Dolor Abdominal en El SU
Dolor Abdominal en El SU
Dolor Abdominal en El SU
URGENCIA
DR. CAMILO HERNÁNDEZ LÓPEZ
DEFINICIÓN
El abdomen agudo corresponde al dolor abdominal que se instala en una temporalidad reciente y
que, por ende, requiere una rápida evaluación diagnóstica y un manejo que puede ser médico
(inicialmente) o quirúrgico (posteriormente). Por su naturaleza temporal, requiere de una
intervención aguda.
¡No todo es como el libro lo dice! Tener en cuenta las presentaciones atípicas, distintas a lo que
se describe en la literatura habitual.
EPIDEMIOLOGÍA
2/3 de los adultos mayores que consultan en la urgencia por dolor abdominal pueden requerir
una hospitalización. De este porcentaje, un 20% puede requerir manejo quirúrgico. En general,
puede llegar a hablarse de un 5-7% de mortalidad en este tipo de paciente.
Muchas veces nos encontraremos con la incertidumbre de no tener diagnóstico etiológico, lo cual
ocurre en el 30%-40% de las consultas de DA. Sin embargo, no hay que forzar un diagnóstico (no
poner gastroenteritis aguda si no hay certeza), porque eso puede llevar a un alta precoz sin la
educación óptima, o bien a un error diagnóstico posterior (por falta de tiempo de evolución
necesario del cuadro).
FISIOPATOLOGÍA
El dolor abdominal se puede producir por diferentes causas, que pueden ser tanto de estructuras
intra como extraabdominales. Los mecanismos son diversos y se presentan en el siguiente cuadro,
con sus respectivos ejemplos:
Un dolor tipo cólico en hipocondrio derecho puede darse en ausencia de patología biliar y
deberse incluso a una neumonía.
● Somático: Surge de la irritación del peritoneo parietal. Se localiza donde está físicamente el
estímulo (ejemplo clásico: dolor de la apendicitis y su migración a la fosa ilíaca derecha). Se
exacerba con la movilización de la pared abdominal (dada la relación directa con el
peritoneo parietal).
● Referido: Dolor de origen remoto, que está lejos del lugar afectado inicialmente.
Fisiológicamente, se explica por las aferencias que migran de forma conjunta hacia una
misma raíz nerviosa. Ejemplos:
➔ Rotura esplénica presentada como omalgia izquierda.
➔ Úlcera duodenal presentada como omalgia derecha.
➔ Pancreatitis aguda con dolor en faja que llega hasta la pared posterior.
EVALUACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL
ANAMNESIS
¿Cómo se evalúa el dolor abdominal inicialmente? Con anamnesis próxima y remota, evaluando el
síntoma, caracterizándolo bien y acotándolo lo más posible, detallando rasgos como:
● Inicio: Súbito v/s insidioso. Los de inicio súbito pueden ser de carácter vascular, como
disección aórtica, aneurisma roto o IAM con irradiación epigástrica.
● Localización e irradiación
● Carácter: Cólico, punzante, urente
● Intensidad (¡No se correlaciona con la gravedad!)
● Duración y evolución: Agudo v/s crónico
● Desencadenantes, agravantes y atenuantes
● Síntomas asociados: Neurovegetativos, diarrea, vómitos, fiebre
● Anamnesis remota: Cirugías y enfermedades previas
De la anamnesis se puede obtener información que indicará ciertos FR para patología grave:
● Adultos mayores
● Pacientes con cirugías previas o instrumentalización reciente (como endoscopía,
colonoscopía, ostomías, intervención de la vía urinaria)
● Paciente inmunosuprimido (cuadro atípico por escasa respuesta inflamatoria)
● Mujer en edad fértil (riesgos de patología ginecoobstétrica)
● Antecedentes de EII y neoplasia (abdominal, pélvica o retroperitoneal)
● Barrera lingüística o cognitiva
EXAMEN FÍSICO
El dolor abdominal en el SU siempre debe ser manejado con analgesia, pues no enmascara la
etiología (tal como se creía antes). Es más, ayuda a tener un diagnóstico más certero al reducir la
ansiedad del paciente, mejorar la comunicación y la tolerancia al examen físico abdominal.
