- 35 David Thomasma y Edmund Pellegrino, The Virtues in Medical Practice,
cine, Boston, D. Reidel Publishing Company, 1985. Nueva York, Oxford University Press, 1993, p. XIV.
conlleva obligaciones especiales hacia otros, y que se constituye capacidades interpersonales bien desarrolladas que les permiti-
en un camino hacia nuestra propia salvación y la salvación de rán entender tanto la experiencia de la enfermedad que tienen
aquellos a quienes tratamos.36 sus pacientes, como a otros miembros del equipo de salud.40
El énfasis en el tipo de actitud que debe ser cultivado por el médico La idea central es que el carácter de los estudiantes de medicina
para que la relación con su paciente sea fructífera (aunque sin el vín- debe ser cultivado de modo que se conviertan en médicos virtuo-
culo con una concepción religiosa que se detecta en Pellegrino) es re- sos y que, por ello, posean toda una serie de rasgos de carácter,
tomado por el actual movimiento de profesionalismo en la educa- entre estos, la habilidad de comunicarse con el paciente de ma-
ción médica. Pese a que en la teoría se habla constantemente de la nera tal que puedan hacer lo que deben en tanto profesionales.41
necesidad de incorporar la perspectiva del paciente por medio de Pero poseer tal capacidad, reconociendo, interpretando, absor-
un diálogo intenso que permita que el profesional de la salud tenga biendo y actuando sobre la base de la historia y necesidades de los
acceso a las vivencias del enfermo, en la práctica existen problemas pacientes requiere familiaridad con y manejo de categorías que no
serios.37 Para quienes son formados de acuerdo con el modelo bio- son científicas sino humanísticas.42 Por este motivo, varias faculta-
médico y están acostumbrados a trabajar con la categoría central de des de medicina han incorporado cursos en humanidades (por
enfermedad, resulta fácil ver al paciente como un conjunto de célu- ejemplo, de literatura o talleres de redacción y creación literaria) a
las y moléculas y excluir su dimensión personal y sus necesidades su currículum, cursos que están dedicados exclusivamente a me-
reales.38 Pero esta visión del paciente es deficiente, “una medicina jorar y hacer más efectiva la relación del médico con el paciente y
científicamente competente no es suficiente para ayudar al paciente con el equipo del cual forma parte.43
a lidiar con la pérdida de su salud o darle significado a su sufri-
miento”, nos dice Rita Charon.39 Por ello, el movimiento de profesio- 40 Mary F. Engel, “Achieving Narrative Flow: Pre-Medical Education as an
nalismo médico argumenta que desde el comienzo es necesario for- Essential Chapter of a Physician´s Story”, en Journal of Medical Humanities, vol.
mar a los futuros médicos de modo tal que adquieran 26, núm. 1, 2005, p. 44.
41 Rosamond Rhodes et al., “Professionalism in Medical Education”, en The
American Journal of Bioethics, vol. 4, núm. 2, 2004, pp. 20-22.

no sólo el suficiente conocimiento científico que les permita so- 42 El discurso sobre virtudes a veces abre temas difíciles. Por ejemplo, ¿es la le-
brevivir sus primeros dos años en la facultad de medicina, sino altad a las propias creencias y convicciones morales una virtud que los médicos
deben poseer? Y, ¿qué pasa cuando las creencias religiosas y convicciones mora-
les del médico afectan el desempeño de la actividad? Por ejemplo, ¿es moral-
36 Edmund Pellegrino, “Healing and being healed: A Christian perspec- mente legítimo que un médico omita información sobre métodos anticonceptivos
tive”, en Edmund Pellegrino y Alan Faden (eds.), Jewish and Catholic Bioethics, en tanto considera que su uso es incorrecto? En un controvertido artículo, Julián
Washington DC, Georgetown University Press, 1999, p. 122. Suvalescu argumenta que las creencias del médico no deben cumplir rol alguno
37 Debra Roter, “The Enduring and Evolving Nature of the Patient-Physi- en el cumplimiento de sus obligaciones y que, en verdad, es inmoral considerar-
cian Relationship”, en Patient Education and Counseling, vol. 39, núm.1, 2000, las si entran en conflicto con aspectos de la práctica médica y los deseos autóno-
pp. 5-15. mos del paciente. Suvalescu rechaza así la legitimidad de la objeción de concien-
38 Agradezco al doctor Alfredo R. Semberoiz por sus útiles comentarios cia. Véase Julián Suvalescu, “Conscientious Objection in Medicine”, en British
respecto de este tema. Medical Journal, vol. 332, 2006, pp. 294-297 y las respuestas correspondientes.
39 Rita Charon, “Narrative Medicine: A Model for Empathy, Reflection, 43 Por ejemplo, el Mount Sinai School of Medicine dicta cursos de aprecia-
Profession, and Trust”, en Journal of the American Medical Association, vol. 286, ción artística para estudiantes de medicina. Se parte de la base de que observar
núm. 15, 2001, p. 1897. cuidadosamente obras de arte mejora la capacidad de observación general de
La cuestión de qué instrumentos pedagógicos utilizar para fo- fuertemente dos tipos de actitudes que considera comunes en la
mentar el desarrollo de una actitud profesional en los futuros médi- práctica médica. La primera es la manifestada por muchos profe-
cos, cuáles son las habilidades a incentivar, y qué rol moral y social sionales de la salud que, en su afán por lograr objetividad e im-
puede y debe cumplir el médico, continúa siendo objeto de debate parcialidad, muestran desapego emocional frente al paciente, evi-
intenso.44 Es indudable, sin embargo, que el tema del desarrollo de tando sentirse conmovidos o emocionalmente influenciados por
la capacidad de tratar al paciente de manera compasiva y con em- su situación. La segunda actitud, igualmente nociva, es una de
patía está recibiendo mucha atención en la ética médica. Al concen- identificación con el paciente, de acuerdo con la cual el médico
trarse en las actitudes emocionales propicias, esta disciplina mani- siente las mismas emociones. El problema de este tipo de identifi-
fiesta una gran afinidad con la ética filosófica donde en las dos cación emocional es que carece de contenido cognitivo propio, por
últimas décadas se ha evidenciado una tendencia a examinar y re- lo cual no resulta en una actitud positiva. Para la autora, parte de
validar lo emocional. A la inversa de las posturas racionalistas ex- la función esencial del médico es percibir y responder de manera
tremas que ven las emociones como arbitrarias, caprichosas, subje- adecuada a la vulnerabilidad y sufrimiento del paciente, y esto se
tivas y, por ende, obstáculos morales, los enfoques morales logra mediante un tipo de cuidado caracterizado por el razona-
alternativos como el neoaristotelismo, la ética del cuidado y la ética miento empático.47
feminista defienden la idea de que éstas pueden cumplir importan- La empatía necesariamente involucra el uso imaginativo de
tes roles morales a nivel cognitivo, reactivo y motivacional.45 las emociones y tiene una serie de ventajas. En primer lugar, hace
Este espíritu inspira la propuesta de Jody Halpern, quien in- que los pacientes se encuentren más dispuestos a comunicar sus
siste en la necesidad de que los profesionales de la salud cultiven síntomas y sus preocupaciones, lo cual facilita la tarea del médico
lo que denomina “flexibilidad emocional”.46 Halpern rechaza de recoger información relevante para el diagnóstico y el trata-
miento. En segundo lugar, una actitud de empatía por parte del
los futuros médicos, haciéndolos más perceptivos de detalles concretos y ele- médico ayudaría a que los pacientes recobren su autonomía y, con
mentos emocionales que generalmente se dejan de lado en la discusión. Véase ello, una participación más activa en su tratamiento.
Randy Kennedy, “At Some Medical Schools, Humanities Join the Currícu-
lum”, en New York Times, 17 de abril de 2006. También Abigail Zuger, “The
Difficult Patient, A Problem Old as History (or Older)”, en The New York Times,
sección F, p. 5, 6 de marzo 2007. 6. OTROS TEMAS
44 Para una discusión reciente sobre el tema, véase Delese Wear y Mark G.
Kuczewski, “The Professionalism Movement: Can We Pass?”, en American

Journal of Bioethics, vol. 4, núm. 2, 2004, pp. 1-10. También los comentarios a 6.1. El médico y la competencia cultural
este artículo en el mismo número.
45 Véase el capítulo II. Respecto al valor moral de lo emocional, se puede
Se invoca a la noción de “competencia cultural” cuando se toma en
consultar la obra de Martha Nussbaum que, en general, ha sido traducida. De
autores latinoamericanos, véase Olbeth Hansberg, “Emociones Morales”, en
cuenta la diversidad cultural en la gran mayoría de las sociedades
Osvaldo Guariglia (comp.) Cuestiones Éticas, Valladolid, Trotta, 1996; Arleen L.
F. Salles, “Racionalidad, emociones y acción moral”, en Revista Latinoamericana 47 Halpern presenta una serie de recomendaciones sobre cómo desarrollar
de Filosofía, vol. 20, núm. 1, 1994; “Percepción y emociones en la moralidad”, este tipo de actitud. Véase especialmente el capítulo VI (Jody Halpern, op. cit.).
en Isegoría 20, 1999, pp. 217-226. La revista Isegoría dedicó su volumen 25 al Compárese con Rosamond Rhodes y Devra Cohen, “Understanding, Being,
tema “Ética y Sentimientos Morales”. and Doing: Medical Ethics in Medical Education”, en Cambridge Quarterly of
46 Véase Jody Halpern, op. cit. Healthcare Ethics, vol. 12, 2003, pp. 39-53.
occidentales modernas, y se señala que esta diversidad presenta generar una actitud de apertura hacia costumbres a veces muy di-
un desafío importante a los profesionales de la salud que frecuen- ferentes para mejorar la comunicación entre médicos y pacientes?50
temente deben tratar a pacientes que viven un mundo social dife- Otra cuestión planteada es la de si realmente existen valores
rente. La idea es que la cultura funciona como una especie de lente universalmente aplicables, es decir, independientes de las caracte-
epistémico y ético, en el sentido que es a través de ella que las per- rísticas culturales y étnicas de las personas. Es innegable que las
sonas adquieren los conceptos y valores que moldean su percep- diferencias culturales son una realidad. Pero, ¿cuáles son las im-
ción del mundo y el significado que dan a sus experiencias, inclui- plicancias normativas de este hecho? Algunos pensadores argu-
das las de dolor y enfermedad. Por ello, se concluye que la mentan que pese a la diversidad cultural, existen valores acepta-
atención adecuada requiere sensibilidad cultural, la cual surge del dos por la mayoría de las sociedades modernas y son estos lo que
desarrollo de una serie de habilidades, entre ellas, la de compren- generalmente juegan un rol importante en la práctica médica. Por
der que existen tradiciones múltiples que moldean de manera im- otro lado, aun si hay valores que no son universalmente reconoci-
portante los valores de sus pacientes, la de actuar de manera respe- dos como tales, ¿significa esto que necesariamente pasan a ser va-
tuosa respecto a esas diferencias culturales y la de reconocer que la lores meramente culturales y, por ello, de aplicabilidad limitada?51
medicina misma se encuentra inmersa en una cultura determinada Éstas son sólo algunas de las preguntas que ahora comienzan a
cuyos supuestos pueden y deben ser explorados.48 ser debatidas.
La atención a la cultura en la práctica médica plantea un aba-
nico de cuestiones. Por empezar, no existe acuerdo sobre la medida
en que las consideraciones culturales deben efectivamente afectar 6.2. El médico y el conflicto de obligaciones
el desempeño médico. Pero aun si se concluye que la cultura debe
jugar un papel crucial, surgen otros interrogantes, por ejemplo: Dentro de la ética médica se presupone la primacía de la obliga-
¿cómo se puede lograr que los médicos adquieran competencia ción moral del médico y de los profesionales de la salud de actuar
cultural de modo que la puedan poner en práctica de manera efec- de manera tal de promover los intereses de sus pacientes. Se da
tiva?49 ¿Es acaso suficiente con que reconozcan la existencia de di- por supuesto el estatus prioritario de esta obligación y la discusión
ferencias culturales? ¿O deben, tal vez, interiorizarse en las cos- gira alrededor de cuál es la mejor manera de honrarla y reconci-
tumbres de culturas distintas de la propia? ¿Cómo es posible liarla con el respeto que se le debe a la autonomía del enfermo.
Sin embargo, en la práctica, la situación es más compleja. Los
48 Para una discusión sobre la cuestión de la medicina y la cultura, véase, médicos se encuentran con que no sólo tienen obligaciones hacia
por ejemplo, Patricia Marshall y Barbara Koenig, “Accounting for Culture in a
Globalized Bioethics”, en Journal of Law, Medicine and Ethics, vol. 32, 2004;
Leigh Turner, “From the Local to the Global: Bioethics and the Concept of Cul- 50 Renee C. Fox, “Cultural Competence and the Culture of Medicine”, en
ture”, en Journal of Medicine and Philosophy, vol. 30, 2005, pp. 305-320; “An The New England Journal of Medicine, vol. 353, núm. 13, 2005, pp. 1316-1320.
Anthropological Exploration of Contemporary Bioethics: The Varieties of 51 Para una discusión de estas cuestiones pero aplicada al caso de los latino-
Common Sense”, en Journal of Medical Ethics, vol. 24, núm. 2, 1998. americanos, véase Arleen Salles, “Autonomía y cultura: el caso de Latinoamé-
49 Existen artículos que intentan brindar directivas muy específicas sobre rica”, en Perspectivas Bioéticas, vol. 6, núm. 12, 2001, pp. 73-86; “Bioethics, Dif-
cómo facilitar tal compentencia cultural. Véase, por ejemplo, Pennie Seibert, Per- ference, and Rights”, en Rosemary Tong y Anne Donchin y Susan Dodds
nilla Stridh-Igo y Christian Zimmerman, “A checklist to facilitate cultural awa- (comp.), Linking Visions: Feminist Bioethics, Human Rights and the Developing
reness and sensitivity”, en Journal of Medical Ethics, vol. 28, 2002, pp. 143-146. World, Lanham, Rowman and Littlefield, 2004.
sus pacientes sino frecuentemente también hacia terceros, como la decisiones deben tener como resultado el tratamiento óptimo de
familia del paciente, otros pacientes, instituciones específicas que sus pacientes, independientemente de los costos en los que se
los emplean o la sociedad en general. deba incurrir.
Consideremos algunos ejemplos. El sistema penitenciario en En muchas sociedades, a raíz de la escasez de recursos y del
cada sociedad tiene entre sus muchos objetivos el de castigar a avance de empresas comerciales en la oferta de servicio de salud,
aquellos condenados por delitos de gravedad variada. Una de las se exige actualmente de los médicos no sólo competencia y res-
formas de hacerlo es privando a los encarcelados de una serie de ponsabilidad en la prestación asistencial, sino también competen-
bienes, entre los que se encuentra esencialmente la libertad y su cia en la determinación de qué pacientes tendrán acceso a recur-
capacidad de tomar decisiones. Ahora bien, esta institución nece- sos costosos y qué tipo de tratamiento vale la pena desde el punto
sariamente requiere de los servicios de médicos y profesionales de de vista económico, para así contener el gasto. Pero estas exigen-
la salud. Así es que un grupo de ellos se encuentran desempe- cias no son tan fáciles de compatibilizar con la tradicional obliga-
ñando su actividad médica en cárceles y presidios. En tanto traba- ción del médico hacia su paciente.53 Es decir, existe un potencial
jan para la institución, los médicos deben respetar las reglas y pro- conflicto entre dos roles médicos: el de controlar costos médicos y
cedimientos establecidos para controlar a los presos y promover ajustar gastos sociales, y el de curar al enfermo.54
la seguridad. Pero, por otro lado, en tanto médicos tienen la obli- Finalmente, otro tipo de conflictos se da en el caso del mé-
gación de respetar al enfermo y promover sus intereses. Estos dos dico-investigador donde la obligación del médico de beneficiar al
tipos de obligaciones por parte del profesional de la salud se pue-
den oponer drásticamente en ciertos casos.52 53 Se opondrían en este caso los intereses del paciente a los de la sociedad.
Es posible plantear un conflicto de obligaciones en un se- Pero se debe notar que no es este el único conflicto de interés que se da en la
relación. Un segundo tipo de conflicto opone los intereses del paciente a los in-
gundo caso. Los médicos en general controlan el acceso a la sa- tereses sanitarios del médico. Se plantea cuando la atención a un paciente
lud de sus pacientes, autorizando prescripciones, supervisando pone en peligro la salud del médico. Para una discusión del tema, véase Ed-
hospitalizaciones, ordenando radiografías y estudios diagnósti- mund Pellegrino, “Altruism, Self Interest, and Medical Ethics”, en Journal of
the American Medical Association, vol. 258, 1987, pp. 1939-1940; John Arras,
cos, y remitiendo a especialistas. Ahora bien, los recursos médi-
“Aids and the Duty to Treat”, Hastings Center Report vol. 18, 1988, pp. 10-20.
cos (entendidos como el conjunto que comprende a los profesio- Finalmente, un tercer tipo de conflicto opone los intereses del paciente a los in-
nales de la salud, los hospitales, las camas, los medicamentos y tereses económicos del médico. Véase Marc A. Rodwin, Medicine, Money, and
las tecnologías diagnósticas, entre otros) son limitados. Esto sig- Morals, Nueva York, Oxford University Press, 1993; Ronald Green, “Medical
Joint- Venturing: An Ethical Perspective”, en Hastings Center Report, vol. 20,
nifica que en la práctica es imposible para la profesión médica núm. 4, 1990, pp. 22-26.
ofrecer atención óptima a todos aquellos que la necesitan. Sin 54 Respecto de este tema, se pueden ver los siguientes artículos: Norman
embargo, a nivel individual, históricamente los médicos en ge- Levinsky, “The Doctor´s Master”, en New England Journal of Medicine, vol. 311,
1984, pp. 1573-1575; Marcia Angell, “The Doctor as Double Agent”, Kennedy
neral han practicado la medicina partiendo de la base de que sus Institute of Ethics Journal, vol. 3, 1993, pp. 279-286; Edmund Pellegrino, “Mana-
ged Care at the Bedside: How do We Look in the Moral Mirror?”, en Kennedy
Institute of Ethics Journal 7(4), 1997, pp. 321-330; Haavi Morreim, “Fiscal Scar-
52 Para un análisis del tema véase Ken Kipnis, “Health Care in the Correc- city and the Inevitability of Bedside Budget Balancing”, en Archives of Internal
tions Setting: An Ethical Analysis”, en John Kleinig y Margaret L, Smith Medicine, vol. 149, 1989, pp. 1012-1015; John Stobo, “Who Should Manage
(comps.), Discretion, Community, and Correctional Ethics, Lanham, Rowman and Care? The Case for Providers”, en Kennedy Institute of Ethics Journal vol. 7,
Littlefield, 2001. núm. 4, 1997, pp. 387-389.
paciente se contrapone con su responsabilidad en tanto investiga- En un artículo reciente, Heather Draper y Tom Sorell apelan a
dor de ganar conocimiento que beneficiaría a la sociedad.55 la noción de autonomía para defender la idea de que los pacientes
La existencia de estos conflictos expone los límites de la con- tienen algún tipo de obligación específica dentro de la relación.
cepción tradicional del médico como un ser completamente dedi- Según los autores, no atribuir responsabilidades a los pacientes es
cado a beneficiar a su paciente. Nos lleva, en cambio, a seguir re- equivalente a no considerarlos genuinamente autónomos, dado
flexionado con el objetivo de lograr una concepción ética y que sin responsabilidad la noción de autonomía misma parece
prácticamente más factible del profesional de la salud. perder sentido. Por ello, argumentan que la vulnerabilidad del
paciente competente no debe eximirlo de responsabilidad por su
conducta o por las consecuencias de sus propias decisiones.57 De
6.3. Las obligaciones de los pacientes acuerdo con esta línea de razonamiento, el discurso autonomista
resulta vacío no sólo cuando el médico efectivamente no respeta
Tradicionalmente, el debate sobre la relación médico-paciente ha la autonomía del paciente (tratándolo como un menor, ocultán-
consistido fundamentalmente en reflexionar sobre el rol del mé- dole información, no dándole la posibilidad de que decida), sino
dico, analizar sus obligaciones y determinar cuáles son las actitu- también en casos en que el paciente toma decisiones pero no se lo
des básicas que debe desarrollar para lograr una relación moral y responsabiliza por ellas.
casi ideal. Se intenta lograr una relación médico paciente donde o Ahora bien, si es cierto que la autonomía del paciente funda un
bien no existan asimetrías o, por lo menos, sean minimizadas. grupo de obligaciones en el contexto de la relación, ¿cuáles serían?
Sin embargo, recientemente en países anglosajones se ha co- Se ha argumentado que una de las fundamentales es la obliga-
menzado a cuestionar una asimetría que no parece demasiado te- ción por parte del paciente de informar a su médico de todos sus
matizada en la ética médica. Se trata de la asimetría que supuesta- síntomas y sus inquietudes respecto de su salud.58 Tal obligación
mente existiría respecto a la atribución de responsabilidad dentro estaría justificada por consideraciones prudenciales (que el médico
de la relación médico-paciente. El tema se ha planteado de la si- posea toda la información relevante tiende a promover el beneficio
guiente manera: si la reflexión bioética tiene como objetivo identi- del paciente), y deontológicas (en el sentido de que, sin la informa-
ficar asimetrías y minimizar aquellas que son injustificadas, ¿no ción relevante, la labor del médico se dificultaría considerable-
debería también reflexionar sobre la asimetría respecto a respon- mente y se limitaría su capacidad de utilizar su conocimiento y
sabilidades? Es indudable que los médicos tienen obligaciones ha- proceder de manera acorde, por lo cual se estaría obstaculizando el
cia sus pacientes, pero lo que se plantea es: ¿tienen los pacientes ejercicio de su autonomía). Draper y Sorell argumentan que de por
obligaciones hacia sus médicos? ¿Es justo poner toda la carga mo-
ral en una de las partes de la relación y no en la otra?56 los pacientes debe incluir no sólo las obligaciones de los pacientes para con los
profesionales de la salud, sino también hacia la sociedad. Se puede argumen-
tar que en sociedades donde los recursos médicos son escasos, el paciente
55 Para una discusión de las cuestiones éticas planteadas por la investiga- tiene una obligación de no derrocharlos. Al respecto, véase Heather Draper y
ción clínica, véase el capítulo XI. Tom Sorell, “Patients´ Responsibilities in Medical Ethics”, en Bioethics, vol. 16,
56 No me ocupo aquí de las obligaciones que el paciente posee en general núm. 4, 2002, pp. 335-352.
hacia las personas (mínimamente, la de respetarlas) sino de las que puede lle- 57 Ibid.
gar a tener para con su médico en tanto se encuentra en relación con él. Nótese 58 Michael Meyer, “Patients’ Duties”, en The Journal of Medicine and Philo-
también que un análisis más exhaustivo de todas las obligaciones generales de sophy, vol. 17, 1992, pp. 541-555.
sí el médico se encuentra en una situación particular dado que En tercer lugar, se ha señalado que el paciente tiene la obliga-
forma parte de una relación que sólo excepcionalmente puede ter- ción prima facie de seguir todo curso de acción razonable que ha
minar. En ese sentido, es una especie de “ayudante cautivo”. Su acordado con su médico, lo cual supone alterar su estilo de vida,
deber es beneficiar al paciente independientemente de sus deseos si eso es lo que se ha convenido. Ésta es una obligación cuyo cum-
de hacerlo. Justamente por eso existiría la obligación de brindarle plimiento beneficia al paciente pero que nuevamente manifiesta
información y facilitar así su tarea de ayudar al paciente.59 respeto por el médico y su capacidad de ayudar al enfermo. Así
En segundo lugar, se ha argumentado que una vez que está al como los pacientes deben confiar en sus médicos para que la rela-
tanto de su condición,60 el paciente tiene la obligación de tomar ción sea fructífera, estos últimos deben confiar en aquellos por el
decisiones responsables sobre su tratamiento y cuidado. Esto im- mismo motivo. La honestidad de los pacientes, su buena voluntad
plica la obligación de obtener información sobre el tipo de trata- y su disposición respecto a los cursos de tratamiento a seguir fo-
mientos accesibles y sus posibles efectos, y la de manifestar inte- menta el desarrollo de una actitud de confianza por parte del mé-
rés en la propia condición y en cómo ésta afectará a otras personas dico. Tal actitud no sólo enriquece sino que es necesaria en la rela-
involucradas.61 ción entre los médicos y sus pacientes.
Respecto a cursos de tratamiento, el bioeticista Richard Hull El debate reciente sobre las obligaciones de los pacientes in-
sostiene que el consentimiento informado es no sólo un derecho tenta enriquecer la discusión sobre la relación médico-paciente.63
de los pacientes sino una responsabilidad de los mismos. Sin pre- Sin embargo, es importante notar que esta discusión deja traslucir
vio consentimiento, la actividad del médico de manipulear el una cosmovisión donde los derechos de los pacientes y los debe-
cuerpo del paciente se convertiría en una especie de agresión o res de los médicos no se cuestionan sino que se toman como
asalto que, salvo en condiciones extremas, sería injustificado, por punto de partida. En este sentido, es una cosmovisión diferente de
lo cual los pacientes tendrían la obligación de participar activa- la latinoamericana, donde la discusión todavía gira, en gran me-
mente en las decisiones sobre tratamiento.62 dida, en torno a si los pacientes tienen derechos y, si los tienen,
cuáles son.64
59 Para un análisis de este punto, veáse Draper y Sorell, op. cit.
60 Esto presupone que el paciente competente efectivamente está al tanto
de su condición. Por ejemplo, en California existe una ley que permite que éste
designe a un sustituto para informarse de su condición y tomar las decisiones
informadas necesarias. Para una discusión de las cuestiones éticas planteadas
por el consentimiento informado, véase el capítulo IV de María Victoria Costa
en este volumen.
61 Véase Michael Meyers, op. cit. Relacionado con el cumplimiento de esta
obligación, se ha argumentado que, más allá de los datos fríos, el paciente de-
bería también comprender la diferencia entre las enfermedades que se tienen
que tratar de combatir y aquellas que son inevitablemente fatales. La idea es
que un paciente sabio entendería la imposibilidad del control total y rechazaría
tratamientos fútiles. Véase William E. Stempsey, “A New Stoic: The Wise Pa-
tient”, en Journal of Medicine and Philosophy, vol. 29, núm. 4, 2004, pp. 451-472. 63Véase Michael Meyers, op. cit.
62 Richard Hull, “Informed Consent: Patient’s Right or Patient’s Duty?”, en 64Agradezco al doctor Alfredo Semberoiz por sus agudos comentarios a
The Journal of Medicine and Philosophy, vol. 10, 1985, pp. 183-197. una versión anterior de este capítulo.
pacientes, la segunda parte de este capítulo se ocupa de la idea de

que los médicos no deberían transmitir información a terceras
personas. La exigencia de guardar la confidencialidad, o el secreto
IV. EL MANEJO DE LA INFORMACIÓN profesional, ha sido reconocida desde la antigüedad en la ética
MÉDICA: EL CONSENTIMIENTO INFORMADO médica. Más allá de la amplia aceptación de la obligación de con-
Y LA CONFIDENCIALIDAD fidencialidad por parte de los profesionales de salud, en las pági-
nas que siguen indago en el tipo de argumentos o razones que la
María Victoria Costa* fundamentan. Por otra parte, examino los casos más discutidos en
la literatura bioética reciente que sugieren que se podría o se de-
bería romper la confidencialidad para proteger los intereses de
1. INTRODUCCIÓN terceros identificables en ciertas circunstancias especiales. Tanto
con respecto al consentimiento informado como a la confidenciali-
El manejo de la información que los médicos obtienen acerca del dad, intento mostrar que es importante la incorporación sistemá-
estado de salud de sus pacientes plantea un conjunto de obliga- tica de estas prácticas para el adecuado funcionamiento de las ins-
ciones éticas particulares, que se derivan de la relación especial tituciones de atención de la salud, es decir, argumento que su
existente entre ambos.1 Algunas de estas obligaciones pueden en- cumplimiento no debería dejarse librado al criterio individual de
globarse bajo la doctrina general de que el médico debe obtener cada profesional.
consentimiento informado válido de su paciente antes de realizar
un tratamiento o algún procedimiento diagnóstico. La primera
parte de este capítulo se ocupa de analizar la doctrina del consen- 2. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
timiento informado, que ha llegado a tener un rol central en la
ética médica contemporánea. Luego de explicar las exigencias del 2.1. El origen y los fundamentos del consentimiento informado
consentimiento informado teniendo en cuenta el tipo de informa-
ción que las personas racionales querrían recibir para poder tomar La segunda mitad del siglo XX ha sido testigo de un enorme des-
decisiones médicas, señalo que el consentimiento informado no arrollo de la medicina, que trajo aparejados cambios profundos
agota todas las obligaciones de transmisión de información a los en la atención de la salud. Se descubrieron nuevos medicamen-
pacientes. Esto puede suceder, por ejemplo, en situaciones en que tos, técnicas diagnósticas y terapias para el tratamiento de enfer-
no existen posibilidades de tratamiento y no hay decisiones para medades, así como también nuevas tecnologías que han signifi-
tomar, pero su examen muestra la importancia de que los pacien- cado el aumento de las opciones reproductivas y de las
tes obtengan información detallada y verídica. Luego de delimitar posibilidades de prolongación de la vida. La atención médica ha
las obligaciones de los médicos de transmitir información a sus tendido a especializarse y a trasladarse de los hogares a los hos-
pitales y las clínicas, volviéndose más costosa, burocrática e im-
* Agradezco las observaciones de Joshua Gert, Florencia Luna, Gustavo
personal. La atención especializada, junto al aumento de la movi-
Pais y Arleen L. F. Salles, y las correcciones de estilo de Amelia Aguado.
1 Véase el capítulo III del presente volumen donde Arleen L. F. Salles exa- lidad de la población, ha contribuido a la disminución del grado
mina distintos modelos para concebir la relación médico-paciente. de conocimiento y de confianza mutua entre médicos y pacientes,
165
EL MANEJO DE LA INFORMACIÓN MÉDICA 167 168 MOMENTOS DE DECISIONES
quienes son, en muchos casos, extraños sin una historia compar- la transmisión de información ha de orientarse estrictamente al ob-
tida en común.2 jetivo de obtener un consentimiento válido.
En este contexto fue que se desarrolló la doctrina moral y le- Al surgimiento histórico del consentimiento informado, que
gal del consentimiento informado. Si bien surgió inicialmente en se produjo entre las décadas del cincuenta y setenta en los Estados
los Estados Unidos a partir de la resolución de una serie de casos Unidos, contribuyeron los cambios sucedidos en el sistema de
judiciales, luego fue adoptada –y adaptada de acuerdo con las atención de la salud ya mencionados, como así también cambios
condiciones locales– como parte del marco ético legal que rige la sociales que se vieron reflejados en la actividad política de grupos
práctica y la investigación biomédica en numerosos países del de defensa de los derechos de los pacientes: los derechos civiles,
mundo, incluidos los latinoamericanos.3 En la actualidad, el con- los derechos de las mujeres, los de los enfermos mentales o los de
sentimiento informado ha sido incorporado en documentos inter- los prisioneros.5 En este período, un conjunto de resoluciones ju-
nacionales, en la legislación y en los códigos de ética médica de diciales comenzaron a afirmar, además del deber –reconocido tradi-
muchas regiones y países.4 Esto refleja el amplio reconocimiento cionalmente– de un médico de obtener el consentimiento de su
de un conjunto de exigencias morales, a las que esta doctrina da paciente antes de realizar un tratamiento o una intervención qui-
expresión, que deberían cumplirse tanto en la práctica clínica rúrgica, su obligación de revelar la información necesaria para
como en la investigación biomédica. En las páginas que siguen, que una persona razonable pueda ejercer su derecho a la toma de
me ocuparé de analizar los fundamentos éticos del consenti- decisiones. Uno de los casos judiciales más famosos de esta época
miento informado y los principales requisitos que deberían satis- fue “Canterbury versus Spence”, resuelto en 1973. Éste fue un jui-
facerse para que tenga lugar un proceso de consentimiento válido. cio contra un cirujano que había realizado una intervención qui-
Por otra parte, señalaré algunas exigencias morales adicionales rúrgica que resultó en la parálisis del paciente. Si bien el médico
respecto del manejo de la información médica, a las que también había obtenido el consentimiento de su paciente para la opera-
debería atenderse. Estas exigencias van más allá de la idea de que ción, no le había informado acerca del riesgo, relativamente bajo,
de que hubiera complicaciones y éste quedara parapléjico. La
2 De allí el título sugestivo del libro de David Rothman, Strangers at the Bed-
Corte falló en este caso a favor del demandante, sosteniendo que
side: A History of How Law and Ethics transformed Medical Decision Making, los médicos tienen la obligación de informar a los pacientes de los
Nueva York, Basic Books, 1991. Véase también Philippe Aries y Georges riesgos significativos de muerte, discapacidad u otros daños seve-
Duby, Historia de la vida privada, vols. 8 y 9, Buenos Aires, Taurus, 1990. ros que podrían resultar de una intervención, puesto que la exis-
3 Sobre el consentimiento informado en la Argentina véase Elena Highton
y Sandra Wierza, La relación médico-paciente: El consentimiento informado, Bue- tencia de estos incide en la decisión de una persona razonable de
nos Aires, Ad-Hoc, 1992. Para una discusión crítica sobre la aplicabilidad del dar o no su consentimiento. El fallo es ilustrativo de un nuevo
consentimiento informado en América Latina, véase Arleen L. F. Salles, “Au- modo de entender las razones que subyacen en la exigencia de
tonomy and Culture: The Case of Latin America”, en Arleen L. F. Salles y Ma-
ría Julia Bertomeu (eds.), Bioethics: Latin American Perspectives, Amsterdam,
proporcionar información a los pacientes acerca de su condición:
Nueva York, Rodopi, 2002. “El derecho del paciente a tomar decisiones propias marca los lí-
4 Por ejemplo, entre otros países latinoamericanos, el consentimiento infor-
mites de la obligación de revelar. Ese derecho sólo puede ejercerse
mado es mencionado en el Código de Etica para el Equipo de Salud de la Aso-
ciación Médica Argentina, en el Codigo de Etica del Conselho Federal de Me-
dicina del Brasil, en las Normas y Documentos del Colegio Médico de Chile y 5 Tom Beauchamp, “Informed Consent”, en Robert M.Veatch (ed.), Medical
en el Código de Ética Profesional del Colegio Médico del Perú. Ethics, Sudbury, Jones and Bartlett Publishers, 1997, pp. 186-190.
efectivamente si el paciente posee suficiente información para ha- siones de otras que son el resultado de procesos de reflexión crí-
cer posible una elección inteligente”.6 tica y de afirmación de los propios valores.9 Esto muestra que al-
En la literatura bioética es común hacer referencia al principio gunas de las concepciones de la autonomía propuestas en la lite-
de respeto por la autonomía como fundamento de la obligación ratura de ética y ética aplicada no resultan apropiadas como
de los médicos de obtener un consentimiento informado. Según fundamento para sostener la validez de las prácticas de consenti-
uno de los autores pioneros de la ética médica, James Childress, el miento informado, en la medida en que no todos los procesos de
principio de respeto por la autonomía ha de entenderse negativa- consentimiento que normalmente se consideran válidos se ajustan
mente, en el sentido de que “es incorrecto prima facie someter las a esos ideales de autonomía. Por ejemplo, si se entiende que el
acciones (incluyendo las elecciones) de los demás a influencias ejercicio de la autonomía supone siempre la deliberación y la rea-
restrictivas”.7 Para Childress, este principio sirve de base del dere- lización de un examen minucioso de todos los cursos de acción al-
cho para tomar decisiones autónomas. Sin embargo, existe una ternativos, no todas las decisiones tomadas por los pacientes se-
amplia variedad de concepciones o teorías sobre la autonomía, rían autónomas, puesto que muchos de estos siguen las
que se asocian a nociones muy diferentes entre sí, como la digni- recomendaciones de sus médicos sin deliberar acerca de otras op-
dad, la integridad, la individualidad, la independencia, el conoci- ciones. Siguiendo esa concepción particular de la autonomía, en
miento de los propios intereses, la autenticidad, la reflexión crí- los casos en que el paciente no delibera, no podría decirse que ha
tica, etc.8 A partir de cómo se defina la autonomía, distinto tipo de habido un consentimiento válido –pero de hecho, si éste es com-
decisiones serán consideradas autónomas y por consiguiente se- petente, ha recibido información adecuada, la ha comprendido y
rán protegidas por este principio. Onora O’ Neill señala que los ha dado su consentimiento entonces se lo considera, con buen cri-
procedimientos de consentimiento informado empleados en el terio, válido–.
ámbito médico protegen las decisiones de algunas personas que Sin negar que existan concepciones de la autonomía construi-
pueden ser convencionales y poco reflexivas, junto con las deci- das a partir de buenos argumentos y que resultan aplicables al
ámbito médico, O’ Neill sostiene que hay razones teóricas más di-
6 Citado en Tom Beauchamp, Ibid, p. 190 (la traducción es mía).
7
rectas para sostener las obligaciones de consentimiento infor-
James Childress, “El lugar de la autonomía en la bioética”, en Florencia
Luna y Arleen L. F. Salles (eds.) Bioética: Investigación, muerte, procreación y otras mado: éste permite asegurarse razonablemente de que un pa-
cuestiones, Buenos Aires, Sudamericana, 1998, p. 135. La obra pionera de Beau- ciente o un sujeto que participa de una investigación biomédica
champ y Childress ha tenido una influencia decisiva en la aceptación del prin- no ha sufrido engaño ni coerción. En otras palabras, sabemos in-
cipio de respeto por la autonomía en la bioética. Véase Tom L. Beauchamp y
James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 5a ed., Oxford, Oxford Uni- tuitivamente, sin necesidad de que nos ofrezcan argumentos ela-
versity Press, 2001. Para una crítica de este enfoque, véase María Victoria borados que lo justifiquen, que engañar a una persona para que
Costa, “El concepto de autonomía en la ética médica: problemas de fundamen- acepte recibir un tratamiento o para que esté dispuesta a partici-
tación y aplicación”, en Perspectivas bioéticas en las Américas, vol. 1, núm. 2,
1996, pp. 89-116.
8 Para una muestra de la variedad de concepciones teóricas de la autono- 9 Onora O’ Neill, “Some Limits of Informed Consent”, Journal of Medical
mía, pueden consultarse Gerald Dworkin, The Theory and Practice of Autonomy, Ethics, vol. 29, núm. 1, 2003, pp. 4-7. A pesar de sus observaciones críticas al
Cambridge, Cambridge University Press, 1988; y John Christman (ed.), The In- uso del concepto de autonomía en la literatura bioética, la autora asigna a la
ner Citadel: Essays on Individual Autonomy, Oxford, Oxford University Press, autonomía un papel importante en su propia obra sobre ética médica. Véase
1989. Acerca del respeto por la autonomía en el ámbito médico véase el capí- también de ella: Autonomy and Trust in Bioethics, Nueva York, Cambridge Uni-
tulo III de este libro. versity Press, 2002.
par en una investigación biomédica es algo moralmente inco- 2.2. Los requisitos del consentimiento informado
rrecto. De un modo semejante, acordamos que coaccionar o ame-
nazar a una persona con objetivos similares a los anteriores es in- ¿Bajo qué condiciones puede uno concluir que se ha producido un
moral.10 Según O’Neill, el consentimiento informado puede consentimiento informado válido en el marco de la atención clí-
justificarse de un modo muy intuitivo mostrando que las prácti- nica?12 Existe un amplio consenso en que deben satisfacerse los si-
cas de consentimiento informado protegen de este tipo de abusos guientes requisitos:
a los pacientes y a los sujetos que participan de investigaciones. a. el médico debe proporcionar información adecuada al pa-
Por el contrario, para defender las mismas prácticas apelando al ciente,
principio de respeto por la autonomía es necesario explicar en pri- b. no tiene que coaccionar al paciente para que consienta en el
mer lugar qué entiende uno por autonomía, qué tipos acciones tratamiento,
constituyen una falta de respeto a la autonomía y por qué no res- c. debe asegurarse de que el paciente sea competente para dar
petarla es moralmente incorrecto. su consentimiento o para rechazar un tratamiento.
Si bien coincido con O’Neill en que la implementación de las A continuación, examinaré cada uno de estos requisitos, si-
prácticas de consentimiento informado encuentra razones mora- guiendo con algunas modificaciones el análisis ofrecido por Ber-
les muy poderosas en el hecho de que éstas tienden a proteger a nard Gert, Charles Culver y Danner Clouser.13 Si bien muchos
las personas del engaño y la coerción, el consentimiento infor- otros han escrito sobre el consentimiento informado, considero
mado también responde a la convicción moral de que la autori- que el enfoque de.estos autores es uno de los más sistemáticos y
dad para la toma de decisiones médicas debe recaer en los pa- operativos. Una ventaja de su propuesta es que delimita clara-
cientes competentes. La idea de que son ellos quienes poseen la mente lo que los médicos deberían hacer para que tenga lugar un
autoridad legítima para tomar decisiones médicas, en tanto que procedimiento de consentimiento válido, es decir, uno que auto-
éstas suponen valores personales y tienen impactos muy signifi- rice intervenciones y, por ello, constituye una buena guía para la
cativos en sus vidas, es, a mi entender, la convicción moral fun- práctica profesional.14
damental que subyace en la apelación al respeto por la autono-
mía en la literatura bioética. Ambos tipos de razones –la
protección contra el engaño y la coerción, y el respeto por la auto-
ridad de cada persona competente para tomar decisiones pro- nes a la luz de un estándar de ejercicio de la autonomía. Es suficiente con mos-
trar que una persona es competente, noción que analizaré más adelante. El es-
pias– recomiendan la implementación de prácticas de consenti- tándar de la competencia, por ser menos exigente, es mucho más operativo
miento informado. 11 que el de la autonomía.
12 Me concentraré en el análisis de los requisitos de consentimiento infor-
mado en el contexto de la práctica clínica, dejando de lado las cuestiones espe-

10 Es cierto que podemos llegar a estar justificados en engañar o amenazar cíficas que plantea el mismo para participar de investigaciones, ya sean tera-
a alguien en ciertos casos, por ejemplo, a un sujeto que intenta cometer un cri- péuticas o no terapéuticas, y para la donación de órganos y tejidos.
men. Pero esto no demuestra que las reglas morales que prohíben el engaño o 13 Bernard Gert, Charles Culver y Danner Clouser, Bioethics: A Return to
la coerción no sean válidas. Más bien, sugiere que no son reglas absolutas, es Fundamentals, Nueva York, Oxford, Oxford University Press, 1997, pp. 149-180.
decir, que pueden admitir ciertas excepciones. 14 Hay autores que añaden, a las obligaciones del médico de obtener el con-
11 Si se acepta que las personas competentes tienen la autoridad para tomar sentimiento informado, un conjunto de posibles obligaciones de los pacientes.
sus propias decisiones médicas, entonces no es necesario evaluar esas decisio- Véase el capítulo III para un análisis de este punto.
2.2. a. Información adecuada el caso de una apendicitis aguda que requiere una operación
como única alternativa para salvar la vida de un paciente. En
Con respecto al tipo de información que ha de proporcionarse a los otros casos, puede haber varias opciones racionales con distintos
pacientes, la adecuada puede entenderse como “la información riesgos y beneficios asociados, como un tratamiento clínico frente
que una persona racional querría conocer antes de tomar una deci- a una cirugía para ciertos dolores crónicos de espalda o la elec-
sión”.15 Ésta incluye el diagnóstico, el tipo de tratamiento pro- ción de un método anticonceptivo entre varios que tienen dis-
puesto por el médico con sus posibles riesgos y beneficios, la exis- tinto nivel de efectividad, facilidad de uso y riesgos de efectos se-
tencia de opciones terapéuticas racionales alternativas, con sus cundarios. En algunos casos especiales, puede ser racional tanto
riesgos y beneficios (cuando hay otras opciones científicamente tratarse como no hacerlo. Por ejemplo, algunos pacientes con un
probadas), y también qué sucedería en caso de no tratarse. Si bien cáncer terminal consienten en una operación que sólo les permiti-
algunos pacientes pueden querer recibir información técnica, a la ría vivir unos días más, mientras que otros la rechazan, siendo
mayoría lo que les interesa saber son los riesgos significativos que ambas opciones racionales en esta situación. Por lo común, suele
tiene un tratamiento, y la ausencia del mismo, de producir la ser racional tanto aceptar como rechazar un tratamiento o un test
muerte, dolor, discapacidad, pérdida de movilidad, impotencia, diagnóstico que promete beneficios muy poco significativos o
náuseas, pérdida del pelo o limitaciones en la propia actividad muy inciertos.18
(como tener que pasar un tiempo internado o haciendo reposo). Es Por supuesto, el médico no debería proporcionar información
importante para las personas racionales saber cuán eficaz puede a los pacientes que no desean recibirla y que prefieren que sus de-
llegar a ser una opción terapéutica, es decir, su probabilidad de cisiones médicas sean tomadas por algún familiar o una persona
éxito, y qué costo puede llegar a tener esa opción frente a los de cercana.19 Por este motivo, es conveniente explorar cuáles son las
otras alternativas.16 Por último, el requisito de ofrecer información preferencias y los valores de un paciente al inicio de la relación te-
adecuada implica que, cuando la condición de un paciente o su rapéutica, antes de tener que tomar decisiones concretas o comuni-
prognosis es incierta, éste debería ser informado acerca de ello.17 car resultados. Siempre es posible plantear algo como lo siguiente:
Dependiendo del tipo de enfermedad o situación, puede su-
ceder que haya una sola opción racional de tratamiento, como en Vamos a realizar una serie de estudios para ver qué puede estar
sucediendo. En mi experiencia, algunos pacientes quieren recibir
15 Bernard Gert, Charles Culver y Danner Clouser, op. cit., p. 153 (la traduc-
mucha información, pero hay otros que sólo quieren que se les
ción es mía). informe en general. También hay pacientes que prefieren dejar
16 El costo de los tratamientos es un tema al que, sorprendentemente, se le que de las decisiones del tratamiento se ocupe alguien de su fa-
ha prestado muy poca atención en la literatura sobre la toma de decisiones
médicas, pero de hecho desempeña un papel central en las decisiones tomadas
por muchos pacientes. También incide la cuestión de si el seguro médico cubre 18 Bernard Gert, Charles Culver y Danner Clouser, op.cit., pp. 153-158; Ste-
o no ciertos tratamientos. phen Wear, “The Irreducibly Clinical Character of Bioethics”, en Journal of Me-
17 Véase Mark Parascandola, Jennifer Hawkins y Marion Danis, “Patient dicine and Philosophy, vol. 16, núm. 1, 1991, pp. 53-70.
Autonomy and the Challenge of Clinical Uncertainty”, en Kennedy Institute of 19 John Hardwig, “¿Y la familia?”, en Florencia Luna y Arleen L. F. Salles
Ethics Journal, vol. 12, núm. 3, 2002, pp. 245-264; y Ben A. Rich, “Defining and (eds.), Bioética: Investigación, muerte, procreación…, op. cit., pp. 145-159; y Jeffrey
Delineating a Duty to Prognosticate”, en Theoretical Medicine, vol. 22, núm. 3, Blustein, “La familia en la toma de decisiones médicas”, en Florencia Luna y
2001, pp. 177-192. Arleen L. F. Salles (eds.), Ibid, pp. 160-177.
milia o su médico, mientras que otros quieren ser consultados so- que son libres para rechazar el tratamiento que se les recomienda o
bre todos los detalles. ¿Qué prefiere usted?20 seleccionar un tratamiento alternativo, o inclusive buscar otro mé-
dico que los atienda. De lo contrario, podrían pensar que no tienen
Esta manera de encarar el proceso de toma de decisiones permite otra opción más que aceptar lo que su médico les propone.
asegurarse de que los valores y las preferencias del paciente serán El requisito de ausencia de coerción se aplica claramente a la
respetados durante el tratamiento. Dado que un paciente puede lle- conducta de los profesionales de la salud, de manera tal que si un
gar a cambiar de opinión a medida que progresa su enfermedad so- médico, o un enfermero, o un psicólogo amenazaran a su paciente
bre el modo de tomar decisiones (por ejemplo, decidiendo en forma a fin de que acepte un tratamiento, el consentimiento de este úl-
individual al principio y luego solicitando que su pareja sea consul- timo no se consideraría válido.22 Pero es objeto de discusión en la
tada también), el consentimiento informado debería ser entendido literatura si este requisito debe extenderse para incluir a miem-
fundamentalmente como un proceso de diálogo que tiene lugar du- bros de la familia del paciente o a un contexto social más amplio,
rante la totalidad de la relación terapéutica y no meramente como exigiendo allí también la ausencia de coerción. Si se pone énfasis
un suceso puntual, que se reduzca a la firma de un formulario.21 en que el paciente no sea privado de su libertad de elección, no
queda claro por qué debería uno concentrarse en la conducta del
personal médico. Por otro lado, si se entiende el consentimiento
2.2. b. Ausencia de coerción informado como una obligación moral y legal del médico antes de
iniciar un tratamiento, asegurarse que el paciente no sea objeto de
El segundo requisito que debe cumplirse para que haya un consen- coerción en otros ámbitos es una exigencia que volvería al proceso
timiento válido es que el paciente no haya sido coaccionado para de consentimiento informado mucho más difícil de implementar.
consentir. Según Gert, Culver y Clouser, la coerción involucra la
amenaza de un daño tal que no sería sorprendente que las perso-
nas racionales actúen para evitarlo. De este modo, coaccionar im- 2.2. c. Competencia del paciente
plica privar a las personas de su libertad de elección. Pero es im-
portante destacar que si un médico hace recomendaciones El tercer requisito para un consentimiento válido es que el pa-
terapéuticas en forma firme y reiterada, ello no es equivalente a co- ciente sea competente para dar su consentimiento o rechazo. La
accionar al paciente. La coerción involucra algo más, ya que su- competencia es un término legal que hace referencia a la capaci-
pone una amenaza explícita o velada. A fin de que la libertad de los dad para desempeñar una tarea, en este caso la toma de decisio-
pacientes no se vea limitada, es importante que estos tengan claro nes médicas. A pesar del amplio uso de la noción de competen-
cia, las Cortes no cuentan con una definición estándar de esta
20 Un conjunto de sugerencias útiles para indagar las preferencias del pa- noción, ni se suele recurrir siempre al mismo conjunto de tests
ciente se encuentran en Bernard Gert, Charles Culver y Danner Clouser, op.cit., para medir la competencia de una persona.23 Muchas de las defi-
pp. 172 y 173.
21 Para una propuesta que entiende el consentimiento informado como un
proceso de conversación entre médicos y pacientes, véase Howard Brody, 22Bernard Gert, Charles Culver y Danner Clouser, op .cit., p. 174.
“Transparency: Informed Consent in Primary Care”, en Hastings Center Report, 23Tom Beauchamp y Laurence McCullough sostienen que se han utilizado
vol. 19, núm. 5, 1989, pp. 5-9. al menos siete tipos de pruebas o tests diferentes para establecer la competen-
niciones tradicionales de la competencia se concentran en la po- ferencias; (d) alguna enfermedad mental que afecta la voluntad, tal
sesión de un conjunto de habilidades intelectuales. Estas habili- como una depresión o una fobia, que le impide tomar decisiones
dades pueden resumirse en la idea de que un paciente debe ser conducentes a evitar males significativos que las personas raciona-
capaz de comprender y apreciar la información ofrecida durante el les tienden a evitar.25
proceso de consentimiento informado. Sin embargo, hay perso- La falta de competencia juega un papel clave para establecer
nas que son capaces de comprender y evaluar la información qué intervenciones contra la voluntad de un paciente están moral-
que se les ofrece sobre su propia condición desde un punto de mente justificadas y, por ello, es una ventaja de esta definición que
vista intelectual –y entonces deberían ser considerados compe- la falta de competencia se conecte en forma directa con la toma de
tentes a la luz de la concepción tradicional– pero que igualmente decisiones que son seriamente irracionales.26 Asimismo, esta defi-
toman decisiones seriamente irracionales, es decir, decisiones nición hace que la determinación de si un paciente es competente
que los someten a un riesgo muy alto de sufrir males significati- no sea una cuestión de todo o nada, sino que dependa del tipo de
vos sin que haya beneficios que compensen por ello. Por ejem- decisión médica en juego, pudiendo alguien ser competente para
plo, un paciente joven con una depresión severa y un problema tomar decisiones sencillas y, al mismo tiempo, no serlo para deci-
cardíaco podría entender que se encuentra en una condición crí- dir entre tratamientos complejos con distintas probabilidades de
tica y que es preciso que sea operado para salvar su vida y, no riesgos y beneficios. Cuando un paciente no es competente para
obstante, rechazar la operación alegando que eso no le importa, decidir acerca de su tratamiento, una alternativa es nombrar a un
que prefiere morir. representante legal, quien será el encargado de tomar decisiones
A diferencia del enfoque tradicional, Gert, Culver y Clouser médicas en su lugar.27
proponen entender la competencia como la capacidad para tomar
una decisión racional sobre el propio tratamiento.24 Los autores señalan
que hay una variedad de factores que podrían llegar a interferir o
impedir que alguien sea competente: (a) alguna clase de discapaci-
dad cognitiva, temporaria o permanente que impide comprender
la información relevante; (b) alguna discapacidad cognitiva que 25 Bernard Gert, Charles Culver y Danner Clouser, op .cit., p. 139.
vuelve a una persona incapaz de apreciar que la información se re- 26 Esto remite al problema del paternalismo médico y su justificación en
fiere a su propia situación como, por ejemplo, cuando un paciente circunstancias excepcionales. He analizado la definición y la justificación del
paternalismo en María Victoria Costa, op. cit. Véase el capítulo III del presente
cree que el médico y su familia lo están engañando y que no está libro y Florencia Luna y Arleen L. F. Salles (eds.), Decisiones de vida y muerte:
enfermo, o cree que es Superman y que no puede enfermar; (c) al- Eutanasia, aborto y otros temas de ética médica, Buenos Aires, Sudamericana,
guna discapacidad cognitiva que impide utilizar la información 1995, parte 1.
27 La toma de decisiones terapéuticas en el caso de pacientes incompeten-
sobre riesgos y beneficios, y evaluarla a la luz de sus valores y pre- tes plantea una serie de cuestiones especiales, entre otras, quién debe tomar
las decisiones y qué criterios tienen que emplearse para decidir. Véase Arleen
cia o incompetencia de una persona. Estas pruebas requieren niveles diversos L. F. Salles, “Toma de decisiones terapéuticas: Introducción”, en Florencia
de capacidad para la toma de decisiones. Véase Tom L. Beauchamp y Lau- Luna y Arleen L. F. Salles (eds.), Bioética: Investigación, muerte, procreación …,
rence B. McCullough, Ética médica: Las responsabilidades morales de los médicos, op. cit., pp. 112-123; Allen Buchanan y Dan W. Brock, “Decidir por otros: crite-
Barcelona, Labor, 1987, pp. 144 y 145. rios para la toma de decisiones”, en Florencia Luna y Arleen L. F. Salles,
24 Bernard Gert, Charles Culver y Danner Clouser, op .cit., p. 137. (eds.), Ibid, pp. 178-193.
2.3. La revelación de la información médica tes ocultándoles información.28 Por ejemplo, durante los años cin-
más allá del consentimiento informado cuenta y sesenta, era una práctica común ocultar a los pacientes su
diagnóstico de cáncer. Cuando esta práctica llegó a ser de conoci-
Hasta aquí he analizado, siguiendo el enfoque de Gert, Culver y miento público, se produjo gran desconfianza y ansiedad en algu-
Clouser, los fundamentos del consentimiento informado y los re- nos pacientes. Algunos de los que efectivamente tenían cáncer no
quisitos que deberían satisfacerse para que un proceso de consen- les creían a sus médicos cuando estos les decían que no tenían
timiento sea considerado válido. Si bien la doctrina del consenti- nada grave. Pero otros pacientes con problemas menos serios sos-
miento informado plantea que los pacientes deberían recibir pechaban que tenían cáncer y tampoco confiaban en el diagnóstico
información adecuada para poder tomar decisiones racionales acerca de alentador de sus médicos. Este ejemplo sugiere que, cuando es sa-
su tratamiento, esto no agota la totalidad de las exigencias morales bido que hay una práctica de falta de veracidad, las consecuencias
con respecto a la divulgación de la información médica en el ám- negativas que tiene la erosión de la confianza en la palabra del mé-
bito terapéutico. Ofreceré brevemente algunas razones en favor dico pueden llegar a ser muy significativas. Sin embargo, esto no
de la idea de que los médicos deberían brindar algo más que la in- nos autoriza a concluir que lo único importante desde el punto de
formación necesaria para tomar decisiones. vista moral sea comunicar un diagnóstico y un pronóstico verí-
Aunque la obligación del médico de ofrecer información verí- dico. También es necesario hacerlo en forma cuidadosa y dando
dica acerca del diagnóstico, el pronóstico y las posibilidades de tra- tiempo al paciente para ir procesando la información.29
tamiento forma parte de los requisitos del consentimiento infor- Hay otro sentido en el cual la fórmula que dice que los médi-
mado, los médicos tienen una obligación de veracidad que se cos deberían proporcionar a sus pacientes aquella información
mantiene aun cuando no es necesario obtener consentimiento para que una persona razonable querría recibir para tomar una deci-
un tratamiento. Esto puede suceder en los casos en que hay que co- sión sobre el tratamiento no es una guía completamente precisa
municar a un paciente un diagnóstico frente al cual no hay trata- para establecer cuánta información debería comunicarse. Heather
miento posible y entonces no hay ninguna decisión significativa Gert ha argumentado que la cantidad de información que esperan
que tomar al respecto. Cuando se trata de dar malas noticias, recibir los pacientes, y que los médicos de hecho proporcionan en
puede ser tentador ocultar la verdad, por lo difícil que es comuni- muchas ocasiones, excede la que es estrictamente necesaria para
car este tipo de información y para evitar momentáneamente el su- tomar decisiones racionales.30 Por ejemplo, si un paciente tiene
frimiento del paciente. Pero engañar a un paciente acerca de su una pierna rota, no es preciso darle mucha información para que
diagnóstico no es posible en el largo plazo, y el engaño socava éste decida tratarse. Si no se trata, la pierna continuará doliendo,
enormemente la base de confianza que es central para la relación
28 Sigo en este punto la metodología de Bernard Gert para determinar en
terapéutica. Además, priva al paciente de la oportunidad de tomar
qué tipo de situaciones sería permisible romper una regla moral, tal como la
decisiones personales importantes, como poner asuntos legales en que prohíbe el engaño. Véase Bernard Gert, Morality: Its Nature and Justifica-
orden, visitar a gente querida o concretar algún proyecto. A fin de tion, Oxford, Nueva York, Oxford University Press, 1998, cap. 9.
29 Véase la propuesta muy sensata de Benjamin Freedman, “Offering
evaluar si es correcto hacer excepciones a la veracidad, no debería
Truth: One Ethical Approach to the Uninformed Cancer Patient”, en Archives
uno concentrarse solamente en qué hacer en un caso particular,
of Internal Medicine, vol. 153, núm. 55, 1993, pp. 572-576.
sino considerar también qué sucedería si se conociera pública- 30 Heather J. Gert, “Avoiding Surprises: A Model for Informing Patients”,
mente que en ciertas situaciones los médicos engañan a sus pacien- en Hastings Center Report, vol. 32, núm. 5, 2002, pp. 23-32.
podría empeorar y el paciente se verá incapacitado para realizar de las personas razonables de recibir información, a fin de mini-
la mayoría de sus actividades. Sin embargo, hay mucha más infor- mizar, en la medida de lo posible, los efectos de la enfermedad so-
mación que el médico debería transmitir, por ejemplo, cuánto bre su vida.
tiempo tendrá que llevar el yeso, si va a sentir dolor o picazón y si
hay probabilidades de que la pierna pierda movilidad o quede un
poco torcida. Este tipo de información no va a incidir en la deci- 2.4. La aplicabilidad del consentimiento informado
sión de una persona racional de consentir al tratamiento (porque
la alternativa de no tratarse es irracional, al igual que lo sería deci- En las páginas anteriores, he analizado los fundamentos éticos y
dir no tratarse luego de que uno ha sido informado que el yeso re- los requisitos del consentimiento informado, y he señalado cier-
duce la movilidad y produce picazón). De todos modos, es impor- tas exigencias morales adicionales de los profesionales de la sa-
tante que los médicos comuniquen esta información porque lud con respecto a la cantidad de información médica que debe-
permite evitar que el paciente sufra sorpresas desagradables en el rían ofrecer a sus pacientes. Sin embargo, hay quienes podrían
curso del mismo. objetar que las exigencias morales relativas al manejo de la infor-
Heather Gert propone un modelo para informar a los pacien- mación que he planteado son excesivas y no toman en cuenta las
tes que denomina el “principio de la evitación de sorpresas”. Éste condiciones reales en que tiene lugar la atención médica. Puede
se apoya en la idea de que las personas razonables desean recibir argüirse que suele haber poco tiempo para dedicar a cada pa-
cualquier información que haga que no se sientan sorprendidos ciente, que algunos de ellos tienen muchas dificultades para pro-
por lo que les sucede (excepto, por supuesto, en el caso de pacien- cesar la información médica, o que la atención médica tiene lugar
tes que dicen explícitamente que no quieren saber). Una razón por en un marco general de escasos recursos que impide ofrecer trata-
la cual las personas no quieren recibir sorpresas desagradables en mientos alternativos. Sin negar estas dificultades, pienso que ofre-
el curso de su tratamiento es que a veces es posible evitar algunos cer información adecuada a los pacientes y asegurarse de que ésta
daños, o al menos minimizarlos. Por ejemplo, supongamos que sea entendida sigue siendo una obligación moral fundamental de
una paciente que va a ser operada tiene hijos menores a su cargo. los médicos. Además, esto es en muchos casos imprescindible
Puede ser muy importante para ella saber con antelación que para que los tratamientos médicos sean exitosos. Aun tratamien-
existe la posibilidad de que surjan complicaciones y que tenga tos sencillos, como la toma de antibióticos, no resultan efectivos
que pasar muchos días internada, a fin de poner planificar quién sin la comprensión y la cooperación de los pacientes. Es posible
se ocupará de sus hijos si su estadía en el hospital se prolonga. satisfacer los requisitos del consentimiento informado ofreciendo
Esto muestra la importancia de la recomendación práctica de evi- información a los pacientes durante una consulta, entregándoles
tar sorpresas para el paciente. Es posible, no obstante, que una en- material escrito en un lenguaje accesible y alentándolos a leerlo y
fermedad tome un curso impredecible y un paciente se vea sor- volver a discutirlo si llegaran a surgir dudas. También, cuando
prendido de un modo no placentero, pero en ese caso, como bien haya recursos adecuados, podría recurrirse al uso de videos o
señala Gert, el médico debería estar sorprendido también. A mi discos compactos informativos. Con respecto a la idea de que no
entender, estas observaciones muestran que la información que se es necesario informar a los pacientes de la existencia de trata-
espera que los médicos transmitan no tiene sólo como objetivo el mientos por el simple hecho de que son costosos, seguir esta
logro del consentimiento, sino también satisfacer las expectativas práctica no es hacerle un favor a los pacientes. Por el contrario, es
privarlos de la oportunidad de intentar obtener los recursos para nal de mantener la confidencialidad ha sido ampliamente acep-
tratarse. Finalmente, es importante evaluar si la falta de tiempo tado, si bien se han propuesto distintos tipos de razones morales
suficiente para atender a los pacientes es algo realmente imposi- en apoyo del mismo. Luego de analizar los aspectos éticos más re-
ble de superar, lo cual puede suceder en algunos hospitales pú- levantes de las obligaciones de confidencialidad, me ocuparé de
blicos con una gran demanda de atención. Sin embargo, en mu- señalar ciertas limitaciones en el modo en que se las suele enfocar,
chas instituciones públicas y privadas, la falta de tiempo para con el fin no de rechazar la confidencialidad sino de proponer un
dedicar a los pacientes es el resultado del establecimiento de marco más amplio para su aplicación.32
prioridades en la asignación de personal a ciertos servicios, y de Un número importante de autores defiende la obligación de
la distribución de cantidad de turnos de trabajo para cada profe- mantener la confidencialidad relacionándola con el principio de
sional y de tiempo asignado para dedicar a cada paciente, los respeto por la autonomía o la libertad del paciente, es decir, seña-
cuales podrían ser modificados si se tuviera como objetivo priori- lando las conexiones entre la capacidad efectiva de llevar adelante
tario mejorar la calidad de la atención. Probablemente, muchas una vida acorde con los propios valores y controlar el acceso a la
prácticas reales estén muy lejos de satisfacer las exigencias de un información sobre la propia persona.33 Esto significa que los médi-
consentimiento ideal con plena comprensión, pero esto no es una cos deberían adoptar como práctica el guardar la información y
excusa válida para dejar de intentar informar adecuadamente a no comunicarla a terceros a menos que haya una autorización ex-
los pacientes acerca de su condición y obtener un consentimiento presa de los pacientes, porque puede ser importante para algunos
genuino para iniciar un tratamiento. de ellos que su información médica no sea transmitida a parien-
tes, personas allegadas, empleadores u otros. Hay pacientes que
desean compartir su diagnóstico y el proceso de toma de decisio-
3. LA CONFIDENCIALIDAD
referencia a la obligación de mantener la confidencialidad en términos de
3.1. Los fundamentos éticos de la confidencialidad “guardar el secreto profesional”. Véase el Código de Ética para el Equipo de
Salud de la Asociación Médica Argentina y el Código de Ética del Colegio de
Médicos de la Provincia de Buenos Aires.
Desde tiempos muy remotos hasta la actualidad, ya sea en docu- 32 Me concentraré en la presentación de tres de los argumentos que consi-
mentos como el Juramento Hipocrático o en códigos recientes de dero más significativos, que remiten al respeto por la autonomía, al cumpli-
ética elaborados por una variedad de asociaciones profesionales e miento de las promesas y a la evitación de daños. Podrían elaborarse argu-
mentos adicionales, por ejemplo, apelando a la noción de propiedad legítima
instituciones dedicadas al cuidado de la salud, la profesión mé- de la información médica.
dica ha reconocido la obligación de mantener la confidencialidad 33 Este argumento es muy común en la literatura debido a la gran influen-
de la información que obtiene de los pacientes en el contexto de la cia de la obra de Beauchamp y Childress, Principles of Biomedical Ethics. Otro
texto clásico que defiende la confidencialidad sobre estas bases es el de Tris-
relación terapéutica.31 En la literatura bioética, el deber profesio- tam Engeldhardt, The Foundations of Bioethics, segunda edición, Nueva York,
Oxford University Press, 1996. Entre los artículos recientes que apelan al res-
31 El juramento hipocrático expresa: “Lo que en el tratamiento, o incluso peto por la autonomía, puede consultarse Judith Wagner DeCew, “The Prio-
fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que rity of Privacy for Medical Information”, en Social Philosophy and Policy, vol. 17,
jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto”. En Hipócrates, Jura- núm. 2, 2000, p. 213; Alexander M. Capron, “Genetics and Insurance: Acces-
mento hipocrático: Tratados médicos, Buenos Aires, Planeta De Agostini, 1995, sing and Using Private Information”, en Social Philosophy and Policy, vol. 17,
pp. 11 y 12. En los códigos de ética profesional de la Argentina, se suele hacer núm. 2, 2000, pp. 235-244.
nes, y contar a otros los detalles más íntimos de su tratamiento con el manejo de la información.34 Dado que la buena práctica te-
médico. Pero también hay quienes prefieren recibir la informa- rapéutica requiere que los pacientes sientan confianza como para
ción, tomar decisiones y tratarse manteniendo absoluta reserva compartir información muy delicada y personal, se argumenta
acerca de su condición. Como no puede saberse de antemano cuá- que los médicos deberían estar a la altura de las expectativas de
les son las preferencias particulares de cada paciente, el respeto comportamiento que han generado colectivamente y no traicionar
por su autonomía exige que, como práctica general, la informa- la confianza puesta en ellos.35
ción se transmita sólo al paciente y se comparta con otras perso- Un tercer tipo de argumento, de mayor peso a mi entender, es
nas cuando existe una autorización expresa del primero. un argumento consecuencialista que remite a la necesidad de prác-
Los argumentos de este tipo, que apelan al respeto por la au- ticas de manejo confidencial de la información para evitar daños in-
tonomía, son plausibles en la medida en que aceptemos dos su- necesarios a los pacientes.36 Si la información médica, que es de ín-
puestos: que la autoridad para decidir a quién transmitir informa- dole altamente personal, no se maneja de un modo cuidadoso, los
ción debe recaer en principio sobre todo paciente competente, y pacientes podrían llegar a sufrir como consecuencia algunos daños
que desconocer esta autoridad supone el riesgo de causarle un serios. Desde un punto de vista psicológico, la falta de confidencia-
daño significativo. Sin estos supuestos, la argumentación pierde lidad ocasiona gran ansiedad y sufrimiento a los pacientes que no
peso porque no todas las interferencias con la autonomía –enten- desean que su condición médica sea conocida por otros. Este tipo
dida como capacidad efectiva de las personas de llevar adelante de sufrimiento puede tener lugar no sólo cuando un paciente des-
su proyecto de vida– son moralmente reprochables. Por ejemplo, cubre que información personal suya ha sido comunicada a otros,
supongamos que una joven desea desarrollar una carrera de baila- sino también cuando sospecha que esto podría llegar a ocurrir, ya
rina profesional y se presenta a una audición, pero no sale selec- sea intencionalmente o por negligencia. Por otra parte, la falta de
cionada. La decisión de la compañía de danzas de no contratarla prácticas de respeto por la confidencialidad trae aparejado un au-
interfiere con el desarrollo de su proyecto de vida, pero nadie di- mento de la vulnerabilidad de los pacientes a sufrir distintos tipos
ría que dicha interferencia sea moralmente incorrecta. Por el con- de discriminación social, como, por ejemplo, la pérdida del trabajo
trario, comunicar información a terceras personas en contra de las
directivas expresas de un paciente suele entenderse como una in- 34 Barry D. Weiss, “Confientiality Expectations of Patients, Physicians, and
terferencia moralmente injustificada, que puede servir de base Medical Students”, en Journal of the American Medical Association, vol. 247,
para reclamos judiciales. núm. 1919, 1982, pp. 2695-2697.
35 Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., p. 308.
Un segundo tipo de argumentos remite, como fundamento de 36 Si bien Beauchamp y Childress mencionan que se puede justificar la obli-
la confidencialidad, a una obligación más básica de fidelidad por gación de confidencialidad en conexión con el respeto por la autonomía o con
parte de los médicos hacia sus pacientes. Dado que la profesión el cumplimiento de una promesa implícita, reconocen que la ruptura de la
confidencialidad “adquiere una importancia especial cuando revelar informa-
médica ha proclamado públicamente su compromiso de guardar ción somete a un paciente a perjuicio legal, pérdida de amigos y amantes, de-
la confidencialidad en una variedad de códigos de ética profesio- vastación emocional, discriminación, pérdida de empleo, y cosas semejantes”.
nal, algunos autores sostienen que esto permite inferir algo así Tom Beauchamp y James Childress, op.cit., p. 308 (la traducción es mía).
Cuando se han causado daños significativos debido a rupturas de la confiden-
como una promesa implícita de todos los miembros de la profe-
cialidad, ya sea en forma deliberada o por negligencia, los médicos, los psicó-
sión de cumplir con ésta. Varios estudios empíricos indican que logos u otros profesionales de la salud son pasibles de ser sometidos a juicio y
los pacientes desean y esperan que sus médicos sean cuidadosos sufrir sanciones legales.
o la estigmatización de quienes sufren enfermedades mentales o curso de su terapia, Poddar había manifestado reiteradamente su
son portadores de VIH. Finalmente, en ausencia de garantías de res- obsesión por la joven. Preocupado por la posibilidad de que Pod-
peto por la confidencialidad, algunas personas podrían decidir no dar dañe a Tarasoff, su terapeuta realizó consultas con sus super-
acudir al médico o evitar someterse a tests diagnósticos, aun visores y solicitó la internación del paciente. Pero el paciente fue
cuando ello fuera necesario para el cuidado adecuado de su salud.37 interrogado, considerado racional y dejado en libertad luego de
que prometió mantenerse alejado de ella. Poddar no volvió a ha-
cer terapia y dos meses después de haber sido interrogado mató a
3.2. La obligación de mantener la confidencialidad Tatiana. Los padres de la joven iniciaron un juicio contra los psi-
y sus potenciales excepciones quiatras por no haber internado a Poddar y por no haber sido ad-
vertidos del peligro que corría su hija (la familia alegó que Poddar
En la literatura bioética se han dedicado numerosas páginas a la había comunicado a su terapeuta su intención de matar a Tatiana,
discusión de situaciones excepcionales en las cuales los profesiona- pero esto no pudo probarse).
les de la salud estarían moralmente autorizados, o moralmente En un fallo que sorprendió a muchos, la mayoría del jurado
obligados, a faltar a la confidencialidad. Sin embargo, esto no su- estableció que cuando un terapeuta determina –o debería ser ca-
pone un rechazo de plano a la obligación moral y legal de confi- paz de determinar de acuerdo con los estándares de la profesión–
dencialidad. Más bien, implica que se la entiende como una obliga- que hay un riesgo muy serio de que su paciente dañe violenta-
ción prima facie, que no es absoluta y que podría ser transgredida mente a otros, el terapeuta tiene la obligación de proteger a la víc-
en ciertas circunstancias excepcionales. Si estas últimas existen, en tima potencial de ese peligro. En otras palabras, el terapeuta ha de
las cuales no sería moral o legalmente incorrecto faltar a la confi- tomar una serie de medidas dependiendo de la situación, tales
dencialidad, especificarlas es importante para comprender en como poner sobre aviso a la presunta víctima o notificar a la poli-
forma más acabada las obligaciones que surgen en el marco de la cía. De no tomar estas medidas, cabe considerarlo culpable de ne-
relación terapéutica respecto del manejo de la información médica. gligencia y sancionarlo legalmente. Ahora bien, este fallo no contó
Uno de los casos judiciales que ha tenido gran influencia so- con el apoyo unánime del jurado. Una minoría opinó que garanti-
bre el debate en torno a las excepciones a la obligación de confi- zar la confidencialidad es esencial para que los enfermos mentales
dencialidad, al menos en la literatura bioética, es el caso “Tara- busquen ayuda médica y para que los tratamientos mentales sean
soff”.38 En 1969, Prosenjit Poddar, un sujeto que había estado efectivos. En ausencia de tales garantías, podría suceder que algu-
recibiendo una terapia psicológica, mató a Tatiana Tarasoff. En el nas personas con problemas mentales decidan no tratarse o que
no sean totalmente sinceras con sus terapeutas. Por otra parte, la
minoría en disidencia destacó que la práctica de denunciar a pa-
37 Estas consecuencias se ponen de manifiesto en forma más vívida en co-
munidades pequeñas que cuentan con pocos centros de atención médica. Vé-
cientes potencialmente peligrosos podría contribuir a que se
anse los casos reales relatados en Laura Weiss Roberts, John Battaglia, Marga- ejerza una violencia injustificada contra los enfermos mentales. En
ret Smithpeter y Richard Epstein, “An Office on Main Street: Health Care
Dilemmas in Small Communities”, en Hastings Center Report, vol. 29, núm. 4,
1999, pp. 28-37. Protect Potential Victims of Patients’ Violence”, en Rem Edwards (ed.), Ethics
38 “Tarasoff vs. Regents of the University of California”, 551 P.2d 334 (Cal. of Psychiatry: Insanity, Rational Autonomy, and Mental Health Care, Amherst,
1976). Para un relato detallado del caso, véase Paul Appelbaum, “The Duty to Prometheus Books, 1997, pp. 246 y 247.
otras palabras, podría suceder que se detenga e interne en forma La mayoría de los casos que involucran excepciones a la obli-
compulsiva a un gran número de pacientes meramente por profe- gación de confidencialidad se suelen analizar usando como mo-
rir amenazas o contar fantasías violentas. La minoría del jurado delo el razonamiento empleado en el fallo de “Tarasoff”.40 Una
consideró que la práctica de denunciar a pacientes no está moral- cuestión que ha sido muy discutida es si resulta permisible, u
mente justificada, puesto que tiene un costo importante (causa da- obligatorio, romper normas de confidencialidad cuando pacientes
ños a un gran número de pacientes) sin que sea seguro que traiga que son VIH positivos se niegan a informar de su condición a sus
beneficios compensatorios (porque no está probado que sea una esposos o compañeros actuales o pasados.41 Comunicar esta infor-
práctica efectiva para proteger a terceras personas). mación podría llevar a que se evite el contagio de esposos o com-
En términos generales, lo que esta disputa judicial puso sobre pañeros. O, de ya haberse producido, les permitiría iniciar un tra-
el tapete es la cuestión de si debe exigírsele o permitírsele a un tamiento temprano con mucha mejor prognosis y, al saber que son
profesional de la salud revelar información que le han transmitido portadores , tomarían recaudos para evitar el contagio a otros. Sin
sus pacientes en el marco de la relación terapéutica a fin de evitar, embargo, una política de comunicación de información en forma
potencialmente, daños serios a terceros. Ello podría suceder no coercitiva, sin el consentimiento de los pacientes, podría dar lugar
sólo en casos en que un paciente representa una amenaza contra la a abusos serios contra las personas VIH positivas, y podría traer
vida de otros, sino, por ejemplo, cuando se sabe o al menos se sos- aparejado que quienes sospechan que pueden estar infectados de-
pecha de abuso conyugal o de abuso infantil. Si bien evitar posi- cidan no realizarse un test o no tratarse. Esta práctica podría pro-
bles daños a terceros es una consideración moral importante, la ducir una pérdida en la confianza general del público en el sis-
práctica de exigir a los profesionales de la salud que denuncien a tema médico (téngase en cuenta que una política orientada a
pacientes presuntamente peligrosos involucra también el riesgo asegurarse de que la información sea transmitida efectivamente
de causar daño. Ante la dificultad de realizar juicios predictivos podría llegar a incluir prácticas sistemáticas de intervención y co-
confiables sobre la conducta humana, podría haber abusos contra municación que se lleven adelante aun cuando los pacientes di-
los enfermos mentales por un exceso de denuncias realizadas sólo gan que han hablado con sus esposos o compañeros). Al igual que
para evitar problemas legales. No todos los pacientes que tienen en la situación planteada por el caso “Tarasoff”, no hay una polí-
fantasías violentas son realmente capaces de actuar dañando a tica a seguir que no tenga costos asociados: por un lado, quizá po-
otros. De manera que una ley que exija que los terapeutas denun- drían prevenirse serios perjuicios para terceras personas, pero,
cien a quienes podrían dañar a otros tendría como resultado que
se produzcan denuncias en casos que no las ameritan. Si se cono- 40 Buena parte de las discusiones suelen concentrarse en casos de ruptura
ciera públicamente la práctica de los terapeutas de denunciar a sus de la confidencialidad para evitar daños a terceras personas. Sin embargo, po-
pacientes, esto sería capaz de socavar la confianza en los psiquia- drían aducirse otras razones de tipo paternalista en algunos casos especiales.
En otras palabras, sería posible sostener que los médicos estarían autorizados
tras y los psicólogos, que es esencial para un tratamiento exitoso. a informar a la familia de un paciente contra su voluntad porque la familia po-
Inclusive podría suceder que quienes necesitan tratamiento se in- dría serle de gran ayuda durante el tratamiento. Con respecto a la transmisión
hiban de buscar ayuda profesional por miedo a ser denunciados.39 de información a otros profesionales médicos, esto no parece moralmente pro-
blemático en la medida en que necesitan acceder a la historia clínica completa
para la buena atención de los pacientes.
39 Sigo algunos de los argumentos analizados por Appelbaum, Ibid., pp. 41 Véase Grant Gillet, “Aids and Confidentiality: The Doctor’s Dilemma”,
246-262. Journal of Applied Philosophy, vol. 4, núm. 1, 1987, pp. 15-20.

