Dolor Abdominal en El SU

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DOLOR ABDOMINAL EN EL SERVICIO DE

URGENCIA
DR. CAMILO HERNÁNDEZ LÓPEZ

DEFINICIÓN

El abdomen agudo corresponde al dolor abdominal que se instala en una temporalidad reciente y
que, por ende, requiere una rápida evaluación diagnóstica y un manejo que puede ser médico
(inicialmente) o quirúrgico (posteriormente). Por su naturaleza temporal, requiere de una
intervención aguda.

El dolor abdominal es un motivo de consulta:


● Frecuente en el SU
● Dinámico en el tiempo: Presenta una determinada evolutividad)
● De intensidad no necesariamente relacionada con la gravedad: Pacientes con cuadros
‘’poco floridos’’ pueden tener patologías graves y viceversa

Es importante desarrollar capacidades y competencias que permitan identificar al paciente


potencialmente grave. Hay ciertos casos que constituyen un desafío diagnóstico especial, pues
presentan características diferentes a las del paciente habitual: causas
extraabdominales que provocan síntomas abdominales, adulto mayor, mujer en
edad fértil, inmunosuprimidos. El dolor abdominal, en algunos casos, puede llegar a
ser tan misterioso como el lado oscuro de la luna.

¡No todo es como el libro lo dice! Tener en cuenta las presentaciones atípicas, distintas a lo que
se describe en la literatura habitual.

EPIDEMIOLOGÍA

El dolor abdominal (DA) es el motivo de consulta más frecuente en el SU en Estados Unidos,


llegando hasta el 8% en adultos. La tasa de ingresos hospitalarios está entre un 18% y un 42%.

2/3 de los adultos mayores que consultan en la urgencia por dolor abdominal pueden requerir
una hospitalización. De este porcentaje, un 20% puede requerir manejo quirúrgico. En general,
puede llegar a hablarse de un 5-7% de mortalidad en este tipo de paciente.

Muchas veces nos encontraremos con la incertidumbre de no tener diagnóstico etiológico, lo cual
ocurre en el 30%-40% de las consultas de DA. Sin embargo, no hay que forzar un diagnóstico (no
poner gastroenteritis aguda si no hay certeza), porque eso puede llevar a un alta precoz sin la
educación óptima, o bien a un error diagnóstico posterior (por falta de tiempo de evolución
necesario del cuadro).

FISIOPATOLOGÍA

El dolor abdominal se puede producir por diferentes causas, que pueden ser tanto de estructuras
intra como extraabdominales. Los mecanismos son diversos y se presentan en el siguiente cuadro,
con sus respectivos ejemplos:

Víscera hueca Cólico ureteral

Víscera maciza Hígado congestivo

Tracción del mesenterio Obstrucción intestinal - bridas

Irritación peritoneal Apendicitis

Oclusión vascular Isquemia mesentérica

Extraabdominal Neumonía - IAM

Un dolor tipo cólico en hipocondrio derecho puede darse en ausencia de patología biliar y
deberse incluso a una neumonía.

Fisiopatológicamente, se describen tres tipos de dolor abdominal:

● Visceral: Surge de la irritación del peritoneo visceral; se


relaciona con el origen embriológico del segmento
gastrointestinal evaluado.
➔ Intestino anterior: Dolor abdominal superior. Ejemplo:
un dolor en hipocondrio derecho o una epigastralgia.
➔ Intestino medio: Dolor periumbilical.
➔ Intestino posterior: Dolor abdominal
bajo/hipogástrico. Puede producirse por distensión,
inflamación o isquemia del intestino. En ese contexto,
vamos a tener un dolor que se caracteriza como difuso
y poco localizable.

