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Reumatología Clínica https://

doi.org/10.1007/s10067­021­05588­9

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Resultados del embarazo en mujeres con espondilitis

anquilosante: literatura exploratoria y revisión metodológica
1,4
Abir Mokbel1,2 y Daeria O. Lawson1,3 y Forough Farrokhyar

Recibido: 5 de noviembre de 2020 / Revisado: 5 de enero de 2021 / Aceptado: 11 de enero de 2021

# Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología (ILAR) 2021

Abstracto

En esta revisión de alcance, buscamos resumir los tipos de resultados recopilados en pacientes embarazadas con espondilitis anquilosante (EA) e
identificar algunas limitaciones metodológicas relacionadas con la investigación del embarazo en estas pacientes. Se realizó una búsqueda exhaustiva
para identificar artículos relevantes en MEDLINE y Embase. Se incluyeron 21 estudios que evaluaron los resultados del embarazo en la EA.
La mayoría de los estudios informaron un brote de la enfermedad durante el embarazo y pocos informaron una mejor actividad de la enfermedad o una
enfermedad estable. Se produjo un brote de la enfermedad en 25 a 80% de las pacientes durante el embarazo y en 30 a 100% durante el posparto. No
hubo un mayor riesgo de preeclampsia en todos los estudios. Según dos estudios de casos y controles, hubo un mayor riesgo de prematuridad y tamaño
pequeño para la edad gestacional en embarazos con EA, odds ratio agrupado (intervalo de confianza del 95%) 1,99 (1,30–3,05) y 2,41 (1,22–4,77),
respectivamente. Las etiologías de la cesárea no estaban relacionadas con problemas articulares de la EA, sino con otras causas como la preeclampsia
y la prematuridad. Algunas cuestiones metodológicas clave estuvieron relacionadas con el diseño del estudio, la selección de los participantes del estudio,
la clasificación de la enfermedad, la elección de los participantes de control y las medidas de resultado. Con base en la revisión de la literatura actual,
algunas áreas clave para futuras investigaciones deberían evaluar el estado de la enfermedad en el momento de la concepción, los efectos del tratamiento
farmacológico para la EA durante el embarazo y los resultados a largo plazo de los niños nacidos de mujeres con EA. El uso de registros de embarazo y
herramientas de medición validadas en el embarazo ayudará a mejorar el estado y la calidad de la evidencia en este campo.

Puntos clave •
La exacerbación de la enfermedad durante el embarazo en pacientes con espondilitis anquilosante (EA) ocurrió en 25 a 80 % de los casos en los diversos estudios, y en 30 a 100 % de los casos.
los casos durante el puerperio.
• Hubo un mayor riesgo de prematuridad y ningún mayor riesgo de preeclampsia o de ser pequeño para la edad gestacional. Las etiologías de la cesárea fueron
no está relacionado con la afección de la cadera o la articulación sacroilíaca sino con otras causas como la preeclampsia y la prematuridad.
• Este estudio proporciona una visión integral de los temas relacionados con la investigación en mujeres embarazadas con espondilitis anquilosante (EA). Abordamos cuestiones
metodológicas relacionadas con el diseño del estudio, la selección de los participantes del estudio, la clasificación de la enfermedad, la elección del control, la evaluación de las medidas
de resultados y el análisis estadístico. • El
uso de registros de embarazo y herramientas validadas de medición de la actividad de la enfermedad durante el embarazo puede mejorar la investigación del embarazo en mujeres con EA.

Palabras clave Espondilitis anquilosante. Espondiloartritis axial. Actividad de la enfermedad. Embarazo de alto riesgo. El embarazo . Complicaciones del
embarazo

* Abir Mokbel 1
Departamento de Métodos, Evidencia e Impacto de Investigación en Salud,
[email protected] Universidad McMaster, Hamilton, ON, Canadá
2
Departamento de Reumatología, Universidad de El Cairo, Giza, Egipto
Daeria O. Lawson
3
[email protected] División de Reumatología, Toronto Western Hospital, Toronto, ON,
Canada

Forough Farrokhyar 4
Departamento de Cirugía, Universidad McMaster, Hamilton, ON,
[email protected]
Canada
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Fondo medido en estudios y posibles limitaciones metodológicas, (4) identificar

ampliamente las lagunas de conocimiento en la literatura y (5) proponer
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria sistémica que direcciones de investigación futuras para abordar las limitaciones metodológicas
afecta principalmente a las articulaciones sacroilíacas y la columna y con clave y las lagunas de conocimiento.
frecuencia afecta a las articulaciones de la cadera y otras estructuras
musculoesqueléticas y extramusculoesqueléticas. Es un prototipo de un grupo de
enfermedades conocidas colectivamente como espondiloartritis (EspA) [1]. El
Métodos
inicio de la enfermedad se informa con mayor frecuencia en la segunda o tercera
década de la vida, un período que también representa el pico del potencial fértil
Realizamos una revisión de la literatura de alcance basada en el marco de cinco
[2]. El embarazo en pacientes con EA puede considerarse peligroso debido al
pasos de Arskey y O'Malley [20]. Buscamos abordar las siguientes preguntas de
riesgo de exacerbación de la enfermedad y los posibles efectos de la enfermedad
investigación:
en los resultados del embarazo. Planes para cambiar la maternidad después del
diagnóstico de AS; El 13% de las mujeres diagnosticadas con EA optan por evitar
1. ¿Las pacientes embarazadas con EA tienen peor actividad de la enfermedad?
el embarazo, lo que provoca una disminución de la tasa de natalidad entre ellas
en comparación con pacientes con EA no embarazadas?
[3, 4]. Por tanto, es importante comprender la influencia de la AS en el embarazo
2. En las mujeres embarazadas, ¿las pacientes con EA tienen peores resultados
y el efecto del embarazo en la AS [5, 6].
en el embarazo en comparación con las mujeres sanas?

