Libro 4

Descargar como xlsx, pdf o txt
Descargar como xlsx, pdf o txt
Está en la página 1de 3

VERSIÓN: 2

PERMISO TRABAJO SEGURO EN ALTURAS PÁGINA 1 de 2


VIGENTE DESDE 22/09/2023
GENERALIDADES
FECHA DE INICIO: FECHA DE FINALIZACIÒN : EMPRESA EJECUTORA: N° CERTIFICADO DE APOYO:
DÍA ( ) Mes ( ) Año ( ) DÍA ( ) Mes ( ) Año ( )

LUGAR/SITIO EXACTO: EQUIPO A INTERVENIR: N° PERMISO DE TRABAJO


RELACIONADO:

ALTURA APROXIMADA DE TRABAJO (metros): DISTANCIA DE CAÍDA TOTAL (metros): N° PERSONAS CERTIFICADAS A
REALIZAR TRABAJO EN ALTURAS:
( )

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

TIPO DE ACCESO (MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ACCESO A USAR EN EL DESARROLLO DEL TRABAJO)

ESCALERA PORTATIL DE EXTENSIÓN: ESCALERA FIJA: MANLIFT: GRÚA CON CANASTA:

ESCALERA PORTATIL TIPO


ANDAMIOS: ACCESO POR CUERDAS:
TIJERA:
OTROS:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS MÍNIMOS QUE DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR
(MARQUE CON X)
Eslinga con absorbedor de impacto de doble
Casco tipo I con barbuquejo 3 puntos Silla para trabajo en suspensión
ramal o en y
Gafas de seguridad Eslinga de posicionamiento Talón doble pierna
Proteccion auditiva Mosquetón de cierre automático Freno para línea vida fija
Protección respiratoria Anclaje portátil Kit de rescate altura
Botas antideslizantes Línea de vida portátil horizontal Overol tyvek
Guantes antideslizantes Línea de vida portátil vertical Anclaje portátil / tie off
Arnés de cuerpo completo (multipropósito o dieléctrico o kevlar
Sig. zag / descendedores Cinta salvar ramas
(soldadores) según aplique
Mosquetones Bloqueadores Frenos anticaídas para cuerdas
Otros:
ESCRIBA LAS HERRAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACTIVIDAD:

PLANEACIÓN Y ASEGURAMIENTO (Marque con una X)


ESPACIO PARA SER VALIDADO POR EL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS EN SITIO
REQUERIMIENTO
Personal con pago de seguridad social y ARL vigentes. SI NO
Personal con certificado de aptitud médico para trabajo en alturas vigente (menor a un año). SI NO
Personal con curso para trabajo seguro en alturas vigente (menor a un año). SI NO
El personal desarrollo prueba de alcohol en aliento expirado. SI NO
Los trabajadores diligenciaron la lista de auto reporte y valoración en salud previa a realizar el diligenciamiento del permiso. SI NO
Los EPP y equipos de protección contra caídas utilizar fueron seleccionados a la APA, inspeccionados previamente y se encuentran en buen
SI NO
estado.
El enganche de la eslinga al arnés es de ajuste rápido y cuenta con sus respectivos seguros. SI NO
Se verificaron los puntos de anclaje a ser utilizados por cada trabajador durante la tarea. SI NO
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada línea de vida o una estructura donde el trabajador puede asegurarse, es decir que garantice una
SI NO
resistencia mínima de 5000 lb.
Se cuenta con sistemas de prevención contra caídas (barandas, línea de advertencia, control de acceso) Cual SI NO
Los andamios se encuentran completos, en buen estado y certificados. SI NO
La plataforma elevadora (manlift) y el operador se encuentran certificados. SI NO
Se ha identificado presencia de líneas eléctricas cercanas. SI NO
Se tienen en cuenta medidas de trabajo seguras para adelantar labores en cercanías a líneas y/o equipos eléctricos energizados. SI NO
En caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas o fuego) se han adoptado las medidas de
SI NO
seguridad correspondientes y se cuenta con certificados de apoyo para cada especialidad.
El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores. Nombre del AYUDANTE DE SEGURIDAD SI NO
Los trabajadores realizan el análisis de trabajo seguro y lo socializan con todo el grupo de trabajo antes de iniciar la labor. SI NO
Se cuenta con el procedimiento para realizar la actividad y ha sido divulgado al personal. SI NO
Se cuenta con el plan de rescate claro y entendible. SI NO
Cuenta con un medio de comunicación disponible SI NO
Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo (cinta, conos, señales tubulares o poli sombras). SI NO

OBSERVACIONES:

FIRMA
"Como DEL PERSONAL
trabajador PARTICIPANTE
he socializado el análisis de peligros por actividad (APA), comprendo las precauciones que deben ser tomadas y me comprometo a desarrollar el trabajo cumpliendo las
medidas de seguridad establecidas, procurando el autocuidado, cumpliendo procedimientos y evitando actos inseguros, así como reportar cualquier daño de equipos o incidentes y/o
NOMBRE Y APELLIDOS accidentes presentado." N° DE CEDULA CARGO

FIRMAS DE APROBACIÓN Y REVALIDACIÓN DIARIA DEL CERTIFICADO DE APOYO Y HORAS APROBADAS


RESPONSABLES DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3
Nombre, firma y cédula del coordinador de
alturas
Nombre, firma y cédula supervisor de
empresa responsable del trabajo
Nombre, firma y cédula responsable de
activar el plan de emergencias
Nombre, firma y cédula del ejecutante y/o
líder del equipo de trabajo
Hora inicio trabajo
Hora terminación trabajo.
Como coordinador de trabajo en alturas confirmo
que he revisado e identificado en sitio, las
condiciones de riesgo presentes para el desarrollo
del presente trabajo, he divulgado a los
trabajadores y he propuesto medidas de
prevención para controlar los factores de riesgo.
Como responsable de activar el plan de
emergencia, he revisado e identificado el sitio, las
condicones de riesgos para del desarrollo del
presente trabajo, se tien listo los equipos de
primeros auxilios y brigadista en caso de realizar
rescate de acuerdo al procedimiento a realizar

Como supervisor y ejecutor confirmo que el grupo


de trabajo es el adecuado para realizar la labor,
conocen los peligros y riesgos a los cuales van a
estar expuestos, se les ha explicado las medidas
de control y se han implementado las mismas en
pro de evitar la ocurrencia de eventos no
deseados. Las herramientas han sido
inspecciones y se cuentan con los elementos de
protección personal requeridos para la labor.

FIRMAS DE CIERRE DEL CERTIFICADO DE APOYO


NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
SUPERVISOR EMPRESA EJECUTORA
EJECUTANTE
Como ejecutor confirmo que el trabajo/actividad
se ha concluido de acuerdo a lo planeado. El área
de trabajo ha quedando en optimas condiciones
de orden y aseo. Quedan en funcionamiento los
sistemas de protección o seguridad de los
equipos y/o sistemas intervenidos.

Como autoridad de área/interventor, confirmo que


el área ha quedado en limpia, ordena y en
condiciones seguras de
operación/funcionamiento.

También podría gustarte