Manejo Quirurgico de La Via Aerea

Manejo quirúrgico de la vía aérea
La asociación americana de anestesiólogos describe la vía aérea difícil como una situación
clínica donde un anestesiólogo convencional experimenta dificultades con la máscara de
ventilación de la vía aérea superior, dificultad con la intubación traqueal, o bien ambas.
Incidencia:
 1 al 3% de casos sin anticipar con vía aérea difícil.

 Por lo menos un anestesiólogo experimentara un caso de vía área difícil al año.
Consecuencias de una vía área difícil
La asociación americana de anestesiólogos declara que el resultado de una via área difícil puede
resultar en muerte, daño cerebral, arresto cardiopulmonar, trauma de la via área y daño en
piezas dentales.
Identificación del paciente
En algunas ocasiones se puede anticipar que pacientes experimentaran dificultad para intubar de
acuerdo a antecedentes previos de intubación difícil o debido a hallazgos sugestivos en la exploración
física
Clasificación de Mallampati modificada:
Sistema de 4 clases para predecir la vía área difícil basándose en la posición y la visibilidad de ciertas
estructuras anatómicas como la úvula, las fauces y el paladar blanco en la cavidad oral y en la
Orofaringe. En esta clasificación además se evalúa la visibilidad y la posición de la apertura glótica,
aritenoides posteriores y la epiglotis en la laringofaringe.
Otros factores físicos predisponentes incluyen mordida prominente, lengua grande, apertura chica de la
boca, cuello corto, flexibilidad limitada del cuello y la obesidad.
CRICOTIROTOMIA
Definición: Establecimiento de una apertura quirúrgica en la vía aérea a través de la membrana

cricotiroidea para la colocación de un tubo de ventilación.
Consideraciones anatómicas
En situaciones de emergencia, la cricotirotomia se prefiere a la traquestomia por si relativa simplicidad,

su rapidez y su tasa baja de complicaciones perioperatrorias. Ademas, la vía aérea al nivel de la
membrana cricotiroidea está separada de la piel solo por la grasa subcutánea, la fascia anterior cervical
y una tira de músculos lateralmente. La traquea se mueve progresivamente mas profundamente en el
cuello a medida que se mueve causalmente, que dificulta el acceso anterior. Por otro lado, el istmo de la
tiroides se superpone desde el segundo al cuarto anillo traqueal y actua como una estructura para
negociar cuando se realiza una traqueotomía
Membrana cricotiroidea
La membrana se estrecha entre el cartilgo tiroides y el anillo cricoide y consiste en un tejido

fibroelastico. En un adulto promedio, mide 1 cm de altura y de 2 a 3 cm de ancho, se localiza en la línea
media alrededor de un dedo por debajo de la prominencia laríngea. Las cuerdas vocales se encuentran
aproximadamente 1 cm debajo de la membrana y por lo tanto son propensas a sufrir daño durante la
cricotirotomia. El ligamento no se calcifica con la edad y no se encuentran músculos, grandes vasos o
nervios sobre ella. Sin embargo, la vena yugular anterior bordea la membrana lateralmente y puede
ocasionar sangrados.
La arteria cricotiroidea izquierda y derecha son ramas de la arteria tiroidea derecha y superior izquierda.
En muchos pacientes, estos vasos cruzan la parte superior de la membrana y se anastomosan en la línea
media. Se pueden presentar sangrados, pero son fácil de controlar con gazas.
La membrana se encuentra un dedo debajo de la prominencia laríngea y su ubicación también puede ser
estimada de 3 a 4 dedos por encima de la muesca supraesternal del cuello en una posición neutra. Esto
puede ser variable dependiendo del Habitus del cuerpo.
Cricotirotomia quirúrgica
La indicación primaria para la cricotirotomia es el fracaso en la intubación ya sea oral o nasal en