Se han publicado estudios que abordan el embarazo en la EA en la literatura

de obstetricia y reumatología. Sin embargo, el número de estudios publicados
sobre este tema es limitado y la mayoría de los estudios incluyen tamaños de Criterio de elegibilidad
muestra pequeños [7­10] con hallazgos que a veces son inconsistentes entre los
estudios [7, 11­13]. Se necesita más investigación sobre la EA en el embarazo, Fueron elegibles las mujeres embarazadas con un diagnóstico de EA, según los
especialmente con las actualizaciones de nuestra comprensión de la enfermedad criterios del autor del estudio, que tengan ≥ 18 años. Se incluyeron los estudios
en los últimos años. que investigaron embarazos con EspA u otras enfermedades reumáticas si
Por ejemplo, el concepto de que la AS afecta principalmente a los hombres ha informaban los resultados de los embarazos con EA por separado. No hubo
sido cuestionado con nueva evidencia que sugiere que la distribución por sexo en restricciones en el diseño del estudio, incluidas las revisiones anteriores que
la AS es casi uniforme [14]. Además, el espectro de EA es ahora más amplio que abordaron el tema. Se excluyeron los estudios que sólo informaron resultados
el reconocido por los criterios modificados de Nueva York, siendo más generales en EA sin mencionar el embarazo. Además, se excluyeron los
comúnmente utilizado el término EspA axial (EspAax) [15]. Por último, se han resúmenes de congresos porque se consideran menos informativos y, a menudo,
desarrollado nuevas terapias, como productos biológicos que incluyen inhibidores es difícil evaluar completamente la realización y la metodología del estudio. Por
del TNF (TNFi), para ayudar a tratar la EA, lo que requiere una cuidadosa último, excluimos los artículos no escritos en inglés.
consideración de los posibles efectos sobre el feto [16].

Las revisiones sistemáticas se consideran los pilares de la evidencia para las

guías clínicas y las políticas de salud [17, 18]. A pesar de la utilidad de las
Resultados
revisiones sistemáticas, una búsqueda preliminar metodológicamente sólida y
estructurada y una actividad de alcance pueden ser útiles para comprender la
Los resultados primarios de la revisión fueron (1) actividad de la enfermedad
literatura existente, especialmente si la literatura es heterogénea y limitada en
materna durante el embarazo o el período posparto, (2) preeclampsia, (3) modo
datos de alta calidad [19] . Como tal, una revisión amplia de los estudios sobre los
de parto y (4) resultados fetales, incluida la prematuridad y el tamaño pequeño
resultados del embarazo en mujeres con AS puede ayudar a identificar y aclarar
para la edad gestacional (PEG). , incubación neonatal y muerte neonatal.
conceptos y definiciones, examinar cómo se realizan las investigaciones y definir
lagunas y limitaciones de conocimiento, un paso importante para informar los
futuros esfuerzos de síntesis de evidencia.
Métodos de búsqueda

Se realizó una búsqueda exhaustiva (desde el inicio hasta febrero de 2020) para

Objetivos identificar artículos relevantes en MEDLINE y Embase a través de la interfaz de

Ovid. Utilizamos títulos de temas médicos en combinación con palabras clave
Los objetivos de esta revisión de alcance de la literatura fueron (1) resumir la para los siguientes términos: ankylos ing spondylitis (EA), espondiloartritis axial,
literatura actual sobre los resultados del embarazo en mujeres con EA para espondiloartritis, enfermedades reumáticas, enfermedades autoinmunes,
determinar los conceptos clave cubiertos y las definiciones utilizadas en los enfermedades maternas, resultados del embarazo y cesárea (consulte el Apéndice

estudios, (2) resumir los enfoques para realizar estudios y evaluar su calidad. , (3) para conocer la estrategia de búsqueda completa ) .
informe sobre los resultados
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Selección de estudios revisión de la literatura publicada en 2017 que incluyó ocho estudios relevantes
[7, 9–12, 21, 26, 27] que hemos capturado [40].
Dos revisores (AM y un estudiante de medicina) examinaron de forma Los estudios mencionaron los resultados en embarazos con EA solos (n = 20) o
independiente el título, los resúmenes y los textos completos de los artículos pertinentes.
como parte de SpA (n = 1). Entre estos, tres estudios utilizaron el término EspAax
artículos. Además, se examinaron las listas de referencias de los artículos [13, 30, 31]. Según la NOS para evaluar la calidad de los estudios no aleatorios
relevantes para identificar estudios adicionales. Los conflictos se resolvieron [36], hubo una combinación de estudios de mala calidad (n = 9), regular (n = 7) y
mediante la discusión. buena (n = 5).
Con respecto al uso de terapias farmacológicas durante embarazos con EA,
Recopilación de datos dos informes mencionaron el efecto de los medicamentos en los resultados del
embarazo, pero fueron excluidos porque eran resúmenes de congresos [41, 42].
Dos revisores (AM y un estudiante de medicina) extrajeron de forma independiente Se excluyeron veinte artículos adicionales sobre el tratamiento de la EA que
los datos (ver Tabla 1; Apéndice) de todos los estudios elegibles y los conflictos abordaban el efecto del tratamiento en una población general de la EA y no
se resolvieron mediante discusión. durante el embarazo, o el efecto del tratamiento en embarazos con enfermedades
reumáticas sin mencionar los embarazos de la EA por separado.
Análisis de los datos