● Somático: Surge de la irritación del peritoneo parietal. Se localiza donde está físicamente el
estímulo (ejemplo clásico: dolor de la apendicitis y su migración a la fosa ilíaca derecha). Se
exacerba con la movilización de la pared abdominal (dada la relación directa con el
peritoneo parietal).
● Referido: Dolor de origen remoto, que está lejos del lugar afectado inicialmente.
Fisiológicamente, se explica por las aferencias que migran de forma conjunta hacia una
misma raíz nerviosa. Ejemplos:
➔ Rotura esplénica presentada como omalgia izquierda.
➔ Úlcera duodenal presentada como omalgia derecha.
➔ Pancreatitis aguda con dolor en faja que llega hasta la pared posterior.
EVALUACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL

ANAMNESIS

¿Cómo se evalúa el dolor abdominal inicialmente? Con anamnesis próxima y remota, evaluando el
síntoma, caracterizándolo bien y acotándolo lo más posible, detallando rasgos como:

● Inicio: Súbito v/s insidioso. Los de inicio súbito pueden ser de carácter vascular, como
disección aórtica, aneurisma roto o IAM con irradiación epigástrica.
● Localización e irradiación
● Carácter: Cólico, punzante, urente
● Intensidad (¡No se correlaciona con la gravedad!)
● Duración y evolución: Agudo v/s crónico
● Desencadenantes, agravantes y atenuantes
● Síntomas asociados: Neurovegetativos, diarrea, vómitos, fiebre
● Anamnesis remota: Cirugías y enfermedades previas
De la anamnesis se puede obtener información que indicará ciertos FR para patología grave:
● Adultos mayores
● Pacientes con cirugías previas o instrumentalización reciente (como endoscopía,
colonoscopía, ostomías, intervención de la vía urinaria)
● Paciente inmunosuprimido (cuadro atípico por escasa respuesta inflamatoria)
● Mujer en edad fértil (riesgos de patología ginecoobstétrica)
● Antecedentes de EII y neoplasia (abdominal, pélvica o retroperitoneal)
● Barrera lingüística o cognitiva

EXAMEN FÍSICO

Dentro del examen físico, debieran considerarse:


● Signos vitales: Orientan al compromiso sistémico
o Temperatura: Fiebre o hipotermia
o Frecuencia respiratoria: > 20 ciclos por minuto
o Presión arterial: Hipertensión o hipotensión
o Frecuencia cardíaca: Taquicardia como respuesta a la adrenergia relacionada al dolor,
así como una respuesta al shock
● Inspección: Ojo con cicatrices de cirugías o traumas previos
● Auscultación: Alteraciones de los ruidos
● Palpación: Tocar de forma superficial para buscar alteraciones de la pared abdominal
(hernias) y de forma profunda para evaluar zonas dolorosas (muchas veces se deberá aplicar
analgesia para poder hacer esta última evaluación)
● Signos de irritación peritoneal: Blumberg, Rovsing, Murphy, signo del psoas, abdomen en
tabla
● Examen pélvico y ginecológico
MANEJO INICIAL DEL DOLOR ABDOMINAL

Paciente con dolor abdominal y signos de shock, debe ir al box de reanimación.

En todo paciente debe hacerse evaluación inicial ABCDE:


● A: Vía aérea
● B: Ventilación
● C: Hemodinamia/circulación
● D: Estado neurológico
● E : Exponer al paciente con posterior cobertura para evitar hipotermia)

Siempre evaluar la reanimación con fluidos, inicio de drogas vasoactivas y necesidad de


transfusión (en caso de sangrado activo).

El dolor abdominal en el SU siempre debe ser manejado con analgesia, pues no enmascara la
etiología (tal como se creía antes). Es más, ayuda a tener un diagnóstico más certero al reducir la
ansiedad del paciente, mejorar la comunicación y la tolerancia al examen físico abdominal.

La disminución de la intensidad del dolor no nos habla de mejoría ni de menor gravedad del
cuadro clínico. Debe otorgarse la importancia necesaria al dolor inicial y estudiarlo
detalladamente.

¿Qué opciones analgésicas se tienen?


● Opioides
● AINEs
● Paracetamol.
● Metamizol/dipirona.
● Ketamina (esta última ha ido apareciendo progresivamente, se recomienda uso de forma
consciente)

MANEJO ETIOLÓGICO

Ya teniendo al paciente estable y con menos dolor, viene el manejo etiológico. Muchas veces hay
que comunicarse con el equipo de cirugía, urología o ginecología. En otras, se tendrá una etiología
infecciosa, frente a la cual se debe iniciar terapia antibiótica teniendo en cuenta la epidemiología
local (del centro de salud o la comunidad en la cual se trabaja).