presencia de una necesidad inmediata para el manejo definitivo de la via área y la incapacidad de
ventilar al paciente con mascara.
La asociación americana de anestesiólogos recomienda el manejo quirúrgico de la via aérea como ultima
instancia para el manejo fallido. A pesar de los numerosos dispositivos para una vía área fallida, los
errores mas comunes en el manejo de la via aérea difícil resultan de intentos repetitivos fallidos. Una
vez se identifica la causa del porque no se puede intubar o ventilar al paciente, se opta inmediatamente
por un manejo quirurgico.
Contraindicaciones:
Dentro de las contraindicaciones se incluye una edad menor a 10 años, trauma severo del cuello con
inhabilidad de palpar los puntos de referencia y un hematoma expansible del cuello. Enfermedad
preexistente laríngea con extensión a la subglotis (en estos casos se prefiere una traquestomia)
Procedimiento quirúrgico
Identificacion y palpación de la escotadura esterneal, del cartílago tiroides y el cartílago circoides que se
siente como una hendidiura debajo del cartílago tiroideo, es el primer paso critico en una cricotirotomia.
La estabilización de la via aérea superior con la mano nodominante durante el resto del procedimeinto
es el factor mas importante en la determinación de un resultado exitoso. Esta técnica clava la larigne en
al línea media y facilita la diseccion al mantener la posición anatómica de la via aérea.
Una insicion vertical en la línea media sobre el cartílago cricoides evita danar las vena yugular anterior y
de la arteria carótida. La membran se puede palpar durante la insicion y se entra con una insicion
horizontal en el bode inferior del espacio cricotiroideo. Esta incicion se dilata después con una pinza
hemostática o kellu y se abre horizontalmente mientras se levanta hacia arriba para exponer la
abertura. Se coloca un gancho cricoide en el borde inferior del cartílago trioideo para facilitar la
elevación y la abertura de la via área. Posteriormente, se colcoa un tubo endotraqueal o un tubo de
traqueostomia. Despues de estabilizar al paciente, la cricotirotomia se debe convertir a una
traqueostomia si se requiere de una intubación a largo plazo. Por otro lado si la intubación solo se
requiere por un periodo corto, la cticotirotomia se usa hasta la extubacion.
Técnica rápida de 5 pasos
Esta tencnica es fácil de aprender y mas rápida para obtener una via área quirugica. Entre sus ventajas
se encuentra la necesidad de menor equipo, la necesidad de solor una persona sin necesidad de
asistencia y la posición se encuentra de tal manera de que el operador se pare a la altura de la cabeza
del paciente.
1. Identificar putnos de referencia y estabilizar la via área

2. Realizar una insicion vertical
3. Realizar una insicion horizontal a traves de la membrana cricotiroidea
4. Insertar una pinza para expandir y elevar la via área
5. Insertar un tubo de traqueostomia o un tubo pequeño endotraqueal.
Incidencia de complicaciones
La incidencia de las complicaciones reportadas después de una cricotromia varia de un 6 a un 39%. Entre
las complicaciones reportadas se encuentra hemorragias, trauma, lesiones al marco laríngeo y o a las
cuerdas vocales, enfisema Mediastinal, neumotórax, una via falsa con el tubo colocado en el mediastino,
laceración del esófago y fracaso en asegurar la vía aérea.
TRAQUEOTOMIA
Avances en el cuidado critico han hecho que la ventilación mecánica prolongada sea la indicación
principal para la traqueotomía. Casi 2/3 de las traqueostomias se realizan en pacientes intubados en la
unidad de cuidados intensivos y la traqueotomía es actualente una de las operaciones mas realizadas en
pacientes críticos.
Traqueotomía abierta
Como ya sabemos, la traqueotomía es a la creación de una abertura en la pared anterior de la tráquea.

Por otro lado, la traqueostomia es la creación de un estoma o boca permanente suturando los bordes de
la traquea a la piel.
Si no existen contraindicaciones, el paciente se coloca con el cuello en extensión, lo cual eleva la larigne
y acerca el 50% de la traquea proximal al cuello.
PONER PASOS
Traqueotomia percutánea
Los desafíos de asegurar una tiempo adecuado en la sala de operaciones y la carga de transportar
pacientes críticos ha sido la razón para desarrollar una alternativa de la traqueotomía abierta. Los
principales beneficios de la traquetomia percutánea reciden en un menor tiempo desde la consulta
hasta la traquetomia, además el costo es mucho mejor. Adicionalmente, se reduce el estres fisiológico.
Guias y contraindicaciones
PDT
 Contraindicado en niños (debido a que es más difícil localizar la tráquea fácilmente colapsable y
movible
 Traqueotomía abierta se prefiere en pacientes con anormalidades significativas de la
coagulación (debido a la habilidad de obtener hemostasias).
 Pacientes con lesiones de la espina cervical se opta por una cirugía abierta
 Pacientes obesos resulta difícil palpar los puntos de referencia
AQUÍ PONER TECNICA
Tubos de traqueostomia ¿PONERLOS?
COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMIA
Aunque es un procedimiento aparentemente rutinario, se pueden presentar ciertos riesgos. Las