Los resultados se resumieron cualitativamente y con estadísticas descriptivas

Resultados maternos y del embarazo
utilizando medias (desviación estándar [DE]) para datos continuos, o medianas
(cuartil 1, cuartil 3) y recuentos (porcentaje) para datos categóricos. El riesgo
En la Tabla A (material complementario) se presenta un resumen de los resultados
relativo se informó mediante odds ratio (OR) e intervalos de confianza (IC) del
maternos y del embarazo .
95%.
Siempre que se identificó un número suficiente de estudios (al menos dos) que
Brote de enfermedad
informaran sobre cualquier resultado, realizamos un metanálisis post hoc (si la
heterogeneidad era baja) [34].
En diversos estudios se produjo un brote de la enfermedad durante el embarazo
en entre el 25% y el 80% de los casos. Cinco estudios concluyeron que la mayoría
Evaluación de la calidad del estudio.
las pacientes experimentaron un brote de la enfermedad durante el embarazo [7,
9, 27, 28, 31]. Por el contrario, dos estudios mencionaron que el estado de la
Un autor (AM) evaluó la calidad de los estudios incluidos utilizando la herramienta
enfermedad mejoró durante el embarazo [5, 12], y dos estudios mencionaron un
Cochrane de riesgo de sesgo para ensayos controlados aleatorios [35], la Escala
curso estable de la enfermedad durante el embarazo para la mayoría de las
Newcastle­Ottawa (NOS) para estudios no aleatorios [36] y una herramienta de
pacientes [11, 13]. Tres estudios mencionaron que los brotes fueron más comunes
medición. para evaluar revisiones sistemáticas (AMSTAR 2) para revisiones
en el segundo trimestre [27, 30, 31]. Tanto la enfermedad activa en el momento
sistemáticas [37].
de la concepción como la interrupción del inhibidor del factor de necrosis tumoral
(TNFi) durante las primeras etapas del embarazo se informaron como factores de
riesgo de exacerbación de la enfermedad durante el embarazo. El riesgo relativo

Resultados de sufrir una enfermedad aguda para aquellas que interrumpieron la terapia con
TNFi durante las primeras etapas del embarazo fue de 3,08 (IC del 95 %: 1,2 a 7,9) [30].
En ocho estudios, se produjo un brote posparto en el 30­100% de las pacientes
Identificamos 1.694 registros y, después de eliminar duplicados, títulos y
[7, 9­12, 25, 27, 28]. Dos estudios mencionaron una función mental mejorada y
resúmenes, se examinaron 1.564 registros. Se excluyeron 1490 registros por
estable durante el período posparto [5, 13]. La enfermedad activa en el momento
irrelevancia. La selección del texto completo de los 74 registros restantes arrojó
de la concepción fue un predictor de exacerbación posparto [26].
21 estudios elegibles que incluían 3987 embarazos. En la figura 1 se muestra un
diagrama de flujo del proceso de selección de estudios .

preeclampsia
Características y calidad de los estudios incluidos.
Siete estudios investigaron el riesgo de preeclampsia. En un estudio, la
En la Tabla 1 se muestra un resumen de las características de los estudios preeclampsia se produjo en el 7,7% de las pacientes [33], mientras que otro
incluidos. Todos los estudios elegibles fueron observacionales e incluyeron estudio informó un aumento general de las complicaciones del embarazo, incluida
cohortes prospectivas (n = 11), cohortes retrospectivas (n = 7) y casos y controles la preeclampsia [31]. Cuatro estudios concluyeron que no hubo un aumento
(n = 3). Encontramos tres revisiones sistemáticas que abordan los resultados estadísticamente significativo del riesgo de preeclampsia en embarazos con EA
del embarazo en la EA [38­40]. Dos de estas revisiones se excluyeron porque con un OR que oscilaba entre 0,63 y 1,56 [22, 23, 29, 32]. Un estudio no mostró
eran resúmenes de congresos que no se publicaron en su totalidad. Identificamos un aumento estadísticamente significativo del riesgo de preeclampsia con un
uno
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Fig. 1 Diagrama de flujo del proceso de

selección de estudios.

Registros identificados mediante

búsqueda en bases de
datos (n=1694)

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Duplicados
(n=130)

Registros examinados después

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Registros excluidos por

de eliminar duplicados irrelevancia
(n=1564) (n=1490)

Se excluyen los artículos de texto completo.

(n=53)

Artículos de texto completo evaluados para ­ Resúmenes de congresos (16)

­ Informes de casos (4)
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determinar su
­ Terapia farmacológica (20)
elegibilidad (n=74)
­ Sin mencionar AS (6)
­ No mencionar el resultado.
de interés (4)
­ Texto completo no en inglés (2)
­ Texto completo no encontrado (1)

Estudios incluidos en el
revisión
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(n=21)

OR de 1,56 (0,80 a 3,05), pero a más pacientes con preeclampsia se les diagnosticó SGA)

parto prematuro [21].

