PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Tratamiento de las urgencias del metabolismo

fosfocálcico
R. Sánchez Windt y G. Martínez Díaz-Guerra
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Hiperfosfatemia El tratamiento de las urgencias del metabolismo fosfocálcico dependerá de diversos aspectos ta-
- Hipofosforémia les como la severidad de la alteración iónica, la causa desencadenante, los signos y síntomas aso-
- Hipocalcemia ciados y la presencia de otras alteraciones hidroelectrolíticas acompañantes. En todos los casos
se deberá monitorizar de manera periódica las constantes vitales y diuresis, realizar un electrocar-
- Hipomagnesemia
diograma y una bioquímica básica (que incluya creatinina, sodio, potasio, calcio, fósforo) y gaso-
metría venosa, basal y de manera periódica para monitorizar la respuesta al tratamiento.
En los casos de hipercalcemia es fundamental la hidratación con sueroterapia endovenosa vigo-
rosa añadiendo si es preciso los diuréticos de asa, y otros fármacos (bifosfonatos, corticoides, cal-
citonina, etc.) o la hemodiálisis.
El tratamiento de la hipocalcemia consistirá fundamentalmente en la suplementación con calcio, por
vía oral si es posible (en casos con sintomatología leve) o endovenosa. Si no hay mejoría tras 24 horas
de tratamiento, se deberá valorar la administración concomitante de suplementos de magnesio.
La hiperfosfatemia deberá tratarse con hidratación endovenosa monitorizándose de manera es-
trecha las cifras de calcio sérico (por el riesgo de aparición o exacerbación de hipocalcemia), utili-
zándose en los casos graves, o en aquellos acompañados de insuficiencia renal la hemodiálisis.
Lo hipofosforemia grave (fósforo sérico < 1mg/dl) suele precisar suplementación parenteral en-
dovenosa, siendo especialmente importante la monitorización estrecha del resto de iones por el
riesgo de aparición de otras alteraciones hidroelectrolíticas.

Keywords: Abstract
- Hyperphosphatemia
Treatment of emergencies of phospho-calcium metabolism
- Hypophosphoremia
The treatment of phospho-calcium metabolism emergencies will depend on different aspects such
- Hypokalcemia
as the severity of the ion alteration, the precipitating cause, associated signs and symptoms and
- Hypomagnesemia presence of other accompany hydroelectrolytic disorders. In every case, the vital signs and
diuresis should be monitored periodically, performing an electrocardiogram and basic biochemistry
study (that includes creatinine, sodium calcium, phosphorus) and venous, basal blood gases study
periodically to monitor response to treatment.
In the cases of hyperkalemia, aggressive intravenous hydration serum therapy is essential,
adding, if necessary, loop diuretics and other drugs (bisphosphonates, corticosteroids, calcitonin,
etc.) or hemodialysis.
Treatment of hypokalcemia basically consists in calcium supplementation, orally if possible (in
cases with mild symptoms) or intravenously. If there is no improvement after 24 hours of treatment,
concomitant administration of magnesium supplements should be considered.
Hyperphosphatemia should be treated with intravenous hydration, closely monitoring the serum
calcium levels (due to risk of appearance or exacerbation of hypokalcemia), using hemodialysis, in
severe cases, or in those accompanied by renal failure.
Severe hypophosphemia (serum phosphorus < 1 mg/dl) generally requires intravenous
parenteral supplementation, close monitoring of the rest of the ions being especially important due
to the risk of the appearance of other hydroelectrolytic alterations.

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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

Hipercalcemia 3. Determinación sanguínea de urea, creatinina, sodio,

potasio, calcio, proteínas totales y albúmina cada 6 horas para
valorar la respuesta al tratamiento (fig. 1).
El espectro de signos y síntomas asociados a la hipercalcemia
puede variar desde manifestaciones clínicas leves o incluso
ausentes hasta la obnubilación grave o incluso el coma. La Tratamiento específico
indicación para el tratamiento urgente estará relacionada
principalmente con la presencia de síntomas y/o signos de La disminución de la calcemia plasmática se obtiene a través
hipercalcemia grave más que con la concentración absoluta de 2 mecanismos que valoramos a continuación.
de calcio sérico. Está indicado el tratamiento urgente en los
siguientes casos: pacientes con hipercalcemia igual o supe- Incremento de la excreción renal de calcio
rior a 14 mg/dl con o sin síntomas e hipercalcemia de instau-
ración aguda con niveles de calcio igual o mayores de 12 mg/dl Hidratación con suero salino al 0,9%. Su administración
acompañada de cambios en el nivel de conciencia. corrige la posible depleción de volumen inducida por la pér-
dida renal de sodio y, en algunos casos, por los vómitos. Ade-
más, la hipovolemia exacerba la hipercalcemia al alterar la
Medidas generales excreción renal de calcio. En individuos con ausencia de sig-
nos de sobrecarga hídrica se recomienda la administración
1. Medición horaria de frecuencia cardiaca, frecuencia respi- inicial de 200-300 ml/hora, con posterior ajuste en el ritmo
ratoria, presión arterial y diuresis. de infusión para mantener una diuresis de 100 a 150 ml/hora.
2. Canalización de una vía venosa periférica, preferible-
mente Drum para la medición de la presión venosa central y Diuréticos de asa. Furosemida debe añadirse a la suerote-
la administración de sueroterapia. rapia en caso de pacientes con sobrecarga hídrica en los cua-