por el otro, una política coercitiva causa daño a los pacientes y medad genética suelen tener ya conciencia del riesgo en que se
tiende a producir una desconfianza general en el sistema médico. encuentran de desarrollar una determinada enfermedad. Aunque
Si bien reconozco que se trata de una cuestión controvertida, con- puede argumentarse que los familiares o los esposos de pacientes
sidero que una política general de mantener estrictamente la con- con determinada condición genética tienen un interés legítimo en
fidencialidad es recomendable en este tipo de casos.42 contar con esta información a fin de tomar decisiones importan-
Sobre bases bastante similares, forzando un poco el análisis, tes para su proyecto de vida, incluyendo la de tener hijos o no,
se ha examinado la cuestión de si debe haber excepciones a la este tipo de interés no justifica que se les provea de información
obligación de confidencialidad con respecto a la transmisión de (que no han solicitado) contra la voluntad del paciente. Aun si
información genética.43 El escenario típico que se discute es el si- consideráramos que los pacientes tienen la obligación moral de
guiente: un paciente recibe los resultados de un test genético que compartir la información sobre su condición genética con sus fa-
establece que tiene cierto riesgo de desarrollar una enfermedad miliares o esposos, esto no significa que los médicos deban reali-
genética particular –lo cual puede saberse con grados variados zar esa tarea en su lugar.
de certeza, dependiendo de qué enfermedad se trate–, y el pa-
ciente se niega a comunicárselo a sus familiares, quienes podrían
ser portadores de la misma condición genética. Transmitir la in- 3.3. Un enfoque alternativo para plantear
formación sin el consentimiento del paciente no parece justifica- las obligaciones de confidencialidad
ble en casos como estos, puesto que muchas enfermedades gené-
ticas no tienen tratamientos efectivos y por consiguiente ningún En las distintas situaciones que he presentado, la cuestión de si es
daño inminente se podría evitar con ello. No obstante, se ha ar- moralmente aceptable faltar a la obligación de confidencialidad
gumentado que conocer el propio estatus de portadora de genes ha de evaluarse tomando en cuenta la totalidad de los daños y los
asociados al cáncer de pecho podría ser beneficioso para que una beneficios previsibles que podría tener una práctica general de ha-
mujer decida realizarse chequeos frecuentes y prevenir, si no la cer excepciones en circunstancias específicas, cuando se conoce
aparición, al menos el desarrollo de un cáncer. Pero transmitir in- públicamente dicha práctica.44 Al utilizar este enfoque para deci-
formación a familiares sin el consentimiento del paciente es una dir si transmitir o no información genética a familiares de un pa-
decisión seria y que no parece ofrecer demasiados beneficios. Por ciente, no parece que haya razones suficientes que justifiquen fal-
otra parte, los miembros de una familia con una historia de enfer- tar a la confidencialidad. Los otros dos tipos de casos antes
mencionados, la transmisión de información a las parejas de por-
42 Por supuesto, respetar la confidencialidad no implica dejar de instar a los tadores de VIH o a potenciales víctimas de un enfermo mental re-
pacientes para que informen a sus parejas pasadas, presentes o futuras de su sultan más controvertidos. Si bien se pueden llegar a evitar daños
estatus de portador, ni dejar de recomendarles el uso de preservativos y la
toma de recaudos adicionales, tal como no compartir jeringas o navajas de
significativos con estas prácticas, también se podrían producir
afeitar, para evitar el contagio de otras personas.
43 American Society of Human Genetics, “Professional Disclosure of Fami-
lial Genetic Information”, en American Journal of Human Genetics, vol. 62, núm. 44 La metodología elaborada por Bernard Gert para determinar en qué tipo
2, 1998, pp. 474-483; Daniel Sulmasy, “On Warning Families about Genetic de situaciones sería permisible romper una regla moral es muy esclarecedora
Risk: The Ghost of Tarasoff”, en American Journal of Medicine, vol. 109, núm. 9, en este respecto. Véase Bernard Gert, Morality, op. cit., cap. 9; Bernard Gert,
2000, pp. 738-739. Charles Culver y Danner Clouser, Bioethics, op. cit., caps. 2 y 3.
muchos abusos y socavarse la confianza en los médicos por parte descubrir que sus expectativas no se han visto satisfechas.45 Por
del público en general. Precisamente, porque se trata de cuestio- ejemplo, los psiquiatras estadounidenses tienen la obligación mo-
nes controvertidas, en distintos países se han adoptado distintos ral de comunicar a sus pacientes antes de comenzar un trata-
tipos de legislación al respecto. Por ejemplo, la legislación pro- miento que, bajo ciertas circunstancias específicas, la ley los obliga
mulgada en los Estados Unidos luego del caso “Tarasoff” vuelve a transmitir información a las autoridades. De la misma manera,
legalmente obligatorio para los profesionales de la salud mental previo a realizar un examen de VIH, los médicos o enfermeros de-
informar a las autoridades cuando un paciente representa una berían informar a los pacientes que, en caso de tener resultados
amenaza seria a la vida de terceras personas identificables. En la positivos, la ley los obliga a enviar información codificada a las
Argentina no hay, hasta el momento, una ley semejante que esta- autoridades sanitarias.
blezca la obligación por parte de los profesionales de la salud Sin embargo, las expectativas de los pacientes de evitar la di-
mental de denunciar a pacientes que puedan resultar una ame- fusión de su propia información médica personal pueden verse
naza para terceros identificables. Ahora bien, es importante tener seriamente frustradas hoy en día por razones muy diferentes,
en cuenta que la existencia de legislación de este tipo tiene un im- que trascienden lo que puedan hacer los médicos en forma indi-
pacto considerable en la práctica médica con respecto a los límites vidual. Mark Siegler ha señalado que en los hospitales suele ha-
de la confidencialidad. ber varias decenas de personas que tienen acceso a las historias
Si bien he hecho referencia al caso “Tarasoff”, puesto que ha clínicas de los pacientes además del médico y de los enfermeros a
sido muy famoso e influyente, no quisiera sugerir que abogo por cargo de su cuidado, por lo cual este autor considera que la confi-
un método particularista de resolución de casos. Es decir, consi- dencialidad se ha vuelto un concepto “decrépito”.46 A las obser-
dero que la cuestión de mantener o no la confidencialidad de la vaciones de Siegler podríamos añadir que la tendencia al almace-
información médica no es algo que deba resolverse caso por caso namiento electrónico de la información hace posible que un
de acuerdo con el criterio de cada profesional. Este modo de ope- número considerable de personas tenga fácil acceso a informa-
rar volvería las decisiones excesivamente arbitrarias e impredeci- ción médica individual: empleados administrativos que facturan
bles, lo cual trae aparejado gran desconfianza en los médicos. Por servicios, auditores, empleados de farmacias, de obras sociales o
el contrario, resulta más adecuado tomar como punto de partida sistemas de medicina prepaga, etc. Pero, a mi entender, el hecho
el hecho de que los profesionales están en condiciones de adoptar de que la información médica sea accesible a un número creciente
una política pública explícita con respecto a los límites de sus pro- de personas no constituye una razón de peso suficiente como
mesas de confidencialidad, que tenga en cuenta las exigencias del para descartar la validez de las obligaciones de confidencialidad
marco legal vigente. Como proponen Gert, Culver y Clouser, las y la consiguiente preocupación por evitar daños a los pacientes.
políticas que sigue cada profesional con respecto a la transmisión Más bien, ello debería inducirnos a ampliar nuestro enfoque, re-
de información confidencial deberían ser públicas, es decir, que clamando mayor preocupación por la confidencialidad en las dis-
estos deberían informar a los pacientes de antemano bajo qué cir- tintas organizaciones que componen el sistema de atención de la
cunstancias su información médica podría ser transmitida a otros
sin su consentimiento. De esta manera, se reducen en buena me- 45Bernard Gert, Charles Culver y Danner Clouser, Ibid, pp. 187-193.
dida los conflictos morales en torno a la confidencialidad, evi- 46Mark Siegler, “Confidentiality in Medicine: A Decrepit Concept”, en New
tando que los pacientes se sientan sorprendidos y traicionados al England Journal of Medicine, vol. 307, núm. 24, 1982, pp. 1518-1521.
salud y, por ende, la introducción de una serie de reformas en el tema de atención de la salud se ha vuelto más complejo que en el
modo en que se guarda y transmite la información. pasado, la responsabilidad por guardar la confidencialidad de la
Las organizaciones que manejan información médica –hospi- información no puede recaer exclusivamente en los profesionales
tales, clínicas, consultorios médicos privados, farmacias, etc.– de la salud, sino también en las distintas instituciones que con-
deberían tomar medidas para cuidar celosamente la información forman el sistema.
a su cargo.47 Entre otras, pueden sugerirse: entrenar al personal
en el manejo confidencial de la información, restringir el acceso a
archivos sólo a aquellas personas que lo necesitan para poder re-
alizar su trabajo, utilizar códigos para el almacenamiento de in-
formación de manera que ésta no sea fácilmente identificable, no
hacer preguntas o consultas en salas de espera frente al público
general, o despachar en las farmacias los medicamentos discreta-
mente embolsados en lugar de ponerlos a la vista sobre el mostra-
dor.48 Resulta difícil afirmar que la confidencialidad es importante
y debe ser respetada por los médicos, ya sea por su contribución
al ejercicio de la autonomía personal, por sostener la confianza
depositada en la profesión médica o por evitar el sufrimiento de
los pacientes, y, al mismo tiempo, pasar por alto o minimizar la
exigencia de que se cumplan ciertas condiciones institucionales
que sirven precisamente al logro de estos fines.49 Dado que el sis-
47 Parece haber una tendencia a reconocer la obligación legal por parte de
entidades colectivas, tales como los hospitales, de proteger la información mé-

dica a su cargo. Esta tendencia se pone de manifiesto en una serie de juicios re-
alizados en contra de hospitales por no contar con mecanismos para evitar la
difusión de los resultados de tests de VIH entre los miembros de su personal
(que no necesitan acceder a esta información para desarrollar su tarea especí-
fica). Estas medidas incluyen, entre otras, el uso de claves de acceso a distintas
partes del sistema donde se guarda la información médica y la implementa-
ción de jornadas de entrenamiento del personal no médico para que conozca y
respete la confidencialidad. con una amiga y le cuenta, no con afán malicioso sino con compasión, que una
48 Amitai Etzioni ha elaborado un conjunto de propuestas interesantes, si conocida común ha sido operada de cáncer de útero. Luego de reflexionar,
bien no coincido con el marco de justificación comunitarista de este autor. Vé- muchas personas reconocerán que esta conducta es moralmente incorrecta, en
ase Amitai Etzioni, “Medical Records: Enhancing Privacy, Preserving the especial si no se sabe con certeza cuáles son los valores de la paciente respecto
Common Good”, en Hastings Center Report, vol. 29, núm. 2, 1999, pp. 14-23. de que otros conozcan su condición. Si el empleado de nuestra historia hu-
49 En mi opinión, el entrenamiento del personal tiene una importancia cen- biera recibido instrucciones o participado de una jornada de capacitación en
tral, que no ha sido suficientemente reconocida en la literatura bioética, la cual su trabajo, no estaría en condiciones de excusar de ningún modo su comporta-
tiende a concentrarse en el comportamiento de los profesionales médicos. miento. Es decir, no podría alegar que no sabía que difundir información so-
Imaginemos a un empleado administrativo de un hospital que se encuentra bre los pacientes era algo moralmente incorrecto.
contexto de América Latina. El texto hará referencia indistinta-

mente a la eutanasia voluntaria y el suicidio asistido, ya que re-
sulta difícil comprender por qué una política pública debiera per-
V. PROBLEMAS AL FINAL DE LA VIDA: mitir una pero no la otra. La única diferencia entre estas dos
EL SUICIDIO ASISTIDO* acciones reside en quién es la persona que actúa en último lugar:
en la eutanasia voluntaria es el médico mientras que en el suici-
Florencia Luna dio asistido es el paciente. Pero en ambas circunstancias el mé-
dico cumple un rol causal activo y necesario. Por lo tanto, se las
tratará como “dos casos de un mismo tipo” y se utilizará la ex-
1. INTRODUCCIÓN presión “suicidio asistido por el médico” (SAM) para describir
ambas acciones.
Los logros de la medicina moderna son múltiples e impresionan-
tes. A través de sus intervenciones, muchas veces puede posponer
la muerte o mejorar el destino de quienes padecen enfermedades. 2. POLÉMICAS QUE PERSISTEN
Por otro lado, en general se reconoce que continuar un trata-
miento no siempre es beneficioso para el paciente ni es siempre lo Este debate no es propio de ningún país en particular sino que
que éste desea. Eso ha conducido a un debate acerca del modo en tiene un carácter global. Sin embargo, ha tomado diferentes cami-
que los médicos pueden o no estar involucrados en las decisiones nos en los distintos países. Por ejemplo, en los Estados Unidos, el
sobre el final de la vida de los pacientes. ¿Con qué fundamento debate comenzó centrándose en la decisión de no recibir trata-
una persona puede rehusar o abandonar un tratamiento? ¿Existe miento para luego discutir la eutanasia.2 En Holanda, en cambio,
una justificación para terminar de manera activa la vida de un pa- estos temas fueron tratados en el orden inverso.3 El debate se ha re-
ciente? alizado mayormente en los países desarrollados, pero también está
Este capítulo se centrará en la eutanasia voluntaria y el suici- presente en los en vías de desarrollo –aun cuando no es conside-
dio asistido por el médico. Se presentará, en primer lugar, los rado prioritario respecto de temas de salud pública–.4 En la Argen-
principales argumentos en los que se basan las posiciones a favor tina, la decisión de no recibir tratamiento fue discutida en res-
y en contra del suicidio asistido por el médico que aparecen en la puesta a casos de rechazo de tratamiento.5 Si bien el tema se
literatura bioética,1 y luego se verá cómo pueden entenderse en el mantiene relativamente oculto, a partir de 1999, comenzaron a
* Basado en el artículo “Is Physician-Assisted Death Only for Developed 2 Robert F. Weir, Physician-assisted suicide, Bloomington, Indiana University
Countries? Latin America as a Case Study”, en Journal of Palliative Care, vol. 20, Press, 1997.
núm. 3, 2004, pp. 155-162, que realizara conjuntamente con Johannes J.M. van 3 Johannes Van Delden, Jaap Visser y Els Borst-Eilers, “Thirty years of ex-
Delden, y a quien agradezco su permiso para utilizarlo en este libro. perience with euthanasia in the Netherlands: focussing on the patient as a per-
1 Para ampliar véase Florencia Luna, “Algunos problemas al final de la son”, en Timothy Quill y Margaret Battin (eds.), en prensa, 2004.
vida: el derecho a morir y el suicidio asistido” en Florencia Luna y Arleen L. F. 4 Esto es, ante temas tan acuciantes, como la falta de recursos o los serios
Salles, Bioética. Investigación, muerte, procreación y otros temas de ética aplicada, problemas reproductivos que enfrentan muchos países en desarrollo, el pro-
Buenos Aires, Sudamericana, 1998. También Dan Brock, “Voluntary active eu- blema del final de la vida no aparece como prioritario.
thanasia”, en Hastings Center Report, vol. 22, núm. 2, 1992, pp. 10-22. 5 Florencia Luna y Arleen L. F. Salles, op. cit., 1998.
197
PROBLEMAS AL FINAL DE LA VIDA 199 200 MOMENTOS DE DECISIONES
aparecer comentarios y artículos de médicos planteando la difícil otros menos famosos pero no menos debatidos, como algunos en
situación que enfrentan en las terapias de cuidados intensivos. Un España, Francia e Italia que volvieron a poner sobre el tapete el
ejemplo, con un título elocuente, es el trabajo de Mariela Ghiggi, problema del fin de la vida.
Cecilia Chede y Adrián Saporiti “De lo que no se habla en la UCIP”;6 Quizá lo que resulte interesante resaltar es la fuerte “politiza-
otro, que intenta pensar prácticas y creencias actuales y no dichas, ción” de estos casos (que, si bien siempre estuvo presente en estos
es “Posición de jóvenes médicos sobre las prácticas relacionadas debates, aquí parece llegar a extremos antes no imaginados). El
con el fin de la vida”.7 En Colombia, en cambio, el foco estuvo caso de Terry Schiavo, una mujer en estado vegetativo durante
puesto en la eutanasia.8 En ese país, en 1997, la Corte Constitucio- quince años, comenzó con una batalla legal entre los padres y el
nal autorizó la eutanasia voluntaria para enfermos terminales. marido de la misma en relación con el retiro de las sondas de ali-
Otro punto interesante para señalar es la polémica y debate mentación, y culminó con el involucramiento del presidente de
que ciertos casos recientes han generado, una vez que este tipo de los Estados Unidos, George W. Bush , además de haber incitado a
planteos parecía agotado. Una primera ola de casos y fuertes dis- la elaboración de una ley ad hoc –denominada “Ley Terry” en 2003
cusiones aparecieron en los noventa con las acciones del doctor por el gobernador de Florida y una campaña “pro vida” en la cual
Kervorkian,9 el proceso de transparencia y tolerancia de la eutana- hasta el Vaticano tomó parte–. Se brindó una respuesta exorbi-
sia en Holanda ya desde 1993 y algunos intentos de legislaciones tante a un problema que debería haber quedado en el ámbito pri-
como los de Oregon en los Estados Unidos y del Territorio del vado. No cabe duda de que estos tipos de casos desatan pasiones
Norte en Australia en 1995. La discusión del tema parecía haberse que parecen olvidar a las victimas involucradas. La virulencia de
acallado en los años posteriores. Sin embargo, el debate ha vuelto las discusiones y de las posiciones parece indicar algo que va más
a resurgir, sobre todo a partir de 2005 de la mano del internacio- allá de la razón y toca otras fibras más íntimas y profundas.
nalmente resonado caso de Terry Schiavo, seguido, luego, por Otro caso que desató una fuerte polémica fue el de San Pedro,
que además de provocar una autoinculpación masiva terminó con
una película en los circuitos comerciales habituales. En esta línea,
6 Mariela Ghiggi, Cecilia Chade y Adrian Saporiti, “De lo que no se habla en
en octubre de 2006 una mujer de 51 años solicitó por carta ayuda
la UCIP”, en Archivos Argentinos de Pediatría, vol. 99, núm. 4, 2001, pp. 337-339.
7 Pablo Przygoda, Javier Saimovici, Javier Pollán, Silvana Figar, Mario I. para acabar con el sufrimiento que comenzó cuando tenía 11 años.
Cámera, “Posición de jóvenes médicos sobre las prácticas relacionadas con el Desde entonces sufre una distrofia muscular progresiva que ahora
fin de la vida”, en Revista Argentina de Medicina, vol.1, núm. 3, 1999, pp. 135- la condena a yacer en una cama y a vivir con un respirador en un
142. Para otros ejemplos, véase Carlos Gherardi, “La muerte intervenida: una
visión comprensiva desde la acción sobre el soporte vital”, en Perspectivas Bioé- hospital de Granada.10 Si bien existía en España desde hacía cua-
ticas, núm. 20, 2006, pp. 102-121; José Eduardo de Siqueira, “Reflexoes éticas tro años la “Ley de autonomía del paciente”, que contempla el de-
sobre o cuidar na terminalidade da vida”, en Bioética, vol.13, núm. 2, 2005, pp. recho a negarse a tratamiento, en este caso una desconexión del
37-50; Maria Teresa de Moraes e Souza y Lino Lemonica, “Paciente Terminal e
medico capacitado: parceria pela qualidade de vida”, en Bioética, vol.11, núm.
respirador entraría en colisión con el Código Penal, que sanciona-
1, 2003, pp. 83-100. ría el hecho como un delito.11
8 Florencia Luna y Arleen L. F. Salles, op. cit.
9 El doctor Kervorkian fue condenado en 1999 por haber ayudado al suicidio 10 “Estoy harta de vivir así”, Página / 12, 19 de octubre de 2006. Se trata de
de 130 personas. Para mayor información véase Florencia Luna y Arleen L. F. Inmaculada Echevarría.
Salles, Decisiones de vida y muerte, p.114 y 123-124. También disponible en lí- 11 Silvia Pisani: “Divide a España una mujer que pidió morir” La Nación, 20
nea:<http//www.northcountrygazette.org/articles/100105/kervorkian.html>. de octubre de 2006.

En Italia el caso fue el de un poeta, defensor de la eutanasia y Los dos valores fundamentales en los que se basa la acepta-
el suicidio asistido, y autor del elocuente libro Lasciatemi Morire ción del suicidio asistido por el médico son la autonomía y el
(“Déjenme morir”). Este hombre de 60 años, también con distrofia bienestar. En este capítulo se sigue la diferenciación que hace Joel
muscular desde hacía 40 años falleció el 20 de diciembre de 2006 Feinberg entre autonomía como derecho y autonomía como valor
luego de que un médico voluntario lo desconectara. Además de la o ideal.13 La autonomía como valor se refiere al interés de las per-
gran cobertura mediática de todos estos casos, resulta significa- sonas por vivir de acuerdo con su propia concepción de la buena
tiva, entre otras cosas, la posición del cardenal arzobispo de vida. El derecho a la autodeterminación protege el valor de la au-
Roma, Camillo Ruini, que impidió que esta persona recibiera un tonomía asegurando que las personas, siempre que cumplan con
funeral católico.12 ciertos criterios de competencia, son libres de actuar conforme con
Si bien todos estos casos comparten un nivel altísimo de pu- sus decisiones (con algunas restricciones, por cierto). Conti-
blicidad y exposición pública así como la politización de esta deci- nuando esta línea de razonamiento, es claro que la toma de deci-
sión, hay una diferencia muy importante entre el caso Schiavo y siones autónoma es valiosa en el último período de la vida: mu-
los otros mencionados. En el de Schiavo la persona era incompe- chas personas estarán interesadas –quizás aun más que antes– en
tente y no expresó claramente sus deseos con anterioridad; en los conservar su calidad de vida en ese período. Tal vez también quie-
otros, no. Se trata de personas adultas, en uso de sus facultades, ran influir en las circunstancias y el momento de su muerte.
ante enfermedades terribles, que articulan claramente sus volun- Un posible contraargumento niega que la persona que solicita
tades de dar fin a sus vidas. Esta diferencia crucial pone el debate el suicidio asistido por el médico realmente desee morir: se sos-
de lo de Schiavo en otro plano. En este capítulo se analizarán los tiene que luego de analizar francamente el “pedido que subyace
últimos casos mencionados en los cuales hay un pedido explícito al pedido”, es factible que éste resultará ser otra cosa. Hay algo de
articulado por los pacientes. cierto en ello, dado que a veces las personas no requieren el SAM
por el deseo de morir sino por otras razones. Este hecho, sin em-
bargo, no prueba que deba rechazárselo en sí, ni todos sus pedi-
3. ARGUMENTOS COMUNES A FAVOR Y EN CONTRA dos, sino solamente la necesidad de realizar un serio análisis de
DEL SUICIDIO ASISTIDO POR EL MÉDICO los motivos por los que un enfermo lo solicita.
Otro contraargumento niega que elegir la propia muerte per-
3.1 Argumentos a favor del suicidio asistido por el médico tenezca a la esfera de la autodeterminación. De acuerdo con esta
perspectiva, la libertad de una persona no puede ser extendida
Si se toma distancia de las pasiones encendidas por los debates y el hasta el punto de permitir que se remueva la propia condición de
calor de las polémicas, ¿cuáles son los argumentos fundamentales la libertad: la vida misma. No es posible justificar la muerte de
que se utilizan para la discusión conceptual de estas situaciones? una persona sobre la base de que es su elección, mientras se su-
13 J. J. Finns y M. D. Bacchetta, “Framing the physician-assisted suicide and

12 Se trata de Piergiorgio Welby. Disponible en línea <http:/vrzhu. voluntary active euthanasia debate: the role of deontology, consequentialism,
typepad.com/vrzu/2006/12a-poets-right-t.html>. “El cardinal Martini dice and clinical pragmatism”, en Journal of the American Geriatric Asociation, vol. 43,
que la renuncia al encarnizamiento terapéutico no es eutanasia”, en El País, 23 1995, pp. 563-568; Joel Feinberg, Harm to Self. The moral limits of the criminal
de enero de 2007. Law, vol. III, Oxford, Oxford University Press, 1986.
prime, a la vez, a la persona misma, la cual constituye la condi- por el médico no considera su vida como un beneficio sino que ha
ción de posibilidad de cualquier elección.14 Así, si este argumento llegado a sentirla como una carga. Debe tenerse en cuenta que, en
es consistente, esto no implica descartar la posibilidad de encon- la mayor parte de los sistemas que permiten la muerte asistida
trar una justificación del SAM. El reconocimiento del valor de una por el médico, la opinión del paciente por sí sola, aun cuando éste
persona, en tanto independiente de todo interés, es, por el contra- es competente, resulta una prueba necesaria pero no suficiente
rio, esencial para la noción de “morir con dignidad”. Ésta es una para considerar que es peor dejar que la vida continúe. El médico
clara referencia a la concepción kantiana de la dignidad, según la deberá juzgar la condición clínica del paciente y su pronóstico. La
cual ésta se trata de un valor inherente a la persona. En este sen- ley holandesa en este respecto, por ejemplo, establece que “el su-
tido, David Velleman señala que la objeción kantiana al suicidio frimiento intolerable sin perspectivas de alivio” es una de las con-
no radica en que destruye algo de valor sino en que lo hace para diciones para llevar a cabo el suicidio asistido por el médico, si el
obtener beneficios o evitar un daño. Sin embargo, ello ocurre en médico así lo determina.16 Esta condición necesariamente implica
los casos de sufrimiento intolerable, cuando la vida misma resulta una limitación del derecho de autodeterminación. La justificación
indigna. En esas situaciones, las personas no pueden conservar la de esta limitación se basa en el rol del médico: los médicos siem-
vida y la dignidad al mismo tiempo. Paradójicamente, entonces, pre requieren una justificación para sus actos, distinta de las pre-
el respeto por la dignidad de la vida puede a veces requerir su ferencias del paciente (por ejemplo, la necesidad médica). El re-
destrucción. sultado de esta concepción del SAM es la medicalización del final
Comúnmente, el contraargumento según el cual la vida cons- de la vida, dado que es el médico quien tiene que “legitimizar”
tituye un derecho inalienable se apoya en un paralelo con la escla- que el sufrimiento no tenga perspectivas de alivio. Esto puede te-
vitud: las personas no son libres de venderse a sí mismas como es- ner sentido dado los avances realizados en relación con el control
clavas, renunciando a su libertad. Pero, como afirmó Frances de dolor y los cuidados paliativos como una forma de evitar deci-
Kamm, ésta es una falsa analogía.15 No se puede renunciar a la li- siones apresuradas, pero es claro que quita al paciente la tarea de
bertad vendiéndose como esclavos porque haciéndolo se viola la decisión unilateral, ya que si el SAM es justificable o no dependerá,
dignidad humana esencial al ser humano (en el sentido kantiano), mayormente, del criterio del médico.17
que es la base para tener libertad en primer lugar. Sin embargo, re- El contraargumento que es posible ofrecer negará que haya
querir el suicidio asistido por el médico no implica ceder el dere- circunstancias médicas que justifiquen que el profesional obedezca
cho sobre la propia vida a otra persona, que entonces tendrá po- a un pedido de SAM (o, al menos, que los casos sean lo suficiente-
der sobre ella, sino renunciar al derecho de seguir viviendo. mente frecuentes como para justificar una política de aceptación
El otro valor en el que se basa la justificación del suicidio asis- del mismo). De acuerdo con esta perspectiva, los buenos cuidados
tido por el médico es el bienestar o, más bien, la ausencia del paliativos pueden aliviar prácticamente cualquier sufrimiento.
mismo. Obviamente, la persona que solicita el suicidio asistido
2.2. Argumentos en contra del suicidio asistido por el médico

14 David Velleman, “A right of self-determination?”, en Ethics, vol.109,
1999, pp. 606-628. 16Johannes Van Delden, Jaap Visser y Els Borst-Eilers, op. cit.
15 Frances Kamm, “Physician-Assisted suicide, the doctrine of double ef- 17Johannes Van Delden, “Slippery slopes in flat countries”, en Journal of
fect, and the ground of value”, en Ethics, vol. 109, 1999, pp. 586-605. Medical Ethics, vol. 25, 1999, pp. 22-24.
Aquí también parece haber dos grandes líneas de argumentación divergencia respecto de las consecuencias de una política que per-
en contra del SAM. La primera está relacionada con la perspectiva mita el SAM y de la importancia relativa de los distintos efectos de
deontológica, según la cual matar deliberadamente a una persona una política de ese tipo. Estos argumentos utilitaristas se centran
inocente (in casu, el paciente) siempre está mal. Generalmente esta en los efectos producidos en diferentes dominios, como la clínica,
posición se asocia con la creencia en la santidad de la vida. En el derecho, las políticas públicas o la sociedad.
oposición a esta postura se argumenta que muchos de los que re- Uno de los efectos positivos de una política que permita el
chazan el SAM están, sin embargo, de acuerdo con la interrupción suicidio asistido por el médico es que las personas que deseen re-
de ciertos tratamientos que prolongan la vida. Esta doble posición currir a él podrían hacerlo. Otro, parecido pero distinto a éste, es
de aceptar la interrupción de un tratamiento pero rechazar el SAM que las personas que piensen que son capaces de recurrir a él bajo
parece estar basada en la relevancia moral de la distinción entre ciertas circunstancias podrían sentirse seguras de que efectiva-
matar y dejar morir. Los defensores del SAM rechazan la relevancia mente lo llevarán a cabo si alguna vez quisieran hacerlo. Esto
moral de dicha distinción, mientras que quienes se oponen a ella tiene un efecto tranquilizador. Aun si no se recurre al SAM se sabe
le asignan importancia. Con respecto a la santidad de la vida, los que, si fuera necesario, sería posible obtenerlo. Otro efecto posi-
defensores del SAM sostienen que el principio rige para quienes tivo es que la agonía causada por el irremediable sufrimiento sería
comparten ciertas creencias religiosas, por ejemplo, la tradición menor en la fase terminal de la enfermedad.
judeocristiana. Esto no significa que para quienes no respetan esta Los efectos negativos que generalmente se mencionan son:
perspectiva la vida no tenga ningún valor, sino que estas personas permitir el SAM afectaría desfavorablemente la confianza en los
pueden adherir a una versión más sofisticada de la doctrina de la médicos y debilitaría el compromiso de la sociedad con la provi-
santidad de la vida que les permite admitir que se ponga fin a una sión de cuidados paliativos efectivos o con la prohibición legal del
vida inocente ante el pedido de la persona en cuestión. homicidio. El más importante, sin embargo, es que admitir el SAM
La segunda línea de argumentación en contra del SAM sos- o la eutanasia voluntaria conducirá a casos de eutanasia activa,
tiene que si bien esta práctica puede estar justificada en algunos los cuales pondrían en peligro la vida de los miembros más frági-
casos específicos, aceptarla en el nivel de las políticas públicas po- les de la sociedad, imposibilitados o económicamente desaventa-
dría acarrear consecuencias indeseables. Opuesta a esta segunda jados. Este argumento es conocido, también, como el argumento
posición, se argumenta que los países que permiten el SAM no se de la pendiente resbaladiza.21
han deslizado por la pendiente resbaladiza.18 Quienes se oponen
al mismo, sin embargo, suelen tener una interpretación completa-
mente diferente de esta misma información.19 Esto ha sido deno-
minado “bailar con los datos”.20 De todos modos, el desacuerdo Herbert Hendin (eds.), The case against assisted suicide, Baltimore, Johns Hop-
kins University Press, 2002.
no sólo atañe a la interpretación de la información. También hay 20 Johannes Van Delden, Loes Pijnenborg y Paul Van der Maas, “Dances
with data”, en Bioethics, vol. 7, 1993, pp. 323-329.

18 Agnes Van der Heide, Luc Deliens, Karin Faisst et al., “End-of-life deci- 21 Para ampliar el tema y los argumentos brindados puede verse Florencia
sion-making in six European countries”, en Lancet, vol. 362, 2003, pp. 345-350. Luna “ Rechazo del tratamiento, eutanasia y suicidio asistido: Introducción”
19 John Keown, “Euthanasia in the Netherlands: sliding down the slippery en Florencia Luna y Arleen L.F.Salles, Decisiones de vida y muerte, Buenos Aires,
slope?”, en John Keown, Euthanasia examined, Cambridge, Cambridge Univer- Sudamericana, 1995,pp. 108-125 y Florencia Luna, “Algunos problemas…”,
sity Press, 1995; Herbert Hendin, “The Dutch experience”, en Kathleen Foley y op.cit. pp.225-254
3. DISTINTOS LUGARES… ¿DISTINTAS MORALES? países industrializados. Algunas personas tienen acceso a los me-
jores sistemas de salud, mientras que otras viven en la más abso-
Hasta aquí se expuso el debate, tal como se da en los países indus- luta pobreza, sin agua potable y con problemas de desnutrición.
trializados. ¿Es aplicable en América Latina o, en este contexto, Las enormes desigualdades, junto con la tradición “latina”, la co-
existen razones morales diferentes para, por ejemplo, rechazar la lonización europea y una fuerte presencia de la religión católica,
práctica del SAM? Lo que está en juego, entonces, no es la justifica- caracterizan a estos países. 23 ¿Existen razones especiales para no
ción moral del suicidio asistido por el médico per se sino la rele- aceptar el SAM en América Latina, mientras esta práctica es admi-
vancia moral de las diferencias entre estos países. tida en algunos países desarrollados?
Dado que la situación económica, política y cultural de los Esta parte del capítulo se abocará a la siguiente cuestión:
países en desarrollo difiere en muchos aspectos y no se los consi- ¿existen diferencias moralmente relevantes entre los países des-
dera como pertenecientes a una misma categoría, este capítulo se arrollados y aquellos en desarrollo (al menos, tomando en consi-
centrará en América Latina como caso de estudio. Pero vale la deración a América Latina) en base a las cuales se puedan justifi-
pena aclarar que incluso en esta región hay gran heterogeneidad car políticas diferentes en relación con el suicidio asistido por el
entre los distintos países. Cabe destacar las enormes diferencias médico? Para responder esta pregunta se reexaminarán los argu-
que existen entre países como la Argentina, Chile, Colombia, Boli- mentos presentados en la sección anterior.
via, Guatemala, Ecuador, México, el Brasil o el Uruguay. 22
Una cuestión básica a dejar en claro, en primer lugar es que la
pobreza y la exclusión no son privativas de los países en desarro- 3.1 Argumentos a favor del suicidio asistido por el médico
llo o con recursos escasos y que conviven de manera aún más obs-
cena en países con múltiples recursos como, por ejemplo, los Esta- Parece obvio que la justificación del SAM basada en la autonomía
dos Unidos. Sin embargo, la sofisticación y la miseria coexisten en es tan relevante en los Estados Unidos, Canadá u Holanda como
algunos países de América Latina en un grado mayor que en los en América Latina. La noción de autonomía no es una invención
del mundo anglosajón, aunque algunos bioeticistas iberoamerica-
22 United Nations Development Programme, Human Development Report, nos parecen defender esta idea.24 En los países de América Latina
2003. Disponible en línea: <http//www.undp.org>. existe una tradición de respeto por la autodeterminación, en mu-
De acuerdo con los indicadores de desarrollo humano, algunos países tie- chos casos heredada de la cultura y la filosofía europeas. De modo
nen alto desarrollo; otros, medio y otros, bajo –como Haití–. Como lo mues-
tran las tablas, hay diferencias en relación con la expectativa de vida, la alfabe- que no es un valor foráneo,25 aunque no siempre se adhiera a él.
tización, el acceso a drogas o el porcentaje de médicos. Estos países no sólo
difieren en superficie y en la posesión de recursos naturales, sino que la consti- 23 De acuerdo con esta tradición, matar o dejar morir intencionalmente a un
tución de la población también es muy distinta: algunos países tienen un alto paciente está prohibido, del mismo modo en que lo está fundar la decisión
porcentaje de población indígena, otros tienen población proveniente de acerca de continuar o no la vida humana en consideraciones acerca de la cali-
África y otros han recibido importantes migraciones europeas y han perdido dad o el tipo de vida.
la población aborigen. Finalmente, el idioma puede ser español, portugués, 24 Siguiendo, fundamentalmente, a Diego Gracia, “Hard Times, Hard Choi-
francés y/o aborigen. Esto da origen a la diversidad étnica, cultural, histórica ces”, en Bioethics, vol. 9, núm. 3/4 1995, pp. 192-206.
y social característica de estos países. Sin embargo, los países de América La- 25 Arleen L. F. Salles, “Autonomía y cultura: el caso de Latinoamérica”, en
tina también comparten ciertos rasgos comunes. Estas sociedades, en la mayo- Perspectivas Bioéticas, vol. 6 , núm.12, 2001; Florencia Luna, Ensayos de Bioética:
ría de los casos, están divididas por grandes diferencias de clase y poder. reflexiones desde el Sur. México, Fontamara, 2001.
La autonomía se basa en el respeto que se le debe a los seres hu- Como quedó establecido en el aparatado anterior, el pedido
manos por su condición de tal. Dicho respeto constituye una obli- voluntario del paciente es una condición necesaria pero no sufi-
gación moral tanto en los países ricos como en los en desarrollo. ciente para que el médico acceda a cumplirlo. Además, el médico
No parece haber ninguna razón por la cual las personas de los debe estar convencido de que se trata de un sufrimiento intolera-
países en desarrollo deban ser consideradas menos capaces de to- ble, sin perspectivas de alivio. En Holanda, por ejemplo, el SAM no
mar una decisión informada y autónoma acerca de su muerte. Po- sería aceptado en el caso de que existiera una alternativa razona-
dría argumentarse que la poderosa influencia de la tradición cató- ble para paliar el dolor. Esto implica asumir que existe sufri-
lica en América Latina dificultaría de hecho la toma de decisiones miento que podría ser adecuadamente aliviado, a pesar de que de
autónomas en cuestiones relativas a la vida y la muerte. Pero esta hecho no sea aliviado, y sufrimiento que sólo puede ser aliviado
objeción no es válida porque se basa en una concepción errónea con la muerte. La frecuencia con que se da el último tipo de sufri-
de la autonomía: ésta no es incompatible con el reconocimiento de miento es objeto de acalorados debates, está relacionado con la
la autoridad de otros. Más aún, la toma de decisiones autónoma eficacia que se le otorgue a los cuidados paliativos, pero no es ne-
no debe interpretarse como desencarnada, realizada en un com- cesario aquí indagar en ese tema.
pleto vacío, libre de toda posible influencia. Por el contrario, las Pero, ¿qué estándar se debe aplicar para evaluar el pedido de
decisiones autónomas se realizan en el mundo real, en el cual se SAM de una persona que padece un sufrimiento intolerable y per-
tienen relaciones especiales con ciertas personas, se elige escuchar tenece a un país en desarrollo donde ciertos tipos de sufrimientos
el consejo de determinada gente, de ciertas comunidades. Sin em- no pueden ser aliviados por las condiciones del sistema de salud,
bargo, ninguno de estos lazos excluye la libertad de elegir. Puede la falta de medicamentos, etcétera?
ocurrir que la posibilidad de llevar a cabo las propias decisiones Desde la perspectiva individual, sería injusto rechazar el pe-
esté limitada por esos lazos, pero esto no quiere decir que la posi- dido de SAM de un paciente porque en algún lugar existe un palia-
bilidad de decidir también esté limitada. tivo capaz de aliviar su dolor. El mundo no debe volverse ideal
En la sección anterior se mencionaron dos objeciones al argu- para que se pueda justificadamente cumplir con un pedido de SAM
mento que establece la autonomía del paciente como razón para (dejando de lado la pregunta de si en un mundo semejante podría
aceptar el SAM: la controversia acerca del verdadero significado de llegar a ser necesario requerir el SAM). Tanto la persona que lo soli-
pedirlo y el rechazo a la posibilidad de extender la libertad al cita en un país desarrollado como la que lo hace en un país en des-
punto de destruirla provocando la propia muerte. Más allá de lo arrollo tienen reducidas sus opciones y deben escoger entre el dolor
que se piense respecto de estos argumentos, su fuerza (o debili- intolerable o el SAM. Ninguna de las dos personas vive en un
dad) es la misma, tanto cuando se aplican a países ricos como a mundo ideal, aunque obviamente la última está sometida a peores
aquellos en desarrollo. condiciones. Sin duda, se debe tratar de mejorar las condiciones en
Con respecto a la justificación basada en la noción de bienes- las que se encuentra la población a la que pertenece la última per-
tar, no hace falta decir que el sufrimiento intolerable no es pade- sona (se retomará esto a continuación), pero un rechazo a priori de
cido de manera exclusiva por los ciudadanos de los países ricos. esta posibilidad resulta problemática: ¿el hecho de que se encuentre
Incluso es posible que haya más sufrimiento de ese tipo en las na- en peores condiciones justifica que además tenga menos derechos?
ciones en desarrollo, dado que allí el acceso a un adecuado cui- En síntesis, es posible afirmar que los argumentos a favor del
dado de la salud es más limitado. suicidio asistido por el médico son igualmente válidos para los
países ricos y aquellos en desarrollo. Hasta el momento, no se ha la idea de que, en principio, prolongar la vida no es justificable
encontrado ninguna razón convincente para tratar a estos países bajo cualquier circunstancia. El núcleo moral de la medicina no
de modo diferente. debería ser la mera vitalidad sino el bienestar del paciente.
Una segunda interpretación concierne al fundamento moral
para aceptar el SAM. Si éste fuera el derecho a morir, y la autode-
3.2. Argumentos en contra del suicidio asistido por el médico terminación allí involucrada se interpretara como el derecho de
hacer lo que se quiera con la propia vida, la confianza podría re-
Previamente se mencionaron dos líneas de argumentación en consultar erosionada. Cabe señalar que no se trata solamente de la
tra del SAM: una deontológica y otra utilitarista. La deontológica confianza en los médicos sino también de la que las personas se
aludía a la diferencia entre acción y omisión, y a la santidad de la tienen entre sí. Una descripción tan individualista de la autono-
vida. Nuevamente, no hay una diferencia relevante entre los paí- mía dejaría poco espacio para cualquier tipo de relación de con-
ses industrializados y los en desarrollo con respecto a la aplicabili- fianza.26 Sin embargo, la base para aceptar el SAM no necesita ser
dad de estos argumentos específicos. Incluso la fuerte presencia una concepción tan individualista de la autonomía.
de la Iglesia Católica en América Latina carece de influencia en Esta interpretación también puede significar que aceptar el
este sentido. Obviamente, la poderosa influencia de la Iglesia hace SAM bajo pedido expreso del paciente podría conducir a casos no
que la doctrina de la santidad de la vida tenga más adherentes voluntarios. Esto aumentaría la importancia del argumento de la
aquí que en cualquier otro lado, pero esto no altera el hecho de pendiente resbaladiza, al cual se volverá más adelante. Aquí, sin
que para los que pertenecen a esta tradición la doctrina se aplique embargo, es necesario señalar que esta interpretación se basa en
y para los que están fuera de ella tenga una relevancia limitada. un supuesto erróneo, que es que los médicos, una vez que tengan
La segunda línea de argumentación en contra del suicidio la “oportunidad de matar” a sus pacientes, se aprovecharán de
asistido se centra en las consecuencias indeseables que una polí- ella. Pero no hay evidencia de que esto sea así. Por el contrario, la
tica de aceptación o tolerancia del mismo puede tener en distintos actitud habitual de los profesionales es la de curar o aliviar el do-
ámbitos, como la clínica, el derecho, las políticas públicas o la so- lor de sus pacientes. Esto seguramente es cierto en el caso de to-
ciedad. Se buscará ahora evaluar el impacto de estos efectos en la dos los médicos y en todos los países, incluida América Latina.
situación de América Latina.
3.2.2. Erosión del compromiso de la sociedad

3.2.1. Erosión del núcleo moral de la medicina para brindar un cuidado óptimo
Comúnmente se manifiesta el temor de que aceptar el SAM acarree Otra consecuencia indeseable de una política liberal con respecto
la pérdida de confianza en el médico. Debe notarse que hay cierta al SAM concierne al compromiso de la sociedad de proveer un óp-
vaguedad en esta expresión. Si significa que los médicos ya no es- timo cuidado médico. Siendo la eutanasia una alternativa supues-
tarán comprometidos con prolongar la vida en cualquier circuns-
tancia, sin duda, esto es correcto. Todo el debate acerca de las de- 26 Onora O’Neill, Autonomy and trust in bioethics, Cambridge, Cambridge
cisiones al final de la vida en el cuidado médico es una respuesta a University Press, 2002.
tamente más económica, las personas que carecen de una ade- cuidados paliativos con diferentes niveles de desarrollo, habiendo
cuada atención de la salud pueden sentirse presionadas a optar comenzado en 1985 con el trabajo de la Fundación Prager-Bild.30
por ella. En la medida en que la diferencia entre los países desarro- Este argumento de la erosión del compromiso de la sociedad
llados y aquellos en desarrollo es básicamente económica, la discu- a brindar el cuidado óptimo también podría significar que las per-
sión de este argumento será muy relevante para nuestro propósito. sonas que carecen de un adecuado cuidado de la salud optarán
Es preciso comenzar señalando que hay evidencia empírica por el SAM por razones económicas. Como se dijo con anteriori-
de que en los países desarrollados las decisiones al final de la vida dad, hay buenas razones para sostener que una persona que no
no acarrean la reducción de costos.27 Por ejemplo, se estima que tiene acceso al cuidado de la salud puede solicitar el SAM justifica-
en los Estados Unidos la práctica del SAM reduce el gasto en salud damente. Al mismo tiempo, la respuesta al problema del cuidado
en menos de un 0,1%.28 Ciertamente, el hecho de que en estos es- de la salud de las poblaciones sin recursos desde la perspectiva de
tudios los pacientes para los cuales se tomaron las decisiones al fi- la salud pública debe ser su mejora y no la legalización del SAM.
nal de la vida hayan recibido tanto cuidado como los demás pa- La política de salud tiene que apuntar a aumentar la expectativa
cientes sólo puede ser interpretado sobre la base de una situación de vida y mejorar los cuidados paliativos de las personas para las
de relativa riqueza. que este objetivo no haya sido alcanzado. El SAM no sólo sería una
Pero, ¿cómo es la relación entre el compromiso de la sociedad respuesta equivocada al problema del inadecuado cuidado de la
con el cuidado y el SAM? Este argumento puede significar que una salud, sino que gastar dinero en controlar el SAM no sería la mejor
sociedad en la que se lo permite tendrá menos incentivos para per- forma de utilizarlo. Un país debe tener un sistema de salud que
feccionar el cuidado de la salud, incluyendo los cuidados paliati- garantice un cuidado adecuado a todos sus habitantes antes de
vos. Sin embargo, no hay prueba empírica de esto. Por el contrario, autorizar el SAM. Esto no debería limitarse a los cuidados paliati-
en Holanda, durante y en respuesta al debate acerca del SAM, se re- vos aunque, ciertamente, tendría que incluirlos.
alizaron considerables avances en los cuidados paliativos.29 En Es necesario enfatizar que al afirmar que el SAM tiene como
esta misma línea, en toda la legislación al respecto se ha puesto un prerrequisito la existencia de un sistema de salud decente se esta-
especial énfasis en la importancia y el refuerzo de los cuidados pa- blece un orden consecutivo entre ellos. Si una de las principales
liativos. Vale la pena señalar los esfuerzos que en este sentido se razones para permitir el SAM es la imposibilidad de admitir el su-
están realizando también a nivel de países en desarrollo, en rela- frimiento intolerable, ¿por qué, entonces, la autorización de esta
ción con una adecuada implementación de los cuidados paliativos. práctica debe depender de las características del sistema de salud?
Por ejemplo, en 2006 en la Argentina existían más de 60 equipos de Justamente el respeto por las personas crea la obligación de la so-
ciedad de proveer un adecuado cuidado de la salud. Permitir el
27 Ezequiel Emanuel, “Cost savings at the end of life. What do the data
SAM sin intentar alcanzar un nivel digno de cuidado de la salud
show?”, en Journal of the American Medical Association,vol. 275, 1996, pp. 1907-
1914; Joan Teno, Joanne Lynn, Alfred Connors et al., “The illusion of end-of-
privaría a las personas de un rango normal de oportunidades y
life resource savings with advance directives”, en Journal of the American Geria- redundaría en la violación de la dignidad humana.
trics Society, vol. 45, 1997, pp. 513-518.
28 Ezequiel Emanuel y Margaret Battin, “What are the potential cost sa-
vings from legalizing physician-assisted suicide?”, en The New England Journal 30 Para mayores detalles sobre la situación y desafíos que existen en la Argen-
of Medicine, vol. 339, 1998, pp. 167-172. tina, véase Gisela Farías, Mariela Bertolino y Roberto Wenk, “Cuidados paliati-
29 Ibid. vos. Enfermedad y ética”, en Perspectivas Bioéticas, núm. 20, 2006, pp. 133-141.
En síntesis, los países que desean implementar una política damento para considerar que la vida humana no es valorada allí
positiva con respecto al SAM tienen la obligación de mejorar el ac- del modo en que debiera serlo. Sin embargo, la afirmación de que
ceso a los cuidados paliativos antes de –o durante– la aplicación es necesario respetar los derechos humanos y la vida humana
de esta política. Los países que no puedan cumplir con esta obli- para permitir el suicidio asistido puede parecer paradójica. A pri-
gación por falta de recursos deberán ser muy cuidadosos con la mera vista, uno puede pensar que quienes defienden el SAM son
aceptación del SAM ya que podría llegar a poner en una situación aquellos que carecen de respeto por la vida. Sin embargo, esta in-
de mayor vulnerabilidad a una población de por sí vulnerable. terpretación es errónea. Como se ha señalado anteriormente, a ve-
ces la enfermedad y la muerte están acompañadas de tal sufri-
miento que la vida se reduce a sobrevivir sin sentido y el final de
3.2.3. Erosión de la prohibición legal del homicidio la vida se vuelve indigno. Si las otras medidas paliativas fracasan,
en ciertos casos el suicidio asistido por el médico puede estar jus-
Otro argumento en contra de la autorización del SAM podría ser tificado. En tales situaciones la ayuda al suicidio deberá ser reali-
que esta práctica socava la prohibición de matar vigente en todas zada con transparencia y control, evitando todo abuso posible.
las sociedades civilizadas. Los argumentos clásicos en respuesta a
esta objeción señalan que limitar cuidadosamente las excepciones
(por ejemplo, una política que sólo permita el SAM bajo pedido) e 3.2.4. La pendiente resbaladiza
implementar un sistema de control social contribuye a minimizar
el peligro. Sin embargo, esto es algo fácil de enunciar pero no de Finalmente, se debe considerar el argumento de la pendiente res-
realizar. Incluso en Holanda, donde la ley de eutanasia tiene el baladiza. Según este argumento, se empieza por casos justificables
apoyo de gran parte de la población y de los médicos, estos no pa- (por ejemplo, voluntarios) de SAM y se termina en casos injustifica-
recen estar aún suficientemente preparados para actuar de forma bles (no voluntarios). Esto puede suceder, especialmente, cuando
transparente. La frecuencia con la que se reportan los casos de eu- se considera que debe haber sufrimiento intolerable para cumplir
tanasia a los comités de revisión sólo es del 50 %, aproximada- con un pedido de SAM. No es fácil negar dicha práctica a los pa-
mente.31 Aparentemente, no es fácil encontrar la manera de lograr cientes que están padeciendo terriblemente pero son incompeten-
el control social. Es posible imaginar otro tipo de sistema de con- tes y, por lo tanto, incapaces de hacer un pedido de ese tipo –aun-
trol social menos dependiente de la voluntad de los médicos de que seguramente lo hubiesen hecho si fueran competentes–. Tanto
reportar los casos, pero este tema claramente requiere más aten- en la literatura de ética médica como en las decisiones de justicia
ción de la que es posible darle aquí. se ha considerado irrazonable continuar el tratamiento de sostén
En el contexto de este capítulo es relevante ocuparse de otra vital en un paciente que no lo haya querido, sólo por el hecho de
cuestión, aquella que concierne a los derechos humanos. Parece que en ese momento es incompetente. De este modo, el derecho
razonable sostener que es necesaria una fuerte tradición de res- de los pacientes competentes de rechazar el tratamiento se podría
peto por los derechos humanos. Si algún país de América Latina extender de manera ilegítima.
no hubiera desarrollado tal tradición, esto podría ofrecer un fun- Aunque esta misma lógica también puede aplicarse al SAM,
hay evidencia empírica de lo contrario. Es cierto que ocurren ca-
31 Frances Kamm, op .cit. sos no-voluntarios en Holanda, pero es sabido que los casos no se
han incrementado entre 1991 y 2001. También se sabe que la pre- cusión abierta sobre el tema no es una alternativa válida: es nece-
valencia de casos de eutanasia no voluntaria es mucho mayor en sario un debate público y transparente, en el que se expresen to-
otros países (Austria, Bélgica), que no eran susceptibles de desli- das las partes interesadas, analizando si la sociedad puede y
zarse por la pendiente, ya que no habían aceptado la eutanasia en quiere establecer y controlar adecuadamente estas prácticas a fin
ese momento.32 En el año 2003, se publicaron los resultados de un de evitar casos de eutanasia no voluntaria.
estudio europeo realizado en Bélgica, Dinamarca, Italia, Holanda,
Suecia y Suiza.33 Su diseño fue el mismo que se utilizó en estudios
previos realizados en Holanda y Bélgica. En todos los países que 4. CONCLUSIÓN
cuentan con una política de tolerancia respecto del SAM, excepto
en Holanda y Suiza, la incidencia de casos no voluntarios resultó En función de lo desarrollado, se puede señalar que los argumen-
ser mayor que la del SAM bajo pedido del paciente. La ocurrencia tos a favor del SAM son igualmente válidos para países desarrolla-
de casos no voluntarios parece ser independiente de la tolerancia dos como para aquellos en desarrollo. Algunos de los contraargu-
o legalización del SAM y hasta puede ser el caso de que, por el con- mentos, sin embargo, parecen ser más relevantes en el contexto de
trario, una política abierta y positiva tenga una correlación nega- los países en desarrollo que en el de los industrializados. En estos
tiva con el no voluntario. países, la implementación de una política que permita el SAM
Esto también puede ser cierto para los países de América La- puede resultar prematura, especialmente cuando se considera la
tina. Es bien posible que existan casos de SAM no voluntarios, sin necesidad de un adecuado cuidado de la salud –que incluya bue-
que haya control o verdadero conocimiento del alcance de esta nos cuidados paliativos– y la necesidad del control social de dicha
práctica. Nuevamente, se puede tener en cuenta algunos de los es- práctica. Sin embargo, los países en desarrollo constituyen un
critos locales.34 De hecho, muchas decisiones respecto de conti- grupo heterogéneo, de modo que es necesario un tratamiento caso
nuar o discontinuar tratamientos con la consecuente desconexión por caso, esto es, país por país. Este tipo de tratamiento también
de la aparatología de sostén vital parece ser relativamente fre- se requiere por las diferencias que existen entre los distintos siste-
cuente. Si esto es así, las decisiones al final de la vida se dan en un mas legales, los cuales a su vez determinan la posibilidad y forma
contexto en el cual es difícil discutirlas y surge el peligro de arbi- de la normativa que autorice el SAM.
trariedad por parte de los médicos. En ese caso, las decisiones al En síntesis, es posible afirmar que no existen barreras teóricas
final de la vida se toman sin recurrir al pedido del paciente o a u obstáculos irremontables per se con respecto a la implementa-
una discusión franca con los familiares. Por lo tanto, evitar la dis- ción del SAM en los países en desarrollo. Bajo ciertas condiciones,
una política que autorice el SAM resultaría aceptable. Algunas de
32 Anneke L. Francke, Palliative care for terminally ill patients in the Nether-
las condiciones mínimas que deberían encontrarse son:
lands, The Hague, Ministry of Health, 2003; y Helga Kuhse, Peter Singer, Peter
Baume, Malcolm Clark y Maurice Rickard H, “End-of-life decisions in Austra-
• un debate público y transparente acerca de las decisiones al
lian medical practice”, en The Medical Journal of Australia, 166, 1997, pp. 191-6. final de la vida y su relevancia para la sociedad;
Téngase en cuenta que si bien se ha legalizado la eutanasia en Bélgica, esto se • un serio compromiso con la provisión y el perfecciona-
ha hecho en el 2002 y los datos son previos a esta fecha.
33 Agnes Van der Heide, Luc Deliens, Karin Faisst et al., op. cit.
miento del cuidado de la salud, incluidos los cuidados paliativos;
34 Véase Ghiggi, Chede, Saporiti, op. cit.; Przygoda, Saimovici, Pollán, Fi- • un mecanismo efectivo para monitorear y controlar estas
gar, Cámera, op. cit. prácticas.
PROBLEMAS AL FINAL DE LA VIDA 219
Estas tres condiciones no son exclusivas para los países en

desarrollo sino que abarcan a cualquier Estado que desee embar-
carse en el proceso de implementación de un sistema que permita
el suicidio asistido por el médico. Debe tenerse en cuenta que en
algunos lugares llevó 30 años alcanzarlo, por ejemplo, Holanda.
No hay razón alguna para que los países en desarrollo deban ser
más rápidos y hay muchos motivos para que sean igual o más cui-
dadosos en su implementación.
TERCERA PARTE
ELIGIENDO EL FUTURO
224 ELIGIENDO EL FUTURO
derechos de las mujeres que, especialmente en la década del se-

senta, aportaron propuestas a la discusión sobre población e insis-
tieron que los derechos individuales de las personas tienen priori-
VI. UNA RESEÑA dad por sobre los del Estado.3 Entre los métodos anticonceptivos
SOBRE LA ANTICONCEPCIÓN de mayor utilización se cuentan el diafragma, el profiláctico feme-
nino, los anticonceptivos hormonales orales o inyectables y los
Arleen L. F. Salles dispositivos intrauterinos.4
En las últimas décadas, la tecnología anticonceptiva ha
puesto el foco en el desarrollo de métodos para la mujer. Las ra-
1. INTRODUCCIÓN zones son varias. Desde el punto de vista social, en primer lugar
son las mujeres las que deben asumir las molestias y correr los
Son anticonceptivas todas aquellas prácticas que tienen como riesgos asociados con el embarazo, lo cual hace que tengan un in-
objetivo evitar que la actividad sexual resulte en un embarazo. terés significativo en controlar su fertilidad. En segundo lugar,
La anticoncepción ha sido practicada por los seres humanos justa o injustamente, a lo largo de la historia la tarea de criar a los
desde tiempos remotos. En la Antigüedad, los métodos anticon- hijos ha recaído en las mujeres teniendo un gran impacto sobre
ceptivos más comunes eran los de barrera: infusiones, sustancias sus actividades diarias y sus planes de vida, por lo cual la exis-
químicas, ungüentos y cremas que se irrigaban en la vagina con tencia de anticonceptivos femeninos efectivos y seguros les da
el objeto de que funcionaran como espermicidas. Existen refe- potencialmente mayor control e independencia. Como contrapar-
rencias egipcias, judías, griegas y romanas sobre la anticoncep- tida, también se ha argumentado que el foco en el control de la
ción, desde recetas de pociones mágicas y amuletos hasta la infertilidad de las mujeres constituye una manifestación de se-
troducción de bolas de lana en la vagina.1 La primera descripción xismo y de inequidad de género, en tanto promueve la idea de
de un condón se encuentra en la obra de Gabriello Fallopio en el que la responsabilidad sobre la anticoncepción debe recaer fun-
siglo XVI.2 damentalmente sobre la mujer y es ella quien debe asumir los
El desarrollo de la tecnología anticonceptiva moderna co- riesgos inherentes.5
menzó a prosperar recién a partir del año 1945 y fue motivada por Desde el punto de vista científico, por otro lado, la posibili-
dos factores: el crecimiento de la población y los movimientos de dad de controlar un óvulo que se desprende cíclicamente una vez
1 Sin embargo, se ha señalado que la anticoncepción no era el método prin- 3 Donald T. Critchlow, Intended Consequences, Nueva York, Oxford Univer-
cipal utilizado para controlar la natalidad. Durante la Antigüedad, el infantici- sity Press, 1999.
dio era la práctica preferida. Durante la Edad Media, fue reemplazado por el 4 Pero estos no son los únicos métodos disponibles. Para controlar la natali-
abandono de niños o las ofrendas. Véase Linda Gordon, Woman’s Body, Wo- dad, se puede utilizar también el llamado método de lactancia, métodos basa-
man’s Right: A Social History of Birth Control in America, Nueva York, Pen- dos en la fertilidad de la mujer (calendario, temperatura basal) e intervencio-
guin, 1990; y Christine Gudorf, “Contraception and Abortion in Roman Catho- nes quirúrgicas (esterilización).
licism” en Daniel Maguire (ed.), Rights: The Case for Contraception and Abortion 5 Nelly Oudshoorn, “Imagined Men: Representations of Masculinities in
in World Religions, Nueva York, Oxford University Press, 2003. Discourses on Male Contraceptive Technology”, en Ann Saetnan, Nelly Rudi-
2 James Knight y Joan Callahan, Preventing Birth, Salt Lake City, University now Oudshoorn y Marta Kirejcxyk (eds.), Bodies of Technology, Columbus,
of Utah Press, 1989. Ohio State University Press, 2000.
223
UNA RESEÑA SOBRE LA ANTICONCEPCIÓN 225 226 ELIGIENDO EL FUTURO
por mes es mayor que la de controlar o desactivar millones de es- 2. EL ESTATUS MORAL DE LA ANTICONCEPCIÓN
permatozoides presentes en cada eyaculación.6
La tecnología anticonceptiva ha afectado, y sigue afectando, a El debate sobre la moralidad de la anticoncepción opone dos pers-
más seres humanos que cualquier otra tecnología. En general, en pectivas que parten de supuestos metafísicos divergentes. De
la actualidad su utilización es aceptada cuando se trata de perso- acuerdo con la primera, de tinte religioso, la antinaturalidad de la
nas adultas. Pero esto no significa que su estatus moral sea indis- anticoncepción la hace intrínsecamente incorrecta. Como comple-
putable. Algunas personas argumentan que no utilizar anticon- mento de esta postura, frecuentemente se argumenta que tiene
cepción cuando se quiere evitar el embarazo implica una falta de efectos nocivos sobre la familia y la sociedad.
responsabilidad y se ha sugerido que la contracepción debe ser La segunda, influenciada por la perspectiva evolutiva del ori-
impuesta cuando alguien no quiere o puede asumir la paternidad. gen de la humanidad, considera que la distinción entre actos na-
Por otro lado, las prohibiciones religiosas de su uso existen desde turales y antinaturales no tiene demasiada fundamentación, y que
tiempos remotos y algunas de ellas fueron incorporadas en los có- el carácter normativo que se atribuye a lo natural es injustificable
digos penales de naciones diversas durante el siglo XX. sin la aceptación de ciertos supuestos valorativos específicos. Por
En la actualidad, la anticoncepción es legal en la mayoría de ello, considera a la anticoncepción en general como una práctica
los países. Esto es compatible con la necesidad de limitar el creci- moralmente incuestionable que además resulta en beneficios cla-
miento desmedido de la población mundial. Pero, al mismo ros para las mujeres y la sociedad. A continuación me detengo en
tiempo, existen grupos organizados que tratan de que se limite el las líneas argumentativas correspondientes.
acceso a los métodos anticonceptivos.7
En este capítulo se presenta un bosquejo del debate moral so-
bre la anticoncepción. Comienzo con la cuestión más elemental: 2.1. Contra la anticoncepción
¿cuál es el estatus moral de la anticoncepción en sí? A continua-
ción me concentro en algunas cuestiones morales planteadas por 2.1.1 La “Ley Natural”
ciertos tipos de métodos anticonceptivos, a saber, los anticoncepti-
vos de larga duración y la anticoncepción de emergencia. Uno de El argumento más fuerte contra la anticoncepción está basado en
los ejes críticos de la discusión es el derecho a la libertad repro- la teoría de la ley natural de la que se desprende una concepción
ductiva y su ejercicio por parte de las mujeres.8 determinada sobre el sexo y su finalidad. Esta línea argumenta-
tiva es la presentada por la Iglesia Católica.
La enseñanza de la Iglesia respecto de la anticoncepción origi-
nalmente se vio influenciada por la postura de San Agustín y más
6 Ibid., pp. 11 y 12.
tarde por la teoría de la ley natural formulada por Santo Tomás de
7 Russell Shorto, “Contra-Contraception”, en The New York Times Magazine, Aquino. A partir de su conversión, San Agustín asumió una pos-
7 de mayo de 2006. tura muy negativa respecto de la actividad sexual. Consideraba
8 Para un debate sobre la libertad reproductiva, véase Arleen L. F. Salles,
que, si se la separa de su aspecto procreador, ésta se convierte en
“Introducción a Libertad Reproductiva y sus Límites”, en Florencia Luna y
Arleen L. F. Salles (comps.), Bioética: Investigación, Muerte, Procreación y otros te- una manifestación abominable de concupiscencia, que convierte a
mas de ética aplicada, Buenos Aires, Sudamericana, 1998. las mujeres en prostitutas y a los hombres en fornicadores.
La postura de Santo Tomás es diferente. El teólogo intentó De acuerdo con esta perspectiva, la actividad sexual no puede
capturar la esencia de la ley moral tal como se la encuentra no sólo cerrarse a una posible procreación, puesto que el fin principal de
en instituciones legales y políticas, sino también en juicios mora- dicha actividad es precisamente ése. Por ello, se considera que los
les ordinarios. Según Santo Tomás, Dios inscribe en la naturaleza métodos anticonceptivos que por medios químicos o mecánicos
de las cosas ciertas potencialidades o tendencias que definen el desconectan radical y artificialmente a la sexualidad de su posible
respectivo fin o bien de cada una.9 Por ello, cada ser, racional o consecuencia natural procreativa violan en forma manifiesta la ley
irracional, tiene un objetivo natural hacia el cual tiende. En los se- natural y son, por ello, moralmente incorrectos.11
res irracionales, la ley eterna inscrita en su naturaleza determina La política actual de la Iglesia respecto de la anticoncepción
su comportamiento de manera pasiva y necesaria. En cambio, en está basada en la encíclica del año 1930 del papa Pío XI, cuya ense-
los seres humanos descansa en su razón y se realiza a partir de su ñanza fundamental fue reiterada en 1968 en la Carta Encíclica de
libre albedrío. Esto les permite participar del plan divino, en lugar Paulo VI sobre la regulación de la natalidad, conocida con el nom-
de obedecer la ley de Dios por instinto u obligación. bre de Humana Vitae.
De acuerdo con Aquino, el precepto fundamental de la ley En la década del sesenta, la Iglesia reexaminó su postura so-
natural es “debe hacerse el bien y evitarse el mal”.10 La manera bre la anticoncepción por dos motivos. En primer lugar, los ade-
de seguir este precepto es atendiendo a la compatibilidad de cada lantos en tecnología anticonceptiva facilitaron la regulación de la
conducta con las inclinaciones naturales de los humanos, entre fertilidad sin por ello afectar al acto sexual mismo y sin necesidad
las que se cuentan el deseo por conocer, el de ser libre y el de pro- de intervenciones quirúrgicas como la esterilización. En segundo
crear. Algunas de las inclinaciones presentes en la naturaleza hu- lugar, el crecimiento desmedido de la población comenzó a pre-
mana se hallan también en otros seres; otras, como la inclinación sentarse como un problema serio.
natural a la verdad y el conocimiento o la inclinación hacia lo En 1963, el papa Juan XXIII estableció una comisión cuyo obje-
trascendente o Dios son exclusivas del ser humano. Esto significa tivo fue analizar el problema de la superpoblación. Esta discusión
que, según Aquino, existen ciertos mandatos ordenados por la llevó naturalmente al tema de cómo controlar el crecimiento de la
ley natural que describen conductas comunes con otros seres na- población y, por ello, al de la anticoncepción. En 1966, la comisión
turales, por ejemplo, el cuidado de la propia vida, la procreación finalizó sus deliberaciones: la mayoría de sus integrantes acordó
y la atención de los hijos, pero también existen algunos típica- que la anticoncepción artificial no se opone a la ley natural ni a la
mente humanos, como la búsqueda de la verdad. Para Aquino, moralidad cristiana.12 Sus integrantes reconocieron que ciertos
las conductas que permiten la realización de las inclinaciones na- motivos pueden hacer que la anticoncepción sea a veces egoísta o
turales son buenas y las que las obstaculizan o las impiden son pecaminosa, pero así todo, indicaron que no tiene por qué serlo
malas. La ley moral es natural y racional, y sus principios son au- cuando existen buenas razones para practicarla.
toevidentes y universales. Sin embargo, en Humana Vitae, Paulo VI rechazó esta postura
y reafirmó que la tradicional oposición de la Iglesia a la anticon-
9 Es lo que Aquino denomina ley eterna, que existe en la mente de Dios y 11 La Iglesia acepta el control de la fertilidad cuando no es artificial sino
comprende todas las leyes físicas, químicas, biológicas y científicas que orde- natural.
nan el universo. 12 John Mahoney, The Making of Moral Theology, Oxford, Clarendon Press,
10 Véase Summa Theologiae, cuestión 94, artículo 2. 1989.
cepción y la esterilización debe ser mantenida. Argumentó que en se escuchan contra la utilización de métodos anticonceptivos. Cabe
el acto conyugal existe una inseparable conexión entre el aspecto destacar, sin embargo, que muchas de ellas se derivan o intentan
unitivo y el procreativo. Esta conexión se deriva de principios bá- complementar la perspectiva discutida en la sección anterior.
sicos de la doctrina humana y cristiana del matrimonio, y son En primer término, sus opositores afirman que además de an-
parte de la ley moral de Dios.13 Por ello, “hay que excluir absolu- tinatural, los métodos anticonceptivos artificiales llevan a la ins-
tamente, como vía lícita para la regulación de los nacimientos, la trumentalización del cuerpo y atentan contra la dignidad humana
interrupción directa del proceso generador ya iniciado”.14 Pese a en la medida en que facilita que los seres humanos sean esclavos
esta postura, al mismo tiempo quedó claro que la Iglesia ya no de sus deseos más básicos. Al mantener que existe un vínculo cru-
considera la intención de regular la natalidad como pecaminosa cial entre la pasión sexual y la procreación, intentan “elevar” a lo
en sí: acepta una forma moral de limitar la concepción por medio sexual, que pasa a estar asociado con las nociones de responsabili-
de la regulación natural, que sigue los “ritmos naturales inmanen- dad y familia. Es claro que este tipo de línea argumentativa es, en
tes a las funciones generadoras”. Esto implica que la jerarquía gran medida, compatible con la concepción sobre sexualidad exa-
eclesiástica ha pasado a reconocer que la actividad sexual cumple minada en el apartado anterior, de acuerdo con la cual, sin posibi-
otros propósitos divinos, incluido el relacional de afianzar la lidad de procreación, la actividad sexual se podría convertir en
unión de la pareja, aun si mantiene que la procreación es el propó- una manifestación de lascivia que rebaja a las personas.
sito fundamental.15 En segundo término, se argumenta que el acceso y la utiliza-
La mayoría de las orientaciones protestantes asumen una lí- ción de métodos anticonceptivos tienen efectos muy negativos so-
nea de conducta liberal en cuanto al uso de anticoncepción. La bre el formato de la familia tradicional con la unión matrimonial
Iglesia Anglicana, en la Conferencia Lambeth de 1930, determinó formal. La idea es que poder disfrutar de una vida sexual sin
que la anticoncepción es moralmente aceptable si se la practica riesgo de embarazo, y sin tener que asumir las responsabilidades
por razones sólidas y no egoístas. Otras denominaciones cristia- que conlleva la fecundidad, facilita el adulterio y promueve una
nas defienden posturas similares. Sin embargo, la línea de razona- mayor cantidad de divorcios, con la consecuente destrucción del
miento presente en la Iglesia Católica de rechazo de la anticoncep- núcleo familiar tradicional.17
ción artificial está siendo utilizada últimamente por algunas En tercer término, se argumenta que la utilización de anticon-
ramas anglicanas y de fundamentalistas cristianos.16 ceptivos fomenta una cultura de irresponsabilidad y promiscui-
dad sexual, evidente en altos índices de actividad sexual en los
adolescentes, que incluso lleva a prácticas pervertidas y a un inte-
2.1.2 Otras consideraciones contra la anticoncepción rés en el sexo que no se considera saludable ni siquiera dentro del
matrimonio.18
Además del argumento de que la anticoncepción artificial en tanto
antinatural es moralmente ilícita, existen otras consideraciones que 17 Para un informe crítico sobre cómo estas consideraciones surgieron di-
recta o indirectamente en la discusión en torno al acceso a la anticoncepción de
13 Para un análisis del impacto de la Encíclica, véase Ibid. emergencia en los Estados Unidos, véase Frank Davidoff, “Sex, Politics and
14 Véase Christine Gudorf, op. cit. Morality at the FDA: Reflections on the Plan B Decision”, en Hastings Center Re-
15 Ibid. port, vol. 36, núm. 2, 2006, pp. 20-25.
16 Russell Shorto, op. cit. 18 Ruseell Shorto, op. cit.
En cuarto lugar, sus detractores muchas veces argumentan constituía una amenaza para la seguridad nacional.21 Por otro
que la utilización de métodos anticonceptivos, lejos de ser inocuos, lado, en países como los Estados Unidos, la anticoncepción se ha
puede producir problemas serios de salud a las usuarias. Como se visto como un problema cuando es practicada por poblaciones que
puede observar, esta objeción se deriva de una estrategia diferente poseen un perfil deseable. A principios del siglo XX, numerosos eu-
de las anteriores y, por ello, tiene una ventaja retórica sobre las genistas la rechazaban sobre la base de que era utilizada por pare-
otras: no se concentra en los supuestos males morales que se deri- jas de clase media y alta blanca, precisamente aquellas que se su-
varían de la anticoncepción sino que focaliza en el bienestar de ponía debían reproducirse para mejorar la calidad de la población.
quienes la utilizan. Intenta presentar un desafío a la conexión que
se hace entre la salud de las mujeres y el acceso a anticonceptivos.
Si la anticoncepción causa daños a las mujeres, entonces el acceso a 2.2 A favor de la anticoncepción
ella no es beneficioso y, por lo tanto, no debe ser promovido.19
En quinto lugar, para oponerse a la anticoncepción, ocasional- Si uno no acepta el razonamiento basado en la teoría de la ley na-
mente se señala que ésta puede y ha sido utilizada con fines euge- tural, no hay motivo para sostener que la anticoncepción (natural
nésicos moralmente problemáticos. Se apela entonces a hechos o artificial) es intrínsecamente incorrecta. Muchas personas afir-
históricos: el desarrollo de ciertos métodos anticonceptivos, más man, en cambio, que es parte del derecho moral básico de tomar
específicamente la esterilización, vino de la mano de políticas de decisiones reproductivas y que además contribuye a potenciar la
control de crecimiento de poblaciones consideradas indeseables. libertad y el bienestar de las personas, por los cual los Estados no
Este posible abuso de ciertos tipos de anticoncepción se toma en- deben intervenir sobre las decisiones de aquellos ciudadanos que
tonces como ilustración para argumentar que el acceso a la misma desean regular la natalidad por medio de métodos anticoncepti-
debe ser restringido.20 vos artificiales. En este caso, la discusión pasa a girar en torno a
Finalmente, se ha criticado la anticoncepción sobre la base de que factores intervienen en la promoción u obstaculización del
consideraciones demográficas. En países con espacios despoblados ejercicio efectivo de los derechos reproductivos, si éstos se pueden
como la Argentina, en décadas recientes algunos gobiernos prohi- atribuir a poblaciones de adolescentes y a cómo asegurar el acceso
bieron actividades destinadas al control de la natalidad sobre la a servicios de planificación familiar.
base de que, dados los bajos índices de natalidad, su utilización
comprometía aspectos fundamentales del futuro de la república y
2.2.1. El derecho a la libertad reproductiva
19 Sin negar que algunos métodos anticonceptivos son riesgosos, el feminismo
sin embargo mira con recelo este tipo de consideración que rechaza la anticon- La libertad reproductiva es la capacidad de las personas de plani-
cepción en nombre del bienestar de las mujeres. Pensadoras feministas conside-
ran que posturas similares muchas veces han sido utilizadas para legitimizar me-
ficar su vida sexual y reproductiva, decidiendo si procrear o no
tas que, lejos de beneficiar a las mujeres, las confinan y subordinan aún más.
20 En los Estados Unidos, a principios del siglo veinte, se aprobó la legisla- 21 Silvina Ramos et al, Los médicos frente a la anticoncepción y el aborto,¿ una
ción eugenésica que autorizaba la esterilización obligatoria de los hijos de ciu- transición ideological? Buenos Aires, CEDES, 2001. Véase también María Victoria
dadanos considerados “defectuosos”. , Para una análisis de este tema, véase Costa y Susana Sommer, “Women’s Reproductive Rights and Public Policy in
Judith Areen, “Limiting Procreation” en Robert Veatch (ed.) Medical Ethics, Argentina”, en Arleen L. F. Salles y María Julia Bertomeu (eds.), Bioethics: Latin
Sudbury, Jones and Bartlett, 1989. American Perspectives, Amsterdam, Ropodi, 2002.
sin interferencia por parte de otros.22 Varios instrumentos interna- paso crucial en la liberación de las mujeres: sólo así podrían co-
cionales la reconocen y acuerdan que las personas tienen el dere- menzar a tener las mismas oportunidades que los varones han te-
cho de determinar de manera libre y responsable el número y es- nido siempre y ser respetadas como agentes morales con proyec-
paciamiento de sus hijos, y de disponer de la información y los tos y planes propios.26
métodos necesarios para hacerlo.23 El derecho a la libertad repro- En general, se considera que este derecho tiene valor instru-
ductiva implica no sólo la habilidad de tomar decisiones, sino mental e intrínseco. Aun si su goce es necesario para proteger la
también el de ponerlas en práctica de manera efectiva. 24 propia salud o para ejercer otros derechos, tiene valor en sí mismo
El derecho moral a la libertad reproductiva está fundado en la como un elemento crucial de la integridad humana.27 Por ello, se
capacidad de autodeterminación de las personas, en las conse- insiste que los Estados lo deben hacer valer de manera efectiva,
cuencias positivas que se desprenden del libre ejercicio de tal de- tomando en cuenta las condiciones sociales de sus ciudadanos.
recho y en la noción de igualdad, de acuerdo con la cual el dere-
cho de tomar decisiones reproductivas libremente promueve la
igualdad de género. Desde el feminismo en particular se ha argu- 2.2.2. Anticoncepción e información
mentado que este derecho es significativo en especial en el caso de
las mujeres, cuya capacidad para actuar en el mundo laboral y po- Existe una relación directa y consistente entre la educación de la
lítico ha sido histórica y socialmente cuestionada, y cuya vida se- mujer y su utilización de métodos anticonceptivos. Las mujeres
xual y reproductiva ha sido frecuentemente utilizada como ins- con un nivel educativo más alto poseen un conocimiento más
trumento para beneficiar los intereses de otros.25 Por ello, el comprensivo de la anticoncepción, su funcionamiento y sus posi-
reconocimiento de los derechos reproductivos constituiría un bles efectos colaterales, manifiestan una actitud más positiva res-
pecto a utilizarla para regular la fecundidad, tienen menos inhibi-
22 Véase Arleen L. F. Salles, op. cit. ciones para discutir el tema con su pareja y, en general, acceden a
23 Desde el feminismo se ha cuestionado la utilización de los términos “li- métodos más seguros y efectivos. La falta de educación, unida a la
bre” y “responsable” presentes en documentos internacionales. Se los consi-
pobreza y la dependencia económica, hace que muchas mujeres
dera o bien demasiado indeterminados o directamente peligrosos. Al respecto,
véase Lynn Freedman y Stephen L. Isaacs, “Human Rights and Reproductive no tengan oportunidades equivalentes, accedan a métodos menos
Choices”, en Studies in Family Planning, vol. 24, núm. 1, 1993, pp. 18-30. eficaces y seguros, o los utilicen incorrectamente, por lo cual tie-
24 No debe suponerse por eso que las decisiones reproductivas deban nece-
nen menos control sobre su vida reproductiva y sexual.28
sariamente ser absolutamente aisladas o individuales. Existe una gran varie-
dad de factores que tiene algún tipo de impacto sobre las decisiones reproduc-
tivas de una persona y esto no necesariamente indica que tal decisión sea 26 Rosemary Tong, Feminist Approaches to Bioethics, Boulder, Westview
menos libre. Press, 1997.