ESTUDIO INICIAL

● Parámetros inflamatorios: No definen diagnóstico, sólo complementan la sospecha de


inflamación sistémica
● Hemograma
● Lactato: Pacientes en shock o isquemia intestinal
● Perfil hepático: Alta incidencia de patología biliar en Chile
● Lipasa y amilasa: No olvidar que la lipasa es más útil para buscar pancreatitis, y que debe ser
3 veces mayor al límite superior que defina el lugar en el que se trabaje
● Hemoglucotest: Pacientes diabéticos con control deficiente pueden tener alteraciones
agudas como cetoacidosis, que pueden expresarse con dolor abdominal
● Orina completa: Ante síntomas urinarios o si es que se sospecha etiología infecciosa y no se
sabe la localización del foco
● ECG: Ante dolor epigástrico debe ser de regla, pues es una forma atípica de presentación de
IAM de pared inferior

IMAGENOLOGÍA

● Radiografía de abdomen simple: Poco útil. Tiene indicaciones puntuales (vísceras huecas
perforadas, obstrucción intestinal, isquemia intestinal) y no es buena descartando
diagnósticos en caso de no encontrar las alteraciones esperadas.
● Ecografía abdominal: Indicación puntual en la patología biliar y ginecológica (identificación
de sacos gestacionales o embarazos ectópicos).
● TC de abdomen y pelvis con contraste: Imagen de elección. Es de regla en adultos
mayores con antecedente de cirugía abdominal previa, ya que la probabilidad de
patología de resolución quirúrgica es alta.
● Resonancia de abdomen y pelvis: Alto costo y baja disponibilidad. Útil en mujeres en edad
fértil.
● Ecoscopía o ultrasonido bedside: Tiene utilidad en pacientes con cuadro crítico e
inestabilidad hemodinámica que no permite sacarlo del reanimador. Permite dar una
aproximación clínica e imagenológica, sin ser una técnica diagnóstica como tal. Es útil para
buscar líquido libre abdominal, etiologías ginecoobstétricas, patología biliar o
hidronefrosis.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES RELEVANTES

● Emergentes (manejo inmediato): Embarazo ectópico roto, Aneurisma aórtico abdominal


roto, isquemia mesentérica (arterial más que venosa), obstrucción intestinal, perforación de
víscera hueca (puede ser causa de shock), sangrado masivo intestinal, pancreatitis aguda.
● Urgentes (manejo rápido pero no emergente): gastritis, esofagitis, apendicitis aguda,
enfermedades del tracto biliar, cólicos ureterales, diverticulitis aguda, gastroenteritis aguda,
constipación.

GRANDES IMITADORES EN DOLOR ABDOMINAL

Muchas veces, por falta de tiempo, subestimación del cuadro clínico o falta de experiencia,
algunos cuadros clínicos pueden ser mal diagnosticados (ejemplo: apendicitis aguda
diagnosticada como gastroenteritis, que vuelve a consultar ya en estado de peritonitis). Por lo
tanto, no se debe hacer un cierre precoz del cuadro clínico, pues los tiempos evolutivos de cada
diagnóstico pueden inducir a error.

En la siguiente tabla, a la izquierda se muestra el diagnóstico verdadero y a la derecha los


diagnósticos con los que puede ser confundido.

Existen muchas causas extraabdominales de dolor abdominal, las cuales se exponen en la


siguiente tabla. Incluyen el origen tóxico, genitourinario, infectocontagioso, entre otros.
DOLOR ABDOMINAL EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

EL ADULTO MAYOR

En el adulto mayor el cuadro clínico no suele ser clásico (sin mucho dolor, sin mayor respuesta
inflamatoria sistémica evidenciable en exámenes complementarios).

Siempre debe considerarse la patología vascular (puede llegar a ser de un 10%), considerando los
diagnósticos diferenciales de isquemia mesentérica, rotura de aneurisma de la aorta abdominal e
infarto agudo de miocardio.

Los exámenes no hacen mucha diferencia en la conducta (pues no siempre se observan


alteraciones) y en general la precisión diagnóstica disminuye con la edad (en mayores de 80 la
precisión puede disminuir hasta el 30%).

En pacientes mayores, toman relevancia diagnósticos como la obstrucción intestinal,


colecistitis o apendicitis. Por todo esto, ante un adulto mayor con dolor abdominal debemos
ser “malpensados” y tomar un TC para mayor precisión diagnóstica.