complicaciones son mayores en aquellos pacientes con infecciones de la vía aérea superior, obesidad,
paralisis e insuficiencia cardiaca congestiva.
Las complicaciones se clasifican en tempranas (menos de 7 días) y tardías (más de 7 días)
Complicaciones dentro del procedimiento
 Fuego en vía área

o la propagación y el inicio del fuego requieren de 3 cosas: una fuente de combustible,
una fuente de energía y una fuente oxidante. Aunque estas son raras, todos los
elementos escenciales están presentes y la traqueotmoia es el procedimiento mas
común que se realiza cuando hay fuego en la via área. Las cortinas, los tubos
endotraquelaes y antisépticos de alcohol son todos fuentes de combestibles.
Cauterizacion y el oxigeno u el oxido de nitroso son fuentes oxidantes.
o Para el cuedado se bede mantener la concentración de oxigeno tan baja como sea
posible y que el paciente pueda tolerarlo de manera seguda (idealmente por debajo del
40%)
 Sangrado
o Secundario a lesión de la vena yugular anterior o sangrado del borde de la tiroides.
 Neumotórax/ pneumomediastino
o Son poco comunes después de una traquetomia.
o Posibles mecanismos: lesiones directa a la pleura, diseccion del aire atraves de la
traqueo o ruptura de ampolla alveolar.
Complicaciones tempranas
 Infeccion:
o Ocurre en el 6.6% de los pacientes
o Menor incidencia en percutáneo comparada con traqueotomía
o Antibioticos y cuidado local de la herida
 Obstruccion del tubo
o Traquetomia evita el calentamiento y humidificación naturales proporcionadas por las
fosas nasales lo que resulta en desecación de la mucosa de la traquea con una
disminución de la función mucociliar.
o En consecuencia, el tubo puede obstruirse con secreciones.
o Succion frcuente y cambios rutinarios de la canula interna se requieren, pero
eventualmente la traquea se adapta.
 Decanulacion accidental
o En px con estado mental alterado
o Si ocurre antes de la maduración del tracto de la traqueotomía, se puede provocar un
falso pasage del tubo hacia los tejidos blandos del cuello.
o Esto puede llevar a neumotórax y neumomediastino
o Si no se puede colcoar el tubo de manera exitosa en la traqueotomía, se opta por una
intubación translarignea
Complicaciones tardías
 Estenosis traqueal.
o Cuando la presión del manguito excede la persion de perfusión capiral, el resultado es
necrosis isquémica y condritis de la base de cartílagos traqueales
o La punta de un tubo mal colocado puede danar la mucosa de la traquea y causar trauma
que puede llevar a la estenosis de la traquea o de la subglotis.
 Fistula traqueoinnominada
o Ocurre en 7% de los pacientes
 Fistula traqueoesofagica
o Ocurre en menos del 1% de los pacientes
 Fistula traqueocutanea
o Ocurre en el 70% de los pacientes que tienen un tubo por mas de 4 meses.

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 1 al 3% de casos sin anticipar con vía aérea difícil.

Clasificación de Mallampati modificada:

Definición: Establecimiento de una apertura quirúrgica en la vía aérea a través de la membrana

En situaciones de emergencia, la cricotirotomia se prefiere a la traquestomia por si relativa simplicidad,

La membrana se estrecha entre el cartilgo tiroides y el anillo cricoide y consiste en un tejido

La indicación primaria para la cricotirotomia es el fracaso en la intubación ya sea oral o nasal en

Técnica rápida de 5 pasos

1. Identificar putnos de referencia y estabilizar la via área

Como ya sabemos, la traqueotomía es a la creación de una abertura en la pared anterior de la tráquea.

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Las complicaciones se clasifican en tempranas (menos de 7 días) y tardías (más de 7 días)

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