Sólo cuatro estudios comentaron sobre PEG. Un estudio informó un mayor riesgo de
PEG con un OR de 8,7 (IC del 95%: 1,07 a 70,72) [31], mientras que los otros tres no
Nacimientos prematuros [12, 21, 22]. Debido a la alta heterogeneidad (no agrupé [22, 31]. Según dos estudios
2
de casos y controles [12, 21], = 78%), los dos estudios de cohorte fueron

La prematuridad ocurrió en el 6,8% y el 17,9% de los embarazos en dos estudios hubo un mayor riesgo de PEG en EA (OR 2,41; IC del 95 %; 1,22 a 4,77; Fig. 3) en
[26, 33]. Tres estudios informaron un mayor riesgo de prematuridad en embarazos comparación con el control (mujeres embarazadas sanas).

AS con un OR que oscilaba entre 1,8 y 8,4 [21, 22, 31], mientras que otros tres no lo
hicieron [12, 23, 32]. Debido a la alta heterogeneidad (I = 81%), los cuatro estudios
de cohortes no se agruparon [22, 23, 31, 32]. Según dos estudios de casos y
2
controles, hubo un mayor riesgo de prematuridad en la EA (OR 1,99; IC del 95 %: UCIN
1,30 a 3,05: Fig. 2) [12, 21].

Dos estudios comentaron el anuncio de la unidad de cuidados intensivos neonatales

admisiones a misiones (UCIN). Un estudio informó un aumento

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Clin Reumatol

Fig. 2 Diagrama de bosque que muestra los resultados combinados de prematuridad en estudios de casos y controles

tasa de admisiones en recién nacidos de madres con AS (OR 1,67, IC del 95%; 1,05 partos, las causas no difirieron de las del grupo de control [23].

a 2,67) [32], y otro estudio informó una mayor tasa de admisiones en madres con AS
que tomaron medicamentos durante el período del embarazo en comparación con

aquellas que no lo hizo [33].

Discusión
Puntuación de Apgar baja a los 5 minutos Con base en los hallazgos de esta revisión, proporcionamos una discusión en

profundidad de las cuestiones metodológicas clave relevantes para el diseño y la

Dos estudios comentaron sobre la baja puntuación APGAR a los 5 minutos como
presentación de informes de estudios de embarazo en EA, y direcciones para futuras
resultado del embarazo y no mostraron un mayor riesgo de una puntuación APGAR investigaciones.
inferior a 7 en el quinto minuto en embarazos con EA [ 21, 22].

Limitaciones y cuestiones metodológicas en los estudios

incluidos.
Nacimientos muertos

Diseño del estudio

Un estudio comentó sobre las muertes fetales y encontró una proporción similar entre

mujeres con EA y controles sanos, alrededor del 0,3% y el 0,1% del número total de
Debido a que existen muy pocos ensayos controlados, la mayoría de los hallazgos
partos, respectivamente [21].
sobre el manejo del embarazo y sus resultados en enfermedades reumáticas se
basan en estudios observacionales [43, 44]. Esto puede deberse en parte a la

exclusión sistémica de las mujeres embarazadas y lactantes (o aquellas con potencial

CS de estar embarazadas) durante el reclutamiento para ensayos clínicos por parte de las

agencias reguladoras debido a riesgos desconocidos para el feto y el recién nacido.

Siete estudios comentaron sobre el riesgo del parto por cesárea (CS). Cuatro Como resultado, el grado de certeza sobre el impacto de la EA y los tratamientos
estudios informaron un mayor riesgo de administración de cesárea en mujeres con EA para la EA en el embarazo y viceversa es limitado, en particular porque los estudios

[8, 21–23] (OR, IC del 95 % para cesárea de emergencia y electiva entre mujeres con observacionales son altamente susceptibles a confusión [45]. Sin embargo, los

EA de 3,00 [2,01–4,46] y 1,66 [1,09–2,54] respectivamente en un estudio [21], y 1,51 estudios observacionales bien diseñados pueden proporcionar evidencia y orientación
[1,20­1,91] en otro estudio [22]), mientras que dos estudios no observaron un mayor útiles para el tratamiento y la atención médica a pesar del riesgo de variables de

riesgo de CS [12, 31]. La enfermedad AS activa se asoció con más partos de CS en confusión no contabilizadas [46]. En esta revisión, cuatro estudios ajustaron sus
un estudio [32]. resultados en función de posibles factores de confusión (incluidos la edad, el IMC, el

tabaquismo, la paridad, la educación y las comorbilidades) para minimizar las

Otras posibles causas de CS estaban relacionadas con la preeclampsia, la estimaciones sesgadas derivadas de una distribución desigual de los factores de

prematuridad [22] y las comorbilidades generales [21] y no estaban relacionadas con pronóstico entre el grupo de estudio y el de control [21­23, 31 ] . ].
la sacroileitis o la artritis de la cadera. Un estudio informó que, aunque la frecuencia

de CS aumentó en la EA

Fig. 3 Diagrama de bosque que muestra los resultados combinados para niños pequeños para la edad gestacional en estudios de casos y controles.
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Clin Reumatol

Los estudios de cohortes prospectivos se consideran menos sesgados. información recopilada durante todo el embarazo y el período posparto, información

que los retrospectivos, ya que la recopilación de datos prospectivos ayuda detallada sobre el

para prevenir problemas con el sesgo de recuerdo [47]. Por el contrario, los estudios El estado de la enfermedad y los resultados del embarazo se obtuvieron en diferentes

retrospectivos son susceptibles a un mayor riesgo de sesgo de recuerdo. puntos de tiempo. Como el registro incluyó pacientes de diferentes

y puede no proporcionar información sobre el momento preciso y centros en Noruega, se incluyeron muchas mujeres, lo que permitió una

grado de cambio en la actividad de la enfermedad [48]. Por ejemplo, basado tamaño de muestra más grande y hallazgos más generalizables [13].