25 Cabe destacar, sin embargo, que la fuerza moral de la noción de “dere- 27 Rebecca Cook, “International Human Rights and Women´s Reproduc-
cho” no es indisputable. Algunos pensadores son escépticos al respecto. Para tive Health”, en Studies in Family Planning, vol. 24, núm. (2), 1993, pp. 73-86;
un análisis del tema, véase Anne Donchin, “Integrating Bioethics and Human Lynn Freedman, “Censorship and Manipulation of Family Planning Informa-
Rights”, en Linking Visions: Feminist Bioethics, Human Rights and the Developing tion”, en Jonathan Mann et al. (eds.), Health and Human Rights, Nueva York,
World, Lanham, Rowman and Littlefield, 2004; y Sonia Correa y Rosalind Pet- Routledge, 1999.
chesky, “Los derechos reproductivos y sexuales”, en Juan Guillermo Figueroa 28 Véase Shireen Jejeerhoy, Women’s Education, Autonomy, and Reproductive
(ed.), Elementos para un análisis ético de la reproducción, México, Universidad Behaviour: Experiences from Developing Countries, Oxford, Clarendon Press,
Autónoma de México, 2001. 1995.
La existencia de programas de planificación familiar que in- lo cual lo lleva a privilegiar la visión de los profesionales de la sa-
forman sobre los métodos anticonceptivos disponibles, sus ven- lud respecto a cómo evaluar los riesgos y los beneficios que con-
tajas y posibles efectos, dirigidos a poblaciones de mujeres que lleva la anticoncepción. De acuerdo con Freedman, “el problema
tienen menos oportunidades para acceder a servicios médicos, no es que [los factores biológicos] sean tomados en cuenta […] los
cumple un papel crucial. Pero, para ser efectivos, estos progra- factores biológicos se encuentran inmersos en redes de relaciones
mas deben brindar la información de manera tal que empodere a sociales y económicas” que este modelo desatiende.32
quienes los utilizan, y esto depende en gran medida de las políti- El modelo de salud reproductiva es, según Freedman el que
cas públicas del lugar en el que son implementados. En la prác- cumple genuinamente con su objetivo de empoderar a las muje-
tica, la mera existencia de servicios de planificación familiar no res. Se entiende por “salud reproductiva” al estado de bienestar fí-
necesariamente asegura que se promueva y afirme la autonomía sico, mental y social de la persona en todo lo relativo a su vida se-
de las usuarias. Estos programas pueden y muchas veces son uti- xual y reproductiva. El modelo basado en esta noción concibe a la
lizados precisamente para controlar la capacidad reproductiva de sexualidad y la reproducción como elementos que históricamente
las mujeres. han vulnerabilizado a las mujeres pero que son cruciales para su
Por ello, Lynn Freedman hace una distinción entre tres mode- empoderamiento. Por ello, su propósito es promover la agencia
los en los que se pueden enmarcar los servicios de planificación fa- moral de las usuarias por medio de información y consejería que
miliar: el demográfico, el biomédico y el de salud reproductiva.29 responda directamente a sus experiencias e inquietudes. En este
De acuerdo con Freedman, la preocupación fundamental del modelo, no se trata sólo de obtener el consentimiento informado
modelo demográfico es el control del crecimiento de la población. de los usuarios, sino de brindar información y asesoramiento de
Por ello, la única información que brinda a los usuarios y que manera clara, imparcial y entendible, escuchando a las mujeres y
juega un papel significativo es aquella que puede ser utilizada respondiendo a sus necesidades para que, más que consentir, pue-
para convencer a las mujeres de que utilicen métodos anticoncep- dan elegir de manera informada.
tivos”.30 Freedman afirma que numerosos Estados utilizan una re-
tórica de respeto por los derechos de las mujeres cuando en ver-
dad manipulan la información y la provisión de anticoncepción 2.2.3. La anticoncepción y el discurso de la salud reproductiva
con el objeto de cumplir metas demográficas.31 Se concentran en
las mujeres no para afianzar sus derechos sino porque son ellas las El discurso de la salud reproductiva fue rápidamente aceptado y
que se embarazan. adoptado por activistas en el área de los derechos humanos y mo-
El modelo biomédico concibe a los programas de planificación vimientos de mujeres. Es un discurso movilizante; su vindicación
familiar estrictamente como programas de salud y por ello enfatiza se hace evidente en su inclusión en varios documentos internacio-
los beneficios inmediatos de la anticoncepción. De este modelo, nales. Cuestiones como la importancia de respetar la autonomía
Freedman critica que sólo ponga el foco en los procesos biológicos, reproductiva, el reconocimiento de que la sexualidad es un as-
pecto crucial de la experiencia humana y de que el contexto social
29
y económico moldea de manera importante la vida sexual y re-
Lynn Freedman, op. cit.
30 Ibid., p. 166.
31 Ibid. 32 Lynn Freedman, op. cit., p. 168.
productiva de las personas adquirieron en décadas recientes un argumentado que la escasa precisión conceptual del término “sa-
valor prominente en la discusión sobre planificación familiar. lud reproductiva” lo puede convertir en eje de un discurso vacío
Bajo el manto conceptual de la salud reproductiva se intenta re- que “corre el riesgo de petrificarse o erigirse como un nuevo
cuperar todo un grupo de problemas, no sólo los anatómicos y fi- dogma” y, por ello, tener consecuencias particularmente peligro-
siológicos (como, por ejemplo, la posible esterilidad, las enfermeda- sas en América Latina donde se lo puede distorsionar en el mo-
des de transmisión sexual y la salud maternal), sino también mento de su aplicación en políticas públicas.35 La cuestión es:
cuestiones que surgen en el plano experiencial, en el ámbito socioe- ¿qué pasos deben tomarse para que la noción sea tan útil en la
conómico donde el sujeto se encuentra, se mueve y experimenta su práctica como parece serlo discursivamente? ¿Cómo se puede ha-
sexualidad y su capacidad de reproducirse. Dentro del enfoque de cer más relevante la experiencia real de mujeres particulares en
la salud reproductiva, no se trata simplemente de notar que un nú- contextos particulares?
mero considerable de mujeres muere o queda crónicamente incapa- Por otro lado, se ha argumentado que la conexión entre la sa-
citado o estéril debido a complicaciones resultantes del embarazo y lud reproductiva y los derechos reproductivos es problemática en
falta de cuidado prenatal. Se pone énfasis también en el hecho de países como los latinoamericanos, donde existen tradiciones y es-
que estas mujeres son generalmente las más pobres, que viven en tructuras autoritarias y paternalistas que legitimarían el que se
países en desarrollo donde existen dificultades de orden político, utilicen consideraciones de salud para restringir los derechos de
sociales y de recursos para acceder a ciertos servicios médicos bási- las mujeres a decidir libremente sobre su reproducción.36
cos, que llevan a que muchas de ellas pasen por abortos inseguros y
clandestinos. Insiste en que el acceso a los anticonceptivos reduce
de manera significativa la mortalidad y la morbidez asociada con el 3. ANTICONCEPCIÓN Y POBLACIONES DE ADOLESCENTES
embarazo. Pero además, destaca que tal acceso minimiza el im-
pacto de un grupo de factores psicológicos, sociales y económicos La anticoncepción y su acceso suscitan gran interés y suman nue-
vinculados a la vivencia del cuerpo y de la reproducción.33 vos interrogantes cuando se la relaciona con poblaciones de ado-
Pese a su popularidad, en los últimos años varios pensadores lescentes. En este caso, se trata de un segmento donde las relacio-
han comenzado a mostrar una actitud crítica hacia el concepto de nes sexuales son cada vez más tempranas y los valores respecto a
salud reproductiva, cuestionando su definición, la manera como la sexualidad han cambiado, pero en el que al mismo tiempo no es
es utilizado y el vínculo que se asume entre la salud reproductiva inusual que existan creencias poco fundadas sobre el comporta-
de las mujeres y sus derechos reproductivos.34 Por un lado, se ha miento sexual y sus posibles consecuencias. Muchos de los emba-
razos en menores tienen un impacto muy negativo sobre su salud
mental y física, causan angustia y terminan en abortos. Cuando
33 Ibid.
34 María Victoria Costa y Susana Sommer, op. cit.; Vania Salles y Rodolfo
los llevan a término, frecuentemente resultan en niños desnutri-
Huirán, “El discurso de la salud reproductiva: ¿Un nuevo dogma?”, en Clau- dos o muy prematuros, lo cual se debe sobre todo a que estos em-
dio Stern y Juan Guillermo Figueroa (eds.), Sexualidad y salud reproductiva: barazos tienden a concentrarse en los grupos más carenciados de
avances y retos para la investigación, México, El Colegio de México, 2001; Sonia
Correa, “Salud reproductiva, género y sexualidad”, en Claudio Stern y Juan
Guillermo Figueroa (eds.), Sexualidad y salud reproductiva: avances y retos para la 35 Véase Sonia Correa, op. cit.; Vania Salles y Rodolfo Huirán, op. cit., p. 110.
investigación, México, El Colegio de México, 2001. 36 María Victoria Costa y Susana Sommer, op. cit.
la población, donde la mujer no recibe la atención prenatal ade- ma del adolescente, y es una vía más aceptable que la alternativa
cuada. Las consideraciones anteriores parecerían llevar a la con- de imponerle valores y, con ello, anular su capacidad de tomar
clusión de que el acceso por parte de los adolescentes, y especial- decisiones.38
mente de las jóvenes, a una educación sexual y anticonceptiva Por último, existe la creencia de que la participación de los
completa, que incluya consejería sobre métodos anticonceptivos padres en las decisiones reproductivas de sus hijos llevará a un
de uso regular y de emergencia, y medidas para prevenir enfer- mutuo acercamiento que tendrá en general consecuencias positi-
medades de transmisión sexual, es crucial para promover su sa- vas a nivel familiar y social. En respuesta a esto, se indica que re-
lud y para fomentar su capacidad de decisión autónoma.37 Y, sin querir notificación de los padres no necesariamente resultará en
embargo, no existe consenso al respecto. un acercamiento del menor sino que puede tener el efecto contra-
Numerosos adultos se muestran reacios a brindar informa- rio y causar un conflicto evitable.39
ción anticonceptiva y sexual a los adolescentes. Afirman que los A diferencia de la perspectiva mencionada, que tiene tintes
menores deben recibir educación sexual y reproductiva sólo en el paternalistas, existe una línea de pensamiento que aporta una
hogar a través de sus familiares y que, en tanto los menores tienen propuesta diferente. En primer lugar, sin minimizar la importan-
menos autoridad moral que los adultos, sus decisiones deben ser cia de la educación sexual recibida en el hogar (cuando ésta se en-
cuidadosamente supervisadas por ellos. Más aun, según este tipo cuentra disponible), considera que una educación sexual formal,
de razonamiento, la provisión de información sobre anticoncepti- por ejemplo en las escuelas, es crucial. Esto, por varios factores,
vos y su uso debe requerir previo consentimiento o, por lo menos, entre los que se cuenta el hecho de que no todas las personas se
notificación de los padres. sienten cómodas discutiendo temas sexuales con sus hijos: nume-
Esta postura está basada en una serie de convicciones. En pri- rosos adultos prefieren negar la sexualidad adolescente. No obs-
mer lugar, la creencia de que la educación sexual formal fomenta tante, la falta de discusión sobre estas cuestiones no evita embara-
una actitud de permisibilidad de prácticas sexuales variadas y de zos no previstos o no deseados; en la práctica, los promueve.
promiscuidad en los adolescentes. En contraposición con esto, sin En segundo lugar, propone expandir los servicios de los pro-
embargo, numerosas personas destacan que no es la provisión de gramas de salud sexual y reproductiva de modo que en lugar de
una educación sexual formal la que produce embarazos, ni la que concentrarse en asesorar a parejas cuya unión ha sido legalmente
motiva a los adolescentes a que sean sexualmente activos. Dado legitimada, satisfagan también las necesidades de las mujeres
que en la actualidad ellos se encuentran inmersos en culturas adolescentes que los necesitan, especialmente aquellas que por
donde lo sexual es prominente, es importante que tengan infor- pertenecer a estratos sociales más bajos se ven más afectadas por
mación más precisa posible sobre sus efectos y consecuencias. la maternidad temprana. La idea sería, entonces, implementar
Otra creencia sobre la que descansa la postura discutida es programas que reconozcan la importancia de clarificar los supues-
que los adolescentes no son lo suficientemente autónomos como tos valorativos sobre la sexualidad, que sean flexibles y abiertos a
para tomar decisiones de esta índole por sí mismos. Como con- las necesidades de la población a la cual están dirigidos, que reco-
trapartida, en general se señala que la provisión de información
38Juan G. Figueroa Perea y Alejandra Yuriria Rodríguez Martínez, “Progra-
sobre anticonceptivos fomenta precisamente la agencia autóno-
mas de salud y educación para poblaciones adolescentes: una evaluación
ética”, en Perspectivas bioéticas, vol. 5, núm. 10, 2000.
37 Rosemary Tong, op. cit. 39 Rosemary Tong, op. cit., pp. 106 y ss.
nozcan la autoridad moral de sus miembros y que, tomando en más activo en la vida reproductiva de las mujeres. Examinemos
cuenta las diferencias existentes en esa población, provean infor- algunos posibles usos que generan cuestiones éticas.
mación contextualizada.40 Una primera posibilidad es la de implementar políticas públi-
cas destinadas a limitar la fertilidad de personas que dependen
del seguro social. Esto se haría por medio de incentivos moneta-
4. CONTROVERSIAS GENERADAS POR ALGUNOS MÉTODOS rios a adolescentes y mujeres pobres para que reciban, por ejem-
ANTICONCEPTIVOS PARTICULARES plo, un implante hormonal.41 El objetivo de esta política sería re-
ducir el número de embarazos de las jóvenes y mujeres que
4.1. Anticonceptivos de larga duración dependen económicamente del Estado y que representan un gasto
para el mismo. Defensores de esta idea afirman que una política
El desarrollo de métodos anticonceptivos de larga duración (por así no sería moralmente problemática ni representaría amenaza
ejemplo, los dispositivos intrauterinos introducidos en los años alguna a la autonomía de las involucradas, porque la presencia de
sesenta o los implantes hormonales a partir de los noventa) ha incentivos monetarios no es coercitiva.
brindado nuevas oportunidades para regular la fertilidad. Estos Sin embargo, este tipo de razonamiento toma como punto de
tienen una ventaja sobre la esterilización (ligadura de trompas o partida un supuesto que puede ser cuestionado, a saber, que la
vasectomía): son reversibles. Si son administrados y utilizados de única manera de restringir la autonomía de otro ser es por medio
la manera apropiada, resultan seguros y eficaces, y tienen además de la coerción. Contra esto, se ha argumentado que un programa
la ventaja de que una vez insertados no requieren acción alguna puede ser moralmente problemático aun si no es coercitivo, por
por parte del usuario. ejemplo, si se concentra en mujeres particularmente vulnerables,
A diferencia de otros métodos anticonceptivos, como la píl- inmersas en una realidad que afecta en forma negativa su capaci-
dora y los métodos de barrera que son manejados fácilmente por dad de tomar decisiones genuinamente autónomas.42 En ese caso,
el lego, el uso de estos anticonceptivos no puede ser comenzado tal programa sería moralmente inaceptable por una serie de mo-
o descontinuado por la mujer sin la intervención de un profesio- tivos. Primero, porque no fomentaría la toma de decisiones autó-
nal de la salud que lo debe insertar y remover. Esto ha resultado noma. Segundo, porque promovería dos tipos de desigualdades,
en la medicalizacion de la anticoncepción: se la ha sacado de la la de género (dado que serían las mujeres, y no los hombres,
esfera de lo privado y personal, y se la ha puesto, en cambio, en quienes asumirían los riesgos médicos y sociales inherentes) y la
manos de los profesionales de la salud. El aspecto de los anticon- de clase, puesto que aun dentro del mismo grupo de las mujeres,
ceptivos de larga duración que los hace de fácil uso, en tanto no se concentraría sólo en aquellas que pertenecen a los estratos más
requiere acción alguna de parte del usuario, también facilita su carenciados.
utilización de manera coercitiva o para implementar políticas di- Una segunda posibilidad es la planteada por un juez de los
rectamente abusivas, en tanto que terceros pueden jugar un papel Estados Unidos que, en la década del noventa, impuso la utiliza-
41Stuart Taylor, “The Norplant Option”, The Legal Times, 1996, pp. 23-26.
40Véase Juan G. Figueroa Perea y Alejandra Rodríguez Martínez, op. cit., 42Bonnie Steinbock, “Coercion and Contraception”, en Ellen Moskovitz y
para una discusión de este tema. Los autores ponen especial énfasis en la im- Bruce Jennings (eds.), Coerced Contraception, Washington DC, Georgetown
portancia de ver a los adolescentes como personas con derechos. University Press, 1996.
ción de un implante hormonal a una detenida por abuso de meno- 4.2. Anticoncepción de emergencia
res a cambio de su libertad condicional.43 La mujer debió tomar
una decisión reproductiva determinada para evitar el encarcela- Las píldoras anticonceptivas de emergencia retrasan la ovulación
miento. Pero a la hora de evaluar el caso moralmente, se plantean o la fecundación de un óvulo y por ello pueden prevenir el emba-
una serie de preguntas éticas, entre ellas: ¿recibió la mujer toda la razo dentro de las 72 horas posteriores a las relaciones sexuales
información necesaria sobre el implante hormonal de modo tal de sin protección. Se las considera efectivas en el 75% de los casos. En
tomar una decisión informada? ¿Fomenta este tipo de arreglo la los Estados Unidos, la píldora ha estado disponible desde 1999
discriminación de género y de clase? con receta médica. Recién en agosto de 2006, y luego de una con-
Se pueden imaginar otras posibilidades, por ejemplo, que, a troversia, se aprobó su venta sin receta para mayores de 18 años
fin de reducir el rápido crecimiento demográfico, los Estados que deben presentar comprobante de mayoría de edad a los far-
ofrezcan incentivos para que los médicos satisfagan cuotas de in- macéuticos.
serciones de dispositivos intrauterinos e implantes hormonales. Estas píldoras están adquiriendo aceptación en América La-
Nuevamente se presentaría aquí la posibilidad de interferir en la tina. Se distribuyen en forma gratuita en los hospitales públicos
autonomía de las usuarias (ejerciendo presión para que las mujeres mexicanos y peruanos, y recientemente la nueva presidente de
acepten los dispositivos) de discriminación y de desigualdad, Chile determinó que la píldora debe estar disponible gratuita-
dado que miembros de minorías étnicas o pertenecientes a grupos mente para jóvenes desde los 14 años aún sin la autorización de los
con barreras lingüísticas pueden resultar en particular vulnerables. padres. En la Argentina existe un proyecto de ley, pendiente de
Indudablemente, la anticoncepción de larga duración es con- aprobación en el Congreso, que obligaría a los prestadores de sa-
veniente y beneficiosa para muchas personas que la eligen. Las lud de todo el país a ofrecerla de manera gratuita. Ya se entrega en
consideraciones precedentes, sin embargo, sugieren que toda po- hospitales públicos de Buenos Aires sin restricciones.
lítica pública que involucre la utilización de anticonceptivos de El debate moral sobre la anticoncepción de emergencia es el
larga duración debe ser cuidadosamente analizada y evaluada, siguiente: quienes se oponen sostienen que se trata de un método
de modo de evitar que resulte en la restricción de la libertad re- abortivo, es decir, la sitúan en el ámbito del debate moral sobre el
productiva de las mujeres, que les cause daño físico o que pro- aborto. Por ello, consideran que aquellos médicos que se oponen
mueva inequidades problemáticas. En última instancia, “la deci- al aborto tienen el derecho de no informar sobre su existencia y
sión final sobre si utilizar anticonceptivos de larga duración debe que los farmacéuticos están justificados en no venderla. De hecho,
descansar en la mujer individual, y debe estar basada en la infor- en los Estados Unidos algunos farmacéuticos se han negado a dis-
mación completa que posee sobre todas las opciones a las que pensarla en tanto consideran que su uso es éticamente incorrecto,
tiene acceso”.44 y algunos médicos omiten información al respecto, pese a que por
hacerlo restringen el derecho del paciente de recibir información
sobre todos los métodos anticonceptivos disponibles.
Ahora bien, la evidencia científica disponible no respalda la
43Ibid.
44
idea de que este método es abortivo. La hormona en cuestión, le-
George F. Brown y Ellen Moskowitz, “Moral and Policy Issues in Long-
Acting Contraception”, en Annual Review of Public Health, vol. 18, 1997, pp. vonorgestrol, no es efectiva cuando existe embarazo, no impide
379-400. la implantación ni afecta al embrión antes o después de implan-
UNA RESEÑA SOBRE LA ANTICONCEPCIÓN 245
tado.45 Pero supongamos que efectivamente éste es un método

abortivo… supongamos que existe una posibilidad remota de
que la hormona sí interfiera en la implantación del embrión, ¿sig-
nifica esto que los profesionales de la salud tienen el derecho de
no informar sobre su disponibilidad? La anticoncepción de emer-
gencia plantea entonces dos temas principales: la legitimidad de
la objeción de conciencia por parte del profesional de la salud y la
moralidad del aborto. La discusión sobre la objeción de concien-
cia lleva a distintas concepciones sobre la ética médica y la inte-
gridad profesional.46 La discusión sobre la moralidad del aborto
se presenta en el capítulo siguiente.
45Frank Davidoff, op. cit.

46Al respecto, se puede comenzar consultando el ya clásico artículo de Ja-
mes Childress, “Appeals to Conscience”, en Ethics, vol. 89, 1979, pp. 315-335.
Para material más reciente, véase Julian Savulescu, “Conscientious Objection
in Medicine”, en British Journal of Medicine, vol. 332, 2006, pp. 294-297.
Décadas de discusión no han llevado a resolución alguna y

esto ha planteado un interrogante diferente: ¿es posible que el
motivo por el cual el problema del aborto no ha sido resuelto de
VII. EL ABORTO manera satisfactoria es que la formulación tradicional del mismo
es inadecuada? Nuevas propuestas tratan de abordar el tema en
Arleen L. F. Salles cuestión recogiendo una variedad de aspectos que generalmente
pasan desapercibidos en la discusión tradicional. En lugar de li-
mitarse a discutir sobre los derechos fetales o de intentar determi-
1. INTRODUCCIÓN nar el estatus moral del feto, estas nuevas propuestas presentan
un examen de la relevancia moral del embarazo y examinan el
El debate moral sobre el aborto inducido se desarrolla en distintos contexto, las motivaciones y las relaciones existentes entre las per-
niveles dependiendo del marco de decisión en el que se presenta. sonas involucradas.
En el plano individual, se discute la calidad moral del acto de inte- En este artículo, presento, primero, la discusión clásica con sus
rrumpir un embarazo; en el plano social, la controversia gira alre- elementos más característicos. A continuación, analizo propuestas
dedor de qué tipo de política pública se debe adoptar respecto a la alternativas. Para finalizar, abordo los temas morales centrales en
práctica y cuáles deben ser las razones morales que las sustenten.1 el debate concerniente a políticas públicas sobre el aborto. El obje-
Con respecto a la moralidad del acto de abortar, tradicional- tivo es ayudar a profundizar la reflexión sobre el aborto expo-
mente son dos las cuestiones que se han constituido como ejes de niendo los temas que han pasado a ser eje del debate contemporá-
la disputa: el estatus moral del feto y el posible conflicto de dere- neo sobre la práctica.
chos. Las preguntas que se debaten son: ¿cuándo es el feto digno
de consideración moral? ¿Es el feto una persona a la cual se le pue-
den atribuir derechos? Y en tal caso, ¿cómo se puede resolver el 2. EL PROBLEMA MORAL DEL ABORTO
conflicto entre los derechos fetales y los de la mujer embarazada?
2.1. El planteo tradicional
1 Es frecuente que la discusión lleve a examinar el rol que argumentos fun-
damentalmente religiosos deben jugar en la implementación de leyes restricti- 2.1.1. El estatus moral del feto2
vas que afectan la libertad de todas las personas, independientemente de sus
propias convicciones religiosas. Es decir, no es inusual que la discusión sobre
el aborto traiga aparejada la cuestión de cuáles son las actitudes que un Estado Para muchos, la solución al problema del aborto depende exclusi-
liberal puede suponer e imponer tanto a sus ciudadanos creyentes como a los vamente de la determinación del tipo de entidad que es el ser hu-
que no lo son. Para perspectivas opuestas sobre el tema, compárese Robert
Audi, “The Place of Religious Argument in a Free and Democratic Society”, en
San Diego Law Review, vol. 30, 1993, pp. 677-702; Religious Commitment and Se- 2 El huevo recién fertilizado se conoce con el nombre de “cigoto.” El cigoto
cular Reason, Nueva York, Cambridge University Press, 2000; y Nicholas Wol- utiliza los días siguientes para dividirse y formar un grupo de células con una
terstorff, “Why We Should Reject What Liberalism Tells US about Speaking envoltura externa. Pasa así por la etapa del “blastocisto” y del “embrión”. La
and Action in Public for Religious Reasons”, en Paul Weithman (ed.), Religion etapa embrionaria termina en la octava semana. A partir de ese punto, se lo con-
and Contemporary Liberalism, Notre Dame, University of Notre Dame Press, sidera un “feto”. Sin embargo, en este capítulo, y por razones de simplicidad,
1997, pp. 162-181. utilizo el término “feto” para referirme al ser en gestación en todas sus etapas.
247
EL ABORTO 249 250 ELIGIENDO EL FUTURO
mano desde el momento de su concepción.3 Alrededor de este nú- conservadora, el momento de la concepción determina la diferen-
cleo se presentan y discuten distintas perspectivas. Si el feto es se- cia entre lo humano y lo no humano en sentido no sólo biológico
mejante a una persona en todos los aspectos moralmente relevan- sino también moral. Para quienes defienden esta postura, la con-
tes, entonces el aborto es equivalente a un homicidio. En cambio, dición necesaria para que una entidad sea considerada humana
si el feto no es más que un organismo, un conjunto de células, y la en sentido pleno es puramente biológica.7 En el momento de la
mujer tiene un derecho absoluto a decidir sobre su propio cuerpo, concepción, dos seres humanos transmiten un código genético
abortarlo no plantea cuestiones morales serias.4 humano a otro ser y, en consecuencia, a partir del momento de la
Cuando se pone el acento en el tipo de entidad que es el feto, concepción, se considera al cigoto como un ser humano indivi-
la discusión no se limita necesariamente a su desarrollo biológico. dual con derecho a la vida.8
Más bien se plantea el tema de su estatus moral, de si pertenece a La condena del aborto por parte de la Iglesia Católica está
la comunidad de las personas, es decir, de si posee las característi- igualmente basada en la creencia de que la vida humana debe ser
cas necesarias para ser considerado una persona y, por ende, para protegida desde su concepción.9 Diferencias en habilidades men-
que se le atribuyan ciertos derechos básicos, entre los cuales se tales o físicas son simplemente variaciones que no afectan la esen-
cuenta el derecho a la vida.5 cia de lo humano, donde el término humano adquiere una fuerte
El debate relativo a estas cuestiones se ha polarizado, contra- connotación moral.10 Representando a esta postura, Mauricio Beu-
poniendo la tradición conservadora a la liberal.6 Para la posición chot afirma que el feto es “una persona actual, dado que la esencia
humana le compete en cualquier estadio de su desarrollo, el cual
3 Para una discusión de esta cuestión, puede verse también Rodolfo Váz- será accidental”.11 Desde la misma perspectiva conservadora, Ste-
quez, Del aborto a la clonación: principios de una bioética liberal, México, Fondo de phen Schwarz marca la diferencia entre “ser persona” y “funcio-
Cultural Económica, 2004.
4 Lawrence Tribe ha caracterizado a esta situación como un “choque de ab- nar como persona”. De acuerdo con el autor, decir que alguien
solutos” y considera que los absolutos en juego son la vida y la libertad. Tribe “funciona” como persona significa, entre otras cosas, que razona,
sostiene que el debate en estos términos es necesariamente antagónico y enga- imagina, habla, siente, tiene intenciones y objetivos, y recuerda.
ñoso, dado que pasa por alto aspectos importantes sobre los cuales los libera-
les y los conservadores están en desacuerdo, fundamentalmente, el significado
de la vida de las mujeres y cómo éste puede determinarse. Véase Lawrence 7 Véase, por ejemplo, John Noonan., The Morality of Abortion: Legal and Histo-
Tribe, Abortion: The Clash of Absolutes, Nueva York, W.W. Norton, 1992. rical Perspectives, Cambridge, Harvard University Press, 1970; y Stephen
5 Para un análisis de las creencias sobre el mundo y el yo que sustentan esta Schwarz, The Moral Question of Abortion, Chicago, Loyola University Press, 1990.
postura, véase Sydney Callahan y Daniel Callahan, “Breaking Through the 8 Véase John Noonan, ibid.
Stereotypes” en Lois Pojman y Francis Beckwith, The Abortion Controversy: 25 9 Para una postura católica más moderada, véase Joseph Doncel, “Un
Years Alter Roe v. Wade, Ontario, Wadsworth, 1999, pp. 5-12. punto de vista católico liberal” en Margarita Valdés, Controversias sobre el
6 Respectivamente, se las conoce como perspectiva pro-vida y perspectiva aborto, México, Instituto de Investigaciones Filosóficas-UNAM, Fondo de Cul-
pro-elección. Pero estos términos no son apropiados. El término “pro-vida”, tura Económica, 2001, pp. 113-120.
aplicado a la postura conservadora, sugiere que quienes consideran que el 10 Para un muy claro análisis crítico de la postura de la Iglesia, véase Mar-
aborto no siempre es moralmente incorrecto no valoran, en verdad, la vida, lo garita Valdés, “Aborto y personas”, en Controversias…, op. cit.; y “Abortion
cual es falso. Por otro lado, el término “pro-elección” no debe ser asimilado and Contraception in México: The Attitudes and the Arguments of the Catho-
con la postura liberal sobre el aborto: una persona puede sostener una postura lic Church”, en Arleen L. F. Salles y María Julia Bertomeu (eds.), Bioethics: Latin
pro-elección, en el sentido que considera que la mujer tiene el derecho de to- American Perspectivas, Nueva York, Rodopi, 2002, pp. 27-52.
mar la decisión sobre el aborto y, sin embargo, pensar que el aborto no es mo- 11 Beuchot, Mauricio, “El derecho a la vida, el aborto, y el proceso inicial”
ralmente legítimo en la mayoría de los casos. en Controversias…, op. cit.

“Ser” persona, por otro lado, implica poseer la capacidad básica En líneas generales, sin embargo, el enfoque conservador
intrínseca de funcionar como persona, aun si tal capacidad no está considera que la autoridad para decidir sobre la vida del feto no
actualizada. Sobre la base de esta distinción, Schwarz argumenta radica en las personas sino que o bien pertenece a Dios, o bien a la
que el feto es una persona y merece ser respetado como tal aun si naturaleza. Más aún, la postura conservadora considera necesario
no funciona como una persona. De acuerdo con el autor, el aborto concebir la existencia de eventos no deseados (como sería el caso
es moralmente incorrecto, entonces, porque implica quitar la vida de un embarazo no buscado) como parte misma de la vida: tratar
de manera arbitraria, tomando ventaja de la inhabilidad de un de evitarlos recurriendo a la violencia es moralmente incorrecto.15
grupo específico de personas (el grupo de los no nacidos) de fun- A la perspectiva conservadora se contrapone otra, represen-
cionar como personas. tada por pensadores como Michael Tooley y Mary Anne Warren,
No obstante la línea oficial de rechazo del aborto en cual- que considera que el embrión y el feto carecen de estatus moral
quiera de sus formas, algunos conservadores aceptan al aborto precisamente porque no poseen las características necesarias que
cuando existe riesgo a la vida de la mujer. Tanto John Noonan definen a una persona. En este caso, no se cuestiona la humanidad
como Schwarz consideran que la terminación provocada de un biológica del feto sino que se rechaza la identificación de lo bioló-
embarazo es justificable en casos de autodefensa. Apelando al gico con lo moral. Estos pensadores distinguen entre vida hu-
principio de doble efecto, Schwarz afirma que en este caso no se mana y persona. Sólo las personas son miembros de la comuni-
trata propiamente de un aborto, puesto que la intención no es ma- dad moral y poseen derechos que pueden ser violados por las
tar al feto sino salvar a la madre.12 acciones de otros.
Aunque son una minoría, algunos conservadores conceden Considérese, por ejemplo, la postura de Tooley.16 El autor ar-
también la posibilidad de justificar al aborto cuando el embarazo gumenta que para que un ser determinado posea el derecho a la
es producto de la violación o el incesto. Sin embargo, admitir este vida, éste debe poder autoconcebirse como un sujeto de experien-
tipo de excepciones puede ser problemático para quien mantiene cias continuas: “la propiedad no potencial que hace que un indi-
que el feto es una persona.13 Por ejemplo, Alfonso Ruiz Miguel viduo sea una persona, es decir, que hace que la destrucción de
afirma que “si el no nacido tuviera un derecho a la vida similar algo sea intrínsecamente incorrecta y seriamente incorrecta […]
al de las personas, ese título comportaría la ilicitud radical y sin es la propiedad de ser un sujeto perdurable de intereses no mo-
excepción de todo aborto, incluido el de riesgo vital para la em- mentáneos […]”.17 Ni el embrión ni el feto satisfacen esta condi-
barazada”.14 ción y por eso, de acuerdo con Tooley, el aborto no es moralmente
problemático.
12 De acuerdo con Davis, esto hace más razonable la postura conservadora, Asimismo, en su clásico artículo “Sobre el estatus moral y le-
pero insostenible puesto que “si los derechos de la mujer tienen la suficiente gal del aborto”, Warren sostiene que la humanidad genética no es
fuerza para justificar el aborto –con la asistencia de un tercero– cuando se
practica para conservar su vida, entonces también pueden ser lo bastante fuer-
suficiente para la pertenencia en la comunidad moral, la cual
tes para justificarlo en otros casos”. Nancy Davis, “Aborto y defensa propia”, consiste “en todas las personas, y sólo en ellas, más que en todos
en Controversias…, op. cit., pp. 121-158.
13 Véase Ronald Dworkin, Life´s Dominion, Nueva York, Vintage, 1993. 15 Véase Sydney Callahan y Daniel Callahan, op. cit., 1984.
14 Alfonso Ruíz Miguel, “El aborto, entre la ética y el derecho”, conferencia 16 Véase principalmente Michael Tooley, Abortion and Infanticide, Nueva
del Grupo de Información en reproducción elegida, México, 29 de septiembre York, Oxford University Press, 1983.
de 2003 (inédito). 17 Ibid, p. 303.
y solamente los seres humanos”.18 La autora identifica un grupo rio, “los derechos morales básicos de las personas generalmente
de características esenciales que definen a la persona, entre los superan las protecciones que se deben a seres sensibles que clara-
que se cuentan el razonamiento, la actividad automotivada y la mente no son personas”.22
autoconciencia.19 El ser no nacido no satisface ninguna de ellas Finalmente, entre la posición conservadora y la liberal, se en-
de manera moralmente significativa, por lo cual atribuirle dere- cuentra una variedad de versiones moderadas según las cuales la
chos tiene en principio tan poco sentido como asignarle obliga- etapa de desarrollo en la que se encuentra el feto es determinante,
ciones.20 Invocar la noción de potencialidad tampoco ayuda de- puesto que éste comienza a poseer estatus moral a partir de un
masiado. Aun si las personas potenciales tienen prima facie un cierto momento en el embarazo. Diversas posturas moderadas re-
derecho a la vida, el derecho a la integridad y autonomía corpo- conocen distintos criterios para determinar el momento a partir del
ral de la mujer, que es una persona actual, siempre prevalece. cual el feto se convierte efectivamente en un ser con derechos, entre
Esto lleva a Warren a concluir que el aborto no es intrínsecamente ellos el de no ser destruido. Margarita Valdés, por ejemplo, afirma
inmoral y, en cambio, dado que por el momento no existen razo- que el concepto de persona no es aplicable al feto en los primero
nes consecuencialistas de peso para prohibirlo, es inmoral poner meses de gestación debido a que carece de cualquier tipo de expe-
límites legales a la práctica. Cabe destacar, sin embargo, que en riencia sensible o propiedades psicológicas moralmente relevantes.
un artículo más reciente, Warren describe su postura como “libe- Pero reconoce que en algún momento de su desarrollo, después del
ral respecto al estatus legal del aborto y al estatus moral del em- primer trimestre, es posible que comience a tenerlas y esto nos
brión, pero moderada respecto al estatus moral del los abortos obliga a tratarlo con consideración. La Corte Suprema de los Esta-
tardíos”.21 En este artículo la autora argumenta que no todo dos Unidos adoptó el criterio de la viabilidad en la famosa decisión
aborto es igualmente justificable. En el tercer trimestre, el feto ad- judicial “Roe vs. Wade”. De acuerdo con este criterio, el feto ad-
quiere características moralmente significativas, tales como la quiere estatus moral (y según la Corte, protección legal) cuando
sensibilidad, por lo cual, los abortos tardíos son mas difíciles de llega al punto en el que puede sobrevivir fuera del útero materno.23
justificar moralmente; sin embargo, cuando existe un conflicto se- Otras perspectivas moderadas consideran que la adquisición
de estatus moral es gradual. Entre las posturas moderadas gradua-
18 Mary Anne Warren, “Sobre el status moral y legal del aborto” en Floren- listas, se destaca la de L. W. Sumner, quien defiende la sensibilidad
cia Luna y Arleen L. F. Salles, Luna, Florencia y Salles, Arleen L. F., Decisiones como criterio para determinar el estatus moral del feto.24 De
de Vida y Muerte, Buenos Aires, Sudamericana, 1995, p. 195. acuerdo con Sumner, este criterio posee ventajas importantes. En
19 Ibid, p. 196.
20 Dado que un recién nacido tampoco parece satisfacer tales condiciones primer lugar, admite grados. En su forma primitiva, se trata de la
de manera significativa, el razonamiento de Warren llevaría a la permisibili- capacidad de sentir las sensaciones de placer y dolor, pero, a me-
dad moral del infanticidio. Sin embargo, en un apéndice a su artículo, la au-
tora argumenta que por el momento en sociedades como la norteamericana,
donde se asigna gran valor a los niños,y se poseen los medios para mantener- 22 Ibid, p. 354.
los y educarlos, recurrir al infanticidio no es moralmente justificable. Ibid, p. 23 Este criterio es vulnerable a un número importante de objeciones. Véase,
201. Para una discusión sobre este punto, véase Robert Card, “Infanticide and por ejemplo, Gert, “Viability”, en International Journal of Philosophical Studies,
the liberal View on Abortion”, en Bioethics, vol. 14, núm. 4, 2000, pp. 340-351; y vol. 3, 1995.
Mary Anne Warren, op. cit. 24 Se pueden encontrar artículos representativos de cada una de estas pos-
21 Véase Mary Anne Warren, “The Moral Differnce between Infanticide and turas en castellano en Margarita Valdés, Controversias…, op. cit.; y Florencia
Abortion: a Response to Robert Card”, Bioethics, vol. 14, núm. 4, pp. 352-359. Luna y Arleen L. F. Salles, op. cit.
dida que se desarrolla, incluye deseos, objetivos, gustos y valo- defender su postura. Para Thomson, el tema central gira alrededor
res.25 Además, la capacidad de sentir es detectable sobre la base de de la noción de consentimiento, de los derechos a la integridad fí-
estudios del sistema nervioso fetal. Sumner sostiene que pese a sica y corporal, y del derecho a la vida. Respecto a este último, ar-
que no existe un punto preciso a partir del cual el feto adquiere es- gumenta que no ha sido demasiado útil en la discusión, funda-
tatus moral, algunos casos son de resolución sencilla. Por ejemplo, mentalmente porque se lo interpreta de la manera incorrecta. Para
es evidente que un cigoto no siente, por lo cual su destrucción no Thomson, “tener derecho a la vida no garantiza que uno tenga de-
es moralmente ilícita. Pero a partir del segundo trimestre, el feto recho a usar el cuerpo de otra persona, o a que se le permita conti-
comienza a desarrollar la capacidad de sentir y, en el tercero, ob- nuar usándolo, aunque uno lo necesite para la vida misma”.29
viamente la posee, por lo que en esta etapa tiene un cierto estatus Fundamentalmente, el derecho a la vida “consiste, no en el dere-
moral y su destrucción en general no es fácilmente justificable.26 cho a que no nos maten, sino en el derecho a que no nos maten in-
justamente”.30 Según Thomson, algunos abortos pueden consti-
tuir la destrucción injusta del feto, pero muchos otros no, puesto
2.1.2. Dejando de lado la cuestión del estatus moral del feto que aun si el feto tiene derecho a la vida y necesita de la mujer
para sobrevivir, su derecho no incluye el de utilizar el cuerpo de la
Hasta aquí presenté posturas que consideran que la solución al mujer sin su consentimiento.31
problema del aborto supone la solución previa del problema de Desde una perspectiva moderada, Jane English argumenta
qué tipo de entidad es el feto. Sin embargo, no todos acuerdan con que existen casos donde el aborto está justificado, aun si se con-
esta perspectiva. Algunos pensadores han defendido posturas cibe al feto como una persona inocente. La mujer que ve sus pro-
donde la cuestión del estatus del feto pierde centralidad. Aun yectos de vida o su salud amenazados está justificada de finalizar
más, consideran que la determinación del estatus moral del feto su embarazo por una cuestión de autodefensa. De acuerdo con
es, en cierta medida, irrelevante para evaluar la moralidad o in- English, existen muchos casos de aborto donde se puede aplicar el
moralidad del aborto. principio de autodefensa razonablemente.32
Considérese, por ejemplo, el ya clásico artículo de Judith Jar-
vis Thomson “Una defensa del aborto”.27 Thomson argumenta 28 Vale la pena notar que en verdad Thomson no considera que el feto es una
que la suposición de que el feto es una persona y que, como tal, persona en los estadios más tempranos de embarazo. Sin embargo, parte de la
tiene derecho a la vida no nos permite concluir que la mujer em- base de que lo es para mostrar que, aun si el feto tiene el mismo estatus moral
que la mujer, a veces es justificado abortarlo. Judith Jarvis Thomson, “Una de-
barazada tiene siempre la obligación de llevar el embarazo a tér- fensa del aborto”, en MargaritaValdés, Controversias…, op. cit, pp. 187-208, 2001.
mino.28 La autora utiliza un conjunto de conocidas analogías para 29 Ibid, p.197.
30 Ibid.
31 Entre quienes han criticado la postura de Thomson se encuentran Mary
25 Véase Wayne Sumner, “El aborto”, en Florencia Luna y Arleen L. F. Sa- Anne Warren en el artículo comentado en la nota 18; también Donald Marquis,
lles, op. cit, pp. 216-225. “The Third Way” en Susan Dwyer y Joel Feinberg, The “Por qué es inmoral el aborto”, en Florencia Luna y Arleen L. F. Salles, op. cit.,
Problem of Abortion, Belmont, Wadsworth, 1997, pp. 98-117 . pp. 177-185, que examinaremos a continuación; y Francis Beckwith, Politically
26 Para una discusión breve de los distintos criterios que han sido utiliza- Correct Death: Answering the Arguments for Abortion Rights, Grand Rapids, Baker,
dos, véase Arleen L. F. Salles, “Introducción: La controversia sobre el aborto” 1993, cap. 7.
en Florencia Luna y Arleen L. F. Salles, op. cit., pp. 163-176. 32 Jane English, “El aborto y el concepto de persona” en Florencia Luna y
27 En Margarita Valdés, Controversias…, op. cit. Arleen L. F. Salles, op. cit., pp. 205-215.
Finalmente, Don Marquis argumenta en contra del aborto tratan poco conectado con su futuro personal que abortarlo no im-
tando de evitar el tema de si el feto es persona. Para ello, presenta plica que se lo prive verdaderamente de un futuro. Sin embargo,
una teoría general sobre la incorrección moral de matar. Según Marquis considera que este tipo de crítica no invalida su argu-
Marquis, la ilicitud moral del acto de matar no radica en que el cri- mento. Su postura, nos dice, está basada en la idea de que el feto
men embrutece a quien lo comete o de que el crimen tiene efectos tiene un futuro como el nuestro, no en que lo tiene en un sentido
negativos sobre los familiares de la víctima: matar es moralmente moralmente relevante (como sería el caso de los humanos adultos
incorrecto porque despoja a la víctima de un “futuro valioso”. normales). En tanto esto es lo que se sigue de la crítica de McIner-
La noción de “futuro” comprende el ciclo de vida natural de ney, Marquis concluye que su postura queda intacta.35
una persona y Marquis lo considera “valioso” en tanto incluye, o Más recientemente, Robert Lovering ha presentado una obje-
normalmente incluiría, experiencias y actividades que uno valora- ción diferente. Considera que el argumento de Marquis no pre-
ría (dependiendo de la persona, incluirá la satisfacción de distintos senta una estrategia novedosa sino que está basado en el concepto
objetivos y el logro de diversos proyectos, sean estos intelectuales, de persona que Marquis cree evitar. Según Lovering, un futuro es
relacionales u estéticos). Ahora bien, Marquis considera que su te- valioso en tanto es experimentado por una persona psicológica-
oría es claramente relevante para la discusión sobre el aborto. In- mente continua. Ahora bien, el feto, por lo menos en el primer tri-
dependientemente de su estatus actual, Marquis argumenta que el mestre de su desarrollo, no puede experimentar su futuro como
feto posee un futuro valioso. Privarlo del mismo es incorrecto por- una persona psicológicamente continua, por lo cual, al menos du-
que constituye una desgracia para el feto (de la misma manera que rante el primer trimestre, no posee el tipo de futuro valioso que
privar a una adulto de su futuro constituye una desgracia para el puede atribuirse a una persona adulta.36
mismo), y causar tal desgracia es prima facie incorrecto. En sus pa-
labras: “en tanto matar al feto necesariamente implica privarlo de
su futuro, esta acción es prima facie incorrecta”.33 2.2. Reorientando la discusión: otras propuestas
Una objeción que se ha presentado a la postura de Marquis es
que su teoría sobre la incorrección de matar no puede ser aplicada A diferencia de los enfoques ya expuestos, las propuestas que exa-
al caso del aborto. Se argumenta que el ser humano adulto normal mino a continuación se destacan por su intento de plantear y dis-
tiene una conexión con su futuro (relacionada con sus deseos, há- cutir elementos que el enfoque tradicional minimiza. Entre los ele-
bitos y sentimientos actuales) que no se halla presente en el feto.34 mentos discutidos, se cuentan los problemas e intereses de las
Peter McInerney señala que aun cuando indudablemente existe mujeres, las circunstancias dentro de las cuales ellas toman la de-
una continuidad biológica entre el feto y su futuro, el primero está
35 Véase también la crítica de Gerald Pasque, “Abortion and the Neo-Natal
33 Donald Marquis, “Por qué es inmoral el aborto”, op. cit., p. 180. No se si- Right to Life: A Critique of Marquis´s Futurist Argument” en Louis Pojman y
gue de la postura de Marquis que todo aborto sea incorrecto. De acuerdo con Francis Beckwith, The Abortion Controversy: 25 Years Alter Roe v. Wade, Ontario,
el autor, el aborto no es moralmente incorrecto cuando se realiza con el objeto Wadsworth, 1999, pp. 361-371; y Robert Card, op. cit. En versiones más recien-
de salvar a la vida de la mujer embarazada que, por lo menos, tiene un futuro tes de su artículo, Marquis incorpora comentarios destinados a contestar algu-
tan valioso como el porvenir del feto. nas de las críticas.
34 Véase Peter McInerney, “Does a fetus already have a future like ours?”, 36 Robert P. Lovering, “Does a normal foetus really have a future of value?
en Journal of Philosophy, vol. 87, 1990, pp. 264-268. A reply to Marquis”, en Bioethics, vol. 19, núm 2, 2005, pp. 131-145.
cisión sobre el aborto y la medida en que la decisión de abortar es deran esencialmente “masculinas” como, por ejemplo, la del dere-
compatible con un carácter virtuoso. cho al propio cuerpo (que poseen todas las personas adultas) o la
En tanto se preocupan por contextualizar la práctica del definición de persona. Por ejemplo, entre otros Tooley invoca la
aborto, estas propuestas se caracterizan por no dar prescripciones autoconciencia y la actividad automotivada como criterios para
generales ni favorecer posturas dogmáticas. En general, recomien- determinar la personalidad del feto. Pero esto indica que su pers-
dan el examen de cada caso particular para determinar si el pectiva depende de la dicotomía mente-cuerpo que, según nume-
aborto es moralmente justificable. rosas pensadoras feministas, preserva valores masculinos. Asi-
mismo, Thomson defiende la permisibilidad moral del aborto
sobre la base de los derechos de la mujer a su propio cuerpo, pero
2.2.1 El aborto y las mujeres desde el feminismo radical, por ejemplo, se considera que la no-
ción misma de derechos es sesgada y necesita ser revisada, posi-
Existe un enfoque que destaca la importancia de dar especial rele- blemente hasta eliminada del discurso moral. En suma, desde el
vancia a los intereses de las mujeres en la discusión sobre el aborto. feminismo se intenta llevar a un análisis del aborto que no de-
Se trata del feminismo. Ahora bien, respecto al aborto, existe una penda, por lo menos no exclusivamente, de categorías que consi-
tendencia generalizada a identificar al feminismo o bien con la dera que son debatibles.39
postura liberal mencionada anteriormente, o con alguna de las ver- Susan Sherwin identifica cuatro áreas en las cuales se hacen
siones moderadas más liberales. El motivo es simple: la mayoría notables las diferencias entre un enfoque feminista y uno que no
de los pensadores feministas considera que el aborto debe ser deci- lo es.40 En primer lugar, desde la perspectiva liberal no feminista,
sión de la mujer y que, por ello, debe ser despenalizado.37 Sin em- se analiza al aborto como algo abstracto, despojado de referencias
bargo, pese a que la postura liberal y la feminista coinciden sobre a otras prácticas que fomentan la subordinación de las mujeres en
quién debe tomar la decisión, el análisis del aborto que se realiza sociedades sexistas. En cambio, desde una postura feminista, se
desde el feminismo frecuentemente es muy diferente al presentado evalúa al aborto dentro de un marco más amplio, tomando en
por los pensadores liberales no feministas.38 cuenta el papel que su estatus legal juega en la opresión de las
En general, quienes defienden una postura liberal sobre el mujeres.41 De acuerdo con la perspectiva feminista, dada la situa-
aborto lo hacen desde el marco tradicional: no incluyen considera- ción de subordinación femenina, los argumentos que tratan de
ciones de género y utilizan nociones que algunas feministas consi- fundar el derecho a abortar en la autonomía de las mujeres o en la
falta de personalidad moral del feto son inadecuados. El derecho
37 Sidney Callahan constituye una excepción. La autora argumenta que la moral a abortar está basado en la idea de que es moralmente inco-
práctica del aborto es una nueva representación de cómo el más fuerte abusa
del más débil. Véase Sydney Callahan, “Abortion and the Sexual Agenda: A
Case for Prolife Feminism”, en Commonweal, vol. 123, 1986, pp. 232-238. 39 Éste es el motivo por el cual en la argumentación que presentan en sus
38 Vale la pena aclarar que, en gran medida, el modo en que se ve al aborto respectivos artículos, Thomson y Warren (frecuentemente tildadas de feminis-
dentro del feminismo depende del tipo de feminismo que se esté conside- tas) no responden al objetivo que intentaría cumplir un análisis feminista.
rando. Un análisis de la práctica desde el feminismo radical es muy diferente 40 Susan Sherwin, No Longer Patient, Filadelfia, Temple University Press,
del tipo de análisis que surge de la vertiente liberal. Para una vista panorámica 1992, cap. 5.
de los distintos tipos de feminismo, véase Rosemary Tong, Feminist Thought, 41 Véase, por ejemplo, Catherine MacKinnon, Feminism Unmodified: Discour-
Boulder, Westview Press, 1989. ses on Life and Law, Cambridge, Harvard University Press, 1987.
rrecto exigir que grupos oprimidos se sacrifiquen, cuando tales petente para tomar la decisión es la mujer. Esto por dos motivos:
sacrificios tienden a agravar su situación de subordinación, tam- primero, es ella quien gesta al feto. El feminismo sostiene que el
bién en la noción de igualdad.42 La propuesta basada en la igual- desarrollo fetal, que juega un papel tan importante en las teorías
dad considera que el aborto debe ser despenalizado, puesto que moderadas y las liberales, se debe examinar en el contexto en el
su punibilidad fortalece la opresión sexual. “La doctrina de la que ocurre, y su relevancia depende del hecho de que el feto
igualdad, de manera central, requiere que las personas sean trata- existe en una comunidad sólo a través del cuerpo de la mujer que
das con igual respeto, independientemente del estatus del grupo lo gesta.44
al que pertenecen”, afirma Ruth Colker.43 De acuerdo con la au- Segundo, la mujer es la única situada de manera tal que
tora, en última instancia, no se trata de que las mujeres tengan el puede tomar en consideración todos los factores que son moral-
derecho a abortar porque son autónomas (justificación común mente relevantes en la decisión sobre su propio aborto. Esto signi-
pero insuficiente), sino por su posición subordinada en socieda- fica que, para la mayoría de las feministas, no se puede hablar de
des donde se les impone todas las cargas de la sexualidad y sus la incorrección o corrección del aborto en abstracto; “es vital que
consecuencias. La regulación del aborto no puede ser desvincu- los feministas insistan en proteger el derecho de cada mujer de lle-
lada del tratamiento que las mujeres reciben sistemáticamente, gar a sus propias conclusiones”.45 La necesidad de reconocer al
tratamiento que supone su subordinación. aborto como una elección deliberada de la mujer, que reflexiona y
En segundo lugar, en los análisis no feministas, el aborto no considera sus circunstancias, y se responsabiliza por las mismas
aparece contextualizado en situaciones concretas, sociales y per- por medio del ejercicio de su agencia moral es un tema clave para
sonales, ni se pone particular énfasis en los intereses de las muje- los pensadores feministas.
res. Se hace escasa referencia a la vida de otras personas involu- En tercer lugar, desde una perspectiva no feminista la defensa
cradas o a los sentimientos que la mujer tiene hacia el feto, sus del derecho de la mujer a abortar está basado en concepciones
propios planes de vida y cómo estos pueden verse afectados por masculinas de la libertad y la privacidad que, lejos de dar mayor
la maternidad indeseada. En cambio, numerosos pensadores fe- poder a las mujeres, frecuentemente promueven su subordina-
ministas insisten en la necesidad de tomar en consideración las ción. El énfasis en la libertad y el respeto por la autonomía tiene
preocupaciones y los intereses particulares de las mujeres particu- sus raíces en el pensamiento liberal clásico de que existen ciertos
lares que deben tomar la decisión. Afirman que es menester anali- atributos en la persona humana que no pueden ser menoscabados
zar el papel que puede jugar un aborto en la vida de la mujer. Son por el Estado.
muchas las razones por las cuales una mujer puede desear un
aborto, desde consideraciones sobre su salud, hasta el reconoci- 44 Con respecto al estatus moral del feto, Sherwin no niega que sea moral-
miento de que un niño no es compatible con sus planes de vida, mente relevante. Sin embargo, le otorga un carácter relacional y no absoluto.
Veáse Susan Sherwin, “Abortion and Embodiment”, en Australasian Journal of
pasando por problemas económicos y sociales. Cualquiera sea la Philosophy, vol. 70, 1992, p. 109. Catriona Mackenzie también argumenta que el
razón, desde el feminismo se argumenta que la persona más com- estatus moral del feto es relacional antes que intrínseco. Posee un cierto esta-
tus debido a la relación que tiene con la mujer y se ve incrementado cuando la
42 Sally Markowitz, “Abortion and Feminism,” en Social Theory and Practice, embarazada decide hacerse plenamente responsable por el mismo. Véase Ca-
vol. 16, 1990, pp. 1-17. triona Mackenzie, “Abortion and Embodiment,” en Australasian Journal of Phi-
43 Ruth Colker, Abortion and Dialogue: Pro-Choice, Pro-Life and American Law, losophy, vol. 70, 1992, pp. 136-155.
Bloomington e Indianapolis, Indiana University Press, 1992. 45 Susan Sherwin, “Abortion and Embodiment”, op. cit., p. 102.
Sin embargo, algunos pensadores feministas critican las no- de vida, el bienestar de todos los involucrados y la posibilidad de
ciones de privacidad y respeto por la autonomía a partir de las li- ejercer su propia agencia moral. Las variables sociales de la repro-
mitaciones de su uso y de calificarlas como demasiado abstractas ducción y la maternidad deben ser tomadas en cuenta. Mientras
e individualistas. Sostienen que hacer del aborto una cuestión de que el énfasis en la privacidad y la autonomía puede ser suficiente
privacidad refuerza la distinción entre lo privado y lo público que si uno se concentra en el bienestar de mujeres individuales, des-
tiene consecuencias nefastas para las mujeres. Catharine MacKin- atiende la cuestión general del estatus de las mujeres en socieda-
non lo explica así: es precisamente en la esfera de lo privado des sexistas, donde se les impone el rol de madre determinado
donde se dan la mayoría de los abusos y agresiones a las mujeres, por arreglos sociales existentes que deben ser cuestionados.47
y donde se encuentran en una posición subordinada. Ésta es la es- Finalmente, los análisis no feministas tienden a centrarse sólo
fera que requiere cambios fundamentales. Cuando se hace una seen la moralidad y legalidad de la práctica en sí, mientras que
paración tajante entre lo público y lo privado, y se afirma que el desde el feminismo se insiste en la relevancia de otros temas rela-
aborto es una cuestión privada, se impide el examen moral de un cionados como, por ejemplo, la accesibilidad de los servicios de
contexto que es fuente importante de injusticias e inequidades de planificación familiar. El derecho al aborto no tiene sentido si no
género. Así, de acuerdo con la autora, pese a que invocar privaci- se aseguran las condiciones de posibilidad a través de las cuales
dad supuestamente da cabida a los intereses de las mujeres, en úl- se lo puede ejercer. Esto significa que un análisis feminista intenta
tima instancia, esta noción es compatible con la existencia de leyes también abordar las condiciones sociales existentes y comenzar a
e instituciones que sistemáticamente les han robado la identidad, transformarlas instando a adoptar medidas que lleven al robuste-
el control y el poder de autodefinición.46 cimiento de servicios de planificación familiar para prevenir em-
Otros críticos notan que, en la práctica, fundar al derecho a barazos involuntarios, la accesibilidad de fármacos y suministros
abortar en la noción de privacidad afecta de manera especial- médicos necesarios para la asistencia ginecológica y obstétrica,
mente negativa a ciertos grupos de mujeres que carecen de los servicios de aborto seguro y acceso a tratamientos post aborto.
medios para pagarse un aborto. El lenguaje de la privacidad es El impacto de estas consideraciones en la discusión sobre la
compatible con restricciones al acceso al aborto y con el despojo moralidad y legalidad del aborto no puede ser minimizado. Cues-
de la dignidad y de las oportunidades de vida de las mujeres de tiones tales como cuáles son los intereses de la mujer y hasta qué
sectores desamparados de la sociedad. Entendido como una elec- punto deben ser tomados en cuenta han cambiado el debate; in-
ción privada, el derecho a abortar no tiene sentido para los grupos cluso en la actualidad algunos conservadores sociales utilizan es-
de mujeres marginadas si no se aseguran el acceso a los medios tas mismas nociones para argumentar en contra de la práctica. En
para ejercer este derecho. lugar de apelar al estatus del feto como se ha hecho tradicional-
En tercer lugar, sus críticos notan que apelar a la noción de mente, sostienen que los abortos producen traumas y daños psico-
privacidad distorsiona el verdadero significado de un embarazo lógicos considerables a las mujeres mismas.48 Utilizan esta estrate-
forzado en la vida de las mujeres. La decisión sobre el aborto no es gia con el objeto de socavar la idea de que el aborto efectivamente
una que la mujer debe poder tomar porque es privada sino que
47 Ibid., “Roe v Wade: A Study in Male Ideology”, en Lois Pojman y Francis
abarca mucho más, incluyendo consideraciones sobre la calidad
Beckwith, The Abortion Controversy, op. cit.
48 Véase Emily Bazeon, “Is there a Post Abortion Syndrome?”, en The New
46 Véase Catherine MacKinnon, op. cit. York Times Magazine, 21 de enero de 2007.
beneficia a las mujeres. Sin embargo, cabe destacar que pocas femi- sobre la base del potencial de crecimiento de las respectivas rela-
nistas adherirían a este tipo de argumento, al cual consideran ba- ciones con ellos. Tanto el dador como el receptor de cuidado deben
sado en una concepción controvertida sobre la naturaleza y el rol jugar un rol muy activo en el desarrollo y el enriquecimiento de la
social de la mujer. Parte de la idea de que el motivo por el cual las relación. Si la parte que recibe cuidado no responde de manera tí-
mujeres sufren cuando tienen un aborto es porque instintivamente picamente humana, quien cuida no tiene obligación de hacerlo.
tienden a querer proteger y criar a los seres que conciben, y mani- En lo que hace al aborto, esto implica que si nos guiamos por
fiestan así la actitud sana y natural. Esta es una creencia muy con- la ética del cuidado, no podemos hacer juicios generales sobre su
trovertida en el pensamiento feminista. corrección o incorrección moral. Existen casos en los cuales la mu-
jer está moralmente justificada en terminar un embarazo, pero no
porque el embrión o el feto son irracionales, porque no son auto-
2.2.2. Las relaciones humanas y el aborto conscientes o sujetos de experiencias continuas, sino porque la re-
lación entre la mujer y el producto del embarazo es incompleta.
Uno de los temas que el enfoque feminista enfatiza en la discusión Existe potencial para tal relación y, de acuerdo con Noddings, a
sobre el aborto es la importancia de considerar los intereses de la medida que el embrión se va desarrollando, la obligación de res-
mujer y fomentar el ejercicio de su agencia moral. Este marco refe- ponder a él se acrecienta, pero ocasionalmente el embrión no es
rencial no excluye, sin embargo, otras consideraciones, entre ellas más que un producto, la relación actual inexistente, y la futura
el hecho de que la embarazada es parte de una relación y que de muy incierta. En tales casos, la mujer puede abortar. Para Nod-
ésta se pueden derivar ciertas obligaciones. Los eticistas que dis- dings, el tema no es cuándo comienza la vida, sino cuándo co-
cuten el aborto desde la ética del cuidado dan centralidad a la in- mienza la relación.50
terdependencia y relacionalidad de los seres humanos. Esta autora trata de mostrar que un enfoque del cuidado no
Nell Noddings fue quien primero trató de impulsar una ética necesariamente descalifica al aborto como una respuesta justifi-
basada en el paradigma de las relaciones personales.49 De acuerdo cada desde el punto de vista moral. Sin embargo, la postura de
con la autora, toda relación consiste en una díada dador-receptor Noddings no es indisputable. La cuestión que se plantea es si es
de cuidados. Cuando es buena, quien brinda cuidados atiende las posible defender la decisión de una mujer de abortar dentro del
necesidades del receptor de los mismos de manera concreta y par- contexto discursivo del cuidado. Una posible respuesta es que no
ticular, y el otro responde a esos cuidados. Ahora bien, de acuerdo se puede compatibilizar la voz femenina, tal como aparece des-
con la autora, nuestras relaciones personales limitan y a su vez son cripta en este marco, con la práctica del aborto que corta abrupta-
delimitadas por nuestras obligaciones. No podemos evitar una mente la posibilidad de relación con el feto. Una crítica a la pos-
obligación renunciando a la relación porque en tanto humanos ne-
cesariamente nos encontramos en relaciones actuales o potencia- 50 Véase Nell Noddings, Caring. A Feminine Approach to Ethics and Moral
les. Pero nuestras obligaciones con los demás pueden ser limitadas Education, Berkeley, University of California Press, 1984, especialmente las pá-
ginas 87 a 89. Noddings no defiende una postura liberal al respecto. La autora
considera que una persona que se rige por la ética del cuidado debe reconocer
49 Véase capítulo II. Una formulación más reciente de la ética del cuidado que la posibilidad de relación en estos casos se va acrecentando a medida que
es la que ofrece Virginia Held, en The Ethics of Care: Personal, Political, and Glo- pasa el tiempo. El enfoque legal que apoya es, en términos generales, uno de
bal, Nueva York, Oxford University Press, 2006. plazos muy semejante al vigente en los Estados Unidos en este momento.
tura de Noddings señala, entonces, que el aborto no es compatible su paternidad de manera intensa y entre las relaciones profundas
con una actitud de cuidado sino con una de indiferencia a la inter- y significativas que poseen se encuentran las familiares. Por ello,
conexión entre los seres vivos, de discriminación y abuso de po- el embarazo es una condición física peculiar y llevarlo a término
der. Por ello, resultaría una práctica sumamente problemática es intrínsecamente valioso. Su interrupción necesariamente im-
para quienes enfatizan la voz femenina como el tipo de respuesta plica la destrucción de una nueva vida y está conectado con nues-
moral apropiada.51 tras creencias sobre la vida y la muerte, las relaciones familiares,
la maternidad y la paternidad. Por ello, un aborto es un asunto se-
rio. Considerarlo trivial muestra una insensibilidad que no es ca-
2.2.3. El aborto y la virtud racterística de la persona virtuosa, manifiesta una actitud equivo-
cada hacia todo un conjunto de cosas que son valiosas.53
Existe otro marco normativo que aborda al problema del aborto No obstante, no se desprende de esta postura que elegir un
sin apelar a la personalidad del feto o a los derechos de los involu- aborto siempre manifieste un carácter corrupto o pervertido.54
crados. Desde la teoría de la virtud, el escenario donde toman lu- Existen circunstancias en las cuales tal elección no se presenta
gar las decisiones acerca del aborto se amplifica. Dos nociones, la como un vicio. Por ejemplo,
de “virtud” y la de “buena vida”, reemplazan el discurso sobre
derechos morales. El problema del discurso de los derechos, se una mujer que ha tenido varios hijos y teme que el nacimiento de
afirma, es que no soluciona la cuestión puramente moral. El libre otro afecte seriamente su capacidad de ser una buena madre con
ejercicio de derechos no garantiza la acción moral o una vida mo- aquellos que ya tiene […] no muestra una falta de apreciación del
ralmente buena. Rosalind Hursthouse, representando esta pos- valor intrínseco de ser madre por elegir un aborto. Tampoco lo hace
tura, sostiene que “al ejercer un derecho moral puedo estar ha- una mujer que ha sido una buena madre y está llegando a esa edad
ciendo algo cruel, o insensible o egoísta, superficial, petulante, en la cual está deseosa de ser abuela. O aquella que descubre que el
estúpido desconsiderado, desleal, deshonesto –es decir, puedo es- embarazo la puede matar y opta por el aborto y la adopción.55
tar actuando de manera viciosa–”.52
Desde esta perspectiva, la cuestión fundamental pasa a ser la Pese a un cierto escepticismo respecto de la posibilidad de justificar
siguiente: tomemos a la persona virtuosa que desea vivir una vida moralmente numerosos tipos de aborto, no existe en el enfoque de
moralmente buena: ¿cómo debe actuar respecto del feto, su emba- la virtud una fórmula infalible para determinar la corrección o inco-
razo, los lazos familiares y la vida humana en general? ¿Cuáles rrección moral del aborto. Se subraya fundamentalmente la impor-
son los elementos que forman parte de la buena vida? tancia de desarrollar una actitud frente al mismo que manifieste un
El análisis ofrecido por la ética de la virtud toma como punto carácter virtuoso. Por ello, desde la perspectiva de una ética de la
de partida hechos verificables: los seres humanos tienden a vivir virtud, surge una representación diferente de la cuestión.
51 Celia Wolf-Devine, “Abortion and the Feminine Voice”, en Public Affairs 53 Para un análisis crítico de la postura de Hursthouse, véase Kevin W. Wil-
Quarterly, vol. 3, núm. 3, 1989, pp. 81-97. des, “Common Morality, Virtue, and Abortion”, en The Journal of Medicine and
52 Rosalind Hursthouse, “Virtue Theory and Abortion”, en Philosophy and Philosophy, vol. 16, núm. 3, 1991.
Public Affairs, vol. 20, reproducido en John Perry y Michael Bratman (eds.), In- 54 Rosalind Hursthouse, op. cit., p. 593.
troduction to Philosophy, Nueva York, Oxford University Press, 1999, p. 590. 55 Ibid, p. 592.
2.3. Sobre el aborto y el valor de la vida siones diferentes sobre la vida y la manera de respetarla. Los libe-
rales parten de un marco normativo que localiza la fuente de va-
El enfoque de la virtud otorga importancia al desarrollo en la per- lor de la vida en la contribución humana a la misma y consideran
sona virtuosa de una actitud adecuada frente a la vida y la que la frustración de tal inversión humana es moralmente más
muerte. El valor de poseer la actitud apropiada de respeto por la problemática que la frustración del proceso creativo natural.
vida no es exclusivo de este enfoque normativo, ni es inusual en la Los conservadores, por otro lado, destacan la importancia de
discusión sobre la licitud moral del aborto. Algunos conservado- lo natural, muchas veces en desmedro de la contribución hu-
res basan su rechazo a la práctica no en la personalidad del feto, mana. De acuerdo con Dworkin, por un lado, las dos posturas
sino en la idea de que la práctica del aborto manifiesta una falta opuestas están mas cerca de lo que parece, por lo cual, es justifi-
de respeto por la vida. La vida es sagrada e inviolable, argumen- cable un cierto optimismo respecto a la posibilidad de lograr una
tan, y por ello está fuera del ámbito de las decisiones de los seres reconciliación. Por otro lado, comprender en qué radica la dis-
humanos. Cuando los conservadores se autodenominan pro-vida, puta fundamental constituye un paso obligatorio si alguna vez se
intentan subrayar su compromiso con la promoción de la vida y, va a llegar a una solución que satisfaga tanto a liberales como
al mismo tiempo, tratan de diferenciarse de aquellos que por de- conservadores.57
fender la libertad de elección respecto del aborto supuestamente
no reverencian a la vida de la forma debida.
Ronald Dworkin afirma que la distinción popularmente acep- 3. EL ABORTO Y LAS POLÍTICAS PÚBLICAS
tada entre quienes valoran la vida y quienes no lo hacen es inco-
rrecta.56 Según el autor, no se trata de que existan grupos de per- Se denomina “política pública” al conjunto de leyes, medidas re-
sonas que no valoran la vida, sino más bien de que distintos gulativas y cursos de acción promulgadas por un gobierno o sus
grupos de personas valoran diferentes objetos o eventos de for- representantes respecto de un tópico específico. Algunas políticas
mas distintas. A algunos atribuyen un valor instrumental y a otros públicas regulan cuestiones morales, es decir, implican el ejercicio
los valoran intrínsecamente, en el sentido de que consideran que de la autoridad legal, tanto sea para modificar los valores, las
su mera existencia constituye un bien y su destrucción, un mal. prácticas morales y las normas de conducta interpersonal de los
Entre estos últimos, encontramos a la vida humana que es intrín- miembros de la comunidad, como para reemplazarlos por nuevos
secamente valiosa en tanto resultado no sólo de un proceso crea- estándares de comportamiento.
tivo natural o divino, sino también de un proyecto humano. Entre ellas, existen algunas que generan profundas divisiones
Dworkin afirma que la convicción de que la vida humana es sa- en la opinión pública, y un alto grado de rechazo en ciertos gru-
grada o inviolable es fundamental, y compartida aun por quienes pos, separando de manera radical a los ciudadanos. Dentro de
defienden posiciones aparentemente irreconciliables con respecto esta categoría, se incluyen las políticas públicas sobre temas de sa-
al aborto.
57 Para problemas con el análisis de Dworkin, véase Arleen L. F. Salles,
¿En qué radica, entonces, el desacuerdo esencial entre los li-
“Reseña de Life´s Dominion, An Argument on Abortion, Eutanasia, and Indivi-
berales y los conservadores? Según el autor, se trata de cosmovi-
dual Freedom”, en Revista Latinoamericana de Filosofía, vol. XXII, núm. 2, 1996,
pp. 364-366; y Judith Thomson, “Abortion” en The Boston Review, vol XX,
56 Véase Ronald Dworkin, op.cit. núm. 3, pp. 11-15.
lud reproductiva en general, y sobre el aborto en particular, que a sólo con voluntad expresa de la madre sin necesidad de otro tipo
nivel mundial generan un conflicto profundo y aparentemente de justificación.60
irreconciliable. En Uruguay las circunstancias atenuantes previstas incluyen
El debate sobre el aborto en el plano social se encuentra estre- también el embarazo como resultado de la violación. Chile, Nicara-
chamente ligado a dos hechos. En primer lugar, millones de muje- gua y El Salvador son los países con legislación más restrictiva:
res en el mundo entero abortan por diversos motivos. En aquellos mantienen la absoluta penalización del aborto, incluido el terapéu-
países donde la práctica es ilegal, lo hacen en la clandestinidad, tico. La Corte Constitucional de Colombia lo acaba de despenalizar
con gastos económicos considerables y, frecuentemente, sufriendo en tres casos excepcionales: riesgo para la vida de la madre, malfor-
complicaciones por abortos mal realizados. mación comprobada del feto y embarazo producto de una viola-
En segundo lugar, como hemos visto en el apartado 2 de este ción o de inseminación artificial, o transferencia de óvulos fecunda-
capítulo, no existe consenso respecto al estatus moral del aborto. dos sin previo consentimiento de la mujer. En la Argentina, el
Por ello, a nivel social, la pregunta que se plantea es: ¿cómo se Código Penal lo considera un delito contra la vida y contra la per-
pueden evaluar las distintas políticas públicas sobre la práctica? sona, y establece penas de encarcelamiento para quien lo realiza y
para toda mujer que consintiera al mismo.61 La ley admite dos ex-
cepciones a esa punibilidad genérica del aborto que se acepta como
3.1. El estatus legal del aborto en América Latina: punto de partida. La primera es si se ha hecho para evitar un peli-
los temas centrales gro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser
evitado por otros medios. La segunda, si el embarazo proviene de
En lo concerniente al aborto inducido y los derechos reproducti- una violación o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer
vos en general, los países latinoamericanos se han caracterizado idiota o demente. En ese caso, el consentimiento de su represen-
por establecer alianzas con posturas conservadoras.58 La región de tante legal deberá ser requerido para el aborto.
América Latina y el Caribe figura entre las que presenta mayores Se ha afirmado que el carácter restrictivo de las leyes sobre
restricciones legales respecto de la práctica. Es verdad que existen aborto en América Latina tiene que ver con el hecho de que una
excepciones a la regla general en los códigos penales de diversos perspectiva religiosa particular ha llegado a ejercer gran influen-
países. En el Brasil y el Perú, por ejemplo, el aborto es ilegal ex- cia sobre las políticas de estado.62 Como resultado, numerosos go-
cepto en casos en que peligra la vida de la embarazada. En Mé- biernos latinoamericanos dan supremacía moral a la convicción
xico, los códigos penales admiten siete circunstancias en las que de que a partir del momento de la fecundación se constituye un
no se penaliza al aborto y, por el momento, la única válida en todo
60 James McKinley, “Mexico City Legalizes Abortion Early in Term”, en The
el territorio nacional es la de peligro vital para la embarazada.59
New York Times, 24 de abril de 2007.
Cabe destacar, sin embargo, que la legislatura del Distrito Federal 61 Existe, sin embargo, una excepción. Une resolución reciente de la Cá-
aprobó la despenalización del aborto durante el primer trimestre mara del Crimen determinó que no se puede inculpar a una mujer hospitali-
zada por un aborto mal hecho. Véase Mariana Carvajal, “Una mujer hospitali-
58 Una excepción la constituye Cuba, donde el aborto está al alcance de zada por un aborto mal hecho no es punible”, en Pagina/12, 28 de febrero de
quien lo necesita. 2007. Agradezco a Julieta Arosteguy por la referencia.
59 Véase Eduardo Barraza et al., “Miradas sobre el aborto”, en GIRE (Grupo 62 Véase Marta Lamas, “Aborto, derecho y religión en el siglo XXI”, en De-
de Información en Reproducción Elegida), 2001. bate Feminista 14 (27), 2003, pp. 139-164.
ser que tiene la dignidad y el derecho a la vida característicos de Un segundo enfoque está basado en la idea de que la despe-
los seres ya nacidos. nalización tiene no sólo valor instrumental sino que constituye
En la actualidad, varios países latinoamericanos están atrave- una manera de respetar a las mujeres como agentes autónomos en
sando un momento de transición de una situación de regulaciones pie de igualdad con los varones. En sus diferentes versiones, este
y leyes restrictivas aceptadas sin discusión a otra en la que la pro- enfoque enfatiza la relevancia de nociones tales como dignidad
blemática sobre el aborto, los derechos sexuales y reproductivos, y humana, derechos, igualdad y respeto por la autonomía. A conti-
la salud están adquiriendo mayor visibilidad pública, y gradual- nuación, examino los distintos argumentos dentro de cada uno de
mente se están convirtiendo en foco de discusión importante a ni- los enfoques.
vel social y político.63
3.2.1. El enfoque consecuencialista

3.2. Consideraciones morales en la discusión
sobre la despenalización del aborto Dentro de éste, se pueden identificar dos argumentos claves: uno so-
bre las consecuencias discriminatorias y otro sobre la salud pública.
Para defender la despenalización del aborto, generalmente se uti-
lizan dos tipos de enfoques morales. El primero parte de la base 3.2.1.a. El argumento sobre las consecuencias
de que la ilegalidad de la práctica afecta muy negativamente a un discriminatorias
grupo de personas determinado, en especial a las mujeres más po-
bres y marginadas. Por ello, se estima que si se despenaliza al En América Latina no existe una correlación entre la ley y las
aborto, la situación social y política de estas personas mejorará prácticas sociales. Generalmente se trasgreden los límites impues-
significativamente generando mayores oportunidades y una me- tos por políticas restrictivas pues, pese a su ilegalidad, se realizan
jor calidad de vida para las mismas. Éste es un enfoque conse- una alta cifra de abortos en la clandestinidad.64 Sin embargo, en
cuencialista porque se concentra en las consecuencias positivas de tanto las leyes no amplíen las alternativas sexuales y reproducti-
despenalizar al aborto. vas de las mujeres, y ellas deban recurrir a la clandestinidad o de-
pender de la buena voluntad del profesional de la salud, el acceso
63 Véase los debates recientes sobre el tema en el Brasil, Uruguay y la Ar- a los servicios adecuados no puede ser garantizado. Esto trae apa-
gentina. Con respecto a nuestro país, cuando se aborda el tema de la despena-
lización o licitud del aborto, es relevante distinguir dos tipos de discusiones rejadas consecuencias serias, en especial para un grupo determi-
que involucran consideraciones de orden moral. En primer lugar, se encuentra nado de mujeres. Por ejemplo, en países como la Argentina y Mé-
el debate sobre el estatus legal de la práctica en general. En segundo lugar,
existe un debate más particular y específico sobre el artículo 86 del Código Pe-
nal donde se estipulan los casos de aborto no punibles. Véase Arleen L. F. Sa- 64 Véase Silvina Ramos y Mónica Gogna et al, Los médicos frente a la anticon-
lles, “El debate legal sobre el aborto en EE.UU. y la República Argentina”, Colo- cepción y el aborto: una transición ideológica?, Buenos Aires, CEDES, 2001; Susana
quio Aspectos Éticos y Legales del Aborto: La Despenalización a Debate, GIRE, Checa et al, Nuestros Cuerpos, Nuestras Vidas: Propuestas para la promoción de los
México, 29 de septiembre de 2003 (inédito). Para una muy clara discusión so- derechos sexuales y reproductivos, Buenos Aires, Foro por los Derechos Repro-
bre estos temas, véase también Cecily Baskir, “Informe sobre el acceso al ductivos, 1997; Cecily Baskir, op. cit.; y Marta Lamas, “Del cuerpo a la ciudada-
aborto en Argentina”, en Perspectivas Bioéticas en las Américas, vol. 6, núm. 12, nía. El feminismo y la despenalización en México”, en Controversias…, op. cit.,
2001, pp. 103-118. pp. 221-242.
xico, las mujeres que pertenecen a las clases sociales media y alta 3.2.2. Argumentos no consecuencialistas
no dejan de acceder a los abortos realizados en óptimas condicio-
nes sanitarias, por lo cual no sufren de manera directa las conse- 3.2.2.a. El argumento sobre la autonomía personal
cuencias de las leyes restrictivas. En cambio, las que pertenecen a
los sectores económicos más bajos de la población o viven en zo- En él se afirma que cuando un gobierno criminaliza al aborto, no
nas rurales no pueden obtener un aborto voluntario en condicio- reconoce a las mujeres como sujetos con plena capacidad de dis-
nes seguras. Cuando acuden a los hospitales públicos para que se cernimiento y autodeterminación. Esa representación de la mujer
las atienda de las secuelas de un aborto mal practicado, frecuente- elude su agencia moral y su capacidad de tomar decisiones sobre
mente reciben mala atención, sanción moral y legal, y daños. Este su propia vida. En cambio, respetar a las mujeres como agentes
argumento sostiene entonces que la penalización del aborto tiene morales significa “tratarlas como los actores principales y las to-
consecuencias discriminatorias puesto que establece modos dife- madoras de decisiones en materias de reproducción y sexualidad–
renciados de atención para las mujeres que pertenecen a distintas como sujetos, y no meramente como objetos, y como fines, y no
clases sociales o grupos económicos. Afecta particularmente a únicamente como medios de las políticas de población y planifica-
mujeres que, por su condición socioeconómica, dependen del sis- ción familiar–”.67 La legalización del aborto constituiría una ma-
tema público de salud, acceden al aborto clandestino de baja cali- nera de reconocer las condiciones reales que actúan en un emba-
dad y corren riesgo de salud y muerte.65 razo indeseado, la agencia moral de las mujeres y su capacidad de
autodeterminarse en la esfera de la procreación y la sexualidad.68
3.2.1.b. El argumento sobre la salud pública
3.2.2.b. El argumento sobre los derechos humanos
Este argumento pone el énfasis en el aborto como problema de sa-
lud pública en los países en desarrollo. Se concentra en las conse- El argumento más fuerte utilizado por los conservadores a favor
cuencias del aborto clandestino para la salud de las mujeres que se de la penalización del aborto se centra en el derecho a la vida del
lo practican. Un alto porcentaje de mujeres muere como conse- feto.69 Frente a esto, el argumento sobre los derechos humanos a
cuencia de procedimientos abortivos realizados en condiciones de favor de la despenalización del aborto nota que el derecho a la li-
gran precariedad; otras quedan estériles. Algunas van a hospitales
67 Sonia Correa y Rosalind Petchesky, “Los derechos reproductivos y se-
públicos para atenderse, pero su relación con la institución se ve
xuales”, en Juan Guillermo Figueroa (ed.) Elementos para un análisis ético de la
marcada por la ilegalidad de la práctica que las lleva al hospital. reproducción, México, UNAM, 2001, p. 117.
Como consecuencia, la calidad del proceso asistencial se resiente.66 68 Véase Marcelo Ávila y Claudia Laudazo, “Deber del estado y derechos
Concentrándose en la salud de estas mujeres, el argumento afirma reproductivos. Marco Jurídico y social” en Aborto no punible. Concurso de En-
sayo “peligro para la vida y la salud de la madre”, Buenos Aires, Foro por los Dere-
que la despenalización del aborto permitirá el control de las condi- chos Reproductivos, 1999, pp. 47-60. Según Marta Lamas, la creación de la píl-
ciones en las que se realiza, por lo cual, quienes desean obtener un dora abortiva RU486 es muy positiva respecto de la promoción de la
aborto, lo harán en condiciones adecuadas de salubridad. autonomía de las mujeres, puesto que su utilización hace que la obtención de
un aborto no dependa de terceros. Véase Marta Lamas, “A favor de la RU486”,
en Enfoque, 28 de septiembre de 2003.
65 Véase Silivina Ramos, Mónica Gogna et al., op. cit. 69 Tal derecho fetal se encuentra protegido por la Constitución de la Nación
66 Ibid. Argentina. Sin embargo, quienes abogan por la despenalización del aborto no-
bertad e integridad corporal y personal de la mujer (la cual im- tigándolas por realizarse un aborto. Los varones, pese a ser partí-
plica la posibilidad de disfrutar del potencial del propio cuerpo cipes de la concepción, no sufren la misma carga con respecto a
para la salud, procreación y sexualidad) es un derecho humano las consecuencias de ejercer la sexualidad. Por ello, según este ar-
fundamental. Se concluye, entonces, que una discusión adecuada gumento, la despenalización sería un paso importante para lograr
sobre la legalidad del aborto no debería necesariamente dar prio- que la posición de las mujeres en la sociedad se iguale a la de los
ridad al derecho a la vida del feto sino que tendría que situar la varones.71
práctica en una problemática diferente, la de un conflicto de dere-
chos, donde no hay nada decidido de antemano. Le incumbiría a
la sociedad iniciar un debate público con el objeto de buscar crite- 4. CONSIDERACIONES FINALES
rios para determinar en qué circunstancias cada derecho pasa a te-
ner más relevancia, en lugar de asumir que el derecho fetal a la Existen numerosas sociedades que cuentan con leyes sobre el
vida tiene preeminencia absoluta. aborto más liberales que las que encontramos en América Latina.
No obstante, en muchas de ellas, la discusión moral y legal conti-
3.2.2.c. El argumento sobre la igualdad núa. Como ilustración se puede considerar el caso de los Estados
Unidos donde el aborto es legal desde la famosa decisión judicial
Éste señala que la penalización del aborto se contrapone directa- “Roe vs. Wade”.72 En la búsqueda de un fundamento especial del
mente al mandato de la Convención sobre la Eliminación de todas
las Formas de Discriminación contra la Mujer. En su artículo 12.1, 71 Al mismo tiempo, se argumenta que la despenalización en cierta medida
este documento establece que promovería la igualdad entre las mismas mujeres, en el sentido de que aque-
llas que necesitaran ingresar a los servicios médicos por complicaciones de
abortos clandestinos no serían víctima del maltrato y la violencia institucional
los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para (que las mujeres que poseen los medios suficientes no sufren).
72 Al respecto, es útil mencionar hechos recientes. Las legislaturas de varios
eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la aten-
estados (entre los que se cuentan Georgia, Ohio, Kentucky e Indiana) están ana-
ción médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre
lizando proyectos destinados a penalizar al aborto en la mayoría de los casos. A
hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, in- principios del año 2006, el gobernador del estado de Dakota del Sur firmó una
clusive los que se refieren a la planificación de la familia.70 ley que hace del aborto un crimen excepto cuando se lo realiza para salvar la
vida de la mujer embarazada. La tendencia a restringir la práctica se hace evi-
dente también a nivel federal. A fines de 2003, el presidente George Bush firmó
La penalización del aborto atentaría contra este requerimiento, en una ley que prohíbe un tipo de procedimiento abortivo denominado partial
tanto discrimina al grupo de las mujeres impidiendo que tomen birth abortion (aborto por nacimiento parcial). Pese a que las Cortes de los esta-
decisiones fundamentales sobre su cuerpo y su propia vida, y cas- dos de California, Nebraska y Nueva York la han declarado inconstitucional en
tanto no admite excepciones ni siquiera en casos en los que la salud de la mujer
corre riesgo (por lo cual violaría al fallo de “Roe vs. Wade”), la ley fue ratificada
tan que los derechos de la mujer están sustentados por una variedad de trata- en abril de 2007 por la Corte Suprema. Al mismo tiempo, durante estos últimos
dos internacionales que han sido incorporados en la Constitución. En ese sen- años, han ido surgiendo en ese país una variedad de centros conocidos como
tido, ésta ofrece recursos significativos para la defensa de los derechos de la Crisis Pregnancy Centers cuyo objetivo es ayudar a quienes quedaron embara-
mujer a tomar este tipo de decisiones. zadas contra su voluntad. En la práctica, tratan de convencer a la mujer emba-
70 Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación razada de que no aborte. Para un informe sobre estos centros, puede verse
contra la mujer (1979). Nancy Gibas, “1 Woman at a Time”, en Time Magazine, 26 de febrero de 2007.
EL ABORTO 279
derecho a abortar, la Corte invocó la noción de privacidad y res-

peto por la autonomía de las personas. Pero recientemente en ese
país se han planteado algunas objeciones a este tipo de justifica-
ción. Se cuestiona fuertemente la noción de autonomía defendida
por el individualismo liberal, por lo cual los nuevos planteos tra-
tan de situar la problemática del aborto en un universo referencial
más inclusivo, enfatizando lo social y no sólo lo individual y lo
privado, y reconociendo los contextos comunales en los cuales las
personas actúan y toman decisiones. Así, registran la tendencia
actual de recurrir a nociones morales más ricas para discutir pú-
blicamente cuestiones bioéticas.
No obstante, el cuestionamiento de nociones éticas como las
de autonomía y privacidad no debe llevar a negar su importancia
cuando se discute el estatus moral de la práctica. Éstas cumplen
un rol importante, especialmente teniendo en cuenta la diversi-
dad cultural y religiosa existente en numerosas sociedades con-
temporáneas.
Las consideraciones aquí expuestas permiten una aproxima-
ción a elementos cruciales que deben ser incluidos en el debate,
desde el contexto emocional y social en el que se enmarca hasta el
de los límites de los derechos de los involucrados y las consecuen-
cias prácticas que conlleva. Lo aquí expuesto habla también del am-
plio espectro de posturas existentes, al mismo tiempo que reafirma
que, en lo que hace al estatus moral del aborto, las respuestas sim-
plistas (sean estas liberales o conservadoras) son inapropiadas y no
fomentan el tipo de reflexión amplia y profunda que es necesaria
para discutir las cuestiones morales generadas por la práctica.73
73 Agradezco muy especialmente los comentarios de la profesora Margarita