Hipercalcemia
(Calcio sérico corregido ≥ 10,5 mg/dl)

Calcemias crónicamente elevadas Pacientes asintomáticos o con Calcemia ≥ 12 mg/dl con cambios Calcemia ≥ 14 mg/dl con
entre 12 y 14 mg/dl síntomas leves y calcio < 12 mg/dl en el nivel de conciencia o sin síntomas

Sin necesidad de tratamiento urgente Necesidad de tratamiento urgente

Diagnóstico y tratamiento de la causa desencadenante

Medidas generales: Aumento de la excreción renal Inhibición de la resorción ósea: Otros mecanismos:
-Monitorización de constantes vitales de calcio: -Calcitonina -Corticoides (útil en la
y diuresis -Hidratación con S.S.F. 0,9% -Bifosfonatos hipercalcemia asociada a la
-Canalización de vía venosa periférica -Diuréticos de asa (furosemida) -Nitrato de galio intoxicación por vitamina D,
(valorar drum para medición de PVC) enfermedad granulomatosas y
linfoma)
-Diálisis: pacientes con
insuficiencia renal oligúrica que no
responden a otros tratamientos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Tratamiento de la hipercalcemia en Urgencias.

PVC: presión venosa central; SSF: suero salino fisiológico.

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 TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO

les la hidratación vigorosa puede desencadenar un episodio diográficas (QT prolongado, alargamiento del segmento ST,
de insuficiencia cardiaca, se administra en dosis de 20 mg por arritmias, bloqueos, etc.) o convulsiones.
vía intravenosa cada 4-6 horas. Es importante recordar que
su uso precoz puede exacerbar la depleción de volumen ex-
tracelular característica de estos pacientes. Debe evitarse el Medidas generales
uso de otro tipo de diuréticos, especialmente las tiacidas.
1. Monitorización cardiaca.
Inhibición de la resorción ósea 2. Canalización de vía venosa periférica en caso de nece-
sidad de administración de calcio endovenoso.
Bifosfonatos. Son los fármacos de primera elección para el 3. Determinación sanguínea de urea, creatinina, sodio,
tratamiento de la hipercalcemia grave al ser los más potentes. potasio, calcio, proteínas totales y albúmina cada 4 a 6 horas
Su efecto máximo se alcanza a las 48 horas, por lo que deben para valorar respuesta al tratamiento (fig. 2).
administrarse junto a la hidratación endovenosa. El de elec-
ción para el tratamiento en casos de urgencia suele ser zolen-
dronato, que se administra por vía endovenosa (4 mg a pasar Tratamiento específico
en 15 minutos) o pamidronato (60-90 mg diluidos en 500 ml
de suero salino fisiológico o glucosado al 5% a pasar en 4 Calcio oral
horas). En caso de insuficiencia renal con aclaramiento de Indicado como tratamiento inicial sólo en casos de hipocal-
creatinina inferior a 30 ml/minuto se debe valorar ajustar la cemia sintomática leve, se administrarán entre 1.500 y 2.000
dosis, disminuyéndola incluso al 50%. mg de calcio elemental en forma de suplementos de carbo-
nato o citrato de calcio, repartidos en 2 o 3 dosis a tomar
Calcitonina. Produce un efecto moderado en la reducción junto con los alimentos.
del calcio sérico (usualmente no mayor a 2 mg/dl), actuando
pocas horas después de su administración, en conjunto con la Calcio intravenoso
sueroterapia. Reduce las concentraciones séricas de calcio Se puede utilizar cloruro cálcico al 10% (270 mg de calcio
fundamentalmente al disminuir la resorción ósea (inhibiendo elemental por cada 10 ml) o gluconato cálcico al 10% (ampo-
la maduración de los osteoclastos). Además, este fármaco au- llas de 10 ml con 9,2 mg de calcio por ml), siendo este último
menta la excreción renal de calcio. Se administra por vía sub- el habitualmente utilizado por su menor riesgo de producir
cutánea o intramuscular (4 UI/kg de peso) cada 12 horas. necrosis tisular en casos de extravasación. Nunca se añadirán
Su eficacia es limitada a las primeras 48 horas de tratamiento. bicarbonato o fosfato en la misma infusión por el riesgo de
formación y precipitación de sales insolubles. Si estos aniones
Disminución de la absorción intestinal de calcio son necesarios se deberán administrar en otra extremidad.
Útil en el tratamiento de la hipercalcemia asociada a intoxica- 1. Tratamiento inicial con 1-3 ampollas de gluconato cál-
ción por vitamina D, enfermedades granulomatosas y linfoma. cico al 10% en 100 ml de suero glucosado al 5% a pasar en
10-20 minutos.
Glucocorticoides. Disminuyen la concentración sérica de 2. Infusión de mantenimiento a ritmo de 0,5-1,5 mg de
calcio entre 2 y 5 días después de su administración. Se suele calcio elemental/kg de peso/hora. Se preparará con 11 g
emplear prednisona en dosis de 20 a 40 mg/día. de gluconato cálcico (990 mg de calcio elemental o 10 ampo-
llas) diluidos en un volumen final de 1.000 ml de suero salino
Otras terapias 0,9% o glucosado al 5% a pasar inicialmente a 50 ml/hora.
El ritmo de infusión se ajustará para mantener cifras de cal-
Diálisis. Indicada en casos de pacientes con insuficiencia re- cemia en el límite inferior del rango normal. Esta infusión se
nal oligúrica y clínica grave de hipercalcemia que no respon- deberá mantener hasta que el paciente reciba por vía oral
de a los tratamientos previamente expuestos. dosis efectivas de calcio y 1,25 de vitamina D
Otros fármacos como el nitrato de galio no se usan en la
actualidad por su nefrotoxicidad, cinacalcet tampoco está in- Magnesio
dicado para el tratamiento de la hipercalcemia en urgencias. Se debe valorar su administración en casos de hipocalcemia
resistente al tratamiento durante 24 horas o si hay sospecha
clínica de hipomagnesemia (alcoholismo, malabsorción in-
Hipocalcemia testinal, etc.). Si es necesario se puede administrar de manera
empírica (siempre que la función renal sea normal) 1,5-2 g
El espectro de signos y síntomas asociados a la hipocalcemia de sulfato de magnesio (ampollas de 1,5 g en 10 ml) diluidos
y la necesidad de instauración de un tratamiento urgente va- en 100 ml de suero glucosado al 5% (a pasar en 10-20 minu-
rían según la causa, la magnitud y la rapidez en su instaura- tos), seguido si es preciso de 1 g/hora hasta alcanzar concen-
ción. Los criterios de instauración de tratamiento en urgen- traciones séricas de magnesio mayores a 0,8 mEq/l.
cias son la hipocalcemia aguda sintomática y la hipocalcemia
aguda o crónica con tetania manifiesta (espasmos muscula- Tratamiento de mantenimiento
res, espasmo carpo-pedal), signos de tetania latente (signo de De forma concomitante al tratamiento inmediato se debe
Trousseau o de Chvostek positivos), alteraciones electrocar- iniciar un tratamiento con calcio oral (1-2 g día) y vitamina

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

Hipocalcemia
(Calcio sérico corregido < 8,5 mg/dl)

Signos de tetania manifiesta o latente (signos de Chvostek y Trosseau)

Alteraciones electrocardiográficas
Convulsiones

No Sí

Suplementos de calcio oral (1.500 a 2.000 mg de calcio elemental) Infusión de calcio IV: gluconato cálcico al 10%; 1-3 ampollas
Valorar suplementos de vitamina D en 100 ml de suero glucosado; 5% a pasar en 10-20 min

Infusión de mantenimiento (0,5-1,5 mg de calcio elemental

/kg de peso/hora

¿Mejoría o corrección de la hipocalcemina en 24 horas?

Sí No

Valorar administración de sulfato de magnesio (1,5 a 2g

en 100 ml de suero glucosado; 5% a pasar en 10-20 min)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Tratamiento de la hipocalcemia en Urgencias.