En la siguiente tabla se muestra la diferencia de etiologías de dolor abdominal según la edad:


MUJER EN EDAD FÉRTIL

Es siempre un desafío diagnóstico:


● Acotar la sospecha de embarazo ( aunque niegue actividad sexual). Solicitar B-HCG.
● En la paciente embarazada, se debe considerar la patología uterina, anexial y la no
ginecológica.
● En la paciente no embarazada, se pueden tener cuadros ginecológicos y no ginecológicos.

En general, los principales diagnósticos a descartar en la mujer en edad fértil son el embarazo
ectópico roto, la torsión ovárica (puede llegar a ser hasta el 20% de las consultas por dolor
abdominal) y otras patologías anexiales.

Hay que recordar también que muchas veces se cruzan los diagnósticos y la patología no
ginecológica se presenta de forma atípica, como por ejemplo:
● 1/3 de las pacientes en edad fértil tienen apendicitis e inicialmente tenían otro diagnóstico
● 25% de pacientes con apendicitis pueden tener dolor a la movilización del cuello uterino

PACIENTES CON CIRUGÍAS PREVIAS

Se debe preguntar por antecedentes de cirugías previas y buscar cicatrices en el examen físico, ya
que la obstrucción intestinal de etiología adherencial puede llegar a ser muy común (hasta 70% en
países industrializados). También es importante considerar el antecedente de cirugía bariátrica,
pues puede tener complicaciones agudas (<10 días) y tardías:

Complicaciones agudas Complicaciones tardías

● Infección de sitio quirúrgico ● Obstrucción del intestino delgado


● Fuga de contenido por anastomosis ● Hernias internas
● Hernias ventrales
● Úlceras marginales
ESCENARIOS CLÍNICOS

ESCENARIO CLÍNICO 1

➔ Paciente femenina, 25 años


➔ Dolor abdominal EVA 10/10 con signos de irritación
peritoneal
➔ Durante atención clínica presenta compromiso de
conciencia, hipotensión, taquicardia y llene capilar
enlentecido.

¿Qué nos debe llamar la atención? Es una mujer en edad


fértil con dolor abdominal, por lo que se debe buscar
patología anexial o un embarazo ectópico roto.

En la imagen se observa líquido libre a nivel hepático y de asas


intestinales, con un embarazo ectópico roto en la tuba ovárica izquierda.

ESCENARIO CLÍNICO 2

➔ Paciente femenina, 75 años


➔ Dolor abdominal EVA 10/10 de presentación
súbita con signos de irritación peritoneal
➔ Durante la atención clínica presenta
compromiso de conciencia, hipotensión, y
taquicardia

Este caso es muy parecido al anterior, solo que cambia


la edad. En la imagen se observa un aneurisma roto.
Una etiología totalmente diferente.

ESCENARIO CLÍNICO 3

➔ Paciente masculino, 72 años


➔ Dolor abdominal EVA 7/10 con abdomen
distendido, con hemodinamia estable
➔ Durante la atención clínica aumenta el dolor a
pesar de analgesia y comienza con vómitos
fecaloideos

En este caso, estamos ante una obstrucción intestinal.


La etiología debe buscarse y conversarse con el equipo
de cirugía.
ESCENARIO CLÍNICO 4

➔ Paciente masculino, 67 años


➔ Dolor abdominal EVA 10/10 con abdomen en
tabla y refiere haber presentado vómitos con
sangre
➔ Durante atención clínica persisten con dolor a
pesar de analgesia, presenta hematemesis y
presenta hipotensión y taquicardia.

En este caso estamos frente a una úlcera


gastroduodenal perforada, típica del post-18. En la
imagen obtenida luego de la estabilización se observa
líquido libre intraabdominal y neumoperitoneo.

PARA LA CASA…

● Siempre tener una sospecha de patología grave en AM, mujer en edad fértil,
inmunodeprimidos y pacientes con cirugía previa.
● El paciente inestable debe ser reanimado y estabilizado antes que cualquier otro examen
(el escáner, sobre todo).
● Siempre manejar la analgesia (mejora examen clínico y es un deber moral).
● Imagen de elección es la TC de abdomen y pelvis CON CONTRASTE (arterial o venoso
según sospecha).
● Exámenes normales no
descartan patología grave.

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