La disminución de la intensidad del dolor no nos habla de mejoría ni de menor gravedad del
cuadro clínico. Debe otorgarse la importancia necesaria al dolor inicial y estudiarlo
detalladamente.
MANEJO ETIOLÓGICO
Ya teniendo al paciente estable y con menos dolor, viene el manejo etiológico. Muchas veces hay
que comunicarse con el equipo de cirugía, urología o ginecología. En otras, se tendrá una etiología
infecciosa, frente a la cual se debe iniciar terapia antibiótica teniendo en cuenta la epidemiología
local (del centro de salud o la comunidad en la cual se trabaja).
ESTUDIO INICIAL
IMAGENOLOGÍA
● Radiografía de abdomen simple: Poco útil. Tiene indicaciones puntuales (vísceras huecas
perforadas, obstrucción intestinal, isquemia intestinal) y no es buena descartando
diagnósticos en caso de no encontrar las alteraciones esperadas.
● Ecografía abdominal: Indicación puntual en la patología biliar y ginecológica (identificación
de sacos gestacionales o embarazos ectópicos).
● TC de abdomen y pelvis con contraste: Imagen de elección. Es de regla en adultos
mayores con antecedente de cirugía abdominal previa, ya que la probabilidad de
patología de resolución quirúrgica es alta.
● Resonancia de abdomen y pelvis: Alto costo y baja disponibilidad. Útil en mujeres en edad
fértil.
● Ecoscopía o ultrasonido bedside: Tiene utilidad en pacientes con cuadro crítico e
inestabilidad hemodinámica que no permite sacarlo del reanimador. Permite dar una
aproximación clínica e imagenológica, sin ser una técnica diagnóstica como tal. Es útil para
buscar líquido libre abdominal, etiologías ginecoobstétricas, patología biliar o
hidronefrosis.
Muchas veces, por falta de tiempo, subestimación del cuadro clínico o falta de experiencia,
algunos cuadros clínicos pueden ser mal diagnosticados (ejemplo: apendicitis aguda
diagnosticada como gastroenteritis, que vuelve a consultar ya en estado de peritonitis). Por lo
tanto, no se debe hacer un cierre precoz del cuadro clínico, pues los tiempos evolutivos de cada
diagnóstico pueden inducir a error.
EL ADULTO MAYOR
En el adulto mayor el cuadro clínico no suele ser clásico (sin mucho dolor, sin mayor respuesta
inflamatoria sistémica evidenciable en exámenes complementarios).
Siempre debe considerarse la patología vascular (puede llegar a ser de un 10%), considerando los
diagnósticos diferenciales de isquemia mesentérica, rotura de aneurisma de la aorta abdominal e
infarto agudo de miocardio.
En general, los principales diagnósticos a descartar en la mujer en edad fértil son el embarazo
ectópico roto, la torsión ovárica (puede llegar a ser hasta el 20% de las consultas por dolor
abdominal) y otras patologías anexiales.
Hay que recordar también que muchas veces se cruzan los diagnósticos y la patología no
ginecológica se presenta de forma atípica, como por ejemplo:
● 1/3 de las pacientes en edad fértil tienen apendicitis e inicialmente tenían otro diagnóstico
● 25% de pacientes con apendicitis pueden tener dolor a la movilización del cuello uterino
Se debe preguntar por antecedentes de cirugías previas y buscar cicatrices en el examen físico, ya
que la obstrucción intestinal de etiología adherencial puede llegar a ser muy común (hasta 70% en
países industrializados). También es importante considerar el antecedente de cirugía bariátrica,
pues puede tener complicaciones agudas (<10 días) y tardías:
ESCENARIO CLÍNICO 1
ESCENARIO CLÍNICO 2
ESCENARIO CLÍNICO 3
PARA LA CASA…
● Siempre tener una sospecha de patología grave en AM, mujer en edad fértil,
inmunodeprimidos y pacientes con cirugía previa.
● El paciente inestable debe ser reanimado y estabilizado antes que cualquier otro examen
(el escáner, sobre todo).
● Siempre manejar la analgesia (mejora examen clínico y es un deber moral).
● Imagen de elección es la TC de abdomen y pelvis CON CONTRASTE (arterial o venoso
según sospecha).
● Exámenes normales no
descartan patología grave.