En dos estudios prospectivos [13, 30], se informó un brote de EA en Por último, la información de los pacientes recopilada en hospitales y

el segundo trimestre, mientras que en otro estudio retrospectivo [12] Las clínicas fueron la fuente principal de datos en la mayoría de los estudios incluidos.

Los investigadores informaron de una disminución en la actividad de la enfermedad En comparación con otras fuentes de datos, los estudios hospitalarios

durante el embarazo. Sin embargo, no podemos descartar la posibilidad de sesgo en incluyeron menos pacientes y a menudo tuvieron un poder estadístico insuficiente.

el estudio retrospectivo ya que la evaluación de la actividad de la enfermedad se basó Es probable que los cambios observados en estudios de un solo centro con un

en el recuerdo de los pacientes, que en el mejor de los casos da una estimación global tamaño de muestra relativamente pequeño (10, 13 y 20 pacientes en tres estudios,

para la actividad de la enfermedad. respectivamente) sean menos representativos de la situación real.

variación en los síntomas clínicos y los resultados experimentados durante el

Selección de la población de estudio. embarazo con AS, y no son generalizables a otros embarazos con AS [7, 9, 12].

Considerando el entorno de la atención terciaria

En los estudios incluidos, los participantes del estudio se obtuvieron de centros, que en su mayoría se ocupan de embarazos de EA de alto riesgo,

tres fuentes dependiendo de si los datos fueron recopilados Se plantean preocupaciones adicionales con respecto a la validez externa.

de una base de datos administrativa, de un registro de embarazos o de hospitales. de algunos de los estudios hospitalarios incluidos debido a la selección

Tres estudios poblacionales obtuvieron datos de bases de datos administrativas sesgo [12, 23].

[21­23]. Las bases de datos administrativas son

fuentes de datos útiles y extensas que pueden utilizarse para responder Clasificación de enfermedades

importantes preguntas de investigación sobre el embarazo [49]. Ellos también

tienen la ventaja de generar un tamaño de muestra adecuado Para sacar conclusiones significativas del embarazo AS

para una interpretación y análisis significativos [50]. Además, estudios, la AS debe clasificarse correctamente y se deben investigar los subtipos de

Los datos basados en la población generalmente cubren toda la población de un enfermedades. En los estudios revisados, las mujeres

región geográfica definida, lo que mejora la generalización de los hallazgos del con AS fueron identificados ya sea por el Instituto Estadístico Internacional

estudio. Dado que el consentimiento informado generalmente no es Códigos de Clasificación de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE

requerido para seleccionar temas de bases de datos administrativas, 10) en estudios basados en la población [21­23] o los criterios de clasificación AS en

Los diseños de estudio que utilizan estas fuentes de datos son menos propensos al otros estudios [5, 9, 12, 27, 33]. CIE­10

sesgo de selección debido a la falta de respuesta [51]. En dos poblaciones Los códigos fueron validados en algunos registros [21], mientras que

estudios, los investigadores utilizaron números de identificación personal para no en otros [22]. Tres estudios recientes realizados en 2017–

vincular datos de diferentes registros (Registro Nacional de Pacientes, 2018 describió los resultados del embarazo en pacientes con EspAax

Registro Médico de Nacimientos y Registro de Medicamentos Recetados), según la Evaluación de la EspondiloArtritis

lo que aumentó las fuentes de datos sobre los resultados del embarazo, los posibles Criterios de clasificación de la Sociedad Internacional [52] que incluyen pacientes con

factores de confusión y los tratamientos para análisis posteriores [21, EspAax r y nr bajo el término EspAax
22]. Sin embargo, el uso de datos administrativos tiene sus propias limitaciones. Dado [13, 30, 31]. Los criterios ahora también se utilizan comúnmente para

que estas bases de datos no están diseñadas para responder inscribir a pacientes elegibles para ensayos clínicos en axSpA. Sin embargo,

preguntas de investigación específicas sobre el embarazo [50], esto genera problemas la trayectoria de nr­axSpA aún no se conoce bien y los datos

con datos faltantes. Dos de los estudios de bases de datos administrativas incluidos describir los resultados del embarazo en este subconjunto de la enfermedad es

utilizaron datos del registro de nacimientos que requieren una limitado. Como tal, es posible que las mujeres embarazadas con EspAax nr tengan

nacimiento a registrar. Como resultado, no hubo información sobre resultados diferentes a los de las mujeres con EspAax r. Por este motivo, es

cualquier pérdida del primer o segundo trimestre (excepto las pérdidas del tercer trimestre) importante considerar e investigar los posibles resultados en diferentes subconjuntos

pérdidas, que se registran en los registros). Como tal, los investigadores no pudieron de enfermedades [13].

evaluar los abortos potenciales como resultado Otra área de investigación incluye estudios sobre EA asociada con características

del embarazo [21, 22]. extraarticulares comunes como la psoriasis.