Valdés y las sugerencias de Cecilia Olivares a una versión anterior de este ca-
pítulo. A su vez, ésta fue originalmente publicada por la revista Debate Femi-
nista, vol. 17, núm. 34, de 2006.
2. CONCEPTOS Y ARGUMENTOS INICIALES
Se llaman técnicas de reproducción asistida a los diferentes proce-

VIII. REPRODUCCIÓN ASISTIDA dimientos que pueden reemplazar o colaborar en uno o más pasos
Y CONTEXTO LOCAL1 naturales del proceso de reproducción.3 Éstas abarcan las técnicas
más simples, como la inseminación artificial (homólogas y hete-
Florencia Luna rólogas), y las más complejas, como la fertilización in vitro o el ICSI
(Intracytoplasmatic Sperm Injection).
Tal como ha sido señalado en otros trabajos,4 la justificación
1. INTRODUCCIÓN moral de estas técnicas puede defenderse en términos generales.
Aquí sólo se esquematizarán algunos de los argumentos más ha-
En este capítulo se presentarán muy esquemáticamente algunos bituales.5
de los argumentos a favor y en contra de las técnicas de reproduc- Se parte de la base de que toda persona adulta tiene el dere-
ción asistida, partiendo de la base de que una primera etapa en la cho moral de procrear y, en la mayoría de los casos, la gente hace
discusión está saldada, ya que ha sido tratada en trabajos previos, uso de ese derecho sin requerir asistencia de terceros.6 Sin em-
en los que se analizó si estas técnicas pueden justificarse ética- bargo, este derecho no es absoluto; debido a esto, a veces, esas téc-
mente.2 El objetivo aquí, entonces, será pasar a una segunda etapa nicas son cuestionadas.7
de análisis ético que consistirá en indagar la influencia sutil del Entre los argumentos que las defienden, está el que las plan-
contexto social a la hora de implementar las nuevas técnicas de re- tea como una ayuda a la paternidad o la maternidad al considerar
producción asistida, con el fin de evaluar las consecuencias que a la infertilidad un problema que puede ser superado. Un se-
esto tiene en las sociedades latinoamericanas. Se tendrá en cuenta gundo argumento que complementa el anterior es el del plura-
particularmente la prevalencia de la infertilidad secundaria en la lismo. Éste señala que legislar y aceptar estos procedimientos no
región y sus principales causas. A la luz de esta situación, se eva-
luará la importancia de considerar las técnicas de reproducción 3 Ibid, p. 229.
asistida como parte integral de la salud reproductiva, en la cual 4 Véase Florencia Luna, “Técnicas de reproducción…” , op. cit. Otros análi-
prime una actitud totalizadora y de respeto hacia la mujer. sis pueden encontrarse en Marco Segre y Fermin Schramm, “Quem tem medo
das (bio)tecnologias de reproduçao asistida?”, en Bioética, vol. 9, núm. 2, 2001,
pp. 43-56; Mauricio Mori, “Fecundaçao assistida e liberdade de procriaçao”,
en Bioética, vol. 9, núm. 2, 2001, pp. 57-70.
5 Para un análisis más profundo, véase Florencia Luna, “Técnicas de repro-
1 Este capítulo se basa en Florencia Luna, “Reproducción asistida y sabor ducción...”, op. cit.
local: Contexto y mujer en Latinoamérica”, Bioética, vol. 9, núm. 2, 2001. 6 De hecho, varias declaraciones internacionales hablan de los derechos de
Quiero agradecer especialmente a la doctora Andrea Marrazi quien revisó al- los hombres y mujeres en edad adulta de casarse y fundar una familia. Véase
gunos de sus contenidos así como a Dirce Guilhem y Debora Diniz con quie- el art. 23 de la Declaración Internacional de Derechos Civiles y Políticos (1976)
nes consulté el material sobre el Brasil. o el art. 12 de la Convención Europea de Derechos Humanos (1953).
2 Florencia Luna, “Técnicas de reproducción asistida. Introducción” en 7 Dan Brock, “Libertad reproductiva, su naturaleza, bases y límites”, en
Florencia Luna y Arleen L. F. Salles (eds.), Decisiones de vida y muerte, Buenos Mark Platts (comp.) en Dilemas éticos, México, Fondo de Cultura Económica,
Aires, Sudamericana, 1995, pp.227-241. 1997.
281
REPRODUCCIÓN ASISTIDA Y CONTEXTO LOCAL 283 284 ELIGIENDO EL FUTURO
obliga a quien esté en desacuerdo a someterse a ellos. En este sen- Además de estas críticas generales hay otras que son específi-
tido, también se menciona como positivo que, a través del des- cas para cada tipo de técnica reproductiva. Así, por ejemplo, res-
arrollo y utilización de las mismas, se puede lograr la adquisición pecto de la inseminación artificial12 se objeta la falta de naturalidad
de conocimiento.8 del proceso, como también la posibilidad de embarazos múltiples
Las críticas a estas técnicas pueden surgir desde posiciones con la consecuente paradoja de tener que recurrir a una “selección
muy diferentes. Las primeras, de carácter más conservador, utili- embrionaria” o a abortos selectivos para poder continuar con un
zan el cuestionado argumento de la pendiente resbaladiza. Enfati- embarazo de uno o dos embriones. En el caso de la fecundación in
zan el carácter artificial y antinatural de estos procedimientos y vitro,13 uno de los puntos más cuestionables es la posibilidad de
señalan que su utilización llevará a la destrucción de la familia.9 criopreservar, seleccionar o descartar embriones, lo cual pone en la
Desde posiciones feministas la crítica es diferente: se advierte so- palestra la discusión respecto del estatus moral de los mismos.14
bre la opresión que puede significar para las mujeres. Este tipo de Este tipo de debate conforma una primera etapa en la discu-
argumento considera la sutil presión que opera en las sociedades sión ética de esas técnicas, que fueron exhaustivamente tratadas
y que hace que las mujeres se sientan “obligadas” a someterse a durante su surgimiento y puesta a punto.15 Si bien se puede conti-
estos procedimientos. La crítica, además, destaca que estas “nue- nuar explorando estos argumentos a favor y en contra de su justifi-
vas tecnologías” fomentan el rol reproductor de la mujer.10 Pro- cabilidad moral, es indudable que actualmente éstas forman parte
puestas sumamente interesantes dentro de esta línea son las que de los tratamientos o servicios médicos estándar. Por ejemplo, ya
se formulan desde el Brasil con autoras como Fatima Oliveira, De- en 2002, la Organización Mundial de la Salud (OMS) dedicaba un li-
bora Diniz y Marilena Correa, entre otras.11 bro al estado de la cuestión después de 25 años de práctica y casi
un millón de niños nacidos por medio de estas técnicas.16
8 Florencia Luna, “Técnicas de reproducción..”, op. cit, pp. 230-231.
En función de lo anterior, se puede decir que hay un “nuevo”
9 Para una crítica a la objeción de la falta de naturalidad, véase ibid, p. 115. tipo de problemas, que resulta más relevante actualmente. Está li-
Para otras críticas, véase Jorge Biscaia, “Problemas éticos da reproduçao asis- gado a la implementación y, en nuestro caso, a un análisis más es-
tida”, Bioética, vol. 11, núm. 2, 2003, pp. 81-89.
10 Susan Sherwin, “Ética feminista y fertilización in vitro”, en Florencia
pecífico del contexto sociocultural en el que se insertan estas tec-
Luna y Arleen L. F. Salles, op.cit; Joan Callahan, “Feminism and reproductive nologías reproductivas.
technologies”, en The Journal of Clinical Ethics, vol. 5, núm. 1, 1994; Laura M.
Purdy, Reproducing Persons, Ithaca, Cornell University Press, 1996; Rosemarie
Tong, Feminist Approaches to Bioethics, Colorado, Westview Press, 1997; Bar- 12 Florencia Luna, “Técnicas de reproducción…”, op. cit, pp. 232.
bara. K. Rothman, Recreating Motherhoood. Ideology and Technology in a Patriar- 13 Ibid., p. 233.
chal Society, Nueva York, Norton, 1989. 14 Ibid., pp. 233-235.
11 Véase Fatima Oliveira, “As novas tecnologias reprodutivas conceptivas a 15 Ibid., pp. 229 y ss. Véase también Richard Hull, Ethical Issues in the New
service da materializacao de desejos sexistas, racistas e eugenicos?”, en Bioética, Reproductive Technologies, California, Wadsworth Publishing Company, 1990;
vol. 9, núm. 2, 2001, pp. 99-112; Debora Diniz, “Tecnologias Reprodutivas Con- Ruth Macklin, Surrogate and Other Mothers, Filadelfia, Temple University
ceptivas: o estado da arte do debate legislativo brasileiro”, en Jornal Brasileiro de Press, 1994; Susana Sommer, De la cigüeña a la probeta, Buenos Aires, Planeta,
Reprodução Humana Assistida, vol.7, núm. 3, 2003, pp. 10-19; “Infertilidad e infe- 1994; Helen Bequaert Holmes, Issues in Reproductive Technologies, Nueva York,
cundidad: Acceso a las nuevas tecnologías reproductivas conceptivas”, presen- Garland, 1992; Eva Giberti, Gloria Barros y Carlos Pachuk, Los hijos de la fertili-
tado en el Seminario Regional de Salud Sexualidad y Diversidad en América zación asistida, Buenos Aires, Sudamericana, 2001.
Latina, Lima, febrero de 2005; Marilena Correa,“Ética y reproduçao asistida: a 16 Effy Vayena, Patrick J. Rowe, David Griffin, Current Practices and Contro-
medicaliçao do desejo de filhos”, en Bioética, vol. 9, núm. 2, 2001, pp. 71-82. versies in Assisted Reproduction, Ginebra, WHO, 2002.
3. SECRETO Y EMBRIONES A TRANSFERIR adoptaron una legislación que permite el acceso a esta información,
Noruega (1987) y España (1996) legislaron el anonimato.19
Antes de comenzar con los problemas de mayor impacto local, es Otro punto que genera fuertes controversias es la cantidad de
importante señalar que existe una gran cantidad de puntos en la embriones a transferir por ciclo. Nótese que ello implica que la
implementación de estas técnicas que todavía son discutidos a ni- manipulación y transferencia de embriones per se son aceptados.
vel internacional y que tienen suma relevancia. Sólo me detendré Esa controversia muestra otro nivel de crítica a este tipo de tecno-
en dos de ellos con el objetivo de exhibir algunos de tales planteos. logía y, por supuesto, no es aplicable a todas ellas (por ejemplo, a
Un primer problema consiste en cuestionar si se debe mante- técnicas más simples como la inseminación artificial). En relación
ner el secreto, sobre todo en las técnicas que implican material ge- con este punto, se puede señalar que mientras los Estados Unidos
nético heterólogo. Es decir, cuando se utiliza semen, óvulos o em- privilegian el éxito en el logro de embarazos y, para ello, sostiene
briones donados. Existe, de hecho, una tendencia al silencio. la política de transferir alrededor de cuatro embriones por ciclo
(debe aclararse que no se trata de una política explícita ya que ese
En países como Chile, menos del 10% de las parejas con bebés na- país no tiene una regulación legal única al respecto) y obtiene así
cidos como resultado de las técnicas de reproducción asistida de- el altísimo índice del 38% de embarazos múltiples.20 En contrapo-
sean expresar públicamente sus visiones de la tecnología que les sición, esto es analizado con horror por los especialistas europeos.
permitió ser padres. Más aún, ninguna de las parejas que fueron pa- Ellos abogan por la transferencia de uno o, a lo sumo, dos embrio-
dres con la asistencia de donantes de gametos les informó esto a sus hijos.17 nes dentro del marco de medicinas socializadas que proveen gra-
tuitamente este tipo de procedimiento.
Esto puede resultar problemático para el niño, no sólo por la inclu- Nuevamente, considérese el impacto del contexto. En socie-
sión del secreto en la familia o por el descubrimiento inesperado del dades como la de los Estados Unidos, en donde los costos de estas
niño de cierta información que se le ha negado, sino también por técnicas se pagan privadamente, las pacientes son consideradas
posibles diferencias genéticas con sus padres (suponer o descartar como “clientes” y se privilegia el logro del embarazo aun si esto
ciertas enfermedades de base genética). Más aún, con el avance y implica mellizos, trillizos o cuatrillizos.21 En parte de Europa, en
popularización de los tests de ADN, mantener el secreto resulta hasta el contexto de la medicina socializada cuyo costo provee el Es-
una actitud anacrónica que posiblemente deberá ser reconside- tado, las reglas a respetar son más estrictas. No se privilegia el
rada. Por ello, existen varios países que cuestionaron este tipo de “deseo” o la “ansiedad” de la pareja. Se brinda un determinado
política y favorecen la información veraz, rechazando el anonimato tratamiento, estipulado por el sistema de salud nacional. Así se
de los donantes. Mientras Suecia (1984), Austria (1992), el estado de puede ver cómo los porcentajes de embarazo múltiple son muy
Victoria en Australia (1995), Holanda (2004) e Inglaterra (2006)18
19 Florencia Luna, “Assisted Reproduction Technology in Latin America:
17 Fernando Zegers-Hoschchild, “Cultural Diversity in Attitudes Towards Some Ethical and Socio-Cultural Issues”, en Effy Vayena, Patrick J. Rowe, Da-
Intervention in Reproduction”, en M. H. Geoffrey y J. Waittes et al. (eds.), Cu- vid Griffin (eds.), Current practices and controversies in Assisted Reproduction,
rrent Advances in Andrology (Proceedings of the VI International Congress of An- WHO, Ginebra .
drology), Boloña, Monduzzi, 1997.El énfasis es mío. 20 Effy Vayena, Patrick J. Rowe, David Griffin, op.cit.
18 Howard Jones, Jean Cohen, Ian Cooke y Roger Kempers, “IFFS Surveillance 21 Pese a esto, la Sociedad de Fertilidad y Esterilidad publicó un boletín revi-
07”, en Fertility and Sterility, vol. 87, núm. 4, Suppl. 1, 1 de abril de 2007, p. 33. sando los riesgos de las gestaciones múltiples y recomendando formas de evitarla.
diferentes en cada país. Son muy bajos en Europa del Norte, Aus- Respecto de países con legislación, el Surveillance Study de
tralia y Nueva Zelanda, y altos en América Latina, Estados Uni- 1998,24 un estudio internacional sobre el estado del arte, mencio-
dos y Europa del Sur y del Este. La diferencia está vinculada a que naba a México y al Brasil como los países de la región que efecti-
los especialistas europeos no sólo apuntan a evitar las dificultades vamente tienen este tipo de regulación. Sin embargo, no es cierto
de un embarazo múltiple, sino también la morbimortalidad neo- que el Brasil tenga legislación nacional, tal como lo señalan Dirce
natal22 y la crianza de dos o más bebés en sociedades en las que es Guilhem y Mauro Machado do Prado. Actualmente en ese país
muy difícil tener una infraestructura de ayuda mínima o, cuando sólo hay resoluciones como la del Consejo Federal de Medicina y
ésta es posible, sumamente costosa. Además consideran los costos proyectos de ley.25 En México y el Brasil, las técnicas de reproduc-
económicos y sociales para el sistema de salud23 y para las fami- ción asistida se ofrecen a matrimonios o a parejas estables y la
lias en los casos de nacimientos múltiples de niños prematuros o criopreservación de embriones está permitida. También lo está la
con serios problemas de salud, ya que los problemas son relativa- donación de esperma u ovocitos. En el caso del Brasil, se acepta el
mente frecuentes en este tipo de embarazos, sobre todo a medida alquiler de vientres sólo si un pariente está dispuesto a someterse
que aumenta la cantidad de bebés gestados. a dicho procedimiento. No se admite, en principio, la comerciali-
Esos y otros cuestionamientos generan encendidas polémicas zación de este procedimiento. En este sentido, la posición de ese
que forman parte del debate internacional. Y conviven con otro país es una de las más “abiertas” de la región. En un estudio de
tipo de problemas básicos que se vinculan, todavía más directa- 2007 se especifica que se trata de guías y no de regulación.26
mente, a nuestro contexto local. Costa Rica, por el contrario, a través de una enmienda consti-
tucional prohíbe todas las prácticas de la reproducción asistida y
también la inseminación artificial con donante. Sólo permite la
4. LOS LÍMITES Y SUS CRITERIOS inseminación homóloga,27 una de las técnicas más simples y me-
nos eficaces. Esta política estatal tan restrictiva ha generado una
En muchos países de América Latina estas tecnologías casi no es- demanda ante la Corte Interamericana de Derechos Humanos
tán reguladas. Eso hace que la práctica “de hecho” de los médicos por considerar que Costa Rica viola los derechos humanos de
que trabajan en reproducción asistida tenga mucho peso. Una pri- ciertos ciudadanos infértiles al coartar su posibilidad de repro-
mera influencia del contexto se percibe en una posición, al menos
24 Howard Jones, Jean Cohen, “Surveillance 1998”, en Fertility and Sterility, ,
pública, de autolimitación de las técnicas con el objetivo de evitar
vol. 71, 1999, pp. 6-34.
resquemores o críticas sociales. 25 Lo cual parece un serio error del Surveillance Study. Para mayor detalle,
véase Dirce. Guilhem y Mauro Machado do Prado, “Bioética, legislaçao e tec-

nologias reprodutivas”, en Bioetica, , vol.9, núm. 2, 2002, pp. 113-126. Para una
22 Se trata de embarazos de alto riesgo, a los que se les suma luego naci- visión más actualizada de los proyectos de ley en discusión en el Brasil, De-
mientos prematuros (con edad gestacional de menos de 37 semanas), de bajo bora Diniz, “Tecnologias Reprodutivas Conceptivas...”, op. cit. Esto fue corre-
peso, con una mayor mortalidad perinatal. Véase Torbjörn Bergha, Anders gido por un estudio posterior realizado en el 2007. Véase, Howard Jones, Jean
Ericsonb, Torbjörn Hillensjöc, K-G Nygren et al., “Deliveries and children born Cohen, Ian Cooke, Kempers, Rogers, “IFFS Surveillance 07” en Fertility and
after in-vitro fertilization in Sweden 1982-1995: A retrospective cohort study”, Sterility, vol. 87, núm. 4, 2007.
en The Lancet , vol. 354, 1999, pp. 1579-1585. 26 H. Jones et al., op. cit.
23 Es significativa la cantidad de días de internación hospitalaria que estos 27 Se trata de la técnica de inseminación artificial pero con esperma de la
bebés requieren. propia pareja y no por medio de donante (heteróloga).

ducción.28 Además, dado que los problemas de infertilidad deben otras como un “servicio de producción de bebés”. Lo interesante
ser muy leves para que la inseminación homóloga brinde buenos es que la posibilidad de acceso varía si se conciben estas técnicas
resultados, esta legislación genera un “turismo reproductivo”, como un derecho a constituir una familia que apunta a la pareja
fundamentalmente, hacia Colombia. infértil o como un servicio que puede ser requerido por hombres y
Los países con una regulación de tipo “informal” (esto es, sin mujeres solas.31 Frente a estas posibilidades, los médicos son los
una regulación legal) padecen problemas diferentes. Al no haber que tienen que “autorizar” esas prácticas, deben decidir qué se
una prohibición explícita, esas técnicas están permitidas. Éste, por debe hacer. En este contexto, la fuerte presencia de ciertas ideolo-
ejemplo, es el caso de la Argentina y de la mayoría de los países de gías genera una actitud de autorrestricción en los médicos, los
la región. Uno de los desafíos ético prácticos que enfrentan los mé- cuales desean ejercer su profesión sin perturbar el status quo. O,
dicos de estos países –en el nivel de la práctica privada– está rela- por ejemplo, en sociedades con ciertos problemas sociales, Oli-
cionado con la imposición de límites. ¿Cuáles son los límites en las in- veira señala que pueden continuar conductas discriminatorias.32
tervenciones médicas? ¿Deben los médicos proveer las técnicas de Establecer límites es una tarea difícil. Implica poder decidir
reproducción asistida a mujeres solteras? ¿Y a las parejas de lesbia- quién va a poder tener acceso o no a estas técnicas. Y, en esos ca-
nas u hombres homosexuales? ¿La edad debe determinar el límite? sos, debido a la presión del contexto, ello no se realiza de manera
¿Las mujeres posmenopáusicas deben tener acceso a estas técnicas? racional, con criterios o argumentos claramente especificados.
La falta de una ley que establezca los usos admitidos y prohi- Puede quedar librado a sesgos, discriminaciones o visiones idio-
bidos de estas técnicas implica una presión para los “proveedo- sincráticas de los médicos o los centros de reproducción. En este
res”. Ellos deben tomar decisiones al respecto, sin una regla ex- sentido, podría existir una sutil influencia de la religión en los lí-
terna que fije los límites… mites que se presentan al acceso que no se hace explícita.
Y más relevante aún es que, en sociedades en las cuales la
Iglesia Católica ejerce una gran influencia, cualquier mínima in-
tervención que se aleje de lo normalmente aceptado corre el riesgo 5. MANDATOS Y PRÁCTICAS EFECTIVAS
de ser criticada. La Iglesia Católica rechaza estas técnicas.29 Pero
incluso católicos moderados que aceptan estas nuevas técnicas, La religión generalmente se percibe como una barrera para ciertos
pueden llegar a tener problemas con algunos de sus procedimien- usos de las tecnologías de reproducción asistida. Sin embargo,
tos y con quiénes sean los que las utilicen (por ejemplo, mujeres sólo las vertientes religiosas más conservadoras comparten la idea
solteras, posmenopáusicas, etcétera). de que estas técnicas son moralmente inaceptables. Los represen-
En este sentido, es relevante el planteo de Débora Diniz30 restantes de esta posición extrema son los católicos apostólicos roma-
pecto del discurso y la conceptualización ambigua de estas técni- nos practicantes que se oponen a cualquiera de estas técnicas (in-
cas. A veces, las promocionan como un “tratamiento médico” y cluido el caso de la inseminación homóloga u heteróloga) debido
a la artificialidad que implican. Una de las razones que ofrecen es
28 Para profundizar el tema, véase Florencia Luna, “Reproducción asistida,
género y derechos humanos en Latinoamérica: El caso de la fertilización in vi-

tro en Costa Rica”, en prensa. 31 Diniz juega con los términos de infertilidad e infecundidad. Aplica el pri-
29 Véase Congregación para la Doctrina de la Fe, 1990. mero a una pareja en tanto posee restricciones y deja abierto el segundo.
30 Debora Diniz, inédito. 32 Fatima Oliveira, op. cit.
la inseparable conexión entre el significado unitivo y procreativo estas tecnologías.35 Finalmente, en 2006 el tutor renunció a su
del matrimonio, ya que a los católicos practicantes no les está per- cargo y se nombró, en esta ocasión, a una tutora: Silvia Dascal. Se
mitido disociar estos dos sentidos. Otro de los problemas que se- estableció, previa reunión con los principales centros de reproduc-
ñala la religión católica es la manipulación de embriones huma- ción asistida de la ciudad de Buenos Aires, que los centros infor-
nos. Estos son considerados personas, por lo tanto, se cuestiona la marán cada seis meses sobre el número de embriones congelados,
criopreservación, la pérdida de embriones durante los diferentes pero sin revelar la identidad de los progenitores. Esta medida se
procesos y, sobre todo, el descarte de los mismos.33 mantendrá en vigencia hasta que se reglamenten las técnicas de
Parece una verdad de Perogrullo que la religión no debería reproducción asistida.
ser un obstáculo para la práctica de las técnicas de reproducción En relación con este rechazo radical y absoluto de estas técni-
asistida. Las personas religiosas, sin duda, deben seguir las ense- cas, es interesante señalar el amplio uso de un “doble estándar
ñanzas y dogmas de su fe, pero esto no implica que todos los ciu- moral”. Una cosa es lo que dice la religión y otra lo que la gente
dadanos de un país deban regirse por tales mandatos. El pro- hace. En la Argentina, la gran mayoría de la población que afirma
blema surge cuando existe la presión de imponer el dogma ser católica (el 84,4%), no sigue las enseñanzas del catolicismo.
religioso en la legislación de un país secular, como es el caso de los Este fenómeno no sólo se observa en el caso de las tecnologías de
países de América Latina.34 En este sentido, es comprensible que reproducción asistida, las actitudes son las mismas con respecto a
el modelo de prohibición total de Costa Rica genere aprensión. En la anticoncepción y el aborto.
el caso de la Argentina, algunos proyectos de ley son tan restricti- Nótese que el primer bebé de probeta, Louise Brown, nació en
vos que habrían hecho imposible la implementación de estas téc- Inglaterra en 1978. En 1984, sólo seis años después, nació el pri-
nicas. Por ejemplo, durante el año 2005, un abogado, mediante mer bebé con reproducción asistida en la región.36 Durante 1995,
una acción de tipo precautoria iniciada en 1993, se erigió en “tutor 7.000 ciclos de reproducción asistida que incluyen 351 con ovoci-
de los embriones”. A raíz de esto, la justicia porteña requirió los tos donados se practicaron en 59 centros en América Latina”.37 En
listados de embriones criopreservados a los centros de fertilidad, el año 2000 se incrementó el número de centros registrados a 95. Y
violando la confidencialidad de las parejas que habían recurrido a en el IFFS Surveillance Study del 2007 se informaba de la presencia
de 263 centros en nueve países de la región.38 Podría pensarse, en-
33 Otras posiciones religiosas como la judía o la musulmana no comparten
tonces, que la solución a la presión ideológica está dada por el
esta visión. Permiten, por ejemplo, la fecundación in Vitro aunque no aceptan
material genético donado (dada la importancia que otorgan al linaje genético).
Véase Florencia Luna, “Reproducción asistida, género y derechos huma- 35 El juez civil Ricardo Güiraldes, basándose en una sentencia de la Cámara
nos…”, op.cit. Civil, obligó en febrero de 2005 a que los centros de reproducción asistida
34 En la Argentina, hay una relación estrecha entre la Iglesia y el Estado, brinden información acerca de la cantidad de embriones almacenados y el
pero la Constitución sostiene la libertad religiosa. Algo semejante sucede en nombre de sus progenitores. Véase Valeria, Román, “Embriones congelados se
Bolivia, el Perú y Colombia. Las Constituciones de Chile, Ecuador y México niegan a revelar quiénes son sus dueños”, en Clarín, 26 de julio de 2005.
únicamente hablan de libertad de conciencia y el Brasil y Uruguay propo- 36 Liliana Acero, “Trends in Latin American new reproductive technologies
nen, directamente, un Estado laico. Véase CLADEM (Comité de América La- and gender: social practices, ethics and views on motherhood”, presentado en
tina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de la Mujer), “Investiga- First Cardiff-Lancaster International Conference on Genomics and Society, The Ro-
ción sobre el tratamiento legal del aborto en América Latina y el Caribe”. yal Society, 2-3 de marzo de 2004.
Disponible en línea: <http//www.derechos.org/cladem/aborto>, 17 de 37 Fernando Zegers-Hoschchild, op. cit., p. 412.
enero de 1999. 38 Howard Jones, Jean Cohen et al., op.cit.

ejercicio de esta doble moral. Pareciera que si bien hay una su- obtener, a través de una laparoscopía o una técnica de aspiración
puesta condena social, ciertas técnicas reproductivas se practican folicular por vía vaginal, varios óvulos con los que luego se crea-
sin mayores problemas. Sin embargo, como se verá a continua- rán embriones. Para evitar someter a la mujer a este proceso, se in-
ción, esta respuesta es engañosa. corporó la técnica de criopreservación por la cual se “congelan”
los embriones (los óvulos resultan muy lábiles y todavía no se ma-
neja adecuadamente el proceso de su criopreservación).39 De esta
6. EMBRIONES Y PERSONAS manera, se seleccionan los mejores embriones y se los transfiere a
la mujer. Como se señalaba, la tendencia europea actual es a limi-
A partir de aquí se considerarán ciertos puntos que aparecen estar la cantidad de embriones a transferir debido a los altos porcen-
pecíficamente en la implementación de las técnicas de reproduc- tajes y los serios problemas de embarazos múltiples. Así, actual-
ción asistida y se señalará el estatus que se brinda a los embriones mente, se está proponiendo transferir uno o dos embriones. Hay
en la región. que tener en cuenta que el éxito de estas técnicas no es alto y que
Un elemento que no se debe pasar por alto es la importancia frecuentemente hay que repetir el proceso durante varios ciclos
que se otorga a los embriones, muchas veces en detrimento de las para lograr el embarazo.
mismas mujeres. Esta “prioridad” de los embriones está sutil- A pesar de que existe consenso acerca de la importancia y los
mente presente en algunas actitudes, en la terminología utilizada beneficios de la criopreservación, los centros argentinos dedica-
y en ciertas prácticas que determinan y limitan disimuladamente dos a la fertilidad se plantean límites en la cantidad de embriones
las opciones que pueden ofrecérsele a una mujer o a una pareja. que se congelan. Según la doctora Esther Polak, una de las espe-
Tomaré como ejemplo cuatro actitudes y prácticas que ponen esto cialistas en reproducción asistida de la Argentina, aún si el Survei-
de manifiesto y que se han planteado en algunos centros de repro- llance Study de la Sociedad de Fertilidad Internacional señala que
ducción asistida en la Argentina: se permite o se usa la criopreservación de embriones en todos los
1) el rechazo a criopreservar embriones cuando no existe nin- países de América Latina (salvo El Salvador), un importante nú-
guna ley que lo prohíba; mero de centros no lo hacen por motivos morales y/o religiosos.40
2) la obligación de donar embriones; Existe una tendencia según la cual los centros criopreservan cada
3) la terminología que se utiliza: “adopción prenatal”; vez menos embriones con el objeto de evitar problemas con el sta-
4) la paradoja de introducir el diagnóstico genético prenatal tus quo. Esto tiene como consecuencia que las mujeres deban so-
cuando no se acepta el descarte de embriones. meterse más frecuentemente a tratamientos de hiperestimulación
Estas actitudes tienen relevancia porque se relacionan con po- con hormonas y medicamentos, con los inconvenientes y daños
sibles límites o daños al bienestar de las mujeres para proteger a que ello implica. Pese a que las complicaciones no son muy fre-
los embriones.
Para evaluar el primer punto, es necesario aclarar la lógica 39 Si bien en los últimos años se está ofreciendo esta opción en varios cen-
del procedimiento. Las técnicas más complejas como el in vitro o el tros de Buenos Aires, no es una práctica internacionalmente aceptada, salvo
como un intento de preservar la fertilidad de jóvenes con algunos tipos de pa-
ICSI necesitan fertilizar los óvulos ex útero para luego transferirlos
tologías severas.
a la mujer. Este proceso involucra una hiperestimulación hormo- 40 Ester Polak de Fried, “Justice and socio-cultural issues regarding inferti-
nal (llamada hiperestimulación ovárica controlada) con el fin de lity and ART in Latin America”, en IFFS Newsletter, otoño de 2006.
cuentes, son lo suficientemente severas como para evitarlas extraño –¿cómo podríamos congelar personas?–. Es más, la fertili-
cuanto sea posible. Éste es el caso del síndrome de hiperestimula- zación in vitro podría ser vista como una masacre, debido a la pér-
ción ovárica así como el posible aumento del riesgo de cáncer de dida de embriones cuando se los transfiere al útero de la mujer, y
ovario (por ejemplo, se lo ha relacionado con el uso de citrato de la misma práctica de “darlos en adopción” (con la evidente inten-
clomifeno durante doce meses consecutivos y se ha visto el au- ción de protegerlos) podría implicar su muerte o destrucción por
mento en la incidencia de tumores borderline que no llegan a ser las posibles pérdidas y dificultades en la implantación. De modo
malignos).41 que esta terminología resulta muy problemática y debería ser
Una segunda cuestión es que en general en América Latina, a abandonada.
diferencia de la mayoría de los países industrializados, no se Un último problema está relacionado con el estado de salud
ofrece la posibilidad de descartar los embriones supernumera- del embrión y la prohibición del aborto. Mientras que la Federa-
rios.42 La única alternativa explícita en los centros argentinos ción Internacional de Sociedades de Fertilidad estimula el control
–cuando una persona no quiere utilizar los embriones restantes– de enfermedades graves que pudieran significar una amenaza
es la de donarlos a otra pareja. De modo que esta “donación indu- para la salud del niño, gran parte de los países de América Latina,
cida” prácticamente es una obligación, que puede acarrear serios como se ha señalado, no acepta la eliminación de los embriones
daños psicológicos. Y resultar especialmente dolorosa en el caso sobrantes ni la práctica del aborto.44 El Brasil, en tanto admite este
en que la donante no pueda quedar embarazada.43 tipo de aborto, es la excepción.45
Una tercera consideración surge con esta práctica de la “do- Los países que no permiten descartar embriones, incluso en el
nación de embriones” y su actual denominación: “adopción pre- caso de anomalías genéticas, enfrentan otra paradoja y eso ocurre
natal”. La terminología que se utiliza tiene mucho peso, ya que en Chile y la Argentina. Aun si los embriones han sido investiga-
implica una determinada manera de interpretar los hechos. La ex- dos y se ha probado que poseen serios problemas genéticos, igual-
presión “adopción prenatal” es engañosa y conlleva la idea de mente deberían ser transferidos (porque no pueden ser descarta-
una “adopción real”. No se trata de un término neutral, menos dos). La mayoría de los centros informan que no descartan
aún en una región en la que el embrión muchas veces está más embriones. De modo que esto conduciría a la “pesadilla” de que
protegido que la mujer. Con esta denominación, los embriones una mujer deba aceptar la transferencia del embrión y llevar ade-
son tratados como “huérfanos”, analogía que conduce a ciertas lante un embarazo con el conocimiento de que su futuro hijo pa-
paradojas: si le concediéramos a los embriones la condición de decerá una grave enfermedad, que incluso podría ser fatal.
personas, el proceso de criopreservación resultaría, por lo menos, Por consiguiente, o se prohíbe el diagnóstico genético preim-
plantatorio –lo cual puede resultar penoso para la pareja y la fu-
tura descendencia, especialmente si están utilizando este procedi-
41 Philip C. Nasca, Peter Greenwald et al., “An epidemiologic case-control
study of ovarian cancer and reproductive factors”, en American Journal of Epi-

miento para evitar la transmisión de una enfermedad genética– o
demiology, vol. 119, 1984, pp. 705-713.
42 Para profundizar en algunas de las controversias que plantean, véase 44 Para profundizar en estos planteos, véase Angela Ballantyne, Ainsley
Marilena Correa, op. cit. Newson, Florencia Luna y Richard Ashcroft (inédito), “Prenatal diagnosis and
43 Si bien muchos centros tienen como política que donen si la pareja ya se abortion for congenital abnormalities: is ethical to provide one without the
ha embarazado o si se divorcian. Y, si no lograron el embarazo, se aconseja other?” (inédito).
continuar utilizando los congelados. 45 Véase Dirce Guilhem y Mauro Machado do Prado, op. cit.
bien se permite su realización, junto con la posibilidad de descar- o madres-niñas. En algunos países como el Brasil, se suma a lo an-
tar los embriones con problemas genéticos. Sin embargo, la mayo- terior la sesgada difusión de las ligaduras tubarias muy precoces.
ría de los centros de fertilidad niega que ofrezca esta última op- Se trata de un procedimiento anticonceptivo de muy difícil rever-
ción –lo cual constituye otro ejemplo de hipocresía y doble sión que luego genera la necesidad de tratamientos sofisticados
estándar, y supone un daño para la pareja o la descendencia, de- de reproducción asistida para lograr un embarazo.
bido al estatus que se le da al embrión en la cultura–. En segundo lugar, debe considerarse la gran cantidad de
Las conductas mencionadas muestran cómo sutilmente se abortos ilegales realizados en muy malas condiciones y con serias
privilegia el bienestar de los embriones por encima del de las mu- consecuencias en la salud de las mujeres.47 Por ejemplo, en la Ar-
jeres y sus parejas. Algunas de estas prácticas pueden incrementar gentina, el 40% de las camas de ginecología y obstetricia de los
el riesgo de la salud de las mujeres, dañarlas psicológicamente, fo- hospitales públicos están ocupados por las complicaciones de ta-
mentar malentendidos o limitar la posibilidad de gestar hijos sa- les abortos. En México, se calcula que 600.000 mujeres requieren
nos a parejas con problemas genéticos. hospitalización por esta causa. En América Latina se estima que se
realizan 4 millones de abortos clandestinos por año.48 Tampoco
debe olvidarse las altas tasas de mortalidad materna relacionadas
7. DOBLE MORAL Y ESTERILIDAD SECUNDARIA directamente con esta causa. Finalmente, y en relación con el tema
que nos concierne, tales abortos en malas condiciones no resultan
Como se ha intentado mostrar en el apartado anterior, la condena un hecho aislado e independiente, constituyen gran parte de las
social y ciertas ideologías tienen influencia en la práctica e imple- causas de los problemas de infertilidad en la región.
mentación de estas técnicas. Aceptar o promover una doble moral En tercer lugar, la falta de educación sexual y prevención con-
tiene efectos nefastos en la salud reproductiva en general y en la lleva también a una gran cantidad de enfermedades de transmi-
reproducción asistida en particular. Tal es el caso de la infertilidad sión sexual (ETS), que constituyen una de las causas más impor-
secundaria debido a secuelas por una mala salud reproductiva.46 tantes de la infertilidad secundaria. Por ejemplo, éste es el caso de
En esta sección se intentará mostrar que ciertas cuestiones básicas la gonorrea no tratada. La investigadora María Yolanda Makuch
que habitualmente se pasan por alto llevan a la infertilidad y, por cita un estudio brasileño en el cual el 42% de las mujeres que con-
lo tanto, impactan en la implementación de las técnicas de repro- sultan por infertilidad padecen de obstrucción tubaria debido a
ducción asistida. infecciones del tracto reproductivo.49
En primer lugar, la falta de una adecuada educación y provi- De igual manera, en la Argentina, el Brasil y Chile no se hace
sión de técnicas anticonceptivas tiene como consecuencia una un testeo regular de clamidia (una inflamación de las trompas de
gran cantidad de embarazos no deseados y abortos ilegales. Parti-
47 Para una profundización del tema, véase el capítulo sobre aborto en este
cularmente preocupante es el número de embarazos adolescentes volumen.
48 Cecilia Olivares, “Dilemas éticos de la interrupción del embarazo”, en Fi-
46 No hay que confundir este tipo de esterilidad secundaria a infecciones o, gueroa J. G. (comp.), Elementos para un análisis ético de la reproducción, México,
por ejemplo, abortos inseguros; con la distinción entre infertilidad primara y UNAM, 2001, p. 225.
secundaria: infertilidad secundaria se utiliza para mujeres que se embaraza- 49 M. S. Fernandez y Luis Bahamondes, “Incidência dos fatôres etiológicos
ron pero tuvieron abortos espontáneos; infertilidad primaria abarca a las mu- de esterilidade conjugal nos hospitais universitários de Campinas”, en Revista
jeres que nunca lograron un embarazo. Brasileira de Ginecologia e Obstetricia, vol. 18, 1996, pp. 29-36.
Falopio sin síntomas, que sin tratamiento puede llevar a la inferti- Así pues, la solución no se encuentra en una doble moral.
lidad femenina). Dadas las dificultades de negociación y de acep- Aun si dejamos de lado el invalorable respeto por las decisiones
tación por parte del varón del uso del preservativo, la clamidia es informadas de las mujeres y las parejas respecto de cuándo conce-
una fuente muy habitual de infección femenina, especialmente en bir un hijo, las prácticas desesperadas actuales (recurrir a curan-
el caso de poblaciones vulnerables.50 deras, abortos caseros o ilegales e inseguros) conllevan grandes
Sumado a esto hay que contabilizar también los tabúes, los pro- riesgos en la vida y salud de las mujeres, altos costos en el sistema
blemas ideológicos, así como los recursos escasos en el sistema pú- de salud público y en la sociedad en general.
blico de salud que implican una mala atención y complicaciones La falta de conciencia de este tipo de problemas y su interre-
posteriores que repercuten en serios problemas de infertilidad. Ma- lación con la reproducción asistida surge a raíz de una mirada
kuch describe los problemas de información inadecuada en el área cientificista que desconoce el contexto y se obnubila con los aspec-
de las enfermedades de transmisión sexual. En su estudio, señala tos científicos y tecnológicos a incorporar. Nótese cómo situacio-
que las mujeres entrevistadas eran incapaces de entender la relación nes que, a primera vista, parecen alejadas, como es una adecuada
que existe entre las infecciones del tracto reproductivo previas y su educación y salud reproductiva, inciden en los problemas de la re-
infertilidad tubaria presente. Y todavía peor, había coincidencias producción asistida. En este sentido, se puede comenzar a ver
cuando se comparaba la información que recordaban las mujeres más claramente de qué manera estos problemas se encuentran ín-
con la que los médicos reportaban haber provisto,51 lo que sugiere timamente relacionados y, si se desea lograr modificaciones de
que los mismos médicos no brindaban la información relevante. base, éstas no dependerán únicamente de implementar sofistica-
Este tipo de infertilidad no es prevalente en los países indus- das técnicas, sino de prevenir, respetar, educar y cuidar la salud
trializados. Nótese que tanto América Latina como África com- reproductiva de nuestra población.
parten altos índices de infertilidad secundaria, a diferencia de Eu-
ropa y los Estados Unidos. Mientras estos últimos tienen sólo el
24% de infertilidad secundaria, en África corresponde al 55% y en 8. UN PROBLEMA DE SALUD REPRODUCTIVA
América Latina, al 40%.52 Indudablemente las causas de este tipo
de infertilidad están relacionadas con la falta de recursos,53 la po- A la luz de lo que se estuvo examinando, vale la pena finalizar
breza y la falta de respeto al derecho a la salud reproductiva. este análisis reflexionando sobre la estructura de atención en la
que se insertan estas técnicas.
50 Thelma Gálvez Pérez y María Isabel Matamala, “La economía de la salud En general, se piensa que la infertilidad se trata de un pro-
y el género en la reforma de salud”, en Actas de la Conferencia sobre Género, po- blema que únicamente atañe a las clases sociales medias y altas, a
der y equidad, Santiago de Chile, Organización Panamericana de la Salud, 2002. mujeres profesionales que dilatan la formación de una familia.
51 Maria Yolanda Makuch, Botega N. y Luis Bahamondes, “Physician-pa-
tient communication in the prevention of female reproductive tract infections:

Éste es el modelo predominante en las sociedades industrializa-
some limitations”, en Cadernos Saude Publica, Rio de Janeiro, vol.16, 2000,
pp. 249-253. por enfermedades sistémicas o por factores relacionados con la forma de vida
52 Farley, W. Cates et al., “Worldwide Patterns of Infertility: Is Africa diffe- y el medio ambiente (tabaco, uso excesivo de alcohol y drogas). Andrés De
rent?, en The Lancet, vol. 2¸ 1985, pp. 596-598. Francisco, Ruth Dixon-Mueller y Catherine D’Arcangues, Research issues in se-
53 En el caso de la infertilidad en los hombres, la mala calidad o cantidad de xual and reproductive health for low and middle income countries, Ginebra, Global
semen puede también ser el producto de enfermedades de transmisión sexual Forum for Health Research and World Health Organization, 2007, p. 44.
das. Sin embargo, como ya se mencionara, en América Latina Fundamentalmente, esta propuesta significa un compromiso
tiene fuerte prevalencia lo que se denomina “esterilidad secunda- con una respuesta comprensiva: considerar las tecnologías de re-
ria”, que, por el contrario, no está asociada a las clases pudientes producción asistida en América Latina como un tema completa-
sino a aquellas carecientes. mente diferente de la salud reproductiva básica parece continuar
¿Qué implica esto? Que la población que puede necesitar es- con un modelo esquizofrénico. Si se niega el servicio de anticon-
tas técnicas es muy diferente de la que mayoritariamente se en- cepción, si las enfermedades de transmisión sexual de mujeres y
cuentra en los países del norte y que el modelo de atención a tra- varones no se curan adecuadamente, si los embriones son objeto
zar debería ser distinto. Como se ha señalado, existen serios de adoración, si se rechazan los abortos por serios motivos gené-
problemas de educación y falta de atención de la salud reproduc- ticos y sólo nos centramos en proveer las últimas tecnologías de
tiva que deberían enfocarse con una política de prevención previa. reproducción asistida, estamos perdiendo de vista cuestiones vi-
Es necesario combatir ese 40% de infertilidad secundaria y esto se tales. Las tecnologías de reproducción asistida no pueden con-
puede lograr, en gran parte, con una adecuada prevención. En ceptualizarse como procedimientos asépticos, independientes del
este sentido, no se puede pensar únicamente en imitar clínicas contexto en el que se insertan. Se presentan como un esfuerzo
muy sofisticadas. El tipo de respuesta que debe brindarse en científico, sin embargo rápidamente se puede percibir cómo se
América Latina debe ser más amplio. Podría comenzar con una adaptan a fin de evitar la presión que implican ciertas ideologías
adecuada prevención de la enfermedad de transmisión sexual y o cómo hay una búsqueda de eufemismos para sortear críticas
con una eficiente educación sexual para evitar la gran cantidad de seudomorales o religiosas y preservar el status quo. No es saluda-
abortos ilegales y sus complicaciones, también es posible ampliar ble mantener semejante postura. ¿No implica, acaso, caer en una
el rango de abortos legalmente permitidos, como mínimo, a aque- doble moral? ¿Cuáles son los estándares de racionalidad con los
llos que implican graves enfermedades genéticas o malformacio- cuales se manejan nuestras sociedades actuales? Así, desde una
nes, si efectivamente se va a permitir incorporar diagnósticos perspectiva ética, se debe señalar que por lo menos quienes tra-
preimplantatorios. bajan en reproducción asistida deberían proponer un acerca-
Este acercamiento al tema aboga por un enfoque abarcativo miento amplio e integral a esas tecnologías, con un fuerte com-
que incluya la prevención de la infertilidad para evitar mayores promiso con la salud reproductiva de mujeres y varones como
perjuicios a las mujeres pobres que ya están excluidas de todo tipo cuestión prioritaria.
de tratamiento. Esta concepción tiene en cuenta los costos de los
procedimientos, la ausencia de recursos en la región y el porcen-
taje de esterilidad que surge de la falta de servicios o de la aten-
ción insuficiente en el área de la salud reproductiva.54
cho más alto para la mayoría de los escenarios de bajos recursos con la preven-
54 De hecho, recientemente (en 2007) la Organización Mundial de la Salud y ción de enfermedades de transmisión sexual y las tecnologías tales como anti-
el Foro Global de Investigación en Salud, en un libro sobre investigación en sa- bióticos para curar enfermedades de transmisión sexual y enfermedad pélvica
lud sexual y reproductiva para países de ingresos medios y bajos, consideran inflamatoria (PID), cirugía para promover el bloqueo tubario en mujeres y
en un mismo capítulo los problemas para evitar concepciones no deseadas hombres, técnicas simples de inseminación artificial y enfoques no médicos
junto con los diagnósticos y tratamientos de la infertilidad. En sus conclusio- como el consejo acerca del tiempo óptimo y frecuencia de la relaciones y otras
nes proponen: “un conjunto de intervenciones con un impacto potencial mu- modificaciones de conducta”. Véase A. De Francisco et al., op. cit., p. 44.
son pluripotenciales, es decir, de ellas se desarrollan todos los tipos

de tejidos y de órganos que conforman el organismo.2 Por este mo-
tivo, abren posibilidades previamente inimaginables. Por ejemplo,
IX. LA CLONACIÓN Y EL DEBATE si se pudiera crear órganos y tejidos a medida de cada paciente,
SOBRE CÉLULAS TRONCALES* compatibles con quien los necesita, éste sería un paso crucial en el
tratamiento de dolencias que afectan a millones de personas.
Arleen L. F. Salles Sin embargo, antes de llegar a ese punto, se necesita mayor
investigación con células troncales y si éstas son derivadas de em-
briones vivos, el proceso necesariamente implica la destrucción
1. INTRODUCCIÓN del embrión. Éste es uno de los motivos fundamentales por los
que este tipo de investigación genera un debate ético intenso. El
Como vimos en el capítulo anterior, en el campo de las técnicas y objetivo de este capítulo es servir como punto de partida para la
prácticas vinculadas a la reproducción humana, las últimas dé- discusión del estatus moral de la clonación reproductiva y de la
cadas han hecho evidente un incremento considerable de poder investigación con células troncales, y para la evaluación del im-
tecnológico. Clínicas reproductivas en el mundo entero ofrecen pacto ético y social de estas técnicas.
diversos tipos de tratamiento de la infertilidad, desde los relati-
vamente simples como la inseminación artificial hasta la más
compleja fertilización in vitro con todos sus derivados. Reportes 2. LA CLONACIÓN REPRODUCTIVA
recientes sobre la clonación de embriones humanos por medio
del proceso de división embrionaria y de mamíferos no huma- La clonación es una forma de reproducción asexual que tiene
nos mediante microtransferencia nuclear nos demuestran que como resultado la réplica genética del individuo clonado. En me-
existe la posibilidad de utilizar métodos aun más audaces e in- dios científicos, el término “clonación” se utiliza para denotar por
geniosos para la reproducción.1 lo menos dos procedimientos: 1) la transferencia nuclear de célu-
La técnica de la clonación podría ser aplicada no sólo con fines las somáticas, 2) la bipartición embrionaria.3
reproductivos sino potencialmente terapéuticos. En tal caso, el ob- La transferencia nuclear consiste en la transferencia del nú-
jetivo sería crear embriones para derivar células troncales. Éstas cleo de una célula de un donante (que contiene su genotipo) a un
óvulo infertilizado al cual se le ha quitado previamente su propio
* Partes de este capítulo están basadas en Arleen L. F. Salles, “El estatuto
moral de la clonación”, en Perspectivas Bioéticas en las Américas, vol. 4, núm. 7-8, 2 Sin embargo, no son totipotenciales, es decir, son incapaces de formar un
1999, pp. 93-112. nuevo individuo como lo podría hacer una célula fertilizada. En ese sentido,
1 Véase Gina Kolata, “Cloning Human Embryos: Debate Erupts Over no son precursoras de organismos humanos.
Ethics”, en New York Times, 26 de octubre de 1993; “Scientist Clone Human 3 Jacques Cohen y Giles Tomkin, “The Science, Fiction and Reality of
Embryos and Creates and Ethical Challenge”, en New York Times, 24 de octu- Embryo Cloning”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 4, núm. 3, 1994,
bre de 1993; “With Cloning of a Sheep, the Ethical Ground Shifts”, en New pp. 193-203; Howard Jones, Robert Edwards y George Siegel, “On Attempts at
York Times, 24 de febrero de 1997; Madeleine Nash, “The Age of Cloning”, en Cloning in the Human”, en Fertility and Sterility, vol. 61, núm. 3, 1994. Véase
Time Magazine, 10 de marzo de 1997; Sharon Begley, “Little Lamb, Who Made también Peter Singer y Deane Wells, Making Babies: The New Science and Ethics
Thee?”, en Newsweek, 10 de marzo de 1997. of Conception, Nueva York, Charles Scribner and Son, 1985.
303
LA CLONACIÓN Y EL DEBATE 305 306 ELIGIENDO EL FUTURO
núcleo. En este proceso, el óvulo con su nuevo núcleo se desarro- pítulo, no analizaré este segundo procedimiento: el foco será la
lla como si hubiera sido fertilizado por un espermatozoide. La im- clonación por transferencia nuclear y utilizaré el término “clona-
plantación del mismo y su gestación dará lugar al nacimiento de ción” para denotar esa técnica.
un nuevo organismo con una constitución genética idéntica a la
del ser del cual se obtuvo el núcleo celular: un clon.4
A principios de 1997, el doctor Ian Wilmut del Instituto Roslin 2.1. Leyes y regulaciones internacionales
de Edimburgo anunció el nacimiento del primer mamífero clo- sobre clonación reproductiva
nado por medio de la transferencia nuclear de células somáticas.5
Desde el punto de vista de la investigación básica, este tipo de su- La clonación reproductiva ha sido declarada moralmente inacep-
ceso es significativo: facilita la adquisición de mayores conoci- table por la Organización de las Naciones Unidas para la Educa-
mientos sobre el funcionamiento de las células y el proceso de en- ción, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) y la Organización Mundial
vejecimiento. En lo que hace a la reproducción, de ser posible en de la Salud (OMS). En 1998, el Consejo de Europa estableció la pri-
humanos, este tipo de clonación reemplazaría a la inseminación y mera prohibición internacional de clonación de humanos7 y en el
la fertilización naturales y haría innecesaria la existencia de uno año 2005 la Organización de las Naciones Unidas (ONU) votó en
de los miembros hasta ahora esenciales en la procreación sexual. favor de una prohibición no obligatoria de la técnica. Todas estas
El segundo procedimiento denominado de bipartición em- organizaciones la estiman “contraria a la dignidad humana” e in-
brionaria consiste en aislar las células del conceptus o cigoto en la compatible con la protección de la vida humana.8 La clonación re-
etapa en que éste posee sólo dos o cuatro, y transferir cada una productiva ha sido prohibida en varios países, entre los que se
de ellas a un medio apto para que se desarrollen embriones gené- cuentan España, Gran Bretaña, Alemania, Australia, el Brasil,
ticamente idénticos. Las diferencias entre estos métodos, si fue- Costa Rica, el Perú y la Argentina.
ran utilizados con fines reproductivos, son las siguientes: la téc- En los Estados Unidos, en 1997 la Comisión Nacional de Bioé-
nica de separación embrionaria podría llevar a que cualquier tica (National Bioethics Advisory Commission) se pronunció so-
niño tuviera un clon genéticamente igual, pero no permitiría la bre la permisibilidad moral de la técnica de transferencia nuclear.
réplica de un ser humano adulto ya existente ni posibilitaría la En base a consideraciones sobre la eficacia y seguridad del proce-
creación de cientos de embriones. Luego de la fertilización, las dimiento, determinó que en principio es incorrecto crear un niño
células embrionarias son totipotenciales por un período de de esta manera.9 Por ello, recomendó que continuara en vigencia
tiempo limitado, por lo cual se estima que este método no permi-
tiría la creación de más de embriones viables.6 En el resto del ca- 7 El protocolo no se pronuncia sobre el estatus ético de la clonación de célu-
las y tejidos para investigación.

8 Consejo de Europa, “Additional Protocol to the Convention for the Pro-
4 Para una explicación amplia del proceso, véase Ricardo Tapia, Rubén Lis- tection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the
ker y Ruy Pérez Tamayo, “Clonación y células troncales” en Ruy Perez Ta- Application of Biology and Medicine, on the Prohibition of Cloning Human
mayo, Rubén Lisker y Ricardo Tapia (eds.), La construcción de la bioética, Mé- Beings,” en ETS, núm. 168, 1998.
xico, Fondo de Cultura Económica, 2007. 9 Para una discusión sobre las conclusiones del reporte, véase James Chil-
5 Véase Ian Wilmut et al., “Viable Offspring Derived from Fetal and Adult dress, “The Challenges of Public Ethics: Reflections on NBAC´s Report”, en Has-
Mammalian Cells”, en Nature, núm. 385, 1997, pp. 810-813. tings Center Report, vol. 27, núm. 5, 1997, pp. 9-11; Daniel Callahan, “Cloning:
6 Véase Jacques Cohen y Giles Tomkin, op. cit. The Work Not Done”, en Hastings Center Report, vol. 27, núm. 5, 1997, pp. 18-20;
la prohibición de la utilización de fondos públicos para clonar ni- sobre la medida en que la argumentación racional es suficiente
ños y que se pidiera a todas las clínicas, investigadores y socieda- para determinar concluyentemente el estatus moral y legal de la
des profesionales que voluntariamente se adhirieran a tal medida. técnica. Señalan que los argumentos morales dominantes en la es-
La comisión no se pronunció respecto a si la técnica es intrínseca- fera pública se inscriben en paradigmas éticos diversos, por lo
mente inmoral. Recomendó que toda legislación que prohíbe la cual parten de supuestos y perspectivas a veces radicalmente
clonación sea reconsiderada en un período de tres a cinco años y opuestas.12 Precisamente por ello, la posibilidad de acuerdo pa-
que sea cuidadosamente redactada de modo de no interferir con rece muy remota.
otras áreas importantes de la investigación científica. A continuación, me ocupo del debate bioético, pasando re-
Actualmente existen numerosos proyectos de leyes estatales y vista a los argumentos más importantes contra la práctica, junto
federales para regular la clonación.10 El proyecto de ley federal con las respuestas que ofrecen quienes por el momento no ven
prohíbe la utilización de fondos públicos para producir indivi- nada seriamente incorrecto en el desarrollo de la misma.
duos por medio de este procedimiento. Algunos proyectos estata-
les piden la prohibición de la clonación reproductiva, indepen-
dientemente de los fondos que se utilicen. 2.2.1. Argumentos a favor de la clonación reproductiva
Para defender la clonación, generalmente se utilizan dos tipos de

2.2. Aspectos éticos de la clonación reproductiva estrategias. La primera apela a la noción de libertad reproductiva.
Se argumenta, entonces, que si hay un derecho que es parte vital
La posibilidad de clonación reproductiva exige el examen crítico y del derecho a autodeterminarnos es el de decidir libremente sobre
cuidadoso sobre múltiples cuestiones, entre ellas: a) ¿cómo se de- la procreación. Este derecho protegería no sólo la decisión sobre si
ben entender a la sexualidad y la procreación?, b) ¿cuáles son los procrear o no, sino también sobre cómo hacerlo. Por ello, si la clo-
motivos legítimos para reproducir?, c) ¿qué es una familia?, d) nación es la mejor o única alternativa para lograr niños genética-
¿qué significa ser “humano”?11 En teoría, el análisis cuidadoso de mente propios, entonces, de acuerdo con esta perspectiva, la pa-
estas cuestiones nos debería permitir un cierto consenso en lo que reja tiene el derecho moral de utilizar la técnica.13 En tanto exista
hace al estatus moral de la práctica y las políticas públicas a esta-
blecer. Sin embargo, muchos bioeticistas manifiestan escepticismo 12 Véase Matti Hayry, “Philosophical Arguments for and Against Human
Reproductive Cloning”, en Bioethics, vol. 17, 2003, pp. 5-6.

Susan Wolf, “Ban Cloning? Why NBAC is Wrong” en Hastings Center Report, vol. 13 Véase John Robertson, Children of Choice: Freedom and the New Reproduc-
27, núm. 5, 1997, pp. 12-15. tive Technologies, Princeton, New Jersey, Princeton University Press, 1994;
10 En este momento se hallan en el Congreso de los Estados Unidos dos “Human Cloning and the Challenge of Regulation”, en New England Journal of
proyectos de ley, el HR 922 que, de aprobarse, prohibiría que se utilicen fondos Medicine, vol. 339, núm. 2, 1998, pp. 119-122; Dan Brock, “Cloning Human
públicos para investigación de clonación de humanos, y el HR 923, que haría Beings: an Assessment of the Ethical Issues”, en Martha Nussbaum y Cass
ilegal la clonación de humanos. Sunstein (comps.), Clones and Clones, Nueva York, Norton & Company, 1998;
11 Véase Daniel Callahan, op. cit. También Courtney Campbell, “Prophecy Rodolfo Vázquez, Del aborto a la clonación: principios de una bioética liberal, Mé-
and Policy”, en Hastings Center Report, vol. 27, núm. 5, 1997, pp. 15-17; y xico, Fondo de Cultura Económica, 2004; “Experimentación en embriones y
Leon Kass, “The Wisdom of Repugnance”, en The New Republic, junio de procreación asistida”, en Juliana González Valenzuela (coord.), Dilemas de
1997, pp. 17-26. Bioética, México, Fondo de Cultura Económica, 2007.
consentimiento informado por parte de los adultos competentes miento: de la práctica de la clonación se continuará con la creación
involucrados, y no se produzcan daños sustanciales a otros, la uti- de armadas de autómatas con propósitos siniestros –réplicas de
lización de métodos alternativos de reproducción, incluida la clo- dictadores, por ejemplo– o de una raza de individuos sobrehuma-
nación si fuera factible, es moralmente legítima. nos.16 Sin embargo, la discusión dentro del ámbito científico y
Una segunda estrategia utilizada para defender la clonación bioético no se concentra en esta posibilidad, que en verdad parece
radica en señalar los posibles usos positivos de la técnica. Entre poco plausible. En cambio, si nos concentramos en los argumen-
ellos se contaría el de satisfacer el deseo natural de las personas de tos en contra de la clonación que se dan dentro de la bioética, se
estar genéticamente relacionadas con sus hijos. La clonación posi- puede hacer una distinción entre aquellos que tratan de mostrar
bilitaría que personas infértiles pudieran tener niños genética- que la técnica es intrínsecamente incorrecta y aquellos que se ba-
mente propios. Asimismo, podría utilizarse como método de re- san en consideraciones consecuencialistas. Ambos tipos de argu-
producción en aquellos casos en que uno de los miembros de la mentos se discutirán a continuación.
pareja tiene posibilidades de transmitir una enfermedad genética
a la descendencia.14 2.2.2.a. La clonación constituye una forma
de reproducción antinatural y repulsiva
2.2.2. Argumentos contra la clonación reproductiva Uno de los argumentos más fuertes contra la clonación afirma que
ésta es una práctica moralmente repulsiva que transgrede los lími-
Para el público no especializado, la idea de utilizar la clonación tes establecidos por la naturaleza misma.17 Esta objeción hace una
como método reproductivo generalmente despierta imágenes de conexión muy íntima entre la naturaleza antinatural de la técnica
seres humanos fotocopiados y de desastres sociales y éticos.15 Un y la repugnancia que supuestamente causa. Pero separemos estos
argumento común contra la clonación se funda en el de la pen- temas y considerémoslos cuidadosamente.
diente resbaladiza, de acuerdo con el cual la aceptación social y
ética de la clonación llevará inevitablemente a distintos tipos de 2.2.2.a.i. La antinaturalidad de la clonación reproductiva. Frente
abusos. El argumento avanza en la siguiente línea de razona- a la denuncia de que la clonación es antinatural y por ello intrínse-
16 Muchos de los escenarios maquiavélicos que capturan la imaginación de

