HOSPITAL MILITAR CENTRAL

830040256 Fecha Actual: 22/08/2023

SOLICITUD DE SERVICIOS
EVOLUCION
Nº Historia Clínica:
41570409 Nº Folio: 163 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: YOLANDA ELENA RODRIGUEZ ARIAS Identificacion: 41570409 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 12/01/1953 Edad Actual: 70 Años / 7 Meses / 8 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 74 # 86 - 40 TORRE 2 APTO 617 LOS PINOS Teléfono: 3132639972
Procedencia: BOGOTA Ocupación: TECNICO APOYO SEGURIDAD Y DEFENSA
NO.19
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: FUERZAS MILITARES Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: DIGSA 2023 FUERZA AEREA COLOMBIANA Nivel - Estrato: ESTRATO GENERAL
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 7747281 Fecha: 22/08/2023 14:56
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Código Diagnóstico Diagnóstico
H358 H358 - OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LA RETINA

LISTADO DE PROCEDIMIENTOS:
CODIGO CUPS DESCRIPCION CANTIDAD ESTADO
28134 143403 FOTOCOAGULACION CON LASER DE ARGON O 1 Urgente
KRIPTON
Observacion: SS FOTOCOAGULACION LASER OJO DERECHO.
Total Ítems: 1

Firma del profesional tratante

Médico: 79592741 QUIJANO NIETO BERNARDO ALFONSO

Especialidad: 484 - RETINA-OFTALMOLOGIA
Señor Usuario: El Hospital Militar Central en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 se hace responsable del tratamiento de sus datos personales con las finalidades descritas en
la Política de Tratamiento de Datos Personales de la Entidad.

Nombre reporte : HCRPReporteDBase Pagina 1/0 79592741

HOSPITAL MILITAR CENTRAL
830040256 Fecha Actual: 22-08-23 15:01

INCAPACIDAD MÉDICA
Nº272580
INFORMACIÓN GENERAL
Fecha Documento: 22/agosto/2023 03:01 p. m.
Médico: 79592741 BERNARDO ALFONSO QUIJANO NIETO
Información Paciente:YOLANDA ELENA RODRIGUEZ ARIAS Tipo Paciente: Contributivo Sexo: Femenino
Tipo Documento: Cédula_Ciudadanía Número: 41570409 Edad: 70 Años / 7 Meses / 8 Días F. Nacimiento: 12/01/1953
Entidad: RES003 FUERZAS MILITARES
DETALLE DE LA INCAPACIDAD
Días de Incapacidad: 30 Fecha Inicial: 22/agosto/2023 Fecha Final: 20/septiembre/2023
PACIENTE EN POP VITRECTOMIA POSTERIOR+ ACEITE DE SILICON + GAS + ENDOLASER OJO DERECHO (17/08/2023)
REQUIERE INCAPACIDAD.
Díagnostico: H330 DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA CON RUPTURA

PROFESIONAL: 79592741 - QUIJANO NIETO BERNARDO ALFONSO

Señor Usuario: El Hospital Militar Central en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 se hace responsable del tratamiento de sus datos personales con las finalidades
descritas en la Política de Tratamiento de Datos Personales de la Entidad.
Nombre reporte : HCRPIncapacidadMedica Pagina 1/0 Usuario: 79592741
HOSPITAL MILITAR CENTRAL
830040256

CONSENTIMIENTO INFORMADO
N°. 248735
INFORMACION GENERAL

Fecha de documento: 22/08/2023 14:57:15 p. m.

Medico: 79592741 QUIJANO NIETO BERNARDO ALFONSO
información paciente:YOLANDA ELENA RODRIGUEZ ARIAS
Tipo paciente: Contributivo Sexo: Femenino
Tipo Documento: Cédula_Ciudadanía Numero Documento:41570409 Edad:70 Años / 7 Meses / 8 Días
Fecha Nacimiento: 12/01/1953
E.P.S: FUERZAS MILITARES

DETALLE DEL CONSENTIMIENTO

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
HOSPITAL MILITAR CENTRAL
CONSENTIMIENTO INFORMADO MEDICOQUIRURGICO

En este documento usted encontrará información para conocer su enfermedad, tratamiento y /o procedimiento médico o quirúrgico.
Descripción de su enfermedad:
En su caso el servicio tratante recomienda realizar el siguiente tratamiento/procedimiento, que consiste:
Los riesgos más graves que se pueden presentar son:
Entre las alternativas de tratamiento/procedimiento existen en el momento las siguientes:
- Si usted decide no realizar este tratamiento/procedimiento debe saber que se pueden presentar las siguientes consecuencias de su enfermedad:
- Sin embargo, aún si usted decide no realizar este tratamiento/procedimiento, también debe saber que el equipo médico tratante le continuará atendiendo y le
proveerá de la siguiente atención y cuidados:
El equipo tratante pondrá toda su experticia en buscar el mejor beneficio en su salud, no obstante, es necesario comprender que la medicina no es una ciencia exacta,
constituye una obligación de medio y no de resultado, por lo que no es posible garantizar el resultado. Usted puede solicitar más información de la registrada en este
documento.
He recibido información suficiente acerca del tratamiento/procedimiento anteriormente mencionado y he sido informado (a) acerca de las alternativas posibles. He
tenido la oportunidad de preguntar y he obtenido respuestas satisfactorias. Conozco el derecho que tengo de revocar este consentimiento si lo estimo necesario.