Otra fuente de datos para los estudios incluidos son los registros de embarazos y enfermedad inflamatoria intestinal (EII); 10% de los pacientes con EA

de mujeres con enfermedades reumáticas. Estas cohortes prospectivas siguen a pueden tener EII y entre el 6% y el 14% pueden tener psoriasis. Tres estudios

mujeres embarazadas con enfermedades reumáticas desde la planificación del mencionó los resultados del embarazo en pacientes con EA con estos

embarazo hasta los 12 meses posparto. Un estudio analizó pacientes de todo el país. Manifestaciones extraarticulares. Los resultados fueron divergentes ya que algunos

Los estudios encontraron que las mujeres con EA y psoriasis o EII tenían

Registro noruego de embarazos “Revnatus”. como la embarazada mejores pronósticos y tuvieron remisión gestacional en comparación con

las mujeres fueron seguidas prospectivamente y el registro Pacientes con EA que no tenían estas manifestaciones [7, 25],
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mientras que el otro estudio no informó diferencias entre ambos grupos [21]. Medición de la actividad y exacerbación de la enfermedad Se utilizaron
diferentes medidas para evaluar la actividad de la enfermedad. Dos estudios
utilizaron el dolor de espalda como medida de la actividad de la enfermedad en
mujeres con EA, que se informó en 25 a 51% de los casos [5, 8]. Esto puede
Selección del grupo de control. proporcionar una evaluación inexacta de la actividad de la enfermedad, ya que
el dolor de espalda durante el embarazo puede deberse a factores biomecánicos
En los estudios de cohortes y de casos y controles, el grupo de control se refiere asociados con el útero grávido. Sin embargo, las mujeres con AS pueden ser
a un grupo de sujetos seleccionados debido a la comparabilidad con el grupo capaces de discernir la diferencia entre el dolor relacionado con el embarazo y
de estudio, excepto por la condición de interés. No utilizar un grupo de control o el relacionado con AS debido a la ubicación, el carácter y el momento del
un grupo de control inadecuado puede hacer imposible sacar conclusiones malestar. Sería valioso incluir las características informadas por las pacientes
significativas [53]. Entre los estudios incluidos, al investigar los resultados del sobre su dolor de espalda durante el embarazo en cualquier estudio futuro. Los
embarazo o evaluar el efecto de la enfermedad en el embarazo, los estudios que utilizaron medidas validadas como el Índice de actividad de la
investigadores seleccionaron principalmente mujeres embarazadas sanas enfermedad de Bath AS (BASDAI) informaron hallazgos similares: la mayoría
como controles. Al comparar pacientes embarazadas con EA y controles de las pacientes experimentaron un brote durante el embarazo, y este brote fue
embarazadas sanas, es posible dilucidar el efecto de la enfermedad en los más evidente en el segundo trimestre [10, 13, 27 ] . Por el contrario, todos los
resultados del embarazo a partir de alteraciones inducidas por el embarazo en estudios que utilizaron medidas no validadas tuvieron resultados contradictorios
sujetos sanos [7, 12, 23, 24 , 31 , 32 ] . Por otro lado, algunos autores eligieron [7, 11].
pacientes con EA no embarazadas como controles para evaluar el efecto del
embarazo sobre el estado de actividad de la enfermedad [7]. Medición de los resultados del embarazo En comparación con la actividad de la
enfermedad, que se evaluó mediante diversas medidas, se encontró que los
Ambos escenarios deben considerarse cuidadosamente en la etapa de diseño resultados para la mayoría de los resultados del embarazo difirieron menos
del estudio. entre los estudios. Esto probablemente se debió al uso de definiciones
estandarizadas resumidas en la Tabla B (material complementario).

Evaluación de medidas de resultado.

Medición de la calidad de vida Sólo dos estudios evaluaron la calidad de vida

Una de las principales cuestiones metodológicas identificadas en los estudios relacionada con la salud (CVRS) y no informaron cambios en la función mental
revisados fue la evaluación de los resultados. El [9, 13] ni deterioro de la función física durante el embarazo y el período
Las diferencias en los resultados entre los estudios podrían estar parcialmente posparto [9]. La calidad de vida es un resultado clave importante para el paciente
relacionadas con la variación en las medidas utilizadas y el tiempo de realización. y debe medirse en todos los estudios sobre la interacción entre la EA y el
evaluación. embarazo.

Características iniciales • Tratamiento

Pacientes con
Edad • Historial de medicación • No

• Comorbilidades
Espondiloartritis anquilosante farmacológico (por ejemplo, actividad
• Duración de la enfermedad física)

• Estado de la enfermedad (inscripción) • Brecha de conocimiento

sobre el impacto de la EA y
Estado de la enfermedad (concepción) •
su tratamiento en
Historia familiar • el embarazo y el feto

Historia de tabaquismo • resultados

Calidad de vida

El embarazo

Resultados fetales
Resultados del embarazo • Cuidados intensivos neonatales
Brecha de conocimiento
• Parto por cesárea admisiones a unidades
sobre el impacto del embarazo (electiva/emergencia) •
• Pequeño para la edad gestacional •
y los resultados fetales en Preeclampsia • Paridad
el estado de la enfermedad Puntuación de Apgar baja a los 5 minutos
• Terminación
• Nacimientos prematuros
• Nacimientos muertos