14 Otros posibles usos que se mencionan popularmente incluyen a la clona- la gente suponen un determinismo genético falso y crudo, de acuerdo con el
ción como medio para replicar a un ser querido. Pero es oportuno señalar que cual sólo los genes determinan la identidad y el carácter de las personas. Por
la idea de que esto es posible descansa en una concepción incorrecta sobre los ello, actualmente, aun los bioeticistas que se oponen a la clonación reconocen
alcances de la clonación y del rol que cumplen los genes en la personalidad de que esos escenarios son irreales. Véase Leon Kass, op.cit.; George Annas, “Why
cada individuo. we should ban Human Cloning”, en New England Journal of Medicine, vol. 339,
15 Cabe destacar que los medios juegan un papel crucial en la formación de núm. 2, 1998, pp. 122-125.
las creencias populares sobre prácticas como la clonación. Para la persona co- 17 Leon Kass, op. cit.; William Ian Miller, “Sheep, Joking, Cloning and the
rriente que no ha leído artículos sobre ciencia y moralidad de la técnica, los pe- Uncanny”, en Martha Nussbaum y Cass Sunstein (comps.), op. cit. Sobre la im-
riódicos y la televisión son fuente de información y de prejuicios. Para una ela- portancia de tomar en cuenta aseveraciones de la gente sobre la antinaturali-
boración de este punto, véase Patrick Hopkins, “Bad Copies: How Popular dad de ciertas tecnologías: Mary Midgley, “Biotechnology and Monstrosity:
Media Represent Cloning as an Ethical Problem”, en Hastings Center Report, Why We Should Pay Attention to the Yuk Factor”, en Hastings Center Report,
vol. 28, núm. 2, 1998, pp. 6-13. vol. 30, núm. 5, 2000, pp. 7-15.
camente incorrecta, sus defensores señalan la ambigüedad el tér- Inicialmente, esta interpretación del término “natural” pa-
mino “natural”. Notan la falta de consenso sobre cómo interpre- rece tener más sentido. Sin embargo, es también vulnerable a ob-
tarlo.18 Si se entiende a lo natural como lo opuesto a lo “artificial” jeciones. En primer lugar, si admitimos que uno de los objetivos
o a lo “hecho por humanos”, nos enfrentamos con dos dificulta- del ser humano en tanto tal es la procreación y afirmamos que los
des. Por un lado, muchos, si no todos los objetivos que los seres seres humanos tienen una inclinación natural a procrear genéti-
humanos persiguen y las actividades que valoran son antinatura- camente, entonces se podría construir un argumento planteando
les, en el sentido de que son moldeadas de manera significativa que la clonación lejos de ser antinatural o violadora del telos hu-
por los seres humanos. Aun más, se podría decir que lo que dife- mano, efectivamente lo facilita y lo promueve en el caso de las
rencia a los seres humanos de los animales es precisamente su ca- personas infértiles.
pacidad de configurar y adaptar al mundo de manera acorde con Pero, en segundo lugar, se ha señalado que aun si la técnica
sus propias necesidades. Es decir que si por antinatural se en- fuera antinatural en el sentido en discusión, no queda claro por
tiende artificial, la antinaturalidad de la clonación no la convierte qué de esto se sigue en forma forzosa que es moralmente inco-
en una práctica moralmente objetable sin más, sino en una más rrecta.20 ¿Es justificable dar carácter normativo a lo natural?21 Y si
entre un grupo de actividades antinaturales que los seres huma- se le va a dar tal carácter normativo a lo natural, ¿hasta qué punto
nos realizan en forma cotidiana. se lo hace de manera consistente? Si la incorrección de la clona-
Pero además existe un segundo problema con la interpreta- ción reproductiva radica en que ilustra la intromisión de los hu-
ción de lo antinatural como lo artificial y la aseveración de que la manos en los procesos naturales, es necesario reconocer que
técnica de la clonación, desarrollada por seres humanos, es anti-
natural. Esta perspectiva parece presuponer una distinción drás- hemos estado interfiriendo con la evolución humana desde que
tica entre lo natural y lo humano como si los seres humanos no establecimos estructuras económicas y sociales que apoyan a in-
fueran parte de la naturaleza. Tal suposición necesita más sus- dividuos que, de otro modo, no podrían reproducirse, y pese a
tento del que normalmente se brinda.19 que esto es antinatural, la mayoría de las personas no lo consi-
Ahora bien, una segunda interpretación del término “natu- dera obviamente perverso.22
ral” es posible. Se puede considerar “natural” a aquello que tiene
naturalmente un telos u objetivo determinado. De hecho, éste pa- 2.2.2.a.ii. El carácter repulsivo de la clonación. Quienes se oponen a la
rece ser el sentido que se utiliza cuando se habla de la antinatura- clonación frecuentemente invocan el carácter repulsivo de la
lidad de la clonación. En tanto forma de reproducción asexual, misma. La clonación, nos dicen, nos “enerva, nos da asco, nos ho-
tendría un cierto sentido afirmar que la clonación representa un rroriza, nos irrita”.23 ¿Podemos tomar tales sentimientos de re-
cambio drástico respecto a la forma natural de reproducción,
atentando contra el telos de la sexualidad humana, que está deter- 20 Véase Raanan Gillon, “Human Reproductive Cloning: A Look at the Ar-
minado por la naturaleza misma. guments against It and a Rejection of Most of Them”, en Journal of the Royal So-
ciety of Medicine, vol. 92, 1999, pp. 3-12.
21 Véase Rodofo Vázquez, Del aborto a la clonación…, op. cit.
18 Véase Tuija Takala, “The (Im)morality of (Un)naturalness”, en Cam- 22 Richard Dawkins, “What´s wrong with cloning?” en Martha Nussbaum
bridge Quarterly of Healthcare Ethics, vol. 13, 2004, pp. 15-19. y Cass Sunstein (comps.) op. cit., p. 59.
19 Ibid. 23 William I. Miller, op. cit., p. 81.
chazo como indicadores de la incorrección intrínseca de la técnica? Existe en la actualidad un debate interesante dentro de la filo-
Leon Kass, ex director del Consejo Presidencial sobre Bioética en sofía moral sobre el papel que las emociones negativas como la re-
los Estados Unidos, responde afirmativamente: la considera una pulsión juegan y deben jugar en la moralidad. Más allá de la pos-
especie de “alarma moral”. Nos dice que “En casos cruciales la re- tura que uno tome al respecto, y de lo receptivo que se sea sobre el
pulsión es la expresión emocional de una sabiduría profunda, mas valor moral de lo emocional, es indudable que aun si la clonación
allá del poder de la razón de articularla”.24 A criterio de Kass, el genera reacciones de asco, la cuestión de su estatus moral no
hecho de que la clonación humana resulte repulsiva constituye un queda resuelta sin apelar a otras consideraciones que legitimen tal
argumento poderoso en respaldo de su rechazo moral y su prohi- sentimiento.30
bición legal. Daniel Callahan arguye de manera similar. Nos dice:
“estaré satisfecho si el gobierno federal no subsidia a la clonación y 2.2.2.b. La clonación implica la pérdida de unicidad
si la mayoría de los científicos continúan sintiendo repugnancia personal y atenta contra la dignidad humana
ante la idea de clonar, aun si no pueden articular sus razones”.25
Sin embargo, no todos coinciden. Dan Brook, por ejemplo, re- Un segundo argumento contra la clonación reproductiva destaca
conoce que algunas reacciones emocionales “pueden señalar con- que al permitir la réplica de individuos, este método de reproduc-
sideraciones importantes que de otra manera pasaríamos por ción o bien priva a los seres humanos de algo que desean –su uni-
alto”.26 De todas formas, su análisis del estatus moral de la clona- cidad–, o directamente viola un supuesto derecho a la unicidad
ción muestra que no otorga al asco un rol prioritario. Para Raanan genética que los seres humanos poseen.31 Esto resultaría especial-
Gillon las reacciones emocionales “pueden ser moralmente admi- mente problemático en tanto se suele conectar a la unicidad con la
rables, pero también pueden ser moralmente incorrectas, más noción de dignidad.
aun, moralmente atroces, y por sí mismas estas respuestas no nos A esta objeción generalmente se le contraponen tres tipos de
permiten separar lo admirable de lo atroz”.27 Lawrence Tribe nota argumentos.
que el hecho que sea difícil articular el motivo por el cual esta tec- El primero se concentra en las preferencias y los derechos su-
nología genera un “malestar visceral no debe interpretarse como puestamente involucrados. De acuerdo con éste, el problema de
indicación de que tal malestar está justificado, o que refleja un esa objeción radica en que identifica a la unicidad y la dignidad
tipo de sabiduría que va más allá de las palabras”.28 Jim Nelson, humana con la estructura genética de cada uno y malinterpreta
por otro lado, advierte que “es demasiado temprano para deter- las preferencias de las personas. Los seres humanos, se argu-
minar si tal repugnancia [generada por la clonación] surge de la menta, genuinamente valoran y desean la unicidad personal, no
sabiduría o de la ignorancia, o si va a ser duradera”.29
30 Véase Arleen L. F. Salles, “On Disgust and Morality” ponencia presen-
24Leon Kass, op. cit., p. 20. tada en la American Philosophical Association, abril de 2003 (inédito). Tam-
25 Callahan, op. cit., p. 19. bién Martha Nussbaum, Hiding from Humanity, Princeton, Princeton Univer-
26 Dan Brock, op. cit., p. 141. sity Press, 2004.
27 Raanan Gillon, op. cit. 31 Véase Daniel Callahan, “A Threat to Individual Uniqueness”, en Los An-
28 Laurence Tribe, “On Not Banning Cloning for the Wrong Reasons” en geles Times, 12 de noviembre de 1993; Sidney Callahan, “The Ethical Challenge
Martha Nussbaum y Cass Sunstein (comps.), op. cit., pp. 221-233. of the New Reproductive Technology” en John Monagle y David Thomasma
29 James Nelson Lindemann, Hippocrates’ Maze: Ethical Explorations of the (comps.) Medical Ethics: A Guide for Health Care Professionals, Rockville, Aspen,
Medical Labyrinth, Lanham, Rowman & Littlefield, 2003, p. 134. 1988.; Leon Kass, op. cit.; George Annas, op. cit.
la genética.32 Es decir, el argumento cuestiona la idea de que las posible que el énfasis en la unicidad sea otra manifestación de la
personas prefieren ser genéticamente únicas. fantasía individualista que permea cierta manera de pensar? ¿De-
Ahora bien, dejando de lado las preferencias de las personas, bemos revisar nuestros compromisos metafísicos fundamentales?
¿existe un derecho a la unicidad genética que sería violado por la Un tercer argumento cuestiona la noción de dignidad opera-
técnica? Éste es un tema complicado por varios motivos. En pri- tiva en este tipo de razonamiento. Recuérdese que la UNESCO, la
mer lugar, dado que todo derecho implica un reclamo legítimo ONU y el Consejo de Europa se oponen a la práctica por conside-
hacia terceros, ¿quién lo viola en el caso de los gemelos (en los rarla incompatible con la dignidad humana. ¿Pero es la noción de
cuales encontramos que naturalmente tal unicidad genética no dignidad útil en la discusión de este tipo de temas? Algunos bioe-
existe)? Con la utilización de la clonación, los terceros que viola- ticistas han afirmado que ésta es una noción demasiado contro-
rían ese derecho serían seres humanos específicos. Pero, ¿cuál es vertida e irremediablemente indeterminada como para ejecutar el
la entidad que efectivamente posee el derecho que supuestamente trabajo moral que se le pide.36
se está violando? Ruth Chadwick ha señalado que no es apro-
piado atribuir ese derecho a la persona futura puesto que no 2.2.2.c. La clonación reproductiva puede producir daños
existe todavía, y de hecho, no existiría si no fuera por la técnica serios a los clones resultantes
que la crea.33
En segundo lugar, ¿qué significa tener un derecho a ser gené- Actualmente no se puede predecir con exactitud los posibles da-
ticamente único? Y si tal derecho existe, ¿qué consecuencias se si- ños que esta técnica traería aparejados. Desde el punto de vista fí-
guen en el caso de aquellos que nacen sin unicidad genética? ¿De- sico, se habla sobre la posible acumulación de mutaciones genéti-
bemos tratar de evitar el nacimiento de aquellos que no son cas que podrían hacer que el clon tuviera una gran predisposición
genéticamente únicos (por ejemplo, abortando uno de gemelos en al cáncer u otras enfermedades, o sobre su potencial envejeci-
un embarazo por carecer de unicidad genética)?34 miento prematuro. Por ejemplo, la oveja Dolly desarrolló artritis a
Existe una segunda estrategia para contestar a la objeción so- edad muy temprana. Además, sus telómeros eran significativa-
bre la unicidad. En lugar de intentar mostrar que la clonación es mente más cortos que los de una oveja normal de la misma edad.
compatible con la unicidad, se cuestiona la superioridad metafísica Pero no existe certeza de que este hecho hubiera acortado su vida.
y ética que se da a la unicidad. En un artículo reciente, se ha suge- Dolly fue eutanizada por sus creadores en 2003 cuando desarrolló
rido que el énfasis que se da a la unicidad en la discusión es pro- cáncer de pulmón causado por una infección viral común entre
ducto del individualismo estadounidense que la concibe como “un las ovejas.
bien indisputable, la virtud metafísica fundamental”.35¿Es acaso Como respuesta, los defensores de la clonación presentan dos
líneas de razonamiento. La primera consiste en señalar que todo
32 Véase Arleen L. F. Salles, “El estatuto moral de la clonación”, op. cit.; Raa- protocolo médico nuevo puede tener efectos indeseables y este
nan Gillon, op. cit. hecho no lleva ni debe llevar a que se detenga toda investigación
33 Véase Ruth Chadwick, “Cloning”, Philosophy, 57 (220), 1982, pp. 201-209;
Ruth Macklin, “Splitting Embryos on the Slippery Slope: Ethics and Public Po-
licy”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol, 4, núm. 3, 1994, pp. 209-225. 36 Para una discusión de este tema, véase Matti Hayry, op. cit.También Ruth
34 Raanan Gillon, op. cit. Macklin, “Dignity is a Useless Concept”, en British Medical Journal, vol. 327,
35 Patrick Hopkins, op. cit. 2003, pp. 1419 y 1420.
sino que la debe incentivar.37 Ello no significa que en este mo- produciendo daños sustanciales a un grupo específico de seres hu-
mento sea razonable realizar clonación de humanos; la experi- manos (los clones), lo cual la haría moralmente inaceptable. Por
mentación con animales no ha permitido concluir que el procedi- ello, el tema a discutir es cuán justificados estamos en suponer que
miento sería eficaz o seguro. Pero se urge a seguir con las tales consecuencias se van a dar. Sobre la base de la evidencia exis-
investigaciones y estudios correspondientes para determinar si la tente, ¿podemos concluir que estas consecuencias son inevitables?41
técnica puede utilizarse sin causar daños. Entre los posibles daños psicológicos que se discuten se cuen-
Esto lleva a una segunda consideración: cómo entender la notan: a) el resentimiento del clon por no sentirse único, b) el enojo
ción de daño en este contexto.38 Ronald Green, por ejemplo, por haber sido genéticamente determinado por otros, c) la presión
afirma que ésta es muy compleja, resultado de decisiones sociales que sentiría de satisfacer las expectativas de quienes lo crearon, d)
y éticas frecuentemente destinadas a desalentar comportamientos su victimización por prácticas sociales discriminatorias, e) si fuera
que se considera tienen consecuencias indeseables.39 En lo que concebido para “reemplazar a otro”, su amargura por haber sido
hace a la salud física, el objetivo debe ser dar al niño que nace un utilizado como instrumento.
tipo de vida equivalente a la de su cohorte y resultaría dañado si Frente a la objeción de que el clon resentiría su falta de unici-
se lo trajera al mundo con problemas de salud lo suficientemente dad, quienes abogan por la clonación argumentan que actual-
serios como para justificar un juicio de mala praxis en el contexto mente hay muchas personas que son clones naturales (la clase de
de la medicina obstétrica o pediátrica. Específicamente en el caso gemelos) y, sin embargo, no se evidencia que por ello efectiva-
de las nuevas técnicas reproductivas, Green considera que puede mente sufran daños emocionales serios.
llegar a justificarse un riesgo mayor al que se justifica en la repro- Respecto del enojo que el clon resultante sentiría por haber
ducción natural, dado que se debe considerar también el beneficio sido genéticamente determinado, parece descansar en la idea de
que el nacimiento del niño causará a los padres infértiles.40 que eso es moralmente incorrecto (o disvalioso a nivel social), por
Pero, más allá del posible daño físico, uno de los temas que es- lo cual, el sentimiento negativo estaría justificado. Pero, ¿en qué
timula más la imaginación de la gente es la posibilidad de daños radica la incorrección moral de determinar genéticamente a un
psicológicos y emocionales en el clon. Ahora bien, aun entre los de- ser? ¿Cuán moralmente relevante es que alguien haya sido así cre-
fensores de la clonación como método reproductivo, existe con- ado? En tanto no se ofrezca un argumento a favor de esta premisa,
senso de que si se comprobara que los clones van a sufrir conse- no es claro por qué esperar un sentimiento negativo por parte del
cuencias psicológicas negativas, entonces la técnica estaría clon resultante en la medida en que sus padres asuman responsa-
bilidad por él, lo amen y lo respeten por sí mismo.
37 Véase Dan Brock, op. cit. Frente a la posibilidad de que el clon sufra por las expectati-
38 Sobre este punto y las responsabilidades de los padres de no ocasionar vas de sus progenitores, se contraargumenta que tal objeción des-
daños a sus hijos, véase Arleen L. F. Salles, “Introducción: Libertad Reproduc-
tiva y sus límites” en Florencia Luna y Arleen L. F. Salles, Bioética: Investiga-
cansa en la creencia equivocada de que la composición genética
ción, muerte procreación y otros temas de ética aplicada, Buenos Aires, Sudameri- de un ser necesariamente marca su personalidad. Aun si ésta es
cana, 1995.
39 Ronald Green, “Much Ado about Mutton: An Ethical Review of the Clo-
ning Controversy”, en Paul Lauritzen (comp.), en Cloning and the Future of Hu- 41 Veáse, por ejemplo, Udo Schuklenk y Richard Ashcroft, “The Ethics of
man Embryo Research, Nueva York, Oxford University Press, 2001. Reproductive and Therapeutic Cloning “, en Monash Bioethics Review, vol. 19,
40 Ibid. núm. 2, 2000, pp. 34-45.
una creencia generalizada, tiene remedio… toda pareja que sea miento y, sin embargo, son muy pocas las personas que conside-
admitida en un programa de clonación debe ser instruida con res- rarían que es moralmente legítimo prohibir que las personas po-
pecto a cuáles son las expectativas válidas y cuáles no, de modo bres tengan niños.45
que no pongan un presión indebida en el clon resultante.42 Respecto de la posibilidad de que los clones sean socialmente
Pero, además, se ha destacado que este tipo de objeción no se discriminados, sus defensores señalan que ésta es una objeción
aplica sólo a la clonación. El tan mencionado derecho a un futuro comúnmente utilizada contra prácticas que son novedosas, pero
abierto que, según algunos comentadores, sería violado por la clo- que eso no la hace persuasiva. En su momento, se utilizó este tipo
nación, no es tal en ningún caso de reproducción, sea ésta por me- de objeción contra la fertilización in vitro y, sin embargo, no fue
dio de la clonación o no.43 Muchos padres tienen ciertas expectati- validada por la experiencia.46 Con respecto a la posible instru-
vas respecto a los futuros logros de sus niños y tratan, si no de mentalización del clon, se ha respondido que la objeción está ba-
determinar, por lo menos de influenciar sus actividades, y sin em- sada en una interpretación equivocada del precepto kantiano de
bargo no se les prohíbe que tengan hijos.44 no usar a otros. Varios pensadores señalan que no es inmoral utili-
Es posible enfocar desde otro ángulo el tema de la posibilidad zar a otros seres humanos, de hecho, lo hacemos diariamente. En
de un futuro abierto. El haber sido predeterminado puede dar al verdad, la procreación natural frecuentemente está basada en con-
clon conocimiento sobre futuros problemas de salud, lo cual quizá sideraciones instrumentales, téngase en cuenta, por ejemplo, el
le cause, si no enojo, una cierta angustia. Sin embargo, ésta no es caso de personas que desean tener niños para sentir que su vida
una consideración concluyente, puesto que por otro lado conocer está completa, dejar descendientes o tener quien los respete y los
su estructura genética puede darle una cierta ventaja sobre los de- cuide cuando sean ancianos. Son pocas las personas que tienen hi-
más y permitirle anticipar y dar los pasos necesarios para tratar jos por los niños en sí. Sin embargo, no juzgamos que la procrea-
potenciales problemas de salud. ción es moralmente incorrecta en esos casos. Por ello, bioeticistas
Las consideraciones examinadas hasta el momento toman como Gillon, Udo Schuklenk y Richard Ashcroft coinciden en que
entonces como punto de partida los supuestos sentimientos ge- evitar el uso instrumental de las personas tiene que ver con el res-
nerados en el clon resultante debido a su condición de genética- peto que reciben ya nacidas, en la medida en que se reconoce su
mente determinado. Quienes apoyan la clonación afirmarían en- valor y se considera su capacidad de tomar decisiones y no en
tonces que no existe evidencia por el momento de que tales cómo fueron creadas.47
sentimientos estarán presentes en el clon. Pero algunos bioeticis-
tas van más lejos. Lee Silver señala que aun si la clonación genera
algunos sentimientos negativos en el clon, esto no sería motivo 45 Ibid.
46 Recientemente, el escritor Kazuo Ishiguro presentó un escenario extremo
para prohibirla. Niños que nacen en condiciones de extrema po-
de esta y la siguiente objeción en su novela Never Let Me Go, Nueva York, Vin-
breza generalmente viven una vida infeliz y sienten resenti- tage International, 2005 [trad. esp.: Nunca me abandones, Anagrama, Barcelona,
2007] , que retrata la existencia de Kathy H, una joven clon creada como fuente
de órganos. Mientras que la novela describe de manera fuerte y persuasiva los
42 Ronald Green, op. cit. problemas éticos que plantea el abuso de la técnica, también muestra en forma
43 Ibid. También Schuklenk y Ashcroft, op. cit. especialmente lograda la “humanidad” de Kathy y su singularidad como per-
44 Lee Silver, “Cloning, Ethics and Religion”, en Cambridge Quarterly of He- sona, más allá de que sea genéticamente igual a otro ser.
althcare Ethics, vol. 7, 1998, pp. 168-172. 47 Raanan Gillon, op. cit.; Udo Schuklenk y Richard Ashcroft, op. cit.
2.2.2.d. La clonación reproductiva tendría Pero más allá de esta cuestión, algunos bioeticistas cuestionan
un impacto negativo en la sociedad la idea sobre la que descansa: que lo humano tiene un significado
especial que ciertas técnicas degradarían. Se preguntan así cómo y
2.2.2.d.i. Valor de la vida. Callahan, entre otros, afirma que la clona- quién determina el significado de lo humano.¿Depende acaso de
ción por separación embrionaria puede llevar a una transforma- concepciones religiosas? Si es así, ¿cuáles deben ser las implican-
ción de la forma de pensar sobre el significado de la vida hu- cias a nivel de políticas públicas?52
mana.48 Richard Mc Cormick sostiene que afectará negativamente
2.2.2.d.ii. Procreación y familia. Quienes se oponen a la clonación es-
la actitud de la sociedad en general frente a la vida y en particu-
peculan también sobre la posibilidad de que la utilización de la
lar la de aquellos que desarrollan y utilizan la técnica.49 Respecto
técnica fomente la reproducción por motivos cuestionables o di-
a la clonación por transferencia nuclear, Leon Kass afirma que
rectamente aberrantes, lo que afectaría negativamente nuestra
“encantados y esclavizados por el glamour de la tecnología, he-
concepción de la familia y de las importantes tareas sociales de la
mos perdido nuestra capacidad de asombrarnos y maravillarnos
crianza de los niños y la formación de sus identidades.
frente a los misterios de la naturaleza y de la vida”.50 Jean Bethke El contraargumento más común frente a esta consideración es
Elshtain se pregunta por qué los seres humanos son incapaces de que aún hoy algunas parejas infértiles utilizan la clonación por mo-
aceptar con gracia los límites impuestos por la naturaleza.51 Estos tivos no necesariamente ideales, por ejemplo por razones pura-
autores coinciden en que la clonación promueve una actitud de mente egoístas, éste no es motivo suficiente para afirmar que la téc-
soberbia frente a la naturaleza que no sólo es problemática en sí, nica en cuestión es moralmente incorrecta. En primer lugar, porque
sino que eventualmente se traducirá en menor respeto por la si una pareja se reproduce respetando los intereses del niño y de to-
vida humana. dos los involucrados, la existencia de motivos “egoístas” no necesa-
¿Cuánto peso tiene este tipo de objeción? Para quienes defien- riamente hace de la clonación una práctica inmoral. Si lo hiciera, se
den la técnica, ésta no es lo suficientemente fuerte como para mos- probaría mucho más que la ilegitimidad moral de la técnica de clo-
trar que la clonación es moralmente incorrecta. Por empezar, no es nación. Se convertiría en un argumento para ser utilizado contra
una objeción nueva ni exclusiva a la clonación. Se ha utilizado todo tipo de uso de la fertilización in vitro, la inseminación artificial
contra varias prácticas, sea la disección de cadáveres para el entre- y hasta la reproducción natural, en tanto todas ellas pueden ser rea-
namiento médico o la fertilización in vitro. Sin embargo, la expe- lizadas por motivos que pueden no ser moralmente ideales.
riencia no ha validado este tipo de objeción: el inmenso poder que Sin embargo, algunos opositores de la técnica señalan que, al
los seres humanos tienen sobre la vida, aun excluyendo la clona- poner precio a la reproducción, la técnica amenaza con hacer de
ción, no ha puesto de manifiesto una actitud de indiferencia o de los niños objetos comercializables. Además, y partiendo del su-
falta de respeto por la misma. puesto que la clonación haría posible la manufactura a nivel in-
dustrial de genotipos humanos deseables, se argumenta que con-
48 Daniel Callahan, op. cit. vertiría a la reproducción humana en una práctica esencialmente
49 Richard Mc. Cormick, “Blastomere Separation: Some Concerns”, en Has- comercial basada en la creación y la venta de tales genotipos.53
tings Center Report, vol 24, núm. 2, 1994, pp. 14-16.
50 Leon Kass, op. cit., p. 18. 52
Véase Laurence Tribe, op. cit.
51 Jean Bethke Elshtain, “To Clone or not to Clone”, en Martha Nussbaum y 53Para un examen y crítica de esta línea de razonamiento, véase Ronald
Sunstein Cass (comps.), op. cit. , 181-190. Green, op. cit.
Aquellos que defienden la técnica responden que la comercia- rían células troncales. Se anticipa que estas células pueden ser la
lización de niños no requiere de la clonación en ninguna de sus base de la medicina regenerativa, posiblemente clave para el tra-
formas puesto que lamentablemente dicha venta es una realidad. tamiento de tejidos dañados y la curación de enfermedades como
Reconocen que la clonación podría hacer de ésta una práctica más la de Alzheimer, diabetes y Parkinson.
rutinaria, lo cual sería moralmente inaceptable. Pero nuevamente, La potencial utilización de esas células no necesariamente re-
por el momento, esto no dice que la clonación debe ser prohibida, quiere de la clonación. Éstas pueden ser derivadas de fetos aborta-
sino que en tanto los niños continúen siendo tratados como obje- dos, de cordón umbilical, de adultos o de embriones humanos so-
tos que pueden ser vendidos y comprados, esta técnica debe regu- brantes. Sin embargo, muchos científicos consideran que obtenerlas
larse con sumo cuidado. Si eventualmente tuviéramos evidencia de embriones clonados presenta la alternativa más prometedora.
de que es imposible regularla, se podría llegar a la conclusión de Derivarlas de fetos abortados plantea el tema de la complici-
que la clonación no debe ser aceptada en una sociedad civilizada. dad del investigador con una práctica tan controvertida como la
Pero en general se concluye que, por ahora, no poseemos la base del aborto. El que un investigador utilice células de fetos aborta-
para juicios de esta índole. dos, ¿supone necesariamente que éste admite al aborto como una
práctica legítima? John Robertson responde negativamente. Argu-
menta que es necesario hacer una distinción entre quien perpetra
3. LA CLONACIÓN TERAPÉUTICA Y LA INVESTIGACIÓN un acto y quien se beneficia por el mismo. Propone que, cuando se
CON CÉLULAS TRONCALES54 trata de la utilización de tejidos fetales abortados, se la considere
como moralmente equivalente a la utilización de órganos cadavé-
Hasta aquí se analizó el estatus moral de la clonación con fines re- ricos después de un suicidio u homicidio.55
productivos. Pero la clonación puede utilizarse también con fines La utilización de células madres derivadas de adultos o de cor-
no reproductivos. En este caso, el objetivo no sería producir un ser dón umbilical es, por lo menos inicialmente, menos controvertida
plenamente desarrollado sino embriones de los cuales se deriva- pero no se las considera tan prometedoras como las derivadas de
embriones debido a la dificultad en su aislamiento. La ventaja fun-
54 El 21 de noviembre de 2007, estando este volumen en producción, damental de las células obtenidas de embriones sería su plasticidad
dos equipos de científicos (uno de los Estados Unidos y otro del Japón) anun- para dar origen a células de otros linajes. Ahora bien, en este caso, se
ciaron que habían logrado convertir células humanas de piel en células tronca- deben utilizar o bien embriones de descarte (es decir, aquellos no
les embrionarias evitando la utilización y destrucción del embrión. Los inves-
tigadores, trabajando de manera independiente, agregaron cuatro genes para utilizados en procedimientos de fertilización in vitro) o embriones cre-
reprogramar esas células y volverlas a un estado embrionario que les permite ados especialmente para la investigación por medio de la clonación.
convertirse en cualquiera de los 220 tipos de células del cuerpo humano. Pese El motivo para optar por células extraídas de embriones clonados
a que el método necesita ser perfeccionado y por el momento existen ciertos
riesgos (por ejemplo, uno de los genes introducido por el equipo japonés es
cancerígeno), se anticipa que va a ser eficaz. Fundamentalmente, una vez me- Gina Kolata, “Scientists bypass need for embryo to get stem cells”, en New
jor desarrollado, este método evitaría dos objeciones morales importantes a la York Times, 21 de noviembre de 2007; y Alice Park, “The year in medicine”, en
utilización de células troncales embrionarias. La primera es que su extracción Time Magazine, 3 de diciembre de 2007.
requiere la destrucción del embrión (no sería así) y la segunda es que su utili- 55 John Robertson discute el tema de la supuesta complicidad de quien usa
zación llevará a la explotación de mujeres marginadas. Estas objeciones, entre tejidos fetales en “Rights, Symbolism, and Public Policy on Fetal Tissue Trans-
otras, son analizadas en este capítulo. Respecto de este hallazgo reciente véase plants”, Hastings Center Report, vol. 18, núm. 5, 1988.
radicaría en sus implicancias para el sistema inmunológico del pa- En el medio se encuentran aquellos países que tienen una
ciente. Pero, en cualquiera de estos casos, la derivación de células postura moderada: permiten la investigación con embriones so-
troncales lleva a la destrucción del embrión. Es por eso que, pese a brantes pero no la creación de embriones para investigación. Se
que el deseo de lograr una cura para enfermedades que aquejan a cuentan entre estos la República Checa, Canadá, Dinamarca, Fin-
millones de personas es loable, este tipo de investigación plantea landia, Grecia, Hungría, Rusia y España.
cuestiones éticas complejas, entre ellas, si es moralmente legítimo En los Estados Unidos existen políticas diversas. Estados
sacrificar estos embriones para mejorar la vida de seres humanos ya como Pennsylvania y Florida se caracterizan por una legislación
nacidos y cuáles son los límites de la obligación de ayudar a otros.56 muy restrictiva al respecto. Por otro lado, California y Nueva Jer-
sey aceptan la clonación terapéutica. A nivel federal, el tono fue
dado por el presidente Gorge Bush quien, en el año 2001, autorizó
3.1. Políticas públicas sobre la investigación con embriones57 la utilización de fondos federales para financiar sólo la investiga-
ción con células derivadas de embriones sobrantes cultivados an-
Respecto a la normativa existente, comencemos por los dos extre- tes de agosto del mismo año. Agregó, además, una serie de condi-
mos: por un lado, existen países cuyas políticas son bastante per- ciones, entre ellas: a) quienes donan embriones deben consentir a
misivas fundadas en dos ideas. En primer lugar, que el embrión que se deriven células de ellos; b) los embriones deben haber sido
no tiene el estatus moral del ser humano nacido. En segundo lu- creados sólo con fines reproductivos; c) no se deben dar incenti-
gar, que los posibles beneficios terapéuticos son lo suficiente- vos económicos a los donantes. Bush no se pronunció sobre la in-
mente importantes como para justificar la investigación. El Reino vestigación con fondos privados.59
Unido, el Japón e Israel han adoptado políticas liberales: permiten En la Argentina no se ha legislado específicamente sobre este
la investigación con embriones sobrantes y con embriones creados tema, pero el derecho argentino considera que el ser humano debe
por medio de la clonación.58 En 2003, Bélgica adoptó una política tratarse como persona desde el momento de la concepción.
similar. Australia también permite la investigación con embriones
sobrantes y creados. En el extremo opuesto, encontramos países
como Austria, Irlanda, Italia, Alemania, Polonia y México con 3.2. Aspectos éticos
posturas conservadoras.
Existen distintas perspectivas morales respecto del estatus moral
56 Otra cuestión generada es si es moralmente correcto cruzar los límites de de la derivación e investigación con células troncales. La primera,
las especies causando híbridos o creando quimeras parcialmente humanas (a conservadora, prioriza la cuestión del origen de las células y el
través de la mezcla de células de dos o más organismos diferentes) con el ob- respeto que se le debe al embrión desde el momento de la concep-
jeto de investigar la seguridad y la eficacia de las células troncales. Para un
análisis de este tema, véase Cynthia Cohen, Renewing the Stuff of Life: Stem
ción, y rechaza todo tipo de utilización de embriones. La segunda,
Cells, Ethics, and Public Policy, Nueva York, Oxford University Press, 2007. moderada, considera el estatus moral del embrión como un factor
57 Walters presenta una análisis exhaustivo de este tema en “Human Embr-
yonic Stem Cell Research: An Intercultural Perspective”, en Kennedy Institute of 59 Para un examen de la controversia generada por la postura de George
Ethics Journal, vol. 14, núm. 1, 2004, pp. 3-38. Bush, véase Cynthia Cohen, “Stem Cell Research in the US. alter the President’s
58 Para una análisis de la situación en el Reino Unido y el Japón, véase Speech of August, 2001”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 14, núm. 1,
Cynthia Cohen, op. cit. 2004, pp. 97-114.
moralmente relevante, pero no necesariamente el único. Lo evalúa el mundo y crea a cada ser humano con dignidad. La diferencia
en función de su origen, los fines de la investigación y las posibles entre el embrión y el adulto no es moralmente significativa; radica
consecuencias beneficiosas que esta última puede tener, y con- en que el embrión no ha sido implantado y todavía no ha comen-
cluye que en ciertos casos esta investigación es moralmente per- zado a crecer. Pero contiene la información genética necesaria
misible. Finalmente, la postura liberal se pronuncia a favor de la para ser único. Dado que todos los seres humanos poseen el
investigación con embriones sean estos de descarte o creados. mismo origen, la utilización del embrión constituiría, entonces,
Más allá de los obvios desacuerdos, lo que estas posturas tie- una forma de discriminación injustificada y de acuerdo a esta pos-
nen en común es que tienden a tomar como eje del debate o bien tura, es seriamente incorrecto, puesto que implica sacrificar a uno
al embrión o a los posibles beneficios de la investigación. Existen para beneficiar a los demás.
otras cuestiones que, aunque menos difundidas, son igualmente Richard M. Doerflinger, vocero de la Conferencia Americana
significativas. Con un breve examen de estas cuestiones se cierra de Obispos Católicos, lo expresa con fuerza: el embrión humano
este capítulo. merece el mismo tipo de protección que se da a aquellos seres ya
nacidos; no debe ser utilizado como instrumento para beneficiar a
otros. A Doerflinger le preocupa la tendencia a redefinir el estatus
3.2.1. La postura conservadora
moral de algunos seres humanos sobre la base de los intereses de
Esta posición se opone a todo tipo de uso y experimentación con la mayoría. Considera que aún si la investigación con embriones
embriones, independientemente de la forma en que hayan sido beneficiara a millones, tal práctica atentaría contra el valor intrín-
creados. Ello se debe a que considera que el embrión humano po- seco que los embriones poseen.63
see valor intrínseco y es titular de derechos desde el momento de Esta postura no es exclusiva del catolicismo. El bioeticista lu-
la concepción,60 lo cual implicaría que merece el mismo tipo de terano Gilbert Meilaender también rechaza la utilización de em-
respeto que una persona ya nacida.61 briones como fuente de células troncales. Para él, lo que hace de
La posición de la Iglesia Católica representa esta perspec- un ser una persona no es el grupo de capacidades que ésta posee
tiva.62 Parte de la creencia de que Dios es una presencia activa en sino su historia, la cual “comienza antes de que seamos conscien-
tes de ella y para muchos de nosotros puede continuar luego de
60 Para ampliar sobre este tema, véanse los artículos de Evandro Agazzi,
haber perdido conciencia de ella”.64 No sólo el embrión es una
Treviño, Paulina Rivero Weber Víctor M. Bullé-Goyri y Margarita Valdés en persona, es además una persona especialmente débil y una comu-
Juliana González Valenzuela (coord.), op. cit..
61 Compárese con la postura de Green, quien argumenta que dado que la nidad que elimina al más débil, aun si lo hace con “buenas inten-
biología no ofrece puntos específicos a partir de los cuales se puede establecer ciones”, muestra su propia debilidad moral.
estatus sino que señala procesos, la determinación de cuándo una entidad ad-
quiere el estatus de persona y merece la protección correspondiente no es un 63 Richard Doerflinger, “The Ethics of Funding Embryonic Stem Cell Rese-
descubrimiento sino una decisión que se debe tomar sobre la base de conside- arch: A Catholic Viewpoint”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 9, núm.
raciones varias. Ronald Green, “Much Ado about Mutton: An Ethical Review 2, 1999, pp. 137-150; “Ditching Religion and Reality”, en American Journal of
of the Cloning Controversy”, en Lauritzen, Paul (comp.), en Cloning and the Bioethics, vol. 2, núm. 1, 2002, pp. 31 y 32.
Future of Human Embryo Research, Nueva York, Oxford University Press, 2001. 64 Gilbert Meilaender, “Some Protestant Reflections”, en Suzanne Holland,
62 Empero, cabe señalar que la comunidad católica es pluralista y no nece- Karen Lebacqz y Laurie Zoloth (comps.), The Human Embryonic Stem Cell De-
sariamente habla con una misma voz. Véase la postura de Margaret Farley, en bate, Boston, MIT Press, 2001; “The Point of a Ban: Or, How to Think about
la sección siguiente. Stem Cell Research”, en Hastings Center Report, vol. 31, núm. 1, 2001, pp. 9-16..
En general, quienes sostienen este tipo de postura resienten la nes creados especialmente para la derivación de células e investi-
manera como se conduce la discusión pública respecto de estos te- gación, y consideran que es moralmente incorrecto utilizar estos
mas. Argumentan que la mayoría de la gente forma sus ideas so- últimos. Uno de los motivos fundamentales aducidos para justifi-
bre este tipo de investigación en base a lo que lee en los periódicos car esta distinción es la idea de que la intención de quien crea los
o ve por televisión. Pero los medios inscriben la discusión dentro embriones es un factor importante para determinar si su utiliza-
de un marco científico que utiliza términos que tienden a minimi- ción es moralmente aceptable. En el caso de los embriones sobran-
zar la “humanidad” y la relevancia moral del embrión, por lo tes, en un momento inicial se los creó con el objetivo de que even-
cual, el público no especializado mira con simpatía una técnica tualmente resultaran personas desarrolladas y esto indicaría que
que, para el conservador, es sumamente controvertida.65 se los ha tratado con el respeto apropiado. No ocurre así en el caso
En suma, la postura conservadora no niega que este tipo de de los embriones creados para investigación: serían el producto
investigación puede llegar a tener resultados positivos, pero re- de motivos no tan loables ya que los científicos estarían creando
chaza la idea de que esto justificaría la destrucción de embriones a vida para utilizarla, por lo cual la experimentación en ese caso se-
los que considera “personas inocentes”. Según Meilaender, la pre- ría moralmente inaceptable.67 Esta línea de razonamiento plantea
gunta moral fundamental “tanto para una comunidad como para la cuestión de hasta qué punto el estatus de un ser y el comporta-
un individuo, es cómo vivimos, y no cuánto tiempo vivimos”.66 miento de los demás hacia el mismo dependen de la intención de
La investigación con embriones degrada a los seres humanos y co- su creador.68
rrompe el objetivo que persigue. Gene Outka mantiene una versión de esta postura, a la cual
denomina “nada se pierde”.69 Hasta el momento, la mayor parte
de la investigación con células madres embrionarias ha sido con-
3.2.2. La postura moderada ducida con embriones sobrantes, originalmente creados para ferti-
lización in vitro. Si no se los implanta, estos embriones son conge-
Desde esta perspectiva, la corrección moral de utilizar embriones
para la investigación depende de una variedad de factores, entre 67 Arthur Caplan citado en M. J. Friedrich, “Debating Pros and Cons of
los que se cuenta el origen del embrión, su grado de desarrollo y Stem Cell Research”, en Journal of the American Medical Association, vol. 284,
los objetivos buscados por la investigación. núm. 6, 2000, pp. 681 y 682.
68 Véase Eric Parens, “On the Ethics and Politics of Embryonic Stem Cell
Respecto del origen del embrión, muchos pensadores mode-
Research”, en Suzanne Holland, Karen Lebacqz y Laurie Zoloth (comps.), op.
rados hacen una distinción entre embriones sobrantes y embrio- cit En este artículo, el autor desarrolla otros motivos utilizados para justificar
la distinción.
65 Éste es uno de los puntos que hace William Cheshire, “Human Embryo Re- 69 Vease Gene Outka, “The Ethics of Human Stem Cell Research”, en Ken-
search and the Language of Moral Uncertainty”, en American Journal of Bioethics, nedy Institute of Ethics Journal, vol. 12, núm. 2, 2002, pp. 175-213. John Harris
vol. 4, núm. 1, 2004, pp. 1-5. Aunque en un contexto diferente, Courtney Camp- ofrece un principio similar, al que denomina “principio de prevención de des-
bell también nota que en el ámbito científico existe una predisposición a mirar perdicio” de acuerdo con el cual “enfrentados con la oportunidad de utilizar
con escepticismo ciertos valores, con lo cual la idea de que “el embrión humano recursos para un propósito beneficioso cuando la alternativa es que tales re-
debe ser seriamente considerado suena vacía”. Courtney Campbell, “Human cursos serán desperdiciados, tenemos razones morales poderosas para evitar
Embryo Research as an Ethical Issue”, en Paul Lauritzen (ed.), Cloning and the Fu- el desperdicio y en cambio hacer lo que es beneficioso”. John Harris, “Stem
ture of Human Embryo Research, NuevaYork, Oxford University Press, 2001. Cells, Sex, and Procreation”, en Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, vol. 12,
66 Gilbert Meilaender, op. cit., “The Point of a Ban…”, p. 14. 2003, p. 362.
lados y eventualmente eliminados. Quienes mantienen la posi- porque consideran que el embrión adquiere el estatus de persona
ción “nada se pierde” consideran que utilizar estos embriones es a lo largo de su desarrollo y, en ese sentido, son más receptivos a
moralmente aceptable, puesto que la única otra alternativa es su la posibilidad de utilizar embriones en las etapas tempranas.
destrucción. Sin embargo, para esta postura no es lícito crear em- Finalmente, respecto de los objetivos perseguidos por la in-
briones para investigación. Es decir, parte de la idea de que el em- vestigación. Glen Mc Gee y Arthur Caplan presentan la siguiente
brión tiene valor intrínseco, pero justifica ciertos tipos de investi- línea de razonamiento. Aun si el embrión es una persona (sea in-
gación embrionaria sobre la base del principio que dice que matar trínseca o simbólicamente), derivar células troncales de ellos es
intencionalmente vida inocente puede ser aceptable si se cumplen moralmente aceptable. 71 Para los autores, la discusión sobre la le-
dos condiciones: a) el inocente va a morir de todas maneras, b) la gitimidad de la investigación debe girar en torno al siguiente
muerte del inocente salvará la vida de otros inocentes. Los em- tema: ¿cuándo es moralmente permisible sacrificar la vida hu-
briones en las clínicas reproductivas serían vistos de esa manera: mana? Dado que la vida de adultos y hasta de niños a veces es sa-
se eliminarán o permanecerán perpetuamente congelados, y su crificada por causas mayores, la de los embriones podría a veces
destrucción salvaría la vida de otros que son inocentes. ser sacrificada por motivos legítimos. Para McGee y Caplan, atri-
Respecto del grado de desarrollo del embrión, por ejemplo, el buir a los embriones estatus moral no debería significar más que
ya fallecido bioeticista católico Richard Mc Cormick afirmó que la lo siguiente: 1) que tienen un derecho negativo a no sufrir violen-
individualidad no se logra hasta el momento de la implantación, cia injustificada, 2) que poseen un derecho positivo débil a ciertos
cuando no es posible que el embrión se divida. Por ello, concluye servicios sociales básicos. Esto implica que si la destrucción de la
que las obligaciones hacia el embrión preimplantado son prima fa- vida embrionaria se hace bajo condiciones cuidadosas y por moti-
cie y la investigación con embriones dentro de una cierta etapa po- vos moralmente legítimos, tal destrucción estaría justificada, aun
dría ser moralmente aceptable. Margaret Farley afirmó lo mismo si el embrión es una persona.72 En este caso, lo que la justificaría es
en su testimonio a la Comisión Presidencial de Bioética en los Es-
71 El carácter esencialmente simbólico que muchas veces toma la disputa
tados Unidos. De acuerdo con Farley, mientras que existen temas
sobre el respeto que merece el embrión ha sido reconocida en John Robertson,
sobre los cuales todos los católicos coinciden, entre ellos, la rele-
“Symbolic Issues in Embryo Research”, en Hastings Center Report, vol. 25,
vancia de la presencia de Dios en el mundo y la importancia de núm. 1, 1995, pp. 37 y 38. Véase también Ronald Dworkin, Life’s Dominion: An
promover la igualdad entre los seres humanos, no existe acuerdo Argument About Abortion, Euthanasia and Individual Freedom, Nueva York, Vin-
sobre algunos temas concretos, como el estatus del embrión, tage Books, 1994.
72 Compárese con la postura de Karen Lebacq, quien argumenta que el
puesto que para algunos católicos se necesita un cierto grado de que un embrión sea utilizado para la investigación no necesariamente implica
desarrollo para adquirir el estatus de persona.70 que se lo devalúe y se le falte el respeto ( Karen Lebacq, “On the Elusive Na-
Nótese, sin embargo, que para Mc Cormick y Farley, la permi- ture of Respect”, en Suzanne Holland, Karen Lebacqz y Laurie Zoloth
(comps.), op. cit.). También Harris, desde una perspectiva liberal, plantea que
sibilidad moral de la investigación con embriones sigue depen- quienes consideran que el embrión es una persona deberían aceptar, de todos
diendo del estatus del embrión. Difieren del enfoque conservador modos, que se lo utilice como fuente de células troncales, puesto que la ins-
trumentalización en ese caso no es muy diferente de la que sucede general-
mente en el proceso reproductivo natural. Por lo cual, aceptar la permisibili-
70 Véase Margaret Farley, op. cit. También Michael Mendiola, “Human dad moral de la reproducción natural debe llevar a permitirla utilización de
Embryonic Stem Cells: Possible Approaches from a Catholic Perspective” en embriones como fuente de células troncales. En ambos casos, la justificación
Suzanne Holland, Karen Lebacqz y Laurie Zoloth (comps.), op. cit. estaría dada por la existencia de un fin loable: en la reproducción, el naci-
“el imperativo moral de la compasión” hacia aquellos que pade- los está utilizando como un medio para lograr un fin determi-
cen enfermedades cuya cura sería posible con el desarrollo de la nado. Por otro lado, rechaza consideraciones consecuencialistas
nueva tecnología. En suma, si la destrucción de embriones nunca a favor de la distinción. Las afirmaciones de que la creación de
pudiera ser justificada, esto significaría no sólo que tienen estatus embriones para investigación va a incentivar una actitud de falta
moral sino que poseen una especie de súper estatus, que los exime de respecto hacia la vida o que va a comercializar la procreación
de sacrificios que otras personas en ocasiones hacen.73 son poco plausibles. También se muestra escéptico respecto de
la objeción que dice que la creación de embriones para investi-
gación tendría un impacto negativo específicamente en las mu-
3.2.3. La postura liberal jeres.75 Para Robertson, mientras los involucrados estén plena-
mente informados de los riesgos y beneficios de la técnica, y no
La postura liberal en general se caracteriza por considerar que la sean forzados a donar, el problema moral es en gran medida
investigación con embriones es moralmente legítima, sean estos inexistente.
de descarte o creados en especial para ese fin. Las posturas liberal y moderada tienen algo en común: dan
Considérese, por ejemplo, la postura de John Robertson. Por gran relevancia a la posibilidad terapéutica de aliviar el sufri-
empezar, de acuerdo con el autor, el embrión es demasiado rudi- miento de millones de pacientes. Algunos sugieren que existe una
mentario para poseer estatus moral o tener intereses propios. Por especie de obligación moral de conducir este tipo de investiga-
ello, su utilización estrictamente en la investigación o su eventual ción, dado que cada año que pasa sin que se desarrollen terapias
destrucción no los daña. Esto no justifica tratarlos de cualquier efectivas para el cáncer o la enfermedad de Alzheimer es otro año
manera. Robertson considera que merecen un cierto respeto pero de sufrimiento innecesario para miles de personas.
no por lo que son intrínsecamente, sino por el valor simbólico que Estas posturas descansan, entonces, en un cierto optimismo
poseen. Este respeto implica que no se los debe comercializar, respecto del potencial de la investigación. Pero, ¿está justificado?
pero no es suficiente para concluir que no se es posible utilizarlos Existe desacuerdo al respecto. Rebecca Dresser, por ejemplo,
cuando existen motivos médicos o científicos legítimos que no afirma que
pueden ser logrados de manera alternativa.74
En segundo lugar, Robertson no acepta la distinción moral cuando los científicos, políticos o periodistas presentan la investi-
entre embriones sobrantes y creados. Si la utilización de embrio- gación con células madres como una “medicina rescate” para los
nes sobrantes es justificada, nos dice, también lo es la creación pacientes, muestran una falta de respeto hacia quienes escuchan
de embriones para investigación, puesto que en ambos casos se el mensaje. Estas palabras refuerzan las esperanzas de pacientes
y sus familiares de una cura milagrosa y exacerban su decepción
cuando se dan cuenta de que pasarán muchos años hasta que
miento de un niño; en la investigación con embriones, la cura de una enfer-
medad. John Harris, op. cit. puedan realizarse aplicaciones clínicas.76
73 Glenn McGee, Arthur Caplan, “The Ethics and Politics of Small Sacrifi-
ces in Stem Cell Research” , en Kennedy Institute of Ethics, vol. 9, núm. 2, 1999,
pp. 151-158. 75
Elaboro esta objeción en la sección siguiente.
74 John Robertson, “Ethics and Public Policy in Embryonic Stem Cell Rese- 76Rebecca Dresser, “Embryonic Stem Cells: Expanding the Analysis”, en
arch” , en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 9, núm. 2, 1999, pp. 109-136. American Journal of Bioethics, vol. 2, núm. 1, 2002, p. 41.
Asimismo, Mary Mahowald advierte que este optimismo tiene un dable que requiere de óvulos. Si ha de ser exitosa, va a incremen-
impacto negativo en la discusión, la hace poco clara y confusa: el tar la demanda. Pero esto puede causar presión para que las muje-
término “beneficio potencial” pasa a ser interpretado como “bene- res los donen. La donación de óvulos en sí no es un proceso sim-
ficio futuro seguro”, lo cual promueve la idea de que esta investi- ple: requiere la ingestión de drogas que estimulan la ovulación y
gación es moralmente obligatoria.77 conlleva ciertos riesgos, como el de la hiperovulación. La extrac-
ción misma de los óvulos resultantes tiene ciertos riesgos. Vimos
que pensadores como Robertson tienen una respuesta para este
3.2.4. La investigación con células troncales y las mujeres tipo de objeción: consideran que el bienestar de las mujeres invo-
lucradas tiene que ser protegido y que ellas deben poseer toda la
Más allá del estatuto moral del embrión o de los posibles benefi- información relevante sobre riesgos y beneficios. Pero, para Ro-
cios de la utilización de células troncales, se pueden plantear otros bertson, el problema desaparece si ellas están informadas y pue-
temas implicados en la utilización de embriones. En primer lugar, den tomar la decisión sobre su participación, es decir, si dan su
el ya mencionado impacto que la derivación de células troncales consentimiento informado con todo lo que esto implica. Lo que se
de embriones creados tendría sobre las mujeres. Por ello, algunos plantea, entonces, es: ¿sería tal consentimiento informado legí-
pensadores han argumentado que este tipo de procedimiento no timo? El sector privado puede utilizar incentivos económicos para
puede ser analizado independientemente de la situación de opre- que ciertas mujeres donen sus óvulos, pero en este caso la mera
sión y dominación que viven ciertos grupos de personas, en parti- presencia del incentivo podría forzar a mujeres pobres a donar.
cular las mujeres y los pobres, y que es necesario encarar la discu- Por otro lado, la prohibición de compensación tampoco parece
sión dentro de un marco feminista que atienda a las necesidades justa, en la medida en que implicaría que se espera que estas mu-
de las mujeres.78 jeres pasen por molestias considerables simplemente para benefi-
Donna Dickenson nota que a partir de 1998, con el aisla- ciar a otros.80 Esto plantearía la necesidad de repensar este tipo de
miento de tejido embrionario, la posibilidad de explotación de las investigación, lo cual no significa que sea inmoral, pero sí que se
mujeres, especialmente aquellas de bajos recursos, se ha hecho deben tomar recaudos para que no fomente inequidades moral-
más evidente, poniendo sobre el tapete la necesidad de imple- mente inaceptables.
mentar protecciones legales y éticas para evitar que se las vea
como fuentes de óvulos en programas científicos.79
En el caso de la creación de embriones con fines terapéuticos, 3.2.5. La investigación con células troncales
aun si esta práctica no es moralmente problemática en sí, es indu- y el significado de lo humano
77 Mary Mahowald, “Reflections on the Human Embryonic Stem Cell De-
bate”, en Perspectives in Biology and Medicine, vol. 46, núm. 1, 2003, pp. 131-141.
Supongamos que en medios científicos se concluye que las células
78 Véase, por ejemplo,Suzanne Holland en “Beyond the Embryo: A Femi- troncales derivadas de adultos tienen tanta plasticidad como las
nist Appraisal of the Embryonic Stem Cell Debate”, en Suzanne Holland, Ka-
ren Lebacqz y Laurie Zoloth (comps.), op. cit.
79 Donna Dickenson, “Commodification of Human Tissue: Implications for 80 Para una discusión actualizada de algunos de los temas planteados, vé-
Feminist and Development Ethics”, en Developing World Bioethics, vol. 2, núm. ase Josephine Johnson, “Paying Egg Donors; Exploring the Arguments”, en
1, 2002, pp. 55-63. Hastings Center Report, vol. 36, núm. 1, 2006, pp. 28-31.
derivadas de embriones, conservando su capacidad de diferen- otra manifestación de una actitud de soberbia frente a lo natural y
ciarse en los distintos tejidos del organismo. Tendríamos, enton- humano y, por ello, es moralmente rechazable.
ces, la posibilidad de obtener conocimiento y curar enfermedades El repaso del debate en torno a la legitimidad moral de la in-
que aquejan a millones de personas sin violar ninguno de los vestigación de células troncales con fines terapéuticos muestra así
principios éticos fundamentales: se estaría respetando la vida en dos tendencias prominentes con direcciones diferentes. Una de
el embrión, la autonomía de las mujeres en tanto no se las coaccio- ellas, posiblemente la más prominente, se concentra en considera-
naría para que donaran óvulos, y actuando de manera no malefi- ciones sobre daños y beneficios a grupos de seres (sean estos em-
cente debido a que no se estaría causando daño a persona alguna. briones o personas nacidas que padecen de enfermedades varias).
Muchas personas concluirían en que habríamos llegado a una si- La otra destaca, en cambio, el significado social y cultural de este
tuación moralmente irreprochable. tipo de investigación, más allá de cuán beneficiosa resulte. Pensa-
No así para el bioeticista Paul Lauritzen, quien argumenta dores como Caplan, Robertson, Meilaender o McGee se inscriben
que toda investigación con células troncales, cualquiera sea su ori- dentro de la primera postura, pues aunque defienden posiciones
gen, es moralmente inaceptable. La mayor preocupación de Lau- diferentes basan sus respectivas posturas en los posibles riesgos o
ritzen no tiene que ver con el estatus del embrión. Este es un tema beneficios que produciría el desarrollo de estas técnicas. Laurit-
que de acuerdo con el autor distrae de lo que verdaderamente son zen, por otro lado, se inscribe dentro de la segunda corriente,
los dos mayores problemas de la investigación con células tronca- puesto que para él la reflexión bioética no necesariamente co-
les. El primero es el hecho evidente de que tal investigación tiene mienza o termina con una evaluación de daños y beneficios sino
como objetivo transformar la vida humana de manera dramática.81 que tiene que ver con el examen de cuestiones que hacen al signi-
El segundo se relaciona con la promoción de una actitud hacia la ficado de la vida y de lo humano.
naturaleza y lo humano en general que el autor considera cuestio- Es evidente que este tipo de investigación presenta una varie-
nable.82 Por ello, Lauritzen rechaza todo tipo de investigación con dad de desafíos morales. Es poco probable que se encuentre con-
células troncales. En cambio, recomienda una reflexión cuidadosa senso respecto de cómo abordarlos. Pero el debate está abierto y la
sobre qué significa intervenir en el orden natural y en qué sentido necesidad de reflexionar sobre estos avances de manera informada
tal intervención amenaza con cambiar de manera fundamental el y comprometida se ha convertido en un imperativo insoslayable.83
significado de lo humano y del universo que nos rodea. En suma,
no le preocupa la cuestión procedimental de cómo conducir la in-
vestigación de forma ética, sino que rechaza el objetivo mismo de
las investigaciones. Lo que la mayoría considera como un fin loa-
ble (tratar de encontrar cura para ciertas enfermedades) para él es
81 Para una discusión sobre este tipo de razonamiento y los dilemas que
plantea, puede consultarse a Anne Fagot Largeault y el comentario de Lizbeth
Sagols en Juliana González Valenzuela, Dilemas de Bioética, op. cit.
82 Paul Lauritzen, “Stem Cells, Biotechnology and Human Rights: Implica-
tions for a Post Human Future”, en Hastings Center Report, vol. 35, núm. 2, 83 Agradezco muy especialmente a los doctores Lino Barañao y Susana
2005, pp. 25-33. Sommer por la lectura atenta a una versión anterior de este capítulo.
bién se analizará cómo influirá tal información en las relaciones

familiares y si debe incidir en las decisiones reproductivas de una
pareja. Finalmente, se abordará el impacto de la genética en países
X. GENÉTICA: LOS DESAFÍOS en desarrollo y si deben tomarse recaudos especiales para prote-
DE LA INFORMACIÓN1 ger a ciertas poblaciones vulnerables.
Florencia Luna
2. OPTIMISTAS, ESCÉPTICOS Y PESIMISTAS
1. INTRODUCCIÓN Una primera cuestión a la hora de hablar de la genética consiste en

poner en tela de juicio lo que se conoce como excepcionalismo ge-
La genética indudablemente se muestra como el desafío del fu- nético. Esta tesis plantea que la genética nos enfrenta con proble-
turo. Se trata de un área que causa, al mismo tiempo, fascinación y mas completamente novedosos y especiales que no existían con
desconfianza. anterioridad. Frente a esto, vale la pena recordar que los cuestiona-
Probablemente, modifique el ejercicio mismo de la medicina y mientos de la genética no son nuevos ni completamente diferentes.
produzca una verdadera revolución en el tratamiento y terapéu- Muchos de ellos ya han surgido en la historia de la medicina, como
tica de muchas enfermedades. Implicará la posibilidad de realizar los conocidos problemas de discriminación y estigmatización.
tratamientos “de por vida”. También evitará tomar muchas dro- Quizá lo que varíe sea la cantidad y la velocidad con el que el co-
gas, hará que los tratamientos de las enfermedades varíen notable- nocimiento genético se introduce y el impacto que genera en una
mente y que se diseñen medicamentos “a medida”. Estos aspectos sociedad a la que le cuesta asimilarlo. En este sentido, entonces, no
del avance en genética resultan muy positivos y seductores. suscribiría a la tesis del “excepcionalismo genético”.
Pero también llevará a difíciles encrucijadas. Una arista a in- En segundo término, la genética provee una información muy
vestigar son los problemas que surgen en torno al manejo de la compleja sobre la cual no necesariamente hay consenso. Por ejem-
información dado que la naturaleza de la misma plantea proble- plo, existen varias opiniones acerca de los logros científicos y tec-
mas respecto de su correcta evaluación, sobre todo para los legos nológicos que la genética plantea en la actualidad y en un futuro
en estas cuestiones. Debe tenerse en cuenta, además, que en este cercano. También se plantean divergencias sobre las consecuen-
momento la sociedad se encuentra convulsionada ante continuos cias éticas de tales logros. En primer lugar, entonces, es necesario
descubrimientos genéticos que son difíciles de comprender y señalar una divergencia fáctica, esto es, disidencias acerca de los he-
evaluar. chos. Por ejemplo, desde una perspectiva científica, se encuen-
En este capítulo, entonces, se explorará el problema del ma- tran, entre otras, dos posiciones claramente diferenciadas: el opti-
nejo de la información: desde quiénes pueden tener acceso a ella mista científico y el escéptico científico.2 El optimista y entusiasta ve a
hasta el impacto que son capaces de generar en la sociedad. Tam-
2 Florencia Luna y Eduardo Rivera López (comps.), Los desafíos éticos de la
1 Quiero agradecer a Victor Penchaszadeh la lectura y los comentarios rea- genética humana, México, Fondo de Cultura Económica, 2005. Véase la intro-
lizados a este capítulo. ducción.
339
GENÉTICA: LOS DESAFÍOS DE LA INFORMACIÓN 341 342 ELIGIENDO EL FUTURO
la genética bajo una luz promisoria y predice que se pasará de drá logros revolucionarios pero, a diferencia de los anteriores,
testear enfermedades raras y de poca frecuencia a un paradigma evaluarán tales logros como potencialmente positivos desde una
diagnóstico que ampliará el testeo de personas afectadas y sus- perspectiva moral. Pintarán un escenario con menos enfer-
ceptibles en pocos años y brindará la posibilidad de diagnosticar medades, mayor expectativa de vida y libertad reproductiva. Si
enfermedades comunes. Estos ven en la genómica una nueva bien reconocerán que puede haber riesgos, para estos optimistas
medicina preventiva y en la farmacogenómica una posibilidad éticos podrían ser neutralizados mediante regulaciones efectivas.
terapéutica muy eficaz y revolucionaria. Entre los autores de esta línea, es factible incluir desde John Harris5
Los escépticos, en cambio, minimizan el impacto de la genética hasta Rodolfo Vázquez.6
a corto y mediano plazo. Sostienen que se exageran los factores Finalmente, quedan los escépticos morales que comparten parte
genéticos y esto evita pensar en la necesidad de mejorar el del pesimismo de los conservadores morales pero por razones
medioambiente o de luchar contra la inequidad. Relativizan los ben- diferentes. Los escépticos morales ven en la ciencia un engaño,
eficios clínicos del proyecto genoma humano, así como de la farma- temen el abuso que se pueda hacer de ella y las falsas expectativas
cogenómica.3 Se preguntan, por ejemplo, quiénes son los que real- que se generan. Desconfían de la codicia de los laboratorios y los
mente tendrán acceso a esta medicina tan sofisticada y específica, y detentores de patentes y creen que todo ello generará, mayor-
cuál será el impacto concreto en la salud de la población mundial. mente, necesidades artificiales que desviará la atención de los ver-
En segundo lugar, existen desacuerdos normativos o éticos ac- daderos problemas de salud. Ruth Hubbard, por ejemplo, es un
erca de cómo evaluar moralmente cada uno de esos escenarios. En exponente de este tipo de pensamiento.7
relación con los avances científicos los optimistas y los escépticos
no necesariamente tendrán esas mismas actitudes en el plano
moral. Algunos optimistas científicos son verdaderos pesimistas 3. NATURALEZA DE LA INFORMACIÓN
éticos. En general, suscriben a una posición “conservadora” conci-
biendo el futuro como una suerte de utopía negativa. Creen en el Además de los problemas de evaluación recién delineados, la infor-
éxito de la ciencia pero consideran ese avance como moralmente mación genética abre una gama de posibilidades. Por un lado,
aberrante, ya que puede llevar a la destrucción de la familia, brinda un conocimiento predeterminado, “inmodificable”:8 una
generar la pretensión de “producir” hijos perfectos e incentivar el mutación de un gen inevitablemente lleva a la expresión de una en-
“jugar a ser Dios”. Un ejemplo de este tipo de posición está repre- fermedad, como en el caso de las monogénicas, por ejemplo, el
sentado por Leon Kass quien suma a lo anterior la inmoralidad y
repugnancia de la clonación.4 5 John Harris, Supermán y la Mujer Maravillosa. Las dimensiones éticas de la
Otros optimistas científicos son también optimistas éticos. Com- biotecnología humana, Madrid, Tecnos, 1998; “Clones, genes y derechos hu-
manos” en Florencia Luna y Eduardo Rivera López, op. cit., pp. 215-245.
parten con el pesimista ético su convicción de que la ciencia obten- 6 Rodolfo Vázquez, “Una justificación liberal de la clonación”, en Perspecti-
vas Bioéticas, núm. 7/8, 1999, pp. 82-92.

7 Ruth Hubbard, “La genética predictiva y la construcción de enfermos sa-
3 Tessa Richards, “Three Views of Genetics: The Enthusiast, the Visionary ludables”, en Florencia Luna y Eduardo Rivera López, pp. 75-91.
and the Sceptic”, en British Medical Journal, vol. 322, 2001, p. 1016. 8 Aunque cabe señalar lo relativo de este concepto si en un futuro se descu-
4 Leon Kass, “La sabiduría de la repugnancia” en Florencia Luna y Ed- bren terapias génicas o tratamientos que permitan modificar sus expresiones
uardo Rivera López, op. cit., pp. 181-214. clínicas.
mal de Huntington. Sin embargo, este tipo de enfermedades son En general, se acepta que todo adulto competente tiene dere-
poco frecuentes. cho a la información sobre sus propios rasgos genéticos. Esto im-
Por otro lado, la información genética también indica predis- plica otorgarle importancia a la autonomía y autodeterminación
posiciones y brinda información probabilística. La gran mayoría de los pacientes. ¿Se trata, acaso, de un “derecho” sin límites?
de las enfermedades son multifactoriales y comparten esta carac- Mairi Levitt señala,9 por ejemplo, los riesgos que pueden estar in-
terística. La presencia de un gen o sus mutaciones no necesaria- volucrados en el uso de tests comerciales (que puedan comprarse
mente causan la enfermedad o el síndrome. El medioambiente a “libre demanda” del consumidor), el impacto de la publicidad y
tiene gran importancia y el hecho de tener cierta predisposición la falta de asesoramiento médico. Algunos problemas son la difi-
debe ser correctamente evaluado para no crear profecías de au- cultad de controlar el uso de estos estudios, las consecuencias psi-
tocumplimiento o poner el rótulo de enfermo a quien, quizá, cológicas que pueden desencadenarse si dan positivo o el impacto
nunca desarrolle esa patología. Estos casos involucran cierto de- que puede tener, por ejemplo, en los servicios de salud pública (la
sciframiento que debe ser realizado con sumo cuidado, de ahí la autora considera lo que sucede en Inglaterra y su sistema de salud
importancia del consejo genético. En este sentido, resulta crucial pública). Un ejemplo son los nuevos kits de paternidad caseros en
tener en cuenta quiénes son los terceros que acceden a esta infor- los cuales se involucran a menores y pueden implicar complejas
mación y qué evaluación e interpretación hacen de la misma. reacciones emocionales.
Un riesgo posible en el manejo de esta información es el de Existen, no obstante, ciertos consensos éticos entre los
generar un falso determinismo genético. Esto es, pensar que todo genetistas. El doctor Victor Penchaszadeh señala, entre otros, que
está determinado por los genes y que cualquier indicador las pruebas genéticas en la práctica médica a) deben ser volun-
genético implica un rasgo o enfermedad inalterable. Una de las tarias y no impuestas; b) tienen que ser precedidas por informa-
fuentes de este equívoco consiste en extender el modelo de las en- ción adecuada sobre el propósito de las mismas, así como las im-
fermedades monogéicas a las enfermedades multifactoriales. plicancias de los diversos resultados posibles; c) sus resultados no
La comunidad científica junto con los medios de difusión pueden ser divulgados a terceros sin el consentimiento explícito
deben estar muy alertas para evitar transmitir este tipo de razon- del paciente; d) los resultados desfavorables deben ser seguidos
amiento simplista que identifica a un gen con una enfermedad. Si por asesoramiento genético y el ofrecimiento de métodos de pre-
bien existen componentes genéticos en la mayoría de las dolen- vención o tratamiento, si existen.10
cias, estos indican probabilidades que pueden llegar a desarrol- A continuación, se analizarán ciertas circunstancias que hacen
larse o no. Y todavía hay muy poco conocimiento respecto de la difícil la aplicación de algunos de los consensos señalados. Una
incidencia de factores externos, como el medioambiente, la ali- primera situación compleja surge cuando la información excede el
mentación o el estrés en su posibilidad de expresión real. área estrictamente médica, por ejemplo, el descubrimiento fortu-
ito de la falsa paternidad. Otro problema se origina cuando la in-
4. ¿QUIÉNES DEBERÍAN TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN?

9 Mairi Leavitt, “The ethics and impact on behaviour of knowledge about
one’s own genome”, en British Medical Journal, vol. 319, 1999, p. 1283.
Uno de los puntos que plantea controversia es quiénes deben 10 Víctor Penchaszadeh, “Aspectos éticos y jurídicos del proyecto del ge-
tener acceso a este tipo de información y bajo qué condiciones. noma humano” en Medicina, vol. 60, 2000, pp. 731-733.
formación genética brindada involucra a otros miembros de la fa- ¿Debe, acaso, permitirse conocer la información genética
milia (hermanos, padres, primos, hijos). Éste puede ser el caso de siempre, aun cuando no haya un beneficio médico potencial? Esta
enfermedades ligadas al sexo, como la hemofilia, el síndrome de X pregunta se plantea ante tantas nuevas posibilidades.14 Una de las
frágil y la distrofia muscular de Duchenne, en las cuales las her- razones a favor del acceso a la información genética se basa en el
manas y tías maternas de un niño afectado pueden ser portadoras hecho de que posibilita decisiones informadas. Ya Aristóteles
del gen y tener hijos afectados.11 Algunos de los desafíos que se afirmaba que todas las personas por naturaleza desean conocer.
plantean entonces son: cómo brindar tal información, cómo man- Más aún, frecuentemente se esgrime que el conocimiento otorga
tener la confidencialidad o privacidad de cada uno de los miem- poder. O, tal como lo plantea The Genetic Interest Group, cuyos
bros de la familia, cuál es el límite, qué hacer cuando hay posi- miembros provienen de familias con desórdenes genéticos: “los
ciones antagónicas por parte de diferentes miembros de la familia servicios genéticos ofrecen la posibilidad de adquirir información
respecto del deseo de conocimiento de una posible enfermedad genética y, aunque puedan ser malas noticias, les permite planear
genética (por ejemplo, en el caso de hermanos gemelos), a quién sus vidas y tomar decisiones reproductivas informadas”.15 En
se debe dar prioridad en la búsqueda o protección de la informa- contraposición con lo anterior, se ha señalado que no siempre se
ción (al que desea la información o al que la rechaza conocerla).12 desea obtener esta información. Por ejemplo, sólo del 10 al 15% de
En segundo lugar, y sobre todo en un momento inicial, se ten- las personas con riesgo de tener la enfermedad de Huntington
drá mucha más información que posibilidades terapéuticas. Esto buscó hacerse el test –que está disponible desde 1987–.16 Esta falta
significa una gran oferta de diagnósticos o exámenes genéticos de deseo de conocer no es demasiado problemático porque está
pero pocas posibilidades de intervenciones preventivas y terapéu- vinculado a un ámbito de elección particular o idiosincrásico. Esto
ticas efectivas.13 Tal situación puede generar angustia y dificul- es, cada persona individualmente decide si quiere o no saber. Pero
tades psicológicas para manejar adecuadamente este tipo de puede resultar más complejo cuando forma parte de testeos
“predicción”, en especial cuando tampoco se pueden ofrecer me- poblacionales obligatorios –como el tamizaje (screening) en recién
didas preventivas eficaces. En algunos casos, no hay nada que nacidos–.
hacer (por ejemplo, frente al mal de Huntington); en otros, las En segundo término, se supone que la información genética
posibilidades preventivas pueden ser demasiado invasivas y sin da lugar a cierto grado de responsabilidad. Sin embargo, no siem-
seguridad de eficacia (como sucedió con el cáncer de mama, para pre el conocimiento tiene una influencia positiva en la conducta.
el cual se recomendaba como tratamiento preventivo una mastec- Las reacciones de las personas pueden ser imprevisibles. Un in-
tomía sin tener la certeza de que efectivamente la enfermedad teresante trabajo realizado en Suecia mostró las falencias de un
fuera a desarrollarse y para el cual otras formas de prevención, programa de tamizaje neonatal para detectar la deficiencia alfa
como las mamografías, justamente podrían promover el desar- antitrypsin. Éste intentaba proteger a los bebés con este desorden
rollo del cáncer).
14 Véase Patricia Grether y Salvador Arrendares, “Ética, asesoramiento ge-
11 Víctor Penchaszadeh, “El secreto en debate”, en Encrucijadas, 2001, nético y diagnóstico prenatal” en Ruy Pérez Tamayo, Rubén Lisker y Ricardo
pp. 68-79. Tapia, La construcción de la bioética, México, Fondo de Cultura Económica, 2007,
12 Julieta Arosteguy, “El derecho a conocer y no conocer” en Florencia pp. 43-56.
Luna y Eduardo Rivera López, op. cit., pp. 21-47. 15 Mike Leavitt, op. cit.
13 Víctor Penchaszadeh, “Aspectos éticos y jurídicos…”, op. cit. 16 Ibid.
(1 en 2000 nacimientos), aconsejando no fumar a los padres especialmente problemáticas: el uso de la información genética
porque incrementaría el riesgo de la enfermedad de pulmón en por parte de los empleadores en la selección de sus empleados y
sus bebés. El test se realizaba como rutina junto con otros sin in- el acceso a esta información de los seguros de salud o compañías
formar previamente a los padres. Después del mismo se brindaba aseguradoras, con el consecuente riesgo de su utilización para de-
información acerca del desorden a los padres de los niños afecta- terminar quiénes recibirán cobertura médica y quiénes no.
dos, quienes, en lugar de reducir el tabaco, fumaban más que ¿Cómo evitar que personas con meras “predisposiciones ge-
antes. Al saber que no había un tratamiento definitivo, los padres néticas” no pierdan sus trabajos o sean rechazados por los emple-
reaccionaban con enojo y angustia. Debido a tales resultados se adores por no contar con el “perfil genético adecuado”?19 En lo
decidió retrasar tal programa.17 que respecta a estos últimos, habría que distinguir algunas situa-
Resulta difícil prever las posibles consecuencias de la infor- ciones diferentes. Una es la selección sobre la base de estudios ge-
mación, sobre todo cuando ellas involucran un sentimiento de im- néticos relativos a enfermedades no laborales que asignan predis-
potencia. No siempre los modos de conducta responden a mode- posiciones bajas. La decisión de utilizar esta información como
los “puramente racionales”. ¿Puede aceptarse, entonces, “no criterio de selección carece de razonabilidad, es discriminatoria y
querer saber” cuando esto puede poner en riesgo a otros? Al re- debe tomarse como la cristalización de un prejuicio infundado.20
specto, el doctor Rodolfo Vázquez, cuando analiza el principio de También se pueden realizar testeos sobre enfermedades frecuen-
la privacidad, señala que el derecho a la ignorancia genética lle- tes. Esto puede resultar más tentador para la compañía o el emple-
vado al extremo puede traer consecuencias morales desagrad- ador, a diferencia de las primeras pruebas mencionadas que ni si-
ables. Y argumenta que, paradójicamente, en algunos casos como quiera serían razonables para los principales interesados. Aquí,
los que implican responsabilidad hacia terceros, el derecho a no nuevamente, se plantean problemas de discriminación pero, ade-
saber degrada el valor de la autonomía personal.18 Esta pregunta más, constituyen un desafío importante para el compromiso de
será retomada en la sección dedicada a decisiones reproductivas. inclusión que debe tener un Estado pluralista. Así Mariela Puga
Pero, como se puede notar, el acceso a la información genética y el señala que
impacto de la misma generan problemas. No es claro ni que haya
un derecho ilimitado a ella ni que siempre sea beneficioso tenerla. […] si extensos grupos poblacionales son excluidos del mercado
laboral, de manera total o selectiva (con puestos menos estables y
de menor jerarquía), las cualidades de una sociedad democrática
5. EMPLEADORES, SEGUROS Y ESTADOS se verían seriamente afectadas. El sistema democrático exige en-
tonces la prevención de este tipo de exclusión.21
Otro serio problema que se plantea es la adecuada regulación de
la información genética en manos de terceros ajenos al núcleo fa- Finalmente, hay otra situación aún más compleja y es aquella que
miliar. El principal riesgo es el de la discriminación. Hay dos áreas utiliza pruebas que brinden información acerca de la susceptibili-
19 Véase Florencia Luna y Eduardo Rivera López, op. cit.

17 Ibid. 20 Mariela Puga, “Información genética y discriminación en el empleo” en
18 Rodolfo Vázquez, Del aborto a la clonación, México, Fondo de Cultura Florencia Luna y Eduardo Rivera López, op. cit., pp. 79-111.
Económica, 2004, p. 98. Véase también Julieta Arosteguy, op. cit. 21 Ibid, p. 108.
dad a padecer ciertas enfermedades laborales. En primer lugar, de- Un punto a trabajar, entonces, es qué políticas se deben imple-
biera señalarse que tiene que hacerse todo lo necesario para evitar mentar para que la información genética no caiga en manos de
este tipo de enfermedades y, si ello no fuera posible, minimizarlas empleadores abusivos o compañías de seguros de salud, que aten-
(por ejemplo, mejorar las condiciones laborales, proveer tan contra los derechos de las personas.
equipamiento adecuado, etc.). Sin embargo, esto no resuelve el Un último punto respecto del acceso a la información es el
problema. Aun habiendo intentado evitar tales posibilidades, cier- que se refiere al uso de la misma por parte del Estado. Éste es el
tos riesgos laborales pueden seguir presentes. No parece razon- caso cuando pruebas en muestras genéticas permiten identificar a
able que se prohíba la utilización de estos tests exponiendo a per- criminales y pueden ser empleadas en los procesos judiciales.
sonas susceptibles al riesgo, por ejemplo, de padecer cáncer, Pero hay casos más difíciles como la utilización que puedan hacer
cuando esta enfermedad puede ser evitable. Hablar meramente las agencias de adopción u otros organismos estatales de este tipo
de la “autonomía” de los empleados también genera problemas, de información.
en especial cuando este tipo de decisión se puede tomar sobre un
fondo de escasez de trabajo y de necesidades insatisfechas. ¿Cuál
es el grado de autonomía real en circunstancias de escasez? La 6. DIAGNÓSTICOS PRENATALES
cuestión reside en la utilización adecuada de estos tests para
cuidar a los empleados y evitar exponerlos a riesgos innecesarios Una práctica que no implica grandes sofisticaciones tecnológicas,
y, a la vez, no coartar sus posibilidades de decisiones autónomas e pero que sin embargo enfrenta serios problemas éticos, es el diag-
informadas. Otro punto a analizar es cómo debe actuar el Estado nóstico prenatal. Los problemas surgen en la Argentina y otros
y qué tipo de protecciones o cuidados tiene que exigir.22 países de América Latina en función de los derechos y las posibil-
Como se señalaba anteriormente, la genética no plantea prob- idades de elección frente a un resultado problemático. Éste es un
lemas absolutamente novedosos: exhibe de manera descarnada punto que merece una consideración especial.
inveterados prejuicios. Presenta nuevas posibilidades de abusos En primer lugar, cabe destacar que el diagnóstico prenatal
respecto de poblaciones vulnerables. Desgraciadamente, estas abre el campo a nuevas posibilidades. Un primer aspecto positivo,
conductas y actitudes parecen formar parte esencial de los seres aunque no exento de problemas, es la posibilidad de brindar de
humanos, no se puede cargar todas las culpas a la tecnología manera temprana nuevas terapias (in útero o ex útero) que per-
meramente. En este sentido, tests despojados de sofisticaciones miten curar o mejorar notablemente la salud de los futuros bebes.
genéticas como el de SIDA muestra en la actualidad cuán fre- Se dejará de lado, aquí, los posibles conflictos materno fetales que
cuentemente se discrimina, cómo –incluso si están prohibidos– se pueden llegar a surgir, así como el problema del acceso a estos
continúan realizando exámenes a los empleados y se los despide a métodos en países que padecen crisis económicas, en los que el
raíz de ello. Más aún, se oculta la información a la persona Estado tiende a retirarse y el acceso a estas sofisticadas terapias
damnificada, quitándole la posibilidad de tomar medidas ter- puede plantear un serio problema de justicia, ya que estos méto-
apéuticas tempranas. En este sentido, los estudios genéticos dos sólo serán accesibles a los segmentos con mayor poder
pueden ser tan incorrectamente utilizados como los tests de SIDA. adquisitivo de la sociedad.
Un segundo aspecto positivo de las técnicas de diagnóstico
22 Para ampliar el tema, véase Ibid. prenatal es la provisión de información valiosa. En este sentido, se
puede decir que estos diagnósticos amplían nuestros derechos: medad del feto es incompatible con la vida.26 Algo semejante
nos brindan la posibilidad de saber. Aún si no hay terapias o aparece en el relato de Dirce Guilhem y Marilena Correa27 sobre la
curas, la posibilidad de obtener este conocimiento puede permitir situación en el Brasil. Si bien allí se están produciendo algunos
a la pareja y a la mujer prepararse psicológicamente para recibir cambios respecto de la situación de embarazos con serios proble-
este hijo con problemas. Dorothy Wertz, por ejemplo, señala la im- mas genéticos, todavía en 2007 forma parte del debate legal. En
portancia de esta preparación para evitar traumas y lograr una este sentido, vale la pena considerar el análisis de Debora Diniz en
mejor relación y conexión con el niño enfermo, en contraposición relación con un caso llevado a la Corte.28 En Chile, República Do-
al shock que les genera a los padres enterarse en el parto de tal minicana, Haití, El Salvador y Honduras ningún tipo de aborto
condición.23 está legalmente permitido (ni siquiera cuando corre peligro la
Hasta aquí todo parece resultar muy positivo y reconfortante. vida de la madre). Legalmente sólo se acepta el aborto por malfor-
Sin embargo, el manejo de la información no resulta inocuo. El maciones fetales en Panamá y algunos estados de México29 y en el
problema que enfrenta la Argentina y otros países de la región es Perú hay una figura atenuada para tales casos.30
que no necesariamente este derecho a saber está sostenido por la Paralelamente, es necesario destacar que pese a estas políticas
posibilidad de elección real. No existe el derecho a decidir cues- punitivas y restrictivas, no ha cesado el número de abortos. Se es-
tiones reproductivas en función de la información suministrada. tima que en la Argentina se realizan más de 800.000 abortos ile-
Por ejemplo, no es posible elegir no continuar con ese embarazo. gales por año. Y esto tiene como consecuencia un altísimo por-
¿Qué significa esto? Antes de responder esta pregunta, es centaje de morbimortalidad materna.31
necesario brindar algunos datos del contexto local argentino que Éste es, pues, el contexto local. Claramente se puede observar
puede transplantarse a otros países de la región. la falta de posibilidad de elección por parte de las mujeres y sus
El aborto está severamente penado (artículo 86, inciso 1 y 2 parejas. Si volvemos a la cuestión inicial, valdría la pena pregun-
del Código Penal).24 En la actual interpretación del Código sólo se tarse nuevamente en qué sentido los diagnósticos prenatales am-
aceptan como excepciones aquellos casos en los que corre peligro
26 En la Argentina no sólo las penas por el delito de aborto corresponden a
la vida de la madre o los de violación de mujer demente. Se en-
los médicos que los practican, sino a las mujeres, las cuales temen ser denun-
tiende esta ley de la manera más restrictiva posible y no sólo eso, ciadas si llegan a los hospitales con complicaciones de abortos ilegales.
ni siquiera se efectúan los abortos aceptados como excepciones, 27 Dirce Guilhem y Marilena Correa, “Risk, Medicine and Women: A Case
los casos “no punibles”. Por supuesto que en este contexto, ni Study on Prenatal Genetic Counselling in Brazil”, en Developing World
Bioethics, vol. 7, núm. 2, 2007, pp. 78-85.
siquiera entra en cuestión la posibilidad de realizar un aborto 28 Debora Diniz, “Selective Abortion in Brazil: The Anencephaly Case”, en
cuando el feto padece serios problemas o malformaciones genéti- Developing World Bioethics, vol. 7, núm. 2, 2007, pp. 64-67.
29 Véase la diferencia de planteo de los mexicanos Grether y Arrendares, en
cas25 y tampoco en aquellas circunstancias en las cuales la enfer-
cuyo Distrito Federal se permite el aborto por serias alteraciones genéticas o
congénitas. Patricia Grether y Salvador Arrendares, “Ética, asesoramiento…”,
23 Dorothy Wertz, “The impact of prenatal diagnosis on Down Sindrome, op. cit., pp. 49 y ss.
Anencephaly and Spina Bifida”, en American Journal of Medical Genetics, vol. 30 Comité de América Latina y el Caribe para la defensa de los Derechos de
61, 1997, pp. 49-58. la Mujer (CLADEM), “Investigación sobre el tratamiento legal del aborto en
24 Para ampliar estos temas, véase el capítulo VII de este volumen. América Latina y el Caribe”. Disponible en línea: <http//www.derechos.org/
25 Si bien, claramente, la mayoría de estos abortos no son por motivos de cladem/aborto>. Último acceso: 17 de enero de 1999.
malformaciones o serios problemas genéticos. 31 Este tema se encuentra ampliado en el capítulo VII de este volumen.
plían nuestros derechos. Es indudable que tales diagnósticos nos truista para aquellas mujeres o parejas que decidan completar el
brindan un mayor conocimiento. Esto no resulta trivial, puede im- embarazo.
plicar la posibilidad de efectuar terapias tempranas o prepararse ¿Qué implica esto para la mujer? Se la trata como un ver-
psicológicamente, tal como fue señalado. En este sentido, es bien- dadero y mero contenedor fetal. Se minimizan los problemas
venida su presencia. Sin embargo, no existe como correlato la po- médicos que pueden surgir en un parto a término: la probabilidad
sibilidad de elección real cuando la decisión es no continuar con de polihidramnios (acumulación excesiva del líquido amniótico)
estos embarazos. con las complicaciones derivadas (hipotensión en decúbito dorsal,
Un caso que muestra el dramatismo de esta situación es el de mayor frecuencia de malas presentaciones, rotura uterina, etc.).35
los embarazos de fetos anencefálicos. El diagnóstico se puede rea- No se considera el sufrimiento psíquico, ni se toma en cuenta los
lizar a partir de la semana catorce de gestación por medio de tests sentimientos de esa mujer que en la primera etapa del embarazo
prenatales y pruebas ecográficas. Se trata de una malformación sabe que está gestando un feto con serias malformaciones que no
incompatible con la vida. A lo sumo el bebe podrá vivir horas o sobrevivirá y debe continuar por meses tal proceso. La psicóloga
días. Una de sus causas es la falta de ácido fólico en la dieta de la Eva Giberti señala “la transformación de la alegría e ilusión de
madre, pero ésta no es la única. Un dato nada trivial que señala gestar un niño a raíz del conocimiento de que el ser que crece un
Diniz es que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), su vientre transporta la muerte y la deformación para morir in-
México, Chile, el Paraguay y el Brasil son los países con mayor mediatamente de nacido”.36 Claramente esto puede visualizarse
cantidad de recién nacidos con anencefalia en el mundo32, todos como algo en extremo doloroso y traumático. Se somete a esa mu-
ellos, Estados de nuestra región. Una de las explicaciones es la in- jer a tener que “padecer” durante meses un embarazo psíquica y
cidencia de legislaciones restrictivas. físicamente. No se respetan los sentimientos y planes de vida de
Así, en el Brasil se estima que desde 1989, 3.000 juicios han la mujer, pareja o familia.
permitido la autorización de la interrupción de embarazos por No cabe duda de que para muchas mujeres y sus parejas con-
anomalías incompatibles con la vida fuera del vientre. Final- tinuar con este embarazo puede resultar una tortura. No es casual
mente, luego de la discusión de un caso paradigmático por la que, tal como lo señala Wertz, en los Estados Unidos casi el 100%
Corte Suprema en 2004, se autorizó “anticipar el nacimiento” en el de las mujeres en esta situación decide interrumpir el embarazo.37
caso de un feto con anencefalia.33 Sin embargo, el pánico de que el diagnóstico prenatal incre-
En la Argentina, se ha permitido luego de tremendas batallas mente los abortos es irreal. (Es más, publicaciones recientes de la
legales “adelantar el parto” en las últimas semanas de gestación.34 OMS38 muestran que la prohibición legal del aborto no previene su
Tampoco nuestro país permite la donación de órganos de estos ni-

35 Para ampliar el tema y para una descripción de los problemas médicos,
ños. Es decir que ni siquiera existe la posibilidad de un acto al-
véase Observatorio Argentino de Bioética, Salud Pública y Anencefalia, docu-
mento núm. 1, Buenos Aires, FLACSO/CEDES, 2004.
32 Debora Diniz, op. cit., p. 66. 36 Eva Giberti, “Anencefalia y daño psíquico en la madre”, en Revista Dere-
33 Para detalles de todo el proceso legal, véase Ibid., p. 64. cho de Familia, 21, citado en Observatorio Argentino de Bioética, 2004, 2002.
34 Ley 1044 de la ciudad de Buenos Aires. Permite adelantar el parto en la 37 Dorothy Wertz, op. cit.
semana 24 de gestación. Esto puede implicar que la mujer se entere en la doce- 38World Health Organization (WHO), Medical genetic services in developing
ava semana que está gestando un feto anencefálico y no pueda hacer nada du- countries, Ginebra, WHO, 2006, p. 45; Unsafe abortion: global and regional estimates
rante aproximadamente tres meses de embarazo. of incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000, Ginebra, WHO, 2004.
ocurrencia y está positivamente asociada con una alta incidencia sumamente ilustrativo el comentario de Guilhem y Correa re-
de abortos inseguros.) Los abortos se realizan de todas maneras, specto de una clínica genética en el Brasil:
aun si ponen en riesgo la vida de la mujer. Las cifras de abortos
ilegales realizados en la región son muy elocuentes. En su … los neonatólogos reportan una ausencia de recién nacidos con
artículo, Wertz señala que en los Estados Unidos, en donde el severas malformaciones en las unidades de cuidados intensivos
aborto está legalizado, las decisiones de interrupción del em- del sector privado, indicando posiblemente que en tales casos las
barazo varían. Por ejemplo, las asiáticas tienden a interrumpirlo mujeres de ingresos altos tienden a interrumpir los embarazos en
con más frecuencia que las mujeres blancas estadounidenses y és- clínicas de aborto clandestinas.40
tas más que las mujeres negras. Y luego de comparar datos en
diferentes hospitales y durante distintos lapsos de tiempo en Lamentablemente, éste es el otro problema ético que desnuda la
relación con condiciones como el síndrome de Down y la espina desigualdad existente en nuestra región e impacta de manera
bífida señala: “Aparentemente, los valores profundamente más descarnada en los más vulnerables: las mujeres con recursos
sostenidos por las mujeres acerca del aborto son el factor decisivo, escasos.41
aunque la mejora de los servicios y la mirada de la sociedad tam-
bién pueden tener algún efecto”.39
El estudio muestra el peso que este tipo de creencias ar- 7. DECISIONES REPRODUCTIVAS
raigadas tiene al considerar la corrección o incorrección moral del
aborto. Estas creencias y valores no se pueden imponer coercitiva- Una pregunta impertinente, si las hay, es la siguiente: ¿puede ser
mente. El alto índice de abortos en la Argentina y en América inmoral tener hijos? Ésta forma parte del título de un artículo de
Latina en general muestra que, pese a lo que ciertas jerarquías o Laura Purdy42 que plantea con agudeza algunos de los dilemas
poderes pretenden, las mujeres no acuerdan necesariamente con que genera el nuevo conocimiento genético. La decisión de pro-
ellos y que están dispuestas a arriesgar su salud y su vida para crear es una de las más importantes que puede tomar una per-
evitar ciertos embarazos. A raíz de esta práctica, otros niños sona, por ello parecería que no debe faltar una evaluación moral.
quedan huérfanos y muchas mujeres estériles. Y, en este sentido, Si se analiza la visión tradicional de la reproducción, se puede
el problema se escapa del ámbito privado para pasar a ser un ál- señalar que, en general, se la consideraba como un fenómeno
gido tema de salud pública. completamente natural. Esta visión prevaleció durante siglos y
Nuevamente, es inevitable señalar la hipocresía que implica sólo fue desafiada con el descubrimiento y la utilización masiva
aceptar estos estudios sin proveer la posibilidad de la interrup-
40 Dirce Guilhem y Marilena Correa, op. cit., p. 80.
ción de estos embarazos para mujeres o parejas que así lo deseen.
41 Véase Florencia Luna, “Reproducción asistida y ‘sabor local’: contexto y
Se juega con la idea de una técnica “neutra” o “aséptica”, cuando mujer en Latinoamérica”, en Bioética, vol. 9, núm. 2, 2001, pp. 83-98; Angela
es claro que el contexto social y cultural incide dramáticamente en Ballantyne, Ainsley Newson, Florencia Luna y Richard Ashcroft, “Prenatal
su implementación. Y, nuevamente, se ataca a las partes más dé- diagnosis and abortion for congenital abnormalities: is ethical to provide one
without the other?”, inédito.
biles de la sociedad: las mujeres pobres y sus parejas. Resulta 42 Laura Purdy, “Genética y Riesgo reproductivo” en Florencia Luna y Ar-
leen L. F. Salles, Buenos Aires, Bioética: investigación, muerte, procreación y otros

39 Ibid. temas de ética aplicada, Sudamericana, 1998, pp. 375-386.
de la píldora anticonceptiva. Éste es uno de los mecanismos que una vida muy corta, dolorosa y con serias discapacidades, un
separan sexualidad de reproducción.43 La píldora y otros métodos niño, por ejemplo, con Tay Sachs? ¿Se puede procrear sin tomar
anticonceptivos permiten que actualmente las parejas decidan si ningún tipo de recaudo? ¿Se continuará sosteniendo que las pare-
quieren tener hijos, cuántos y cuándo, algo que un siglo atrás jas no pueden intervenir y menos aún interferir en el desarrollo
parecía imposible. natural de estos procesos? ¿Cómo incidirá la información genética
Hay muchos motivos por los cuales uno podría vacilar en en las decisiones reproductivas de las personas? ¿Debería jugar al-
tener un hijo, si uno se preocupa por el bienestar de esa futura de- gún papel el Estado?
scendencia, que pueden oscilar entre la persistencia de una guerra Nótese que si se piensa que el embrión no es una persona,
civil hasta el deterioro del medio ambiente. ¿Puede la perspectiva hay profundas diferencias éticas entre realizar un aborto45 y con-
de una severa enfermedad genética ser uno de los motivos para tinuar un embarazo que dará lugar, a sabiendas, a un bebé con se-
dudar acerca de traer hijos a este mundo?44 ¿El advenimiento de rios problemas genéticos: un bebé que llevará una vida corta y
la genética nos presenta una nueva revolución reproductiva? grandes sufrimientos. Para quienes no consideran al embrión o al
En algunos casos, los tests serán preconcepcionales: se estudi- feto temprano una persona, el aborto puede ser justificable ética-
ará a la pareja para analizar si pueden transmitir una enfermedad mente.46 Sin embargo, dar a luz a un bebé con estas terribles enfer-
o qué probabilidades hay de que lo hagan. También pueden ser medades genéticas puede generar un daño y un sufrimiento que
posconcepcionales; en estos casos, se estudian los embriones y los podrían ser evitados. Es posible también que implique una atribu-
fetos para evaluar si están afectados. Las personas que recurren a ción de responsabilidad a los padres y una condena ética por no
ellos son aquellas que quieren tener un hijo e intuyen tener alto haber intentado evitar este tipo de gestación y posterior
riesgo para transmitir una enfermedad a su descendencia, debido, nacimiento. Al respecto se puede profundizar en algunas de las
por ejemplo, a problemas genéticos en la familia o a otros indi- complejas discusiones de John Harris y Derek Parfit sobre las con-
cadores como la edad o abortos espontáneos repetidos. secuencias de traer sufrimiento evitable al mundo.47
Las decisiones reproductivas abarcan una variedad de con- Indudablemente, la posibilidad de acceder a una mayor infor-
ductas posibles: decidir no procrear; hacerlo, pero mediante re- mación modificará la concepción que se tiene del azar, el destino y
producción asistida y utilizando donantes para evitar transmitir la naturaleza. Cuando existe la posibilidad de elegir o controlar
ciertas enfermedades a los posibles hijos, emplear técnicas como las consecuencias, se es responsable por ello.48 Los nuevos méto-
el in vitro para descartar los embriones con problemas, recurrir a
la interrupción del embarazo o, finalmente, decidir adoptar un 45 Véase el capítulo VII para una discusión en profundidad respecto de la
niño. Frente a todas estas opciones (en algunos países aceptadas justificación moral del aborto.
46Véase el capítulo VII para una discusión en profundidad respecto de este
legalmente, en otros no), las preguntas éticas son: ¿cuáles son
punto.
nuestras obligaciones hacia nuestros futuros hijos? ¿Somos re- 47 Florencia Luna y Julieta Manterola, “Genética y decisiones reproducti-
sponsables por traer al mundo a un niño que se sabe que tendrá vas”, en Florencia Luna y Eduardo Rivera López, op. cit., pp. 125-145.
48 Esta posibilidad de elección en la mayoría de los casos está ligado a la
educación, el medio socio-cultural y las posibilidades económicas. Es previsi-