Doy mi consentimiento para que el profesional asignado me realice el tratamiento / Procedimiento propuesto.

Nombre del paciente:_________________________Edad:________ Identificación N°: ____________________

Firma paciente: _______________________Firma familiar o Testigo: ___________________

Anexo N° 1. DECLARACIÓN DE FAMILIAR O TUTOR LEGAL

Yo tutor legal o familiar (nombre) _________________________________________ con cedula de ciudadanía numeró ____________________ de
_________________________, sé que el paciente (nombre) ___________________________________ identificación número _________________
ha sido considerado por ahora incapaz de tomar por sí mismo la decisión de aceptar o rechazar el procedimiento descrito.

Declaro que el médico me ha explicado, he comprendido satisfactoriamente en qué consiste el procedimiento y sus propósitos.

De igual manera, me han aclarado todas las dudas, he sido informado sobre los posibles riesgos y complicaciones, así como las otras alternativas de tratamiento
existentes.
Adicionalmente me han explicado los posibles riesgos anestésicos y soy consciente que no existen garantías absolutas del resultado del procedimiento, por lo anterior
doy consentimiento para que se realice el (los) procedimiento(s) enunciado(s).
También entiendo que este consentimiento puede ser revocado cuando en bien del paciente se considere oportuno.

Firma del Tutor o Familiar: __________________________________________Número de Identificación ________________________

Parentesco: _____________________

Anexo N° 2. ASENTIMIENTO (MAYORES DE 12 AÑOS ADEMÁS DEL CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES O EL TUTOR LEGAL).
He recibido información suficiente acerca del tratamiento / procedimiento anteriormente mencionado. He tenido la oportunidad de preguntar y he obtenido
respuestas satisfactorias. Conozco el derecho que tengo de revocar este consentimiento cuando en bien del paciente se considere oportuno.
Doy mi asentimiento para que el profesional asignado me realice el tratamiento / procedimiento propuesto.

Nombre: ________________________________________________ Identificación _________________________

Firma: ________________________________________________

Consentimiento informado para procedimiento medico quirúrgicos

Señor Usuario: El Hospital Militar Central en cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 se hace responsable del tratamiento de sus datos personales con las finalidades
descritas en la Política de Tratamiento de Datos Personales de la Entidad.
 (Otorgado en cumplimiento del artículo 15 de la ley 23 de 1981)
NOMBRES Y APELLIDOS PROFESIONAL QUE PRACTICA EL PROCEDIMIENTO: QUIJANO NIETO BERNARDO ALFONSO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE YOLANDARODRIGUEZ
HISTORIA CLINICA No 41570409
TIPO DE INTERVENCIÓN Intervencion_Quirurgica
PROCEDIMIENTO FOTOCOAGULACION LASER EN OJO DERECHO
ASPECTOS DEL PROCEDIMIENTO FOTOCOAGULACION LASER EN OJO DERECHO
RIESGOS : INFLAAMCION DEL OJO , MEMBRANA EPIRETINIANA, RIESGOS COVID 19,
ENTRE OTROS NO PRVISIBLES. SE RESUELVEN DUDAS Y PREGUNTAS. PACIENTE Y
FAMILIAR ENTIENDEN TODO LO EXPLICADO Y AUTORIZAN LASER RETINA OI

TIPO DE PREPARACIÓN APLICAR GOTAS DE TROPICAMIDA 1 HORA ANTES

TIEMPO QUIRÚRGICO 30 MIIN
REQUERIMIENTOS ESPECIALES .
TIPO DE ANESTESIA QUE EL PROCEDIMIENTO REQUIERE Local
CALIDAD CON LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO Tipo autorización: Paciente
Nombre: YOLANDA RODRIGUEZ

Bogotá, D.C. 22/08/2023 14:57:15 p. m.

DECLARACIÓN DEL PROFESIONAL QUE BRINDÓ LA INFORMACIÓN:

Yo profesional responsable (nombre) con registro profesional como se indica declaro que le he informado al paciente del propósito y naturaleza del procedimiento
descrito, de sus alternativas, posibles riesgos y de resultados esperables.

_______________________________
Nombre o firma del médico:QUIJANO NIETO BERNARDO ALFONSO
R.M. No. 79592741
C.C. 79592741

___________________________________________________ ________________________
Nombre o Firma del paciente o persona que otorga el consentimiento Testigo
C.C. C.C.
NO CONSENTIMIENTO

Manifiesto que, habiendo recibido la información solicitada, he decidido no dar mi consentimiento

___________________________________________________________
Nombre o firma del paciente o persona que no otorga el consentimiento
C.C.
Este documento debe incorporarse a la historia clínica del paciente.

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