Fig. 4 Marco para puntos clave de recopilación de datos para estudios de embarazo AS
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Momento de la evaluación Las mujeres embarazadas sufren importantes interacciones que se han investigado hasta la fecha y algunas claves
cambios atómicos, fisiológicos e inmunológicos durante lagunas de conocimiento en la Fig. 4. Un área importante se refiere a la
embarazo que varían durante las 40 semanas de embarazo [54, Evaluación del estado de la enfermedad en el momento de la concepción. Este
55]. Dos estudios sacaron amplias conclusiones sobre el embarazo El punto temporal es una referencia importante ya que el estado de la
resultados; sin embargo, los autores sólo investigaron períodos específicos enfermedad en el momento de la concepción podría ser un factor pronóstico
dentro del embarazo, y esto habría contribuido a para los resultados futuros del embarazo. La actividad de la enfermedad en el
información importante perdida sobre los cambios en la trayectoria de la enfermedad momento de la concepción es un factor pronóstico reconocido en otras
[10, 12]. Otros evaluaron el resultado en diferentes trimestres, enfermedades reumáticas como los embarazos lúpicos [56]. Según los estudios
lo que podría conducir a conclusiones más detalladas [7, 11, 13, 27, incluidos en la revisión, esta asociación no estaba bien definida. Sólo un estudio mencionó la
30]. efecto de la enfermedad activa en el momento de la concepción sobre los resultados
adversos del embarazo en AS [32]. También faltan investigaciones sobre los
Enfoques para el análisis estadístico. resultados a largo plazo de los niños nacidos de mujeres con EA y es necesario realizarlas.
investigado más a fondo. Sólo un estudio incorporó el seguimiento a largo plazo
Una consideración importante al medir los resultados del embarazo son los de los niños nacidos de mujeres con EA [11].
datos cuando se incluyen los nacimientos múltiples por paciente. Además, el efecto del tratamiento sobre los resultados del embarazo
Dado que cada nacimiento no es independiente de los demás, los resultados en debe investigarse de forma rutinaria en estudios sobre el embarazo con AS.
Los embarazos futuros dependerán de los resultados de los anteriores. Esta es un área de investigación especialmente valiosa debido a la
embarazos. Desde mediciones dentro de la misma mujer. naturaleza crónica de la EA y el creciente número de disponibles
correlacionan, estos datos deben manejarse como datos correlacionados [51]. terapias para su tratamiento [16]. Sólo un estudio incluido mencionó que la
Observamos diferentes estrategias para gestionar esta situación. Uno interrupción del TNFi al principio del embarazo era un riesgo.
El estudio incluyó sólo un embarazo por mujer [32], mientras que factor de exacerbación de la enfermedad durante el embarazo [30]. En general, más
otro incluyó más de un embarazo del mismo ensayos controlados sobre la eficacia de los medicamentos compatibles con el embarazo

mujer y las consideraba independientes. Este último enfoque Se necesitan medicamentos, ya que la garantía actual de seguridad no se
es problemático y puede afectar los resultados, haciéndolos parecer obtiene de los ensayos, sino de los informes de los pacientes sobre los medicamentos.
más precisos de lo que realmente son (un nivel de confianza más estrecho bases de datos de seguridad [57, 58].

intervalo) [5]. Un estudio tuvo en cuenta esta falta de independencia y utilizó el

enfoque de ecuación de estimación generalizada. Direcciones futuras
donde los embarazos se agruparon apropiadamente según las madres
[21]. Existen varias limitaciones y cuestiones metodológicas en el
Otra consideración importante para el análisis estadístico es incluyeron estudios que podrían haber afectado sus efectos internos y
Tratar datos longitudinales mientras se investiga el desarrollo de la actividad de validez externa. Promover la atención al paciente basada en la evidencia en
la enfermedad a lo largo del embarazo. Un estudio corporativo utilizó un enfoque mujeres embarazadas con AS, presentamos algunas posibles investigaciones
de modelo mixto en el que las visitas estaban anidadas. instrucciones para superar estas limitaciones:
dentro del embarazo al evaluar la actividad de la enfermedad durante
el período de embarazo. Luego, los autores del estudio pudieron Incrementar el uso de registros de embarazo
incluir embarazos de la misma mujer (es decir, embarazos
estaban anidados dentro de las mujeres) al tiempo que se aseguraba que las mediciones Los datos de los registros de embarazo se recopilan de forma prospectiva en
dentro de la misma mujer están correlacionados [13]. diferentes momentos, lo que permite estudiar la EA durante todo el período.
En cuanto a los datos faltantes, sólo tres estudios mencionaron curso del embarazo [59]. Como resultado, es probable que estos datos sean
datos perdidos. Un estudio excluyó los embarazos con pérdida más detallados y menos propensos a sesgos de recuerdo. Esto ayuda a
datos y casos analizados completos [22]. Otro estudio utilizó un aumentar la validez interna de los estudios y reducir los problemas con
Regresión de modelo mixto para tener en cuenta datos faltantes aleatoriamente datos perdidos. Además, a través de consorcios y mayores
[13]. Aunque el último estudio mencionó que faltaba colaboración entre diferentes registros y grupos de investigación,
datos, los autores no discutieron cómo los abordaron [21]. Los datos combinados sobre embarazos en enfermedades reumáticas, incluida
la EA, ayudarán a comprender estos embarazos complejos.

Brechas de investigación Este enfoque también promoverá la generalización del estudio.

hallazgos y el potencial para estudios poblacionales más amplios. Un ejemplo
Según las fechas de publicación de los estudios incluidos (dos de esta iniciativa colaborativa es la iniciativa europea
tercios de los estudios se publicaron entre 2011 y 2020), Red de Registros de Embarazo en Reumatología (EuNeP)
La investigación sobre los resultados del embarazo en AS ha ganado más para mujeres embarazadas con enfermedades reumáticas, que recoge
interés en la última década. Sin embargo, se requiere más investigación para datos de embarazo de Francia, Suiza, Noruega y
comprender la trayectoria completa de este paradigma clínico. Proporcionamos Alemania [60]. En otro enfoque, un metanálisis de datos de pacientes recopilados
un resumen sobre algunas enfermedades de AS: embarazo. individualmente de cohortes prospectivas de
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Los embarazos en mujeres con lupus para evaluar la eficacia y seguridad También dificulta generar recomendaciones concisas y confiables para
de la hidroxicloroquina se pueden modelar para otras enfermedades mujeres con EA que puedan estar planeando un embarazo futuro. Una
reumáticas, incluida la EA [61]. Sin embargo, la heterogeneidad en los consideración de las limitaciones y lagunas de investigación anteriores
métodos de recopilación de datos también presenta una limitación importante ayudará a mejorar los esfuerzos de investigación futuros y a informar mejor
para estas colaboraciones. Esto aumenta aún más la importancia de la práctica clínica y las políticas de salud.
desarrollar una base de datos central para recopilar variables relacionadas
con el embarazo para la investigación y la atención al paciente [59, 61]. Información complementaria La versión en línea contiene material complementario
disponible en https://doi.org/10.1007/s10067­021­05588­9.