43Véase el capítulo VI de este volumen para ampliar el tema. ble que las personas con mayores recursos sean aquellas que puedan tener ac-
44Florencia Luna y Julieta Manterola, “Genética y decisiones reproducti- ceso a este tipo de posibilidades. Ya que la mayoría de las personas sin recur-
vas” en Florencia Luna y Eduardo Rivera López, op. cit., pp. 125-145. sos ni siquiera pueden tener acceso a medios de anticoncepción . Por este
dos diagnósticos brindan estas opciones. Se ha perdido la in- cionados con la pobreza, como la desnutrición, las enfermedades
genuidad de la ignorancia. Esta modificación de la línea que sep- contagiosas o las precarias condiciones de vida, por ejemplo, por
ara el azar de la decisión humana genera gran inestabilidad falta de agua potable. Téngase en cuenta que el 70% de la carga de
moral. Si se puede elegir no traer al mundo un futuro hijo con sev- la enfermedad en África resulta de enfermedades contagiosas, en
eras enfermedades, ¿se debe hacer esto? ¿Existe la obligación contraposición con el 20% en los países desarrollados. ¿En qué lu-
moral de someterse a estos estudios? gar está América Latina y, en particular, la Argentina?
La contracara de todo este planteo es una medicalización Algunos genetistas hablan de una epidemiología mixta y re-
cada vez mayor de los procesos naturales, como la concepción. marcan la importancia de la genética, aun si ésta no transformará
No se puede evitar mencionar el costo que esto implica social y la salud de la población mundial. Este concepto epidemiológico
psicológicamente: la intromisión cada vez más fuerte de la medi- plantea la combinación de enfermedades de la pobreza con enfer-
cina en este tipo de sucesos. También es fundamental evaluar el medades de países más ricos que gran cantidad de países en de-
impacto que este tipo de práctica puede tener en términos de jus- sarrollo comparten, sobre todo a nivel de poblaciones urbanas.
ticia. La mayoría de estos estudios son caros y generarán una bre- Éste es claramente el caso de la Argentina, el Brasil o México, en
cha aún mayor entre aquellos que pueden obtenerlos y aquellos los cuales convive, por ejemplo, una medicina privada del primer
que no. Y, como ya vimos en el apartado anterior, esto resulta to- mundo, a la que pueden tener acceso aquellos que tienen medios
davía más complejo en países como los nuestros, en los cuales económicos y en la que la genética tiene su lugar, y una medicina
ciertas decisiones reproductivas no tienen una posibilidad de re- y una realidad de un tercer mundo, en las cuales siguen prevale-
solverse mediante una alternativa legal. ciendo enfermedades infecciosas o ligadas a la pobreza (debido a
las condiciones sanitarias, falta de agua potable o electricidad).
Otra cuestión a considerar, de índole diferente, es la incorporación
8. IMPACTO DE LA GENÉTICA EN LA SALUD GLOBAL de las herramientas o estrategias que ya generó la genética y que
son relativamente accesibles y eficaces, y que nuestros servicios
Hay una última cuestión que no se puede dejar de mencionar: no adoptan –un ejemplo es la recomendación de ácido fólico en la
ésta es el peso de la genética en la resolución de los problemas de dieta como complemento para toda mujer en edad fértil para evi-
salud mundial. Pese a la prensa existente y la difusión de nove- tar las enfermedades del tubo neural como la anencefalia–.49 El ac-
dosos logros genéticos, su importancia es bastante limitada. Las ceso a este tipo de mejoras o terapéuticas es esencial porque, si no,
enfermedades monogénicas y los desórdenes cromosómicos, en la genética parece un artificio inaccesible y alejado de las necesi-
general, son raros. Afectan entre el 1% y el 1,5% de la población dades de nuestra población. Este tipo de cuestiones vuelve a
total. Si bien no debemos trivializar su importancia, ya que son plantear la escasez de recursos en muchos de nuestros países. Hay
enfermedades muy serias que tienen un alto impacto en la salud que tener en cuenta las dificultades de implementación por falta
pública, es preciso considerar, además, que la gran mayoría de la de medios y capacitación, pero lo que resulta todavía más grave
población mundial se enferma y muere a raíz de problemas rela-
49 Si bien es necesario reconocer que ya hace unos años en la Argentina
motivo, como se verá, la genética y su posibilidad de utilización a través de existe una ley que obliga a fortificar los alimentos con ácido fólico y esto tiene
técnicas conceptivas plantea serios problemas de justicia. efectos positivos en la salud de la población.
es la imposibilidad de acceso a estas posibilidades técnicas por testeos genéticos pueden resultar una estrategia interesante y efec-
falta de decisión política o, a veces, por corrupción. tiva para mejorar la elección reproductiva de las parejas y dis-
Así, si bien la genética es muy importante, no desencadenará minuir el nacimiento de niños afectados, al mismo tiempo que se
una “revolución”, en el sentido de efectivamente mejorar y modi- respeta la tradición.53
ficar la situación de la salud de la mayoría de la población en un Un caso interesante es el de Irán. El programa de screening pre
corto o mediano plazo. Sin embargo, existen posibilidades intere- matrimonial de la talasemia es reconocido como uno de los
santes de aplicación, aunque todavía muy lejanas y no exentas de mejores ejemplos de este tipo de estrategia en países en desarrollo.
serios riesgos. La idea es combatir la causa de ciertas enfer- Comenzó en 1996 y, en cinco años, se testearon a 2,7 millones de
medades a través de nuevas aplicaciones de la genética. Puede parejas para detectar portadores de talasemia, una enfermedad re-
citarse, por ejemplo, la investigación que está realizando la OMS so- cesiva grave de alta prevalencia en ese país. A las 10.000 parejas en
bre el mosquito que trasmite la malaria, una enfermedad demasi- las cuales tanto el varón como la mujer resultaron portadoras se les
ado frecuente en ciertos países en desarrollo. Otra área de trabajo ofreció asesoramiento genético. En 1999, una auditoría del estudio
relevante, ligada específicamente a países en desarrollo, en la cual mostró que la mayoría de las parejas optó por continuar sus planes
la genética puede ayudar es el tratamiento de aquellas enfer- de casarse, solicitar un diagnostico prenatal y la opción de finalizar
medades que el contexto social y cultural de estos países fomenta. el embarazo de fetos afectados. Este incremento en la demanda de
Éste es el caso de enfermedades generadas por matrimonios ar- abortos generó un debate entre la población, los líderes religiosos y
reglados en los cuales hay alta prevalencia de consanguinidad y los hacedores de políticas públicas. En 2001, se hizo una enmienda
endogamia. Este tipo de práctica cultural es relativamente fre- en la ley y se permitió el aborto de fetos de menos de dieciseis sem-
cuente en el Norte de África, el Medio Oriente, el Sur de India y anas afectados de Talasemia u otro trastorno congénito grave que
Pakistán. Un estudio realizado a principios de los noventa en este “produciría en la madre sufrimiento o dolor intolerable”.54
último país relevó que un promedio del 62% de matrimonios está Situaciones de este tipo en Irán y Pakistán muestran cómo,
relacionado por consanguinidad.50 Los matrimonios consanguí- aun si la genética a veces aparece tan alejada de las necesidades
neos se asocian con un incremento en enfermedades genéticas re- de algunos países en desarrollo, no necesariamente es así. Es pre-
cesivas,51 malformaciones congénitas y mortalidad infantil.52 En ciso poder tener una actitud abierta que permita tomar algunos de
culturas en las cuales se favorecen este tipo de matrimonios, los sus desarrollos, incluso si se mantiene cierta distancia y cautela
frente a estos. Indudablemente, la genética tiene muchos desafíos
50 OMS, Medical genetic services in developing countries, Geneva, OMS, 2006. por sortear. Se debe tomar conciencia de los problemas actuales y
51 Más de la mitad de todas las enfermedades recesivas del mundo (15% de los de un futuro próximo. Resulta necesario reflexionar acerca de
las enfermedades genéticas y congénitas severas) están asociadas con matrimo- la implementación de los avances en genética para intentar re-
nios consanguíneos. Alan Alwan y Bernardette Modell, “Recommendations for
introducing genetics services in developing countries”, en Nature Reviews: Ge-
solver los retos que la información impone, así como también con-
netics, vol. 4, núm. 1, 2003, p. 66; Suhaib Ahmed, et al., “Extended family stud-
ies: a cost effective approach for genetic counseling for hemoglobin disorders 53OMS, 2006, pp. 40-41.
in Pakistan”, en New England Journal of Medicine, vol. 347, 1991, pp. 1162-1168. 54Véase Samavat A,, Modell B, “Iranian nacional thalassaem ia screening
52 A. Bittles, A background summary of consaguineous marriage. Disponible en programme” en British Medical Journal, vol. 329, 2004, pp. 1134-1137.y también
línea: <httpe//www.consang.net/summary/ 01AHBWEB3.PDF>. Último ac- Arnold Christianson, Alison Streetly y Aamra Darr, “Lessons from Thalasemia
ceso: 11 de abril de 2005. screening in Iran”, en British Medical Journal, vol. 329, 2004, pp. 1115-1117.
GENÉTICA: LOS DESAFÍOS DE LA INFORMACIÓN 363
siderar los problemas de los más vulnerables para que los benefi-
cios que ofrece la genética se distribuyan equitativamente. En
nosotros reside, todavía, la posibilidad de deliberar acerca del
tema, identificar riesgos y regular a tiempo esta poderosa y, prob-
ablemente, eficaz tecnología.
CUARTA PARTE
MÁS ALLÁ DEL PACIENTE
368 MÁS ALLÁ DEL PACIENTE
analizarán los casos que resultaron centrales en una primera

época, aquellos que tienen relevancia actualmente, los actores de
las investigaciones y los análisis éticos involucrados.
XI. INVESTIGACIÓN*
Florencia Luna 2. CASOS CLÁSICOS
Los primeros casos que pusieron de manifiesto la necesidad de es-

1. INTRODUCCIÓN tablecer ciertas pautas en ética de la investigación fueron los abu-
sos cometidos en las experimentaciones llevadas a cabo durante la
La ética de la investigación ya posee historia propia.1 Se trata de Segunda Guerra Mundial.3 Si bien fueron perpetradas por los
uno de los ámbitos que abrió el paso a la bioética como disciplina nazis en época de guerra, no hay que olvidar que fueron real-
y, en algún sentido, ha tenido un desarrollo casi paralelo a ella. izadas por médicos investigadores y que, en ese momento, Ale-
Así como, en sus comienzos, la bioética se centró en la autonomía mania tenía un alto grado de desarrollo científico.4
y los derechos individuales y, en el último tiempo, se enfrentó a Los médicos obligaban a los sujetos de investigación a tomar
cuestiones más generales de justicia y salud pública que hicieron agua de mar para observar cuánto tiempo podían permanecer sin
reconsiderar el énfasis puesto en el individuo, la ética de la inves- beber agua fresca. En Dachau, sumergían a los prisioneros rusos
tigación también se ocupó originalmente de problemas vincula- en agua helada para calcular el tiempo que podría sobrevivir un
dos a la autonomía y el consentimiento informado para luego piloto si caía al mar y determinar qué técnicas eran más efectivas
abocarse a cuestiones más generales, relativas a sus condiciones
de posibilidad. Actualmente, se brinda gran importancia a la si- 3 En este capítulo no se analizará la caracterización y conceptualización de
tuación de sociedades periféricas, con poblaciones vulnerables, “investigación”. Se partirá de la visión “tradicional”. Para profundizar en este
interesantísimo debate, véanse Soren Holm, “A rose by any other name… Is
para las cuales el consentimiento informado es sólo el paso inicial
the research / Non research distinction still important and relevant?”, en Theo-
de un proceso mucho más complejo y difícil.2 En este capítulo, se retical Medicine and Bioethics, vol.28, núm. 3, 2007, pp. 153-155; Soren Holm y
Lisa Bortolotti, “Large scale surveys for policy formation and research. A
study in inconsistency”, en Theoretical Medicine and Bioethics, vol.28, núm. 3,
* Basado en una versión previa en inglés: Florencia Luna, “Research in De- 2007, pp. 205-220. Por ejemplo, algunos análisis respecto del caso de la infor-
veloping Countries”, en Bonnie Steinbock (comp.), The Oxford Handbook of mación a partir de encuestas o datos de censos o, más aún, de información to-
Bioethics, Oxford, Oxford University Press, 2007 (en prensa). mada de Internet con objetos de investigación de chat rooms. También Peter
1 Para una síntesis de los puntos más importantes, véase Florencia Luna, Ohrstrom y Johan Dyhrberg, “Ethical problems inherent in psychological re-
Ensayos de bioética. Reflexiones desde el Sur, México, Ediciones Fontamara, 2001, search based in Internet communication as stored information”, en Theoretical
caps. 7 y 8. Para un análisis más detallado, véase David Rothman, Strangers at Medicine and Bioethics, vol.28, núm. 3, 2007, pp. 221-241.
the Bedside, Nueva York, Basic Books, 1991. 4 En contra de lo que se esgrimió como disculpa de post guerra, los médi-
2 Por ejemplo, el 6º Congreso Mundial de Bioética organizado por la Inter- cos nunca fueron forzados a realizar estos experimentos. Por el contrario, se
national Association of Bioethics tuvo como tema convocante “Bioética, poder ofrecían voluntariamente a llevarlos a cabo. Incluso, en algunos casos, los ofi-
e injusticia”. Véase también el tomo de Bioethics 2003, vol.17, núm. 5/6. El 7º ciales nazis debieron detener a los médicos, deseosos de continuar con experi-
Congreso Mundial de Bioética, que se realizó en Australia, tuvo como temas mentos aún más ambiciosos. Véase George Annas y Michael Grodin, The Nazi
prioritarios la salud pública y la ética de la salud de los aborígenes. Doctors and the Nuremberg Code, Oxford, Oxford University Press, 1992, p. 25.
367
INVESTIGACIÓN 369 370 MÁS ALLÁ DEL PACIENTE
para hacerlos entrar en calor. En 1942 y 1943, en Fort Ney, cerca de células vivas de cáncer sin informar a los pacientes; se les decía
Estrasburgo, se expuso a 52 prisioneros al gas phosgene –un agente que “iban a recibir ‘algunas células’ [...] la palabra cáncer fue total-
de guerra biológica– para testear posibles antídotos. En Dachau, mente omitida”.8
nuevamente, Gherard Rose infectó a los prisioneros con una am- Los casos denunciados por Beecher ponían en riesgo la vida y
plia gama de patógenos con el fin de evaluar los efectos de ciertas la salud de las personas sin su consentimiento o aprobación.9 Y
preparaciones homeopáticas. Las autoridades nazis estaban pre- cabe destacar que estos hechos no constituían excepciones sino
ocupadas por las enfermedades exóticas que las tropas alemanas que representaban el modo en que los principales investigadores,
podían contraer en África o Europa Oriental y, dado el estado de entre los años 1945 y 1965, realizaban las investigaciones.10
guerra, los médicos consideraban que tenían “materiales hu- Además, no sólo se trataba de investigación no-terapéutica sino
manos” a su disposición para la investigación y el desarrollo de también terapéutica, e involucraba poblaciones recluidas en insti-
medicamentos. Cientos de personas murieron a causa de estos ex- tuciones o con bajo nivel de educación, que resultaban inten-
perimentos y muchos de los que lograron sobrevivir sufrieron cionalmente engañadas.
severas consecuencias físicas y psicológicas.5 Estos hechos ocurrieron en los denominados “países indus-
Estos casos, que involucraron a prisioneros de guerra en trializados” y pusieron de manifiesto problemas característicos
situación de total subordinación y sin posibilidad alguna de con- del comienzo de la bioética: cuestiones relacionadas con una in-
sentir, representan una absoluta aberración en el ámbito de la inadecuada concepción del respeto de la autonomía de los sujetos
vestigación no-terapéutica. de investigación. La respuesta que generó esta situación fue el for-
También se cometieron abusos, aunque esta vez en tiempos talecimiento del consentimiento informado, concebido como la
de paz y florecimiento, en lo que justamente se conoció como “la herramienta capaz de remediar ese tipo de falencias.11
época dorada de la investigación”, en los Estados Unidos. Al-
gunos de estos casos fueron denunciados por el anestesiólogo 8 Ibid.
9 Sólo dos de los 50 protocolos originales mencionan haber pedido el con-
Henry Beecher en 1966. Se realizaron investigaciones con el mero
sentimiento. Ibid., p. 75.
fin de examinar ciertas respuestas fisiológicas en personas sanas y 10 Howard Brody ilustra el mismo punto y amplía esta información con datos
enfermas.6 Se llevó a cabo un estudio sobre el período de falta de de otros países. Por ejemplo, señala que Pappworth, en Human Guinea Pigs, alega
efectividad de la hepatitis infecciosa, en el cual se contagió inten- problemas similares en la investigación británica. En Canadá fue notorio el caso
cionalmente a niños con retraso mental internados en una institu- Halushka, donde el uso de una nueva droga y un monitoreo invasivo causó se-
rios daños a los sujetos de investigación. En Nueva Zelanda, se dejó sin trata-
ción dentro de la que era endémica una forma suave de esa enfer- miento a mujeres con cáncer cervical para estudiar el desarrollo natural de la en-
medad.7 En una investigación sobre inmunidad se inocularon fermedad, lo que resultó en la muerte de varias de ellas. Véase Howard Brody,
The Ethics of Biomedical Research, Oxford, Oxford University Press, 1998, p. 33.
5 Ibid, pp. 25 y 26. 11 De manera muy interesante, el SIDA, en sus inicios, lleva este modelo de
6 En un caso, se insertó en el atrio izquierdo del corazón una aguja especial la ética de la investigación hasta el límite. El planteo de los pacientes-sujetos
a través del bronquio. Esto se hizo en personas que padecían enfermedades de investigación con SIDA fue que el consentimiento informado debía ser el
cardíacas y en personas con corazones normales. La técnica era nueva y aún único elemento limitante de la ética de la investigación. Sin embargo, este
no se conocían sus riesgos. Se experimentó con personas sanas para beneficio modelo no resiste: la ética de la investigación no puede reducirse al consen-
de los pacientes en general, sin que esto les significara ninguna ganancia per- timiento informado. Si bien éste constituye una condición necesaria para toda
sonal. Véase David Rothman, op. cit., pp. 74 y 75. investigación, de ningún modo resulta una condición suficiente. Véase Floren-
7 Ibid. cia Luna, op. cit., cap. 6.
De modo que, a raíz de estos primeros casos, surgió una serie tal irá perdiendo primacía (en la Declaración de Helsinki aparece
de elementos que pueden ser considerados como la base de la ética en el artículo II.3),14 indudablemente se trata de uno de los ele-
de la investigación en su primera etapa: el consentimiento infor- mentos fundamentales de la ética de la investigación. Se basa en el
mado, el balance riesgo-beneficio, los comités de ética, la confiden- principio de respeto por las personas15 e implica el reconocimiento
cialidad. Resulta interesante señalar que la comunidad internacional de la autonomía de los sujetos de investigación y la consecuente
comparte una misma visión sobre este tema. Howard Brody, luego necesidad de contar con su autorización para ser incluidos en un
de examinar el Código de Nuremberg, la Declaración de Helsinki, ensayo clínico.16 Se trata de una condición necesaria para las in-
las Guías Éticas Internacionales para las Investigaciones Biomédicas vestigaciones, aunque no suficiente. Cabe señalar que, pese a la
con Sujetos Humanos –conocidas también como Guías de la Council larga tradición en la instrumentación del consentimiento infor-
for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS)–, las mado, aún continúa planteando problemas.17
Guías de Buenas Prácticas Clínicas, así como algunos documentos Sin embargo, tal como quedó en evidencia en los inicios de la
europeos y de otras partes del mundo, señala lo siguiente: ética de la investigación, el consentimiento informado no es la
única condición que debe cumplir una investigación para ser éti-
Un consenso claro emergió en todas estas políticas oficiales camente aceptable. Otros elementos fundamentales comenzaron a
acerca de las condiciones básicas para la investigación lícita en adquirir igual relevancia. Uno de ellos es el balance riesgo-benefi-
seres humanos. Procedimentalmente, tal investigación necesita cio,18 el cual implica dos requisitos: que se minimicen los posibles
ser aprobada de antemano por un comité independiente de los riesgos y que los beneficios esperados sobrepasen los riesgos po-
investigadores. Sustantivamente, debe obtenerse el consenti- tenciales.19 Se trata de una ecuación compleja, que involucra di-
miento informado voluntario de los sujetos, la investigación debe versos elementos –como el grado de terminalidad o seriedad de la
minimizar los riesgos y obtener una ecuación riesgo-beneficio fa-
vorable, debe haber una selección equitativa y no explotadora de para el consentimiento informado son muy exigentes. Por ejemplo, requiere
los sujetos y debe protegerse la privacidad de los sujetos y la con- que haya capacidad legal.
14 La Declaración de Helsinki se publicó por primera vez en 1964 y, entre
fidencialidad de los datos.12
esa fecha y 1996, sufrió cuatro revisiones menores. En 2000 se realizaron modi-
ficaciones más profundas. En esta nota, se hace referencia a la versión de 1964.
En las notas sucesivas se especificará a cuál se hace referencia en cada caso.
15 Así es como lo presenta el Informe Belmont.
3. PROBLEMAS CLÁSICOS 16 A raíz de los casos señalados, vale la pena remarcar el énfasis que los di-
versos análisis de la ética de la investigación ponen en el consentimiento infor-

En esta primera etapa, la ética de la investigación se centra en el mado. Véase Howard Brody, op. cit., cap. 2.
17 Por ejemplo, con respecto a la cantidad y tipo de información que debe
consentimiento informado. En el renombrado Código de Núrem-
brindarse, algunos consentimientos parecen saturar más que informar a los su-
berg, elaborado a partir del juicio a los médicos nazis, ocupa un jetos de investigación; en relación con la voluntariedad, cuando los sujetos de
lugar preponderante.13 Si bien el consentimiento informado como investigación padecen tantas carencias que el ensayo resulta ser la única posibi-
lidad de tratamiento; o bien en los casos de comunidades rurales o muy aisla-
das, en las que ciertos miembros no tienen poder de decisión, como las mujeres.
12Howard Brody, op. cit., pp. 36-37. 18 El Informe Belmont establece que el balance riesgo-beneficio está basado
13Hay que tener en cuenta que el documento fue realizado por abogados y en el principio de beneficencia.
que se centra, especialmente, en la investigación no terapéutica. Los requisitos 19 Howard Brody, op. cit., p. 48.
enfermedad, las alternativas de tratamiento disponibles, los efec- mente, sus agendas, intereses y principales preocupaciones
tos secundarios–. Así es como la evaluación de los riesgos y ben- pueden ser diferentes.
eficios del tratamiento para el SIDA ha variado sustancialmente
desde el comienzo de la epidemia hasta nuestros días. En un prin- a. Sujeto de investigación. Uno de los actores principales de los en-
cipio, no había ningún tratamiento probado y el único resultado sayos clínicos es el que conforman los “sujetos de investigación”.
esperable era la muerte; actualmente, existen drogas que permiten Si bien este término puede ser cuestionado parece ser, sin em-
una gran mejoría en la calidad de vida. bargo, el más apropiado.22
Otro elemento que comienza a desempeñar un rol fundamen- Las obligaciones hacia los sujetos de investigación depende-
tal es la revisión del protocolo de investigación por un comité de rán de la forma de conceptualizarlos. En este análisis, se tomará a
ética independiente.20 La función de este organismo es controlar Judith Swazey y Leonard Glantz, quienes se ocupan de las per-
que se cumplan acabadamente todos los requisitos éticos corre- cepciones de daño y sostienen que el concepto social de la obliga-
spondientes.21 ción moral varía según se considere a los sujetos de investiga-
Por último, en esta suerte de enumeración de los principales ción, entre otras opciones, como contratantes o como víctimas.23
elementos de la ética de la investigación, hay que mencionar el De acuerdo con los autores, los contratantes siguen el modelo del
requisito de confidencialidad. Su importancia es esencial, sobre hombre de negocios que busca hacer un trato: mientras el pro-
todo en el caso de enfermedades consideradas estigmatizantes ceso de negociación sea justo, los contratantes tienen derecho a lo
–como el SIDA o algunas patologías psiquiátricas–. que negociaron. Las víctimas, en cambio, son aquellas que fueron
tratadas injustamente o dañadas sin su consentimiento. Pueden
ser especialmente vulnerables o blanco de explotación, y tienen
4. CAMBIOS SOCIOECONÓMICOS Y ACTORES EN LA INVESTIGACIÓN pocos medios para evitar el daño. Ahora bien, ¿es factible el mo-
delo de los contratantes? En principio parecería serlo, al menos
Para comprender la dinámica y la complejidad de la investigación –por ejemplo– en el caso de los sujetos de investigación ingleses o
actual resulta interesante realizar una breve reseña de los intereses suecos, quienes tienen la posibilidad de acceder a un sistema uni-
y preocupaciones de los diferentes actores que intervienen en las versal de salud. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los su-
investigaciones internacionales. Cabe destacar que si bien ellos
22 Algunos autores utilizan el término “participantes”, que, si bien tiene un
comparten el objetivo de que el ensayo clínico se realice correcta-
sentido más activo y humanizado que el de “sujeto de investigación”, resulta
demasiado abarcativo porque no sólo refiere a estos últimos, sino también a
los investigadores, a los técnicos y a otros participantes de la investigación.
20 Este requisito aparece en la Declaración de Helsinki (1989), art. I.2, y en el Tampoco corresponde utilizar el término “paciente” porque puede haber vo-
art. B.13 de la versión de 2000. Para mayor información sobre comités de ética, luntarios sanos involucrados. Por estos motivos, se mantendrá la ya tradicio-
véase Florencia Luna, op. cit. nal terminología.
21 La creación de los comités se inició en los Estados Unidos con los deno- 23 Swazey y Glantz ofrecen un modelo interesante para explicar por qué la
minados Institutional Review Boards (IRB). En la actualidad, si bien con ciertas sociedad aplica diferentes reglas morales para distintos tipos de daños. Seña-
variaciones, son aceptados internacionalmente. Hay quienes cuestionan la re- lan también la posibilidad de concebirlos como héroes. Véase Judith Swazey y
visión independiente, sobre todo de los daños y beneficios, por considerarlo Leonard Glantz, “A Social Perspective on Compensation for Injured Reserach
muy paternalista. Personalmente, coincido con Howard Brody en su crítica a Subjects”, en Wendy Mariner, Advers Reactions to HIV Vacciones: Medicine, Eth-
esta posición. op. cit., p. 49. ical and Legal Issues, Congress of the US, 1995.
jetos de investigación no sólo pueden estar expuestos al “equí- cuenta que no se trata de contratos ideales sino de acuerdos que
voco terapéutico” (therapeutic misconception),24 sino también a se dan en el mundo real y dependen del poder de negociación de
grandes angustias, por ejemplo, debido a la falta de alternativas los actores. Onora O’Neill señala la importancia de poder renego-
de tratamiento. Indudablemente, si existen terapias disponibles, ciar y rechazar una oferta poco conveniente para ver si un con-
el sujeto se encontrará en una mejor situación para tomar la deci- sentimiento no es meramente formal.25
sión de participar de la investigación que si no las hay. En el pri- ¿Es correcto, entonces, abogar por la imagen de la víctima? A
mer caso, se puede calcular los riesgos y beneficios correspon- criterio de esta autora esta propuesta tampoco funciona bien.
dientes y luego optar entre un tratamiento existente o entrar en la Swazey y Glantz elaboran el modelo de la ausencia de consenti-
investigación. De todos modos, ésta puede ser una buena des- miento en base a las víctimas de las experimentaciones del régi-
cripción de la situación si no se toma en consideración la severi- men nazi o el caso Tuskegee, que claramente es no-ético. Sin em-
dad de algunas enfermedades y el estrés que puede padecer el bargo, el hecho de que este modelo se centre exclusivamente en el
enfermo. Ahora bien, independientemente de la exactitud con la consentimiento informado da lugar a una visión muy estrecha del
que se haya reflejado el caso del sujeto de investigación sueco, concepto de víctima. Sin duda, hay otros elementos que parecen
claramente ésa no es la situación de alguien que vive en la po- tener relevancia, como la vulnerabilidad de los sujetos.
breza absoluta o en un país con escasos recursos. ¿Cómo se La CIOMS-OMS (Organización Mundial de la Salud) se refiere a
puede negociar cuando se está enfermo y la investigación repre- grupos vulnerables como:
senta la única posibilidad de tratamiento? Hay que tener en
personas que reciben beneficios sociales o asistencia social y otra
24 En su artículo “False hopes and best data: consent or therapeutic mis- gente pobre, desempleados [...] algunas minorías étnicas y racia-
conception”, Appelbaum y otros consideraron que el “equívoco terapéutico”
les [...] miembros de comunidades no familiarizadas con los con-
opera cuando un sujeto de investigación cree que “todos los aspectos del pro-
yecto de investigación… están diseñados para beneficiarlo directamente”. ceptos de la medicina moderna.26
Véase Paul Appelbaum et al., “False hopes and best data: consent or thera-
peutic misconception”, en Hastings Center Report, vol.12, núm. 2, 1987, p. 20.
En este sentido, muchos de los sujetos de investigación de países
Appelbaum invoca la experiencia de un ensayo randomizado controlado con
placebo para la esquizofrenia, en el cual algunos sujetos entendían el con- con escasos recursos pueden ser considerados vulnerables.27 Las
cepto abstracto de randomización a un placebo, pero no lo aplicaban a asigna-
ción de su propio grupo en el ensayo. Este fenómeno parece ser bastante ha-
bitual. Por ejemplo, los resultados de una encuesta en cáncer son elocuentes: 25 Onora O’Neill, “Justicia, sexo y fronteras internacionales”, en Martha
el 90% de los que respondieron (186) estaban satisfechos con el proceso de Nussbaum y Amyarta Sen (comps.), La calidad de vida, México, Fondo de Cul-
consentimiento informado y la mayoría se consideraba bien informado. Sin tura Económica, 1996.
embargo, muchos de ellos no reconocían el tratamiento no estándar (74%), el 26 Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
potencial de riesgo incremental de la participación (29%) o que los ensayos se (CIOMS) y Organización Mundial de la Salud (OMS), International Ethical Guideli-
hacían básicamente para beneficiar a futuros pacientes (25%). Véase Steven nes for Biomedical Research Involving Human Subjects (Guías Éticas Internaciona-
Joffe et al., “Quality of informed consent in cancer clinical trials: a cross-sec- les para las Investigaciones Biomédicas con Sujetos Humanos), Guideline 13.
tional survey”, en The Lancet,vol. 358, 2001, pp. 1772-1777. En la situación lo- Disponible en línea: <http//www.cioms.ch, 2002>.
cal, realizado en la provincia de Córdoba, se encontraron datos similares. 27 Para profundizar en el concepto de vulnerabilidad, véase Florencia
Véase Ana María Bertoli, “Lack of correlation between satisfaction and Luna, “How to be context sensitive when contexts are insensitive: the role of “vulne-
knowledge in clinical trials participants: A pilot study”, en Contemporary clin- rability”, presentado en el VIII International Association of Bioethics Congreso,
ical trials, 23 de mayo de 2007. China, 2006, inédito.
guías especifican que estas poblaciones deben recibir especial pro- países en desarrollo no suelen tener la facultad de incidir en el di-
tección de sus derechos y bienestar.28 En este contexto, corres- seño del ensayo o de modificarlo.
ponde señalar que las condiciones en las que se encuentran quie- Los investigadores son quienes conducen los ensayos y, a la
nes han sufrido el infortunio de nacer en la pobreza extrema29 vez, son responsables de su correcta implementación. En este sen-
también remiten a la situación de víctima. La “lotería social”, sin tido, uno de sus intereses consiste en que el ensayo se desarrolle
duda, genera víctimas.30 Por ello, se debe tomar conciencia de que adecuadamente.
la situación inicial, previa al consentimiento informado, puede ser Los intereses personales, por otra parte, pueden ser diversos.31
injusta y presentar damnificados. Aunque no han sido considera- Los investigadores “académicos” suelen estar especialmente inte-
das por Swazey y Glantz, las condiciones de injusticia y explota- resados en publicar, lograr brillantes descubrimientos o aumentar
ción deben ser tenidas en cuenta. su prestigio. Pero, si trabajan para la industria, seguramente estén
Sostendré que hay elementos de ambos modelos en el con- interesados en sus salarios o en incentivos económicos.
cepto de sujeto de investigación: por un lado, el sujeto es un con- Se debe tener en cuenta que la investigación científica ha su-
tratante (de ahí la importancia del consentimiento informado); frido una importante transformación en las últimas décadas. El
pero, en muchos casos, también tiene características de víctima (y, paradigma de la investigación altruista, realizada en nombre del
por ello, es necesario protegerlos adecuadamente). Si bien las con- “progreso de la humanidad”, ha dado lugar a un tipo de investi-
diciones iniciales de la lotería social no pueden alterarse, aprove- gación primordialmente redituable, regida por las reglas del mer-
charse de ese desequilibrio es moralmente incorrecto. cado. De hecho, prestigiosas revistas se refieren a esta conflictiva
¿Cuáles son, entonces, los actores de la investigación clínica relación entre la academia y la industria.32 Se han publicado artí-
que desempeñan este rol de protección? culos con elocuentes títulos, como “Academia e industria: compa-
ñeros de cama cada vez más incómodos” (“Academia and In-
b. Investigadores. Los investigadores son actores principales en este dustry: increasingly uneasy bedfellows”) o “Alianza incómoda.
proceso. Muchas veces realizan el diseño del ensayo clínico o pue- Los investigadores clínicos y la industria farmacéutica” (“Uneasy
den influir en él, aunque no siempre cumplen este rol activo. So- Alliance. Clinical Investigators and the Pharmaceutical In-
bretodo en investigaciones multicéntricas, los investigadores de dustry”).33 Por ejemplo, el 27% de los descubrimientos puede re-
querir más de seis meses para ser publicados; los hallazgos impre-
28 Ibid.
29
vistos o problemáticos es factible, incluso, que no lleguen nunca a
La situación de extrema pobreza tiene cada vez mayor relevancia en la
bioética y recién en los últimos años ha comenzado a ser considerada. Véase ser publicados; los investigadores deben firmar estrictos conve-
Florencia Luna, “Bioética y pobreza extrema”, en Perspectivas Bioéticas, iné-
dito, 2007.
30 Hay diversas teorías de justicia que intentan subsanar las consecuencias 31 Ezequiel Emanuel y Daniel Steiner, “Institucional Conflict of Interest”,
de la “lotería social”. Véase Ronald Dworkin, “The Ethical Basis of Liberal en New England Journal of Medicine, vol.332, 1995, pp. 262-267.
Equality”, en Ethics and Economics, Siena, Universidad de Siena, 1971;John 32 Véase Marcia Angell, La verdad acerca de la industria farmacéutica, Bogotá,
Rawls, A Theory of Justice, Cambridge, Harvard University Press, 1971; Am- Norma, 2006.
yarta Sen, “Equality of What?”, en Sterling Mc Murrin (ed.), Tanner Lectures on 33 Véanse David Weatherall, “Academia and Industry: increasingly uneasy
Human Values, Cambridge, Cambridge University Press, 1980; Gerald Cohen, bedfellows”, en The Lancet vol.355, 2000, p. 1574; Thomas Bodenheimer, “Un-
“Equality of What?: on Welfare Goods and Capabilities”, en Martha Nuss- easy alliance. Clinical Investigators and the Pharmaceutical Industry”, en New
baum y Amyarta Sen (comps.), op. cit. England Journal of Medicine, vol.342, 2000, pp. 1539-1544.
nios de confidencialidad con la industria farmacéutica. Como se- autores como Angell36 debido al carácter poco innovador que su-
ñaló Marcia Angell: puestamente las justificaría.
Las patentes expiran rápidamente, aunque su duración fue
Los lazos entre los investigadores clínicos y la industria no sólo extendida en los últimos tiempos de quince a veinte años.37 El
incluyen subsidios sino también la participación en otros acuer- desarrollo de todos los estudios puede llevar de ocho a doce años
dos financieros. Los investigadores se desempeñan como consul- y el costo aproximado oscila entre los 400 y los 600 millones de
tores de las compañías cuyos productos están estudiando, inte- dólares. Por lo tanto, lo deseable y provechoso económicamente
gran los comités asesores y las mesas de conferencias, hacen es que el proceso de investigación sea veloz.
arreglos de patentes y derechos, aceptan figurar como autores de Cuanto más rápido pueda obtenerse la información requerida
artículos ajenos que reflejan los intereses de las compañías, pro- para la aprobación de la droga, más beneficioso resulta para los
mueven drogas y dispositivos en congresos auspiciados por la intereses de la industria farmacéutica. Ciertos pasos del proceso
compañía y se permiten recibir costosos regalos y viajes a sitios de investigación, como las primeras fases (Fase I y Fase II tem-
lujosos. Muchos de ellos tienen intereses en las compañías.34 prana) no pueden acortarse. Pero otras sí pueden acelerarse. Éste
es el caso de las fases finales de los ensayos clínicos (Fase II y III
Con el fin de intentar resolver estos conflictos, algunas de las más tardías).38 Una forma de abreviar el proceso es hacer el recluta-
prestigiosas revistas de medicina han comenzado a hacer respon- miento de pacientes en el menor tiempo posible. Esto explica por
sables a los investigadores por lo que dicen en sus artículos y exi- qué actualmente las investigaciones se realizan en distintas partes
gen que los conflictos de intereses existentes sean debidamente del mundo a la vez.39
explicitados.35 Otro tipo de financiadores son las agencias de investigación
de los distintos Estados. En este caso, si bien no comparten la ló-
c. Financiadores. Otro actor es el que conforman la industria farma- gica del mercado en su totalidad, tampoco puede decirse que sean
céutica y las compañías privadas. Ellas priorizan el hecho de que indiferentes a ella.40 Cabe destacar, por otro lado, que existen
la investigación se desarrolle correctamente, dado que las nuevas
drogas o procedimientos deberán ser aprobados después por las 36 Marcia Angell, La verdad acerca…, op. cit
agencias regulatorias. 37 La industria solicita la patente durante la fase preclínica, antes de que la
Sin embargo, el contexto y las reglas están determinados por investigación haya concluido.
38 Para una exposición más detallada de las fases en investigación, véase
el mercado. Cada día de retraso le cuesta aproximadamente Florencia Luna, “Ética e investigación clínica.” en Florencia Luna y Arleen L.
1.300.000 dólares a la industria farmacéutica. De aquí que uno de F. Salles, Bioética: investigación, procreación, muerte y otros temas de ética aplicada,
sus intereses sea la rápida aprobación de las drogas para la obten- Buenos Aires, Sudamericana, 1998.
39 Otro inconveniente que deben enfrentar las compañías farmacéuticas es
ción de patentes. Estas protecciones de carácter monopólico otor- que sus rivales pueden desarrollar un producto similar al producido por ellas
gadas a la industria farmacéutica han sido muy cuestionadas por en menos tiempo (fenómeno conocido como me too). Tiempo atrás, desarrollar
un producto con características similares podía llevar varios años. Actual-
mente, conseguirlo puede requerir menos de un año y esto fuerza a las compa-
34 Marcia Angell, “Is Academic Medecine for Sale?”, en New England Jour- ñías farmacéuticas a intentar obtener la aprobación de varias drogas para per-
nal of Medicine, vol. 342, 2000, pp. 1516-1518. cibir mayores beneficios.
35 Ibid. 40 Por ejemplo, cada vez es más frecuente que sean las dueñas de las patentes.
grandes diferencias en el funcionamiento de estas agencias, dado tintas demandas (hacia la población en general y hacia los sujetos
que la situación de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los de investigación en particular) crean cierta tensión, si no un posi-
Estados Unidos o de las agencias de los países europeos, que dis- ble conflicto de obligaciones.43
ponen de altísimos presupuestos, es totalmente distinta de la si-
tuación en la que se encuentran las de países con escasos recursos. e. Comités de ética de investigación. Se acaba de señalar que muchos
Esta situación es común a la mayoría de los países de América La- de los actores de la investigación clínica –aparte de sus intereses
tina y se refleja, en el caso de nuestro país, en el CONICET (Consejo y preocupaciones particulares– comparten el objetivo de que el
Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas). proceso de investigación se desarrolle correctamente. ¿Es sufi-
ciente esta salvaguarda para garantizar la protección de los suje-
d. Agencia regulatoria. Otros actores, comúnmente ignorados en la tos de investigación?
literatura científica, son las agencias regulatorias. Se trata de los En relación con esto, cabe destacar que incluso si los actores
entes responsables de aprobar nuevas drogas, brindar informa- verdaderamente comparten el interés por la corrección del pro-
ción confiable y evaluar los efectos secundarios. Asimismo, son ceso de investigación y el bienestar de quienes participan en la in-
las responsables de impedir la introducción de drogas potencial- vestigación, aun es necesario un agente que se ocupe especial-
mente dañinas en el mercado. La congruencia y validez de la in- mente de la protección de estos sujetos.
formación y el diseño de la investigación son de crucial importan- Éste es el rol del último agente que se considerará: los comités
cia por cuestiones de precisión y seguridad. de ética de investigación, cuyo principal objetivo es la protección
Un aspecto importante de la función de las agencias regulato- de los sujetos de investigación. El glosario de las Guías de Buenas
rias es su responsabilidad hacia la población que usará las nuevas Prácticas Clínicas especifica que:
drogas. El principal interés de estas agencias es la protección de la
salud pública. La evaluación incorrecta de una droga puede afec- [su] responsabilidad […] es asegurar la protección de los dere-
tar la salud, y hasta causar la muerte, de numerosas personas. chos, la seguridad y el bienestar de los sujetos involucrados en
Esto es particularmente relevante para las agencias de los países un ensayo clínico y proveer garantía pública de dicha protección
industrializados, dado que ellas son las encargadas de la aproba- a través de –entre otras cosas– la revisión del protocolo, de la
ción de la mayor parte de las drogas que se introducen en el idoneidad de los investigadores, de los recursos, los métodos y
mundo entero.41 materiales que se utilizarán para obtener y documentar el con-
Por otro lado, las agencias emiten regulaciones y realizan ins- sentimiento informado de los sujetos de investigación.
pecciones para proteger a los sujetos de investigación.42 Estas dis-
Los comités desempeñan su función mediante el análisis y eval-
41 Las agencias regulatorias de países no industrializados tienen un bajo uación de los aspectos éticos del protocolo de investigación,
nivel de aprobación de drogas nuevas. Generalmente aprueban aquellas que ya sirviéndose de la guía de los documentos éticos internacio-
han sido aceptadas por países industrializados con altos estándares de fárma-
covigilancia. De modo que no tienen la misma presión para analizar los datos.
42 Un ejemplo de esto es la preocupación de la Food and Drugs Adminis- 43 Se trata de un tema no suficientemente considerado. Además de éste, ac-
tration (FDA) por la elección “autocomplaciente” de los comités (IRBs shop- tualmente se están cuestionando agencias como la FDA por la fuerte injerencia
ping). Véase Margaret Dotzel, Federal Register, 67, 2002, pp. 10115 y 10116. de la industria. Marcia Angell, La verdad acerca…, op. cit.
nales.44 La última revisión de la Declaración de Helsinki (2000) por el uso de placebo en el grupo control.46 El problema era que ya
establece, además, la posibilidad de que los comités realicen un existía, desde 1994, un tratamiento probado efectivo.47
monitoreo del proceso mismo de investigación. Por otro lado, en febrero de 2001, la Food and Drug Adminis-
En este sentido, la responsabilidad de los comités de ética es tration (FDA) consideró la posibilidad de aprobar un ensayo de
sustancial, pese a que son organismos que carecen del poder que Surfaxín que iba a realizarse en Ecuador, Bolivia, el Perú y Mé-
poseen otros actores en la investigación, como pueden ser las xico. El diseño del estudio incluía un grupo control de 325 recién
agencias regulatorias o las compañías farmacéuticas. En este sen- nacidos prematuros con Síndrome Respiratorio (Respiratory Dis-
tido, debemos tomar conciencia del rol crucial que juegan los co- tress Sindrome), potencialmente mortal, que recibiría placebo, a pe-
mités de ética de investigación y abogar por el reconocimiento de sar de que existían otras drogas surfactantes aprobadas por la FDA
su importancia y su fortalecimiento. que podían salvarles la vida.48 Llevar a cabo el ensayo habría pro-
vocado la muerte de 140 recién nacidos, aproximadamente,
cuando esto podía ser evitado.49 A la vez, existía el agravante de
5. CASOS ACTUALES que el mismo laboratorio estuviera realizando en Europa un en-
sayo similar en el cual, sin embargo, el grupo control no recibiría
Con este panorama como trasfondo, se analizarán algunos casos placebo sino la droga surfactante aprobada por la FDA.
problemáticos más recientes. Hacia fines de 1997 y durante 1998, Otro caso que también generó problemas éticos fue un ensayo
se desarrolló una fuerte polémica internacional a raíz del uso de de la vacuna contra la Hepatitis A realizado en 1991 en el norte de
placebo en mujeres embarazadas con SIDA.45 Los estudios se Tailandia, que involucró 40.000 niños de entre 1 y 16 años. La va-
habían realizado en el África Subsahariana, Tailandia y República cuna testeada brindaba protección sólo por un año y era muy cos-
Dominicana. El objetivo era encontrar un tratamiento más tosa, por lo cual podía preverse que no iba resultar accesible para
económico y efectivo para la prevención de la transmisión verti- la población que se había sometido al estudio. En definitiva, el la-
cal. Las mujeres embarazadas que participaban en la investi- boratorio Smithkline Beecham patentó esta vacuna para uso casi
gación podían recibir el nuevo tratamiento que se estaba exclusivo de los turistas.50
probando –un tratamiento breve con AZT– o bien placebo –si eran
incluidas en el grupo control–. La controversia surgió, justamente,
46 Véase Florencia Luna, Ensayos de bioética, op. cit., cap. 8.
47 Conocido como AIDS Clinical Trial Group Protocol 076 (ACTG 076), que
44 De ahí la importancia de los documentos éticos como la Declaración de consiste en tratar con AZT a la mujer desde la semana dieciséis del embarazo e
Helsinki o las Guías de la CIOMS. intravenosamente en el parto y, al recién nacido, durante las primeras seis se-
45 Peter Lurie y Sidney Wolfe, “Unethical Trial Interventions to Reduce manas de vida.
Perinatal Transmisión of the Human Immunodefiency Virus in Developing 48 Peter Lurie y Sidney Wolfe, “Letter to Secretary Thompson, US Department
Countries”, en New England Journal of Medicine, vol.337, 1997, pp. 853-856.; of Health and Human Services”. Disponible en línea: <http://www.citizen.org/
Marcia Angell, “The Ethics of Clinical Research in the Third World”, en New publications/release.cfm?ID=6761, 2001>.
England Journal of Medicine, vol.337, 1997, pp. 847-849; Harold Varmus, David 49 Se trata de una droga que ha demostrado reducir la muerte en un 34 %.
Satcher, “Ethical Complexities of Conducting Research in Developing Coun- Peter Lurie y Sidney Wolfe, “Unethical Trial Interventions…”, op. cit.
tries”, en New England Journal of Medicine, vol.337, 1997, pp. 1003-1005; Ed- 50 Citado por Reidar Lie, “Justice and International Research” en Robert
ward Mbidde, “Bioethics and Local Circumstances”, en Science, vol.279, 1998, Levine, Samuel Gorovitz y James Gallagher (eds.) Biomedical Research Ethics:
pp. 155. Updating International Guidelines, Ginebra, CIOMS, 2000, pp. 27-41.
6. PROBLEMAS ACTUALES Esta primera discusión tuvo lugar durante la reelaboración de

la Declaración de Helsinki. La versión de la Declaración vigente
A raíz de casos como el de AZT en el África Subsahariana, en el hasta 2000 exigía brindar “el mejor tratamiento probado” a todo
que se daba placebo al grupo control cuando existía un trata- aquel que participase en una investigación. Frente a esto, versio-
miento probado efectivo,51 algunos bioeticistas52 abogaron por la nes del documento, luego desechadas, propusieron suministrar la
modificación de los principales documentos de ética de la inves- “mejor terapia alcanzable y sustentable” en el país en el que se rea-
tigación. Éste fue el caso de la Declaración de Helsinki y de las liza la investigación.55 Aceptar esto habría implicado admitir que en
Guías de la CIOMS.53 muchos casos no se proveyera ningún tipo de tratamiento, ya que
A partir de este momento, surgen planteos mucho más abar- en ciertos países el tratamiento existente es igual a nada. Considé-
cativos: cuestiones vinculadas a la vulnerabilidad de ciertas po- rese, por ejemplo, la situación de algunos países del África Subsa-
blaciones, las obligaciones durante la investigación y, una vez que hariana, asolados por el SIDA, cuyo gasto en salud por año es de
ésta ha finalizado, la relevancia de los ensayos para las poblacio- seis dólares por persona.
nes con las que se experimenta o el acceso a los tratamientos que Por otro lado, ¿cuál es el parámetro para determinar “la mejor
resultan exitosos. terapia alcanzable”: la población urbana o la rural? ¿Quiénes de-
ben tomar tal decisión? Seguramente, el tratamiento resulte muy
a. Niveles de tratamiento a brindar. El primer punto en discusión deficiente.
fue el estándar de cuidado durante la investigación. Es decir, Una propuesta aún más cuestionable es la de brindar “el tra-
cuáles son las obligaciones con respecto a los sujetos de investi- tamiento estándar”. Este término ambiguo, proveniente del
gación, relacionadas con el tipo de tratamiento que deben recibir idioma inglés, puede significar el estándar de práctica cotidiana
en el transcurso de la investigación.54 Esta cuestión comprende –esto es, el tratamiento existente– o también el estándar que al-
dos aspectos: guien debe cumplir, el objetivo o el ideal que se debe alcanzar.56
1. el tipo de tratamiento que debe proveerse en un ensayo clí- Muchos de los defensores de esta propuesta adhieren al primer
nico (mejor tratamiento probado, mejor tratamiento alcanzable, sentido que se ha señalado. De modo que no existe el intento de
estándar de cuidado, mejor tratamiento disponible, etcétera); mejorar la situación de base, que resulta particularmente abusiva
2. la discusión estándar único frente a doble estándar. cuando “nada” es el tratamiento estándar.
Uno de los puntos a observar es que con estas nuevas pro-
51 El tratamiento probado efectivo era el ACTG076. Véase la nota 47. La puestas se introduce un doble estándar en investigación: uno para
posibilidad de brindar tratamiento efectivo contradecía la Declaración de países con recursos que pueden brindar las mejores terapias exis-
Helsinki. tentes y otro para aquellos Estados que tienen recursos escasos y
52 Véase Robert Levine, “The Need to Revise the Declaration of Helsinki”,
en New England Journal of Medicine, vol.341, 1999, p. 533.

un sistema sanitario deficiente. Para comprender el alcance del
53 Téngase en cuenta que estos documentos son los que sirven de guía para problema, debe recordarse que se trata de investigaciones multi-
los comités de ética.
54 Existen, también, obligaciones de otro tipo con respecto a los sujetos de in-
vestigación. Por ejemplo, relacionadas con qué tratamiento se debe brindar si en 55Robert Levine fue uno de los principales defensores de esta propuesta.
el curso de la misma se descubre que el sujeto sufre otra enfermedad (distinta de 56Ruth Macklin, “After Helsinki: Unresolved Issues in International Re-
la que es objeto del ensayo) o si padece condiciones endémicas en la región. search”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 11, 2001, pp. 17-36.
nacionales, financiadas por países industrializados, que se reali- acción fue la FDA, la agencia regulatoria de los Estados Unidos.59
zan en países en desarrollo.57 Luego, el comité científico de la Agencia Europea de Medicamen-
Finalmente, en octubre de 2000, luego de encendidos debates, tos (emea) emitió un documento cuestionando el parágrafo 29 de
la Asociación Médica Mundial (AMA) aprobó una nueva versión la Declaración de Helsinki.60 Y hay que tener en cuenta que si la
de la Declaración de Helsinki. En ella se recupera el sentido uni- fda y la emea no aprueban una droga o un tratamiento terapéu-
versal, evitando el famoso doble estándar, y se exige proveer los
“mejores tratamientos existentes” (best current). Lamentable-
mente, la traducción oficial del término inglés “current” por “dis- 59 La FDA emitió la precavida Guidance for Industry Acceptance of Foreign Cli-
ponible”, o luego por “existente”, no permite conservar el sentido nical Studies (Guía para la Industria para la Aprobación de Estudios Clínicos
Extranjeros). Este documento adhiere a la Declaración de Helsinki de 1998 y a
de la expresión original. las leyes de los países. Y especifica lo siguiente: “En octubre de 2000, la Asocia-
ción Médica Mundial modificó la Declaración de Helsinki. La FDA no incor-
b. Uso adecuado del placebo. El segundo punto que generó fuertes con- poró esas modificaciones en sus regulaciones. La FDA está difundiendo este
documento para aclarar que la acción de la Asociación Médica Mundial no ha
troversias fue el uso de placebo y fue incluido por primera vez en la
generado cambios en las regulaciones de la FDA”. El documento prosigue con
última versión de la Declaración de Helsinki; aún plantea discusión. la aclaración de que la FDA incorporó las cinco enmiendas previas de la Decla-
Los debates y las críticas acerca de lo dispuesto por la Declara- ración de Helsinki luego de haber examinado cuidadosamente el impacto que
ción de Helsinki en relación con el uso de placebo fueron tan duros tenían. Y concluye diciendo que la FDA se encontraba, en ese momento, revi-
sando sus regulaciones sobre la aceptación de ensayos clínicos extranjeros
que, en octubre de 2001, la AMA emitió una Nota de Clarificación, para determinar si se debían incorporar nuevos estándares o requerimientos.
que supuestamente “avalaba” el parágrafo 29. Pero agregaba: Véase FDA, Guidance for Industry Acceptance of Foreign Clinical Studies. Disponi-
ble en línea: <http//www.fda.gov/cber/gdlns/clinical031301.pdf, 2001>. Fi-
nalmente, la FDA rechazó Helsinki 2000.
Sin embargo, un ensayo con placebo puede ser éticamente acep- 60 En este caso, la agencia europea se refirió directamente al controvertido
table, incluso si está disponible una terapia probada, bajo las si- parágrafo 29. Señaló que “Los ensayos en los que se intenta probar que una
guientes circunstancias: cuando por razones metodológicas, cien- droga nueva tiene la misma eficacia que la droga control activa son inherente-
mente menos confiables que los ensayos en los que se intenta probar la supe-
tíficas y apremiantes su uso es necesario para determinar la
rioridad de la nueva droga respecto del comparador, inactivo o activo. El in-
eficacia y la seguridad de un método profiláctico, diagnóstico o cremento de las dimensiones del ensayo no resuelve este problema. En ciertas
terapéutico; o cuando se prueba un método profiláctico, diagnós- áreas de la medicina, esta falta de confiabilidad significa que sólo a través de
tico o terapéutico para una enfermedad de escasa gravedad que ensayos que prueben la superioridad del nuevo producto medicinal puede
obtenerse evidencia científica convincente”. Y establece ciertas condiciones:
no implique un riesgo adicional, efectos adversos o daño serio e “Principalmente, el período durante el cual se administra placebo no debe
irreversible para los pacientes que reciben placebo.58 acarrear ningún riesgo adicional o daño irreversible para el paciente”. Tam-
bién se refiere al proceso de consentimiento informado escrito y al derecho de
retirarse en cualquier momento de la investigación. La última condición es
Un actor, que hasta el momento había permanecido silencioso, muy relevante: “En los ensayos realizados en la Unión Europea y en países
comenzó a jugar un nuevo rol. En ese año, las agencias regulato- extranjeros deben aplicarse estándares éticos similares. Y estos aspectos caen
rias tomaron una actitud agresiva. La primera que se lanzó a la bajo la responsabilidad de los comités de ética que revisan los protocolos de
los ensayos clínicos.” Véase European Medicines Agency - Committee for
57 Para ampliar este tema véase Florencia Luna, ““Is ‘best proven’ a useless Proprietary Medicinal Products (EMEA-CPMP), “Position Statement on the Use
criterion?”, Bioethics, vol. 15, núm. 4, 2001, pp. 273-288. of Placebo in Clinical Trials with regard to the revised Declaration of
58 Nota de Clarificación, Declaración de Helsinki, 2000. Helsinki”, 2001, pp. 1 y 2.
tico, las posibilidades de introducirlo en el mercado se reducen Si la segunda de las cláusulas de la Nota de Clarificación es
notablemente.61 fundamental, no puede admitirse que estén relacionadas por una
Debe considerarse que el uso de placebo, en ciertos casos, no “o” –una disyunción– en lugar de una “y” –una coordinación–.
sólo provee confiabilidad científica (lo cual constituye uno de los Ambas cláusulas deberían ser requeridas simultáneamente. Es in-
intereses de las agencias regulatorias) sino que también posibilita dispensable establecer límites claros y sensatos con respecto al
el ahorro de tiempo y recursos. Los ensayos en los que se utiliza uso de placebo, si su uso va a extenderse a casos en los que existan
placebo requieren menos sujetos de investigación y son más bre- terapias disponibles. Y dicho límite debe impedir que se exponga
ves (y, como ya se señalara, ésta es una de las principales preocu- a los sujetos de investigación a riesgos adicionales o daños serios e
paciones de la industria farmacéutica). irreversibles. Si esto no fuera así, terminaríamos permitiendo la
Si se analiza la Nota de Clarificación se encontrará que, de las realización de ensayos inaceptables, como el de Surfaxín.
dos cláusulas, la principal y verdaderamente relevante es la se-
gunda, la que establece el uso de placebo en el caso de que se trate c. Obligaciones post investigación. Finalmente, surgieron problemas
de “una enfermedad de escasa gravedad y los pacientes que reci- relacionados más claramente con cuestiones de justicia. El debate
ben placebo no se encuentren sometidos a riesgos adicionales ni a comenzó a girar en torno de cuáles son las obligaciones una vez
daños serios e irreversibles”.62 Esto permite el uso de placebo en que la investigación ha finalizado o las condiciones que deben res-
ensayos con ciertos analgésicos, hipnóticos, antihistamínicos, an- petarse para evitar que la investigación resulte abusiva.
tieméticos, en el caso de que la gravedad de la enfermedad sea Por un lado, se señaló la importancia de responder a las nece-
menor y no implique riesgos adicionales o daños irreversibles sidades de salud de la población. Sin embargo, esto no es lo sufi-
–como, por ejemplo, un malestar temporario–. Sin embargo, el cientemente claro. ¿Consiste, acaso, en estudiar una enfermedad
uso de placebo no es aceptable en un tratamiento de quimiotera- prevalente en la región? Recuérdese el ensayo de Hepatitis A que
pia con drogas antieméticas. Es decir que el énfasis debe residir en se realizó en Tailandia, donde la enfermedad tenía relevancia en la
la severidad de la enfermedad y no en el tipo de droga.63 Esta fle- población y, sin embargo, la investigación no respondía a sus ne-
xibilidad permite el uso de placebo en casos frecuentemente con- cesidades. ¿Significa, entonces, que se debe beneficiar a la comu-
siderados importantes, como el de hipertensión moderada. Tam- nidad? ¿Y de qué manera se lo debe hacer? Aquí se abren múlti-
bién, el uso de tratamientos add on porque no anula el tratamiento ples respuestas, como puede ser brindar beneficios no sólo a los
de los sujetos de investigación. sujetos de investigación sino también a la comunidad, formar re-
cursos humanos (investigadores idóneos, médicos actualizados) o
61 El poder de la industria y sus posibilidades de hacer lobby son induda- colaborar con la infraestructura del lugar (construir centros hospi-
bles, pero también es verdad que se debe cumplir con los requerimientos del talarios, caminos).64 Por otro lado, se planteó la necesidad de ela-
ente regulador. La FDA ha aplicado multas de millones de dólares a algunos la-
boratorios.
borar acuerdos previos para acceder a los resultados exitosos de la
62 Asociación Médica Mundial, Declaración de Helsinki. Nota de Clarifica- investigación. Por ejemplo, la OMS ha intervenido negociando me-
ción del parágrafo 29. Disponible en línea: <www.wma.net/s/policy/
pdf/17c.pdf, 2000>.
63 Dirceu Greco, “Comments on the Council for International Organizations 64 Véase el modelo presentado en Ezequiel Emmanuel et al., What Makes
of Medical Sciences (CIOMS) on the revised draft, January 2002, International Clinical Research in Developing Countries Ethical?”, en Journal of the American
Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects” (inédito). Medical Association, vol. 283, 2004, pp. 2701-2711.
dicamentos gratuitos para ciertas poblaciones, estableciendo pre- sólo el Brasil tuvo un rol destacado, lo tuvo además la Argentina,
cios máximos o reteniendo licencias o patentes, por ejemplo, en que también tiene una política de acceso universal al cuidado de
relación con la malaria o la anticoncepción. También el IAVI (Inter- la salud. En general, la posición de América Latina está fuerte-
national AIDS Vaccine Initiative) gestiona fondos no sólo para in- mente en contra de la propuesta de dobles estándares, así como
vestigar y desarrollar una vacuna sino también para proveerla. de tratamientos injustos hacia sus poblaciones.66 De todos modos,
Esta propuesta de elaboración de acuerdos previos ya aparece en si bien esto marcó una pausa en la “nueva moda de enmiendas”,
documentos internacionales como las Guías de la CIOMS (1993) y el no parece ser en absoluto el final del debate.67
Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA Estos ataques y cuestionamientos a los códigos de ética no
(ONUSIDA) (2000). son ingenuos. Minan los cimientos de la ética de la investigación y
En esa línea, el parágrafo 30 de la Declaración de Helsinki generan lineamientos contrapuestos.
(2000) señala lo siguiente: “Al final de la investigación, todos los Así, si se vuelve al punto de partida, se puede observar cómo
pacientes que participan en el estudio deben tener la certeza de el tipo de planteo actual va mucho más allá del consentimiento in-
que contarán con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y formado –esto es, de la adecuación del contrato inicial–. Se tiene
terapéuticos existentes, identificados por el estudio”.65 Esto ge- en consideración no sólo el tipo de cuidado que debe brindarse
neró, nuevamente, fuertes críticas, que llevaron a un intento de re- durante la investigación sino también las condiciones en las que
alizar otra nota de clarificación en octubre de 2003. Se planteó que se encuentran los sujetos que participan en ella y la comunidad
la terminología no era adecuada (“final de la investigación”, “me- una vez finalizada la investigación. La ética no se agota en la
jores métodos”, “identificados por el estudio”). También se argu- aceptación del contrato (por ejemplo, en un claro consentimiento
mentó que las investigaciones no sustituyen un sistema de salud informado); las condiciones del mismo tienen gran relevancia y
inadecuado y que esto podía desalentar la realización de investi- merecen ser cuidadosamente evaluadas. Actualmente, la proble-
gaciones por parte de universidades con bajos presupuestos, si mática de los países periféricos con escasos recursos cobra cada
bien se reconocía que atacar este parágrafo implicaba contradecir vez mayor importancia. Claramente, no es lo mismo ser un sujeto
el 19, en el cual se sostiene que la investigación médica se justifica de investigación sueco, con acceso a un sistema de salud público
si hay probabilidades razonables de que las poblaciones en las eficiente y accesible, que participar de una investigación en Mo-
que se hacen las investigaciones se beneficien con los resultados zambique o Jujuy, y no contar con la posibilidad de acceder a me-
de las mismas. Por otro lado, es necesario leer adecuadamente dicación vital.
este parágrafo: no implica una obligatoriedad para toda investiga-
ción sino sólo para algunos tratamientos, como los crónicos.
Debido a la fuerte oposición de algunos países en desarrollo,
la enmienda quedó postergada. La posición del Brasil ha sido par- 66 Véase Florencia Luna, Bioethics and vulnerability: A Latinamerican view,
ticularmente fuerte en todos estos debates. Se trata de un país que Amsterdam-Nueva York, Ropodi, 2006; Dirce Guilhem, “Investigaciones bio-
nunca aceptó el doble estándar y que provee tratamiento antire- médicas multinacionales: ¿es posible mantener un único estándar desde el esce-
nario de un país en desarrollo?”, en Perspectivas Bioéticas 15 bis, 2003, pp. 44-66.
troviral universal para el SIDA. En la discusión del parágrafo 30, no 67 En el momento de escribir este capítulo se editó el Nuevo Reporte del
Grupo de Trabajo recomendaba no modificar este parágrafo y recuperar el espí-

65 Declaración de Helsinki, 2000, parágrafo 30. ritu del principio ético que lo inspira.
394 MÁS ALLÁ DEL PACIENTE
tiene un derecho a algo, queremos significar que es el legítimo ti-

tular de ese bien, y que éste se le debe; además, en tanto un dere-
cho involucra un reclamo legítimo, su infracción justifica sancio-
XII. LA JUSTICIA EN LA SALUD nes o acciones coactivas (excepto si colisiona con otros, en cuyo
caso habrá que determinar cuál tiene prioridad). Ello, porque los
Graciela Vidiella derechos representan la protección de intereses lo suficientemente
valiosos como para que, de no satisfacérselos, la persona afectada
resultare perjudicada de un modo no trivial. Ahora bien, no todos
LA JUSTICIA Y LOS DERECHOS los derechos que protegen esta clase de intereses son de la misma
índole. Algunos se cumplen simplemente cuando su titular no es
La tradición filosófica ha considerado a la justicia como a una de interferido en su ejercicio, tal como ocurre con los derechos de li-
las virtudes fundamentales. Para Aristóteles es “la virtud perfecta bre expresión y pensamiento. Otros, en cambio, requieren de una
(...) la más excelente de las virtudes”1 porque, a diferencia de las acción positiva a fin de satisfacer la demanda del agente portador;
otras, siempre se ejerce en función de los demás, de modo que le tal es el caso del derecho a la educación, a una alimentación ade-
es intrínseca su conexión con las instituciones. Desde esta pers- cuada y a la atención de la salud. La tradición filosófica y jurídica
pectiva abarca dos campos fundamentales; el primero, la justicia ha caracterizado a los primeros como negativos o derechos a la no
retributiva se ocupa de determinar cuál es el tratamiento que me- interferencia. Los civiles y políticos contenidos en la Declaración
recen quienes han infringido las leyes estatuidas. El segundo, la Universal de los Derechos Humanos pertenecen a esta clase. Los del
justicia distributiva, se encarga de determinar criterios equitativos segundo tipo, conocidos como económicos y sociales, también in-
para distribuir los bienes sociales, es decir, aquellos bienes produ- cluidos en dicha declaración, se consideran positivos. La dife-
cidos por una determinada comunidad que resultan las condicio- rente cualidad de ambas clases hace que también sea diferente la
nes mínimas indispensables para vivir dignamente en ella– la len- cualidad de las obligaciones correspondientes. Los primeros ori-
gua, la cultura, la seguridad social, los productos del trabajo, el ginan una obligación negativa. En efecto, el derecho de alguien a
sistema de libertades. Dada la importancia que tiene la salud expresarse libremente tiene como correlato el deber negativo, que
tanto para la vida individual como para la integración social, se la recae sobre cualquier otro individuo, a no interferirlo. Los dere-
considera incluida en esta clase de bienes, de modo que cae bajo la chos positivos, en cambio, engendran obligaciones de proporcio-
competencia de la justicia distributiva –aunque, como veremos nar ayuda que sólo pueden cumplirse mediante acciones positi-
oportunamente, no existe un acuerdo unánime en este sentido. vas. De estas diferencias resulta que es en general mucho más
La categoría especial que poseen los bienes sociales propicia costoso satisfacer los derechos positivos que los negativos;2 en
su consideración desde el punto de vista de derechos individuales este aspecto el caso del derecho a la atención de la salud resulta
que el estado tiene el deber de garantizar. El derecho es un con- paradigmático.
cepto moralmente denso. Cada vez que afirmamos que alguien
2 Esta diferencia cualitativa entre derechos positivos y negativos no posee
1Aristóteles, Ética a Nicómaco, V-2, 1130 a, Madrid, Centro de Estudios un consenso unánime. Para una discusión actualizada del tema puede consul-
Constitucionales, 1981 tarse: H. Shue, Basic Rights, 2d edit., Princeton, Princeton UP, 1996.
393
LA JUSTICIA EN LA SALUD 395 396 MÁS ALLÁ DEL PACIENTE
EL STATUS PROBLEMÁTICO DEL DERECHO A LA SALUD tado de esta índole está en condiciones de garantizar el cumpli-
miento de los únicos derechos que pueden considerarse legítimos:
El derecho a la salud es reconocido como un derecho humano bá- los derechos de no interferencia. Para este autor los derechos son
sico en varios documentos de la legislación internacional.3 Pese a fronteras que preservan las individualidades. La extensión y lími-
este consenso legal, ha originado espinosas discusiones en el ám- tes de cada frontera están determinados por el conjunto de obje-
bito de la bioética; algunos autores, incluso, se niegan a admitirlo tos, materiales o espirituales, poseídos por cada titular, de manera
como tal. Uno de los argumentos que se esgrime a favor de esta que el derecho básico resulta ser el de la propiedad a cuya justifi-
negativa señala hacia el alto costo que hoy día demanda la salud, cación están destinados los tres principios de la teoría del justo tí-
a causa, principalmente, del desarrollo tecnológico. Si el estado tulo. Estos son:
estuviera obligado a garantizar a todos los ciudadanos el goce
del más alto grado de salud que se pueda lograr, tal como lo pres- 1) Principio de adquisición original de pertenencias: Una adquisición
cribe la Declaración de Principios de la OMS, podría colapsar la original es justa cuando cumple con la “estipulación débil de
economía. Locke”. Esta establece que una apropiación originaria da lugar a
¿Existe, después de todo, una obligación por parte del estado un derecho de propiedad cuando: a) no empeora la situación de
de atender a la salud de sus ciudadanos? ¿Cuáles son sus alcances quienes antes disponían libremente del objeto en cuestión; b) sí la
y límites? ¿Cómo determinar las prioridades en la atención? Estos empeora, pero el actual propietario compensa a los perjudicados
son algunos de los complejos problemas que competen a la justi- de tal modo que la nueva situación resulte equivalente a la ante-
cia sanitaria, uno de los campos de aplicación de la justicia distri- rior. De acuerdo con la “estipulación débil de Locke”, alguien em-
butiva. A continuación se presentarán los lineamientos generales peora su situación si: a) el objeto de apropiación es necesario para
de tres teorías de la justicia distributiva que reflejan tres modelos la subsistencia; b) la apropiación se realiza sobre toda la provisión
bien diferenciados y de gran influencia en el pensamiento ético- disponible de ese bien; c) el monopolio sobre el bien en cuestión
político contemporáneo: la teoría del justo título formulada por Ro- se da por causas no controlables por los individuos, como escasez
bert Nozick, la justicia como equidad de John Rawls y la teoría de la natural o catástrofes.
igualdad compleja de Michel Walzer. Finalizada su exposición exa- Supóngase que alguien se apropiara de toda la provisión de
minaremos algunas de sus aplicaciones al ámbito de la salud. agua existente en el mundo.4 Dicha acción empeoraría la situación
de todos, ya que se trata de un bien necesario para la vida. Para
que tal apropiación resulte justa, el nuevo propietario debe dejar
LA TEORÍA DEL JUSTO TÍTULO que los demás utilicen el agua. Como puede advertirse, la “estipu-
lación débil de Locke” no prescribe que la apropiación del bien es
El objetivo prioritario de la teoría de Nozick, de inspiración locke- en sí misma injusta, sino únicamente que el propietario debe com-
ana, reside en la fundamentación del estado mínimo. Sólo un es- pensar a quienes resultaron perjudicados.
3 Por ejemplo: Constitución de la Nación Argentina, Santa Fe-Paraná, 1994;
Declaración Universal de los Derechos Humanos, París, 1948; Declaración Ameri- 4 El ejemplo está tomado de Robert Nozick, Anarquía, Estado y Utopía, cap.
cana de los Derechos y Deberes del Hombre, Bogotá,1948. VII, sec. I, Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica, 1991.
2) Principio de transferencia: Establece los medios legítimos para rios a compensar a los descendientes de los primitivos dueños? La
transferir el derecho de propiedad sobre una pertenencia. La con- respuesta dista de ser clara. En primer lugar, habría que determi-
dición fundamental es que la transacción sea voluntaria para los nar que dicha apropiación violó el Principio de Adquisición original;
implicados en ella, es decir, es el consentimiento de las partes lo suponiendo –lo que es muy dudoso– que esto fuera posible, sería
que instaura derechos de propiedad sobre lo transferido (ventas, necesario especificar cómo deberían ser compensados: ¿los actua-
donaciones, etc). Este principio también tiene una restricción: les poseedores tendrían que devolver las tierras? En tal caso, éstos
aún cuando la adquisición original se haya hecho de acuerdo al podrían argumentar que resultan violados sus derechos de pro-
primer principio, puede ser que las sucesivas transferencias den piedad en función de una supuesta infracción al primer principio
como resultado que alguien llegue a adueñarse de toda la provi- que no puede ser probada. El propio Nozick admite que la rectifi-
sión de un bien necesario para la vida, lo cual vuelve ilegítima di- cación de las injusticias en las pertenencias es muy difícil de esta-
cha transferencia, al menos que exista una compensación. Vol- blecer, y sólo la propone en términos idealizados.7
viendo al ejemplo anterior, si sucesivas transferencias legítimas
dieran como resultado el monopolio sobre todo el abasto de agua Aparte de este último principio, la teoría es fuertemente antidis-
potable, tal situación sería injusta, a menos que se compensara a tributiva ya que no establece ninguna pauta, fuera del mercado li-
los damnificados. bre, para regular la distribución de los bienes sociales. La única
función del estado reside en velar por el cumplimiento de los de-
3) Principio de rectificación de las injusticias: Estipula la necesidad de rechos negativos derivados de los principios de justicia. Dado que
compensar a quienes, en razón de la violación de alguno de los dos Nozick considera la libertad como un valor irreducible, se opone a
principios anteriores, quedan en una situación comparativamente toda intervención estatal en el funcionamiento del mercado, al
peor de la que estarían si no se hubiera cometido dicha violación.5 que considera la única coordinación económica que no lesiona las
Cabe notar que este principio es particularmente problemá- libertades básicas. De modo que el único estado legítimo es el “es-
tico ya que, dada la concepción “histórica”6 de la justicia que de- tado mínimo”, dedicado a custodiar las libertades y los derechos
fiende Nozick, su aplicación conduciría, en algunos casos, a re- negativos de los ciudadanos. Toda recaudación de impuestos que
montarse a tiempos pretéritos. Un caso claro es el de las no se destine a las instituciones protectoras de la libertad –tales
comunidades indígenas, despojadas de sus tierras en las épocas como la administración de la justicia, seguridad exterior e interior,
de las conquistas. ¿Obligaría este principio a los actuales propieta- protección del medio ambiente– es considerada como un atentado
a las libertades individuales. De modo que el estado no puede
5 Robert Nozick, Anarquía, estado y utopía, Buenos Aires, Fondo de Cultura usar su poder coactivo para obligar a algunos ciudadanos que fi-
Económica, 1991. nancien las necesidades de otros. En una sociedad libre, diversas
6 Robert Nozick distingue entre principios de justicia históricos y de re-
sultado final. Los primeros –de los cuales su teoría constituye un ejemplo–
personas controlan distintos bienes, y nuevas pertenencias surgen
hacen depender la justicia en la distribución de bienes de su génesis, es de- de los intercambios voluntarios. Es contradictorio con la idea de
cir, de cómo dicha distribución se produjo en el pasado. Los segundos, en libertad defender la redistribución de los bienes, por ende, cual-
cambio, determinan la justicia de una distribución atendiendo sólo al estado
quier teoría de justicia que admita derechos positivos conduce a
actual, al que aplican algún criterio distributivo específico. Ejemplos de este
punto de vista lo constituyen las concepciones utilitaristas y la teoría de la
justicia de J. Rawls. 7 Robert Nozick, op.cit, pp.155 y 156.
justificar una forma de estado autoritario, que lesiona la autono- Ahora bien, ¿cuáles serán los principios de justicia que satisfa-
mía y el derecho de cada ciudadano a disponer de su persona y gan los requisitos expuestos? Para responder esta cuestión Rawls
propiedades como le plazca, y con el único límite provisto por el reelabora la teoría clásica del contrato social mediante la postula-
marco regulativo de los principios de justicia. ción de una hipotética posición original. Un grupo de personas se re-
úne con el fin de encontrar los principios de justicia más adecuados
para regular las instituciones básicas de la sociedad en la que vive.
LA JUSTICIA COMO EQUIDAD Estas personas no están dotadas de fuertes sentimientos de benevo-
lencia, por ello no se encuentran dispuestas a sacrificar su conve-
También John Rawls considera la libertad como un valor irredu- niencia en caso de sus que intereses personales colisionen con los
cible pero, a diferencia de Nozick, cree que una teoría de la justi- de los demás. La posibilidad de esta asociación nace a la luz de cier-
cia no puede desatender la igualdad, otro de los valores funda- tas circunstancias de justicia, esto es, de aquellas condiciones bajo
mentales sobre los que se asienta la cultura política de las las cuales la cooperación entre los hombres resulta tanto factible
democracias occidentales. Ocurre, sin embargo, que dichos valo- como necesaria. Las dos más importantes son las condiciones de es-
res no se encuentran equitativamente distribuidos en las socieda- casez moderada de los medios de vida y los intereses posiblemente
des democráticas, incluso en los países desarrollados. La falencia conflictivos de los agentes.11 Si existiera sobreabundancia de recur-
mayor reside en la igualdad. Las democracias occidentales son sos, la justicia no sería necesaria; si, en cambio, hubiera una escasez
profundamente desigualitarias, razón que incide para que exis- extrema, resultaría imposible. Si la gente fuera completamente al-
tan grandes diferencias en las posibilidades que tienen las perso- truista, tanto, que se sintiera dispuesta a dejar de lado sus propios
nas de disfrutar de su libertad. La pregunta que orienta al pro- intereses en aras del beneficio del prójimo, la justicia sería super-
yecto de Rawls, la justicia como equidad,8 es la siguiente: ¿qué flua; por el contrario, si fuera radicalmente malévola, aunque muy
principios de libertad y de igualdad deben regular la estructura necesaria, resultaría imposible. El que los humanos seamos criatu-
básica9 de una sociedad democrática para que pueda considerár- ras a mitad de camino entre las bestias y los dioses, según la metá-
sela justa? Según el autor, una sociedad es justa cuando está bien fora de Aristóteles, hace que la justicia resulte posible. De modo
ordenada, es decir, cuando se rige por principios que determinan que son estas circunstancias las que determinan que los agentes
equitativamente los términos de la cooperación social.10 rawlsianos se hallen dispuestas a la cooperación social.
Es importante tener en cuenta que la posición original no re-
8 John Rawls, Una teoría de la justicia, México, Fondo de Cultura Económica, fleja ninguna situación real. Los contrayentes representan abstrac-
1979.
9 La estructura básica se refiere a las principales instituciones políticas, so- el resto también las acepte y las cumpla. La justicia de la cooperación se mate-
ciales y económicas de la sociedad, tales como el régimen político, el sistema rializa en principios que especifican derechos y deberes básicos. Supone, ade-
de propiedad, la organización familiar, etcétera. más, una idea de reciprocidad: todos los que participan y cumplen los requisi-
10 Para captar el meollo de la teoría es importante comprender los tres ras- tos fijados por las reglas públicas obtendrán beneficios de modo apropiado. c)
gos presentes en el concepto de cooperación. a) Se guía por reglas pública- Las personas cooperantes se consideran a sí mismas y a las demás como libres
mente reconocidas y por procedimientos que aceptan las personas que coope- e iguales en sus derechos a opinar y decidir sobre el diseño de las instituciones
ran por considerarlos adecuados para regular sus conductas en las acciones de su sociedad.
coordinadas socialmente. b) Las condiciones para la cooperación son justas 11 En este tema Rawls sigue a David Hume, Tratado de la naturaleza humana,
cuando cada participante puede aceptarlas razonablemente siempre y cuando Madrid, Editora Nacional, L.III, 2º Parte, sec. II.
ciones que expresan aquellas cualidades de las personas considera- apetencia por los bienes primarios. El resultado del acuerdo es la
das relevantes para la justicia social. Una de ellas es el sentido de la aceptación de dos principios de justicia ordenados lexicográfica-
justicia; la otra es la posesión de algún ideal de vida que están inte- mente: el primero (de la libertad) es anterior al segundo, y la parte
resados en alcanzar. Además, estos individuos son libres para pro- b) de éste, anterior a la a.
poner y elegir los principios de justicia que consideren más adecua- Primer principio: Cada persona ha de tener un derecho igual al más
dos y se encuentran en recíproca posición de igualdad porque amplio sistema total de libertades básicas, compatible con un sistema si-
todos poseen las cualidades aludidas al menos en un grado mí- milar de libertades para todos.
nimo. A fin de garantizar la imparcialidad del procedimiento y del Segundo principio: Las desigualdades económicas y sociales han de
resultado (los principios elegidos), los contrayentes se ubican tras estar estructuradas de manera que sea para: a) Mayor beneficio de los
un velo de ignorancia. Oculta tras el velo queda cierta información: el menos aventajados, y, b) unido a que los cargos y funciones sean asequi-
sexo, la raza, la edad, la situación económica y social, las cualidades bles a todos, bajo condiciones de justa igualdad de oportunidades.
personales, las preferencias y los ideales de vida de cada agente. Ambas normas determinan cómo deben adjudicarse los
Las restricciones informativas impuestas manifiestan la idea que bienes sociales primarios. Observemos que el primero distribuye
tiene Rawls de la justicia: en efecto, la posición original es equita- igualitariamente las libertades y la parte b) del segundo hace lo
tiva respecto a las personas porque no admite que la distribución propio con la igualdad de oportunidades; pero la parte a) no dis-
desigual de talentos, posición social o intereses particulares deban tribuye la riqueza y los cargos y posiciones de responsabilidad y
ser tenidas en cuenta. En otras palabras, nadie tiene un derecho ex- autoridad (desigualdades sociales) de manera igualitaria. Esto es
clusivo hacia los bienes con los que lo obsequió la fortuna. así porque Rawls acepta un supuesto de la teoría económica mo-
Existe, sin embargo, una serie de elementos que el velo no en- derna: se obtienen mejores resultados cuando la riqueza social no
cubre: los bienes sociales primarios que conforman las condiciones está dividida igualitariamente: una sociedad con distribución des-
mínimas que necesitan los ciudadanos de una democracia mo- igualitaria de la renta y la riqueza es más eficaz que otra con dis-
derna para perseguir y promover racionalmente sus concepciones tribución igualitaria. Sin embargo, el criterio de la eficiencia eco-
particulares de vida. Estos bienes son los siguientes: 1) libertades nómica tiene un límite constituido por las personas menos
básicas (por ejemplo, libertad de pensamiento y conciencia), 2) li- favorecidas. Sólo son justas las desigualdades económicas y socia-
bertad de movimientos y de elección de ocupación, 3) cargos y po- les si benefician al sector más desaventajado. La prioridad del pri-
siciones de responsabilidad y autoridad; 4) renta y riqueza; 5) con- mer principio pretende preservar la autonomía de la persona, cara
diciones sociales que permiten el autor respeto. a la tradición liberal, pero el segundo tiene como finalidad corre-
No seguiremos la compleja argumentación que desarrolla gir las desigualdades naturales y sociales.
Rawls para mostrar de qué modo el procedimiento llevado a cabo
en la posición original conduce a sus dos principios de justicia.
Sólo diremos que la presenta como la solución más racional en esa LA TEORÍA DE LA IGUALDAD COMPLEJA
circunstancia, dada las características de los contrayentes y su
La Teoría de la Justicia, de enorme influencia en el pensamiento
12 Michel Walzer, Esferas de justicia, México, Fondo de Cultura Económica, ético-político contemporáneo, ha dado lugar a una rica discusión
1983. tanto entre sus defensores como entre sus detractores. Entre estos
últimos se encuentra Michel Walzer, cuyo libro Esferas de Justicia12, bienes ya que, a su modo de ver, éstas son las cuestiones impor-
constituye una crítica al punto de vista rawlsiano y una propuesta tantes a la hora de distribuir con justicia. Según su entender, la Te-
para determinar criterios de justicia y asignación de derechos oría de la igualdad Compleja (TIC) provee un modelo más ade-
desde una perspectiva comunitarista.13 cuado para resolver problemas de la clase reflejada en los dos
Este autor denomina a su propuesta Teoría de la Igualdad juicios anteriormente formulados.
Compleja para diferenciarla de aquellas que designa “de la igual- La TIC está estructurada a partir de una teoría de los valores
dad simple”, como la rawlsiana. Considera errado justificar prin- y de un modelo de justificación de principios distributivos.
cipios distributivos haciendo abstracción de la historia, las tradi- La tesis central de la primera es la siguiente: Los sujetos de los
ciones y las características particulares de las sociedades. Según valores son, en primera instancia, las comunidades políticas y no los in-
su entender, la falla profunda de las teorías de la igualdad simple dividuos. Ello implica, además, que a) los objetos socialmente valora-
consiste en no comprender que son los bienes, y las significacio- dos difieren en las distintas comunidades políticas y b) Las comunidades
nes que de ellos realizan las distintas comunidades, los que deben tienen valores plurales que no están ordenados.
determinar los criterios de distribución. En función de esa tesis, propone un único principio distribu-
Consideremos las siguientes críticas que podrían realizarse tivo: Cada uno de los bienes heterogéneos de una sociedad es asociado
al modo en que son distribuidos ciertos bienes en determinada con una norma distributiva, y esa norma está contenida en la compren-
sociedad: sión socialmente compartida de ese bien. Por ejemplo, el prestigio pro-
1. Es injusto que los ricos tengan tanto poder político. fesional se relaciona con el mérito, las prestaciones sociales con las
2. Es incorrecto que el acceso a la mejor educación se base en necesidades, la religión con la fe, la ciencia y el arte con el talento.
el status social o económico. De la conjunción de todos estos elementos pueden inferirse
Ambos juicios critican que el parámetro para distribuir deter- importantes conclusiones: En primer lugar, que los criterios de
minado bien está influido por la distribución de otro bien: el poder justicia distributiva son (y deben ser) diferentes para cada socie-
político por la riqueza, la educación por el status social y la riqueza. dad. En segundo lugar, que las normas distributivas de cada so-
Cualquier teoría de la igualdad simple propondría remediar ciedad forman una pluralidad no ordenada en función de la plu-
esas injusticias defendiendo algún principio general de justicia, ralidad de los bienes que se distribuyen. Si la distribución
por ejemplo, todos los recursos deben estar igualmente distribui- funciona de este modo, entonces existe un conjunto no ordenado
dos, a menos que una distribución desigualitaria reporte alguna de esferas de justicia, cada una con su propio criterio de distribu-
ventaja para todos. ción. Si esto no ocurre, ocurre una injusticia ya que se viola la au-
Walzer considera que este tipo de igualitarismo es muy abs- tonomía de las esferas. De modo que: “Ningún bien social X debe
tracto y distorsiona la valoración de las personas sobre los bienes ser distribuido entre personas que posean otro bien, y por el mero
sociales porque prescinde de las comprensiones compartidas por hecho de que lo posean, sin consideración del significado de x”.
las distintas comunidades. Encuentra erróneo desentenderse de la Por ejemplo, sea cual fuere el criterio con que una sociedad dada
historia, la cultura y el modo en que las sociedades valoran los valore la educación, para que su distribución sea justa no debe es-
tar determinada por la posesión de un bien correspondiente a otra
13 Los aspectos centrales de esta corriente fueron expuestos en la primera esfera. Supongamos que sea el talento el valor que determina el
parte de este libro. acceso a la educación superior; sería injusto, entonces, que una
persona pudiera acceder a ella por el mero hecho de ser rica. En clamo legítimo hacia terceros, de modo que sería exigible en justi-
este caso, la esfera del dinero estaría invadiendo a la de la educa- cia y demandaría el logro los siguientes objetivos:
ción. En tercer lugar, el criterio de justicia de cada esfera es interno 1) Proveer a todos la mejor atención posible.
a la misma e interno a las comunidades 2) Proveer igual atención a todos.
Establecidos los fundamentos de la teoría, Walzer considera 3) Ofrecer libertad de opción tanto en los cuidados a otorgar
los criterios distributivos propios de cada esfera, intentando cap- como en los cuidados a recibir.
turar el significado que los bienes correspondientes tienen para 4) Controlar los gastos.
las democracias contemporáneas, en particular, para la americana. Sin embargo, estos objetivos entran en conflicto: no es posible
La conclusión general es que las distribuciones serán justas sí y satisfacer el primero y el cuarto: la mejor atención posible para to-
sólo sí los principios distributivos encarnan los valores compartidos no puede brindarse si deben controlarse los costos, circunstan-
dos por cada comunidad. Por ejemplo, una sociedad donde im- cia que ninguna sociedad puede soslayar. Tampoco puede ofre-
pera el mecanismo del mercado afirma valores individualistas, cerse igual atención a todos si se pretende respetarse la libertad de
por contraste con otra con distribución centralizada, que encarna- opción tanto de los agentes de la salud como de los pacientes.
ría valores colectivistas. Al final del capítulo comentaremos el cri- Por otra parte –y aquí reside la tesis medular de este autor
terio correspondiente a la esfera de la salud. para negar un derecho positivo al cuidado de la salud– considerar
la atención de la salud como un reclamo justo conduce a juzgar la
enfermedad como una injusticia. Mas esta afirmación es producto
LA JUSTICIA Y LA ATENCIÓN DE SALUD de desconocer el papel que juega el azar en nuestras vidas. Mu-
chas de las desigualdades entre los hombres son el resultado de
Como anticipáramos, los tres modelos presentados han influido las loterías natural y social.15 Ambas crean diferencias sin crear
en el diseño de teorías de justicia aplicadas al ámbito de la salud. obligaciones por parte de terceros. La enfermedad es resultado de
En lo que sigue presentaremos tres propuestas derivadas de ellas. la lotería natural: el nacer con una malformación congénita o
La primera, efectuada por Tristan Engelhardt, se inspira en la teo- verse privado de salud durante un período de la vida es un hecho
ría de Nozick; la segunda, llevada a cabo por Norman Daniels, en infortunado, pero no injusto; de modo similar, hay gente que es
la de Rawls, mientras que la tercera es ofrecida por el propio Wal- rica o pobre como resultado de la lotería social, sea porque ha te-
zer en la obra comentada. nido mala suerte o porque ha carecido del talento o del interés ne-
cesarios para llevar a cabo las empresas u asociaciones encamina-
das al éxito, pero no a causa de acciones u omisiones de terceros.
LA SALUD, LA ENFERMEDAD Y LA LOTERÍA NATURAL
15 El concepto de lotería natural remite tanto a las dotaciones “naturales”
Tristan Engelhardt14 considera insostenible la defensa de un dere- con las que llegamos al mundo: talentos, disposiciones psíquicas y físicas (be-
cho al cuidado de la salud. Afirmar tal derecho implica un re- lleza, fealdad, enfermedades congénitas o genéticas), como a lo que nos va
ocurriendo en nuestra vida por causas que pueden considerarse naturales:
contraer alguna enfermedad, perder alguna capacidad física o mental, etc. La
14 Tristan Engelhardt, The Foundations of Bioethics, NuevaYork, Oxford Uni- lotería social se refiere a las circunstancias sociales en las que estamos inmer-
versity Press, 1986. sos: nivel de riqueza, clase, ocupación y demás.
En estas ocasiones no puede hablarse con propiedad de justicia o tercer principio de Nozick. Sin embargo, dicha afirmación puede
injusticia, sino de buena o mala fortuna. Es cierto que en algunas relativizarse: Si bien a veces resulta posible remitir la causa de
circunstancias hay quienes resultan desfavorecidos, pobres o en- ciertas enfermedades a las acciones u omisiones de otros –Vg. un
fermos a causa de las acciones de los otros. En tales casos sí se accidente de trabajo provocado por falencias en las normas de se-
trata de situaciones injustas que correspondería rectificar según el guridad– existe una ancha franja de enfermedades en las que la lí-
tercer principio de Nozick. Pero el reclamo es desde el injuriado ha- nea demarcatoria entre lo injusto y lo infortunado se vuelve muy
cia la persona del injuriador, no al conjunto de la sociedad, –si difusa. ¿Es sólo desafortunado o es injusto que la tuberculosis,
bien le corresponde al estado forzar la restitución. erradicada hace tiempo en Argentina, haya vuelto a emerger en
Aunque Engelhardt admite que es dificultoso trazar la línea los medios carenciados? Aún admitiendo el rol que juega el azar
demarcatoria entre lo injusto y lo infortunado, considera que éste en este tipo de circunstancias, no parece constituir una razón vá-
es el único criterio válido para aceptar reclamos legítimos en ma- lida para desentenderse de la suerte de los menos afortunados. La
teria de salud, si no se quiere convertir las necesidades de los indi- posesión de salud, talentos o fortuna, suelen ser el resultado de
viduos en demandas hacia terceros. Suponer que las necesidades contingencias y de relaciones causales muy difíciles de determi-
crean derechos implica una violación de los dos principios de No- nar. ¿Porqué, entonces, deberían otorgar derechos? Además, apro-
zick, porque permitiría legitimar medidas coactivas por parte del piarse excluyentemente de los frutos de estas contingencias con-
estado hacia la propiedad o la libertad (bajo la forma de impues- tribuye a perjudicar aún más las posibilidades de quienes
tos obligatorios para sustentar un sistema de salud pública, o de resultaron menos favorecidos por una u otra lotería. Por otra
leyes laborales que regulasen los servicios médicos y paramédi- parte, considerar la salud y la enfermedad como resultados de la
cos, etc. Como no existen principios morales generales que permi- lotería natural, como propone el autor, remite a un concepto de
tan justificar un derecho positivo a la salud, los intentos de infe- esta última ya en desuso. Desde hace tiempo, al punto de vista es-
rirlo de una teoría ética general resultan fallidos. En todo caso, trictamente clínico, que requería aislar el fenómeno patológico a
afirmar la existencia de un derecho positivo al cuidado de la salud través de una lesión orgánica, se han ido incorporando criterios
depende más de cuestiones empíricas que teóricas que deberá re- funcionales, psíquicos y ambientales;16 por ello es inadecuado
solver cada comunidad según sus propios criterios y valoracio- considerar salud y enfermedad ignorando los factores sociales
nes. Ahora bien, en una sociedad democrática y pluralista, un sis- que afectan la vida de las personas.
tema de salud basado en derechos tendrá su límite en los derechos La razón fundamental que conduce a Engelhart al rechazo
individuales a la libre contratación de los servicios y en los de pro- de un derecho a la atención de la salud es la defensa de las liber-
piedad; por ello, concluye, en las democracias liberales el sistema tades básicas y de autonomía de las personas. Sin embargo, es
más justo es el que regula el mercado ya que maximiza la libre falso que éstas se satisfagan exclusivamente mediante los dere-
elección y minimiza las intervenciones estatales. chos de no-interferencia. El derecho a la vida y a la integridad no
El argumento de mayor peso esgrimido por Engelhardt para sólo comprende verse libre de actos que puedan involucrar la
refutar la tesis de un derecho positivo a la salud reside en conside- muerte o lesiones, sino también tener atención médica ade-
rarla, junto con la enfermedad, como productos de la lotería natu-
ral –con excepción de los males provocados por acciones de terce- 16 Floreal Ferrara, Eduardo Acebal y José María Paganini, Medicina de la co-
ros, en cuyo caso el estado tiene la obligación de hacer cumplir el munidad, Buenos Aires, Intermédica, 1976.
cuada, abrigo, educación, etc, es decir, disponer de los bienes No todas las necesidades tienen el mismo grado de importan-
materiales y culturales que forman parte del patrimonio social, cia; algunas se vinculan con proyectos contingentes y varían con
protegidos por los derechos positivos. Un sistema fuertemente relación a éstos; otras, en cambio, permanecen a lo largo de la
refractario a la distribución, como el de Nozick y la aplicación al vida, como las de alimento, vestido, ejercicio, descanso, compa-
ámbito sanitario que de él realiza Engelhardt, favorece la liber- ñía, etc. Éstas son las más importantes y originan reclamos de jus-
tad de unos en detrimento de la de otros justificando arbitraria- ticia. Su importancia reside en que su satisfacción contribuye al
mente una distribución de bienes en la que el azar tiene una inci- normal funcionamiento del individuo preservando sus capacida-
dencia no despreciable. des de participación en la vida social.18 Hay dos características
que permiten identificarlas: son adscribibles de modo objetivo (in-
dependientemente de las preferencias de los sujetos), y, si no están
LA SALUD Y LA JUSTA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES satisfechas, disminuye el normal funcionamiento del individuo.
Dicho criterio, además, posibilita discriminar entre demandas re-
Norman Daniels17 se ha propuesto extender la teoría de Rawls a la lacionadas con la salud, por ejemplo, llevaría a considerar la infer-
institución sanitaria con dos objetivos centrales: fundamentar un tilidad y las narices disfuncionales como enfermedades, pero no
acceso universal e igualitario al cuidado de la salud y proporcio- así a un embarazo no querido o a una nariz antiestética. En fun-
nar un modelo de justicia sanitaria basado en la equidad. ción de esto, Daniels propone la siguiente lista de necesidades de
El criterio de equidad presenta problemas específicos cuando salud: nutrición y abrigo adecuados; vivienda sanitaria e impo-
se lo intenta relacionar con el acceso a la atención de la salud. No luta; ejercicio, descanso y otros rasgos de vida sana; servicios mé-
es sencillo determinar qué se entiende por acceso equitativo ya dicos preventivos, curativos y rehabilitativos; servicios personales
que los servicios sanitarios no son homogéneos; asimismo, las ne- y sociales no médicos. Todas ellas resultan necesarias tanto para
cesidades de la salud ofrecen una gran variabilidad y resultan vo- mantener el normal funcionamiento como para prevenir, restau-
races desde el punto de vista de la economía, lo que impide satis- rar o compensar su pérdida.
facer todas las demandas; además, compiten con otras El próximo paso consiste en justificar los lineamientos norma-
necesidades: las personas tenemos también requerimientos edu- tivos de una teoría de la justicia sanitaria. Para ello Daniels acude,
cativos, de esparcimiento, culturales, habitacionales, etc. ¿Cómo como habíamos anticipado, a la teoría rawlsiana, y procura conec-
establecer pautas justas para delimitar prioridades entre ellos? tar las necesidades sanitarias con el bien social primario de las
La estrategia, diseñada en dos etapas, consistirá en demostrar oportunidades, distribuidas igualitariamente por el segundo prin-
que la salud es un bien especial y que, por tanto, debe ser tratado cipio. Los individuos enfermos o discapacitados tiene mermadas
de manera diferente de otros bienes básicos. En la primera etapa sus oportunidades, ya que, al verse lesionado su normal funciona-
establece un criterio objetivo para jerarquizar las necesidades y, en miento, disminuyen sus oportunidades para llevar a cabo el plan
función de ello, elabora una teoría de las necesidades de la salud, de vida que elijan en su propia comunidad. Obviamente, no sólo
en la segunda aplica la teoría rawlsiana a la justicia sanitaria. las enfermedades y discapacidades inciden en las oportunidades,
17 Norman Daniels, Just Health Care, Cambridge, Cambridge University 18 Norman Daniels, “Justice, Health and Health Care”, en American Journal
Press, 1988. of Bioethics, vol. 1, núm. 2, 16, primavera de 2001.