D, preferiblemente en su forma activa (calcitriol) en dosis monares, cardiacas, corneales y dérmicas. En el caso de la
iniciales de 0,25 a 0,5 μg/día. insuficiencia renal se produce una hiperfosfatemia crónica
que está en relación con el desarrollo de hiperparatiroidismo
secundario y osteodistrofia renal.
Hiperfosfatemia
Se define por concentraciones plasmáticas de fósforo en ayu- Tratamiento de la hiperfosfatemia aguda
nas superiores a 5 mg/dl. La causa más frecuente es la insu-
ficiencia renal aguda o crónica (por alteración en la excreción Su gravedad dependerá de la hipocalcemia acompañante. La
de fosfato renal). También puede estar presente en estados de hidratación con suero salino al 0,9% aumenta la eliminación
catabolismo aumentado (hipertermia, hepatitis fulminante, renal de fósforo (sin embargo, puede disminuir también la
etc.) o de lisis tumoral. Suele ser leve y asintomática. En la calcemia). La excreción de fosfato puede aumentar también
mayoría de los casos, la repercusión clínica de la hiperfosfa- con la administración de inhibidores de la anhidrasa carbónica
temia aguda grave es secundaria principalmente a la precipi- (acetazolamida en dosis de 15 mg/kg/ cada 4 horas), aunque
tación del fósforo en forma de fosfato cálcico (cuando el en caso de hiperfosfatemia grave, especialmente si se acom-
producto calcio x fósforo es mayor a 70) y a la hipocalcemia paña de insuficiencia renal o en caso de síndrome de lisis
secundaria. Pueden aparecer tetania, crisis comiciales, arrit- tumoral, se debe considerar la hemodiálisis precoz, al ser esta la
mias, nefrocalcinosis acelerada e incluso calcificaciones pul- opción más eficaz.

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 TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO

Hipofosfatemia lizadas y alteraciones electrocardiográficas con predisposi-

ción a arritmias, insuficiencia cardiaca, etc.
Se define por cifras de fósforo plasmático inferiores a 2,5
mg/dl. Puede ser secundaria a un aumento en sus pérdidas
urinarias (por disminución en la reabsorción tubular de fos-
Tratamiento de la hipomagnesemia grave
fato), con el paso del fosfato extracelular al interior de la cé- sintomática
lula o al hueso o con la alteración en su absorción intestinal.
Las manifestaciones clínicas asociadas (mialgias, debilidad Se administrarán de 1 a 2 gramos de sulfato de magnesio en-
muscular, etc.) suelen aparecer con valores séricos menores dovenoso diluidos a pasar en 15 minutos, seguidos de una in-
de 2 mg/dl. En individuos con fosfatemias menores de 1 mg/ fusión de mantenimiento para 24 horas con 6 g diluidos en 1
dl estas pueden llegar a ser graves, apareciendo rabdomioli- litro de suero glucosado al 5%. La infusión debe ser manteni-
sis, crisis comiciales, arritmias, etc. da entre 3 y 7 días determinando niveles séricos de magnesio
cada 24 horas, ajustando la velocidad de infusión para mante-
ner su concentración sérica por debajo de 2,5 mEq/l. En caso
Tratamiento de la hipofosfatemia aguda de pacientes con insuficiencia renal se tendrá que disminuir la
dosis monitorizando al paciente con más frecuencia.
En individuos con cifras de fósforo sérico mayores a 2 mg/dl Es importante recordar que la hipopotasemia y la hipo-
el tratamiento es la resolución de la causa subyacente, no calcemia refractarias al tratamiento con suplementación de
estando indicada la suplementación con fosfato. potasio y calcio respectivamente puede ser debida a una hi-
En pacientes sintomáticos con niveles de fosfato sérico entre pomagnesemia acompañante, y que estas sólo se corregirán
1 y 1,9 mg/dl se administrarán suplementos orales de fosfato con el aporte concomitante de magnesio.
sódico o fosfato potásico (dosis de 2 a 3,5 g/día) repartidos
en 3 dosis.
La hipofosfatemia grave (inferior a 1 mg/dl) suele requerir Conflicto de intereses
tratamiento intravenoso. Inicialmente se administrarán entre
2,5 y 5 mg/kg de fosfato en 500 ml de suero salino 0,9% a Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
pasar en 6 horas, pudiendo repetirse nuevamente la dosis si
persisten los síntomas y el grado de hipofosfatemia. Es nece-
saria la monitorización periódica de los niveles séricos de Bibliografía recomendada
calcio, fósforo, sodio y potasio durante el tratamiento, por el
riesgo de aparición de alteraciones hidroelectrolíticas, espe- • Importante •• Muy importante
cialmente si la reposición se realiza rápidamente. ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
Hipomagnesemia ✔ Epidemiología
Bringhurst R, Demay M, Kronenber H. Hormonas y alteraciones del metabo-
Se define como una concentración sérica de magnesio infe- lismo mineral. En: Kronenber H, Melmed S, Polonsky K, Larsen R, edio-
res. Williams Tratado de endocrinología. 11ª ed. Barcelona: Elsevier;
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F, García J, gracia V, editores. Manual de diagnóstico y terapéutica médica.
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de otras alteraciones hidroelectrolíticas tales como hipopota- 900.
Shane E, Berenson J. Treatment of hypercalcemia. En: UpToDate, Basow DS
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