Incorporar medidas estandarizadas para evaluar los resultados.

Agradecimientos Agradecemos al Dr. Malak Maaraba (estudiante de medicina) y al Dr.
Sherif Gamal por su trabajo como segundos revisores y en la extracción de datos.
Los investigadores deben priorizar el uso de medidas de evaluación de Estamos en deuda con la Dra. Megan Clowse por discutir los conceptos principales de
enfermedades validadas y estandarizadas que puedan usarse durante el la revisión y por sus valiosos comentarios.
embarazo. A diferencia del lupus eritematoso sistémico (LES), en el que se
han establecido medidas específicas del embarazo, como el índice de Contribuciones de los autores Abir Mokbel: concepción del estudio, redacción del
protocolo, búsqueda, selección y extracción de datos, análisis, redacción del manuscrito.
actividad de la enfermedad en el embarazo (SLEPDAI), no se han validado
Daeria O. Lawson: revisión crítica de la metodología, redacción del manuscrito.
medidas de actividad de la enfermedad en embarazos con EA o en la familia Forough Farrokhyar: revisión del protocolo. Todos los autores participaron en la
de la espondiloartritis [62] . revisión crítica del manuscrito y aprobaron la versión final.
Como tal, existen ciertas limitaciones al utilizar medidas convencionales
para la evaluación de enfermedades durante el embarazo. Por ejemplo,
algunos ítems incluidos en estos instrumentos pueden verse influenciados
Cumplimiento de estándares éticos
por cambios fisiológicos relacionados con el embarazo. Un ejemplo es el
Divulgaciones Ninguna.
efecto del útero grávido en la columna al evaluar la EA, una enfermedad en
la que la evaluación clínica depende en gran medida de la evaluación de la
columna [27].
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Fortalezas y limitaciones de esta revisión
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Nuestra revisión tiene varios puntos fuertes. Hasta donde sabemos, esta j.berh.2011.02.002 2. Park EH, Jun
es la primera revisión de alcance que examina los conceptos y definiciones JK, Lee SM, Song YW, Lee EB (2017) Resultados del embarazo en mujeres coreanas
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clave utilizados en la literatura que evalúa los embarazos AS. Desarrollamos
https://doi.org/10.1136/ annrheumdis­2017­eular.2511
y seguimos un protocolo a priori con preguntas de investigación claramente
definidas. La selección y la extracción de datos se completaron por duplicado 3. Sammaritano LR (2013) Embarazo en pacientes con enfermedades reumáticas. J
para aumentar el rigor de la revisión. También evaluamos la calidad de los Clin Rheumatol 19(5):259–266. https://doi.org/10.1097/RHU. 0b013e31829ce35f

estudios incluidos para proporcionar una evaluación más exhaustiva de la

4. Keeling SO, Oswald AE (2009) Embarazo y enfermedades reumáticas: “según las
realización de la investigación en este campo. Por último, proporcionamos
reglas” o “según el médico”. Clin Rheumatol 28(1):1–9. https://doi.org/10.1007/
algunas direcciones para futuras investigaciones para abordar los problemas s10067­008­1031­9 _
identificados. Nuestra reseña 5. Lui NL, Haroon N, Carty A, Shen H, Cook RJ, Shanmugarajah S, Gladman DD,

también tiene algunas limitaciones. Existe la posibilidad de que hayamos Inman RD (2011) Efecto del embarazo sobre la espondilitis anquilosante: un
estudio de casos y controles. J Rheumatol 38(11):2442–2444. https://doi.org/
omitido estudios relevantes ya que no buscamos fuentes adicionales de
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literatura gris y solo incluimos artículos de texto completo en inglés. 6. Ostensen M, Husby G (1984) Embarazo y enfermedades reumáticas. Una revisión
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Esta revisión destaca la necesidad de iniciativas de investigación para JT (2012) Manejo del embarazo con espondilitis anquilosante. Chin Med Sci J
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investigar los resultados del embarazo en AS a fin de superar los datos
PM (2005) Impacto del embarazo en la calidad de vida relacionada con la salud
actualmente limitados y contradictorios. Esta revisión tendrá implicaciones
evaluado prospectivamente en mujeres embarazadas con enfermedades
para futuros esfuerzos de síntesis de evidencia al presentar un esquema reumáticas por el SF­ 36 encuesta de salud. Ann Rheum Dis 64(10):1494–1499.
preliminar del panorama de la literatura existente y las lagunas de https://doi.org/10. 1136/art.2004.033019

conocimiento actuales. En la actualidad, la alta heterogeneidad entre los

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estudios y las diferencias en el diseño de los mismos hacen que sea
anquilosante: ¿desempeñan un papel las células T reguladoras?
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