que también resultan afectadas por los talentos y habilidades. de los discapacitados mentales graves, de pacientes con patolo-
Pero, a efectos de la justicia sanitaria, lo que interesa es mejorar las gías crónicas muy severas, y de enfermos terminales
desigualdades provocadas por razones de enfermedad. Es impor- En síntesis, Daniels propone un sistema igualitario en el cual
tante advertir que las oportunidades referidas a los planes de vida los criterios para recortar gastos no discriminan a las personas por
dependerán de las características particulares de cada sociedad: razones económicas, posición social, de mérito o edad sino que
de su cultura, de su nivel de riqueza y de desarrollo científico y atienden a una protección equitativa de la igualdad de oportuni-
tecnológico. dades para conquistar los proyectos individuales en las distintas
El criterio de justa igualdad de oportunidades es el principio etapas de la vida. En tanto el derecho al cuidado de la salud es
rector que debe guiar las decisiones más relevantes en materia de una especie de los derechos de los ciudadanos derivados de la
justicia sanitaria. El mismo permite diferenciar las necesidades de justa igualdad de oportunidades, no cualquier necesidad da lugar
las preferencias, fijar los límites de los servicios que el estado tiene a reclamos legítimos, únicamente aquellas que puedan relacio-
la obligación de proveer y clasificarlos en orden de importancia, narse con este bien primario. Ahora bien, el sistema de salud sólo
así como también orientar la evaluación de nuevas tecnologías. puede proteger la oportunidad dentro de los límites impuestos
Subsumir la institución sanitaria bajo el principio de igualdad de por los recursos escasos y el nivel tecnológico alcanzado por cada
oportunidades es un modo de acercarla al modelo idealizado sociedad particular, de manera que la aplicación de la teoría en
rawlsiano, con la diferencia de que aquí se toma en cuenta a la cada caso deberá realizarse teniendo en cuenta los datos empíri-
persona con su funcionamiento pleno y su plan de vida completo, cos relevantes (sanitarios, económicos, demográficos, tecnológi-
y no como mero agente de representación. De modo que pueden cos) que informen sobre su respectiva situación.
distinguirse y jerarquizarse los cuatro niveles estándares de los La propuesta de Daniels es particularmente interesante ya
servicios de salud según la función que cumplan en la preserva- que proporciona los fundamentos básicos de una auténtica teoría
ción del normal funcionamiento. de la justicia sanitaria, lo que, entre otras cosas, permite conside-
1) Medicina preventiva. Actúa para minimizar los efectos que rar el concepto de derecho a la salud en su verdadera dimensión,
puedan alejarnos del criterio normativo provisto por el normal fun- es decir, como un derecho derivado de principios de justicia. Tam-
cionamiento promoviendo la salud pública: medio ambiente sano, bién logra dotar de un contenido específico al derecho, ofreciendo
servicios preventivos, alimentación adecuada y educación nutricio- una lista de servicios y prestaciones en función de las necesidades
nal, protección de las drogas, educación sanitaria y nutricional. sanitarias, definidas a partir de un criterio objetivo. Pese a estos
2) Servicios curativos y rehabilitativos cuya finalidad es res- méritos, no logra justificar la especial preponderancia que otorga
taurar el normal funcionamiento a la salud en relación con otros bienes sociales básicos. En efecto,
3) Servicios médicos y paramédicos tendientes a compensar no sólo las deficiencias sanitarias atentan contra el normal funcio-
la pérdida de capacidades físicas y psíquicas no demasiado seve- namiento de las personas, lo mismo ocurre con la insatisfacción
ras, y en los pacientes crónicos no graves. Este nivel, por ejemplo, de otras necesidades: la educación, la vivienda digna, el trabajo, el
obligaría a proveer sillas de ruedas a los paralíticos, lazarillos a los esparcimiento, el acceso a los bienes culturales; las carencias en
ciegos, insulina a los diabéticos, etc. cualquiera de ellas incapacitan en mayor o menor grado la posibi-
4) Cuidados especiales hacia todos aquellos cuyo normal fun- lidad de participar plenamente en la vida social. Además, en mu-
cionamiento no puede ni curarse ni compensarse, como es el caso chos casos, las necesidades están interconectadas, por ejemplo, al-
guien carente de educación o sin posibilidades de acceder a una 2) Los bienes deben ser distribuidos en función de dichas ne-
vivienda digna, verá mermadas sus posibilidades de mantener su cesidades.
salud en buen estado.19 3) La distribución debe reconocer y sostener la igualdad de
los ciudadanos.
Teniendo en cuenta dichos principios, Walzer analiza la aten-
LA ESFERA DE LA SALUD ción de la salud en su propio país, Estados Unidos. Pese a que no
existe allí un servicio nacional de salud y que las oportunidades
Nos ocuparemos, por último, del tratamiento otorgado por Wal- de las personas dependen sustancialmente de sus ingresos, el au-
zer al cuidado de la salud, bien que incluye en la esfera de Segu- tor evalúa que la organización sanitaria está orientada a suminis-
ridad y Bienestar. La primera cosa que los miembros de una co- trar al menos un cuidado digno a todos los ciudadanos que lo re-
munidad se deben entre sí, señala el autor, es la provisión de quieran. Pese a ello, admite que no se ha tomado ninguna medida
seguridad y bienestar como medios de protección mutua; si se política para desafiar el sistema de la libre empresa en el mercado
desconoce esto, no hay razones de peso para mantener una code salud, de manera que en esta esfera el bien dominante es la ri-
munidad política. Sin embargo, como lo habíamos anticipado, queza. Por tanto, los estadounidenses de clase media y alta tienen
su teoría no permite determinar criterios generales para una dis- mayores probabilidades que los pobres de contar con un servicio
tribución justa. Las necesidades deben ser medidas en función médico privado. Este criterio no es justo porque viola el principio
de la comunidad. No existen necesidades pertenecientes a la na- de igualdad; los programas estatales Medicare y Medicaid, desti-
turaleza humana, sino a la historia y a las culturas. En un mundo nados a las personas que no pueden contratar seguros privados,
de culturas particulares, con concepciones del bien competitivas, son insuficientes para poner remedio a estas inequidades. Este es-
no puede existir una pauta única para identificar necesidades, tado de cosas es incorrecto porque contradice la valoración de la
jerarquizarlas y distribuirlas. Por eso objeta el punto de vista sociedad en el área de la salud, a la que considera como un bien
contractualista de Rawls. Los agentes de la posición original, prioritario, valoración reflejada, por ejemplo, en la asignación de
desprovistos de todo conocimiento particular, no pueden, en re- fondos públicos a los programas mencionados. Esta interpreta-
alidad, decidir nada que tenga relevancia en el mundo real y, por ción hermenéutica20 permite a Walzer concluir que debería blo-
tanto, esta estrategia no provee una guía normativa útil. Ahora quearse o limitarse el libre intercambio en la esfera de la salud o
bien, si se trata de establecer qué criterios distributivos deben cualquier otro sistema distributivo que no atienda a las necesida-
guiar las prácticas de una sociedad democrática, hay que prestar des. En este caso, la distribución adecuada, en atención a los tres
atención a la libertad y la igualdad, ya que son valoradas social- principios formulados, debería guiarse por la máxima de Marx,21
mente. Esto permite formular tres principios que encarnan di-
chos valores: 20 La hermenéutica, es el arte de interpretar los textos. En un principio se la
1) Cada comunidad política debe atender a las necesidades de aplicó a la interpretación de las Sagradas Escrituras, pero, desde el XIX, funda-
sus miembros tal como la comunidad entiende esas necesidades. mentalmente debido a la obra de Wilhelm Dilthey, asentó un modo particular
de concebir el quehacer filosófico como intérprete de las tradiciones culturales.
El filósofo alemán Hans Gadamer, discípulo de Martin Heidegger fue quien
19 Para un enfoque alternativo al de Daniels, puede consultarse: G. Vidiella, más contribuyó al desarrollo de la misma.
El derecho a la salud, Buenos Aires, Eudeba, 2000. 21 Karl Marx, Crítica al programa de Gotha, México, Gijalbo, 1968.
levemente modificada: De cada cual según sus recursos; a cada cual estructura argumental serviría para extraer la conclusión contra-
sus necesidades socialmente reconocidas. Sin embargo, afirma asi- ria. La práctica de la libre empresa y de la distribución de los re-
mismo que no es posible estipular a priori qué tipo de necesida- cursos según la habilidad de pago está muy difundida en Estados
des deberían ser reconocidas ni cuáles deberían ser los niveles que Unidos, más aún que la provisión de fondos públicos. En el mejor
le correspondería garantizar al estado, sugiriendo que estas decide los casos se trata de dos valoraciones en conflicto: ¿cuál habría
siones siempre son materia de debate político. que privilegiar? La propuesta de Walzer no puede responder con-
El autor pretende que su teoría de la igualdad compleja pro- sistentemente esta pregunta.
vee una perspectiva crítica para evaluar el grado de justicia en las
sociedades reales. Aunque toma en cuenta las valoraciones co- El presente capítulo estuvo dedicado a presentar las posiciones
rrientes de las comunidades sobre sus bienes, la teoría permitiría más influyentes sobre la justicia en salud poniendo de relieve el
reconocer cuáles prácticas distributivas distorsionan esos valores, status problemático que posee la justificación de un derecho a la
es decir, la tarea hermenéutica se presenta como capaz de identifi- asistencia sanitaria. Cabe señalar, para concluir, que hemos transi-
car los valores aceptados sin hacerlos depender de las prácticas. El tado un terreno exclusivamente teórico, sin considerar las posibi-
punto de vista general es mostrar que los valores compartidos lidades de éxito que tendrían estas teorías en el momento de ser
acerca de una distribución justa de los bienes sociales no se corres- aplicadas. En este sentido no puede soslayarse que las soluciones
ponde a veces con las distribuciones que efectivamente ocurren. igualitaristas tendrán que enfrentarse con la espinosa cuestión del
Ahora bien, ¿cómo se pueden captar esos valores compartidos? O racionamiento de los recursos, que, en función de las necesidades,
bien infiriéndolos de las prácticas en los que se encarnan –tal siempre resultan limitados.
como parece hacer el autor– o bien determinando algún criterio
valorativo independiente.22 En el primer caso, no resulta posible
considerar injusta una práctica argumentando que no refleja los
valores comunitarios, ya que éstos se materializan en ellas. En el
segundo caso, ¿en función de qué criterio valorativo evaluarlas?
¿cómo asegurarse que tal criterio es el correcto y que la interpreta-
ción es la adecuada? En el tema específico de la salud, el argu-
mento ofrecido para defender una distribución en función de las
necesidades ilustra esta dificultad. Se critica la hegemonía del
mercado porque distorsiona la creencia pública de la importancia
de la salud y del modo correcto de distribuir los recursos en fun-
ción de las necesidades y no del dinero. Como vimos, el autor
apoya su exégesis atendiendo a la práctica de la provisión de fon-
dos estatales para Medicare y Medicaid. Sin embargo, la misma
22 Joshua Cohen, “El comunitarismo y el punto de vista universalista”, en
La Política, núm 1, Barcelona, Paidós, 1996.

418 BIOÉTICA
Desde el punto de vista laboral, datos obtenidos entre 1970 y

1990 muestran un incremento del 83% en el número de mujeres
empleadas en la economía formal en todas las regiones latinoame-
APÉNDICE ricanas, excepto en el Caribe. Su participación en la administra-
MUJERES EN AMÉRICA LATINA: ción política de sus respectivos países ha crecido considerable-
ALGUNOS DESAFÍOS ÉTICOS* mente y el número de senadoras, jueces, alcaldesas y gobernadoras
es sorprendente. En lo referente al nivel educativo, a partir de
Susana E. Sommer 1950 encontramos un incremento en el número de mujeres jóve-
nes que tiene acceso a la educación. Este hecho tiene consecuen-
cias en distintos ámbitos pero muy directamente en su salud,
1. INTRODUCCIÓN puesto que en América Latina2 existe una relación inversa entre la
fecundidad y la escolaridad de las madres.
El objetivo de este apéndice es ofrecer una visión muy general de En algunos países como México o el Brasil el número de niños
algunos de los problemas que aquejan a las mujeres latinoameri- que las mujeres crían se redujo a la mitad; el cambio está asociado
canas y que tienen un impacto negativo sobre su salud. Pese a la al mejor acceso a la planificación familiar e incide en el tiempo
diversidad territorial, varios de las dificultades que padecen son que las mujeres dedican a la crianza: actualmente las madres me-
comunes y sus reclamos tienen raíz en experiencias compartidas. xicanas dedican diez años de su vida a esta tarea cuando anterior-
La situación de las mujeres en América Latina ha sufrido mente dedicaban en promedio 25 años.3 Por otro lado, en Cuba,
cambios sociales considerables. Estas modificaciones se observan Venezuela, el Uruguay y Costa Rica las tasas de nacimiento son
en distintas áreas. Por ejemplo, en la actualidad, más mujeres resi- comparables con las del sur de Europa.
den en las ciudades –especialmente en las megalópolis como San Sin embargo, esto no necesariamente resulta en una situación
Paulo, Buenos Aires y México DF– que en zonas rurales. La migra- más favorable para las mujeres. Se ha indicado que
ción es una experiencia que puede incidir en el proceso de identi-
dad social de las personas al modificar las coordenadas de refe- como resultado de la disminución de la fecundidad y del poco o
rencia. Proporciona oportunidades de recrear o redefinir las nulo crecimiento de las economías, las mujeres tienden a salir al
identidades colectivas e individuales, y promueve transformacio- mercado de trabajo a fin de proteger a sus familias del deterioro
nes tanto en las estructuras familiares como en la inserción de las de sus condiciones económicas y, al hacerlo, aceptan condiciones
mujeres en el mundo del trabajo. Esta nueva realidad puede rees-
tructurar las inequidades de género y alterar la posición relativa
de la mujer en ciertos ámbitos, y su situación con respecto a los y Desarrollo de la Oficina Regional de América Latina y el Caribe, México,
hombres.1 2004.
2 Elsa López, Anticoncepción y aborto. Su papel y sentido en la vida reproductiva,
* Agradezco muy especialmente a Arleen L. F. Salles la lectura crítica del Buenos Aires, Instituto Gino Germani y Oficina de Publicaciones del CBC de
original y sus valiosos comentarios que mejoraron y enriquecieron este texto. la Universidad de Buenos Aires, 1997.
1 Marcela Ballara, “Los flujos migratorios internos, la feminización de las 3 Disponible en línea: <http//www.conapo.gob.mx/publicaciones/1999/
migraciones y su impacto en la seguridad alimentaria”, en Servicio de Género PDF/99003.pdf>.
417
MUJERES EN AMÉRICA LATINA 419 420 BIOÉTICA
laborales que los hombres no aceptarían: descenso de salario, de y de pensarse desde la denuncia de la doble moral sexo-social. La
horas y de garantías de seguridad.4 historia de las ideas feministas latinoamericanas está ligada al
quehacer político de sus autoras: mujeres que han transitado de la
Frente a estos hechos, el feminismo nota la importancia de aten- revolución mexicana a los nacionalismos, de las dictaduras a las
der a consideraciones de género y transformar la condición desfa- formas de gobierno validadas por elecciones –pero no democráti-
vorable de las mujeres mediante la adopción de cambios sociales.5 cas en términos de participación en las decisiones económicas y
Marta Lamas,6 destacada feminista latinoamericana, define políticas– y, sobre todo, de la crítica al liderazgo y las jerarquías de
la tradición política masculina a la “importancia de la integración
el género como la simbolización que elaboran las distintas cultu- de las mujeres a la producción a través de programas de desarro-
ras acerca de las diferencias de los sexos, estableciendo normas y llo para enmendar la pobreza” y a los “talleres de formación de
expectativas sobre roles específicos, así como conductas y com- dirigentas”.9
portamientos en función de las diferencias biológicas expresadas Una de las propuestas fundamentales de algunas corrientes
en el cuerpo. feministas es la de subrayar la importancia de respetar los dere-
chos de las mujeres. Estos derechos, se argumenta, han sido igno-
Como se ha visto, la ética feminista implica, en particular, el com- rados o descalificados por considerarlos de la vida privada fami-
promiso de corregir ciertos prejuicios masculinos presentes en la liar, cultural o religiosa en vez de temas políticos.10 Cuando se
ética tradicional, que se manifiestan en racionalizaciones de la habla de derechos humanos, se expresa la voluntad de las muje-
subordinación de la mujer o menosprecio de la experiencia moral res de ser sujetos de derechos inalienables e imprescriptibles,11 a
de la mujer.7 Entre sus objetivos, se encuentra la búsqueda de al- los cuales se concibe en términos de derechos humanos básicos.
ternativas moralmente deseables que promuevan la emancipación Este paso habilita12 a reconocer abusos contra las mujeres como
femenina.8 violaciones a los derechos humanos y que los mismos se expon-
El interés por la ética ha sido central para la teoría feminista gan ante la comunidad internacional. Este cambio significa reco-
latinoamericana; la idea de justicia social ha recorrido tanto la her- nocer que muchas violaciones a los derechos humanos están es-
menéutica del derecho como la afirmación de un modo de pensar pecíficamente relacionadas con el género.13 Por ello, se considera
que el reclamo de derechos es el camino más eficaz para enfrentar
4 “Mujeres de América Latina y el Caribe trabajan para paliar la pobreza”,
al sexismo.
México, CIMAC . Disponible en línea: <www.cimacnoticias.com/noticias/
04jun/04063011.htm>. 9 Francesca Gargallo, Garífuna, Garínagu, Caribe. Historia de una nación liber-
5 Marx Ferree, Myra Mueller, Carol Mueller, Feminism and the women’s taria, México, Siglo XXI, 2002.
movement: a global perspective”, en David Snow, Sarah Soule y Hanspeter 10 Es así que los funcionarios de la salud pública deben proteger y promo-
Kriesi (eds.) The Blackwell Companion to Social Movements, Malden, Blackwell, ver los derechos humanos.
2002. 11 Teresita Barbieri, “Derechos humanos para la democracia”, en Debate fe-
6 Marta Lamas, “Cuerpo, diferencia sexual y género”, en Debate feminista, minista, vol. 1, núm. 1, 1990, pp. 46-52.
vol. 5, núm.10, 1994, pp. 3-31. 12 Susan Moller Okin, “Feminism, Women’s rights and cultural differen-
7 Veáse el capítulo II de este volumen. ces”, en Hypatia, vol. 13, núm. 2, 1998, pp. 32-52.
8 Alison M. Jaggar, “Feminist Ethics”, en Lawrence Becker y Charlotte Bec- 13 Susan Moller Okin, “Recognizing Women’s Rights as Human Rights”, en
ker (eds.), Encyclopedia of Ethics, Nueva York, Garland Press, 1992, pp. 363-364. APA Newsletter, vol. 97, núm. 2, 1998.
El primer documento que elabora la Organización de las Na- Estos documentos destacaron cómo el prejuicio cultural afecta en
ciones Unidas (ONU)14 sobre los derechos humanos de las mujeres forma negativa a las mujeres y también estipularon que las prácti-
es la Convención para la eliminación de todas las formas de dis- cas que violan sus derechos deben ser prohibidas y eliminadas.17
criminación contra las mujeres,15 en el que se promueven estos de- Pero además se encuentra en esas declaraciones el reconoci-
rechos con considerable detalle y cuyo impacto se hace notar en miento de que existen factores socioeconómicos que contribuyen
América Latina. Es asi que en 1981 se realiza en Bogotá, Colom- a la posición de subordinación de las mujeres. La Plataforma de
bia, el Primer Encuentro Feminista Latinoamericano y del Caribe. Acción aprobada por la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mu-
Las mujeres asistentes deciden declarar el 25 de noviembre como jer, celebrada en Beijing en 1995, identificó a la pobreza como una
el Día Internacional por la No Violencia contra las Mujeres, en carga persistente y cada vez mayor sobre las mujeres, y que re-
conmemoración de la muerte de las hermanas Mirabal por parte quiere la atención especial y la adopción de medidas por parte de
de la dictadura de Trujillo, en República Dominicana. la comunidad internacional, los gobiernos y la sociedad civil. El
En 1985 se constituyen delegaciones de defensa de la mujer y hecho es que, pese al aumento de la participación de las mujeres
en 1988 se crea en el Perú la primera comisaría de la mujer; lo en la fuerza laboral formal, un número creciente vive en condicio-
mismo sucede en la Argentina. Aquí, a fines de los ochenta, se nes de extrema pobreza, lo cual a su vez contribuye a que se las
crea el Programa Nacional de Prevención y Asistencia a las Vícti- excluya de los procesos sociales
mas de la Violencia Doméstica y en el Brasil se abre una casa refu-
gio de carácter gubernamental.
En el ámbito legislativo se proponen y/o logran la promulga- 2. MUJERES Y POBREZA
ción de leyes específicas sobre el tema, y se avanza en la evalua-
ción crítica de las legislaciones en marcha. Al mismo tiempo, orga- La pobreza, y en particular la de la mujer, es un problema global,
nizaciones no gubernamentales feministas y el movimiento social resultado de las injustas relaciones económicas, políticas y socia-
de mujeres intervienen apoyando la formulación de políticas pú- les instaladas en el mundo. No es posible aliviar esta situación sin
blicas y tareas de sensibilización y capacitación de funcionarios instrumentar políticas sociales desde una perspectiva de género.
policiales y judiciales.16 Esto significa incluir una reflexión sobre las relaciones y roles fa-
En 1993 estos derechos tienen impacto en la Declaración de miliares a los efectos de poder modificar la distribución de la
Viena y en 1995 en Beijing surge la Plataforma para la Acción (a la carga doméstica y del cuidado del hogar y de los hijos entre los
cual se opusieron el Vaticano y grupos fundamentalistas islámicos). hombres y las mujeres, además de poner el énfasis en la mayor
participación e involucramiento de las mujeres en los programas
de combate a la pobreza.18 Más de la quinta parte de la población
14 Al que han adherido 180 países (poco más del 90%) de los Estados Miem-
bros de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), según datos de marzo

mundial se considera pobre, incapaz de cubrir sus necesidades
de 2005. fundamentales y, de ella, las tres cuartas partes son mujeres. La
15 Convención de Naciones Unidas sobre la eliminación de toda forma de
discriminación contra la mujer (CEDAW), 1979. 17 Véase Moller Okin, “Feminism, Women’s rights…”, op. cit.
16 Elizabeth Guerrero Caviedes, “Violencia contra las mujeres en America 18 Foro: “Familia, género y políticas sociales: nuevos escenarios y estrategia
Latina y el Caribe Español 1990-2000: Balance de una década”, en Isis Interna- de combate a la pobreza”, CENDOC-CIDHAL , 11 de septiembre de 1997. Disponi-
cional/UNIFEM, Santiago de Chile, abril de 2002. ble en línea: <http//www.cidhal.org/lectura/genero/texto8.htm
pobreza es en gran medida resultado de la distribución injusta de dad de La Habana, Cuba,21 presenta la definición de pobreza dada
las riquezas existentes y de la mundialización del sistema capita- por el Banco Mundial:22 “la imposibilidad de alcanzar un nivel de
lista, que excluye de sus beneficios a pueblos enteros y a sectores vida mínimo”. Aunque afecta tanto a hombres como mujeres, las
cada vez más amplios de los países desarrollados.19 Los efectos condiciones históricas de desigualdad y discriminación en que han
negativos de la globalización de la economía mundial repercuten vivido y viven las mujeres crean el marco propicio para situarlas
desproporcionadamente sobre la mujer. La vinculación cada vez en condiciones de desventajas con respecto a los hombres. La bre-
mayor de la economía a los mercados mundiales ocasiona a me- cha que separa a los hombres de las mujeres atrapados en el ciclo
nudo una reducción en el gasto público y en los programas socia- de la pobreza ha seguido ampliándose en el último decenio, fenó-
les, y este costo se traslada a las familias, donde suelen ser las mu- meno que ha llegado a conocerse como feminización de la pobreza.23
jeres las que llevan sobre sus hombros la carga adicional. La feminización de la pobreza24 no sólo se define en términos
La mayoría de los 1.500 millones de personas que viven con de ingresos y consumo, sino que también expresa un bajo nivel de
un dólar o menos al día son mujeres. Mundialmente, las mujeres acceso a la salud, a la educación, falta de control sobre los recursos
ganan como promedio un poco más de la mitad de lo que ganan necesarios para la vida e incapacidad para acceder a los procesos
los hombres.20 Mercedes Valdés Estrella, socióloga de la Universi- de adopción de decisiones que determinan la propia existencia
humana.25 Según la funcionaria del Programa de las Naciones
19 Mercedes Valdés Estrella. La Feminización del a Pobreza: Un problema glo-
bal, La Habana, Universidad de La Habana, 2005. Disponible en línea:<http// absoluto, homogéneo. Las diferencias entre mujeres son muy altas, mayores
www.globaljusticecenter>. que las que se dan entre los hombres, y también crecientes. En consecuencia,
20 Es así que dentro de una misma rama de actividad, las mujeres se con- del análisis previo no se desprende el que todas las mujeres corran el riesgo de
centran en las ocupaciones inferiores, con peores condiciones laborales y me- caer en la pobreza. Sin embargo, sí ocurre que, en una sociedad donde la vía
nores salarios. A esto se unen las mayores dificultades de formación y promo- principal de obtención de recursos es el trabajo asalariado, el tener una inser-
ción profesional para las mujeres, lo que se debe a diversos motivos: el diseño ción desfavorable –en número de horas y salarios– representa un mayor riesgo
mismo de las carreras profesionales, las responsabilidades familiares no com- de pobreza. Así, más del 40% de las mujeres empleadas en 1998 vivían con sa-
partidas, sesgos ideológicos que subyacen al empresariado, etc. Por último, los larios inferiores al salario mínimo interprofesional (SMI), que ya de por sí está
fatídicos “techos de cristal” que operan tanto en organismos públicos como por debajo del umbral de la pobreza. Además, las mujeres desempleadas o in-
privados, hacen muy dificultosa la llegada de mujeres a las mayores esferas activas padecen un alto riesgo de pobreza, ya que no obtienen recursos por vía
del poder donde ocupan el 0,7% de los cargos de alta dirección y el 12,67% de del mercado y dependen del Estado, de su compañero u otro vínculo familiar
los puestos en administración y gestión. Y esto se relaciona con las discusiones También, incluso para las profesionales, el nivel de salarios es generalmente
acerca de las diferencias entre mujeres y lo (in)conveniente de introducirse en menor para las mujeres que para los hombres.
las actuales estructuras de poder. 21 Mercedes Valdés Estrella, op. cit., pag 5.
Finalmente, a las dos segregaciones antes mencionadas, se une el hecho de 22 Banco Mundial, “La Medición de la pobreza”, en Revista Comercio Exte-
que, incluso dentro de un mismo puesto de trabajo, las mujeres reciben sala- rior, vol. 42, núm. 4, 1992, pp. 323-340.
rios inferiores a los de los hombres, siendo el género directamente el que esta- 23 Hilda Scott, Working your Way to the Bottom. The feminization of poverty,
blece la diferencia. En conjunto, los datos sobre diferencias salariales entre Londres-Boston, Pandora Press, 1984.
mujeres y hombres, sea cual sea la fuente consultada, son contundentes. En el 24 Otra arista de la feminización de la pobreza es el hostigamiento sexual de
sector público, el conjunto de salarios femeninos es del 86,3% de los masculi- las mujeres por los empleadores, que obliga a muchas de ellas a acceder a los
nos; mientras que en el privado es del 58,8%. Uniendo los dos sectores, vemos reclamos sexuales como única vía para mantener el empleo. Esta situación casi
que las ganancias medias femeninas son el 75,41% de las masculinas. Otros es- siempre se mantiene en secreto por las implicaciones morales que tiene para
tudios que toman como fuente los datos fiscales y son, por lo tanto, más preci- las mujeres.
sos, estiman una diferencia aun mayor: del 72% y en aumento. Sin embargo, 25 La pobreza es también una fuente latente de degradación moral, pues
cabe aquí hacer una consideración fundamental. El colectivo mujeres no es, en muchas mujeres acuden al mercado del sexo como alternativa de superviven-
Unidas para el Desarrollo (PNUD), Guadalupe Espinosa, la pobreza bajos ingresos sólo gastan en servicios de salud veintiún dólares
incluye: “no sólo carecer de las condiciones mínimas de vida, sino por persona y por año, y gran parte de estos recursos se destinan a
también de los recursos indispensables para ejercer los derechos costosos servicios curativos y no a servicios básicos de prevención
elementales constitutivos de la ciudadanía social”.26 Las mujeres y atención. Sea cual fuere su nivel de ingresos, los Estados pueden
que viven en la pobreza a menudo carecen de acceso a recursos de diseñar sus sistemas de salud de modo de mejorar el acceso de los
importancia crítica, como los préstamos, la tierra y la herencia. No pobres a los servicios.28
se recompensa ni se reconoce su trabajo. Sus necesidades en mate- La supuesta “neutralidad moral de la medicina” (considerar
ria de atención de la salud y nutrición no son prioritarias, carecen que términos como enfermedad y tratamiento, salud o normali-
de acceso adecuado a la educación y a los servicios de apoyo, y es dad son moralmente neutrales) no se corresponde, por ejemplo,
mínima su participación en la adopción de decisiones en el hogar con los sistemas económicos y políticos que por igual la esgrimen.
y en la comunidad. Atrapada en el ciclo de la pobreza, la mujer no Estos son los casos de los sistemas sociales que no garantizan los
tiene acceso a las técnicas y servicios para cambiar su situación. Y servicios de salud.29
esta pobreza posee serias implicaciones sobre el sistema de salud.
La mala salud es a la vez una causa y una consecuencia de la
pobreza. La enfermedad puede reducir las economías familiares, 3. EPÍLOGO
la capacidad de aprendizaje, la productividad y la calidad de
vida, con lo que crea o perpetúa la pobreza.27 Una de las mayores La posibilidad de “empoderar” a las personas oprimidas es un
discrepancias entre ricos y pobres se registra en cuestiones de sa- tema ético y político. Muchas críticas feministas han observado
lud reproductiva. Las mujeres pobres enfrentan un riesgo de que la práctica actual de la medicina constituye una institución
muerte durante el embarazo y el parto hasta 600 veces superior al social poderosa que contribuye a la opresión de las mujeres: al de-
que corren aquellas de países desarrollados. La pobreza además finir lo que se considera normal y lo que es patológico refuerza los
de su impacto sobre la salud reproductiva incide en la nutrición y estereotipos y las desigualdades de poder existentes.30 La salud
la supervivencia infantil. En América Latina y el Caribe, así como afecta múltiples aspectos de la vida. Pero, por otro lado, el camino
en el Asia Oriental y el Pacífico, los jóvenes de hogares más pobres a mejorarla es en gran medida político dado que los niveles de sa-
tienen hijos en proporciones más de cinco veces superiores a las lud están correlacionados con el ingreso y éste depende de facto-
correspondientes a los jóvenes ricos. res políticos. económicos, y no de factores biológicos. Ello signi-
Las inversiones en servicios básicos realizadas en los países fica que la mala salud frecuentemente está vinculada a factores
en desarrollo son una mera fracción de lo necesario. Los países de cuya causa y control son humanos.31
28 Disponible en línea: <http//www.unfpa.org/swp/swpmain.htm>.
cia y la prostitución se convierte en un empleo más, con los riesgos para la sa- 29 Disponible en línea: <http//www.globaljusticecenter.org/
lud e integridad de la mujer que ésta implica. Incluso la prostitución infantil encuentro2005.htm>.
en niños de 5 a 10 años constituye uno de los flagelos que hoy enfrenta la hu- 30 En Becky Holmes y Laura Purdy, Feminist Perspectives in Medical Ethics, Blo-
manidad. omington, Indiana University Press, 1992. Véase Susan Sherwin, No Longer Pa-
26 Citada por Mercedes Valdés Estrella, op. cit. tient Feminist Ethics and Health care, Philadelphia,Temple University Press, 1992.
27 Organización Mundial de la Salud, Consejo Ejecutivo EB105/5, 105ª, reu- 31 Tom Christoffel, “The right to health protection”, en Wanda Teays y Laura
nión del 14 de diciembre de 1999. Purdy (comps.) Bioethics, Justice, and Health Care, Belmont, Wadsworth, 2001.
Los patrones de socialización, roles familiares, obligaciones, de la autodeterminación del cuerpo y el control de la fertilidad, el
expectativas laborales y tipos de ocupación que frecuentemente derecho a la comprensión, interpretación e identificación y el de-
generan situaciones de sobrecarga física y emocional en las muje- recho al conocimiento relevante para mantener la salud y tomar
res influyen en la salud. Es así que en el Foro Social Mundial 2005 decisiones genuinamente informadas. Como plantea la eticista ar-
realizado en Porto Alegre, Brasil, se alude al hecho de que la salud gentina María Julia Bertomeu:
de las mujeres sólo se la relaciona con la maternidad y el cuidado
de otros, y no son discutidos los derechos sobre su propio cuerpo, Esto no implica afirmar que los pobres o desposeídos no sean ca-
ni se reconoce el impacto de la pobreza sobre su salud. paces de decidir razonablemente o de hacer valer sus demandas
La carencia de métodos anticonceptivos convenientes y eco- sin la mediación de un experto que los represente. Pero sí signi-
nómicos, la no inclusión de las mujeres en los protocolos de inves- fica que al no tener garantizados mínimos derechos, dependen
tigación,32 la proliferación de mastectomías, histerectomías y cesá- de decisiones arbitrarias sujetas al azar o a la suerte de conseguir
reas innecesarias, así como la excesiva medicalización33 de los un lugar en un hospital público o de la existencia de insumos
procesos de embarazo y parto ejercen una serie de efectos colate- para tratar su dolencia, en medio de la crisis y desfinanciación de
rales en la salud de las mujeres, además de los perjuicios económi- la salud pública. Y depender de decisiones arbitrarias y azarosas
cos, éticos y sociales que se les infligen. Es necesario tener en claro es una merma de la autonomía y un modo de ilibertad, sin duda
que las condiciones de pobreza y desventaja afectan significativa- alguna, puesto que aun existiendo la capacidad de ser razonables
mente la salud, y que entre las personas mayores, que en general y racionales, no están en condiciones de ejercitarla.
son mujeres, el impacto de los apuros económicos generados por
los insuficientes ingresos de las pensiones se suma a una mayor Según Bertomeu, es muy difícil tomar decisiones autónomas
vulnerabilidad tanto biológica como social de la misma. Es pre- cuando las opciones existentes no son realistas.35
ciso lograr adecuadas condiciones de salud para una buena cali- Una concepción feminista de salud involucra un análisis crítico
dad de vida, ya que no alcanza con simplemente reducir la morta- de muchos más tópicos de los que son aparentes36 y es así que las
lidad y aumentar la longevidad. barreras u obstáculos objetivos se deben a que tanto la medicina
Como señala Susan Sherwin,34 para que las mujeres logren to- como la ciencia está en manos de hombres blancos en buena situa-
tal subjetividad y sean consideradas personas con todo lo que ello ción económica por lo que, como ya se dijo, muchas dolencias fe-
implica es necesario que estén libres de distintas formas de subor- meninas son descalificadas y, debido a la presión de las mujeres, se
dinación, de la violencia política y de la pobreza. A fin de que esta incluyó la investigación de enfermedades específicas como el cán-
lucha resulte en auténtica autonomía debe estar en un contexto de cer de mama o de cuello de útero. También son afectadas por pre-
justicia social que garantice varios derechos: el de la privacidad, el juicios raciales, además de la pobreza, lo que lleva a la falta de cui-
dado de la salud por falta de dinero, tiempo o cobertura médica.
32 Véase Jeri Sechzer, Anne Griffin, Sheila Pafflin (eds.) Forging a Women’s He-
alth Research Agenda, en Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 736, 1994. 35 María Julia Bertomeu, “Bioética y globalización: retrospectiva y pers-
33 La medicalización es el proceso por el cual hechos, procesos y comporta- pectiva”, en Ángel Puyol (ed.) Bioética y globalización, Barcelona, Erein, 2005,
mientos son conceptualizados y tratados como enfermedad. pp. 55-80.
34 Susan Sherwin (coord.), The politics of women’s health, Filadelfia, Temple 36 Laura Purdy, “A feminist view of health”, en Susan Wolf (ed.) Feminism
University Press, 1998. and Bioethics, Oxford, Oxford University Press, 1996.
MUJERES EN AMÉRICA LATINA 429
Entre las barreras subjetivas, Laura Purdy señala la sociali-

zación que lleva a los grupos oprimidos a aceptar creencias que
refuerzan y apoyan la opresión. Así, las mujeres, como otros gru-
pos étnicos, son educadas para creer que su inteligencia es me-
nor, lo que justifica los estereotipos que refuerzan este prejuicio
y que, en algunos casos, se transforman en profecías autocum-
plidas; a su vez, este tipo de condicionamientos tiene un impacto
directo en el bienestar físico y mental. Se observa en su relación
con la salud y la enfermedad, la forma en que encaran la relación
médico-paciente, la obediencia a dictados médicos que, en el
mejor de los casos, responden a modas y a los intereses de la in-
dustria farmacéutica –por ejemplo, la polémica entre la leche
materna frente a la sintética–, terapias hormonales de reemplazo,
inducción de cesáreas, además de las indicaciones que van
desde la necesidad del ejercicio físico a tratamientos de cirugía
cosmética.
La cuestión relativa a la mujer y la pobreza fue debatida por
la Comisión de la Condición Jurídica y Social de la Mujer de las
Naciones Unidas en su 40º período de sesiones, celebrado en 1996,
y se propuso que los Estados miembros y la comunidad interna-
cional adopten nuevas medidas, entre las cuales, se recomendó la
incorporación de una perspectiva de género en todas las políticas
y programas orientados a la erradicación de la pobreza. Entre las
conclusiones, se incluían medidas encaminadas a la adopción de
políticas que garantizaran que todas las mujeres tuvieran una pro-
tección económica y social adecuada durante los períodos de des-
empleo, enfermedad, maternidad, gestación, viudez, discapaci-
dad y vejez; y que las mujeres, los hombres y la sociedad
compartieran las responsabilidades por el cuidado de los niños y
de otras personas a cargo.
Aún quedan muchos temas por citar y, en la medida en que
profundicemos en nuestro conocimiento feminista, seremos capa-
ces de jugar un papel relevante en la crítica y condena de todas es-
tas formas de injusticia social, y de las cuales somos víctimas
como mujeres, madres, hijas, esposas, trabajadoras y luchadoras.
DATOS DE LAS COLABORADORAS
María Victoria Costa obtuvo su doctorado en Filosofía en la Uni-

versidad Nacional de La Plata, Argentina. En la actualidad se des-
empeña en el cargo de Assistant Professor en el Departamento de
Filosofía de Florida State University, Estados Unidos. Ha publi-
cado artículos en español y en inglés sobre temas de filosofía polí-
tica, ética y educación, y ética médica, en libros y en revistas espe-
cializadas tales como Journal of Applied Philosophy, Journal of Social
Philosophy, Journal of Value Inquiry, Revista Latinoamericana de Filo-
sofia y Perspectivas Bioéticas.
Susana E. Sommer es bióloga. Trabaja en los aspectos éticos de los

avances tecnológicos. Ha publicado “De la cigueña a la probeta”;
“Genética, clonación y bioética”; y “Por qué las vacas se volvieron
locas”. Colabora en medios especializados del país y del exterior.
Integra Feminist Approches to Bioethics (FAB). Es profesora en la
Maestría de Biología Molecular Médica así como profesora de
“Bioética en la Ciencia” en la Facultad de Ciencias Exactas y Na-
turales de la UBA.
Graciela Vidiella es Doctora en Filosofía por la Universidad de

Buenos Aires, Argentina. Es profesora titular de ética de la Uni-
versidad Nacional del Litoral y adjunta de la misma materia en
las Universidad de Buenos Aires y la Universidad Nacional de La
Plata. Especialista en temas de justicia y teoría de la democracia.
Autora de El derecho a la Salud.
431
434 BIOÉTICA
ANGELL, Marcia, “The Doctor as Double Agent”, en Kennedy Insti-

tute of Ethics Journal, vol. 3, núm. 3, 2003, pp. 279-286.
–, “The Ethics of Clinical Research in the Third World”, en New
BIBLIOGRAFÍA England Journal of Medicine, vol. 337, 1997, pp. 847-849.
–, “Is Academic Medicine for Sale?”, en New England Journal of Me-
dicine, vol. 342, 2000, pp. 1516-1518.
ABBAGNANO, Nicolás, Historia de la filosofía, Barcelona, Montaner y –, La verdad acerca de la industria farmacéutica, Bogotá, Grupo
Simón, 1978. Norma, 2006.
ACERO, Liliana, “Trends in Latin American new reproductive tech- A NNAS , George, “Why we should ban Human Cloning”, en
nologies and gender: social practices, ethics and views on mo- New England Journal of Medicine, vol. 339, núm. 2, 1998, pp.
therhood”, presentado en First Cardiff-Lancaster International 122-125.
Conference on Genomics and Society, The Royal Society, 2-3 de ANNAS, George y Michael Grodin, The Nazi Doctors and the Nurem-
marzo, 2004. berg Code, Oxford, Oxford University Press, 1992.
ACKERMAN, Terrence, “Why Doctors Should Intervene,” en Has- ANSCOMBE, Elizabeth, “Modern Moral Philosophy”, en Philosophy,
tings Center Report , vol. 12, núm 5, 1982, pp. 14-17. vol. 33, 1958, pp. 1-19.
AGICH, George, “The Salience of Narrative for Bioethics”, en Ame- APPELBAUM, Paul, “The Duty to Protect Potential Victims of Pa-
rican Journal of Bioethics, vol. 1, núm. 1, 2001, p. 50. tients’ Violence”, en Edwards, Rem (ed.), Ethics of Psychiatry:
AHMED, S., M. Saleem, B. Modell y M. Petrou, “Extended Family Insanity, Rational Autonomy, and Mental Health Care, Amherst,
Studies: A Cost Effective Approach for Genetic Counseling Prometheus Books, 1997, pp. 246-247.
for Hemoglobin Disorders in Pakistan”, en New England Jour- APPELBAUM, Paul .S., Loren H. Roth, C. D. Lidz, Paul B. Benson y
nal of Medicine, vol. 347, 1991, pp. 1162-1168. William Winslade, “False hopes and best data: consent or the-
ALLMARK, Peter, “Can there be an ethics of Care”, en Journal of Me- rapeutic misconception”, en Hastings Center Report, vol. 12,
dical Ethics, vol. 21, 1995, pp. 19-24. núm. 2, 1987.
ÁLVAREZ DEL RÍO, Asunción, Práctica y ética de la eutanasia, México, AREEN, Judith, “Limiting Procreation” en Veatch, Robert (ed.), Me-
Fondo de Cultura Económica, 2005. dical Ethics, Sudbury, Massachussetts, Jones and Bartlett, 1989.
ÁLVAREZ DEL RÍO, Asunción y Arnold Kraus, “Eutanasia y suicidio ARIES, Philippe y Georges Duby, Historia de la vida privada, Buenos
asistido”, en Perez Tamayo, Ruy, Ruben Lisker y Ricardo Ta- Aires, Taurus, 1990.
pia (coord.), La construcción de la bioética, México, Fondo de ARISTÓTELES, Ética a Nicómaco, Madrid, Centro de Estudios Consti-
Cultura Económica, 2007, pp. 161-184. tucionales, 1981.
ALWAN, Alan y Bernadette Model, “Recommendations for intro- AROSTEGUY, Julieta, “El derecho a conocer y no conocer” en Luna,
ducing genetics services in developing countries”, en Nature Florencia y Eduardo Rivera López (comps.), Etica y genética.
Reviews: Genetics, vol. 4, núm. 1, 2003, pp. 61-68. Los problemas morales de la genética humana, Buenos Aires, Ca-
American Society of Human Genetics, “Professional Disclosure of tálogos, 2004, pp. 21-47.
Familial Genetic Information”, en American Journal of Human ARRAS, John, “AIDS and the Duty to Treat”, en Hastings Center Re-
Genetics, vol. 62, núm. 2, 1998, pp. 474-483. port, vol. 18, 1988, pp. 10-20.
433
BIBLIOGRAFÍA 435 436 BIOÉTICA
–, “Nice Store, But So What? Narrative and Justification in Ethics” abnormalities: is ethical to provide one without the other?”,
en Hilde Lindenmann Nelson (comp.), Stories and Their inédito.
Limits, Nueva York, Routledge, 1997: pp. 65-88. BALLARA, Marcela, “Los flujos migratorios internos, la feminiza-
–, “A Case Approach”, en Helga Kuhse y Peter Singer (comps.), A ción de las migraciones y su impacto en la seguridad alimen-
Companion to Bioethics, Malden, Mass., Blackwell, 1998, pp. taria”, Mexico, Servicio de Género y Desarrollo de la Oficina
106-115. Regional de América Latina y el Caribe, 2004.
ARRAS, John y Nancy Rhoden, Ethical Issues in Modern Medicine, 3° Banco Mundial, “La Medición de la pobreza”, en Revista Comercio
ed., California, Mayfield Publishing Company, 1989. Exterior, vol. 42, núm. 4, 1992, pp. 323-340.
Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas, BARBIERI, Teresita, “Derechos humanos para la democracia”, en
Convención sobre la eliminación de todas las formas de discrimina- Debate feminista, vol. 1, núm. 1, 1990, pp. 46-52.
ción contra la mujer (Adoptada por la Asamblea General de la BARON, Marcia, “Varieties of Virtue Ethics”, en American Philoso-
ONU el 18 de diciembre de 1979), en Perspectivas Bioéticas, vol. phical Quarterly, vol. 22, núm. 1, 1985, pp. 47-53.
5, núm. 9, 200, pp. 119-130. BARRAZA, Eduardo, et al., Miradas sobre el aborto, Mexico D. F., GIRE,
Asociación Médica Mundial, Declaración de Helsinki. Nota de Cla- Grupo de Información en Reproducción Elegida, 2001.
rificación del parágrafo 29, 2000. Disponible en: BARTKY, Sandra, Femininity and Exploitation, Nueva York, Rou-
<http://www.wma.net/s/policy/pdf/17c.pdf>. tledge, 1980.
AUDI, Robert, “The Place of Religious Argument in a Free and BASKIR, Cecily, “Informe sobre el acceso al aborto en Argentina”,
Democratic Society”, en San Diego Law Review, vol. 30, 1993, en Perspectivas Bioéticas en las Américas, vol. 6, núm. 12, 2001,
pp. 677-702. pp. 103-118.
–, Religious Commitment and Secular Reason, Nueva York, Cam- BAZEON, Emily, “Is there a Post Abortion Syndrome?”, en The
bridge University Press, 2000. Nueva York Times Magazine, 21 de enero, 2007.
ÁVILA, Marcelo Antonio y Claudia Nora Laudazo, “Deber del es- BEAUCHAMP, Tom L., “Informed Consent”, en Veatch, Robert M.
tado y derechos reproductivos. Marco Jurídico y social” en (ed.), Medical Ethics, Sudbury, Jones and Bartlett Publishers,
Aborto no punible. Concurso de Ensayo “peligro para la vida y la 1997, pp. 186-190.
salud de la madre”, Buenos Aires, Foro por los Derechos Repro- –, “A Defense of the Common Morality”, en Kennedy Institute of
ductivos, 1999, pp. 47-60. Health, vol. 13, núm. 3, 2003, pp. 259-74.
BAEHR, Amy R., Varieties of Feminist Liberalism, Lanham, Maryland, –, “Methods and Principles in Biomedical Ethics”, en Journal of
Rowman and Littlefield, 2004. Medical Ethics, vol. 29, 2003, pp.: 269-274.
BAIER, Annette C., “What do Women Want in a Moral Theory?”, BEAUCHAMP, Tom L. y James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics
en Moral Prejudices: Essays on Ethics, Cambridge, Mass., Har- (3º ed.), Nueva York, Oxford University Press, 1989 [trad. esp.:
vard University Press, 1995, pp. 1-17. Principios de ética biomédica (4ª ed.), Barcelona, Masson, 1999].
BAKER, Robert, “The Facts of Bioethics”, en American Journal of –, Principles of Biomedical Ethics (4º ed.), Nueva York, Oxford Uni-
Bioethics, vol. 1, núm. 1, 2001, pp. 53-56. versity Press, 1994.
BALLANTYNE, Angela, Newson Ainsley, Florencia Luna y Richard –, Principles of Biomedical Ethics, 5º ed., Oxford, Oxford University
Ashcroft, “Prenatal diagnosis and abortion for congenital Press, 2001.
BEAUCHAMP, Tom L. y Laurence B McCullough, Ética médica: Las gación, muerte, procreación y otras cuestiones, Buenos Aires, Suda-
responsabilidades morales de los médicos, Barcelona, Labor, 1987. mericana, 1998, pp. 160-177.
BECKWITH, Francis, Politically Correct Death: Answering the Argu- BODENHEIMER, Thomas, “Uneasy Alliance. Clinical Investigators
ments for Abortion Rights, Grand Rapids, MI, Baker, 1993. and the Pharmaceutical Industry”, en New England Journal of
BEGLEY, Sharon, “Little Lamb, Who Made Thee?”, Newsweek, 10 de Medicine, vol. 342, 2000, pp. 1539-1544.
marzo, 1997. BORTOLOTTI, Lisa y Bert Heinrichs, “Delimiting the concept of rese-
BERGH, T., A. Ericson, T. Hillensjo, K. G. Nygren, et al., “Deliveries arch: An ethical perspective”, en Theoretical Medicine and Bioe-
and children born after in-vitro fertilization in Sweden 1982- thics, vol. 28, núm. 3, 2007, pp. 157-159.
1995: A retrospective cohort study”, en The Lancet, vol. 354, BRAND-BALLARD, Jeffrey, “Consistency, Common Morality, and Re-
1999, pp. 1579-1585. flective Equilibrium”, en Kennedy Institute of Ethics Journal,
BERTOLI, Ana.M., Ingrid Strusberg, Gonzalo A. Fierro, Mariela Ra- vol. 13, núm. 3, 2003, pp. 231–259.
mos y Alberto M. Strusberg, “Lack of correlation between sa- BRENA SESMA, Ingrid, “El diagnóstico genético y el matrimonio”,
tisfaction and knowledge inclinical trials participants: A pilot en Diagnóstico genético y derechos humanos, Cuadernos del Nú-
study”, en Contemporary clinical trials, May 23, 2007. cleo de Estudios Interdisciplinarios en Salud y Derechos Hu-
BERTOMEU, María Julia, “Bioética y globalización: retrospectiva y manos, México, UNAM, 1998.
perspectiva”, en Puyol, Angel (edit.), Bioética y globalización, BROCK, Dan, “Voluntary active euthanasia”, en Hastings Center Re-
Barcelona, Erein, 2005, pp. 55-80. port, vol. 22, núm. 2, 1992, pp. 10-22.
BETHKE ELSHTAIN, Jean, “To Clone or Not to Clone”, en Nussbaum, –, “Libertad reproductiva, su naturaleza, bases y límites”, en
Martha y Cass Sunstain (comps), Clones and Clones, Nueva Platts, Mark (comp.), Dilemas éticos, México, Fondo de Cul-
Cork, W.W. Norton & Company, 1998, pp. 181-190. tura Económica, 1997.
BEUCHOT, Mauricio, “El derecho a la vida, el aborto, y el proceso –, “Cloning Human Beings: an Assessment of the Ethical Issues”,
inicial”, en Valdés, Margarita, Controversias sobre el aborto, Mé- en Nussbaum, Martha y Cass Sunstein (comps.) Clones and
xico, Instituto de Investigaciones Filosóficas-UNAM, Fondo de Clones, Nueva York, W.W. Norton & Company, 1998.
Cultura Económica, 2001, pp. 101-112. BRODY, Howard, “Transparency: Informed Consent in Primary
BISCAIA, Jorge, “Problemas éticos da reproduçao asistida”, en Bioé- Care”, en Hastings Center Report, vol. 19, 1998, pp. 5-9.
tica, vol. 11, núm. 2, 2003, pp. 81-89. BRODY, Howard, The Healer´s Power, Ann Arbor, Yale University
BITTLES, Alan, A background summary of consaguineous marriage, 2001, Press, 1992.
disponible online en: <http://www.consang.net/summary/ –, “My Story is Broken Can You Help Me Fix It? Medical Ethics
01AHBWEB3.PDF> (último acceso: 11 de abril de 2005). and the Join Construction of Narrative”, en Literature and Me-
BLANCO, Luis G., Muerte digna. Consideraciones bioético-jurídicas, dicine, vol. 13, núm. 1, 1994, pp. 79-92.
Buenos Aires, Ad-Hoc, 1997. –, “The Four Principles and Narrative Ethics”, en Gillon, Ranaan
BLUM, Lawrence, Moral Perception and Particularity, Cambridge, (comp.), Principles of Health Care Ethics, West Sussex, John Wi-
Cambridge University Press, 1994. ley & Sons Ltd, 1994.
BLUSTEIN, Jeffrey, “La familia en la toma de decisiones médicas”, –, The Ethics of Biomedical Research, Oxford, Oxford University
en Luna, Florencia y Arleen L. F. Salles (eds.), Bioética: Investi- Press, 1998.
BROWN, George F. y Ellen Moskowitz, “Moral and Policy Issues in Callahan, Sydney y Daniel Callahan, “Breaking Through the Ste-
Long-Acting Contraception”, en Annual Review of Public He- reotypes” en Pojman, Lois y Francis Beckwith, The Abortion
alth 18, 1997, pp. 379-400. Controversy: 25 Years Alter Roe v. Wade, Ontario, Wadsworth,
BUCHANAN, Allen, “Assessing the Communitarian Critique of Li- 1999, pp. 5-12.
beralism”, en Ethics, vol. 99, 1989, pp. 852-888. CAMPBELL, Courtney, “Prophecy and Policy”, en Hastings Center
BUCHANAN, Allen y Dan W. Brock, “Decidir por otros: criterios Report, vol. 27, núm. 5, 1997, pp. 15-17.
para la toma de decisiones”, en Luna, Florencia y Arleen L. F. CAMPBELL, Courtney, “Human Embryo Research as an Ethical Is-
Salles (eds.), Bioética: Investigación, muerte, procreación y otras sue”, en Lauritzen, Paul (comp.) Cloning and the Future of Hu-
cuestiones, Buenos Aires, Sudamericana, 1998, pp. 178-193. man Embryo Research, Nueva York, Oxford University Press,
CABRAL, Antonio y Ruy Pérez Tamayo, “La investigación médica 2001.
en seres humanos”, en Perez Tamayo, Ruy, Rubén Lisker y Ri- CAPRON, Alexander M., “Genetics and Insurance: Accessing and
cardo Tapia (coord.), La construcción de la bioética, México, Using Private Information”, en Social Philosophy and Policy,
Fondo de Cultura Económica , 2007, pp. 135-148. vol. 17, núm. 2, 2000, pp. 235-244.
CALLAHAN, Daniel, “Living and dying with medical technology”, CARD, Robert, “Infanticide and the liberal View on Abortion”, en
en Critical. Care Medicine (Suppl), 2003, pp. 344-346. Bioethics, vol. 14, núm. 4, 2000, pp. 340-351.
–, “Minimalist Ethics”, en Hasting Center Report, vol. 11, núm. 5, CARSE, Alisa, “The Voice of Care: Implications for Bioethical Edu-
1981, pp. 19-25. cation”, en The Journal of Medicine and Philosophy, vol. 16, 1991,
–, “Bioethics: Private Choice and Common Good”, en Hastings pp. 5-28.
Center Report, vol. 24, núm. 3, 1994, pp. 28-31. CASADO, María, Bioética, derecho y sociedad, Madrid, Trota, 1998.
–, “Cloning: The Work Not Done”, en Hastings Center Report, vol. CASADO, María y Roser González Duarte, Los retos de la genética en
27, núm. 5, 1997, pp. 18-20. el siglo XXI: genética y bioética, Barcelona, Ediciones Universitat
–, “Death and the Research Imperative”, en New England Journal of de Barcelona, 1999.
Medicine, vol. 342, 2000, pp. 654-656. CASSELL, Eric, “The Changing Concept of the Ideal Physician”, en
–, “Principlism and Communitarianism” en Journal of Medical Daedalus, vol. 115, 1986, pp. 185-208.
Ethics, vol. 29, 2003, pp. 269-274. –, The Nature of Suffering and the Goals of Medicine, Nueva York, Ox-
–, “A Threat to Individual Uniqueness”, en Los Angeles Times, 12 ford University Press, 1991.
de noviembre, 2003. CENDOC-CIDHAL, “Familia, género y políticas socials: nuevos scena-
CALLAHAN, Joan, “Feminism and Reproductive technologies”, en rios y estrategias de combate a la pobreza”, septiembre 1997.
The Journal of Clinical Ethics, vol. 5, núm. 1, 1994. Disponible en línea en: <http//:www.cidhal.org/lectura/
CALLAHAN, Sidney, “The Ethical Challenge of the New Reproduc- genero/texto8.htm.
tive Technology” en Monagle, John y David Thomasma CHADWICK, Ruth, “Cloning”, en Philosophy, vol. 57, núm. 220,
(comps.), Medical Ethics: A Guide for Health Care Professionals, 1982, pp. 201-209.
Rockville, Aspen Publication, 1988. CHAMBERS, Tod, “The Bioethicist as Author: The Medical Ethics
–, “Abortion and the Sexual Agenda: A Case for Prolife Femi- Case as Rhetorical Device” en Literature and Medicine, vol. 13,
nism”, en Commonweal, vol. 123, 1986, pp. 232-238. núm. 1, 1994, pp. 60-78.
–, “From the Ethicist’s Point of View: The Literary Nature of Ethi- CHRISTOFFEL, Tom H., “The right to health protection”, en Teays,
cal Inquiry”, en Hastings Center Report, vol. 26, núm. 1, 1996, Wanda y Laura Purdy (comps.), Bioethics, Justice, and Health
pp. 25-32. Care, Belmont, California, Wadsworth, 2001.
–, “The Fiction of Bioethics: A Précis”, en American Journal of Bioe- CLADEM,“Investigación sobre el tratamiento legal del aborto en Amé-
thics, vol. 1, núm. 1, 2001, pp. 40-44. rica Latina y el Caribe” Disponible en <http://www.derechos.
CHARON, Rita, “The Ethical Dimensions of Literature”, en Nelson, org/cladem/aborto> (último acceso: 17 de enero de 1999).
Hilde Lindenmann (ed.), Stories and Their Limits, Nueva York: CLARK, Chalmers, “Trust in Medicine”, en Journal of Medicine and
Routledge, 1997, pp. 91-112. Philosophy, vol. 27, núm. 1, 2003, pp. 11-29.
–, “Narrative Medicine: A Model for Empathy, Reflection, Profes- CLOTET, Joaquim, Bioética: uma aproximaçao, Porto Alegre, Edi-
sion, and Trust”, en Journal of the American Medical Association, pucrs, 2003.
vol. 286, 2001, pp. 1897-1902. CLOUSER, Danner y Bernard Gert, “A critique to principlism”, en
CHECA, Susana, (comp.), Realidades y coyunturas del aborto, Buenos The Journal of Medicine and Philosophy, vol. 15, núm. 2, 1990,
Aires, Paidós, 2006. pp. 219-236.
CHECA, Susana et al., Nuestros Cuerpos, Nuestras Vidas: Propuestas Código de Nuremberg, en Bioética: Temas y Perspectivas, Washing-
para la promoción de los derechos sexuales y reproductivos, Buenos ton, OPS (Publicación Científica N°527), 1990. También repro-
Aires, Foro por los derechos reproductivos, 1997. ducido en Perspectivas Bioéticas en las Américas, vol. 3, 1997,
CHESHIRE, William, “Human Embryo Research and the Language pp. 135-137.
of Moral Uncertainty”, en American Journal of Bioethics, vol. 4, COHEN, Andrew Jason, “A Defense of Strong Voluntarism”, en Ame-
núm. 1, 2004, pp. 1-5. rican Philosophical Quarterly, vol. 35, núm. 3, 1998, pp. 251-265.
CHILDRESS, James F., “Appeals to Conscience”, en Ethics, vol. 89, COHEN, Cynthia, “Stem Cell Research in the U.S. alter the Presi-
1979, pp. 315-335. dent’s Speech of August, 2001”, en Kennedy Institute of Ethics
–, “The Challenges of Public Ethics: Reflections on NBAC´s Re- Journal, vol. 14, núm. 1, 2004, pp. 97-114.
port”, en Hastings Center Report, vol. 27, núm 5, 1997, pp. 9-11. –, Renewing the Stuff of Life: Stem Cells, Ethics, and Public Policy,
–, “El lugar de la autonomía en la bioética”, en Luna, Florencia y Nueva York,: Oxford University Press, 2007.
Arleen L. F. Salles (eds.), Bioética: Investigación, muerte, procrea- COHEN, Gerald A., “Equality of What?: on Welfare Goods and Ca-
ción y otras cuestiones, Buenos Aires, Sudamericana, 1998, pp. pabilities”, en Nussbaum, Martha y Amyarta Sen (comps.),
133-144. The Quality of Life, Oxford, Clarendon Press, 1993.
CHILDRESS, James F. Y Mark Siegler, “Models and Metaphors of COHEN, Jacques y Giles Tomkin, “The Science, Fiction and Reality
Doctor-Patient Relationships: their Implications for Auto- of Embryo Cloning”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol.
nomy”, en Theoretical Medicine, vol. 5, 1984. 4, núm. 3, 1994, pp. 193-203.
CHRISTIANSON, Arnold, Allison Streetly y Aamara Darr, “Lessons COHEN, Joshua, “El comunitarismo y el punto de vista universa-
from Thalasemia screening in Iran”, en British Medical Journal, lista”, en La Política, No. 1, Barcelona, Paidós, 1996.
vol. 329, 2004, pp. 1115-1117. COLKER, Ruth, Abortion and Dialogue: Pro-Choice, Pro-Life and Ame-
CHRISTMAN, John (ed.), The Inner Citadel: Essays on Individual Auto- rican Law, Bloomington and Indianapolis, Indiana University
nomy, Oxford, Oxford University Press, 1989. Press, 1992.
Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, CORREA, Sonia, “Salud reproductiva, género y sexualidad”, en
“Pautas y recomendaciones para el retiro y/o abstención de Stern, Claudio y Juan Guillermo Figueroa (eds.), Sexualidad y
los métodos de soporte vital”, en Medicina Intensiva, vol. 16, salud reproductiva: avances y retos para la investigación, México,
1999, pp. 53-56, y Medicina, vol. 59, 1999, pp. 501-504. El Colegio de México, 2001.
Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, CORREA, Sonia y Rosalind Petchesky, “Los derechos reproducti-
“Encuesta Nacional sobre abstención o retiro de soporte vivos y sexuales”, en Figueroa, Juan Guillermo (ed.) Elementos
tal”, presentada en el XIII Congreso de Terapia Intensiva, para un análisis ético de la reproducción, México, UNAM, 2001,
2002. pp. 99-135.
Congregación para la doctrina de la fe, La instrucción sobre el res- COSTA, María Victoria, “El concepto de autonomía en la ética mé-
peto de la vida humana en su origen y sobre la dignidad de la procre- dica: problemas de fundamentación y aplicación”, Perspecti-
ación, Ediciones San Pablo, 1990. vas bioéticas en las Américas, vol. 1, núm. 1996, pp. 89-116.
Consejo de Europa, Additional Protocol to the Convention for the Pro- COSTA, María Victoria y Susana Sommer, “Women’s Reproductive
tection of Human Rights and Dignity of the Human Being with Re- Rights and Public Policy in Argentina”, en Salles, Arleen L. F.
gard to the Application of Biology and Medicine, on the Prohibition y María Julia Bertomeu (eds.), Bioethics: Latin American Pers-
of Cloning Human Beings, Paris, ETS núm. 168, 1998. pectives, Amsterdam, RODOPI, 2002.
Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médi- COSTA, Sergio y Debora Diniz, Ensaios: Bioética /2° Edition), Brasi-
cas (CIOMS) y Organización Mundial de la Salud (OMS), Inter- lia, Letras Livres, 2006.
national Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Hu- CRITCHLOW, Donald T., Intended Consequences. Nueva York, Oxford
man Subjects (Guías Éticas Internacionales para las University Press, 1999.
Investigaciones Biomédicas con Sujetos Humanos), 2002. Dis- DANIELS, Norman, Just Health Care, Cambridge, Cambridge Uni-
ponible online en: <http://www.cioms.ch>. versity Press, 1988.
Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia, Anencefalia e –, “Justice, Health and Health Care”, en American Journal of Bioe-
Supremo Tribunal Federal, Brasilia, Letras Livres, 2004. thics, vol. 1, núm. 2, 2001.
Convención de Naciones Unidas sobre la eliminación de toda DAVIDOFF, Frank, “Sex, Politics and Morality at the FDA: Reflections
forma de discriminación contra la mujer (CEDAW), 1979. on the Plan B Decision”, en Hastings Center Report, vol. 36,
COOK, Rebecca, “International Human Rights and Women´s Re- núm. 2, 2006, pp. 20-25.
productive Health”, en Studies in Family Planning, vol. 24, Davis, Nancy, “Aborto y defensa propia”, en Valdés, Margarita,
núm. 2, 1993, pp. 73-86. Controversias sobre el aborto, México, Instituto de Investigacio-
–, “Feminism and the Four Principles”, en Gillon, Ranaan (comp.) nes Filosóficas-UNAM, Fondo de Cultura Económica, 2001, pp.
Principles of Health Care Ethics, West Sussex, John Wiley & 121-158.
Sons Ltd. 1994, pp. 193-205. DAWKINS, Richard, “What´s Wrong with Cloning?” en Nussbaum,
–, “Gender, Health and Human Rights”, en Jonathan Mann, et al. Martha y Cass Sunstein (comps.), Clones and Clones, Nueva
(eds.) Health and Human Rights, Nueva York, Routledge, 1999. York, W.W. Norton & Company, 1998, pp. 54-67.
CORREA, Marilena, “Ética y reproduçao asistida: a medicaliçao do DE FRANCISCO, Andrés, Ruth Dixon-Mueller y Catherine d’Arcan-
desejo de filhos”, en Bioética, vol. 9, núm. 2, 2001, pp. 71-82. gues, Research Issues in Sexual and Reproductive Health for Low
and Middle Income Countries, Geneva, Global Forum for He- DINIZ, Debora, Conflitos morais e bioética, Brasilia, Letras Livres,
alth Research and World Health Organization, 2007. 2001.
DE GRAZIA, David, “Moving Forward in Bioethical Theory: Theo- –, “Tecnologias Reprodutivas Conceptivas: o estado da arte do de-
ries, Cases and Specified Principlism”, en The Journal of Medi- bate legislativo brasileiro”, en Jornal Brasileiro de Reprodução
cine and Philosophy, vol. 17, 1992, pp. 511-539. Humana Assistida, vol. 7, núm. 3, 2003, pp. 10-19.
–, “Common Morality, Coherence and the Principles of Biomedi- –, “Infertilidad e infecundidad: Acceso a las nuevas tecnologías
cal Ethics”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 13, núm. reproductivas conceptivas”, presentado en Seminario Regio-
3, 2003, pp. 219-231. nal de Salud Sexualidad y Diversidad en América Latina,
DE MORAES E SOUZA, M. T. y L. Lemonica, “Paciente Terminal e Lima, febrero, 2005.
medico capacitado: parceria pela qualidade de vida”, en Bioé- –, “Selective Abortion in Brazil: The Anencephaly Case”, en Deve-
tica, vol. 11, núm. 1, 2003, pp. 83-100. loping World Bioethics, vol. 7, núm. 2, 2007, pp. 64-67.
DE SIQUEIRA, José E., “Reflexoes éticas sobre o cuidar na terminali- DINIZ, Debora y Diaulas Costa Ribeiro, Aborto por anomalia fetal,
dade da vida”, en Bioética, vol. 13, núm. 2, 2005, pp. 37-50. Brasilia, Letras Livres, 2003.
Declaración de Helsinki, en Bioética: Temas y Perspectivas, Washington, Diniz, Debora y Rosely Gomes Costa, “Infertilidad e infecundi-
OPS (Publicación Científica núm. 527), 1990. También reproducido dad: acceso a las nuevas tecnologías de reproducción asis-
en Perspectivas Bioéticas en las Américas, vol. 3, 1997, pp. 137-140. tida”, en Perspectivas Bioéticas, núm. 21, 2006, pp. 29-44.
DELDEN, Johannes JM van, “Slippery slopes in flat countries”, en DOERFLINGER, Richard, “The Ethics of Funding Embryonic Stem
Journal of Medical Ethics, vol. 25, 1999, pp. 22-24. Cell Research: A Catholic Viewpoint”, en Kennedy Institute of
DELDEN, Johannes J. M. Van, Loes Pijnenborg y Paul J. van der Maas, Ethics Journal, vol. 9, núm. 2, 1999, pp. 137-150.
“Dances with data”, en Bioethics, vol. 7, 1993, pp. 323-329. –, “Ditching Religion and Reality”, en American Journal of Bioethics,
DELDEN, Johannes JM van, Jaap JF Visser y Els Borst-Eilers, vol. 2, núm. 1, 2002, pp. 31-32.
“Thirty years of experience with euthanasia in the Nether- DONCEL, Joseph, “Un punto de vista católico liberal”, en Margarita
lands: focussing on the patient as a person”, en Timothy Quill Valdés, 2001, pp. 113-120.
y Margaret Battin (eds.), Physicia nassisted dying: the case for pa- DONCHIN, Anne, “Autonomy, Interdependence and Assisted Sui-
lliative care and patient choice. Baltimore, Johns Hopkins Uni- cide: Respecting Boundaries/Crossing Lines”, en Bioethics,
versity Press, 2004, pp. 202-216. vol. 14, núm. 3, 2000, pp. 187-204.
DELIENS, Luc, Freddy Mortier, Johan Bilsen et al., “End-of-life deci- –, “Understanding Autonomy Relationally: Toward a reconfigura-
sions in medical practice in Flanders, Belgium: a nationwide tion of Bioethical Principles”, en Journal of Medicine and Philo-
survey”, en Lancet, vol. 356, 2000, pp. 1806-1811. sophy, vol. 26, núm. 4, 2001, pp. 365-386.
DIAMOND, Cora, “Argument and Perception: The Role of Litera- –, “Integrating Bioethics and Human Rights”, en Rosemarie Tong,
ture in Moral Inquiry”, en The Journal of Philosophy, vol. 85, Anne Donchin y Sue Dodds (comps.), Linking Visions: Femi-
1988, pp. 552-565. nist Bioethics, Human Rights and the Developing World, Lanham,
DICKENSON, Donna, “Commodification of Human Tissue: Implica- Rowman and Littlefield, 2004, pp. 31-56.
tions for Feminist and Development Ethics”, en Developing DOTZEL, Margaret, Federal Register, núm. 67, 2002, pp. 10115 y
World Bioethics, vol. 2, núm. 1, 2002, pp. 55-63. 10116.
DRAPER, Heather y Tom Sorell, “Patients´ Responsibilities in Medi- –, Los fundamentos de la bioética, Barcelona, Paidos, 1995.
cal Ethics”, en Bioethics, vol. 16, núm. 4, 2002, pp. 335-352. ENGLISH, Jane, “El aborto y el concepto de persona”, en Florencia
DRESSER, Rebecca, “Embryonic Stem Cells: Expanding the Analy- Luna y Arleen L. F. Salles (eds.), Decisiones de vida y muerte:
sis”, en American Journal of Bioethics, vol. 2, núm. 1, 2002, pp. Eutanasia, aborto y otros temas de ética médica, Buenos Aires,
40 y 41. Sudamericana, 1995, pp. 205-215.
DWORKIN, Gerald, The Theory and Practice of Autonomy, Cambridge, ESTÉVEZ, Agustín, Bioética: de la cuestión moral a la caracterización de
Cambridge University Press, 1988. su concepto, Bahía Blanca, Editorial de la Universidad del Sur,
DWORKIN, Ronald, “The Ethical Basis of Liberal Equality”, en 2002.
Ethics and Economics, Universidad de Siena, 1971. ETZIONI, Amitai, “Medical Records: Enhancing Privacy, Preserving
–, Life’s Dominion: An Argument About Abortion, Euthanasia and In- the Common Good”, en Hastings Center Report, vol. 29, núm.
dividual Freedom, Nueva York, Vintage Books, 1994. 2, 1999, pp. 14-23.
EMANUEL, Ezequiel, The Ends of Human Life, Cambridge, Harvard European Medicines Agency - Committee for Proprietary Medicinal
University Press, 1991. Products (EMEA-CPMP) “Position Statement on the Use of Placebo
–, “Cost Savings at the End of Life. What do the Data Show?” en in Clinical Trials with regard to the revised Declaration of Hel-
Journal of the American Medical Association, vol. 275, 1996, pp. sinki”, 2001, pp. 1 y 2.
1907-1914. FARELL, Martin, La ética del aborto y la eutanasia, Buenos Aires, Abe-
EMANUEL, Ezequiel y Margaret P. Battin, “What are the potential ledo Perrot, 1993.
cost savings from legalizing physician-assisted suicide?”, en FARÍAS, Gisela, Mariela Bertolino, Mariela y Roberto Wenk, “Cui-
The New England Journal of Medicine vol. 339, 1998, pp. 167- dados paliativos. Enfermedad y ética”, en Perspectivas Bioéti-
172. cas, núm. 20, 2006, pp. 133-141.
EMANUEL, Ezequiel y Linda Emanuel, “Four Models of the Physi- FARLEY, Margaret, “Roman Catholic Views on Research Involving
cian-Patient Relationship”, en Journal of the American Medical Human Embryonic Stem Cells” en Suzanne Holland, Karen
Association, vol. 267, núm. 16, 1992, pp. 2221-2226. Lebacqz y Laurie Zoloth (comps.), en The Human Embryonic
EMANUEL, Ezequiel y Daniel Steiner, “Institutional Conflict of Inte- Stem Cell Debate, Boston, MIT Press, 2001.
rest”, en New England Journal of Medicine, vol. 332, 1995, pp. FARLEY, T., Willard Cates, et al., “Worldwide Patterns of Infertility:
262-267. Is Africa different?, en The Lancet, vol. 2, 1985, pp. 596-598.
EMANUEL, Ezequiel, David Wendler, Jack Killen y Christine Grady, FEINBERG, Joel, Harm to Self. The moral limits of the criminal Law, vol.
“What Makes Clinical Research in Developing Countries III, Oxford, Oxford University Press, 1986.
Ethical?”, en Journal of the American Medical Association, vol. FEMENÍAS, María Luisa, Perfiles del Feminismo Iberoamericano, vol. I,
283, 2004, pp. 2701-2711. Buenos Aires, Editorial Catálogos, 2002.
ENGEL, Mary F., “Achieving Narrative Flow: Pre-Medical Educa- –, Perfiles del Feminismo Iberoamericano, vol. II, Buenos Aires, Edito-
tion as an Essential Chapter of a Physician´s Story”, en Journal rial Catalogos, 2005.
of Medical Humanities vol. 26, núm. 1, 2005, pp. 39-51. FERNANDES DA CUNHA, Silvia, “As técnicas de reproduçao asistida
ENGELDHARDT, Tristam, The Foundations of Bioethics, 2º ed., Nueva e a necessidade de sua regulamentaçao juridica”, Dissertaçao
York, Oxford University Press, 1996. Maestrado, San Pablo, PUC-SP, 2002.
FERNANDEZ, Maria S. y Luis Bahamondes, “Incidência dos fatôres FREEDMAN, Lynn, “Censorship and Manipulation of Family Plan-
etiológicos de esterilidade conjugal nos hospitais universitá- ning Information”, en Jonathan Mann et al. (eds.), Health and
rios de Campinas”, en Revista Brasileira de Ginecologia e Obste- Human Rights, Nueva York, Routledge, 1999.
tricia, 18, 1996, pp. 29-36. FREEDMAN, Lynn y Stephen L. Isaacs, “Human Rights and Repro-
FERRARA, Floreal, Eduardo Acebal y José M. Paganini, Medicina de ductive Choices”, Studies in Family Planning, vol. 24, núm. 1,
la comunidad, Buenos Aires, Intermédica, 1976. 1993, pp. 18-30.
FERREE, Marx, Myra Mueller y Carol Mueller, “Feminism and the FRIEDMAN, Marilyn, “Autonomy and Social Relationships: Rethinking
women’s movement: a global perspective”, en David A. the Feminist Critique”, en Meyers, Diana T. (comp.), Feminists
Snow, Sarah Soule y Hanspeter Kriesi (eds.), The Blackwell Rethink the Self, Boulder, CO., Westview Press, 1997, pp. 40-61.
Companion to Social Movements, Malden, Massachussetts, –, “Impartiality”, en Alison Jaggar e Iris Marion Young (comps.),
Blackwell, 2002. A Companion to Feminist Philosophy, Malden, Massachusset,
FIGUEROA PEREA, Juan Guillermo y Yuriria Alejandra Rodríguez Blackwell, 1998, pp. 393-401.
Martinez, “Programas de salud y educación para poblaciones FRIEDRICH, M. J., “Debating Pros and Cons of Stem Cell Research”,
adolescentes: una evaluación ética”, en Perspectivas bioéticas, en Journal of the American Medical Association, vol. 284, núm. 6,
vol. 5, núm. 10, 2002. 2000, pp. 681 y 682.
FINNS, J. J. y Matthew D. Bacchetta, “Framing the physician-assisted GALVEZ PEREZ, Thelma y María I. Matamala, María, “La economía
suicide and voluntary active euthanasia debate: the role of de- de la salud y el género en la reforma de salud”, en Actas de la
ontology, consequentialism, and clinical pragmatism”, en Jour- Conferencia sobre Género, poder y equidad, Santiago de Chile, Or-
nal of the American Geriatric Asociation, vol. 43, 1995, pp. 563-568. ganización Panamericana de la Salud, 2002.
FIORE, Robin N. y Hilde Lindemann Nelson (comps.), Recognition, GARDINER, P., “A virtue ethics approach to moral dilemmas in me-
Responsibility and Rights, Lanham, Maryland, Rowman and dicine”, en Journal of Medical Ethics, vol. 29, 2003, pp. 297-302.
Littlefield, 2003. GARGALLO, Francesca, Garífuna, Garínagu, Caribe, Historia de una
Food and Drug Administration (FDA), Guidance for Industry Accep- nación libertaria, México. Siglo XXI, 2002.
tance of Foreign Clinical Studies, 2001. Disponible online en: GARZÓN VALDÉS, Ernesto, “¿Qué puede ofrecer la ética a la medi-
<http://www.fda.gov/cber/gdlns/clinical031301.pdf> cina?”, en Isonomía, vol. 8, México, ITAM-Fontamara, 1998.
FOOT, Philippa, “Euthanasia”, en Philosophy and Public Affairs, vol. –, “Algunas reflexiones sobre la ignorancia”, en Isonomía, vol. 11,
6, 1977, pp. 85-112. México, ITAM-Fontamara, 1999.
FOX, Renee C., “Cultural Competence and the Culture of Medi- GERT, Bernard, “Paternalismo”, en Perspectivas Bioéticas en las Amé-
cine”, en The New England Journal of Medicine, vol. 353, núm. ricas, vol. 1, núm. 2, 1996, pp 63-68.
13, 2005, pp. 1316-1320. –, Morality: Its Nature and Justification, Oxford, Nueva York, Ox-
FRANCKE, Anneke L., Palliative care for terminally ill patients in the ford University Press, 1998.
Netherlands, The Hague, Ministry of Health, 2003. –, “¿Es la bioética un desafío para la teoría moral?”, en Perspectivas
FREEDMAN, Benjamin, “Offering Truth: One Ethical Approach to Bioéticas, vol. 9, núm. 16, 2004, pp. 44-61.
the Uninformed Cancer Patient”, en Archives of Internal Medi- –, “Viability”, en Internacional Journal of Philosophical Studies, vol. 3,
cine, vol. 153, 1993, pp. 572-576. 1995.
–, “Avoiding Surprises: A Model for Informing Patients”, en Has- –, “Human Reproductive Cloning: A Look at the Arguments
tings Center Report, vol. 32, núm. 5, 2002, pp. 23-32. against It and a Rejection of Most of Them”, en Journal of the
GERT, Bernard, Charles Culver y Denner Clouser, Bioethics: A Re- Royal Society of Medicine, vol. 92, núm. 1, 1999, 3-12.
turn to Fundamentals, Nueva York, Oxford, Oxford University GLANNON, Walter y Lainie F. Ross, “Are Doctors Altruistic?”, en
Press, 1997. Journal of Medical Ethics, vol. 28, 2002, pp 68-69.
GHERARDI, Carlos R., “La muerte cerebral y la muerte”, en Medi- GONZÁLEZ VALENZUELA, Juliana (coord.), Dilemas de Bioética, Mé-
cina, vol. 57, 1997, pp. 114-118. xico, Fondo de Cultura Económica, 2007.
–, “Reflexiones sobre la futilidad médica”, en Perspectivas Bioéticas GONZÁLEZ, Juliana, El poder de eros. Fundamentos y valores de ética y
en las Américas, vol. 6, 1998, pp. 59-71. bioética, México, Paidós-UNAM, 2000.
–, “La muerte intervenida: desde la muerte cerebral hasta la abs- GORDON, Linda, Woman’s Body, Woman’s Right: A Social History of
tención y/o retiro del soporte vital”, en Medicina, vol. 62, Birth Control in America, Nueva Cork, Penguin, 1990.
2002, pp. 279-290. GRACIA, Diego, “Hard Times, Hard Choices”, en Bioethics, vol. 9,
–, “La muerte intervenida: una visión comprensiva desde la ac- núm. 3-4, 1995.
ción sobre el soporte vital”, en Perspectivas Bioéticas, vol. 20, –, Ética de los confines de la vida, Bogotá, El Búho, 1998.
2006, pp. 102-121. GRECO, Dirceu, “Comments on the Council for International Orga-
–, Vida y muerte en terapia intensiva, Buenos Aires, Editorial Biblos, nizations of Medical Sciences (CIOMS) on the revised draft, Ja-
2007. nuary 2002, International Guidelines for Biomedical Research
GHIGGI, Mariela, Cecilia Chade y Adrián Saporiti, “De lo que no se Involving Human Subjects”. Inédito
habla en la UCIP”, en Archivos Argentinos de Pediatría, vol. 99, GREEN, Ronald, “Medical Joint- Venturing: An Ethical Perspec-
núm. 4, 2001, pp. 337-339. tive”, en Hastings Center Report, núm. 20, 1990, pp. 22-26.
GIBAS, Nancy, “1 Woman at a Time”, en Time Magazine, Febrero 26, –, “Determining Moral Status”, en American Journal of Bioethics,
2007. vol. 2, núm. 1, 1999, pp. 20-30.
GIBERTI, Eva, “Anencefalia y daño psíquico en la madre”, en Re- –, “Much Ado about Mutton: An Ethical Review of the Cloning
vista Derecho de Familia, vol. 21, 2002, pp. 43-52, citado Obser- Controversy”, en Paul Lauritzen (comp.), Cloning and the Fu-
vatorio Argentino de Bioética, 2004. ture of Human Embryo Research, Nueva York, Oxford Univer-
GIBERTI, Eva, Gloria Barros y Carlos Pachuk, Los hijos de la fertiliza- sity Press, 2001.
ción asistida, Buenos Aires, Sudamericana, 2001. GREENHALGH, Trisha y Brian Hurwihtz, “Why study narrative?”,
GILLET, Grant, “Aids and Confidentiality”, Journal of Applied Philo- en Narrative Based Medicine, Londres, BMJ Books, 1998, pp. 3-16.
sophy, vol. 4, 1987, pp. 15-20. G RETHER , Patricia y Salvador Armendares, “Ética, asesora-
GILLIGAN, Carol, In a Different Voice, Cambridge, Mass., Harvard miento genético y diagnóstico prenatal” en Ruy Perez Ta-
University Press, 1993. mayo, Ruben Lisker y Ricardo Tapia (coord.), La construc-
–, “Hearing the Difference: Theorizing the Connection”, en Hypa- ción de la bioética, México, Fondo de Cultura Económica,
tía, vol. 10, núm. 2, 1995, pp. 120-127. 2007, pp. 43-56.
GILLON, Raanan, Principles of Health Care Ethics, West Sussex, John GROENHOUT, Ruth, Connected Lives: Human Nature and the Ethics of
Wiley & Sons, 1994. Care, Lanham, Md, Rowman and Littlefield, 2004.
–, “Care Theory and the Ideal of Neutrality in Public Moral Dis- HARE, Richard M., Freedom and Reason, Londres, Oxford Univer-
course”, en Journal of Medicine and Philosophy, vol. 23, núm. 2, sity Press, 1963.
1998, pp. 170-189. –, Moral Thinking, Oxford, Oxford University Press, 1981.
GROSS, Michael, “Speaking in One Voice or Many? The Language HARRIS, John, Supermán y la Mujer Maravillosa. Las dimensiones éti-
of Community”, en Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, cas de la biotecnología humana, Madrid, Tecnos, 1998.
vol. 13, 2004, pp. 28-33. –, “Stem Cells, Sex, and Procreation”, en Cambridge Quarterly of
GROSS, Miriam, Roseli Porto y Marlene Tamanini, Novas tecnologias Healthcare Ethics, vol. 12, 2003, pp. 353-371.
reprodutivas conceptivas: quesotes e desafios, Brasilia, Letras Li- –, “Clones, genes y derechos humanos” en Florencia Luna y
vres, 2003. Eduardo Rivera López (comps.), Los desafíos éticos de la gené-
GUDORF, Christine, “Contraception and Abortion in Roman Ca- tica humana, México, Fondo de Cultura Económica, 2005,
tholicism” en Daniel Maguire (ed.), Rights: The Case for Con- pp. 215-245.
traception and Abortion in World Religions, Nueva York, Oxford HAYRY, Matti, “Philosophical Arguments for and Against Human
University Press, 2003. Reproductive Cloning”, en Bioethics, vol. 17, 2003, pp. 5 y 6.
GUERRERO CAVIEDES, Elizabeth, “Violencia contra las mujeres en –, “Another Look at Dignity”, en Cambridge Quarterly of Healthcare
America Latina y el Caribe Español 1990-2000: Balance de Ethics, vol. 13, 2004, pp. 7-14.
una decada”, en Isis Internacional/UNIFEM, Santiago de Chile, HEIDE, Agnes van der, Luc Deliens, Karin Faisst et al., “on behalf
abril, 2002. of the EURELD consortium, “End-of-life decision-making in
GUILAM, María C. y Marilena Correa, “Risk, Medicine and Women: six European countries”, en The Lancet, vol. 362, 2003, pp.
A Case Study on Prenatal Genetic Counselling in Brazil”, en 345-350.
Developing World Bioethics, vol. 7, núm. 2, 2007, pp. 78-85. HELD, Virginia, The Ethics of Care: Personal, Political, and Global,
GUILHEM, Dirce, “Investigaciones biomédicas multinacionales: ¿es Nueva York, Oxford University Press, 2006.
possible mantener un único estándar desde el escenario de un HENDIN, Herbert, “The Dutch experience”, en Kathleen Foley y
país en desarrollo?, en Perspectivas Bioéticas, núm. 15 bis, 2003, Herbert Hendin (eds), The case against assisted suicide, Balti-
pp. 44-66. more, Johns Hopkins University Press, 2002.
GUILHEM, Dirce y Mauro M. Prado, “Bioética, legislaçao e tecnolo- HESTER, Micah, “The Concern for Foundations and the Function of
gias reprodutivas”, en Bioetica, vol. 9, núm. 2, 2002, pp. 113-126. Narrative”, en American Journal of Bioethics, vol. 1, núm. 1,
GUILHEM, Dirce; Zicker, Fabio, Etica na pesquisa em saude, Brasilia, 2001, pp. 47 y 48.
Letras Livres, 2007. HIGHTON, Elena y Sandra Wierza, La relación médico-paciente: El
HALPERN, Jody, From Detached Concern to Empathy, Nueva York, consentimiento informado, Buenos Aires, Ad-Hoc, 1992.
Oxford University Press, 2001. HIPÓCRATES, Juramento hipocrático: Tratados médicos, Buenos Aires,
HANSBERG, Olbeth, “Emociones Morales”, en Osvaldo Guariglia Planeta De Agostini, 1995.
(comp.), Cuestiones Éticas, Valladolid, Editorial Trotta, 1996. HOLLAND, Suzanne, “Beyond the Embryo: A Feminist Appraisal of
HARDWIG, John, “¿Y la familia?”, en Florencia Luna y Arleen L. F. the Embryonic Stem Cell Debate”, en Suzanne Holland, Ka-
Salles (eds.), Bioética: Investigación, muerte, procreación y otras ren Lebacqz y Laurie Zoloth (comps.), The Human Embryonic
cuestiones, Buenos Aires, Sudamericana, 1998, pp. 145-159. Stem Cell Debate, Boston, MIT Press, 2001.
HOLLAND, Suzanne, Karen Lebacqz y Laurie Zoloth (comps.), The –, Ethical Issues in the New Reproductive Technologies, California,
Human Embryonic Stem Cell Debate, Boston, MIT Press, 2001. Wadsworth Publishing Company, 1990.
HOLM, Soren, “A rose by any other name… Is the research / Non HUME, David, Tratado de la naturaleza humana, Madrid, Editora Na-
research distinction still important and relevant?”, en Theore- cional, 1977.
tical Medicine and Bioethics, vol. 28, núm. 3, 2007, pp. 153-155. HUNTER, Kathryn Montgomery, “Narrative”, en Encyclopedia of
HOLM, Soren y Lisa Bortolotti, “Large scale surveys for policy for- Bioethics, Warren T. Reich (ed.), 5 vol., Nueva York, Simon &
mation and research. A study in inconsistency”, en Theoretical Schuster Macmillan, 1995.
Medicine and Bioethics, vol. 28, núm. 3, 2007, pp. 205-220. HURSTHOUSE, Rosalind, Beginning Lives, Oxford, Blackwell, 1987.
HOLMES, Becky y Laura Purdy, Feminist Perspectives in Medical –, “Virtue Theory and Abortion”, en Philosophy and Public Affairs
Ethics, Bloomington, Indiana University Press, 1992. 20, reproducido en John Perry y Michael Bratman (eds.), In-
HOLMES, Helen B., “Closing the Gaps: An Imperative for Feminist troduction to Philosophy, Nueva York, Oxford University Press,
Bioethics” en Anne Donchin y Laura Purdy (comps.), Embod- 1999, pp. 584-596.
ying Bioethics: Recent Feminist Advances, Lanham, Mass., Row- IRWIN, Terence H., “Ethics as an Inexact Science: Aristotle’s Ambi-
man and Littlefield, 1999, pp. 45-64. tions for Moral Theory”, en Brad Hooker y Margaret Little
–, “A Call to Heal Medicine”, en Helen Holmes y Laura Purdy (comps.), Moral Particularism, Nueva York, Oxford University
(comps.), Feminist Perspectives in Medical Ethics, Indianápolis, Press, 2000, pp. 100-129.
Indiana University Press, 1992, pp. 1-8. ISHIGURO, Kazuo, Never Let Me Go, Nueva York, Vintage Interna-
–, Issues in Reproductive Technologies, Nueva York, Garland Publis- tional, 2005.
hing Inc, 1992. JAGGAR, Alison, “Feminist Ethics”, en Lawrence Becker y Char-
HOOFT, Pedro F., Bioética y derechos humanos, Buenos Aires, Edicio- lotte Becker (eds.), Encyclopedia of Ethics, Nueva York, Garland
nes De Palma, 1999. Press, 1992, pp. 361-370.
HOPKINS, Patrick, “Bad Copies: How Popular Media Represent JECKER, Nancy y Donnie Self, “Separating Care and Cure: An
Cloning as an Ethical Problem”, en Hastings Center Report, Analysis of Historical and Contemporary Images of Nursing
vol. 28, núm. 2, 1998, pp. 6-13. and Medicine” en Journal of Medicine and Philosophy, vol. 16,
HORNG, Sam y Christine Grady, “Misunderstanding in clinical re- 1991, pp. 285-306.
search: distinguishing therapeutic misconception, therapeutic JEJEERHOY, Shireen, Women’s Education, Autonomy, and Reproductive
misestimation and therapeutic optimism”, en IRB: Ethics and Behaviour: Experiences from Developing Countries, Oxford, Cla-
Human Research, vol. 25, núm. 1, 2003, pp. 11-16. rendon Press, 1995.
HUBBARD, Ruth, “La genética predictiva y la construcción de en- JOFFE, Steven, Francis Cook y Paul D. Cleary, Jeffrey W Clark y
fermos saludables”, en Florencia Luna y Eduardo Rivera Ló- Jane C. Weeks, “Quality of informed consent in cancer clinical
pez (comps.), Los desafíos éticos de la genética humana, México, trials: a cross-sectional survey”, en The Lancet, núm. 358, 2001,
Fondo de Cultura Económica, 2005, pp. 75-91. pp. 1772-1777.
HULL, Richard, “Informed Consent: Patient’s Right or Patient’s JOHNSON, Josephine, “Paying Egg Donors; Exploring the Argu-
Duty?”, en The Journal of Medicine and Philosophy, núm. 10, ments”, en Hastings Center Report, vol. 36, núm. 1, 2006, pp.
1985, pp. 183-197. 28-31.
JONES, Howard, Robert Edwards y George Siegel, “On Attempts at KLEGER, Jeffrey, “Will We Follow the Sheep?”, en Time Magazine, 10
Cloning in the Human”, en Fertility and Sterility, vol. 61, núm. de marzo, 1997.
3, 1994, pp 423-426. KLEINIG, John, “Brokering Correctional Health Care”, en John
JONES, Howard y Jean Cohen, “Surveillance 1998”, en Fertility and Kleinig y Margaret Leland Smith (comps.), Discretion, Com-
Sterility, vol. 71, 1999, pp. 6-34. munity, and Correctional Ethics, Lanham, Maryland, Rowman
JONES, Howard, Jean Cohen, Ian Cooke y Roger Kempers, “IFFS and Littlefield, 2001.
Surveillance 07”, en Fertility and Sterility, vol. 87, núm. 4, KNIGHT, James y Joan Callahan, Preventing Birth, Salt Lake City,
Suppl. 1, 1 de abril, 2007. Utah, University of Utah Press, 1989.
JONSEN, Albert, “Casuistry; An Alternative or Complement to KOLATA, Gina, “Scientist Clone Human Embryos and Creates and
Principles?”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 5, núm. Ethical Challenge”, en New York Times, 24 de octubre, 1993.
3, 1995, pp. 237-251. –, “Cloning Human Embryos: Debate Erupts Over Ethics”, en
JONSEN, Albert y Stephen Toulmin, The Abuse of Casuistry: A His- New York Times, 26 de octubre, 1993.
tory of Moral Reasoning, Berkeley y Los Angeles, University of –, “With Cloning of a Sheep, the Ethical Ground Shifts”, en New
California Press, 1998. York Times, 24 de febrero, 1986.
KAMM, Frances, “Physician-Assisted suicide, the doctrine of dou- KOSGAARD, Christine M., “The Right to Lie: Kant on Dealing with
ble effect, and the ground of value”, Ethics, vol. 109, 1999, pp. Evil”, en Philosophy and Public Affairs, 15(4), pp. 325-349.
586-605. KUCZEWSKI, Mark, Fragmentation and Consensus, Washington DC,
KANT, Imanuel, Fundamentación de la metafísica de las costumbres, Georgetown University Press, 1997.
Madrid, Espasa Calpe, 1981. –, “In Search of an Honest Case”, en American Journal of Bioethics,
–, “Sobre un presunto derecho a mentir por amor al prójimo”, en vol. 1, núm. 1, 2001, pp. 44-46.
Cuadernos de Ética, vol. 2-3, 1987. KUHSE, Helga, Peter Singer, Peter Baume, Malcom Clark y Maurice
KASS, Leon, “The Wisdom of Repugnance”, en The New Republic, Rickard, “End-of-life decisions in Australian medical practice”,
Junio, 1997, pp 17-26. en The Medical Journal of Australia, vol. 166, 1997, pp. 191-196.
–, “La sabiduría de la repugnancia”, en Luna, Florencia; Rivera Ló- KYMLICKA, Will, Filosofía política contemporánea, España, Ariel, 1995.
pez, Eduardo (comps.), Los desafíos éticos de la genética humana, LAMAS, Marta, “Cuerpo, diferencia sexual y género”, en Debate fe-
México D.F., Fondo de Cultura Económica, 2005, pp. 181-214. minista, vol. 5, núm. 10, 1994, pp. 3-31.
KENNEDY, Randy, “At Some Medical Schools, Humanities Join the –, “Del cuerpo a la ciudadanía. El feminismo y la despenalización
Currículum”, en New York Times, 10 de abril, 2006. en México”, en Margarita Valdés, Controversias sobre el aborto,
KEOWN, John, “Euthanasia in the Netherlands: sliding down the México, Instituto de Investigaciones Filosóficas-UNAM, Fondo
slippery slope?”, en Keown, John, Euthanasia examined, Cam- de Cultura Económica, 2001, pp. 221-242..
bridge, Cambridge University Press, 1995. –, “Aborto, derecho y religión en el siglo XXI”, en Debate Feminista,
KIPNIS, Ken, “Health Care in the Corrections Setting: An Ethical vol. 14, núm. 27, 2003, pp. 139-164.
Analysis”, en John Kleinig y Margaret Leland Smith (comp), –, “A favor de la RU486”, en Enfoque, 28 de septiembre, 2003.
Discretion, Community, and Correctional Ethics, Lanham, Mary- LAURITZEN, Paul, Cloning and the Future of Human Embryo Research,
land, Rowman and Littlefield, 2001. Nueva York, Oxford University Press, 2001.
–, “Stem Cells, Biotechnology and Human Rights: Implications for –, “Reflexiones sobre los casos y la casuística en la bioética”, en
a Post Human Future”, en Hastings Center Report, vol. 35, Florencia Luna, Ensayos de Bioética: reflexiones desde el Sur, Bi-
núm. 2, 2005, pp. 25-33. blioteca de Ética, Filosofía del Derecho y Política, Coyoacán,
LEAVITT, Mairi, “The ethics and impact on behaviour of kno- México, Fontamara, 2001, pp. 33-46.
wledge about one’s own genome”, en British Medical Journal, –, “Reproducción asistida y ‘sabor local’: contexto y mujer en Lati-
vol. 319, 1999, pp. 1283. noamérica”, en Bioética, vol. 9, núm. 2, 2001, pp. 83-98.
LEBACQ, Karen, “On the Elusive Nature of Respect”, en Holland, –, Ensayos de bioética. Reflexiones desde el Sur, México, Ediciones
Suzanne, Karen Lebacqz y Laurie Zoloth (comps.), The Hu- Fontamara, 2001.
man Embryonic Stem Cell Debate, Boston, MIT Press, 2001. –, “Assisted Reproduction Technology in Latin America: Some
LEVINE, Robert, “The Need to Revise the Declaration of Helsinki”, Ethical and Socio-Cultural Issues”, en Effy Vayena, Patrick J.
en New England Journal of Medicine, vol. 341, 1999, pp. 531-534. Rowe y David Griffin (eds.), Current practices and controversies
LEVINSKY, Norman, “The Doctor´s Master”, en New England Jour- in Assisted Reproduction, Ginebra, WHO, 2002.
nal of Medicine, vol. 311, núm. 24, 1984, pp. 1583-1575. –, “Research Ethics Committees in Argentina and South Ame-
LIE, Reidar, “Justice and International Research” en Robert Levine, rica”, en Notizie di Politeia (Revista di Etica e Scelte Pubbliche)
Samuel Gorovitz y James Gallagher (eds.), Biomedical Research vol. 67, 2002, pp. 95-100.
Ethics: Updating International Guidelines, Ginebra, CIOMS, 2000, –, Bioethics and vulnerability: A Latin American View, Amsterdam-
pp. 27-41. Nueva York, Rodopi, 2006.
LISKER, Ruben y Salvador Armendares, “Eugenesia y eufenesia”, –, “Bioethics and Biomedicine: Developing Countries Perspec-
en Ruy Perez Tamayo, Ruben Lisker y Ricardo Tapia (coord.), tive”, en M. Häyry, T. Takala y P. Herissone-Kelly (comps.),
La construcción de la bioética, México, Fondo de Cultura Econó- Ethics in Biomedical Research. International Perspective, RODOPI,
mica, 2007, pp. 207-218. Amsterdam – NY, 2007.
LITTLE, Margaret Olivia, “Why a Feminist Approach to Bioethics”, en –, “Bioética y pobreza extrema”, en Perspectivas Bioéticas, 2007, en
Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 6, núm. 1, 1996, pp. 1-18. prensa.
–, “Care: From Theory to Orientation and Back”, en Journal of Me- –, “Pobreza en el mundo: obligaciones individuales e instituciona-
dical Ethics, vol. 23, núm. 2, 1998, pp. 190-209. les y derechos humanos”, Revista Latinoamericana de Filosofía,
LOCKE, John, Ensayo sobre el entendimiento humano, México, Fondo vol. XXXIII, núm. 2, 2007.
de Cultura Económica, 1993. –, “Reproducción asistida, género y derechos humanos en Latinoamé-
LÓPEZ, Elsa, Anticoncepción y aborto. Su papel y sentido en la vida repro- rica: El caso de la fertilización in vitro en Costa Rica”, en prensa.
ductiva. Buenos Aires, Instituto Gino Germani y Oficina de Pu- –, “How to be context sensitive when contexts are insensitive: the
blicaciones del C.B.C. de la Universidad de Buenos Aires, 1997. role of ‘vulnerability’”, presentado en el VIII International As-
LOVERING, Robert P., “Does a normal foetus really have a future of sociation of Bioethics Congress, China, 2006. (Inédito).
value? A reply to Marquis”, en Bioethics, vol. 19, núm. 2, 2005, LUNA, Florencia y Julieta Manterola, “Genética y decisiones repro-
pp. 131-145. ductivas” en Florencia Luna y Eduardo Rivera López
LUNA, Florencia, “Is ‘best proven’ a useless criterion?”, Bioethics, (comps.), Etica y genética. Los problemas morales de la genética
vol. 15, núm. 4, 2001, pp. 273-288. humana, Buenos Aires, Catálogos, 2004, pp. 125-145.
LUNA, Florencia y Eduardo Rivera López (comps.), Etica y gené- –, “After Helsinki: Unresolved Issues in International Research”,
tica. Los problemas morales de la genética humana, Buenos Aires, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 11, 2001, pp. 17-36.
Catálogos, 2004. –, “Dignity is a Useless Concept”, en British Medical Journal, vol.
–, Los desafíos éticos de la genética humana, México, Fondo de Cul- 327, 2003, pp. 1419 y 1420.
tura Económica, 2005. –, Surrogate and Other Mothers, Filadelfia, Temple University Press, 1994.
LUNA, Florencia y Arleen L. F. Salles (comps.), Bioética. Investiga- MAHONEY, John, The Making of Moral Theology, Oxford, Clarendon
ción, muerte, procreación y otros temas de ética aplicada, Buenos Press, 1989.
Aires, Sudamericana, 1998. MAHOWALD, Mary, “Reflections on the Human Embryonic Stem
LUNA, Florencia y Arleen L. F. Salles (eds.), Decisiones de vida y Cell Debate”, en Perspectives in Biology and Medicine, vol. 46,
muerte: Eutanasia, aborto y otros temas de ética médica, Buenos núm. 1, 2003, pp. 131-141.
Aires, Sudamericana, 1995. MAKUCH, Maria Yolanda, N. Botega y Luis Bahamondes, “Physi-
LURIE, Peter y Sidney Wolfe, “Unethical Trial Interventions to Re- cian-patient communication in the prevention of female re-
duce Perinatal Transmisión of the Human Immunodefiency productive tract infections: some limitations”, en Cadernos
Virus in Developing Countries”, en New England Journal of Saude Publica, Rio de Janeiro, vol. 16, 2000, pp. 249-253.
Medicine, vol. 337, 1997, pp. 853-856. MAPPES, Thomas; DeGrazia, David, en Biomedical Ethics, Nueva
–, “Letter to Secretary Thompson, US Department of Health and York, McGraw-Hill, 1996.
Human Services”, en <http://www.citizen.org/publications/ MARKOWITZ, Sally, “Abortion and Feminism”, en Social Theory and
release.cfm?ID=676>, 2001. Practice, vol. 16, 1990, pp. 1-17.
LYONS, David, Forms and Limits of Utilitarianism, Londres, Oxford MARQUES, Roni, “Grupo placebo: psiquiatria nao e exceçao”, en
University Press, 1965. Bioética, vol. 8, núm. 1, 2000, pp. 43-54.
MACINTYRE, Alasdair, After Virtue, Notre Dame, University of No- MARQUIS, Donald, “Por qué es inmoral el aborto”, en Florencia
tre Dame Press, 1984. Luna y Arleen L. F. Salles (eds.), Decisiones de vida y muerte:
MACKENZIE, Catriona, “Abortion and Embodiment,” en Australa- Eutanasia, aborto y otros temas de ética médica, Buenos Aires,
sian Journal of Philosophy, vol. 70, 1992, pp. 136-155. Sudamericana, 1995, pp. 177-185.
MACKENZIE, Catriona y Natalie Stoljar (comps.), Relational Auto- MARSHALL, Patricia y Barbara Koenig, “Accounting for Culture in
nomy: Feminist Perspectives on Autonomy, Agency, and the Social a Globalized Bioethics”, en Journal of Law, Medicine and Ethics,
Self, Nueva York, Oxford University Press, 1999. vol. 32, núm. 2, 2004, pp. 252-256.
MACKINNON, Catharine, Feminism Unmodified: Discourses on Life MARX, Kart, Crítica al programa de Gotha, México, Grijalbo, 1968.
and Law, Cambridge, Harvard University Press, 1987. MBIDDE, Edward, “Bioethics and Local Circumstances”, en Science,
–, “Roe v Wade: A Study in Male Ideology” en Louis Pojman y núm. 279, 1998, pp. 155.
Francis Beckwith, The Abortion Controversy: 25 Years After Roe MCCORMICK, Richard, “Blastomere Separation: Some Concerns”,
v. Wade, Ontario, Wadsworth, 1999, pp. 95-104. en Hastings Center Report, vol. 24, núm. 2, 1994, pp. 14-16.
MACKLIN, Ruth, “Splitting Embryos on the Slippery Slope: Ethics MCGEE, Glenn y Arthur Caplan, “The Ethics and Politics of Small
and Public Policy”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. Sacrifices in Stem Cell Research”, en Kennedy Institute of Ethics
4, núm. 3, 1994, pp. 209-225. Ethics, vol. 9, núm. 2, 1999, pp. 151-158.
MCGUIRE, Amy L., Laurence B. McCullough et al., “Missed Expec- MILLER, William Ian, “Sheep, Joking, Cloning and the Uncanny”,
tations? Physicians’ Views of Patients’ Participation in Medi- en Martha Nussbaum y Cass Sunstein (comps.), Clones and
cal Decision-Making”, en Medical Care, vol. 43, núm. 5, 2005, Clones, Nueva York, W.W. Norton & Company, 1998.
pp. 466-470. MORI, Maurizio, “Fecundaçao assistida e liberdade de procria-
MCINERNEY, Peter, “Does a fetus already have a future like ours?”, çao”, en Bioética, vol. 9, núm. 2, 2001, pp. 57-70.
en Journal of Philosophy, vol. 87, 1990, pp. 264-268. MORREIM, Haavi, “Fiscal Scarcity and the Inevitability of Bedside
MCKINLEY, James, “Mexico City Legalizes Abortion Early in Term”, Budget Balancing”, en Archives of Internal Medicine, vol. 149,
en The New York Times, 24 de abril, 2007. 1989, pp. 1012-1015.
MCLEOD Carolyn y Susan Sherwin, “Relational Autonomy, Self MUÑOZ DE ALBA, Marcia (coord.), Reflexiones en torno al derecho ge-
Trust, and Health Care”, en Catriona Mackenzie y Natalie nómico, México, UNAM, 2002.
Stoljar (eds.), Relational Autonomy, Londres, Oxford Univer- MURRAY, Thomas, Mark Rothstein y Robert Murray, The Human
sity Press, 2000, pp. 257-279. Genome Project and the future of health care, Indiana, Indiana
MEILAENDER, Gilbert, “Some Protestant Reflections”, en Suzanne University Press, 1996.
Holland, Karen Lebacqz y Laurie Zoloth (comps.), The Human NASCA, Philip C., Peter Greenwald, Sherry Chorost, Ralph Richart
Embryonic Stem Cell Debate, Boston, MIT Press, 2001. y Thomas Caputo, “An epidemiologic case-control study of
–, “The Point of a Ban: Or, How to Think about Stem Cell Rese- ovarian cancer and reproductive factors”, en American Journal
arch”, en Hastings Center Report, vol. 31, núm. 1, 2001, pp. 9-16. of Epidemiology, vol. 119, 1984, pp. 705-713.
MENDIOLA, Michael, “Human Embryonic Stem Cells: Possible Ap- NASH, Madeleine, “The Age of Cloning”, en Time Magazine, 10 de
proaches from a Catholic Perspective” en Suzanne Holland, marzo, 1997.
Karen Lebacqz y Laurie Zoloth (comps.), The Human Embryo- National Commission for the Protection of Human Subjects of
nic Stem Cell Debate, Boston, MIT Press, 2001. Biomedical and Behavioral Research, The Belmont Report and
MEYER, Michael, “Patients’ Duties”, en The Journal of Medicine and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Reseach, Was-
Philosophy, núm. 17, 1992, pp. 541-555. hington DC, US Government Printing Office, 1979.
MEYERS, Diana T., “Agency”, en Alison Jaggar y Iris Marion Young NELSON, Hilde Lindemann, “Knowledge at the Bedside: A Femi-
(comps.), A Companion to Feminist Philosophy, Malden, Mass., nist View of What´s Happening with This Patient”, en Journal
Blackwell, 1998, pp. 372-382. of Clinical Ethics, vol. 7, núm. 1, 1997, pp. 20-28.
–, “The Socialized Individual and Individual Autonomy: An In- –, “How to do things with stories”, en Hilde Lindenmann Nelson
tersection Between Philosophy and Psychology,” en Being (comp.), Stories and Their Limits, Nueva York, Routledge, 1997,
Yourself: Essays on Identity, Action and Social Life, Lanham, pp. VII-XX.
Rowman & Littlefield, 2004. –, “Against Caring”, en The Journal of Clinical Ethics, vol. 3, núm. 1,
MIDGLEY, Mary, “Biotechnology and Monstrosity: Why We Should 1992, pp. 8-15.
Pay Attention to the Yuk Factor”, en Hastings Center Report, NELSON, Hilde Lindeman y Alisa Carse, “Rehabilitating Care”, Ken-
vol. 30, vol. 5, 2000, pp. 7-15. nedy Institute of Ethics Journal, vol. 6, núm. 1, 1996, pp. 19-35.
MILL, John Stuart, El utilitarismo, Madrid, Ediciones Orbis-Hyspa- NELSON, Hilde Lindeman y James Lindemann Nelson, The Patient
mérica, 1985. in the Family, Nueva York, Routledge, 1995.
NELSON, James Lindeman, “The Rights and Responsibilities of Po- –, “Justicia, sexo y fronteras internacionales”, en Martha Nuss-
tential Organ Donors: A Communitarian Approach”, The baum y Amyarta Sen (comps.), La calidad de vida, México,
Communitarian Network, Washington DC, diciembre, 1992. Fondo de Cultura Económica, 1996.
–, Hippocrates’ Maze: Ethical Explorations of the Medical Labyrinth, Observatorio Argentino de Bioética, Salud Pública y Anencefalia,
Lanham, Mayland, Rowman & Littlefield, 2003. Documento Nº 1, Buenos Aires, FLACSO/CEDES, 2004.
NIÑO, Luis, Eutanasia. Morir con dignidad, Buenos Aires, Universi- OHRSTROM, Peter y Johan Dyhrberg, “Ethical problems inherent in
dad de Buenos Aires, 1994. psychological research based on Internet communication as
NODDINGS, Nell, Caring. A Feminine Approach to Ethics and Moral stored information”, en Theoretical Medicine and Bioethics, vol.
Education, Berkeley, University of California Press, 1984. 28, núm. 3, 2007, pp. 221-241.
–, Caring: A Feminine Approach to Ethics and Moral Education, Berke- OKIN, Susan Moller, “Feminism, Women’s rights and cultural dif-
ley y Los Angeles, University of California Press, 1986. ferences”, en Hypatia, vol. 13, núm. 2, 1998, pp. 32-52.
NOONAN JR., John, The Morality of Abortion: Legal and Historical –, “Recognizing Women’s Rights as Human Rights”, en APA News-
Perspectives, Cambridge, Mass., Harvard University Press, letter, vol. 97, núm. 2, 1998.
1970. OLIVARES, Cecilia, “Dilemas éticos de la interrupción del emba-
NOZICK, Robert, Anarchy, State and Utopia, Nueva York, Basic Bo- razo”, en Figueroa, Juan G. (comp.), Elementos para un análisis
oks, 1974. [trad. esp. Anarquía, Estado y Utopía, Buenos Aires, ético de la reproducción, México, UNAM, 2000.
Fondo de Cultura Económica, 1991]. OLIVEIRA, Fatima, “As novas tecnologias reprodutivas conceptivas
NUSSBAUM, Martha, The Fragility of Goodness, Nueva York, Cam- a service da materializacao de desejos sexistas, racistas e eu-
bridge University Press, 1986. genicos?”, en Bioética, vol. 9, núm. 2, 2001, pp. 99-112
–, Love´s Knowledge, Essays on Philosophy and Literature, Nueva Organización Mundial de la Salud (OMS), Consejo Ejecutivo
York, Oxford University Press, 1990. EB105/5, 105ª reunión, 14 de diciembre, 1999.
–, Poetic Justice, Boston, Mass., Beacon Press, 1995. Organización Panamericana de la Salud (OPS), Guías de Buenas Prác-
–, “La ética de la virtud: una categoría equívoca”, Areté XI, núm. ticas Clínicas. 2005. Disponible en línea: <http://www.paho.
1-2, 1999, pp. 573-614. org/Spanish/AD/THS/EV/IVCONF_BPC-propuesta-
–, “Why Practice Needs Ethical Theory”, en Brad Hooker y Mar- esp.doc>.
garet Little (comps.), Moral Particularism, Nueva York, Oxford OUDSHOORN, Nelly, “Imagined Men: Representations of Masculi-
University Press, 2000, pp. 227-255. nities in Discourses on Male Contraceptive Technology”, en
–, Hiding from Humanity, Princeton, Princeton University Press, Ann Rudinow Saetnan, Nelly Oudshoorn y Marta Kirejcxyk
2004. (eds.), Bodies of Technology, Columbus, Ohio, Ohio State Uni-
O´NEILL, Onora, Autonomy and Trust in Bioethics, Nueva York, versity Press, 2000.
Cambridge University Press, 2002. OUTKA, Gene, “The Ethics of Human Stem Cell Research”, en
–, “Some Limits of Informed Consent”, en Journal of Medical Ethics, Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 12, núm. 2, 2002, pp.
vol. 29, núm. 1, 2003, pp. 4-7. 175-213.
–, Autonomy and Trust in Bioethics, Nueva York, Cambridge Uni- PARASCANDOLA, Mark, Jennifer Hawkins y Marion Danis, “Pa-
versity Press, 2002. tient Autonomy and the Challenge of Clinical Uncertainty”,
en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 12, núm. 3, 2001, PISANI, Silvia, “Divide a España una mujer que pidió morir”, en La
pp. 245-264. Nación, 20 de octubre, 2006.
PARENS, Eric, “On the Ethics and Politics of Embryonic Stem Cell POGGE, Thomas, “Probando drogas para países ricos en poblacio-
Research”, en Suzanne Holland, Karen Lebacqz y Laurie Zo- nes pobres de países en desarrollo”, en Perspectivas Bioéticas,
loth (comps.), The Human Embryonic Stem Cell Debate, Boston, núm. 15 bis, 2003, pp. 11-45.
MIT Press, 2001. POLAK DE FRIED, Esther, “Justice and socio-cultural issues regar-
PARFIT, Derek, Reasons and Persons, Oxford, Clarendon Press, 1984. ding infertility and ART in Latin America”, en IFFS Newsletter,
PASQUE, Gerald, “Abortion and the Neo-Natal Right to Life: A Cri- otoño, 2006.
tique of Marquis´s Futurist Argument”, en Louis Pojman y PRZYGODA, Pablo, Javier Saimovici, Javier Pollán, Silvana Figar y
Francis Beckwith, The Abortion Controversy: 25 Years After Roe Mario I. Cámera, “Posición de jóvenes médicos sobre las
v. Wade, Ontario, Wadsworth, 1999, pp. 361-371. prácticas relacionadas con el fin de la vida”, en Revista Argen-
PELLEGRINO, Edmund, “The Virtuous Physician and the Ethics of tina de Medicina, vol. 1, núm. 3, 1999, pp. 135-142.
Medicine”, en Earl Shelp, Virtue and Medicine: Exploration in PUGA, Mariela, “Información genética y discriminación en el em-
the Character of Medicine, Boston, D. Reidel Publishing Com- pleo” en Florencia Luna y Eduardo Rivera López (comps.),
pany, 1985. Etica y genética. Los problemas morales de la genética humana,
–, “Altruism, Self Interest, and Medical Ethics”, en Journal of the Buenos Aires, Catálogos, 2004, pp. 79-111.
American Medical Association, vol. 258, 1987, pp. 1939 y1940. PURDY, Laura, “A Feminist View of Health”, en Feminism and Bioe-
–, “The Tour Principles and the Doctor Patient Relationship: The thics: Beyond Reproduction, Nueva York, Oxford University
Need for a Better Linkage” en Ranaan Gillon (ed.), Principles Press, 1996, pp. 163-183.
of Health Care Ethics, Nueva York, John Wiley & Sons, 1994, –, “A feminist view of health”, en Susan M.Wolf (ed.), Feminism
pp. 353-365. and Bioethics, Oxford, Oxford University Press, 1996, pp.
–, “Managed Care at the Bedside: How do We Look in the Moral 163-183.
Mirror?”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 7, núm. 4, –, Reproducing Persons, Ithaca, Cornell University Press, 1996.
1997, pp. 321-330. –, “Genética y Riesgo reproductivo”, en Florencia Luna y Arleen
–, “Healing and being healed: A Christian perspective”, en Ed- L. F. Salles, Bioética. Investigación, muerte, procreación y otros te-
mund Pellegrino y Alan Faden (eds.), Jewish and Catholic Bioe- mas de ética aplicada, Buenos Aires, Sudamericana, 1998, pp.
thics, Washington DC, Georgetown University Press, 1999. 375-386.
–, “Professionalism, Profession and the Virtues of the Good Physi- QUILL, Timothy y Howard Brody, “Physicians Recommendations
cian”, en The Mount Sinai Jurnal of Medicine, vol. 69, núm. 6, and Patient Autonomy: Finding a Balance Between Physician
2002, pp. 378-384. Power and Patient Choice”, en Annals of Internal Medicine, vol.
PELLEGRINO, Edmund y David Thomasma, The Virtues in Medical 125, núm. 9, 1996, pp. 763-769.
Practice, Nueva York, Oxford University Press, 1993. RACHELS, James, “Eutanasia activa y pasiva”, en Florencia Luna y
PENCHASZADEH, Victor, “Aspectos éticos y jurídicos del proyecto Arleen L. F. Salles, Decisiones de vida y muerte: eutanasia, aborto
del genoma humano”, en Medicina, vol. 60, 2000, pp. 731-733. y otros temas de ética médica, Buenos Aires, Sudamericana,
–, “El secreto en debate”, en Encrucijadas, 2001, pp. 68-79. 1995, pp. 147-153.
RAMOS, Silvina, Mónica Gogna et al., Los médicos frente a la anticon- –, “Human Cloning and the Challenge of Regulation”, en New En-
cepción y el aborto: ¿una transición ideológica?, Buenos Aires, gland Journal of Medicine, vol. 339, núm. 2, 1998, pp. 119-122.
CEDES, 2001. –, “Ethics and Public Policy in Embryonic Stem Cell Research”,
RAWLINSON, Mary, “The Concept of a Feminist Bioethics”, en Journal en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 9, núm. 2, 1999, pp.
of Medicine and Philosophy, vol. 26, núm. 4, 2001, pp. 405-416. 109-136.
RAWLS, John, A Theory of Justice, Cambridge, Harvard University ROBINSON, Fiona, Globalizing Care, Boulder, CO, Westview Press,
Press, 1971 [trad. esp. Una teoría de la justicia, México, Fondo 1998.
de Cultura Económica, 1979]. RODWIN, Marc A., Medicine, Money, and Morals, Nueva York, Ox-
RHODES, Rosamond et al., “Professionalism in Medical Educa- ford University Press, 1990.
tion”, en The American Journal of Bioethics, vol. 4, núm. 2, 2004, ROGERS, W. A., “Is there a moral duty for doctors to trust pa-
pp. 20-22. tients?”, en Journal of Medical Ethics, vol. 28, 2002, pp. 77-80.
RHODES, Rosamond y Devra Cohen, “Understanding, Being, and ROMAN, Valeria, “Embriones congelados se niegan a revelar quié-
Doing: Medical Ethics in Medical Education”, en Cambridge nes son sus dueños”, en Clarín, 26 de julio, 2005.
Quarterly of Healthcare Ethics, vol. 12, 2003, pp. 39-53. ROSS, David, The Right and the Good, Oxford, Clarendon Press,
RICH, Ben A., “Defining and Delineating a Duty to Prognosticate”, 2002.
en Theoretical Medicine, vol. 22, 2001, pp. 177-192. ROTANIA, Alejandra, A celebraçao do temor: biotecnología, reproduçao,
RICHARDS, Tessa, “Three Views of Genetics: The Enthusiast, the Vi- ética e feminismo, Rio de Janeiro, E papers, 2001.
sionary and the Sceptic”, en British Medical Journal, vol. 322, ROTER, Debra, “The Enduring and Evolving Nature of the Patient-
2001, p. 1016. Physician Relationship”, en Patient Education and Counseling,
RICHARDSON, Henry, “Specifying Norms as a Way to Resolve Con- vol. 39, núm. 1, 2000, pp. 5-15.
crete Ethical Problems”, en Philosophy and Public Affairs, vol. ROTHMAN, Barbara K., Recreating Motherhood. Ideology and Techno-
19, núm. 4, 1990, pp. 279-310. logy in a Patriarchal Society, Nueva York, Norton, 1989.
RIVERA LÓPEZ, Eduardo, Ensayos sobre liberalismo y comunitarismo, ROTHMAN, David, Strangers at the Bedside: A History of How Law and
Mexico, Distribuciones Fontamara, 1999. Ethics transformed Medical Decision Making, Nueva York, Basic
ROBERTS, Dorothy, “Reconstructing the Patient: Starting with Wo- Books, 1991.
men of Color”, en Susan Wolf (comp.), Feminism and Bioethics: ROYES, Albert, “Diferentes metodologías para la resolución de
Beyond Reproduction, Nueva York, Oxford University Press, conflictos en bioetica: Beauchamp y Childress versus Engel-
1996, pp. 116-143. hardt”, en Luis Cabré (coord.), Decisiones terapéuticas al final de
ROBERTSON, John, “Rights, Symbolism, and Public Policy on Fetal Tis- la vida, Barcelona, Edika Med, 2003.
sue Transplants”, en Hastings Center Report, vol. 18, núm. 5, 1988. RUIZ MIGUEL, Alfonso, El aborto, entre la ética y el derecho, conferen-
ROBERTSON, John A., Children of Choice: Freedom and the New Repro- cia del Grupo de Información en reproducción elegida, Mé-
ductive Technologies, Princeton, New Jersey, Princeton Univer- xico, 29 de septiembre, 2003, inédito.
sity Press, 1994. SALINAS, Mario, “Investigaciones multinacionales: conflictos éti-
–, “Symbolic Issues in Embryo Research”, en Hastings Center Re- cos entre industria farmacéutica e investigadores”, en Perspec-
port, vol. 25, núm. 1, 1995, pp. 37 y 38. tivas Bioéticas, vol. 15 bis, 2003, pp. 67-82.
SALLES, Arleen L. F., “Racionalidad, Emociones y Acción Moral”, llermo Figueroa (eds.), Sexualidad y salud reproductiva: avances
en Revista Latinoamericana de Filosofía, vol. 20, núm. 1, 1994, y retos para la investigación, México, El Colegio de México,
pp. 111-124. 2001.
–, “Particularidad y percepción moral en la reflexión bioética”, en SAMAVAT, A. y B. Modell, “Iranian nacional thalassaem ia scree-
Perspectivas Bioéticas en las Américas vol. 1, núm. 2, 1996, pp. 44-62. ning programme”, en British Medical Journal, vol. 329, 2004,
–, “Reseña de Life´s Dominion, An Argument on Abortion, Eutanasia, pp. 1134-1137.
and Individual Freedom”, en Revista Latinoamericana de Filosofía, SANDEL, Michael, Liberalism and the Limits of Justice, Cambridge,
vol. XXII, núm. 2, 1996, pp. 364-366. Cambridge University Press, 1982.
–, “El comunitarismo en la bioética: algunas reflexiones”, en Aná- SAVOIA, Claudio, “Varios países ya están discutiendo si es acepta-
lisis Filosófico, vol. XVII, núm. 2, 1997, pp. 157-170. ble la clonación”, en Clarín, 9 de mayo, 1997.
–, “El estatuto moral de la clonación”, en Perspectivas Bioéticas, SAVULESCU, Julian, “Conscientious Objection in Medicine”, en Bri-
núm. 4, 1999, pp. 7 y 8. tish Journal of Medicine, vol. 332, 2006, pp 294-297.
–, “Percepción y emociones en la moralidad”, en Isegoría, núm. 20, SCHUKLENK, Udo y Richard Ashcroft, “The Ethics of Reproductive
1999, pp. 217-226. and Therapeutic Cloning”, en Monash Bioethics Review, vol.
–, “Autonomía y cultura: el caso de Latinoamérica”, en Perspecti- 19, núm. 2, 2000, pp. 34-45.
vas Bioéticas, vol. 6, núm. 12, 2001, pp 73-86. SCHWARZ, Stephen, The Moral Question of Abortion, Chicago, Lo-
–, “Reivindicando a las emociones: contribución de la ética femi- yola University Press, 1990.
nista”, en Mora, Revista del Instituto Interdisciplinario de Estu- SCOTT, Hilda, Working your Way to the Bottom. The feminization of po-
dios de Género, vol. 8, 2002, pp. 47-58. verty, Londres, Boston, Pandora Press, 1984.
–, “Autonomy and Culture: The Case of Latin America”, en Ar- SECHZER, Jeri A., Anne Griffin y Sheila Pafflin (eds.), Forging a Wo-
leen L. F. Salles y María Julia Bertomeu (eds.), Bioethics: Latin men’s Health Research Agenda, Annals of the Nueva York Aca-
American Perspectives, Amsterdam, Nueva York, Rodopi, 2002. demy of Sciences, vol. 736, 1994.
–, “El debate legal sobre el aborto en EEUU y la República Argen- SEGRE, Marco y Fermin R.Schramm, “Quem tem medo das
tina”, en Coloquio Aspectos Éticos y Legales del Aborto: La Despe- (bio)tecnologias de reproduçao asistida?”, en Bioética, vol. 9,
nalización a Debate, GIRE, México, 29 de septiembre, 2003, inédito. núm. 2, 2001, pp. 43-56.
–, “On Disgust and Morality”, ponencia presentada en la American SEIBERT, P. S., P. Stridh-Igo y C. G. Zimmerman, “A checklist to fa-
Philosophical Association, abril, 2003, inédito. cilitate cultural awareness and sensitivity”, en Journal of Medi-
–, “Bioethics, Difference, and Rights”, en Rosemary Tong, Anne cal Ethics, vol. 28, 2002, pp. 143-146.
Donchin y Susan Dodds (comp), Linking Visions: Feminist Bioe- SEN, Amartya, “Equality of What?”, en Sterling Mc Murrin (ed.),
thics, Human Rights and the Developing World, Rowman and Tanner Lectures on Human Values, Cambridge, Cambridge Uni-
Littlefield, 2004. versity Press, 1980.
–, “El debate moral sobre el aborto” en Debate Feminista, año 17, SHERWIN, Susan, “Abortion and Embodiment”, en Australasian
vol. 34, 2006, pp. 69-95. Journal of Philosophy, vol. 70, 1992, pp. 136-155.
SALLES, Vania y Rodolfo Huirán, “El discurso de la salud repro- –, No Longer Patient Feminist Ethics and Health care, Filadelfia, Tem-
ductiva: ¿Un nuevo dogma?”, en Claudio Stern y Juan Gui- ple, 1992.
–, “Ética feminista y fertilización in vitro”, en Florencia Luna y Ar- Society for Assisted Reproductive Technology (SART), “Survei-
leen L. F. Salles (eds.), Decisiones de vida y muerte: Eutanasia, llance 1998: Society for Assisted reproductive technology Re-
aborto y otros temas de ética médica, Buenos Aires, Sudameri- gistry”, en Fertility and Sterility, vol. 71, pp. 798-807.
cana, 1995. SOMMER, Susana, De la cigüeña a la probeta, Buenos Aires, Planeta,
–, “Feminism and Bioethics”, en Susan Wolf (comp.), Feminism and 1994.
Bioethics: Beyond Reproduction, Nueva York, Oxford University STEINBOCK, Bonnie, “Coercion and Contraception”, en Ellen Mos-
Press, 1996, pp. 47-66. kovitz y Bruce Jennings (eds.), Coerced Contraception, Was-
–, “A Relational Approach to Autonomy in Health Care”, en Su- hington DC, Georgetown University Press, 1996.
san Sherwin et al. (eds.), The Politics of Women’s Health, Filadel- STEMPSEY, William E., “A New Stoic: The Wise Patient”, en Journal
fia, Temple University Press, 1998. of Medicine and Philosophy, vol. 29, núm. 4, 2004, pp. 451-472.
–, “Health Care” en Alison Jaggar y Iris Marion Young (comps.), A STOBO, John, “Who Should Manage Care? The Case for Provi-
Companion to Feminist Philosophy, Malden, Massachussets, ders”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 7, núm. 4,
Blackwell, 1998, pp. 420-428. 1997, pp. 387-389.
–, (coord.), The politics of women’s health, Filadelfia, Temple Univer- STOCKER, Michael, “Schizophrenia of Modern Ethical Theories”, en
sity Press, 1998. The Journal of Philosophy, vol. 73, núm. 14, 1976, pp. 453-466.
SHORTO, Russell, “Contra-Contraception”, en The New York Times SULMASY, Daniel, “On Warning Families about Genetic Risk: The
Magazine, 7 de mayo, 2006. Ghost of Tarasoff”, en American Journal of Medicine, vol. 109,
SHUE, Henry, Basic Rights, Princeton, Princeton University Press, núm. 9, 2000, pp. 738 y 739.
1996. SUMNER, Wayne, “El aborto”, en Florencia Luna y Arleen L. F. Salles
SIEGLER, Mark, “Confidentiality in Medicine: A Decrepit Concept”, (eds.), Decisiones de vida y muerte: Eutanasia, aborto y otros temas
en New England Journal of Medicine, vol. 307, núm. 24, 1982, de ética médica, Buenos Aires, Sudamericana, 1995, pp. 216-225.
pp. 1518-1521. –, “The Third Way”, en Susan Dwyer y Joel Feinber, The Problem of
–, “Falling off the Pedestal: What is Happening to the Traditional Abortion, Belmont, California, Wadsworth, 1997, pp. 98-117 .
Doctor-Patient Relationship”, en Mayo Clinic Proceedings, vol. SUVALESCU, Julián, “Conscientious Objection in Medicine”, en Bri-
68, 1993, pp. 461-467. tish Medical Journal, vol. 332, 2006, pp. 294-297.
SILVER, Lee, “Cloning, Ethics and Religion”, en Cambridge Quar- SWAZEY, Judith y Leonard Glantz, “A Social Perspective on Com-
terly of Healthcare Ethics, vol. 7, 1998, pp. 168-172. pensation for Injured Reserach Subjects”, en Wendy Mariner,
SINGER, Peter, “Famine, Affluence, and Morality”, en Philosophy Adverse Reactions to HIV Vacciones: Medicine, Ethical and Legal
and Public Affairs, vol. 1, núm. 3, 1972, pp. 229-243. Issues, Congress of the US, 1995.
–, Etica Práctica, Barcelona, Ariel, 1988. TAKALA, Tuija, “The (Im)morality of (Un)naturalness”, en Cam-
–, Repensar la vida y la muerte, Buenos Aires, Paidós, 1997. bridge Quarterly of Healthcare Ethics, vol. 13, 2004, pp. 15-19.
SINGER, Peter y Deane Wells, Making Babies: The New Science and Ethics TAPIA, Ricardo, Rubén Lisker y Ruy Pérez Tamayo, “Clonación y
of Conception, Nueva York, Charles Scribner and Son, 1985. células troncales” en Ruy Pérez Tamayo, Ruben Lisker y Ri-
SMART, John J. C., Utilitarianism for and against, Cambridge, Cam- cardo Tapia (coord.), La construcción de la bioética, México,
bridge University Press, 1973. Fondo de Cultura Económica, 2007.
TAYLOR, Charles, “Atomism”, en Alkis Kontos, Powers, Possessions TRIBE, Laurence, “On Not Banning Cloning for the Wrong Rea-
and Freedom, Toronto, University of Toronto Press, 1979, pp. sons”, en Martha Nussbaum y Cass Sunstein (comps.), Clones
39-61. and Clones, Nueva York, W.W. Norton & Company, 1998.
TAYLOR, Stuart, “The Norplant Option”, en The Legal Times, 19 de –, Abortion: The Clash of Absolutes, Nueva York, W.W. Norton &
agosto, 1996, pp. 23-26. Company, 1992.
TENO, J., J. Lynn, A. F. J. Connors et al., “The illusion of end-of-life TURNER, Leigh, “An Anthropological Exploration of Contempo-
resource savings with advance directives”, en Journal of the rary Bioethics: The Varieties of Common Sense”, en Journal of
American Geriatrics Society, vol. 45, 1997, pp. 513-518. Medical Ethics, vol. 24, núm. 2, 1998, pp 127-133.
THOMASMA, David y Edmund Pellegrino, The Virtues in Medical –, “Zones of Consensus and Zones of Conflict: Questioning
Practice, Nueva York, Oxford University Press, 1993. the ‘Common Morality’ Presumptions in Bioethics”, en
THOMSON, Judith Jarvis, “Abortion”, en The Boston Review XX, vol. Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 13, núm. 3, 2003, pp.
3, 1995, pp. 11-15. 193-218.
–, “Una defensa del aborto”, en Margarita Valdés, Controversias so- –, “From the Local to the Global: Bioethics and the Concept of
bre el aborto, México, Instituto de Investigaciones Filosóficas- Culture”, en Journal of Medicine and Philosophy, núm. 30, 2005,
UNAM, Fondo de Cultura Económica, 2001, pp. 187-208. pp. 305-320.
TIMMONS, Mark, Moral Theory. An Introduction, Maryland, Row- United Nations Development Programme, Human Development
man & Littlefield Publishers, 2002. Report, disponible en línea <http://www.undp.org>, 2003.
TOMLISON, Tom, “Perplexed About Narrative Ethics” en Nelson, United Nations Development Programme, 2015: Mobilizing Global
Hilde Lindenmann (ed), Stories and Their Limits, Nueva York, Partnerships, Annual Report, disponible en línea <http://www.
Routledge, 1997, pp. 123-133. undp.org>, 2004.
TONG, Rosemarie, Feminist Thought: A Comprehensive Introduction, United Nations Development Programme, Human development re-
Boulder, CO., Westview Press, 1989. port 2004, Nueva York, Oxford University Press, 2004.
–, Feminist Approaches to Bioethics, Colorado, Westview Press, 1997. VALDÉS ESTRELLA, Mercedes, La Feminización del a Pobreza: Un pro-
–, “Just Caring about Maternal-Fetal Relations: The Case of Co- blema global. Universidad de La Habana, Cuba, disponible en
caine-Using Pregnant Women”, en Anne Donchin y Laura línea <www.globaljusticecenter>, 2005.
Purdy (comps.), Embodying Bioethics: Recent Feminist Advan- VALDÉS, Margarita, Controversias sobre el aborto, México, Instituto
ces, Lanham, Massachussets, Rowman and Littlefield, 1999, de Investigaciones Filosóficas-UNAM, Fondo de Cultura Eco-
pp. 33-44. nómica, 2001.
TONG, Rosemarie, Anne Donchin y Susan Dodds (comps.), Linking –, “Aborto y personas”, en Valdés, Margarita, Controversias sobre el
Visions: Feminist Ethics, Human Rights, and the Developing aborto, México DF, Instituto de Investigaciones Filosóficas-
World, Lanham, Maryland, Rowman and Littlefield, 2004. UNAM, Fondo de Cultura Económica, 2001, pp. 69-88.
TOOLEY, Michael, Abortion and Infanticide, Nueva York, Oxford –, “Abortion and Contraception in México: The Attitudes and the
University Press, 1983. Arguments of the Catholic Church”, en Arleen L. F. Salles y
TRIANOSKY, Gregory, “What is Virtue Ethics All About?”, en Ameri- María Julia Bertomeu (eds.), Bioethics: Latin American Perspec-
can Philosophical Quarterly, núm. 27, vol. 4, 1990, pp. 335-344. tives, Nueva York, Rodopi, 2002, pp. 27-52.
VALLS, Ramón, Ética para la bioética y a ratos para la política, Barce- WARREN, Mary Anne, “Sobre el status moral y legal del aborto”, en
lona, Gedisa, 2003. Florencia Luna y Arleen L. F. Salles (eds.), Decisiones de vida y
VARMUS, Harold y David Satcher, “Ethical Complexities of Con- muerte: Eutanasia, aborto y otros temas de ética médica, Buenos
ducting Research in Developing Countries”, en New England Aires, Sudamericana, 1995, pp. 186-205.
Journal of Medicine, vol. 337, 1997, pp. 1003-1005. –, “The Moral Difference Between Infanticida and Abortion: A
VAYENA, Effy, Patrick J. Rowe y David Griffin, Current Practices and Response to Robert Card”, en Bioethics, vol. 14, núm. 4, 2000,
Controversies in Assisted Reproduction, Geneva, WHO, 2002. pp. 352-359.
VAZQUEZ, Rodolfo, “Una justificación liberal de la clonación”, en WARREN, Virginia, “From Autonomy to Empowerment: Health
Perspectivas Bioéticas, núm. 7/8, pp. 82-92. Care Ethics from a Feminist Perspective”, en Wanda Teays y
–, Del aborto a la clonación: principios de una bioética liberal, Mexico, Laura Purdy (eds.), Bioethics, Justice and Health Care, Belmont,
Fondo de Cultura Económica, 2004. California, Wadsworth, 2001.
–, “Experimentación den embriones y procreación asistida”, en WATSON, Jean, Nursing: Human Science and Human Care: A Theory of
Juliana González Valenzuela (coord), Dilemas de Bioética, Mé- Nursing, Nueva York, National League of Nursing, 1988.
xico, Fondo de Cultura Económica, 2007. WEAR, Delese y Mark G. Kuczewski, “The Professionalism Move-
—–—– “La cuestión del embrión y algunos problemas de la bioé- ment: Can We Pass?”, en American Journal of Bioethics, vol. 4,
tica”, en Ruy Perez Tamayo, Ruben Lisker y Ricardo Tapia núm. 2, 2004, pp. 1-10.
(coord.), La construcción de la bioética, México, Fondo de Cultu- WEAR, Stephen, “The Irreducibly Clinical Character of Bioethics”,
ral Económica, 2007. en Journal of Medicine and Philosophy, núm. 16, 1991, pp. 53-70.
VEATCH, Robert, The Patient Physician Relationship, Indianápolis, WEATHERALL, David, “Academia and Industry: increasingly une-
Indiana, Indiana University Press, 1991. asy bedfellows”, en The Lancet, vol. 355, 2000, p. 1574.
–, “Modelos para una medicina ética en una época revoluciona- WEIR, Robert F., Physician-assisted suicide, Bloomington, Indiana
ria”, en Florencia Luna y Arleen L. F. Salles (eds.), Decisiones University Press, 1997.
de vida y muerte, Buenos Aires, Sudamericana, 1995. WEISS ROBERTS, Laura, John Battaglia, Margaret Smithpeter y Ri-
VELLEMAN, J. David, “A right of self-determination?”, en Ethics, chard Epstein, “An Office on Main Street: Health Care Dilem-
vol. 109, 1999, pp. 606-628. mas in Small Communities”, en Hastings Center Report, vol.
VIDIELLA, Graciela, El derecho a la salud, Buenos Aires, Eudeba, 29, núm. 4, 1999, pp. 28-37.
2000. WEISS, Barry D., “Confidentiality Expectations of Patients, Physi-
WAGNER DECEW, Judith, “The Priority of Privacy for Medical In- cians, and Medical Students”, en Journal of the American Medi-
formation”, en Social Philosophy and Policy, vol. 17, núm. 2, cal Association, vol. 247, 1982, pp. 2695-2697.
2000, pp 213-234. WERTZ, Dorothy, “The impact of prenatal diagnosis on Down Sín-
WALTERS, LeRoy, “Human Embryonic Stem Cell Research: An In- drome, Anencephaly, and Spina Bifida”, en American Journal
tercultural Perspective”, en Kennedy Institute of Ethics Journal, of Medical Genetics, vol. 61, 1997, pp. 49-58.
vol. 14, núm. 1, 2004, pp. 3-38. WHITNEY, Simon, Amy McGuire y Laurence B. McCullough, “A Typo-
WALZER, Michael, Las esferas de la justicia, México, Fondo de Cul- logy of Shared Decision Making, Informed Consent, and Simple
tura Económica, 1983. Consent”, en Annals of Internal Medicine vol. 140, 2003, pp. 54-60.
BIBLIOGRAFÍA 479
WIKLER, Daniel, “¿Podemos aprender de la eugenesia?, en Floren-

cia Luna y Rivera López (comps.), Los desafíos éticos de la gené-
tica humana, México, Fondo de Cultura Económica, 2005.
WILMUT, I., A. E. Schnieke, J. McWhir, A. J. Kind y K. H. S. Camp-
bell, “Viable Offspring Derived from Fetal and Adult Mam-
malian Cells”, en Nature, vol. 385, 1997, pp. 810-813.
WOLF, Susan, “Ban Cloning? Why NBAC is Wrong”, en Hastings
Center Report, vol. 27, núm. 5, 1997, pp. 12-15.
–, (comp.), Feminism and Bioethics: Beyond Reproduction, Nueva
York, Oxford University Press, 1996.
WOLF-DEVINE, Celia, “Abortion and the Feminine Voice”, en Public
Affairs Quarterly, vol. 3, núm. 3, 1989, pp. 81-97.
WOLTERSTORFF, Nicholas, “Why We Should Reject What Libera-
lism Tells US about Speaking and Action in Public for Reli-
gious Reasons”, en Paul Weithman (ed.), Religion and Contem-
porary Liberalism, Notre Dame, IN, University of Notre Dame
Press, 1997, pp. 162-181.
World Health Organization, Unsafe abortion: global and regional esti-
mates of incidence of unsafe abortion and associated mortality in
2000, Geneva, 2004.
World Health Organization, Draft Report “Genetics, genomics
and public health: the implications of testing and screening
for health in developing countries”, Round Review, núm. 1, 18
de abril-6 de mayo, 2005.
World Health Organization, Medical genetic services in developing
countries, Geneva, 2006.
ZEGERS-HOSCHCHILD, Fernando, “Cultural Diversity in Attitudes
Towards Intervention in Reproduction”, en M. H. Geoffrey y
J. Waittes et al. (eds.) Current Advances in Andrology (Procee-
dings of the VI International Congress of Andrology), Italy, Mon-
duzzi Editors, 1997, pp. 411-417.
ZUGER, Abigail, “The Difficult Patient, A Problem Old as History
(or Older)”, en The Nueva York Times, 6 de marzo, F5, 2007.

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Primera edición en

FLORENCIA LUNA Primera edición en

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VIII. Reproducción asistida y contexto local,

IX. La clonación y el debate sobre células troncales,

X. Genética: los desafíos de la información,

I. Planteos clásicos y teoría de los principios, Cuarta parte

XII. La justicia en la salud, por Graciela Vidiella . . . . . . . . . . . 00

Datos de las colaboradoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

V. Problemas al final de la vida: el suicidio asistido,

VI. Una reseña sobre la anticoncepción,

En segundo lugar, hemos intentado reflejar la distinción entre

ción de la ética cuando comienza a surgir la bioética como disci-

California, Mayfield Publishing Company, 1989, pp. 7 y 8. 24 a 31.

Ariel, 1988. tlefield Publishers, 2002, p. 138 y ss.

25 El principio de utilidad decreciente expresa que, para un individuo

autor. existencia. La distingue de la pobreza relativa que es la que se padece en los

36 Ibid., p. 35. 39 John Arras y Nancy Rhoden, op. cit., p. 15.

tre normas prima facie y normas reales.

ción de la teoría ética, presentan un enfoque interdisciplinario del campo de la

84 Por ejemplo, Beauchamp y Childress argumentan, entre otras cosas, que

90 Danner Clouser y Bernard Gert, “A critique to principlism”, en The Jour-

Zones of Conflict: Questioning the ‘Common Morality’ Presumptions in Bioe-

103Tom Beauchamp y James Childress, op. cit., [1999], pp. 106-107.

en bioética: Beauchamp y Childress versus Engelhardt”, en Luis Cabré (co-

Engelhardt aboga, pues, por un individualismo extremo –dado

a desestimar perspectivas universalistas de acuerdo con las cuales

bre con el deontologismo o el consecuencialismo, puesto que es perfectamente

logrado evitar este problema. 1958, pp.1-19.

ha perdido: recuperarlo contribuiría al logro de una concepción paciente.

Routledge, 1995; también Michael Gross, “Speaking in One Voice or Many?

En la bioética, la idea de que la narración literaria es una Se ha señalado que

lativismo. De acuerdo con el autor, quienes se autodenominan “narrativistas”

Decisiones de Vida y Muerte, Buenos Aires, Sudamericana, 1995, pp. 139-147.

Florencia Luna, “Reflexiones sobre los casos y la casuística en la bioética’”, en

170-189. 2006, p. 19.

p. 24. bridge University Press, 1994, capítulo 10.

Berkeley y Los Ángeles, University of California Press, 1986.

York, Routledge, 1980. Lanham, Rowman and Littlefield, 2004.

7. LA ÉTICA FEMINISTA que minimizan o desvalorizan a las mujeres y su capacidad de ac-

ralism, Lanham, Rowman and Littlefield, 2004.

Como se vio en el capítulo anterior, la versión más popular

La aparición de modos alternativos de encarar los problemas de la

En la primera parte, presentaré el debate clásico acerca del

gún el cual el objetivo de la interacción medico-paciente es ayudar

ment: Health Care Ethics from a Feminist Perspective”, en Wanda Teays y

American Journal of Bioethics, vol. 4, núm. 2, 2004, pp. 20-22.

Kuczewski, “The Professionalism Movement: Can We Pass?”, en American

pacientes, la segunda parte de este capítulo se ocupa de la idea de

mado en el contexto de la práctica clínica, dejando de lado las cuestiones espe-

246-262. Journal of Applied Philosophy, vol. 4, núm. 1, 1987, pp. 15-20.

47 Parece haber una tendencia a reconocer la obligación legal por parte de

entidades colectivas, tales como los hospitales, de proteger la información mé-

contexto de América Latina. El texto hará referencia indistinta-

nea:<http//www.northcountrygazette.org/articles/100105/kervorkian.html>. de octubre de 2006.

13 J. J. Finns y M. D. Bacchetta, “Framing the physician-assisted suicide and

2.2. Argumentos en contra del suicidio asistido por el médico

with data”, en Bioethics, vol. 7, 1993, pp. 323-329.